Anemiaemolitica

autoimmune:la terapia

Anamnesi pat. remota

Anamnesi pat. prossima

Donna di 76 anni

All’età di 48 anni colecistectomia per litiasi

Da 1 mese astenia e da 2 giorni edemi declivi

GENNAIO 2002

Donna di 76 anni

Esami ematochimicidel PS

pallore e ittero; edemi importanti agli arti inferiori;assenti linfonodi palpabili nelle sedi superficiali;milza 4-5 cm dall’arco costale.

Hb 3,7 g/dl, RBC 0,94 x1012/L, MCV 130 fl, WBC2,93 x109/L, Plt 196; Bilirubina tot 7,3 mg/dl e diretta0,5 mg/dl

Esame obiettivo

Donna di 76 anni

Esami ematochimici

Reticolociti 889 x 109/L, LDH 739 U/L, aptoglobina< 0.09 g/L,Nella norma funzione epatica e renale; elettroforesinella norma.

Test di Coombs diretto 4+IgG 4+, C3d 1+, IgA, IgM, C4 negativi

Test di Coombs indiretto 3+ - Anti DAgglutinine a frigore assentiANA 1:80

Ecotomografia addominale: splenomegalia16,7 cm asse polo-polare.

Aspirato midollare + biopsia osteomidollare coniperplasia della serie rossa; assenza di infiltratilinfoidi atipici.

ECOGRAFIA ADDOME

MIELOGRAMMA

AEA da Ab caldi

2 Unità di Emazie concentrate compatibiliin urgenza il giorno del ricovero

1a scelta terapeuticaPrednisone 1mg/Kg/die

Viene dimessa in 15a giornata con Hb 7,6g/dl in controllo ambulatoriale.

DIAGNOSI

TERAPIA

Hb 12,0 g/dl, LDH 420 U/L,aptoglobina < 0.07 mg/dl, reticolociti 277 x109/L.Terapia di mantenimentoazatioprina 50mg e Prednisone 5mg /die.

Hb 8,6 g/dl2a scelta terapeutica+ Azatioprina 2mg/Kg/die

03/2002

06/2002

3a scelta terapeuticaRituximab 375mg/m2 x 4 volte.+ aza + steroide

Hb 10,1 g/dl. Coombs diretto pos 3+Aza + steroide a dosaggi variabili secondo Hb. 12/2004

10/2004

08/2004 Hb 9,5 g/dl , Test di Coombs diretto 4+azatioprina 100mg/die + steroide .

Azatioprina 2mg/Kg/die + PDN 15mg/dieHb 9,5 g/dl e sempre emolisiE.O. milza 7-8 cm dall’arco costale sx4a scelta terapeutica splenectomia

Istologia splenica esclude malattia linfoproliferativa

02/2008

10/2008

11/2008

Frattura di femore dx

idiopatica da uno a tre casi/100000 abitanti/anno

La anemia emolitica autoimmune

secondaria

Hb > 10 g/dl

Il goal terapeutico ?

Quali i criteri di risposta ?

RC valore normale di Hb (sempre sopra 12 g/dl), assenza di emolisi, assenza della CM se presente

RP valore di Hb stabile e più di 1 o 2 grammi dal livello di partenza, riduzione della CM almeno del 50% se presente, trasfusione indipendenza

? non definito se Test di Coombs positivo o negativo

Rosse, W. F. et al. Hematology 2004;2004:48-62

Proximal signal transduction by activating Fc{gamma} receptors

Fisiopatologia della emolisi da AEA da Ab caldi

Ab caldi non attivano il C, ma induconoun'emolisi di tipo extravascolare mediatadal sistema monocitico-macrofagico delcircolo splenico (produzione di sferociti)

Band 3 del globulo rosso

neutrofili, macrofagi,monociti, B linfociti

AEA da Ab caldi (IgG policlonali - 48-70% dei casi)

1a linea prednisone 1mg/Kg/die. ORR 70-80 % dei casi con 15-20% di RC a 3 mesi

Quale la terapia ?

• downregulation FCγ receptor dei macrofagi: effetto rapido, 1-4 giorni.

• la produzione delle IgG: effetto lento con innalzamento della emoglobina in 4-6settimane;

1a linea IVIg ev da solo non efficace (Mueller. Scand J Haematol, 1985) in associazione allo steroide (Flores. Am J Haematol, 1993)

1a linea prednisone 1mg/Kg/die

Quale la terapia ?

2a linea splenectomia ORR 50%, spesso non sostenuta (Genty I. Rev Med Intern, 2002)

AEA da Ab caldi

• elimina il sito di maggior sequestro degli eritrociti ricoperti da IgG;

• la produzione delle IgG (nella milza vi è un notevole pool dilinfociti B).

1a linea prednisone 1mg/Kg/die

Quale la terapia ?

2a linea splenectomia

3a linea immunosoppressori ciclofosfamide o azatioprina (25-40% ORR) ciclosporina + steroide

AEA da Ab caldi

Heamatol 2002 2 S, A, C 2 NR 375mg/m2 x 4Zaja et al

Am J Heam 2008 13 S, A, Mi 3 RC 10 RP 375mg/m2 x 4Bussone G et 3 Sp follow-up 20,9 mesi

Am J Heam 2005 2 1 S + IGev; 2 RC 375mg/m2 x 4Ramanathan S et al 2 S, C, Sp a + 15 mesi DAT neg + 9 mesi RC DAT pos

Heamatologica 2005 6 S, A, C, Mi; 2 RC 1 RP 375mg/m2 x 4Narat F et al 3 Sp follow-up 11 mesi

Eur J Heam 2007 11 S, 5 A 8 RC 3 RP 375mg/m2 x 4D’Arena G et al; 3 IGev; 1 Sp DAT neg in 5 follow-up 604 gg

Il Rituximab nella AEA da Ab caldi

Totale 39 RC 17 (DAT neg 6) e ORR 79%

MayoClinic Proc 2003 5 S, IGev; 2 RC 375mg/m2 x 4TD Shanafelt et al C, Cicl, Sp 1 + 4, + 11 mesi

Steroide, Azatioprina, Ciclofosfamide, Ciclospirina, Splenectomia, Micofenolato

La Plasmaferesi nelle AEA

M. Ruivard et al. J Clin Apheresis, 2006

04/2009 Hb 9,5 g/dl

prosegue con Aza e steroide. 04/2009

Donna di 83 anni + 3 mesi dalla splenectomia

• c’è un percorso terapeutico ben definito

• spesso si rende necessario il trattamento continuativo

• può essere opportuno valutare quando collocare il trattamento con Rituximab

AEA da Ab caldi: la terapia