“Ostruzione dell’outflow”

Elisa Giammarioli Scuola di Specializzazione di Nefrologia

Meeting Nefrologia interventistica 23 Marzo 2016

FACOLTÀ DI MEDICINA E PSICOLOGIA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN NEFROLOGIA

Prof. Paolo Menè

LA FISTOLA

IMPOSSIBILE

www.nefrologiainterventistica.com

UOC NEFROLOGIA Prof. Paolo Menè

UO DIALISI Prof. Giorgio Punzo

Inviato dal centro dialisi curante a Gennaio 2014 per

sospetto di recidiva di stenosi della crosse risultata

impossibile da dilatare (?)

In HD con CVC femorale

Caso Clinico 1 Anamnesi

• Pz, maschio di 72 aa

• In HD dal 2011con FAV prossimale omero-cefalica (FAV CEF) sn

• Stenosi crosse della cefalica trattata con PTA Marzo 2013

CLINICAMENTE:

• FAV tesa pulsante, assenza di fremito

STUDIO ECD:

• ostruzione completa crosse della cefalica fino alla base del

triangolo deltoideo-pettorale (Morenhien)

• pervio il resto della vena cefalica per (basso) flusso di

lavaggio ad opera di alcuni collaterali

no trombosi

Caso Clinico 1 EO

DUNQUE:

Ostruzione dell’outflow in FAV CEF

Impossibile l’approccio endovascolare (occlusione lunga)

Opzioni terapeutiche

Chirurgia:

1. nuova FAV o PAV omo/controlaterale

CONS: - tempi di attesa di maturazione

- consumo di patrimonio vascolare

2. trasposizione della vena cefalica sui vasi ascellari*

PRO: accesso con utilizzo immediato

CONS: accesso con prevedibile recidiva di stenosi dell’outflow

.

Caso Clinico 1 Diagnosi

* Chen JC et al. Ann Vasc Surg. 2005;19(5):629-635

Caso Clinico 1 Trattamento

Trasposizione della vena cefalica sui vasi ascellari

Swing

segment

- Utilizzo della FAV dalla dialisi successiva all’intervento

(rimozione del cvc a 48h)

- Stenosi dell’anastomosi VV ( PV, ricircolo, sanguinamento)

a 8 e 17 mesi trattata con successo con PTA

Caso Clinico 1 Risultati

Stenosi della crosse della v. cefalica

Sito frequente di stenosi in AV prossimali (39%OC, 15% AVF*) per:

- swing segment (=turbolenza) Bodero Orulotimi J AJKD 2008

- alto flusso (frequente causa di AV failure in caso anastomosi con a omerale)

- compressione esterna (fascia clavi-pettorare) Jaberi A J Vasc Access. 2007

*Rajan et al Radiology 2004

• Trattamento abituale: PTA (+/- stenting)

-> Frequenti recidive

• Proposto approccio chirurgico: Anastomosi venovenosa con trasposizione

della v.cefalica su v. ascellare o basilica (Chen et al Ann Vasc Surg 2005; Sivananthan G. J Vasc Access 2014,)

-> creazione di un accesso con prevedibile stenosi dell’outflow.

Inviato dal Centro dialisi curante a Marzo 2015 per inutilizzabilità della FAV e HD svolta con CVC giugulare temporaneo.

Caso Clinico 2 Anamnesi

• Pz maschio, di 68 aa.

• In HD dal 2014 con FAV distale radio-cefalica dx

• PMK controlaterale

CLINICAMENTE:

• FAV iperpulsatile

• vena non palpabile dal 3 distale/medio di

avambraccio (AVB).

• Spiccata collateralità verso il dorso della mano.

STUDIO ECD:

• basso flusso (<250 ml/min)

• anastomosi AV pervia

• ostruzione completa dal 3 distale/medio della

v. cefalica di AVB

• presenza di circoli venosi collaterali che

perfondono a basso flusso la vena cubitale

• ostruzione della arteria ulnare

Caso Clinico 2 EO

DUNQUE:

Ostruzione dell’outflow in FAV RC

Impossibile approccio endovascolare (occlusione)

Opzioni terapeutiche

Chirurgia:

1. nuova FAV o PAV omolaterale prossimale

CONS: aumentato rischio di ischemia della mano* (fattore di rischio

aggiuntivo: ostruzione arteria ulnare)

2. trasposizione della vena cubitale sull’arteria radiale

PRO: mantenimento di un accesso vascolare distale

CONS: accesso con aumentato rischio di stenosi dell’outflow (PTA)

Caso Clinico 2 Diagnosi

*Keuter XH et al Eur J Vasc and Endovasc Surg 2008

Trasposizione di v. cubitale su a. radiale

PREPARAZIONE V.CUBITALE

Caso Clinico 2 Trattamento

TRASPOSIZIONE E TUNNELLIZZAZIONE DELLA V.CUBITALE

RISULTATO FINALE

PRE-INTERVENTO POST-INTERVENTO

Trasposizione di v. cubitale su a. radiale

Caso Clinico 2 Trattamento

• Utilizzo della FAV dopo 4 settimane

dall’intervento (maturazione rapida

v. cubitale)

• Rimozione del CVC dopo 5 settimane

dall’invio del pz

Caso Clinico 2 Risultati

POST-INTERVENTO

Fistola A-V “v.cubitale”

Accesso “esotico” con tutti i benefici di anastomosi distale in pz con v.cefalica non utilizzabile (flusso medio/basso, rara l’ischemia distale, preservazione del patrimonio vascolare prossimale)

UC AVF vs RCAVF*: 1.Maggior tasso di early failure (circa 20%)

2.Tempo di maturazione più lungo (media 80 giorni)

3.Minore sopravvivenza (50% a 3 anni)

§ Non inclusa nelle linee guida KDOQI e EBPG, ma suggerita dalle linee guida della VSS**.

*Bourquelot P, J Vasc Surg. 2011

**Sidawy Aet al. J Vasc Surg 2008;48:2S-25S.

Abitualmente la vena cubitale si anastomizza con la arteria ulnare FAV ulno-basilica

Video: (http://www.nefrologiainterventistica.com/index.php?option=com_content&view=article&id=71&Itemid=100)

In alcuni casi selezionati è possibile trasporre la vena sulla arteria radiale**** FAV radio-basilica §inclusa nelle linee guida VSS 2008 **Weyde W. J Nephrol 2008May-Jun;21(3):363-7

Inflow

Midvein Outflow

Stenosi AV

Midvein: Qb , KT/V , PV , sanguinamento, aneurismi e necrosi cutanea

Outflow: Qb , KT/V , PV , sanguinamento, aneurismi e necrosi cutanea, edema

Inflow: Ritardo nella maturazione, Qb , PA , KT/V

Indicazioni al trattamento*

Priorità del trattamento*

Steno-ostruzione AV

*Pirozzi N J Vasc Access 2011

Prevenzione trombosi AV Ritardo di maturazione Conseguenze cliniche

Preservare albero vascolare

AV disponibile senza CVC

Rischio HAIDI/SC

Occlusione outflow: …

Steno-ostruzione dell’inflow

• Stenosi arteriosa pre-anastomotica: PTA*

* Guerra A NDT 2002 Turmel-R L NDT 2009

• Stenosi venosa anastomotica/iuxtanastomotica **: - prossimalizzione anastomosi AV (FAV distali)*** - PTA (FAV prossimali)****

** Tessitore N JASN 2003, Schwab SJ KI 2001,***Long B JVS 2011; ***Tourmel-Rodriguez L JASN 2003

Stenosi outflow: PTA/±stent§

§Tourmel-R NDT 2000

• Spesso impossibile PTA

• Necessità di by-pass chirurgici «esotici» e/o complessi

creazione di swing segment

Occlusione outflow: …

• Abbandono AV e …:

- nuova FAV (quando possibile: distale? prossimale?)

- creazione PAV (pervietà primaria a 1 aa 60%)

- CVC long term (ridotta aspettativa di vita)

Sorveglianza:

- EO

- Qb

- PV

- Clearance e Kt/V

…

- ECD

Stenosi outflow

Occlusione outflow

CONCLUSIONI

Obiettivi:

- Individuare la stenosi

- Verificarne l’impatto emodinamico sull’AV

- Conseguenze del trattamento

Grazie

Elisa Giammarioli

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