E MONITORAGGIO CVC: ORGANIZZAZIONE ACCESSI … Leonardi... · Incannulamento buttonhole ......

ORGANIZZAZIONE ACCESSI VASCOLARI ORGANIZZAZIONE ACCESSI VASCOLARI E MONITORAGGIO CVC: E MONITORAGGIO CVC: Toscana e Piemonte, due esperienze a Toscana e Piemonte, due esperienze a confrontoconfronto

3-5 aprile 2017 - RICCIONE

Dott. Gianluca LEONARDIDott. Gianluca LEONARDIS.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianti U.A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino – Presidio Molinette

ORGANIZZAZIONE ACCESSI VASCOLARI ORGANIZZAZIONE ACCESSI VASCOLARI E MONITORAGGIO CVC: E MONITORAGGIO CVC: Toscana e Piemonte, due esperienze a Toscana e Piemonte, due esperienze a confrontoconfronto

3-5 aprile 2017 - RICCIONE

• Rete regionale• Attività FAV e CVC• Follow up e monitoraggio FAV• Gruppo di studio regionale• Formazione• Monitoraggio e gestione CVC

RETE NEFROLOGICA PIEMONTESERETE NEFROLOGICA PIEMONTESE

-- 17 Centri di Nefrologia e Dialisi + 1 Centro Valle D’Aosta17 Centri di Nefrologia e Dialisi + 1 Centro Valle D’Aosta-- 2 2 Centri Centri di di Nefrologia, Nefrologia, Dialisi Dialisi e e Trapianto Trapianto (Torino (Torino e e

Novara)Novara)-- 1 1 Centro Centro Pediatrico Pediatrico di di Nefrologia, Nefrologia, Dialisi Dialisi e e Trapianto Trapianto

(Torino)(Torino)-- 1 1 SS SS di di Nefrologia Nefrologia e e Dialisi Dialisi dipendente dipendente dall’ dall’ S.C. S.C. Urologia Urologia

Universitaria dell’Ospedale S. Luigi di OrbassanoUniversitaria dell’Ospedale S. Luigi di Orbassano

RETE NEFROLOGICA PIEMONTESERETE NEFROLOGICA PIEMONTESETutte le strutture presenti sono pubbliche ed ogni Centro è Tutte le strutture presenti sono pubbliche ed ogni Centro è in grado di fornire prestazioni di nefrologia, dialisi e in grado di fornire prestazioni di nefrologia, dialisi e gestione dei pazienti nel pre-trapianto gestione dei pazienti nel pre-trapianto (preparazione/iscrizione in lista di attesa) e post-trapianto (preparazione/iscrizione in lista di attesa) e post-trapianto (ambulatorio post-trapianto)(ambulatorio post-trapianto)

La maggioranza dei Centri possiede uno o più Centri Dialisi La maggioranza dei Centri possiede uno o più Centri Dialisi Satellite (in totale 28 centri satellite + 2 Valle D’Aosta)Satellite (in totale 28 centri satellite + 2 Valle D’Aosta)

A livello ospedaliero la strutturazione regionale prevede A livello ospedaliero la strutturazione regionale prevede l’esistenza di 6 centri HUB e 13 centri SPOKEl’esistenza di 6 centri HUB e 13 centri SPOKE

Dal 2012 Dal 2012 OMRC OMRC OOSSERVATORIO REGIONALE SULLA SSERVATORIO REGIONALE SULLA

MMALATTIA ALATTIA RRENALE ENALE CCRONICA RONICA per il per il controllo epidemiologico del fenomenocontrollo epidemiologico del fenomeno

delle patologie di interesse nefrologicodelle patologie di interesse nefrologico(DGR n. 55-4258 del 30 luglio 2012)(DGR n. 55-4258 del 30 luglio 2012)

Prima dell’Osservatorio:Prima dell’Osservatorio:- nel 2007: "Progetto Progetto integrato integrato di di prevenzione prevenzione dell’insufficienza dell’insufficienza renale renale e e appropriatezza appropriatezza

del del percorso percorso assistenziale assistenziale di di diagnosi diagnosi e e cura cura delle delle malattie malattie nefrologichenefrologiche" (DGR n. 8-6639 del 3 agosto 2007)

- nel 2009: ‘’ Potenziamento Potenziamento delle delle cure cure domiciliari domiciliari nei nei pazienti pazienti affetti affetti da da insufficienza insufficienza renale renale terminale terminale con con necessità necessità di di trattamento trattamento dialiticodialitico ’’ (DGR n. 8-12316 del 12 ottobre 2009) erogazione di un contributo economico ai care-giver

- nel 2011: “ Attuazione Attuazione del del Piano Piano di di rientro rientro regionale. regionale. Ottimizzazione Ottimizzazione dell'impiego dell'impiego dei dei farmaci farmaci stimolanti stimolanti l'eritropoiesi l'eritropoiesi nei nei pazienti pazienti con con anemia anemia secondaria secondaria a a insufficienza insufficienza renale cronicarenale cronica’’ (DGR n. 51-1622 del 28 febbraio 2011)

- nel 2011: “Convenzione Convenzione tra tra la la Regione Regione Autonoma Autonoma Valle Valle d'Aosta d'Aosta e e la la Regione Regione Piemonte Piemonte per le attività del centro regionale per i trapianti’’per le attività del centro regionale per i trapianti’’ (DGR n. 11-2605 del 19 settembre

attuare protocolli diagnostico-terapeutici al

fine di assicurare al paziente la continuità

assistenziale e la certezza di un’adeguata terapia

attuare sinergie progettuali ed operative

garantendo nel contempo il governo unitario per la

prevenzione e la cura della malattia renale cronica

potenziamento ed ottimizzazione dell’attività

nefrologica in ambito ospedaliero e territoriale

controllo epidemiologico della malattia renale cronica: la

collaborazione con il Centro Regionale Trapianti ha permesso una raccolta dei dati più agevole,

fornendo un importantissimo potenziale di archiviazione dei

dati, grazie all’utilizzo del sistema informativo regionale trapianti ITR02, arricchito di

nuove implementazioniCoordinatore è un nefrologo

(dott. Mario Salomone – Direttore ASL TO5 Ospedale di Chieri)

attuare protocolli diagnostico-terapeutici al

fine di assicurare al paziente la continuità

assistenziale e la certezza di un’adeguata terapia

attuare sinergie progettuali ed operative

garantendo nel contempo il governo unitario per la

prevenzione e la cura della malattia renale cronica

potenziamento ed ottimizzazione dell’attività

nefrologica in ambito ospedaliero e territoriale

controllo epidemiologico della malattia renale cronica: la

collaborazione con il Centro Regionale Trapianti ha permesso una raccolta dei dati più agevole,

fornendo un importantissimo potenziale di archiviazione dei

dati, grazie all’utilizzo del sistema informativo regionale trapianti ITR02, arricchito di

nuove implementazioni

STESURA RESOCONTO ANNUALESTESURA RESOCONTO ANNUALE

PREVENZIONE, GESTIONE E PREVENZIONE, GESTIONE E TRATTAMENTO DELLA TRATTAMENTO DELLA

MALATTIA RENALE CRONICAMALATTIA RENALE CRONICA

www.trapiantipiemonte.itwww.trapiantipiemonte.it

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTEACCESSI VASCOLARI PIEMONTEAttività 2015Attività 2015

[NOME CATEGORIA]

44,6%

0%

[NOME CATEGORIA];

45,7%

[NOME CATEGORIA];

9,7%

FAV Vasi Nativi FAV Protesiche CVC permanenti Totale659 139 642 1440

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTEACCESSI VASCOLARI PIEMONTEPazienti prevalenti 31-12-2015Pazienti prevalenti 31-12-2015

[NOME CATEGORIA]:

28,0%

FAV Vasi Nativi: 64,5%

FAV protesiche:

7,5%

FAV Vasi Nativi FAV Protesiche CVC permanenti Totale 1800 208 782 2790

7,5%7,5%

28%

Centri dialisi maggior utilizzatori di FAV protesiche

Centri dialisi meno utilizzatori di FAV protesiche

76,9%nefrologo

23,1% chirurgo vascolare prevalente

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Operatore FAVACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Operatore FAV

57,7% nefrologo autonomo

23,1% chirurgo vascolare prevalente

19,2% nefrologo autonomo e chirurgo

vascolare in casi selezionati

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Operatore FAVACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Operatore FAV

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: operatore CVC tunnellizzato operatore CVC tunnellizzato

57,7%34,6%7,7%

Chirurgo / Anestesista prevalente + nefrologo come secondo operatoreNefrologo autonomo e chirurgo / anestesista in casi selezionatiNefrologo autonomo per la maggior parte CVC

4848%%

3636%%

1616%%

4040%%

3636%%

2424%%

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Gestione e MonitoraggioGestione e Monitoraggio

Infermiere di Sala Dialisi

Nefrologo

Chirurgo Vascolare

Radiologo Interventista

Valutazione obiettiva Segni sentinella di malfunzionamentoVenipuntura ecoguidataIncannulamento buttonhole

Mapping preoperatorioEcodoppler sorveglianzaGestione chirurgica Riferimento agli specialisti di II livello

Ambulatorio I° Livello

Ambulatorio II° Livello

Routine

Nefrologo in Sala Dialisi

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: radiologia interventisticaradiologia interventistica

presente [VALORE]%

assente [VALORE]%

00

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: radiologia interventisticaradiologia interventistica

- Assistenza radiologica nelle procedure di posizionamento di CVC tunnellizzati giugulari

- Trombolisi di FAV trombizzate

- Angioplastiche (PTA, posizionamento di stent, PTA con palloni medicati a rilascio di farmaco, cutting baloon)

- Valutazione delle complicanze con ecodoppler o flebografia

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Chirurgo VascolareChirurgo Vascolare

-- Gestione completa dell’accesso vascolare in alcuni centri (23.1%)Gestione completa dell’accesso vascolare in alcuni centri (23.1%)

-- Molto più diffusa: stretta collaborazione nei centri HUB per Molto più diffusa: stretta collaborazione nei centri HUB per confezionamento di FAV complesse o attività di gestione delle confezionamento di FAV complesse o attività di gestione delle complicanze (rimozione di protesi infette, revisione di voluminosi complicanze (rimozione di protesi infette, revisione di voluminosi pseudoaneurismi, legatura di FAV ipertrofiche e iperfunzionanti, pseudoaneurismi, legatura di FAV ipertrofiche e iperfunzionanti, legatura di FAV nel post trapianto)legatura di FAV nel post trapianto)

-- Chirurgo vascolare dedicato e con competenza specificaChirurgo vascolare dedicato e con competenza specifica

-- Utilizzo di presidi avanzati (Hybrid, HeRO, VWING)Utilizzo di presidi avanzati (Hybrid, HeRO, VWING)

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Chirurghi VascolariChirurghi Vascolari


-- Manca una istituzionalizzazione del Manca una istituzionalizzazione del percorsopercorso

-- Proposta ed elaborazione di un PDTA Proposta ed elaborazione di un PDTA regionale che formalizzi i ruoli e le regionale che formalizzi i ruoli e le competenze di ogni figura del team competenze di ogni figura del team dell’accesso vascolaredell’accesso vascolare

-- Formalizzazione della gestione Formalizzazione della gestione dell’urgenzadell’urgenza

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTEACCESSI VASCOLARI PIEMONTE

Modello organizzativo nefrologo-centricoModello organizzativo nefrologo-centrico

Ogni centro possiede un nefrologo o un gruppo di nefrologi Ogni centro possiede un nefrologo o un gruppo di nefrologi dedicati alla gestione dell’accesso vascolarededicati alla gestione dell’accesso vascolare

Attività non propriamente strutturata/istituzionalizzataAttività non propriamente strutturata/istituzionalizzata

Gruppo di studio regionale su base volontaristica, con un Gruppo di studio regionale su base volontaristica, con un referente per ogni centro referente per ogni centro Audit periodici di Audit periodici di monitoraggio, produzione scientifica, promozione eventi monitoraggio, produzione scientifica, promozione eventi formativiformativi

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Gruppo di Studio Gruppo di Studio

Ultim

o Audi

t 201

3

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Formazione PermanenteFormazione Permanente


Protesi Utilizzate Per Accessi Protesi Utilizzate Per Accessi Vascolari Emodialitici Vascolari Emodialitici anni 2014-2015anni 2014-2015

PTFE Gore 40cm x 7mm



Coniche 4-7mm x 40cm




Gore Hybrid Omniflow Acuseal Flixene TOT

4343 139139 88 3232 4646 1010 11 1111 55 1717 44 316316di cui 22 Propaten


PROTESI TRADIZIONALI: DESIDERATA dei CENTRI PIEMONTESI

CARATTERISTICHE PROTESI NUMERO CENTRI RICHIEDENTI

Standard Wall 40cm conica 4-7mm 4

Thin Wall 40cm conica 4-7mm 1

Thin Wall 40cm x 6mm cilindrica 1

Standard Wall 10cm x 6mm cilindrica 2

Standard Wall 40cm x 5mm cilindrica 2

Standard Wall 40 cm x 6mm cilindrica 5

Thin Wall 10cmx 5mm cilindrica 1

Thin Wall 10cm x 6mm cilindrica 2

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: FormazioneFormazione


Sono indicate, fra le attività professionalizzanti obbligatorie:-posizionamento di almeno 5 cateteri venosi per emodialisi -posizionamento di almeno 5 cateteri venosi per emodialisi extracorporea;extracorporea;-partecipazione al confezionamento di almeno 5 fistole artero-venose;-partecipazione al confezionamento di almeno 5 fistole artero-venose;

Previsto sia nell’ordinamento del 2005 (DM 01/08/2005, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 05/11/05, n. 285) sia in quello del 2015 (DI n.68 del 04/02/2015, pubblicato in Gazzetta Ufficiele n.126 del 3/6/2015)

Queste attività sono registrate sul libretto diario elettronico e su schede di valutazione interne della Scuola


Attività Chirurgica 2014-2015Attività Chirurgica 2014-2015S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto U. S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto U. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino (sede Scuola Specialità)A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino (sede Scuola Specialità)

N° 208 confezionamento di accessi vascolari (104 accessi vascolari/anno)

FAV native 109FAV protesiche 67Revisioni chirurgiche 32 (declotting chirurgici, bypass protesici di stenosi recidive, rimozione di segmenti protesici infetti)



Nel biennio:Nel biennio:-- coinvolti 11 medici specializzandi durante il periodo coinvolti 11 medici specializzandi durante il periodo

di frequenza in emodialisidi frequenza in emodialisi-- 11 interventi/specializzando (min.4 – max. 24)11 interventi/specializzando (min.4 – max. 24)-- previsto percorso dedicato negli ultimi due anni per previsto percorso dedicato negli ultimi due anni per

specializzandi con attitudine/passionespecializzandi con attitudine/passione



Posizionamento CVCPosizionamento CVC

Nel biennio:Nel biennio: - coinvolti 9 medici specializzandi - coinvolti 9 medici specializzandi - 5,1 CVC/specializzando (range 1-11) - 5,1 CVC/specializzando (range 1-11)


Corso di formazione per mapping pre-operatorio e sorveglianza degli Corso di formazione per mapping pre-operatorio e sorveglianza degli accessi vascolari con metodica ETG – ED:accessi vascolari con metodica ETG – ED:

- 3 lezioni teoriche (6 ore)• Fisica e applicazioni cliniche degli US• Analisi morfologica e funzionale dell'asse A-V degli arti superiori• Aspetti morfologici e funzionali delle FAV normali e delle complicanze

- 3 lezioni pratiche (6 ore)• Studio dell'asse artero-venoso degli arti superiori• Studio delle FAV native e protesiche normali• Studio delle complicanze delle FAV native e protesiche

- Frequenza obbligatoria 1 giorno/settimana dell’ambulatorio di ecodoppler delle FAV (5 pazienti/settimana)

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Monitoraggio CVCMonitoraggio CVC

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Monitoraggio CVCMonitoraggio CVC

Esperienza Città della Salute e della Scienza di Torino Esperienza Città della Salute e della Scienza di Torino – Presidio Molinette– Presidio Molinette

DAL 2010 è attivo un registro di monitoraggio delle infezioni DAL 2010 è attivo un registro di monitoraggio delle infezioni dei tCVC (CRBI e non CRBI)dei tCVC (CRBI e non CRBI)

DEFINIZIONE di INFEZIONE:DEFINIZIONE di INFEZIONE:-- Arrossamento con edema dell’exit cutaneo o del tunnel sottocutaneoArrossamento con edema dell’exit cutaneo o del tunnel sottocutaneo-- Secrezione purulenta dall’exit (tampone sempre eseguito)Secrezione purulenta dall’exit (tampone sempre eseguito)-- Batteriemia a partenza dal tCVC confermata da Isolator o Batteriemia a partenza dal tCVC confermata da Isolator o

emocolturaemocoltura

ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: ACCESSI VASCOLARI PIEMONTE: Monitoraggio CVC (esperienza Molinette)Monitoraggio CVC (esperienza Molinette)


Provvedimenti attuati o già in uso:- Riduzione numero di tCVC (21-26% dei pazienti prevalenti)- Limitazione della sede femorale; se inevitabile tunnellizzazione

in addome- Medicazione settimanale con pellicola Tegaderm®® trasparente-- Taurolidina per il lock dei tCVC nei pazienti a rischioTaurolidina per il lock dei tCVC nei pazienti a rischio- Introduzione dello scrub dell’hub per 10’’- Sostituzione del clorossidante elettrolitico 0.11% con Clorexidina

alcolica 2% per la disinfezione dell’exit cutaneo e per lo scrub dell’hub del tCVC (tempo di asciugatura di 30-45’’)

-- Analisi semestrale (30 aprile e 31 ottobre del tasso di infezioni)Analisi semestrale (30 aprile e 31 ottobre del tasso di infezioni)-- Incontri periodici con il personale sanitario medico e paramedico Incontri periodici con il personale sanitario medico e paramedico

per la discussione dei risultatiper la discussione dei risultati


Presso il CAL:Presso il CAL:-- Protocollo a due operatoriProtocollo a due operatori-- Osservazione e analisi dei comportamenti degli operatori Osservazione e analisi dei comportamenti degli operatori

(% di scostamento dell’atteso)(% di scostamento dell’atteso)-- Eseguito corso di formazione sul campo di 40 ore in due Eseguito corso di formazione sul campo di 40 ore in due

edizioni per tutto il personale infermieristicoedizioni per tutto il personale infermieristicoPresso la Sede Ospedaliera:Presso la Sede Ospedaliera:-- Protocollo ad un operatoreProtocollo ad un operatore- Introduzione di medicazione con Biopatch- Introduzione di medicazione con Biopatch®® (medicazione (medicazione antimicrobica assorbente in schiuma di poliuretano a lento antimicrobica assorbente in schiuma di poliuretano a lento rilascio di clorexidina gluconato)rilascio di clorexidina gluconato)


Il difficile Mantenimento dei risultati

Riunioni periodicheMantenere alta l’attenzione e la sensibilizzazione al problema...

… non stancarsi mai !!!

E MONITORAGGIO CVC: ORGANIZZAZIONE ACCESSI … Leonardi... · Incannulamento buttonhole ......

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