14/02/2012

1

112° CONGRESSO NAZIONALE della SOCIETA’ ITALIANA di MEDICINA INTERNA

Roma, 22-25 Ottobre 2011

Americo Testa americotesta@gmail.com

U.O.C. di Pronto Soccorso

Policlinico Abano Terme (PD)

www.ecourgenza.com

GYMNASIUM

TORACE: ECOGRAFIA CLINICA-

INTEGRATA NEL PAZIENTE DISPNOICO

La sottile linea bianca

14/02/2012

2

Triage: Dispnea da 2 gg dopo trauma toracico.

Anamnesi: Riferisce dispnea ingravescente dopo trauma

contusivo emitorace dx: diagnosticata frattura VI, VII e VIII

coata.

Caso clinico 1 – A.Z. m75

Storia di ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica

cronica, FAC, diabete mellito ID. Assume warfarin, atenololo,

digossina, simvastatina, amlodipina.

Nega febbre, tosse o dolore precordiale. Non allergie.

E.O. Pz vigile, tachipnoico, orientato, collaborante.

ROC attività aritmica, toni puri, pause libere

ROT lieve riduzione del MV a dx, rumori umidi alle basi.

ROA addome piano trattabile.

Edemi declivi.

PARAMETRI VITALI:

PA= 160/80 mmHg FC= 58 bpm Ar FR= 32 apm

SaO2=84% in aa TC=36.4 C

Caso clinico 1 – A.Z. m75

? OSSIGENO in BLB: SaO2 94%

EAB

pH = 7.49 (v.n. 7.35-7.45)

pCO2 = 28 (v.n. 35-45)

pO2 = 61 (v.n. 83-108)

HCO3 = 22 (v.n. 22-26)

14/02/2012

3

ECOGRAFIA CLINICA

ECG

LABORATORIO

RX TORACE

Caso clinico 1 – A.Z. m75

Polmone “bagnato”

ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 1 – A.Z. m75

14/02/2012

4

ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 1 – A.Z. m75

Dilatazione sezioni sn. VCI ectasica

ECG: FA con normale risposta ventricolare. IVS con

marcate alterazioni della ripolarizzazione ventricolare

(sovraccarico?, ischemia?). Un BEV

Caso clinico 1 – A.Z. m75

RX TORACE: discreto rinforzo della trama bronco-vasale

specie al terzo inferiore bilateralmente. Ombre ilari più evidenti.

14/02/2012

5

Chimica:

glicemia 136 mg/dl v.n. 66-110

creatininemia 0.8 mg/dl v.n. 0.7-1.2

Na 136 mEq/l v.n. 136-145

K 4.6 mEq/l v.n. 3.4-4.5

Ca 8.9 mg/dl v.n. 8.8-10.2

GPT 19 UI/l v.n. 0-41

LDH 397 UI/l v.n. 240-480

CPK 62 UI/l v.n. 30-170

Mioglobina 21 ng/ml v.n. 28-72

TnT us 0.012 ng/ml v.n. <0.014

PCR 14.6 mg/dl v.n. 0-5

Emo:

Hb 11.7 g/dl v.n. 13.1-16.1

GB 10.8 103/mm3 v.n. 4.2-12.4

N 79.7%

PEC

INR 2.44 v.n. 0.70-1.2

D-dimero 0.08 mg/l v.n. 0 – 0.2 (oltre 70 anni <0.45)

Caso clinico 1 – A.Z. m75

DIAGNOSI:

Caso clinico 1 – A.Z. m75

TERAPIA:

Carvedilolo 6.25 mg x 2 (inizio con metà)

Torasemide 10 mg x 2

Spironolattone 25 mg x 1

Enalapril 20 mg x 1

Amlodipina 5 mg x 2

Warfarin sec. INR

Edema polmonare acuto in cardiopatia ipertensiva

14/02/2012

6

Pablo Picasso: Contadini addormentati, 1919. Tempera, acquerello e matita. New York, MOMA

SU, NON FATE COSì…

Triage: Cardiopalmo da 2 giorni.

Anamnesi: Riferisce cardiopalmo e dispnea per sforzi

lievi da 2 gg. Dorme con 1 cuscino. Nega angor, febbre,

episodi sincopali. Non tabagismo. Recente controllo

cardiologico normale (consigliato test ergometrico).

Storia di ipertensione arteriosa, diabete mellito NID.

Assume Lisinopril, Glipizide, Simvastatina ed ASA. Nega

allergie.

E.O. Pz vigile, eupnoica, orientato, collaborante.

ROC attività ritmica, toni puri, pause libere

ROT non rumori aggiunti.

ROA addome piano trattabile.

Non edemi declivi.

Caso clinico 2 – F.F. f78

14/02/2012

7

PARAMETRI VITALI:

PA= 130/90 mmHg FC= 110 bpm Ar FR= 28 apm

SaO2=97% in aa TC=36.6 C

? OSSIGENO in BLB: SaO2 100%

Caso clinico 2 – F.F. f78

EAB

pH = 7.45 (v.n. 7.35-7.45)

pCO2 = 32 (v.n. 35-45)

pO2 = 62 (v.n. 83-108)

HCO3 = 22 (v.n. 22-26)

ECOGRAFIA CLINICA

ECG

LABORATORIO

RX TORACE

Caso clinico 2 – F.F. f78

14/02/2012

8

Polmone “asciutto”

ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 2 – F.F. f78

Impegno VD. VCI ectasica.

ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 2 – F.F. f78

14/02/2012

9

CUS positiva a sn

ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caso clinico 2 – F.F. f78

ECG: tachicardia sinusale. BAV I grado. T isodifasiche da

V2 a V4.

Caso clinico 2 – F.F. f78

14/02/2012

10

Chimica:

glicemia 140 mg/dl v.n. 66-110

creatininemia 0.99 mg/dl v.n. 0.7-1.2

Na 137 mEq/l v.n. 136-145

K 3.9 mEq/l v.n. 3.4-4.5

Ca 10 mg/dl v.n. 8.8-10.2

GPT 14 UI/l v.n. 0-41

LDH 436 UI/l v.n. 240-480

CPK 103 UI/l v.n. 30-170

Mioglobina 94 ng/ml v.n. 28-72

TnT us 0.084 ng/ml v.n. <0.014

PCR 2.5 mg/dl v.n. 0-5

Emo:

Hb 13.2 g/dl v.n. 11.5-16.3

GB 14.4 103/mm3 v.n. 4.2-12.4

N 84.2%

PEC

INR 1.2 v.n. 0.70-1.2

D-dimero 2.76 mg/l v.n. 0 – 0.2 (oltre 70 anni <0.45)

Caso clinico 2 – F.F. f78

TC TORACE con mdc: multipli difetti di riempimento a

carico delle arterie polmonari e delle loro principali

diramazioni.

Caso clinico 2 – F.F. f78

14/02/2012

11

Polmone “dry” (=asciutto)

Normale BPCO Asma bronchiale Embolia polmonare

Edema polmonare acuto ALI/ARDS Polmonite interstiziale Contusione Fibrosi polmonare

Polmone “wet” (=umido)

Embolia polmonare: Approccio integrato POLMONE

Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med

1997; 156:1640–1646.

Embolia polmonare: Approccio integrato CUORE

Segni indiretti

Asse corto

Borloz MP et al. J Emerg Med 2011

Segni diretti

14/02/2012

12

La sensibilità dell’esame obiettivo nella diagnosi di TVP è del 35%

Embolia polmonare: Approccio integrato TVP arti inferiori

SEGNI CLINICI PER CALCOLARE LA PROBABILITA’ DI TROMBOSI

VENOSA PROFONDA (TVP) SECONDO IL PRETEST DI WELLS

CARATTERISTICHE CLINICHE Punti Neoplasia maligna attiva (trattata negli ultimi 6 mesi o in trattamento palliativo) 1

Paralisi, paresi o immobilizzazione gessata recente di un arto inferiore 1

Allettamento recente per oltre 3 giorni o chirurgia maggiore nell’ultimo mese 1

Dolorabilità localizzata lungo il decorso dei vasi venosi profondi 1

Aumento volumetrico in toto di un arto inferiore 1

Aumento volumetrico di una gamba (con circonferenza > 3 cm rispetto alla controlaterale) 1

Edema monolaterale fovea-positivo 1

Vene collaterali superficiali non varicose 1

Diagnosi alternativa con probabilità uguale o superiore alla diagnosi di TVP - 2

PROBABILITA’ DI TVP

Alta > 2

Intermedia 1 - 2

Bassa < 1

Wells PS et al. - N Engl J Med 349:1227-1235, 2003

Subramanian RM et al. – Ann Emerg Med 48: 678-685, 2006

14/02/2012

13

TVP prossimale arti inferiori

FLEBOGRAFIA POSITIVA

FLEBOGRAFIA NEGATIVA

ECOGRAFIA POSITIVA

66 1

ECOGRAFIA NEGATIVA

0 142

SN 100% NPV 100%

SP 99% PPV 98%

Prevalence Deep Venous Thrombosis

30%

Lensing AWA, Prandoni P et al. (Ned/Ita). N Engl J Med 320: 342-345, 1989

Compression Ultrasonography (CUS) Accuratezza diagnostica per la Trombosi Venosa

Profonda (TVP)

Compression Ultrasonography (CUS) Interpretazione dell’immagine ecografica

CUS (normale)

CUS (trombosi)

Scansione

standard

A V V A V A

14/02/2012

14

Le Gal G et al. (Fra) - Thromb Haemost 95:963-966, 2006

Compression Ultrasonography (CUS) Accuratezza diagnostica per l’ Embolia Polmonare (EP)

CUS versus TC-torace multistrato in 511 pz con elevato sospetto

clinico di EP e/o con D-dimero positivo (187 pz con EP = 27%):

La sensibilità della CUS per l’EP è del 39% e la sua specificità è

del 99%.

Conclusione:

Nei pz sospetti, la CUS porta alla diagnosi di EP senza ulteriori

indagini invasive o costose.

ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA nella DISPNEA ACUTA GRAVE

V SCANSIONE

CUS arti inferiori

IV SCANSIONE

Cuore

I SCANSIONE

Polmone per

PNX

III SCANSIONE

Polmone per

Versamento

II SCANSIONE

Polmone per

S. Interstiziale

VI SCANSIONE

Diaframma

Testa A. Manuale di Ecografia Clinica in Urgenza. Verduci Editore, Roma, 2008

Approccio Cardio-Polmonare

14/02/2012

15

Grazie per l’attenzione, ho finito.

Vincent Van Gogh

VEDO TANTE

LINEE B…

ATTENZIONE: non innamorarsi troppo della

metodica. Si possono vedere cose strane…