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La dimensione del problema negli istituti di lungodegenza e riabilitazione Sergio Frugoni

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La dimensione del problema negli istituti di lungodegenza e riabilitazione

Sergio Frugoni

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1 Lavaggio mani1 Lavaggio mani

2 Uso guanti2 Uso guanti

3 Uso camici monouso3 Uso camici monouso

4 Ridurre trasporto del paziente4 Ridurre trasporto del paziente

5 Assegnare attrezzatura assistenziale personale5 Assegnare attrezzatura assistenziale personale

6 Igiene ambientale6 Igiene ambientale

7 Raccolta e manipolazione biancheria7 Raccolta e manipolazione biancheria

8 Educazione sanitaria al paziente e ai visitatori8 Educazione sanitaria al paziente e ai visitatori

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Lo studioLo studio

Studio retrospettivo sui fascicoli socioStudio retrospettivo sui fascicoli socio--sanitari dei ricoverati sanitari dei ricoverati in Residenza Sanitaria Assistenziale nel 2007in Residenza Sanitaria Assistenziale nel 2007--20082008

Arruolati tutti gli ospiti con diagnosi clinica e confermata dalArruolati tutti gli ospiti con diagnosi clinica e confermata dallaboratorio di diarrea da laboratorio di diarrea da Clostridium difficileClostridium difficile nel 2007 e 2008nel 2007 e 2008

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ObbiettivoObbiettivoValutare la presenza di eventuali fattori di rischio per Valutare la presenza di eventuali fattori di rischio per

infezione da Cd e per le sue complicanze (recidive, morte).infezione da Cd e per le sue complicanze (recidive, morte).

Residenza Sanitaria Assistenziale Pio Albergo Trivulzio: Residenza Sanitaria Assistenziale Pio Albergo Trivulzio: 20072007--20082008

•• 514 letti, 514 letti, •• tasso di occupabilittasso di occupabilitàà = 97,17% = 97,17% •• media letti occupati = 499media letti occupati = 499

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Risultati dello studioRisultati dello studio

Nel 2007 la ricerca del Clostridium difficile Nel 2007 la ricerca del Clostridium difficile èè stata stata effettuata su almeno un campione di feci di 77 pz, nel 2008 di effettuata su almeno un campione di feci di 77 pz, nel 2008 di 85 pz con diarrea (in totale 152 test nel 2007 e 92 nel 2008).85 pz con diarrea (in totale 152 test nel 2007 e 92 nel 2008).

I casi di diarrea associata a Clostridium difficile sono stati I casi di diarrea associata a Clostridium difficile sono stati 3939, 26 nel 2007 e 13 nel 2008, 26 nel 2007 e 13 nel 2008

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20072007 20082008 TotaleTotale

Maschi/FemmineMaschi/Femmine(%)(%)

2/242/24(7,7/92,3)(7,7/92,3)

3/103/10(23,1/76,9)(23,1/76,9)

5/345/34(12,8/87,2)(12,8/87,2)

EtEtàà: media : media ±± DSDSrangerange

85,9 85,9 ±±7,37,37676--102102

84,584,5±±6,46,47474--100100

85,4 85,4 ±±7,07,07474--102102

Risultati dello studio

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20072007 20082008 TotaleTotaleIstituti di RiabilitazioneIstituti di Riabilitazione 21 (80,8%)21 (80,8%) 9 (69,2%)9 (69,2%) 30 (76,9%)30 (76,9%)OspedaleOspedale 1 (3,8%)1 (3,8%) 1 (7,7%)1 (7,7%) 2 (5,1%)2 (5,1%)HospiceHospice 00 1 (7,7%)1 (7,7%) 1 (2,6%)1 (2,6%)Altra RSAAltra RSA 1 (3,8%)1 (3,8%) 1 (7,7%)1 (7,7%) 2 (5,1%)2 (5,1%)DomicilioDomicilio 3 (11,5%)3 (11,5%) 1 (7,7%)1 (7,7%) 4(10,3%)4(10,3%)Mesi in RSA: mediaMesi in RSA: media±±DSDS 23,523,5±±35,735,7 47,847,8±±90,890,8 31,631,6±±59,859,8Mesi in RSA: mediana (Mesi in RSA: mediana (IQRIQR)) 3 (03 (0--44,5)44,5) 5 (15 (1––86)86) 3 (03 (0--46)46)Ricoverati da meno di un meseRicoverati da meno di un mese 10 (38,5%)10 (38,5%) 3 (23,1%)3 (23,1%) 13 (33,3%)13 (33,3%)

Provenienza e tempi di permanenza in RSAProvenienza e tempi di permanenza in RSA

Page 10: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

La diagnosiLa diagnosiIl tempo intercorso tra la comparsa di diarrea e la diagnosi di Il tempo intercorso tra la comparsa di diarrea e la diagnosi di

infezione da Clostridium difficile infezione da Clostridium difficile èè stato in media di 2,4 gg, stato in media di 2,4 gg, mediana 1 gg, mediana 1 gg,

In 7 casi (17,9%) sono passati piIn 7 casi (17,9%) sono passati piùù di 3 gg prima della di 3 gg prima della diagnosi (5 casi/19,2% nel 2007, 2/15,4% nel 2008) diagnosi (5 casi/19,2% nel 2007, 2/15,4% nel 2008)

23 casi (59%) erano 23 casi (59%) erano ““isolatiisolati””, 14 (53,8%) nel 2007 e , 14 (53,8%) nel 2007 e 9 (69,2%) nel 20089 (69,2%) nel 2008

Page 11: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

20072007 20082008 totaletotalerecidivarecidiva 8 8 4 4 12 12 numero recidivenumero recidive11 55 33 8822 11 11 2233 11 00 1144 11 00 11

Le complicanzeLe complicanze

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20072007 20082008 totaletotale

decesso nei primi 30 ggdecesso nei primi 30 gg9 9

(34,6%)(34,6%)4 4

(30,8%)(30,8%)13 13

(33,3%)(33,3%)

decesso alla 1^infezionedecesso alla 1^infezione5 5

(19,2%)(19,2%)3 3

(23,1%)(23,1%)8 8

(20,5%)(20,5%)

decesso dopo recidivadecesso dopo recidiva4 4

(15,4%)(15,4%)1 1

(7,7%)(7,7%)5 5

(12,8%)(12,8%)

Le complicanzeLe complicanze

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Infezione da Clostridium difficile inInfezione da Clostridium difficile inIstituti di RiabilitazioneIstituti di Riabilitazione

anno 2008anno 2008

Almeno 1 campione di feci di 873 pazienti con diarreaAlmeno 1 campione di feci di 873 pazienti con diarrea

I casi di diarrea da Clostridium difficile accertati sono stati I casi di diarrea da Clostridium difficile accertati sono stati 192192

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Page 15: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Campione Tempo trascorso dalla raccolta

tossine coltura

to 1 ora 2 ore 3 ore 4 ore 1 ora 2 ore 3 ore 4 ore

1 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

2 + negativa ++ +++ +++ +++

3 ++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++

4 + + negativa +++ +++ +++ +++

5 + + + + + +++ +++ ++ ++

6 + + negativa +++ +++ +++ +++

7 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

8 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

9 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

10 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Conservazione delle feci a temperatura ambienteConservazione delle feci a temperatura ambienteRicerca delle tossine e crescita in colturaRicerca delle tossine e crescita in coltura

Page 16: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

EE’’ possibile ridurre i possibile ridurre i ““ falsi negativifalsi negativi”” con aiuto di altri test?con aiuto di altri test?

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Glicoproteina indicatrice di leucociti nelle feci e di infiammazGlicoproteina indicatrice di leucociti nelle feci e di infiammazione ione intestinale, lega il ferro e viene secreta dalla maggior parte dintestinale, lega il ferro e viene secreta dalla maggior parte delle elle membrane mucosali. Emembrane mucosali. E’’ uno dei maggior componenti dei granuli uno dei maggior componenti dei granuli secondari dei leucociti, elemento primario della risposta secondari dei leucociti, elemento primario della risposta infiammatoria acuta. In corso di infiammazione intestinale i infiammatoria acuta. In corso di infiammazione intestinale i leucociti infiltrano la mucosa, aumentando il livello di lattofeleucociti infiltrano la mucosa, aumentando il livello di lattoferrina rrina nelle feci. nelle feci.

LattoferrinaLattoferrina

Page 18: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Il test immunologico per identificare e fare la determinazione Il test immunologico per identificare e fare la determinazione qualitativa di livelli elevati di lattoferrina qualitativa di livelli elevati di lattoferrina èè stato usato come stato usato come ausilio diagnostico per identificare pazienti con IBD ausilio diagnostico per identificare pazienti con IBD (Inflammatory Bowel Syndrome) ed escludere pazienti con (Inflammatory Bowel Syndrome) ed escludere pazienti con IBS (Irritable Bowel Syndrome), ottenendo una specificitIBS (Irritable Bowel Syndrome), ottenendo una specificitààed una sensibilited una sensibilitàà del 100%.del 100%.

A tuttA tutt’’oggi il test non oggi il test non èè stato valutato per la rilevazione dei stato valutato per la rilevazione dei leucociti fecali in altre patologie.leucociti fecali in altre patologie.

LattoferrinaLattoferrina

Page 19: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Tossina A Tossina A && BBnegativanegativa

Tossina A Tossina A && BBpositivapositiva

lattoferrinalattoferrina lattoferrinalattoferrina

negativanegativa positivapositiva negativanegativa positivapositiva

Esame colturale Esame colturale negativonegativo 4040 99 11

Esame colturale Esame colturale positivopositivo 33 44 33 1515

Lattoferrina e infezione da Clostridium difficileLattoferrina e infezione da Clostridium difficile

Page 20: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Paziente 4Paziente 4datadata tossinatossina colturacoltura lattoferrinalattoferrina

02.07.0802.07.08 positivapositiva positivapositiva positivapositiva

09.07.0809.07.08 negativanegativa positivapositiva positivapositiva

11.07.0811.07.08 positivapositiva positivapositiva positivapositiva

12.07.0812.07.08 negativanegativa positivapositiva positivapositiva

19.07.0819.07.08 positivapositiva positivapositiva positivapositiva

28.07.0828.07.08 negativanegativa negativanegativa positivapositiva

01.09.0801.09.08 nagativanagativa nagativanagativa nagativanagativa

Page 21: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

I dati esposti necessitano di ulteriori conferme e di correlazioI dati esposti necessitano di ulteriori conferme e di correlazione con altri ne con altri dati clinici e di laboratorio ma, considerato il costo contenutodati clinici e di laboratorio ma, considerato il costo contenuto e la facile e la facile esecuzione del test rapido per la rilevazione della lattoferrinaesecuzione del test rapido per la rilevazione della lattoferrina, , èè possibile possibile prevederne lprevederne l’’utilizzo, anche come ausilio, per la diagnosi di diarrea o utilizzo, anche come ausilio, per la diagnosi di diarrea o colite da Clostridium difficile.colite da Clostridium difficile.

Considerato inoltre che la lattoferrina si negativizza quando lConsiderato inoltre che la lattoferrina si negativizza quando l’’infezione infezione èèguarita, cioguarita, cioèè con tossine A con tossine A && B assenti ed esame colturale negativo, B assenti ed esame colturale negativo, potrebbe essere utile continuare il trattamento almeno con probipotrebbe essere utile continuare il trattamento almeno con probiotici, fino otici, fino alla negativizzazione della stessa.alla negativizzazione della stessa.

Lattoferrina Lattoferrina -- ConclusioniConclusioni

Page 22: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75
Page 23: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

ObiettiviObiettivi

Effettuare uno studio epidemiologico delle infezioni Effettuare uno studio epidemiologico delle infezioni

sostenute da sostenute da Clostridium difficileClostridium difficile

Nel caso di campionatura sequenziale da pazienti con Nel caso di campionatura sequenziale da pazienti con

episodi ricorrenti, stabilire se le infezioni fossero dovute a episodi ricorrenti, stabilire se le infezioni fossero dovute a

recidive o reinfezionirecidive o reinfezioni

Page 24: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

C. difficile (tox +)C. difficile (tox +) Estrazione DNAEstrazione DNA Ribotyping Ribotyping (Bidet et al 2000)(Bidet et al 2000)

16 S 16 S (( 55’’--GTGCGGCTGGATCACCTCCTGTGCGGCTGGATCACCTCCT--33’’))

23 S 23 S (( 55’’--CCCTGCACCCTTAATAACTTGACCCCCTGCACCCTTAATAACTTGACC--33’’))

Elettroforesi su gel dElettroforesi su gel d’’agarosioagarosio Pearson correlation [0.0%-100.0%]Ribotyping

100

50

100

68

100

68

97

100

63

100

53

100

84

97

69

84

100

100

69

97

97

Ribotyping

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

13

14

15

11

12

21

6

8

5

9

10

1

2

3

4

18

20

17

19

16

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

Analisi dAnalisi d’’immagine (dendrogrammi )immagine (dendrogrammi )

(Bionumerics 4.0)(Bionumerics 4.0)

Page 25: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

E test MIC (μg/ml)

1>2560.094>3221

0,75>2560,125>3212

1>2560,125>3211

1>2560.094>3215

1>2560,125>3214

0,75>2560,125>3213

VANEMMTZCI

Cluster I

0,75>2560,125>324

1>2560,19>323

0,50>2560,094>322

1>2560,125>321

0,125>2560,64>3210

0,75>2560,125>329

0,50>2560,19>325

0.75>2560,125>328

0,50>2560,19>326

VANEMMTZCICluster II

Page 26: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Tossina binariaTossina binariaIl ceppo produttore di tossina binaria viene isolato per la Il ceppo produttore di tossina binaria viene isolato per la

prima volta in Canada. In seguito a tipizzazione molecolare prima volta in Canada. In seguito a tipizzazione molecolare viene identificato come viene identificato come NAP1 (North America Pulsotype), NAP1 (North America Pulsotype), Ribotipo 027, Tossinotipo Ribotipo 027, Tossinotipo IIIIII, REA B1, REA B1

EE’’ resistente allresistente all’’eritromicina, a molti fluorochinoloni e eritromicina, a molti fluorochinoloni e sensibile alla clindamicina.sensibile alla clindamicina.

Page 27: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

ObiettiviObiettiviEffettuare uno studio epidemiologico delle infezioni sostenute dEffettuare uno studio epidemiologico delle infezioni sostenute da a Clostridium Clostridium

difficiledifficile

Nel caso di campionatura sequenziale da pazienti con episodi ricNel caso di campionatura sequenziale da pazienti con episodi ricorrenti, orrenti,

stabilire se le infezioni fossero dovute a recidive o reinfezionstabilire se le infezioni fossero dovute a recidive o reinfezionii

Verificare la presenza di ceppi produttori di tossina binariaVerificare la presenza di ceppi produttori di tossina binaria

Page 28: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

C. difficile (tox +)C. difficile (tox +) Estrazione DNAEstrazione DNA Ribotyping Ribotyping (Bidet et al 2000)(Bidet et al 2000)

16 S 16 S (( 55’’--GTGCGGCTGGATCACCTCCTGTGCGGCTGGATCACCTCCT--33’’))

23 S 23 S (( 55’’--CCCTGCACCCTTAATAACTTGACCCCCTGCACCCTTAATAACTTGACC--33’’))

Elettroforesi su gel dElettroforesi su gel d’’agarosioagarosio Pearson correlation [0.0%-100.0%]Ribotyping

100

50

100

68

100

68

97

100

63

100

53

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84

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69

84

100

100

69

97

97

Ribotyping

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

difficile

difficile

difficile

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difficile

difficile

difficile

difficile

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difficile

difficile

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difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

13

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6

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18

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17

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16

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

Analisi dAnalisi d’’immagine (dendrogrammi )immagine (dendrogrammi )

(Bionumerics 4.0)(Bionumerics 4.0)PCR per tossina binariaPCR per tossina binaria

Page 29: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Pearson correlation [0.0%-100.0%]Ribotyping

100

8060

Ribotyping

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

Clostridium

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Clostridium

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Clostridium

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difficile

difficile

36

37

38

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6

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5

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34

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100

101

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reparto B

reparto B

reparto B

reparto E

reparto A

reparto A

reparto B

reparto B

reparto B

reparto B

reparto B

reparto B

reparto B

reparto B

reparto B

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reparto A

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Clostridium

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Clostridium

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Clostridium

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Clostridium

Clostridium

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difficile

difficile

difficile

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difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

difficile

101

94

1

2

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reparto F

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reparto A

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reparto A

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reparto F

reparto E

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reparto E

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reparto D

reparto D

reparto B

reparto B

reparto C

reparto C

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

reparto A

I89%

I

IIIII 96%

IV 80%

VVI 85%VIIVIII

IX 80%

X 90%

XI 96%XII 88%XIII 88%

XIV 85%

DENDROGRAMMA GENERALE

Page 30: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Abbiamo ottenuto Abbiamo ottenuto XIVXIV clustersclusters

Tutti i ceppi sequenziali appartengono allo stesso ribotipoTutti i ceppi sequenziali appartengono allo stesso ribotipo

Nessun ceppo essun ceppo èè risultato produttore di tossina binariarisultato produttore di tossina binaria

Conclusioni dello studioConclusioni dello studio

Page 31: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

I dati ottenuti indicano che esiste una notevole diffusione (spI dati ottenuti indicano che esiste una notevole diffusione (spread) read) intrarepartointrareparto

Lo spread intereparto Lo spread intereparto èè di minore entitdi minore entitàà , ma comunque importante e da , ma comunque importante e da controllare. Per questcontrollare. Per quest’’ultimo possiamo ipotizzare che:ultimo possiamo ipotizzare che:

la disseminazione sia stata favorita da spostamenti dei pazientla disseminazione sia stata favorita da spostamenti dei pazienti in i in degenze diversedegenze diverse

che vi sia un ruolo dellche vi sia un ruolo dell’’ambiente quale possibile sorgente di infezione.ambiente quale possibile sorgente di infezione.

Conclusioni dello studioConclusioni dello studio

Page 32: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

La maggior parte dei campioni sequenziali appartengono allo stesLa maggior parte dei campioni sequenziali appartengono allo stesso so cluster e ciò indica che le infezioni ricorrenti possono essere cluster e ciò indica che le infezioni ricorrenti possono essere dovute a:dovute a:

recidive da fallimento terapeutico o da refrattarietrecidive da fallimento terapeutico o da refrattarietàà alla terapiaalla terapia

reinfezione con lo stesso cepporeinfezione con lo stesso ceppo

Conclusioni dello studioConclusioni dello studio

Page 33: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Ottimismo?Ottimismo?Risultano in diminuzione dal 2007 al 2008: Risultano in diminuzione dal 2007 al 2008:

i casi di diarrea associata a Clostridium difficile i casi di diarrea associata a Clostridium difficile i casi di diarrea associata a C.difficile provenienti dalli casi di diarrea associata a C.difficile provenienti dall’’IdR IdR i casi di diarrea associata a Clostridium difficiled in soggettii casi di diarrea associata a Clostridium difficiled in soggettirecentemente ricoverati in RSA recentemente ricoverati in RSA i casi di diarrea associata a Clostridium difficile non i casi di diarrea associata a Clostridium difficile non ““isolatiisolati””

ÈÈ invariata invece la percentuale di complicanze, recidive e deceinvariata invece la percentuale di complicanze, recidive e decessissi

Page 34: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Le prospettiveLe prospettive

Linee guida per Linee guida per prevenzione/trattamento prevenzione/trattamento delldell’’infezione da infezione da Clostridium difficile Clostridium difficile

Page 35: Presentazione di PowerPoint · CI MTZ EM VAN Cluster I 4 >32 0,125 >256 0,75 3 >32 0,19 >256 1 2 >32 0,094 >256 0,50 1 >32 0,125 >256 1 10 >32 0,64 >256 0,125 9 >32 0,125 >256 0,75

Grazie per l’attenzione


FUTURISMO E METAFISICA Le avanguardie in Italia (Pag. 256 – 259; 266 - 267)

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Art. 256 “PENSILINA GABRY” - troisiocementi.com · Art. 256 “PENSILINA GABRY” n° 05 montanti verticali in tubo tondo di acciaio zincato da mm. 89 x 2 completi di flangia

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Cobra 22 / 32 - REMS€¦ · Set 32 4 spirali singole 32 × 4,5 m in cestello portaspirali, trivella diritta 32, trivella recuperatrice 32, trivella ad imbuto 32, trivella a lancia

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Decreto 256 E.basica

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DECRETO n. 256 del 17 dicembre 2011

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Classe 5 E - iismucci.it · Diritto e tecniche amministrative della struttura ricettiva 4 5 5 . Totale ore di lezione settimanali 32 32 32 32 32 * L¶attività didattica di laboratorio

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Artesanato (32)

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eigenschaften características caratteristiche · BLANKENBERGSESTEENWEG 44A 8377 ZUIENKERKE - BELGIUM T: +32 50 32 89 05 F: +32 50 32 89 09 info@sinmageurope.com 1170 mm 1000 mm 650

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),(5$'(/&$9$//2$1*/2$5$%2 (38526$1*8($5$%2'$&256$

),(5$'(/&$9$//2$1*/2$5$%2 (38526$1*8($5$%2'$&256$

Scheda prodotto Agosto 2015 Loewe Connect 32 DR+ / 32€¦ · Scheda prodotto Loewe Connect 32 DR+/ 32 Pagina 1 Agosto 2015 Loewe Connect 32 DR+ / 32 Soluzioni di installazione Wall

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TECNOLOGIE CARTARIE...Ore di laboratorio (compresenza) 8 17 10 Totale 32 32 32 32 32 7 3. Descrizione Situazione Classe 3.1 Composizione consiglio di classe Cognome Nome Ruolo Disciplina/e

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CF 16-32-48-64-96-128-192-256 FILTRO TANGENZIALE CROSS ... · - Pompa centrifuga di alimentazione con prefiltro - Pompa centrifuga di ricircolo - Traduttori di pressione in ingresso

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3529,1&,$ ', 18252 · 2020. 5. 25. · 5hvsrqvdelolwj &lyloh 3dwulprqldoh 3urylqfld gl 1xrur 3dj 'hilql]lrql $118$/,7¬ $66,&85$7,9$ 2 0,125 3(5,2'2 lo shulrgr frpsuhvr wud od gdwd

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IL TIRO A VOLO 256

IL TIRO A VOLO 256

Introduzione a Matlab parte 2 - unina.it a Matlab... · E’ l’area in cui sono digitati ... >> A=5-3^2*4 A =-31 Esempi: A 5 3 2*4 A 5 32 *4 A 5 3 2*4 >> A=(5-3)^(2*4) A = 256 A

Introduzione a Matlab parte 2 - unina.it a Matlab... · E’ l’area in cui sono digitati ... >> A=5-3^2*4 A =-31 Esempi: A 5 3 2*4 A 5 32 *4 A 5 3 2*4 >> A=(5-3)^(2*4) A = 256 A

&$57$ '(, 6(59,=, '(//$ &2081,7¬ $//2**,2 3(5 0,125, ³3$,'(,$´€¦ · Sede Sociale & Amministrativa Viale Aldo Moro n°39 90047 Partinico Tel/fax 091/8782508 - E-mail: segreteria@lafenicecooperativa.net

&$57$ '(, 6(59,=, '(//$ &2081,7¬ $//2**,2 3(5 0,125, ³3$,'(,$´€¦ · Sede Sociale & Amministrativa Viale Aldo Moro n°39 90047 Partinico Tel/fax 091/8782508 - E-mail: [email protected]

Materi Dr. Eri 256 12.13

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256 830 Manuale Utente - GarminIntroduzione. Panoramica del dispositivo ™, ai ™ ®

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Notiziario 256 - Frati Minori di Lombardia

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