Prescrizione offPrescrizione off-- labellabeldi farmacidi farmaci07 giugno 201107 giugno 2011

Dip. Ass. FarmaceuticaDip. Ass. FarmaceuticaDr.ssa Alessandra FerrettiDr.ssa Alessandra FerrettiDr.ssa Paola DentiDr.ssa Paola Denti

PRESCRIZIONE OFF LABEL

BIF XIII, N.3 2006o OFF LABEL: impiego nella pratica clinica di farmaci già registrati, ma

usati in maniera non conforme a quanto previsto dal riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) (dose, età, via di somministrazione, indicazioni e controindicazioni) per le quali le evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni cliniche non approvate da un punto di vista regolatorio

o Perché un farmaco efficace risulti vantaggioso per il malato occorre che sia impiegato in circostanze adatte, cioè nelle malattie o nellacondizioni studiate nel corso delle sperimentazioni che ne hannodimostrato l’efficacia

o Tutte le volte che un farmaco è prescritto in condizioni nelle quali l’efficacia non è nota, si sottopone il paziente a un rischio a fronte di un beneficio incerto.

LEGGE FINANZIARIA 2008 Comma 348, articolo 2

In singoli casi il Medico può prescrivere farmaci per una indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, nei casi in cui la letteratura internazionale accreditata ne dimostri l’utilità, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso informato

LEGGE 94/98Normativa sull’uso speciale dei farmaci “Legge Di Bella”

Non è più sufficiente che l’impiego del medicinale fuori indicazione “sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale”, ma prevede “la disponibilità di almeno dati favorevoli di sperimentazione clinica di fase seconda”

LEGGE FINANZIARIA 2007Quanto sopra non è applicabile al ricorso a terapie farmacologiche a carico del SSN che assuma carattere diffuso e sistematico e sia rivolto a pazienti con patologie per le quali risultino farmaci autorizzati

Studi post-marketingApprofondire le conoscenze sull’efficacia e sicurezza del farmaco Valutare i vantaggi o gli svantaggi del farmaco in studio rispetto agli altri trattamenti disponibiliRilevare reazioni avverse non frequentiAcquisire informazioni sulle interazioni farmacologicheIndividuare nuove possibili indicazioni

FaseIV

L’obiettivo di questa fase è stabilire la sicurezza e l’efficacia in una popolazione il più possibile simile a quella cui verrà prescritto il farmaco.Le sperimentazioni possono richiedere dai 2 ai 6 anni in funzione al tipo di patologia.Gli studi sono solitamente condotti coinvolgendo più centri di ricerca clinica (studi multicentrici)

Fase III

FASE IIa: studio pilota in pazienti selezionati con patologie specificheFASE IIb: lo studio viene fatto in confronto a placebo o ad un farmaco di riferimento standard.Alla conclusione della fase II, devono essere delineate le condizioni ottimali di prescrizione del farmaco, l’effetto terapeutico e gli effetti indesiderati.

Fase II

Prima somministrazione all’uomo volontario sano (tollerabilità) n=20-50Studio di farmacocinetica e farmacodinamica (efficacia)Verificare la somiglianza con i dati ottenuti nell’animale

Fase I

FASI DELLA RICERCA CLINICA

In nessun caso il medico curante può prescrivere, per il trattamento di una

determinata patologia, un medicinale di cui non è autorizzato il commercio quando sul proposto impiego del medicinale non siano

disponibili almeno dati favorevoli di sperimentazioni cliniche di fase seconda.

ARTICOLO 2, c. 348(Disposizioni sulla spesa e sull'uso dei farmaci)

PRESCRIZIONE OFF LABELPRESCRIZIONE OFF LABEL

VALUTAZIONE:

Qualità, Efficacia, Sicurezza

VALUTAZIONE:

Costo/Efficacia

Quando il medico dovrebbe prescrivere un farmaco off-label?

Assoluta necessità di trattamento e sufficiente evidenza di efficacia e tollerabilità in caso di:

Inefficacia delle alternative terapeutiche approvate Intolleranza o controindicazione alle alternative terapeutiche Mancanza di alternative terapeutiche approvate

Sotto la propria diretta

responsabilità

Paziente che non può essere Paziente che non può essere trattato con medicinali trattato con medicinali

autorizzati per quella patologiaautorizzati per quella patologia

Consenso Consenso informatoinformato

Dati favorevoli di Dati favorevoli di sperimentazione clinica di fase sperimentazione clinica di fase

secondaseconda

MEDICOMEDICO

Il costo del farmaco non può essere posto a carico del SSN

Il medicinale NON è AUTORIZZATO al commercio in Italia per questa patologia

Malattia rara: http://www.saluter.it/wcm/saluter/dedicatoa/malattie_rare.htm

Farmaco inseriti nello specifico elenco previsto dalla legge 648/1996

http://www.agenziafarmaco.it./INFO_SPER_RIC/sectionf8cf.html

Farmaco off label

PERCORSO AZIENDALE

CONTROLLI SULLA PRESCRIZIONE FARMACEUTICA

FARMACI OFF LABEL NELLE CURE PALLIATIVE

Elenco predisposto dalla CTS medicinali innovativi in commercio in altri Stati ma non sul territorio

nazionale; medicinali ancora non autorizzati ma sottoposti a Sperimentazione clinica; medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da quella

autorizzata.

Indicazione delle specifiche condizioni e modalità d'uso

Legge 648/96Erogazione a carico SSN

in caso di assenza di alternativa terapeutica

art. 4: rilevamento e trasmissione dei dati di monitoraggio clinico ed informazioni relative a sospensioni del trattamento; art. 5: acquisizione del consenso informato, modalità di prescrizione e di dispensazione del medicinale; art. 6: rilevamento e trasmissione dei dati di spesa.

Determina AIFA 20 gennaio 2010Lista farmaci

pediatrici cardiovascolari (ATC C)

Farmaci con uso consolidatodati della letteratura scientifica

indicazioni differenti da quelle autorizzate

Oncologia adulti Oncologia pediatricaEmatologia Neurologia Trapiantologia Radiofarmaci

Legge 648/96

art. 5: acquisizione del consenso informato, modalità di prescrizione e di dispensazione del medicinale;

Consenso informato scritto del paziente Piano terapeutico e prescrizione da parte di strutture specializzate ospedaliere o universitarie

o IRCSS Dispensazione tramite il servizio farmaceutico

Determina AIFA 18 gennaio 2011 Lista farmaci

pediatrici antinfettivi (ATC J)

PERCORSO AZIENDALE PERCORSO AZIENDALE (AUSL Reggio Emilia)(AUSL Reggio Emilia)

Gruppo di Lavoro di Vigilanza sulla Prescrizione Farmaceutica

Relazione clinica dettagliata (comprese le terapie somministrate fino a quel momento)

Letteratura scientifica che supporti l’utilizzo del farmaco richiesto per quella patologia

Riferimenti bibliografici attestanti l’esistenza di dati favorevoli di sperimentazioni cliniche almeno di fase seconda per l’impiego considerato

Erogazione diretta da parte delle UFD

Obbligo di attivazione di un registro per il monitoraggio dei casi clinici autorizzati

Parere positivo

Autorizzazione della DIREZIONE SANITARIAall’impiego del farmaco a carico SSN

Nulla cambia riguardo responsabilità, e acquisizione consenso informato previa

informazione al paziente

Nucleo Operativo Provinciale

• Istituito nel 2010• Con un percorso analogo a quello previsto

dal Gruppo di Lavoro di Vigilanza sulla prescrizione farmaceutica vengono esaminate le richieste off- label di farmaci somministrati in qualsiasi Ospedale della provincia ( o terapie domiciliari di pazienti extra Re seguiti in regime di DH).

Caso clinico09-06-2009:

Paziente di anni 33, affetto da cefalea a grappolo cronica totalmente resistente alle terapie di profilassi farmacologiche;

Precedenti ricoveri per cefalea a grappolo cronica quotidiana farmacoresistente.

Sottoposto ad impianto di neurostimolazione cerebrale profonda in regione ipotalamica bilaterale con solo parziale beneficio;

Nonostante la procedura di neurostimolazione cerebrale profonda le crisi persistono ed il paziente va incontro a periodi di ulteriore peggioramento della malattia con crisi pluriquotidiane.

In accordo con i dati di letteratura scientifica as riguardo l’unico farmaco che blocca efficacemente le crisi di cefalea a grappolo è il sumatriptan fiale che talora il paziente ha necessità di impiegare pluriquotidianamente.

Riferimenti bibliograficiCentonze V, Bassi A, .. “Sumatriptan overuse in episodic cluster headache: lack of adverseevents, rebound syndromes, drug dependence and tachyphylaxis” Funct Neurol 2000

Dousset V, Chrysostome V, .. “Does Repeat subcutaneous administration of sumatriptanproduce an unfavorabel evolution in cluster headache?” J Headache pain 2004

Discussione del caso clinico

Il Gruppo di Lavoro alla luce della documentazione esaminata, considerato che:

Esiste un unico studio osservazionale su 13 pazienti che ha somministrato sumatriptan a dosaggi maggiori di 2 fiale/die

Esistono, invece, numerosi studi su ampia casistica che dimostrano come l’utilizzo ripetuto a dosi maggiori a quelle raccomandate di triptaniiniettabili porta ad un peggioramento della condizione di base

Ritiene che non esistano elementi per ritenere appropriato l’usodi dosi superiori a quelle raccomandate in scheda tecnica

Caso clinico

03-10-2006:

Paziente di anni 14, Disturbo ansioso depressivo, e difficoltà alimentari.

Paziente seguita con sostegno psicologico a frequenza settimanale.

Necessità introdurre terapia farmacologica (citalopram) per la persistenza quasi invariata della sintomatologia ansioso depressiva e il delinearsi in modo più chiaro del disturbo alimentare.

Prosegue la terapia farmacologica e il sostegno psicologico,

Introducendo il farmaco si è evidenziato nel tempo un miglioramento del disturbo ansioso depressivo e del disturbo alimentare.

Hjalmarsson L, Corcos M, Jeanmet P “Selective serotonin reuptake inhibitors in major depressive disorder in children and adolescents (ratio of benefits/risks) Encephale 2005

Bastiaens L. “Adolescents’ response to antidepressant treatment in a community mentalhealth center” Community Ment Health 2005

Whittington cj, Kendall T, …”Selective serotonin reuptake inhibitors in childhooddepression: systematic review of publisched versus unpublished data” Lancet 2004

Wagner KD, Robb AS, .. “A randomized, palcebo controlled trial of citalopram for the treatment of major depression in children and adolescents” Am J Psychiatry 2004

Baumgarttner JL, Emslie GJ, .. “Citalopram in children and adolescents with depression or anxiety” Ann pharmacoter 2002

Wallace AE, Neily J, .. “A cumulative meta-analysis of selective serotonin reuptakeinhibitors in pediatric depression: did unpublished studies influence the efficacy/safetydebate?” J Child Adolesc Psychopharmacol 2006

Wagner KD, Jonas J, .. “A double-blind, randomized, placebo-controlled trial ofescitalopram in the treatment of pediatric depreession” J Am Aca Child AdolescPsychiatry 2006

Shirazi E, Alaghband-Rad J “An open trial of citalopram in children and adolescents withdepression” J Child Adolesc Psychopharmacol 2005

Riferimenti bibliografici

Considerato il parere espresso dal gruppo, che dopo aver esaminato lo specifico caso clinico e sentito il parere dei referenti SIDS e CEU, data la situazione clinica descritta ed i benefici ottenuti, come riferito dallo specialista, ritiene razionale la prosecuzione della terapia a carico del SSN

Si esprime parere favorevole all’utilizzo di tale farmaco a carico del SSN

A condizione che il medico attivi uno stretto monitoraggio della situazione clinica, con predisposizione di una relazione sulla evoluzione clinica del caso e sulla tollerabilità del farmaco, con periodicità trimestrale.

Tale relazione dovrà essere messa a disposizione del Gruppo di Lavoro, anche ai fini di poter garantire la continuazione della erogazione gratuita del farmaco.

Parere positivo

Autorizzazione della Direzione

Sanitaria

Discussione del caso clinico

07-07-2009:

Paziente di anni 54, già seguito per una possibile paralisi sopranucleare progressiva

Recente comparsa di sintomatologia caratterizzata da episodi critici recidivanti con trisma, triage inspiratorio e cianosi, mioclonie prevalenti dell’emivolto di sinistra della durata di alcuni minuti con perdita di contatto. Alla risoluzione della crisi segue fase prolungata di sopore.

È stata cominciata terapia con gardenale e e lamictal con scarso controllo delle crisi.

Sulla base dei dati clinici e neurofisiologici con il riscontro al monitoraggio elettroencefalografico di prolungate crisi epilettiche subentranti e prolungata attività critica subclinica è stata introdotta terapia con fenitoina 900 mg/die che ha portato al completo controllo degli episodi critici.

I valori plasmatici risultano nel range, a fronte di elevati dosaggi somministrati, per una verosimile interferenza dell’alimentazione enterale. Il dosaggio andrà comunque monitorato nel tempo mediante controlli della concentrazione ematica della fenitoina, nel primo mese a frequenza settimanale …

Tate SK, Depondt C, .. “ Genetic predictors of the maximun doses patient patients receiveduring clinical use of the anti-epileptic drugs carbamazepine and phenytoin” PNAS 2005

Caso clinico

Parere positivo

Autorizzazione della Direzione

Sanitaria

Discussione del caso clinico

Il Gruppo di Lavoro, considerato che alla posologia di 9 cp/die, il dosaggio ematico di fenitoina rientra costantemente nel range di efficacia del farmaco, vista la documentazione scientifica reperita,(All.3), ritiene razionale il ricorso alla posologia indicata dal clinico, demandando allo stesso la definizione della frequenza dei controlli ematici necessari di fenitoina.

Dosaggio max previsto in scheda tecnica: 6 cp/die

Caso clinico

13-08-2007:

Paziente di anni 9, con disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato, e grave compromissione del comportamento.

Affetto da epatite cronica virale da HBV

Sottoposto a terapia con Risperdal sospesa dopo 6 mesi circa per il riscontro di esami ematochimici alterati (prolattina e fosfatasi alcalina).

Terapia con Aripiprazolo sospeso per la comparsa di gravi comportamenti autoaggressivi.

Iniziata la sospensione graduale di Aripiprazolo per sostituirlo con Risperdal

Riferimenti bibliograficiTroost PW, Althaus M, .. “Neuropsycological effects of risperidone in children with pervasive developmental disorders: a blinded discontinuation study” J Child Adolesc Psycopharmacol 2006

Pandina GJ, Aman MG, … “Risperidone nin the management of distruptive behavior disorders” J Child AdolescPsycopharmacol 2006

Reyes M, Buitelaar J, … “A randomized , double blind, placebo-controlled study of risperidone maintenance treatment in children and adolescents with distruptive behavior disorders” Am J Psychiatry 2006

Biederman J, Mick E, … “Risperidone for the treatment of affective symptoms in children with distruptive behavior disorder: a post hoc analysis of data from a 6-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-arm study” Clin Ther 2006

Considerato il parere espresso dal gruppo, che dopo aver esaminato lo specifico caso clinico e sentito il parere dei referenti SIDS e CEU, che hanno valutato che ad oggi , l’antipsicotico per il quale esiste la maggiore numerosità di dati clinici di impiego nel trattamento di patologie psicotiche in età pediatrica è il Risperidone, tenuto conto della gravità e complessità del quadro clinico in esame e l’assenza di valide alternative, come dimostra l’utilizzo poi sospeso di Aripiprazolo,

Si esprime parere favorevole all’utilizzo di tale farmaco a carico del SSN

Tuttavia visti gli effetti collaterali già indotti dal farmaco, si affida al giudizio del clinico la valutazione del profili beneficio-rischio del farmaco e la decisione sulla eventuale prosecuzione della terapia stessa, sulla base dei dati di follow-up. Il parere favorevole è vincolato alla attivazione da parte del medico di uno stretto monitoraggio della situazione clinica e bioumorale, con predisposizione di una relazione sulla evoluzione clinica e bioumorale del caso e sulla tollerabilità del farmaco con periodicità trimestrale. Tale relazione dovrà essere messa a disposizione del Gruppo di Lavoro, ai fini di poter garantire la continuazione della erogazione gratuita del farmaco.

Parere positivo

Autorizzazione della Direzione

Sanitaria

Discussione del caso clinico

REGISTRO DI MONITORAGGIO

sospeso per eccessivo aumento di peso, non dava risultati, sonno durante la scuola

disturbo pervasivo dello sviluppo con grave compromissione del comportamento

risperidone04-09-2007

sospeso per comparsa di comportamenti autoaggressivi

alterazione dello sviluppo psicologico, già in terapia con risperidone poi sospeso

aripiprazolo08-08-2006

sospensione per aumento prolattinemia

disturbo pervasivo dello sviluppo

risperidone17-12-2005

Per quanto riguarda il precedente caso clinico

Presa in carico globale di pazienti “difficili” da parte del MMG/PLS altrimenti escluso dalla gestione e dal monitoraggio di terapie per loro stessa natura specialistiche.

Alleviato onere economico per l’acquisto di farmaci, importante in particolare per genitori di bambini con disturbi dello sviluppo (elevato carico psicologico e socio-relazionale)

REGISTRO DIMONITORAGGIO

Punti di forza

Procedura di vigilanza sulla prescrizione farmaceutica

1. Flutamide/Finasteride a donne2. Ciproterone a donne3. Nerixia4. Fluorochinoloni in pazienti < 18 anni5. Antidepressivi in età pediatrica6. Farmaci con nota 79 a pazienti di sesso maschile7. Alfa-bloccanti in donne8. Nota 56 9. Tiotropio bromuro a pazienti in età <= ad anni 1810. Brivudin: prescrizioni superiori ad 1 pezzo/paziente11. Verifica pt secondo procedura aziendale12. Verifica prescrizioni over 500 €/paziente/trimestre secondo

procedura aziendale13. Nimesulide: prescrizione di più di un pezzo/paziente/o meno

di 15 giorni tra una prescrizione e l’altra14. Antiestrogeni e inibitori enzimatici prescritti ad assistiti maschi15. Finasteride a giovani adulti di sesso maschile16. Prescrizione di più di 6 pezzi Ketorolac fiale/paziente

Flutamide(A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Eulexin

aggiornato a settembre 2007)

“trattamento e controllo dell'iperplasia prostatica benigna, induce la regressione dell'ingrossamento prostatico, migliora il flusso urinario ed i sintomi associati alla iperplasia prostatica benigna”.

“quale monoterapia (con o senza orchiectomia) o in associazione con un agonista LHRH, del carcinoma prostatico in stadio avanzato sia di pazienti non precedentemente sottoposti ad alcuna terapia specifica sia di quelli che non hanno risposto o che sono divenuti refrattari al trattamento ormonale; quale coadiuvante nella terapia radiante del carcinoma prostatico localmente avanzato”.

In Italia e in pazienti dei sesso femminile sono state segnalate reazioni avverse anche gravi a carico del fegato (epatite tossica, ittero colestaticoin alcuni casi fulminanti e con esito fatale)

Finasteride(A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Prostide

aggiornato marzo 2008)

“Trattamento antiandrogeno del carcinoma prostatico inoperabile”.“NB: l'uso di Androcur non è indicato nelle donne”

Diane (RCP aggiornato a giugno 2007) 2,0 mg di ciproterone acetato e 0,035 mg di etinilestradioloTrattamento di malattie dermatologiche androgeno-dipendenti nella donna quali: forme conclamate di acne di ogni tipo, con notevole presenza di grasso sulla cute (seborrea) ed accompagnate da manifestazioni infiammatorie e nodulari (acne papulopustolosa, acne nodulocistica); caduta dei capelli androgeno-dipendente (alopecia androgenetica); forme modeste di crescita anomala di peli al viso ed al corpo (irsutismo). Un irsutismo di recente comparsa o rapidamente ingravescente richiede approfondite indagini cliniche. Sebbene Diane abbia anche effetto contraccettivo, non può essere prescritto a tali fini; l'uso deve invece essere riservato nei casi in cui si renda necessario il trattamento delle patologie androgeno-dipendenti sopra descritte. Si raccomanda la sospensione del trattamento tre-quattro cicli dopo la risoluzione completa delle condizioni per cui il prodotto è stato prescritto, e che Diane non sia ulteriormente utilizzato ai soli fini contraccettivi. Ulteriori cicli di trattamento con Diane potranno essere somministrati se le condizioni patologiche androgeno-dipendenti dovessero ripresentarsi.

Ciproterone(Androcur: RCP aggiornato a febbraio 2008)

Nerixia (Sodio Neridronato) (RCP aggiornato a novembre 2006)

“Osteogenesi imperfetta. Malattia ossea di Paget”.

Utilizzata la formulazione

NerixiaNerixia

25 mg25 mg soluzione iniettabile 1 fiala 2 ml

osteogenesi imperfettaosteogenesi imperfetta

Fluoro chinoloni a < 18 anniCiprofloxacina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Ciproxin aggiornato a gennaio 2009)

“Bambini e adolescenti: •Infezioni broncopolmonari in corso di fibrosi cistica, causate da Pseudomonas aeruginosa•Infezioni complicate delle vie urinarie e pielonefrite •Antrace inalatorio (profilassi e terapia dopo esposizione)La ciprofloxacina può anche essere usata per trattare infezioni gravi nei bambini e negli adolescenti, qualora lo si ritenga necessario.Il trattamento deve essere iniziato solo da medici con esperienza nel trattamento della fibrosi cistica e/o di infezioni gravi nei bambini e negli adolescenti”“Nell'impiego di ciprofloxacina nei bambini e negli adolescenti è necessario attenersi alle linee guida ufficiali”.

Levofloxacina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Levoxacin aggiornato a luglio 2008)

“controindicato nei bambini e negli adolescenti nel periodo della crescita”Moxifloxacina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Avalox aggiornato a gennaio 2009)

“controindicata nei bambini e negli adolescenti (al di sotto dei 18 anni). Nei bambini e negli adolescenti l'efficacia e la sicurezza della moxifloxacina non sono state stabilite”

Prulifloxacina, Rufloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina,…“non devono essere somministrati a bambini prima dell'età puberale o ragazzi al di sotto dei 18 anni con incompleto sviluppo scheletrico”.

Fluoro chinoloni a < 18 anni

Levofloxacina: Legge 648/96: Infezioni da Gram + e Gram – in pazienti immunocompromessi a

gestione ospedaliera e TBC

Determinazione 18 gennaio 2011 (G.U. 26-01-2011, Serie Generale n.20)

Consenso informato scritto del paziente

Piano terapeutico e prescrizione da parte di strutture specializzate ospedaliere o universitarie o IRCSS

Dispensazione tramite il servizio farmaceutico

BNF for children 2009, Guida all’uso dei Farmaci dei bambini 2003•Sconsigliato sotto l’anno di età•Non consigliato in bambini ed adolescenti in crescita, l’utilizzo è giustificato in casi selezionati, con terapia a breve termine•BNF 2009: non licenziato per l’uso sotto 1 anno di età

Antidepressivi a < 18 anni

“Gli antidepressivi triciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni. Gli studi condotti nella depressione in bambini di questo gruppo di età non hanno dimostrato l’efficacia per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno messo in evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilità correlato con tali farmaci. Tale rischio può verificarsi anche con gli antidepressivi triciclici.Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono associati ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi di età. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale”.

Determinazione 20-09-2005Amitriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilinaUso in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni

Trazodone (RCP aggiornato a luglio 2007)“L’uso del prodotto è limitato ai pazienti adulti”“Assunzione da parte dei bambini ed adolescenti di età inferiore ai 18 anniTrittico non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni”.

Non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini o adolescenti sotto i 18 anni

Servizio Politica del Farmaco Regione Emilia

Romagna

Duloxetina (RCP aggiornato a marzo 2009)“Uso nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di età Nessun studio clinico è stato effettuato con duloxetina nei pazienti pediatrici. Cymbaltanon deve essere usato nel trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidari) ed atteggiamento ostile (soprattutto comportamento aggressivo, oppositivo e ira) sono stati osservati più frequentemente in studi clinici su bambini ed adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Se, in base alla necessità clinica, viene comunque presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, nei bambini e negli adolescenti non ci sono dati sulla sicurezza nel lungo termine relativi alla crescita, alla maturità ed allo sviluppo cognitivo e comportamentale”.

“Si ritiene che la possibilità di trattamento prevista sulla base

della “necessità clinica” , sia assolutamente arbitraria e si

configuri come OFF LABEL per il quale non esistono nemmeno

studi di fase II”.

Servizio Politica del Farmaco Regione Emilia

Romagna

Determinazione AIFA 20-10-2005Paroxetina, Citalopram, Escitalopram, Venlafaxina, Reboxetina, Mirtazapina, Mianserina Uso in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni

•Non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.•Comportamenti suicidio-correlati (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (principalmente aggressività, comportamento oppositivo e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza in studi clinici condotti tra bambini ed adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, debba essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, non sono disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine per la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale di bambini e adolescenti.

“Si ritiene che la possibilità di trattamento prevista sulla base

della “esigenze mediche” , si configuri come OFF LABEL per il

quale deve essere verificata la presenza di studi clinici almeno di

fase II”.

Servizio Politica del Farmaco Regione Emilia

Romagna

Fluoxetina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Prozac aggiornato a ottobre 2008)

“Bambini e adolescenti di 8 anni di età ed oltre : Episodio di depressione maggiore di grado da moderato a grave, se la depressione non risponde alla psicoterapia dopo 4-6 sedute. La terapia con antidepressivo deve essere proposta ad un bambino o ad una persona giovane con depressione da moderata a grave solo in associazione con una contemporanea psicoterapia”.

Fluvoxamina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Fevarin aggiornato a aprile 2009)

“Bambini sopra gli 8 anni e negli adolescenti”“Disturbo ossessivo compulsivo ”“non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età per il trattamento dell'episodio depressivo maggiore”. “L'efficacia e la sicurezza … non sono state stabilite nel trattamento dell'episodio depressivo maggiore in età pediatrica”

Sertralina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Zoloft aggiornato a gennaio 2009)

“indicato nel trattamento dei disturbi ossessivo-compulsivi nei pazienti adulti, nei pazienti pediatrici (6-12 anni) e negli adolescenti (13-17 anni)” “non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età ad eccezione dei pazienti affetti da disturbi ossessivo-compulsivi.La sicurezza e l'efficacia della sertralina nei pazienti pediatrici e negli adolescenti (da 6 a 17 anni) affetti da disturbi ossessivo-compulsivi sono state accertate”.

Disturbo ossessivo compulsivo BB sopra 6 annisertralina

Disturbo ossessivo compulsivo BB sopra 8 annifluvoxamina

Depressione maggiore BB oltre 8 annifluoxetina

APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA

Molecole utilizzabili nei pazienti sotto i 18 anni e

relative indicazioni

Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina

“Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e pensieri suicidari) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale”.

AVVERTENZE SPECIALI

Servizio Politica del Farmaco

Regione Emilia Romagna

“Si ritiene che la possibilità di trattamento previsto per le 3

molecole sulla base delle “esigenze mediche”, si configuri come OFF LABEL per il quale deve essere

verificata la presenza di studi clinici almeno di fase II”

Nota 79Determinazione 16 luglio 2009 (in vigore dal 22 agosto 2009)

Le molecole e i rispettivi dosaggi prescrivibili a pazienti di sesso maschile sono:

Acido alendronico 10 mg: (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Adronat aggiornato a settembre 2007)

“trattamento dell'osteoporosi nelle donne in età postmenopausale e negli uomini”“trattamento e nella prevenzione dell'osteoporosi indotta dai glicocorticoidi (GIOP)

in uomini e donne”

Acido risedronico 35 mg: (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Optinate aggiornato a gennaio 2009)

“Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali”. “Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale manifesta per ridurre il rischio di fratture dell'anca (vedere paragrafo “Proprietà farmacodinamiche”.

“Trattamento dell'osteoporosi negli uomini ad elevato rischio di fratture”.

Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali e dell'anca

STRONZIO RANELATO

Trattamento e prevenzione dell'osteoporosi in donne dopo la menopausa. Riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali da osteoporosi, ma non quelle femorali.

RALOXIFENE

Trattamento dell'osteoporosi in donne in post-menopausa ad elevato rischio di frattura È stata dimostrata una riduzione del rischio di fratture vertebrali; non è stabilita l'efficacia sulle fratture del collo del femore.

AC.IBANDRONICO 150 MG

Trattamento dell'osteoporosi in donne in postmenopausa ad aumentato rischio di frattureAC.RISEDRONICO 75 mg

Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali. Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale manifesta per ridurre il rischio di fratture dell'anca. Prevenzione dell'osteoporosi postmenopausale nelle donne ad aumentato rischio di osteoporosiMantenimento o aumento della massa ossea nelle donne in postmenopausa in terapia corticosteroidea sistemica per periodi prolungati (oltre i tre mesi) con una dose uguale o superiore a 7,5 mg/die di prednisone o composti equivalenti.

AC.RISEDRONICO 70 mg

Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali. Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale manifesta per ridurre il rischio di fratture dell'anca Trattamento dell'osteoporosi negli uomini ad elevato rischio di fratture

AC.RISEDRONICO 35 mg

Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale in pazienti che non sono in trattamento con integratori di vitamina D e sono a rischio di insufficienza di vitamina D.… riduce il rischio di fratture vertebrali e dell'anca.

AC.ALENDRONICO 70 mg + VITAMINA D3

Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale. … riduce il rischio di fratture vertebrali e dell'anca.

AC.ALENDRONICO 70 mg

Trattamento dell'osteoporosi nelle donne in età postmenopausale e negli uomini. Trattamento e nella prevenzione dell'osteoporosi indotta dai glicocorticoidi (GIOP) in uomini e donne.

AC.ALENDRONICO 10 mg

INDICAZIONIPRINCIPIO ATTIVO

NON POSSONO ESSERE PRESCRITTI

A PAZIENTI DISESSO MASCHILE:

Acido ibandronico 150 mg

Acido risedronico 5 mg e 75 mg

Raloxifene 60 mg

Stronzio ranelato 2 g

Terazosina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Itrin aggiornato settembre 2007)

“Trattamento di ipertensione da lieve a moderata”.

“Trattamento sintomatico dell'ostruzione delle vie urinarie provocata da iperplasia prostatica benigna”

Alfa-bloccanti in donne

Doxazosina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della Doxazosina Teva aggiornato dicembre 2007)

“Ipertensione arteriosa essenziale”“indicato nel trattamento dei sintomi clinici associati all'iperplasia prostatica benigna”.

Alfuzosina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Mittoval aggiornato a settembre 2008)

“Trattamento della sintomatologia funzionale dell'ipertrofia prostatica benigna”

Tamsulosina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Pradif aggiornato a agosto 2006)

“Sintomi delle basse vie urinarie (LUTS - Lower Urinary Tract Symptoms) associati a iperplasia prostatica benigna (IPB)”.

Alfa-bloccanti in donneFLUTS (Female Lower Urinary Tract

Symptoms)

Esistenza di recettori alfa anche in sedi extraprostatiche (Trigono vescicale)

Ipoattività del detrusore, svuotamento incompleto della vescica

Disponibilità di pochi dati

Effetti indesiderati: giramenti di testa, debolezza muscolare (anche su brevi periodi di osservazione)

Eventuale ipotensione posturale

Prescrizione di alfa-bloccanti

Tiotropio bromuro a <= 18 anni(RCP aggiornato a novembre 2008)

““Terapia Terapia broncodilatatoriabroncodilatatoria di mantenimento nel sollievo dei sintomi di pazienti di mantenimento nel sollievo dei sintomi di pazienti affetti da affetti da broncopneumopatiabroncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)”. cronica ostruttiva (BPCO)”. “Pazienti in età pediatrica: non sono state stabilite la sicurezza e l'efficacia di tiotropio bromuro polvere per inalazione in questi pazienti e pertanto il prodotto non deve essere utilizzato in pazienti di età inferiore ai 18 anni”.

Brivudin + 1 pz/paziente(RCP aggiornato a aprile 2007)

““Trattamento precoce delle infezioni acute da Herpes zoster in adulti immunocompetenti”“Una compressa di Brivirac una volta al giorno per sette giorni”. “Il prodotto è indicato per brevi cicli terapeutici”. “Dopo un primo ciclo di terapia (7 giorni) non deve essere effettuato un secondo ciclo”.

Nimesulide+1confezione/paziente o -15gg tra le 2 prescrizioni

La durata massima di un trattamento con nimesulide è 15 giorni. Deve essere usato per il minor tempo possibile in base alle esigenze cliniche e comunque non oltre 15 giorni.

PROVVEDIMENTI RESTRITTIVI AIFA-MODIFICA RCP

RISCHIO DI TOSSICITA’ EPATICA MAGGIORE RISPETTO AGLI ALTRI FANS

In Italia tra il 2001 e il 2007 ha causato 9 decessi e 70 reazioni epatiche gravi.

Nella maggioranza dei casi l’uso è stato di breve durata (1-8 giorni) e le esposizioni superiori al mese sono state molto limitate.

Antiestrogeni e inibitori enzimatici prescritti a maschi

Tamoxifene: Legge 648/96:

Trattamento del tumore della mammella maschile Prevenzione e trattamento della ginecomasia indotta da bicalutamide nel

carcinoma prostatico

G.U. n.25 (01 febbraio 2010)Modifica indicazioni terapeutiche Nolvadex:“è indicato nel trattamento del carcinoma mammario. Nell’uomo è indicato nella

profilassi e nel trattamento della ginecomastia e della mastalgia causate da antiandrogeni e nel trattamento in monoterapia del carcinoma prostatico”

Consenso informato scritto del paziente

Piano terapeutico e prescrizione da parte di strutture specializzate ospedaliere o universitarie o IRCSS

Dispensazione tramite il servizio farmaceutico

“Somministrato per via intramuscolare od endovenosa è indicato nel trattamento a breve termine (massimo due giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-severo. Nei casi di chirurgia maggiore o di dolore molto intenso Tora-Dol endovenoso può essere usato quale complemento ad un analgesico oppiaceo. Tora-Dol 30 mg soluzione iniettabile è inoltre indicato nel trattamento del dolore dovuto a coliche renali”.

Posologia: Per via parenterale la durata della terapia non deve superare i 2 giorni in caso di somministrazione in bolo e 1 giorno in caso di infusione continua. La dose somministrata deve essere la più bassa dose efficace in relazione alla severità del dolore e alla risposta del paziente, fino ad un massimo di 90 mg/die.Nel giorno di passaggio dalla terapia parenterale a quella orale, non deve essere superata la dose totale giornaliera di 90 mg, ricordando che la dose orale massima non deve superare i 40 mg. La dose deve essere adeguatamente ridotta nei soggetti con peso inferiore a 50 KG.Nei pazienti anziani la dose massima giornaliera non deve comunque superare i 60 mg/die.

Ketorolac + 6 fiale/paziente(A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Toradol

aggiornato marzo 2008)

Esistono indicazioni concordate a livello locale

FARMACI OFF LABEL NELLE CURE PALLIATIVEFARMACI OFF LABEL NELLE CURE PALLIATIVEDocumento AUSL Reggio Emilia anno 2007Documento AUSL Reggio Emilia anno 2007

(aggiornamento gennaio 2011)(aggiornamento gennaio 2011)

Nell’ambito delle cure palliative l’uso di alcuni farmaci è ancora guidato da bassi livelli di evidenza

molti farmaci utilizzati nelle cure palliative con raccomandazione di società nazionali e internazionali sono off-label

agevolare la pratica della medicina palliativa a domicilio

https://extranet.ausl.re.it/areasanitaria/DipFarm/FarmaciOFF-LABEL/default.aspx

FARMACI OFF LABEL NELLE CURE PALLIATIVEFARMACI OFF LABEL NELLE CURE PALLIATIVEDocumento AUSL Reggio Emilia anno 2007 Documento AUSL Reggio Emilia anno 2007

(aggiornamento gennaio 2011)(aggiornamento gennaio 2011)

Pazienti ricoverati presso le Strutture Protette o RSR:l’erogazione dei farmaci avviene direttamente da parte della Farmacia

della AUSL. Pazienti ricoverati c/o l’Hospice:l’erogazione dei farmaci avviene direttamente da parte della Farmacia

della AUSL. Assistiti a domicilio:è prevista la erogazione dei farmaci in forma diretta da parte delle Unità

Farmaceutiche territorialmente competenti esclusivamente ai pazienti in regime di assistenza domiciliare (ADI II-III livello) attraverso la compilazione del foglio di terapia previsto per questi pazienti.

In tutti i casi sopraesposti la prescrizione avviene sotto la responsabilità del medico e previa raccolta del consenso informato del paziente, nel rispetto della normativa vigente.

Il percorso prevede l’erogazione diretta di questo tipo di farmaci da parte del Servizio farmaceutico aziendale

ELENCO FARMACI COMPRESIAloperidolo

Antidepressivi triciclici

Baclofen

Clonazepam

Desametasone

Ketorolac

Morfina cloridrato

Ocreotide

Scopolamina Butilbromuro

Scopolamina idrobromuro

Modello per la prescrizione di

ketorolac/octreotidefiale

https://extranet.ausl.re.it/area sanitaria/DipFarm/default.aspx

Malattie rare

• Il SSN prevede particolari forme di tutela a favore delle persone affette da gravi malattie definite rare (nell’UE meno di 5 casi su 10.000 abitanti)

• Tali forme di tutela, previste dal decreto ministeriale 18 maggio 2001, n. 279, consistono sia nell'esenzione dalla partecipazione al costo di tutte le prestazioni sanitarie incluse nei Livelli essenziali di assistenza (Lea), necessarie per la diagnosi e il trattamento, sia

• nella creazione di una rete di presidi sanitari per l'assistenza

• 2002 - Modello Hub & Spoke• 2004 - Rete regionale per la prevenzione,

la diagnosi e la terapia delle MR• 2004 - Gruppo Tecnico delle MR• 2006 - Saluter• 2007 - Sistema Informativo per le MR• 2011 - Implementazione SI: PTP + Servizi

Farmaceutici

Malattie rare

• HUBcentri ospedalieri regionali di alta

specializzazione

• SPOKEospedali e ambulatori del territorio

Malattie rare

• La sorveglianza è centralizzata attraverso l'istituzione del Registro nazionale delle malattie rare presso l'Istituto Superiore di Sanità, al fine di ottenere a livello nazionale un quadro complessivo della diffusione delle malattie rare e della loro distribuzione sul territorio e migliorare la conoscenza riguardo a cause e fattori di rischio ad esse associati.

Malattie rare

Regione Emilia Romagnamalattie rare

• La Delibera n° 160/2004 istituisce la rete regionale per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia delle malattie rare, ai sensi del DM n° 279/01 e prevede la costituzione di un Gruppo Tecnico regionale per le malattie rare

• Una delle attività del Gruppo Tecnico è:

Valutare l'erogazione a carico del SSR di farmaci non ricompresi nei LEA sulla base delle richieste provenienti dalle Aziende USL

Prevede due distinte modalità autorizzatorie sulla base del parere espresso dal Gruppo Tecnico:

autorizzazione alla erogazione di prestazioni o farmaci non riconducibili ai LEA valida per tutti gli assistiti portatori della specifica patologia, da effettuarsi attraverso atto deliberativo

autorizzazione alla erogazione di prestazioni o farmaci non riconducibili ai LEA valida per il singolo assistito, non generalizzabile ad altri assistiti portatori della medesima patologia, da effettuarsi attraverso lettera del Responsabile Servizio Presidi Ospedalieri

Delibera Giunta Regionale n.25 del 17 gennaio 2005

INDICAZIONI TERAPEUTICHE AUTORIZZATE e malattie rare

PIANO TERAPEUTICO PERSONALIZZATO

• Sezione 1: Protocolli regionali• Sezione 2: Farmaci e parafarmaci• Sezione 3: Farmaci essenziali da

autorizzare• Sezione 4: Galenici magistrali• Sezione 5: Altri trattamenti• Sezione 6: Note del prescrittore

La informatizzazione verrà avviata in tutta la regione Emilia-Romagnadal 18 aprile 2011.

I PT non potranno più essere compilati tramite modalità cartaceama necessariamente

attraverso il sistema informativo per le malattie rare

Decreto 8 maggio 2003Decreto 8 maggio 2003Uso terapeutico di medicinale sottoposto a Uso terapeutico di medicinale sottoposto a

sperimentazione clinica sperimentazione clinica

E’ stato emanato per poter garantire ai pazienti l’accesso a terapie farmacologiche ancora in fase di sperimentazione (in Italia o all’estero), qualora non esistano valide alternative terapeutiche al trattamento di:

Patologie gravi

Malattie rare

Condizioni che pongono il paziente in pericolo di vita.

La fornitura del medicinale può essere richiesta all’impresa produttrice

L’autorizzazione all’uso può essere rilasciata soltanto qualora ricorrano le seguenti condizioni:

Il medicinale sia già oggetto, nella medesima specifica indicazione terapeutica, di studi clinici sperimentali, in corso o conclusi di fase terza, oppure, in casi particolari di condizioni di malattia chepongono il paziente in pericolo di vita, di studi clinici già conclusi di fase seconda;

i dati disponibili su tali sperimentazioni siano sufficienti performulare un favorevole giudizio sull’efficacia e tollerabilità del medicinale richiesto

Decreto 8 maggio 2003Decreto 8 maggio 2003Uso terapeutico di medicinale sottoposto a Uso terapeutico di medicinale sottoposto a

sperimentazione clinica sperimentazione clinica

Per ulteriori informazioniPer ulteriori informazioni si può fare riferimento alla Segreteria del Dipartimento Farmaceutico della AUSL di Reggio Emilia(e-mail:info.farmaceutico@ausl.re.it;tel.0522-339020;0522-335795)