PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ADHDPRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ADHD

Dr.ssa Donatella RagusaDr.ssa Donatella Ragusa

UOC NPI P.O. “G.F. Ingrassia” ASL6, Palermo

IL DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE CON IPERATTIVITA’ (ADHD):L’INTERVENTO INTEGRATO TRA SCUOLA E SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Palermo 27 Novembre 2007

IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’ COME “ PARTICOLARE PATTERN DI SVILUPPO”

“ il repertorio comportamentale emergente, le funzioni cognitive e linguistiche,

i processi sociali ed emozionali ed i cambiamenti nelle strutture anatomiche e nei processi fisiologici del cervello, attraverso il corso dell’esistenza” . USA Institute of Medicine,1989

• Difficoltà di analisi dell’informazione • Ridotta capacità di applicarsi a lungo in un compito • Limitata abilità di discriminazione percettiva• Risposte globali poco differenziate • Risposte dettaglio senza elaborazione sintetica• Particolare rapporto con lo spazio ed il tempo• Incapacità di portare a termine e di prevedere• Immediatezza, impulsività• Difficoltà a sopportare le frustrazioni ed a posporre le gratificazioni.

• Atipie delle competenze cognitive, motorie e dello stile relazionale • Percezione distorta dell’immagine corporea • Vissuti di negazione • Profonda solitudine ed ansia• Incoerenza e non conclusività della propria esperienza• Sensi di insicurezza e difficoltà a storicizzarsi. Il possibile persistere della condizione sino in età adulta può

accompagnarsi ad espressioni cliniche diverse per la comorbidità con elementi psicopatologici dovuti alle difficoltà emozionali e di relazione sociale.

DSM-III; DSM-IIIR; DSM-IVDSM-III; DSM-IIIR; DSM-IV

sei o più sintomi di disattenzione (A1) da più di sei mesisei o più sintomi di disattenzione (A1) da più di sei mesi

sei o più sintomi di iperattività/impulsività (A2) da più di sei mesisei o più sintomi di iperattività/impulsività (A2) da più di sei mesi

ADHD TIPO PREVALENTEMENTE INATTENTIVO IADHD TIPO PREVALENTEMENTE INATTENTIVO I

ADHD TIPO PREVALENTEMENTE IPERATTIVO/IMPULSIVO HADHD TIPO PREVALENTEMENTE IPERATTIVO/IMPULSIVO H

ADHD TIPO COMBINATO (A1+A2) CADHD TIPO COMBINATO (A1+A2) C ICD 10ICD 10 DISTURBO IPERCINETICO equivalente al tipo combinato C

DISTURBO IPERCINETICO DELLA CONDOTTA contemporanea presenza di D.O.P. o D.C.

LA DIAGNOSI DI ADHD

INTERVISTE DIAGNOSTICHE: Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime version; Children Global Assessment Scale; Parent Interview for Children Simptoms for DSMIVVALUTAZIONE DEI SINTOMI DELL’ADHD: ADHD Rating Scale; SNAP-IVQUESTIONARIO PER I GENITORI E GLI INSEGNANTI: Conners Parent & Teacher Rating ScaleVALUTAZIONE DEL LIVELLO COGNITIVO: WISC-R Aritmetica, Vocabolario, Cubi e Storie figurateVALUTAZIONE DELLE ABILITA’ DI LETTURA E CALCOLO: Prove MT; AC-MTSCALE DI AUTOVALUTAZIONE PER ANSIA E DEPRESSIONE: Multidimensional Anxiety Scale for Children; Children Depression Inventory

EVOLUZIONE DI UN PATTERN DI SVILUPPOMODELLO DELLA PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO SROUFE E RUTTER, 1984, 2000

Lo sviluppo normale o patologico dipende dalle relazioni tra:

• Caratteristiche del bambino.• Caratteristiche dei caregivers.• Caratteristiche del contesto.

Sono quindi molte le variabili che entrano nel bilancio del tipo di sviluppo possibile e nel mantenimento o nella rottura del funzionamento individuale.

“Fattore di rischio”: variabile che favorisce il sorgere di una patologia, ma non basta da sola a determinare il disagio.

“Fattore di protezione”:consente di mantenere un equilibrio in condizioni di esposizione a fattori di rischio.La possibilità per il bambino di accedere a modelli operativi interni dotati di senso e di un certo grado di sicurezza costituisce un fattore di protezione della sua evoluzione: da questi modelli dipendono le modalità con cui l’individuo affronterà i diversi life-events. Bowlby, 1969; Ainsworth,1979

A PARTIRE DALLA CONSAPEVOLEZZA DELLA SOFFERENZA SOTTOSTANTE AL A PARTIRE DALLA CONSAPEVOLEZZA DELLA SOFFERENZA SOTTOSTANTE AL COMPORTAMENTO, LA PRESA IN CARICO DEL BAMBINO CON ADHD COMPORTAMENTO, LA PRESA IN CARICO DEL BAMBINO CON ADHD NON PUO’ PRESCINDERE DA UNA PARTICOLARE ATTENZIONE VERSO I NON PUO’ PRESCINDERE DA UNA PARTICOLARE ATTENZIONE VERSO I

CONTESTI OVE E’ INSERITO: FAMIGLIA E SCUOLACONTESTI OVE E’ INSERITO: FAMIGLIA E SCUOLA..

Scambiare elementi di conoscenza con gli adulti di riferimento

Uscire dal rischio di facili luoghi comuni vivacità sociopatia

Difficoltà di comprensione ed ascolto

Cristallizzarsi del disagio.

Potenziamento delle risorse educative e relazionali degli adulti

Interventi più specifici Terapia delle relazioni di coppia e familiari Empowerment sociale Kiefer, 1982; Amerio, 2000.

L’aspetto motivazionale degli individui coinvolti si pone in un’ area al confine tra le problematiche comportamentali del bambino e la volontà di conoscersi e migliorare se stesso e le proprie relazioni.

PRESA IN CARICO MULTIMODALE PRESA IN CARICO MULTIMODALE 1.1.

L’impegno terapeutico è centrato sull’intervento da parte di un sistema.

• Risorse dei servizi sociosanitari • Risorse della scuola • Comunicazione

Chiarire al bambino l’intervento: esplicitare la propria opinione avvertire l’attenzione nei suoi confronti attivare una trasformazione dei propri comportamenti.

MODELLO INTERAZIONISTA DELLO SVILUPPO persona contesto processo moderatore Bronfenbrenner, 1979

PRESA IN CARICO MULTIMODALE PRESA IN CARICO MULTIMODALE 2.2.

Autoefficacia soggettivamente percepita:Convinzione sviluppata e che si può accrescere di essere in grado di affrontare compiti e situazioni , monitorando l’equilibrio tra le proprie risorse e le richieste dell’ambiente. Bandura, 1986,1995.

Teoria sociale cognitiva Determinismo triadico reciproco • ogni comportamento è frutto dell’interazione di una persona con il suo ambiente• incide contemporaneamente sull’ambiente e sulla persona

“Agentività” capacità dell’individuo di intervenire in senso causale sulla realtà

“Mente proattiva” capacità di agire sia sul proprio mondo interno che sull’ambiente anticipazione simbolizzazione e modelli interni apprendimento vicario autoriflessione autoregolazione

PRESA IN CARICO MULTIMODALE PRESA IN CARICO MULTIMODALE 3.3.

PARENT TRAININGGruppi di cinque- sei coppie Ia Fase: comprensione del problema preparazione al cambiamento- pensieri e comportamenti definizione del problema-analisi delle situazioni IIa Fase: strutturazione prevedibile della vita familiare-abitudini e regole il genitore come modello positivo IIIa Fase: uso flessibile degli apprendimenti

INTERVENTO A SCUOLA Rapporto dell’insegnante con il bambino Rapporto del bambino con gli altri compagni

GESTIONE E CURA DELLE COMORBIDITA’ PRESENTI NEL BAMBINO DELLE DISFUNZIONI RELAZIONALI FAMILIARI

Se necessaria e possibileSe necessaria e possibile strumento a supporto di una tregua nelle tensioni tra il strumento a supporto di una tregua nelle tensioni tra il

bambino ed il suo ambientebambino ed il suo ambiente momento ulteriore di monitoraggio oggettivo rispetto al momento ulteriore di monitoraggio oggettivo rispetto al

disturbodisturbo momento di verifica rispetto alle proprie motivazionimomento di verifica rispetto alle proprie motivazioni ulteriore elemento di stimolo.ulteriore elemento di stimolo.

TERAPIA FARMACOLOGICADeterminazione AIFA 19 aprile 2007,Supplemento GURI n°95, 24 aprile 2007

PRESCRIZIONE Centri di Riferimento confermata alla I e IV settimana

CONTROLLI mensili NPI territoriale e PLS semestrali Centro di Riferimento

TABELLA DELLE ATTIVITA’TABELLA DELLE ATTIVITA’ NPI NPI

TerritorTerritor..

PLSPLS CENTRCENTROO

Registrazione e I visita Registrazione e I visita

Valutazione diagnosticaValutazione diagnostica

ArruolamentoArruolamento

XX

XX

xx

XX

XX

xx

Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

Sospensione o interruzione terapia Sospensione o interruzione terapia farmacologicafarmacologica

Scheda e segnalazione evento avversoScheda e segnalazione evento avverso

Modifica terapia farmacologicaModifica terapia farmacologica

Terapia non farmacologicaTerapia non farmacologica

XX

XX

xx

XX

xx

XX

XX

XX

xx

Dose testDose test

Visite al 7° giorno ed al 1° meseVisite al 7° giorno ed al 1° mese

Visite al 6°,12°,18°,24° meseVisite al 6°,12°,18°,24° mese

Altre visite (mensili e visite extra)Altre visite (mensili e visite extra) X (1)X (1)

xx xx

XX

XX

X (2)X (2)

PRESA IN CARICO

(1) Solo per schede relative alla terapia non farmacologica(2) Per le schede relative alla terapia farmacologica ed a tutte le altre.

VISITE MENSILIVISITE MENSILI Segni vitaliSegni vitali AccrescimentoAccrescimento Eventuali effetti indesideratiEventuali effetti indesiderati ADHD Rating Scale o SNAP IVADHD Rating Scale o SNAP IV

VISITE DI CONTROLLO

VISITE SEMESTRALISegni vitaliAccrescimentoEffetti indesideratiADHD Rating Scale o SNAP IVConner’s Parent & Teacher RSOsservazione non strutturataEsame neurologicoMASC e CDIC-GAS e CGIDiscussione con i genitori, verifica degli interventi psicoeducativi.

Prendersi cura delle problematiche di comportamento dell’infanzia e dell’adolescenza è garantire il diritto all’istruzione ed alla piena partecipazione sociale.

Qualunque intervento a favore della salute mentale deve accompagnarsi ad efficaci interventi volti a sconfiggere l’esclusione e la stigmatizzazione. Libro Verde della Commissione delle Comunità Europee, Bruxelles, 14-10-2005

Io ho sempre tanta paura, quando di notte me lo vedo davanti-tante immagini scompigliate, che ridono, smontate da cavallo.-Ho paura talvolta del mio sangue che pulsa nelle arterie come, nel silenzio della notte, un tonfo cupo in stanze lontane …

-E guai a chi un bel giorno si trovi bollato da una di queste parole che tutti ripetono! -Per esempio “pazzo!” – Per esempio che so? – “imbecille!”… a fissarvi nella stima degli altri secondo il giudizio che ha fatto di voi! L. Pirandello, Enrico IV, 1921.

GRAZIE … DELL’ATTENZIONE ….