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Preparazione alla prova di idoneità ISVAP 2012

Il ramo MALATTIE

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Indice

LA SANITÀ: PUBBLICO E PRIVATO ............................................................ 1. L’assistenza sanitaria in Italia 2. Il servizio sanitario nazionale 3. I fondi integrativi del SSN d.o.c.

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POLIZZA SANITARIA: INQUADRAMENTO E DEFINIZIONE ..................... 1. L’assicurazione malattia e le norme del codice civile 2. I rischi compresi 3. La definizione di rischio malattia

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QUESTIONARIO E DICHIARAZIONI SUL RISCHIO .................................. 1. Le dichiarazioni precontrattuali 2. Possibili conseguenze delle dichiarazioni 3. Il questionario anamnestico 4. L’assicurazione presso diversi assicuratori

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CARENZE ED ESCLUSIONI .......................................................................... 1. I periodi di carenza 2. Le esclusioni

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FORME DI POLIZZA ..................................................................................... 1. Le forme di polizza 2. Il diritto di surroga dell’assicuratore 3. Il codice civile: articoli non applicabili

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LE FORME A RIMBORSO SPESE .................................................................. 1. La forma a rimborso spese 2. Rimborso spese di cura per intervento o ricovero 3. Rimborso spese di cura domiciliari e/o ambulatoriali 4. Caratteristiche della forma a rimborso

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LE FORME INDENNITARIE .......................................................................... 1. La forma indennitaria 2. L’indennità giornaliera da ricovero 3. L’indennità giornaliera di convalescenza post-ricovero 4. L’indennità giornaliera per portatori di apparecchi gessati 5. L’invalidità permanente da malattia 6. L’invalidità permanente da malattia - LTC 7. L’invalidità permanente da malattia - dread disease e critical illness

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LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI .............................................................. 1. La liquidazione del danno 2. Gli obblighi dell’assicurato 3. L’arbitrato

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LE COSTRUZIONI TARIFFARIE ................................................................... 1. La determinazione tariffaria 2. Indicizzazione ed adeguamento 3. Parametri ed elementi per la valutazione del rischio 4. La durata dell’assicurazione

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LA SANITÀ: PUBBLICO E PRIVATO 1. L’assistenza sanitaria in Italia

L’assicurazione malattie per molti anni è stata “praticata” dalla maggior parte delle Compagnie del mercato italiano senza particolari innovazioni. Possiamo senza dubbio ritenere che proprio il ramo malattie consentirà invece alle imprese di assicurazioni un grande recupero di ruolo sociale. Le ragioni di questa convinzione stanno nella situazione attuale della finanza pubblica, che vede da una parte la necessità di non espandere oltre la spesa sanitaria nazionale e dall’altra una situazione demografica dove le attese di vita media (e gli stili di vita correlati) sono in continua crescita. Queste due tendenze appaiono difficilmente conciliabili e senza dubbio pongono un primo problema di grande “razionalizzazione” della spesa sanitaria.

Attualmente l’assistenza sanitaria in Italia è erogata tramite:

- Il Servizio Sanitario Nazionale, che assicura i cosiddetti “livelli essenziali e uniformi di assistenza” (L.E.A.);

- I Fondi Sanitari Integrativi del servizio sanitario nazionale (denominati fondi d.o.c.) per le prestazioni non comprese nei L.E.A.

- I vecchi fondi (detti fondi non d.o.c.) e le Casse di Assistenza sanitaria, sostitutivi od integrativi delle prestazioni offerte dal Servizio sanitario nazionale;

- Le casse di mutuo soccorso, riservate ai lavoratori dipendenti

- I contratti assicurativi, in forma collettiva aziendale;

- Il pagamento diretto delle prestazioni sanitarie (c.d. spesa “out of pocket”), tra cui è da annoverare la spesa per assicurazioni private individuali, ticket e compartecipazione alla spesa pubblica, oltre che spese per prestazioni sanitarie erogata del sistema sanitario privato (ospedali privati, visite mediche private, esami presso centri privati non in regime di convenzionamento pubblico, medicinali non a carico del SSN, ecc.)

2. Il servizio sanitario nazionale

Il servizio sanitario nazionale, nato nel 1978, assicura a tutti i cittadini, attraverso risorse pubbliche, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano Sanitario Nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse.

La tutela della salute è infatti un principio costituzionalmente previsto dall’art. 32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.

Gli obiettivi strategici del Piano Sanitario Nazionale sono:

1. monitorare i livelli di assistenza e ridurre le “liste di attesa”;

2. sviluppare la assistenza socio-sanitaria integrata per disabili, cronici ed anziani;

3. sviluppare la ospedalizzazione a domicilio;


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4. garantire e monitorare la qualità delle cure e delle tecnologie sanitarie;

5. potenziare il capitale umano e sviluppare la formazione permanente degli operatori;

6. trasformare i piccoli ospedali in centri territoriali per la prevenzione, la riabilitazione, la convalescenza, la prima diagnosi ed il primo soccorso;

7. potenziare i servizi di urgenza ed emergenza;

8. promuovere la ricerca e favorire gli investimenti;

9. sviluppare gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione istituzionale sulla salute;

10. promuovere l'uso corretto dei farmaci e la farmacovigilanza.

L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal servizio sanitario nazionale, per il periodo di validità del Piano Sanitario Nazionale, è effettuata contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al servizio sanitario stesso, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica nel ‘Documento di programmazione economico finanziaria’ (Dpef). Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente.

Le Regioni, singolarmente o attraverso strumenti di autocoordinamento, elaborano proposte per la predisposizione del Piano sanitario nazionale, con riferimento alle esigenze del livello territoriale considerato e alle funzioni interregionali da assicurare prioritariamente, anche sulla base delle indicazioni del Piano vigente e dei livelli essenziali di assistenza individuati in esso o negli atti che ne costituiscono attuazione. Le regioni trasmettono al ministro della sanità, entro il 31 marzo di ogni anno, la relazione annuale sullo stato di attuazione del Piano Sanitario Regionale, sui risultati di gestione e sulla spesa prevista per l’anno successivo.

Il Governo, su proposta del ministero della sanità, sentite le commissioni parlamentari competenti per la materia nonché le confederazioni sindacali maggiormente rappresentative, predispone il piano sanitario nazionale tenendo conto delle proposte trasmesse dalle regioni entro il 31 luglio dell’ultimo anno di vigenza del piano.

Il Governo, ove si discosti dal parere delle commissioni parlamentari, è tenuto a motivare. I livelli essenziali di assistenza comprendono le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni relativi alle “aree di offerta” individuate dal Piano sanitario nazionale.

Tali livelli comprendono:

a) L’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;

b) L’assistenza distrettuale;

c) L’assistenza ospedaliera.

Il Servizio sanitario, che viene finanziato attraverso la contribuzione generale (Imposte sui redditi nazionale e regionale), particolare (esempio contributo SSN su polizze assicurative) e tasse (ticket), si fa carico delle tipologie di assistenza, dei servizi e delle prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un


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significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, “a fronte delle risorse impiegate” (criterio di efficienza e adeguatezza).

Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che:

a) non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale;

b) non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;

c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza.


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3. I fondi integrativi del SSN d.o.c. Fondi D.O.C.

Con l’entrata “a regime” della ultima riforma sanitaria come si è detto si mira ad ottenere un riordino della distribuzione dei costi della sanità pubblica. Venuto meno il contributo sanitario obbligatorio imposto a datori di lavoro e lavoratori dipendenti, venuta meno la cosiddetta “tassa sulla salute” per i lavoratori autonomi, il costo della sanità viene a gravare interamente sulla fiscalità generale. Per ridistribuire tale carico e permettere l’erogazione di prestazioni di sempre più alto livello e sempre più ‘personalizzate’ è stata perciò scelta la strada di agevolare la creazione di appositi fondi, ai quali si può aderire per via volontaria o contrattuale, di cui ora possono fruire tutte le categorie di soggetti, senza distinzione alcuna, eliminando quella anomalia che fino ad oggi aveva permesso di ottenere benefici fiscali in questo ambito solo a chi percepiva reddito di lavoro dipendente.

Per favorire l’erogazione di forme di assistenza sanitaria integrative rispetto a quelle assicurate dal servizio sanitario nazionale e con queste comunque direttamente integrate, possono essere dunque istituiti fondi integrativi finalizzati a potenziare l’erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza, definiti dal Piano sanitario nazionale e dai relativi provvedimenti attuativi.

La denominazione di questi fondi deve contenere l’indicazione “fondo integrativo del Servizio sanitario nazionale”. Tale denominazione non può essere utilizzata con riferimento a fondi istituiti per finalità diverse.

Tutti i soggetti pubblici e privati che istituiscono fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono tenuti ad adottare politiche di non selezione dei rischi. Le fonti istitutive dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono le seguenti:

a) Contratti e accordi collettivi, anche aziendali;

b) Accordi tra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, promossi dai loro sindacati o da associazioni di rilievo almeno provinciale;

c) Regolamenti di regioni, enti territoriali ed enti locali;

d) Deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da organizzazioni non lucrative di cui all’articolo 1, comma 16 del D. Lgs.229/99, operanti nei settori dell’assistenza sociosanitaria o dell’assistenza sanitaria;

e) Deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da società di mutuo soccorso riconosciute;

f) Atti assunti da altri soggetti pubblici e privati, a condizione che contengano l’esplicita assunzione dell’obbligo di non adottare strategie e comportamenti di selezione dei rischi o di discriminazione nei confronti di particolari gruppi di soggetti.

L’ambito di applicazione dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale è rappresentato da:

a) Prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditate;


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b) Prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza, per la sola quota posta a carico dell’assistito, inclusi gli oneri per l’accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell’assistito di cui all’articolo 1, comma 15 della legge del 23 dicembre 1996, n. 662;

c) Prestazioni sociosanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell’assistito.

Fra le prestazioni aggiuntive, sono comprese:

Le prestazioni di medicina non convenzionale, ancorché erogate da strutture non accreditate;

Le cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale;

L’assistenza odontoiatrica, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale e comunque con l’esclusione dei programmi di tutela della salute odontoiatrica nell’età evolutiva e dell’assistenza, odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità.

Vecchi Fondi (Non D.O.C.)

Sono associazioni non riconosciute (Art. 36 C.C.):

- Possono erogare sia prestazioni comprese che non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza- Adottano politiche di selezione dei rischi

- Il loro ambito di applicazione è libero e stabilito statutariamente

- I Soci sono normalmente persone giuridiche

- I fruitori delle prestazioni, detti soci beneficiari, sono i dipendenti delle Società associate e, in alcuni casi, i loro familiari

La disciplina fiscale agevola questa forma di assistenza sanitaria se attuata per intere categorie di lavoratori. Uno dei principali risultati della riforma sanitaria è stato quello di permettere la deduzione dei contributi versati su base volontaria a fondi di assistenza sanitaria anche a titolari di reddito diverso dal lavoro dipendente, eliminando una diversità nel trattamento fiscale degli oneri che prima della riforma penalizzava chi non produceva reddito da lavoro dipendente.

Come abbiamo detto i fondi integrativi d.o.c. del servizio sanitario nazionale potranno avere fonte in contratti collettivi, di categoria o aziendale, e pertanto potranno riguardare i soggetti che producono redditi di lavoro dipendente, ma anche accordi tra lavoratori autonomi, liberi professionisti o atti assunti da altri soggetti pubblici o privati.

Potranno risultare perciò destinatari delle prestazioni erogate dai fondi d.o.c., e potranno quindi godere della possibilità di dedurre i contributi versati a tali fondi sia i lavoratori dipendenti che i percettori di altri tipi di reddito. Il vigente comma 2, lettera a) dell’art. 48 del T.U.I.R., dopo essere stato riscritto dal D.L. 314/97, consente che:

“Non concorrono a formare il reddito:


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a) i contributi previdenziali ed assistenziali versati dal datore di lavoro o dal lavoratore in ottemperanza a disposizioni di legge; i contributi di assistenza sanitaria versati dal datore di lavoro o dal lavoratore a enti o casse aventi esclusivamente fine assistenziale in conformità a disposizione di contratto o di accordo o di regolamento aziendale per un importo non superiore complessivamente a Lit. 7.000.000; … omissis”.

Va precisato che il D.L. 41/2000 ha disegnato una nuova deducibilità a partire dal 2003, che si ridurrà a Lit. 6.000.000 per tale anno e di Lit. 500.000 per ogni anno successivo, fino ad attestarsi a regime, nel 2008, a Lit. 3.500.000. Un lavoratore dipendente potrà però dedurre dal reddito sia i contributi versati ai Fondi ‘integrativi’ (doc) che quelli ai Fondi (non d.o.c.) e Casse di Assistenza sanitaria, potendo cumularli fino a Lit. 6.500.000.-

Casse Di Assistenza

Il Testo Unico delle Imposte sui Redditi (T.U.I.R.), fin dalla sua riforma (D.P.R. 917/1986) ha previsto, nell’art. 48 – Determinazione del reddito di lavoro dipendente – al comma 2, lettera a), una disciplina notevolmente vantaggiosa per le somme destinate alle prestazioni assistenziali concordate a livello aziendale per intere categorie di lavoratori. La disciplina fiscale, all’origine, ha teso a favorire, in linea con il concetto dell’accordo, le associazioni non riconosciute, quali Enti o Casse, escludendo totalmente dalla base imponibile i contributi ad esse versati dal datore di lavoro e/o dal lavoratore. Nel corso degli anni ’90 l’art. 48 del T.U.I.R. è stato più volte riscritto, fino a limitare, nella sua ultima stesura, il beneficio solo ai contributi di assistenza sanitaria.

Le casse di assistenza possono attualmente operare e fornire indistintamente prestazioni “sanitarie” e “sociali” se hanno provveduto a dotarsi di gestioni e contabilità separate per i due tipi di prestazioni. I contributi di assistenza sanitaria versati dal datore di lavoro o dal lavoratore in conformità a disposizioni di contratto o di accordo o di regolamento aziendale, non concorrono a formare il reddito del lavoratore per un importo non superiore complessivamente a Lit. 7.000.000.

I contributi versati per finalità “sociali” non sono invece deducibili per il dipendente. Il Ministero delle Finanze, nella Circolare n. 326/E del 23.12.1997, ha definito che: “rientra nell’assistenza sanitaria la cura della malattia, anche se determinata da infortunio, e il ristoro delle spese affrontate per il recupero della salute compromessa da malattia e/o infortunio.

L’assistenza sociale risponde, invece, a finalità fondate unicamente sulla solidarietà collettiva a soggetti che versano in uno stato di bisogno.” In quest’ultima definizione rientrano le coperture per morte ed invalidità.

Un altro vantaggio, esteso a tutte le coperture assistenziali, sia sanitarie che sociali, è quello di poter usufruire, sempre in presenza di dettami di accordi collettivi, accordi o regolamenti aziendali, del contributo di solidarietà INPS del 10% relativamente alla parte di contributo versato dall’Azienda. Se tali coperture fossero stipulate direttamente con la compagnia di assicurazioni, esse sarebbero soggette ad integrale ordinaria contribuzione (dal 30% al 35% a seconda dei C.C.N.L.).

I requisiti fondamentali per usufruire dei vantaggi fiscali tramite una Cassa di assistenza sono:

- che gli Assicurati siano intere categorie omogenee di lavoratori dipendenti (sono escluse quindi le categorie dei consulenti, degli amministratori non dirigenti e di qualunque altra categoria di lavoratori non dipendenti ancorché legati all’Azienda da forme di collaborazione


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coordinata e continuativa). Ciò perché è esclusivamente l’articolo che disciplina il reddito di lavoro dipendente (art. 48 del T.U.I.R.) che prevede questo tipo di agevolazione fiscale.

- non è inoltre ammessa la copertura di una parte soltanto dei dipendenti appartenenti ad una definita categoria, salvo nel caso in cui alcuni rinuncino spontaneamente alla copertura comprovandolo in modo certo. Per categorie possono intendersi tutti gli appartenenti ad un definito inquadramento aziendale.

- che le assistenze attuate attraverso la Cassa in favore delle identificate categorie di lavoratori dipendenti siano obbligatorie in forza di:

a) contratto collettivo nazionale di lavoro, oppure

b) accordo aziendale, oppure

c) regolamento aziendale.

In assenza delle fonti di cui al punto a) le aziende, per poter far si che i dipendenti usufruiscano dei vantaggi fiscali, dovranno quindi predisporre una fonte propria che certifichi il loro impegno (atto unilaterale = regolamento) o l’impegno delle parti (azienda/lavoratori = accordo) a stipulare un piano di assistenza sanitaria integrativa.

Casse Di Mutuo Soccorso

Un altro possibile modello di accumulazione assistenziale sanitaria alternativo al servizio sanitario nazionale sono le Società di Mutuo Soccorso. Questo tipo di istituzioni vantano un’origine lontana nel tempo e vengono infatti ancora disciplinate dalla legge n. 3818 del 15 Aprile 1886, ma già prima venivano inquadrate nell’ambito del Codice Civile allora vigente o del codice di commercio.

Le caratteristiche essenziali di tali istituzioni sono le seguenti:

- I soci devono essere solo “operai” (art. 1 L. 3818/1886). In realtà la giurisprudenza ha attualizzato questo termine assimilandolo a ‘lavoratore dipendente’; - La società ha personalità giuridica; - I fini delle attività sono indicati in maniera tassativa dagli artt. 1 e 2 della L. 3818/1886, che qui di seguito riportiamo integralmente:

“ART. 1. Possono conseguire la personalità giuridica, nei modi stabiliti da questa legge, le società operaie di mutuo soccorso che si propongono tutti od alcuni dei fini seguenti: a) Assicurare ai soci un sussidio nei casi di malattia, di impotenza al lavoro o di vecchiaia

b) Venire in aiuto alle famiglie dei soci defunti

ART. 2. Le Società di mutuo soccorso potranno inoltre cooperare all’educazione dei soci e delle loro famiglie; dare aiuto ai soci per l’acquisto degli attrezzi del loro mestiere ed esercitare altri uffici propri delle istituzioni di previdenza economica. Però in questi casi deve specificarsi la spesa ed il modo di farvi fronte nell’annuo bilancio. Eccettuate le spese di amministrazione, il danaro sociale non può essere erogato a fini diversi da quelli iniziati in quest’articolo e nel precedente.”


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Per analizzare il trattamento fiscale riservato ai contributi versati alle società di mutuo soccorso occorre fare riferimento all’art. 13-bis del T.U.I.R. che prevede alla lettera i-bis) la possibilità di portare a detrazione dell’imposta “i contributi associativi, per un importo non superiore a 2 milioni e 500 mila lire, versati dai soci alle società di mutuo soccorso che operano esclusivamente nei settori di cui all’articolo 1 della legge 15 aprile 1886, n. 3818, al fine di assicurare ai soci un sussidio nei casi di malattia, di impotenza al lavoro o di vecchiaia, ovvero, in caso di decesso, un aiuto alle loro famiglie. La detrazione è consentita a condizione che il versamento di tali erogazioni e contributi sia eseguito tramite banca o ufficio postale ovvero mediante gli altri sistemi di pagamento previsti dall’articolo 23 del decreto legislativo 9 luglio 1997, n. 241, e secondo ulteriori modalità idonee a consentire all’Amministrazione finanziaria lo svolgimento di efficaci controlli, che possono essere stabilite con decreto del Ministro delle finanze da emanarsi ai sensi dell’articolo 17. Comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400”.

E’ pertanto possibile ottenere un beneficio fiscale in seguito alla adesione a società di mutuo soccorso, detraendo dall’imposta il 19% del contributo associativo versato alle seguenti condizioni:

- Il contributo può essere detratto fino ad un massimo di 1.221,00 €; - Le società di mutuo soccorso devono operare esclusivamente nei settori indicati dalla legge 3818/1886; - Il versamento di tali contributi avvenga attraverso il canale bancario o postale. Vale la pena notare infine che non esiste nessuna norma che vieta di cumulare il beneficio fiscale ora esaminato con quelli previsti per altre forme di copertura dei rischi sanitari.

Le Polizze Assicurative

Per quanto questa parte sarà compiutamente approfondita nelle unità didattiche seguenti, per completare la panoramica dell’assistenza sanitaria un’altra modalità è quella di stipulare un’assicurazione sanitaria privata. Tale assicurazione può essere stipulata singolarmente o da un datore di lavoro o da associazioni di cittadini. Nel primo caso il contraente potrà acquistare prodotti “standard” senza alcun potere ‘negoziale’ nei confronti della compagnia di assicurazione. Gli assicurati dovranno compilare preventivamente un questionario anamnestico, fornendoun quadro del loro stato di salute. La compagnia di assicurazione, esaminato il questionario, potrà escludere dalle garanzie le patologie sofferte dall’assicurando – anche se clinicamente guarite – o, in casi estremi, rifiutare l’assicurazione.

Il premio di queste assicurazioni varia a seconda dell’età dell’Assicurato e, normalmente, non vengono accettate assicurazioni per persone al di sopra dei 65 anni. A questo riguardo segnaliamo che l’organo di Controllo delle Compagnie di Assicurazione (l’ISVAP) ha imposto

alle imprese assicuratrici, entro la fine del 2001, una volta accesa un’assicurazione, di non poter più prevedere la cessazione automatica della copertura al raggiungimento del limite di età assicurabile. Non tutte le tipologie di prestazioni possono essere incluse in queste polizze che, ad esempio, non contemplano rimborsi per le cure dentarie, che per motivi tecnico/statistici sono difficilmente assumibili. A controbilanciare tutte queste tutele per l’assicuratore (questionario, non assicurabilità di determinate prestazioni), l’ISVAP ha recentemente imposto alle imprese l’eliminazione della clausola di recesso in caso di sinistro.

Fiscalmente, è possibile portare in detrazione dalla denuncia dei redditi il 19% degli importi di spesa sostenuti per la parte che eccede €. 125,00, anche se già rimborsati dall’assicurazione. La lettera c) del comma 1 dell’art. 13-bis del T.U.I.R. dispone infatti, tra l’altro, che: “si considerano rimaste a carico del contribuente anche le spese rimborsate per effetto di contributi o premi di assicurazione da lui versati e per i quali non spetta la


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detrazione di imposta o che non sono deducibili dal suo reddito complessivo né dai redditi che concorrono a formarlo. Si considerano, altresì, rimaste a carico del contribuente le spese rimborsate per effetto di contributi o premi che, pur essendo versati da altri, concorrono a formare il suo reddito, salvo che il datore di lavoro ne abbia riconosciuto la detrazione in sede di ritenuta”.

L’ultima parte dell’articolo riguarda ovviamente le polizze collettive che, diversamente dai contributi versati ai Fondi od alle Casse di Assistenza di cui nella parte precedente, non consentono una deducibilità fiscale dei premi ma, al contrario delle altre, permettono la detraibilità di una parte delle spese effettuate.

Le polizze collettive, inoltre, a differenza dei prodotti individuali, lasciano un ampio margine negoziale fra le parti, eliminando in certi casi la compilazione del questionario (cioè senza selezione del rischio da parte dell’assicuratore), o ricomprendendo addirittura, in virtù del congruo numero di ‘teste’ assicurate, le patologie pregresse e plafond su garanzie quali “cure dentarie” e “acquisto lenti/montature”. Dell’ultima modalità di acquisto di servizi sanitari, quella del pagamento diretto delle prestazioni, non diremo nulla poiché ci sembra autoesplicativa.


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POLIZZA SANITARIA: INQUADRAMENTO E DEFINIZIONE 1. L’assicurazione malattia e le norme del codice civile Il ramo malattia è senza dubbio da inquadrarsi tra i contratti di assicurazione contro i danni, nonostante il contrastante parere della giurisprudenza. Pur nell’ambito danni, trattandosi di assicurazione di somme o di persone, presenta delle caratteristiche peculiari. Mentre, infatti, per le assicurazioni di cose è più o meno agevole, ma comunque sempre possibile, avere a riferimento a valori noti di mercato per la determinazione della somma assicurata nel rispetto dell’art. 1907 c.c. - assicurazione parziale, 1908 c.c. - Valore della cosa assicurata, 1909 c.c. - Assicurazione per somma eccedente il valore delle cose (il valore della casa contro l’incendio, del quadro contro il furto, ecc.) nel ramo malattia ciò non è possibile in quanto il bene tutelato, e cioè il futuro reddito derivante dalla capacità lavorativa del soggetto, non può essere valutato secondo criteri oggettivi precisi; cioè è possibile considerare l’uomo come produttore di ricchezza, la sua vita e la sua integrità fisica come presupposti per l’ottenimento di beni economici, ma non è possibile dare dei contenuti economici certi a tali valutazioni. Il problema non si pone tanto nelle forme che prevedono il rimborso delle spese, in quanto queste sono di importo determinato (quanto riportato sulla ricevuta o fattura), quanto nelle forme indennitarie, in quanto lo spirito di tale tipologia di assicurazione sta nel desiderio di preservare quel reddito futuro che deriva dalla propria capacità lavorativa e pertanto la somma da assicurare dovrebbe corrispondere a quella necessaria a compensare la diminuzione del reddito che conseguirebbe alla diminuita capacità lavorativa. Si può anche pensare di porre sotto tutela le maggiori spese ovvero il mancato reddito per il periodo del ricovero e relativo periodo di convalescenza. Ebbene, poiché il futuro reddito derivante dall’attività lavorativa è oggettivamente incerto in quanto basato su previsioni che possono essere disattese dagli svariati casi della vita, ma anche il reddito attuale è soggetto a numerose valutazioni soggettive (stagionalità, difficoltà di determinazione con parametri attendibili, ecc.) la determinazione del valore (cioè delle somme assicurate) è lasciata alla volontà delle parti che si accordano secondo libere valutazioni e stime. Da questa anomalia discende che non tutte le norme sull’assicurazione contro i danni si applicano all’assicurazione malattia e prima fra tutte la cosiddetta “regola proporzionale”. Non è pensabile l’applicazione dell’art. 1907 C.C., proprio perché non è possibile fare riferimento ad un valore certo ma solamente ad una valutazione forfetaria predeterminata, né dell’art. 1909 C.C.. Quindi l’assicuratore, una volta concordata la somma sulla base della quale procedere alla liquidazione in caso di malattia, non potrà opporre all’assicurato: - la circostanza che la somma assicurata appaia evidentemente inferiore rispetto all’effettivo interesse che l’assicurato stesso intendeva tutelare e applicare proporzioni in caso di danno parziale - la circostanza che l’interesse tutelato era evidentemente inferiore rispetto alla somma dedotta in contratto e indennizzare sulla base dell’effettivo danno subito.


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L’assicuratore deve quindi essere molto attento in fase di assunzione del rischio al fine di evitare delle “soprassicurazioni di fatto” che possono essere fonti di speculazione o di inutili spese per l’assicurato (anche se per quanto detto nulla si può eccepire all’assicurato quando il rischio è accettato). Questa attenzione deve dunque incominciare in sede di sottoscrizione e di valutazione del rischio già da parte dell’intermediario. 2. I rischi compresi Nella copertura assicurativa sono in pratica comprese tutte le malattie, cioè tutte le alterazioni dello stato di salute di un individuo, che presentino le caratteristiche della possibilità e della non volontarietà. Si ricorda per inciso che il contratto prevede altresì l’automatica copertura anche delle conseguenze di infortunio nei limiti previsti dalla nota e classica definizione: “ogni evento dovuto a causa fortuita violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili”. Per quanto riguarda infine l’aspetto della “non volontarietà” si precisa che ormai oggi sono rischi assicurabili, conseguentemente oggetto di indennizzo, anche il parto con le possibili malattie connesse alla gravidanza e puerperio e l’interruzione della gravidanza (aborto legale); nello specifico dell'aborto, abbiamo varie “diciture”: volontario, terapeutico, post-traumatico. Il mercato comprende generalmente tale caso, con una determinata carenza, solo se anzitutto “praticato a termini di legge” e ad esclusione del solo “volontario”. Altre esclusioni per mancanza di aleatorietà, sono gli interventi di chirurgia estetica (sono compresi invece gli interventi ricostruttivi seguenti a malattia o infortunio dopo intervento o cura). Sono altresì esclusi tutti i casi di visite di medicina preventiva (c.d. check up) in quanto espressione di una piena e libera volontà dell’assicurato (assenza di alea). Qualora però si evidenziasse da tali check up una patologia in atto, assicurata a termini di polizza, tali voci potrebbero trovare rimborso in una delle garanzie assicurative. L’assicurazione, attraverso il ramo assistenza, sta cercando di trovare risposta anche a questi casi di check up volontario senza ulteriore riscontro di patologie. 3. La definizione di rischio malattia La malattia è definita, in senso assicurativo, come “ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio”. Questa non è che una delle possibili definizioni. Altre definizioni di mercato, ad esempio, attribuiscono all’alterazione dello stato di salute le qualifiche di “obiettivabile alterazione evolutiva………..”. Viene reso pertanto esplicito, oltre al naturale riferimento alla oggettivabilità dell’alterazione attraverso la disciplina medica (esami, diagnosi, visite mediche, consulti e non una mera sensazione dell’assicurato senza una conferma clinicodiagnostica) il riferimento allo stato “evolutivo” ovvero di un percorso della malattia da semplice insorgenza (alterazione in atto ma non ancora evidente con sintomatologia o diagnosi effettuata), a manifestazione (che si ha attraverso o sintomi o diagnosi), alla fase della cura ed infine a quella della convalescenza ed eventuali postumi. Da considerare infine che determinate patologie sono soggette a possibili recidive (ovvero benché curate e guarite possono manifestarsi anche in epoche successive con periodicità o meno), croniche (ovvero che presentano la stabilizzazione dell’alterazione nel tempo senza determinare una vera e propria guarigione) o conseguenze (ovvero malattie che presentano una correlazione con l’insorgenza di altre patologie che possono coinvolgere


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altri organi o apparati, si pensi ad esempio al diabete o all’ipertensione). Da tutto ciò premesso ne consegue che il rischio malattia rientra, pur con qualche limite specifico, nel tradizionale concetto assicurativo di rischio e cioè di evento possibile, incerto e futuro. Per l’oggetto di un contratto deve essere ovviamente una alterazione futura; non si può infatti assicurare una malattia in atto. Si è detto prima del carattere futuro del rischio poiché è di più difficile inquadramento, invece, il concetto della sua incertezza. Come si può sapere se una malattia è in atto? Ed in ogni caso, quando veramente è insorta? Potrebbe essere stata infatti latente, quindi preesisteva, ed essersi manifestata solo adesso. Ci sono poi i problemi legati all’inquadramento delle malattie croniche e delle malattie recidivanti; come gestire il requisito della incertezza per queste categorie di rischio particolari è questione delicata dal punto di vista tecnico. Per tutte le tematiche sopra esposte, l’assunzione del rischio malattia necessita di un’attenta valutazione del rischio che può essere effettuata attraverso la compilazione di un questionario sanitario, sia in forma completa (con un elevato dettaglio), che, per le coperture più diffuse (diarie) con alcune domande che tendono ad evidenziare un generale “stato di buona salute”, escludendo dalla copertura i soggetti con patologie importanti. Da ultimo si segnala che le polizze del ramo malattia operano non solo in caso di malattia, ma anche in caso di infortunio. Pertanto, si può concludere che le polizze del ramo malattia, fermo restando le due definizioni (sia di infortunio che di malattia), operano in caso di “alterazione (evolutiva e obiettivabile) dello stato di salute, anche se dipendente da un evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna”.


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QUESTIONARIO E DICHIARAZIONI SUL RISCHIO 1.Le dichiarazioni precontrattuali Proprio in considerazione del concetto specifico di rischio malattia, le dichiarazioni precontrattuali (artt. 1892 – 1893 C.C.) assumono estrema importanza per l’efficacia del contratto di assicurazione stesso. Le informazioni che l’assicurato fornisce compilando il questionario anamnestico se non sono complete e veritiere possono essere: - Inesatte, cioè imprecise circa la portata del rischio; - Reticenti, cioè con omissioni di dati ed informazioni relativi alla rappresentazione del rischio da assicurare; e possono inoltre essere effettuate: - con dolo, cioè con la volontà di nascondere il vero stato delle cose al fine di ingannare l’assicuratore - con colpa grave, cioè omettendo informazioni sul rischio che, se note, avrebbero richiesto diverse condizioni di assunzione od anche il rifiuto della Compagnia ad assicurare il rischio; - senza dolo con colpa lieve (senza colpa grave), quando la persona che chiede di assicurarsi ha tenuto un comportamento negligente e superficiale nel dichiarare. 2. Possibili conseguenze delle dichiarazioni A seconda del contenuto e della gravità le conseguenze possono essere varie; vediamo alcune definizioni: - Impugnazione: la compagnia ha il diritto di impugnare il contratto per ottenere l’annullamento o il recesso del contratto entro tre mesi dal momento in cui si viene a conoscenza dell’inesattezza o reticenza; - Annullamento: il contratto si considera privo di effetto fin dal suo sorgere in caso di dolo; - Nessuna Prestazione: è possibile indipendentemente dal fatto che il dolo o la colpa grave abbiano influenzato o meno il sinistro; - Recesso: Se il contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del contratto, ma l’assicuratore può recedere dal contratto stesso, mediante dichiarazione da farsi all’assicurato nei tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza. - Prestazione Proporzionale: sempre in caso di colpa lieve, se il sinistro si verifica prima che l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall’assicuratore, o prima che questi abbia dichiarato di recedere dal contratto, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose. Qualora la dichiarazione però non abbia attinenza con il rischio, l’indennizzo è dovuto senza limitazione alcuna (es. ricovero per appendicite e dichiarazione inesatta per colpa relativa ad una miopia o ginocchio operato di menisco); - Premio: il contraente è in ogni caso tenuto a corrispondere il premio annuo relativo al momento in cui si è venuti a conoscenza delle dichiarazioni e sono stati adottati eventuali provvedimenti (come annullamento o recesso).


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3. Il questionario anamnestico Il questionario anamnestico è il documento che l’Assicurato (non semplicemente il contraente) deve dettagliatamente compilare e sottoscrivere personalmente e dal quale deve risultare il suo stato di salute come da lui conosciuto. La finalità del questionario è quella di rappresentare all’assicuratore lo “stato del rischio” precontrattuale onde consentirgli di valutare la convenienza o meno ad accettare il contratto ai normali tassi o di escludere il rimborso o l’indennizzo a seguito della comparsa di determinate patologie. Questo documento va allegato alla polizza, della quale fa parte integrante a tutti gli effetti, e trova disciplina, nella sua compilazione, negli articoli 1892, 1893, 1894 e 1910 del Codice Civile (le dichiarazioni false e reticenti di cui abbiamo ampiamente detto nell’unità didattica 2 oltre che dichiarazioni per conto altrui – se il contraente compila il QS per conto dell’assicurato come nel caso di assicurazione a favore di minori – e dichiarazioni per presenza di altre assicurazioni in corso per il medesimo rischio). Per questo ramo, più che per gli altri, il questionario è di notevole importanza per l’assicuratore, e giuridicamente equivale alle dichiarazioni pre-contrattuali rese per qualsiasi altra polizza assicurativa, ma non va dimenticato che è anche di più difficile compilazione per l’assicurato per ignoranza, scarsa conoscenza, difficile comprensione dei termini medici, ecc e talvolta complessità ed articolazione delle domande poste. Importante è che l’assicuratore ponga ogni domanda che intende importante per gli individuare gli elementi che qualificano il rischio ed in particolare avere indicazione circa: - malattie pregresse ed eventuali ricoveri/interventi chirurgici; - situazioni patologiche in corso ed eventuali sintomatologie in atto; - malformazioni e/o difetti fisici - infortuni ed invalidità; - uso di farmaci; - fattori di ereditarietà o familiarità. Il contraente/assicurato non potrà dichiarare che quanto da lui conosciuto ovvero tutte le malattie o alterazioni manifestate, diagnosticate, curate, trattate, non certo quelle insorte e non ancora manifestatesi. Le conseguenze delle dichiarazioni dell’assicurato/contraente, in relazione alle patologie dichiarate potranno essere: - piena e totale assicurabilità (caso patologie ininfluenti tipo miopia) - assicurazione con esclusione della patologia (caso patologie con recidive e conseguenze, tipo cisti e polipi) - assicurazione con franchigia o limitazione indennizzo (caso patologie con possibili frequenti ricorrenze, quali calcoli renali) - elevazione del premio (caso patologia che potrebbe comportare maggior rischio, esempio diabete e ipertensione) - non assicurabilità (caso patologie molto gravi, esempio HIV, tumori, ecc.) 4. L’assicurazione presso diversi assicuratori E’ possibile che un assicurato possieda più polizze malattia stipulate presso diverse compagnie di assicurazioni. In questo caso il Codice Civile (art. 1910 C.C.) prevede che: - l’assicurato comunichi l’esistenza o la successiva stipulazione di analoghi contratti a tutte le compagnie interessate; - l’assicurato comunichi l’accadimento del sinistro a tutte le compagnie coinvolte; - la compagnia che ha pagato l’intero sinistro può esercitare il diritto di surroga per la ripartizione proporzionale del danno con le altre compagnie interessate;


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- gli indennizzi non possono comunque mai superare il valore totale del sinistro (principio indennitario). Tale principio opera nelle forme “a rimborso” Nelle forme indennitarie, “diaria da convalescenza e da ricovero”, nonché per la garanzia di invalidità permanente, è invece ammesso il cumulo di prestazioni, giustificato da un possibile mancato guadagno non quantificabile o, per le diarie, dal fatto che talune spese non sarebbero diventate recuperabili per l’assicurato.


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CARENZE ED ESCLUSIONI 1. I periodi di carenza Nell’ambito generale delle “limitazioni”, i cosiddetti periodi di carenza, sono periodi in cui la copertura non è attiva pur essendo stato pagato il premio di competenza, ovvero il contratto è valido ma inefficace. Tale periodo inizia a decorrere dalla data di effetto che corrisponde alla data di pagamento del premio (coincide con la data di sottoscrizione solo se il premio è pagato contestualmente a questa). Molti contratti oggi prevedono che la carenza possa decorrere nuovamente in caso di elevato ritardo nel pagamento anche dei premi di rinnovo o di frazionamento (ad esempio dopo 90 giorni dalla scadenza della copertura). Questo strumento viene utilizzato dalle Compagnie per tutelarsi dalla eventualità che l’assicurato tenti una speculazione a danno della compagnia, denunciando sinistri che al momento della stipula non erano incerti. Mentre un infortunio può subirsi in un istante, una malattia ha bisogno di tempi per manifestarsi. Un soggetto malato dunque potrebbe assicurarsi, già sapendo di doversi ricoverare per un intervento e vanificando così il concetto di rischio alla base della copertura assicurativa. La garanzia dunque opera (termini generalmente previsti sui contratti): - dal giorno del pagamento del premio per gli infortuni; - dopo 30 giorni per la malattia, insorta dopo la sottoscrizione, elevato a 60 per il caso di invalidità permanente - dopo 120/180 giorni per le malattie connesse a patologie preesistenti al contratto non conosciute o conosciute e dichiarate al momento della stipula; - dopo 270/300 giorni per il parto; - dopo 90/120 giorni per l’aborto e le malattie di gravidanza, sempre che questa abbia inizio dopo la stipula del contratto. Naturalmente le carenze vanno trattate diversamente nel caso di contratto in sostituzione di altro già esistente. In tal caso una specifica disposizione di polizza disciplina che tali termini valgono dalla data di effetto della polizza sostituita per le garanzie già operanti; dalla data di effetto della sostituente per le nuove garanzie o per i maggiori massimali. 2. Le esclusioni Accanto agli eventi che non presentano le richieste caratteristiche di rischio, una serie di circostanze sono di norma espressamente escluse (in alcuni casi per motivi statisticotariffari): - patologie preesistenti al contratto influenti e volutamente nascoste all’assicuratore (rientrano nel caso di dolo e pertanto escluse); - le cure conseguenti a comportamenti dolosi dell’assicurato - cure per la correzione o eliminazione di difetti fisici o malformazioni congenite (sovente limitate a quelle non conosciute o manifeste al momento della sottoscrizione); - malattie mentali e disturbi psichici; - eventi connessi a comportamenti dolosi dell’assicurato; - conseguenze di alcolismo, tossicodipendenza, uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; - cure dentarie non conseguenti ad infortunio e le periodontopatie; - cure estetiche, salvo quelle derivanti da infortunio o conseguenti ad intervento chirurgico demolitivo o per la cura di neoplasie; - cure connesse all’impiego di apparecchiature che elaborano particelle atomiche; - pratica di determinati sport, per quanto concerne il verificarsi di possibili infortuni;


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- tutte le procedure e gli interventi finalizzati alla fecondazione assistita; - correzione miopia, ipermetropia, astigmatismo; - aborto volontario non terapeutico; - cure della medicina non ufficiale. In particolare sono escluse le malattie già manifeste e conosciute sottaciute con dolo o colpa grave e quelle che, pur se dichiarate, che la compagnia ha ritenuto di non assumere in quanto fonte di possibili aggravamenti, recidive, conseguenze ecc. In alcuni casi, minoritari sul mercato, la semplice dichiarazione da parte del contraente/assicurato nel questionario sanitario di una patologia ne costituisce automatica esclusione dalla copertura, salvo indicazione dell’assicuratore di ricomprenderla (modalità di assunzione esattamente all’opposto di quanto sopra descritto).


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FORME DI POLIZZA 1. Le forme di polizza Chiarito il concetto che lo scopo principale dell'assicurazione malattia è di “riparare” un danno economico/patrimoniale conseguente al verificarsi di una malattia o infortunio, vediamo ora nel dettaglio in cosa può consistere questa riparazione; le polizze del ramo malattia si presentano sotto due forme principali, ognuna delle quali comprende determinate garanzie: - Forma A Rimborso Spese, all’assicurato verrà rimborsato, secondo determinate “entità” (somme assicurate, sottolimiti, franchigie e scoperti), il costo di un determinato servizio medico; - Forma Indennitaria, all’assicurato verrà corrisposto un indennizzo in forma di: a. diaria (quindi giornaliera), fissa o variabile; b. capitale, quando in conseguenza di una malattia sia reso invalido all’attività lavorativa. 2. Il diritto di surroga dell’assicuratore Poiché l’assicurazione malattia rientra nell’assicurazione danni, per le forme “a rimborso” vige il principio del divieto di illecito arricchimento (Art. 1908 c.c., “Valore della cosa assicurata”, cioè il principio indennitario tipico delle assicurazioni Danni) Conseguentemente, in relazione anche all’art. 1905, non è ammesso ottenere rimborsi superiori alle spese sostenute. In caso di assicurazione presso più assicuratori l’assicurato si potrà rivolgere ad uno di questi per il rimborso delle spese (anche per l’intero importo). Qualora risultasse una parte non pagata potrà rivolgersi agli altri. Rimane ferma la facoltà dell’assicuratore che ha pagato per tutti di rivalersi pro-quota sugli altri assicuratori. Nelle forme indennitarie invece, le compagnie nei confronti dei responsabili dell’infortunio rinunciano ad esercitare il “diritto di rivalsa” in quanto tali forme hanno un significato di “mancato guadagno” e non di “rimborso spese”, consentendo all’assicurato la piena difesa dei propri diritti verso il terzo responsabile, anche oltre quanto ricevuto ed indennizzato dall’assicuratore privato con il quale ha sottoscritto il contratto di assicurazione. Il principio di surroga dell’art. 1916 prevede che l'assicuratore che ha pagato un sinistro può richiedere la somma pagata all’assicurato, fino alla concorrenza dell'ammontare di essa, ai terzi responsabili, sostituendosi all’assicurato in giudizio verso tali terzi. 3. Il codice civile: articoli non applicabili Alcuni articoli del Codice Civile trovano particolare applicazione nel ramo malattie in considerazione del particolare rischio assicurato, la persona fisica, mentre, come abbiamo più volte avuto occasione di accennare, l’assicurazione danni è regolamentata nel codice civile per l’assicurazione di “cose” o beni materiali in genere. Si fanno notare le seguenti particolarità: - Art. 1896 – CESSAZIONE DEL RISCHIO, evidentemente la cessazione del rischio può avvenire solo con il decesso dell’Assicurato. - Art. 1897 – DIMINUZIONE DEL RISCHIO, non può trovare applicazione nel ramo malattie proprio per la natura stessa dell’evento malattia. Certo che una valutazione potrebbe essere posta se l’assicurato smette di fumare o di bere alcolici o ancora se a distanza di anni da un intervento chirurgico grave (esempio asportazione di un tumore maligno) si evidenziano


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condizioni fisiche rientrate nella norma. Difficile effettuare una valutazione di tali conseguenze se non attraverso una singola valutazione di ogni singolo caso. - Art. 1898 – AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO, la malattia è un’alterazione evolutiva dello stato di salute di una persona e quindi l’aggravamento determinato dal manifestarsi di una malattia altro non è che l’evento assicurato per il quale l’assicurazione è stata sottoscritta. È quindi evidente che non sia possibile opporre all’assicurato tale eccezione in caso di sinistro, ad esclusione di alcuni casi che in polizza sono citati quali “soggetti non assicurabili” (esempio persone affette da sindromi organiche cerebrali o AIDS) che nono solo non sono considerate assicurabili ma anche al verificarsi di tali patologie l’assicurazione cessa qualificando tali malattie ben identificate in polizza, quale aggravamento non assicurabile. - Art. 1907 – SOTTOASSICURAZIONE O ASSICURAZIONE PARZIALE, il valore della persona umana non è assicurabile parzialmente come invece è possibile per il valore di altre cose. - Art. 1908 – VALORE DELLA COSA ASSICURATA vale quanto indicato al punto che precede - Art. 1909 – SOPRA ASSICURAZIONE, l’esclusione dell’applicazione di tale articolo è giustificata dal fatto che, come già detto sopra, si assicura la salute di una persona e non una cosa materiale.


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LE FORME A RIMBORSO SPESE 1. La forma a rimborso spese Le garanzie di questa tipologia di polizza, che sono illustrate nel prossimi quatto paragrafi, si riferiscono a: a) eventi che richiedono un ricovero ospedaliero o, comunque, un intervento chirurgico o prestazioni effettuate in day hospital o pronto soccorso b) eventi non eccessivamente gravi che richiedono più semplicemente visite mediche o specialistiche o esami di laboratorio/strumentali derivanti da malattia, infortunio o parto. La forma per ricoveri garantisce anche il caso di day hospital, di intervento chirurgico (sia in regime di ricovero, anche diurno, che ambulatoriale) ed il caso di parto. La forma per visite e cure garantisce le cure e prestazioni sanitarie che non prevedono ricovero e/o intervento chirurgico o day hospital. Le polizze rimborso spese, rispetto al SSN si pongono con molteplici funzioni:

• erogatrici di prestazioni non comprese nel SSN (non adeguatezza o efficienza) • rimborso per quota di spesa comunque a carico del paziente (ticket) • erogatore/rimborso di prestazioni comprese nel SSN, ma con maggiori livelli di

servizio, accesso e qualità 2. Rimborso spese di cura per intervento o ricovero Il caso del “ricovero ospedaliero” (come definito nelle singole polizze del mercato), da un punto di vista economico, è indubbiamente uno dei più preoccupanti per gli assicurati. Anche un intervento chirurgico ‘semplice’, magari effettuato ambulatorialmente o in day hospital, può avere dei costi importanti da sopportare. Ma anche il parto è un evento che viene compreso in garanzia pur non essendo determinato da infortunio o da malattia (è comunque un evento dotato di un certo grado di alea). E in ogni caso l’assicurato è portato a pensare di dover utilizzare quattrini propri quanto meno per anticipare le spese, con tutti gli inconvenienti che ciò può comportare. Tutti eventi garantiti con la polizza di rimborso delle spese mediche. Dal momento che il servizio sanitario nazionale esiste (e dalle indagini svolte risulta che in diverse zone soddisfa le esigenze della media della popolazione), la prestazione ‘rimborso’ potrà essere effettuato in forma: - Completa: quando riguarda rimborsi di spese sostenute nei sistemi sanitari privati (cliniche, istituti, etc.) in caso di ricovero o intervento chirurgico, per le spese sostenute durante il ricovero/intervento e nei giorni precedenti e successivi (generalmente tra i 60 ed i 120 giorni pre e post); - Integrativa: quando la compagnia di assicurazioni interviene dopo il servizio sanitario nazionale, per una serie di spese che l’assicurato sostiene in proprio in quanto non prestate dal servizio stesso (ad esempio per il ricorso a medici non convenzionati, per il ricovero in camere separate o comunque con trattamento differente dallo standard ospedaliero pubblico, etc.) - Grandi cure: la copertura opera nella forma completa, ma limitatamente agli interventi chirurgici previsti da uno specifico elenco; - Con franchigia: la copertura opera nella forma completa, ma con applicazioni di franchigia (generalmente dai 1.000 ai 3.000 euro) e/o con applicazione di sottolimiti di indennizzo per determinate (o per tutte) le forme di ricovero e/o intervento;


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In tutte le modalità di rimborso sono comunque sempre escluse le spese cosiddette “voluttuarie”, cioè non riguardanti l’aspetto sanitario ma esclusivamente il comfort alberghiero fine a se stesso. Per rispetto del principio di sinallagmaticità della prestazione è comunque prevista una “diaria sostitutiva”, e cioè la trasformazione della garanzia da rimborso delle spese (quando non ne viene richiesto il rimborso dall’assicurato in quanto non le ha sostenute) in una diaria per un valore predeterminato e per il numero di giorni di ricovero con un determinato numero massimo di giornate (caso che riguarda maggiormente i ricoveri in strutture del servizio sanitario nazionale dove normalmente non ci sono costi o sono molto ridotti). Il “rimborso delle spese ospedaliere e per interventi chirurgici” prevede di norma le seguenti voci di rimborso: - rette di degenza - spese sanitarie riguardanti il ricovero - spese sostenute per l’intera equipe operatoria - spese per il trasporto (sanitario) dell’assicurato al luogo di cura - spese sanitarie di convalescenza - spese pre e post ricovero e/o intervento chirurgico (generalmente comprese tra un minimo di 60 ed un massimo di 120/150 giorni prima e dopo) per cure, visite, esami, apparecchi protesici o correttivi, ecc. - altre estensioni di mercato (diaria accompagnatore o infermiere) Bisogna tenere presente che oggi, quasi tutte le polizze indicano con opportune definizioni, ed il contratto assicurativo si basa su queste definizioni, cosa si deve intendere per ‘ricovero’, “day hospital”, ‘sinistro’, ‘evento’, ecc.; a quei termini definiti è sempre opportuno fare riferimento per poter avere un’esatta comprensione del tipo di copertura che si sta esaminando, poiché non esiste un’interpretazione comune, e soprattutto non certo letterale, dei termini sopra riportati. L’operatività della garanzia è in genere estesa all’intervento chirurgico, sia in regime di ricovero che ambulatoriale o di day hospital (altrimenti definito day surgery), al ricovero ordinario, al ricovero diurno (o day hospital) nel qual caso operante con sottolimiti e vincoli di durata del ricovero in termine di numero di giorni, ed infine per il caso di parto che non può essere qualificato come malattia ma che rientra in copertura a pieno titolo, in particolare per quanto attiene alle patologie connesse con la gravidanza o il periodo del puerperio. Sovente sono previsti per il parto distinzioni tra quello naturale, quello cesareo e quello cesareo successivo al primo e la copertura del neonato nei primi giorni/mesi di vita o gli interventi chirurgici sul feto. 3. Rimborso spese di cura domiciliari e/o ambulatoriali Questa garanzia non viene in genere accordata isolatamente ma solo in abbinamento alla garanzia rimborso spese di cura ospedaliere (anche in questo caso è comunque una garanzia da valutare con attenzione). Tale copertura mira ad assicurare casi relativamente meno importanti che, generalmente si risolvono principalmente in cure mediche “domiciliari” o “ambulatoriali” e che pertanto hanno come fonte di costo esclusivamente le spese sostenute per: - visite mediche specialistiche - esami diagnostici e di laboratorio oggetto della copertura assicurativa, in quanto da tali accertamenti non discende poi la necessità di un ricovero e/o intervento chirurgico.


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Si pensi alla persona che affetta da affaticamento e difficoltà cardiache si rivolga al proprio medico e una volta prescritti i necessari accertamenti (esami del sangue, visita cardiologia con elettro/ecocardiogramma) rilevi uno stato di ipertensione curabile a livello farmacologico. Per motivi di cautela tecnico-assuntiva, poiché si possono avere questi tipi di prestazioni anche direttamente tramite le strutture del sistema sanitario nazionale, e si tratta degli eventi che si caratterizzano per la più elevata frequenza, si è soliti concedere tale garanzia con applicazione di franchigie assolute e/o di scoperti. Solo per completezza si informa che diverse compagnie hanno provveduto ad inserire nelle proprie coperture sanitarie alcuni esami specialistici, generalmente i più impegnativi dal punto di vista clinico ed economico, al fine di ridurre il costo della copertura assicurativa, trattandosi anche dei meno frequenti. È da sottolineare che sono esclusi dalla copertura quelli che hanno valenza di controllo volontario e preventivo. Tali voci, infatti, non prentano carattere di alea in quanto l’effettuazione di visite di medicina preventiva dipende esclusivamente dalla volontà dell’assicurato. Negli ultimi anni però, spesso inserite all’interno di coperture di assistenza, ha trovato spazio nelle polizze la possibilità di effettuare visite, esami, check-up di medicina preventiva con limiti di frequenza (es. non più di un esame all’anno o non più di un checkup ogni tre anni) o di accesso (es, in assenza di sinistri denunciati dopo tre anni) 4. Caratteristiche della forma a rimborso La forma a rimborso si caratterizza nel mettere a disposizione dell’assicurato una somma per: - ciascun evento, cioè per ogni malattia ed infortunio; laddove ci si trovasse di fronte ad una copertura che comprenda le malattie croniche o recidivanti (che pongono in modo particolare il problema di cosa si debba intendere per singolo evento) questo criterio sarà adattato dalla singola compagnia che ha prestato questa estensione di garanzia (ad esempio si potrebbe considerare convenzionalmente unico evento tutte le manifestazioni della recidivante che stiano in un determinato arco di tempo, od altro); - ciascun anno assicurativo, indipendentemente dal numero di eventi verificatisi nell’anno; la somma assicurata verrà integralmente reintegrata solo nell’annualità successiva, col relativo premio; per semplificare si potrebbe dire che è una sorta di garanzia “a consumo”. - ciascun nucleo familiare assicurato, quando scelto; in tale eventualità la somma è considerata come disponibilità annua unica per tutto il nucleo familiare indipendentemente dal numero dei componenti il nucleo stesso, dove ad es. potrebbe anche verificarsi l’intero utilizzo da parte di un solo membro della famiglia. In questo caso sono previsti sconti tariffari rispetto al massimale disponibile per ogni persona assicurata (riduzione dell’esposizione complessiva della compagnia). In ogni caso l’assicurazione di un nucleo familiare comporta una riduzione del rischio per la compagnia per effetto della mutualità che, all’interno della famiglia, si genera tra soggetti a maggior rischio e soggetti a minor rischio (il nonno con il nipote)


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LE FORME INDENNITARIE

1. La forma indennitaria Diversamente da quanto si è visto per la forma a rimborso spese, la finalità propria delle garanzie del tipo “indennitarie” è quella di indennizzare l’assicurato per il mancato guadagno che gli deriva da un’assenza dal suo lavoro in conseguenza di una malattia e/o infortunio ovvero per garantire un sostegno forfetario per i maggiori costi di assistenza medica e di cura resi necessari dal verificarsi del sinistro. In particolare la garanzia IPM (invalidità permanente da malattia) indennizza le conseguenze invalidanti di una malattia sulla capacità dell’assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro (capacità generica) o il proprio lavoro capacità specifica.

Sono conseguentemente forme di polizza particolarmente importanti per categorie professionali non dipendenti (poiché i dipendenti, di norma, in caso di malattia percepiscono comunque la propria retribuzione) quali liberi professionisti, commercianti, artigiani, ai quali senza dubbio un evento dannoso da malattia provoca la sia pure temporanea sospensione della produzione di reddito.

In ogni caso anche i lavoratori dipendenti, sebbene in parte tutelati dalle copertura assicurative INPS e INAIL (quest’ultima operante però solo per le malattie e gli infortuni derivanti da causa di lavoro), necessitano di una copertura assicurativa privata che integri quanto non sufficientemente garantito da tali istituti, sia in termini di importo (della rendita o del capitale assicurato) che in termini di ampiezza copertura (per esempio per evento non determinato da causa di lavoro o, relativamente all’INPS, in presenza di una non sufficiente contribuzione), anche al fine di coprire elementi non reddituali quali i maggiori costi o le difficoltà in termini di assistenza che una malattia comporta.

2. L’indennità giornaliera da ricovero Fra le garanzie indennitarie è senza dubbio quella più nota e di maggior diffusione sul mercato nazionale. La diaria, come viene semplicemente indicata, nella misura prescelta dall’assicurato, viene corrisposta dalla compagnia per ciascun giorno di degenza ospedaliera e per un periodo massimo variabile tra 180 e 365 giorni. A seconda delle politiche aziendali può, o meno, essere prestata con applicazione di franchigie espresse in giorni (l’indennizzo sarà per il numero dei giorni di ricovero al netto della franchigia). La garanzia può essere prestata sia singolarmente che insieme alla “rimborso spese ospedaliere” di cui si è detto. Può operare anche nei casi di day hospital, in genere se necessari per un periodo continuativo di giorni (in questo caso la diaria viene ridotta). In caso di ricovero all’estero o in caso di interventi particolarmente gravi possono essere previste forme di maggiorazione dell’indennizzo.

In altri casi si prevede, soprattutto per i ricoveri più frequenti (parto, appendicite, ecc.) un limite massimo dei giorni di indennizzo. Si tratta di una garanzia indennitaria, quindi non c’è alcun vincolo con le spese effettivamente sostenute e con l’uso che ne farà l’assicurato, in quanto la ratio della garanzia è l’erogazione di un indennizzo forfetario per ogni giorno di degenza. Pertanto non c’è nemmeno problema di eventuale “sovraassicurazione” in caso di più polizze stipulate con diversi assicuratori


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3. L’indennità giornaliera di convalescenza post-ricovero Questa garanzia è stata studiata tenendo conto che, generalmente, una degenza ospedaliera comporta un certo periodo di inabilità al lavoro che serve per raggiungere la completa guarigione (che è per definizione un processo graduale). L’importo della diaria è contrattualmente stabilito, ma è adeguato che debba trattarsi di una somma rapportata al reddito non prodotto dall’assicurato in caso di impossibilità di lavoro. Si tratta di una garanzia non vendibile senza la correlata garanzia diaria da ricovero. Può essere accordata, a seconda delle politiche assuntive: - per un periodo di tempo pari alla degenza ospedaliera; - per importi forfetari crescenti a seconda della durata della degenza ospedaliera; - per periodi vincolanti a seconda della comprovata inabilità lavorativa e, comunque, con un preciso limite massimo; In ogni caso la soluzione proposta è una soluzione ‘mediata’ poiché, come ad es. per la inabilità temporanea del ramo infortuni, sarebbe ingestibile una garanzia che pretendesse di indennizzare gradualmente l’esatto residuo di inabilità post ricovero, in quanto esporrebbe l’assicuratore alla produzione da parte dell’assicurato, spesso non medicalmente giustificata, di una serie di certificati per il prolungamento della convalescenza al solo fine di riscuotere un indennizzo maggiore. Per evitare le conseguenti contestazioni in sede di liquidazione del sinistro sono posti i paletti sopra evidenziati (durate di convalescenza connesse con durata e tipologia del ricovero). 4. L’indennità giornaliera per portatori di apparecchi gessati Questa garanzia si può considerare un completamento della precedente. Molte volte, infatti, una ingessatura richiede un ridottissimo periodo di degenza ma una convalescenza anche lunga o, quanto meno, un’effettiva impossibilità ad esercitare la propria professione. L’indennità giornaliera per portatori di apparecchi gessati viene accordata per un periodo convenzionale massimo per ogni evento e l’indennizzo è comunque vincolato ad adeguata documentazione medica che giustifichi il tempo per il quale la persona deve portare il gesso o il tutore immobilizzante. Per quanto riguarda il significato esatto da attribuire al termine “gessatura” si consiglia vivamente di esaminare con attenzione la definizione dal testo di polizza che si sta esaminando, poiché normalmente non ci si riferisce proprio ed esclusivamente all’ingessatura ma anche a sistemi di immobilizzazione vari. (vds quanto richiamato in tal senso relativamente al ramo infortuni, nel quale ramo possiamo ritrovare la medesima garanzia). 5. L’invalidità permanente da malattia E’ una garanzia relativamente recente per il mercato nazionale ma che riveste già una notevole importanza anche in termini di affari annui.

Sulla base di un capitale assicurato ed in relazione alle possibili conseguenze di una malattia verificatasi in corso di contratto, si garantisce la corresponsione di una determinata indennità in forma, stavolta, di capitale. Simile sotto certi aspetti all’analoga garanzia “invalidità permanente da infortunio” è di più difficile disciplina, proprio in considerazione del fatto che è impossibile stabilire a priori una casistica di invalidità da malattie come invece, almeno in forma di tabella orientativa, viene fatto per il ramo infortuni.


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E’ per questa ragione che si stabilisce un certo grado iniziale di franchigia entro il quale non viene effettuato alcun pagamento. Superata la misura di tale franchigia, la somma viene calcolata in misura crescente fino ad arrivare alla invalidità del 67% e più, che viene considerata come totale (cioè indennizzata come 100% della somma assicurata).

La garanzia I.P.M. (come solitamente viene abbreviata) è destinata ad indennizzare o una “invalidità generica” o una “invalidità specifica”. Per invalidità generica si intende l’incapacità a svolgere una qualsiasi attività lavorativa ed in tal caso si ha l’adozione delle tabelle IANIL quale riferimento del grado di invalidità. Saranno inoltre seguiti i criteri liquidativi previsti in polizza che, come per la polizza infortuni, non considerano eventuali concause di danno e di invalidità, ovvero l’assicurato viene considerato come se fosse fisicamente integro e sano al momento del sinistro, ma l’indennizzo viene ridotto se l’organo interessato dalla malattia era già menomato. Per invalidità specifica l’incapacità a svolgere la propria attività o altra “consona alle proprie caratteristiche” (con tutte le conseguenze in merito all’accordo tra le parti per la definizione della percentuale di invalidità indennizzabile).

A ciascuna delle forme è abbinata una diversa franchigia iniziale: rispettivamente del 25% e del 33%. Poi l’indennizzo liquidato all’aumentare dell’invalidità è progressivo in quanto già il 26% paga in genere una percentuale fino al 6%, la franchigia viene assorbita attorno al 40%/45% e poi viene liquidata una percentuale superiore all’invalidità accertata, fino a giungere al 67% pari a 100%. Esistono sul mercato, al momento, diverse tabelle che, peraltro, comportano differenziazioni più o meno evidenti. Il criterio operativo italiano, cioè la corresponsione di un determinato capitale a fronte della invalidità, non trova peraltro seguito e giustificazione in altri paesi europei dove tale garanzia ha assunto la forma di una rendita e non di un capitale.

A tal proposito si fa cenno che negli ultimi anni, anche in Italia, sono nate forme che invece di liquidare un capitale provvedono a liquidare una rendita (mensile o annuale) al verificasi di una invalidità grave (in genere superiore al 60%).

6. L’invalidità permanente da malattia - LTC Oggetto della garanzia è l’erogazione di una rendita (in genere mensile) concordata in polizza, al verificarsi di una invalidità, permanente e/o temporanea, che determini la non possibilità di adempiere alle attività della vita quotidiana, che in polizza vengono definite quali: - igiene personale; - vestirsi; - deambulare (in casa); - nutrirsi (non di cucinare); - usare i servizi igienici; - continenza; - alzarsi/coricarsi. Qualora l’assicurato non possa compiere tutte, oppure almeno la maggioranza o un numero indicato comunque in polizza di tali attività, la garanzia opera. In caso di invalidità parziale anche la rendita può essere ridotta, in proporzione o al 50%. In caso di invalidità temporanea, al fine di rendere operante la prestazione, può essere richiesto un periodo minimo di invalidità (ad esempio superiore a 3 mesi). In genere le polizze LTC hanno durata “vita intera”, esiste comunque la possibilità di polizze con durata pluriennale, anche se molto rare. Si tratta di una copertura assicurativa ben integrabile con assicurazioni del ramo vita (piani accumulo o piani previdenziali).


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7. L’invalidità permanente da malattia - dread disease e critical illness PAGAMENTO DEL CAPITALE ASSICURATO SE L’ASSICURATO SOPRAVVIVE A: - COMA - CTUS CEREBRALE - INFARTO MIOCARDICO - INSUFFICIENZA RENALE - MALATTIA DI ALZHEIMER - MORBO DI PARKINSON - SCLEROSI MULTIPLA - NECESSITÀ DI TRAPIANTO D’ORGANO - TUMORE MALIGNO Con questa forma di polizza l’assicuratore eroga un capitale all’assicurato al verificarsi di una delle patologie assicurate (ad esempio quelle indicate nella slide), alle quali l’assicurato sia sopravvissuto dalla manifestazione per almeno un determinato periodo di tempo convenuto in polizza. Si tratta di una forma dal facile meccanismo liquidativo che mette a disposizione dell’assicurato un capitale che può essere liberamente utilizzato per la cura, ma anche per il pagamento di spese indirettamente legate alla malattia (ad esempio sostituire l’autovettura o l’abitazione) per le mutate esigenze di vita causate dalla malattia (veicolo multiadattato o meccanismi per salita dalle scale o che agevolano la seduta su poltrone/letti, ecc.). Questa polizza, può anche avere carattere anticipativo nelle polizze TCM o morte vita intera, del ramo vita. Il capitale erogato con la garanzia dread disease può costituire un anticipo di quello che potrà essere erogato al verificarsi della morte. LTC e Dread Disease (o Critical Illness) costituiscono due coperture in genere appartenenti più al ramo vita che al ramo malattia, ma qualora abbinate ad altre prestazioni del ramo malattia, ne costituiscono un naturale complemento.


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LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI

1. La liquidazione del danno L’avvenimento di un sinistro e la liquidazione del danno sono le fasi in cui una polizza concretizza materialmente la sua operatività con la controprestazione. Come negli altri rami assicurativi anche il sinistro malattie segue un iter di apertura, istruzione della pratica e liquidazione. L’apertura del sinistro avviene su denuncia dell’assicurato, entro tre giorni dalla data del sinistro (secondo quanto previsto dal codice civile art. 1913), ma nella maggior parte dei testi di polizza tale termine viene fatto decorrere da quando l’assicurato ne ha avuto la possibilità o comunque può essere effettuata anche effettuata da un familiare.

L’istruzione della pratica è il momento della raccolta di tutta la documentazione necessaria per la valutazione del danno. La liquidazione è il pagamento della controprestazione in denaro dell’assicuratore all’assicurato, che per le spese sostenute avviene in Italia ed in euro (anche per le spese sostenute all’estero), generalmente entro 30 giorni dalla chiusura della pratica. Tutto l’iter della pratica di un sinistro è un insieme di operazioni che richiedono azioni e procedure a carico dell’assicurato e dell’assicuratore.

L’assicuratore verificherà l’ammissibilità all’indennizzo dell’accaduto, con controlli amministrativo-contabili (pagamento del premio, decorrenza garanzia), tecnici (garanzia esclusioni, carenze, limitazioni) e, soprattutto, medici. Pertanto l’assicurato deve sciogliere i propri medici dal segreto professionale per quanto attiene la liquidazione e la gestione del sinistro. Inoltre, ai sensi della normativa sulla Privacy, non potrà essere opposto dall’assicurato il mancato consenso fornito per il trattamento dei suoi dati personali sensibili, per ciò che attiene alla gestione del sinistro, pena la non operatività della prestazione assicurativa. In caso di coperture a rimborso devono essere presentate anche le fatture, ricevute, notule, debitamente quietanzate ed in originale. In caso di ricovero dovranno essere inviate le cartelle cliniche complete e in originale.

L’assicuratore provvederà a liquidazione avvenuta, a restituire l’originale sul quale avrà apposto un timbro recante l’importo rimborsato. Ciò in quanto l’eventuale differenza non rimborsata potrà essere dallo stesso assicurato garantita da altro assicuratore o ente. Non ha invece rilievo relativamente alla deducibilità fiscale di tali spese nella misura del 19% dall’importo dovuto delle imposte sui redditi, in quanto, come indicato nel paragrafo 1.3, la lettera c) del comma 1 dell’art. 13-bis del T.U.I.R. dispone infatti, tra l’altro, che: “si considerano rimaste a carico del contribuente anche le spese rimborsate per effetto di contributi o premi di assicurazione da lui versati e per i quali non spetta la detrazione di imposta o che non sono deducibili dal suo reddito complessivo né dai redditi che concorrono a formarlo. Si considerano, altresì, rimaste a carico del contribuente le spese rimborsate per effetto di contributi o premi che, pur essendo versati da altri, concorrono a formare il suo reddito, salvo che il datore di lavoro ne abbia riconosciuto la detrazione in sede di ritenuta”.

Qualora, infine, la polizza preveda forme di indennizzo diretto (nelle quali il cliente aderendo ad un circuito convenzionato di cliniche e medici, può usufruire delle prestazioni sanitarie, senza preventivo esborso di denaro), l’assicurato dovrà provvedere a documentare esclusivamente le spese effettivamente sostenute. Infatti sarà l’assicuratore a provvedere al pagamento dell’istituto di cura e/o dei medici convenzionati che hanno avuto in cura l’assicurato.

Generalmente queste erogazioni di prestazioni hanno una elevata componente di servizio e vengono gestite attraverso una società di assistenza che mette a disposizione dell’assicurato 24 ore su 24 tutti i giorni la propria centrale operativa sia per la prenotazione delle


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prestazioni che per il disbrigo delle pratiche amministrative e di rimborso diretto al posto dell’assicurato (che quindi potrà accedere alla cura senza sostenimento di spese).

2. Gli obblighi dell’assicurato Alcune disposizioni del legislatore (artt. 1913 - 1915 C.C.), riprese anche dalle norme di assicurazione per il rispetto del principio dell’interesse all’assicurazione, stabiliscono dei precisi comportamenti che l’assicurato deve seguire. Diversamente si potrà ravvisare in queste omissioni un certo pregiudizio per la compagnia che potrà comportare in casi estremi (cioè con dolo dell’assicurato) anche la totale inoperatività del contratto. Le modalità pratiche operative vengono generalmente raccolte nello stampato di polizza all’articolo che disciplina la “denuncia di sinistro”.

In particolare per quanto riguarda i termini di denuncia (previsti dal codice in 3 giorni dal sinistro) nelle polizze questi giorni, oltre ad essere talvolta incrementati, vengono fatti valere dalla data in cui l’assicurato, ovvero un suo familiare, ne ha avuto possibilità. In ogni caso un ritardo della denuncia, per portare ad una riduzione o rifiuto dell’indennizzo/rimborso deve essere provato dall’assicuratore nelle sue conseguenze sull’aggravio arrecato all’importo indennizzabile/rimborsabile o alla facoltà di verifica delle dichiarazioni rese dall’assicurato.

Oltre alla documentazione sanitaria, l’assicurato deve presentare la denuncia corredata dalla documentazione specifica secondo il tipo di copertura (fattura di spesa o ricevute in caso di rimborso spese di ricovero, certificazione dimissione ospedaliera e cartella sanitaria per diaria da ricovero, certificazione medica del grado di invalidità per IPM e certificazione giorni di inabilità rilasciata dal medico curante o specialista per diaria inabilità i gessatura). Una particolarità relativa alla garanzia IPM. Qualora l’assicurato, sottoponendosi a cure, potesse ridurre l’invalidità residuale, non ne è in ogni caso costretto, nonostante l’eventuale previsione contrattuale, in quanto la scelta della cura rientra tra i diritti inviolabili dell’individuo (non risultando quindi applicabile un principio che si volesse ereditare dall’assicurazione danni di “obbligo di salvataggio” previsto dall’art. 1915 c.c.). Diverso è il caso di una persona che volutamente dovesse dolosamente cercare di peggiorare la propria condizione fisica al fine di veder riconosciuto un maggior indennizzo.

3. L’arbitrato Le norme di polizza prevedono che, in caso di controversie relative all’esistenza di una malattia (sua natura, durata, conseguenze etc.) o di un infortunio, in altri termini se l’evento verificatosi possa o meno essere indennizzato e come, le parti possano ricorrere (si tratta di una facoltà) all’arbitrato anziché ad un giudice ordinario, al quale è possibile comunque fare alternativamente ricorso (con tempistiche e costi differenti).

L’arbitrato è quindi un procedimento ‘snello’ ed extra giudiziale; il giudizio definitivo sul se e sul quanto si debba indennizzare è demandato ad un “collegio arbitrale” composto da tre medici: uno nominato da ciascuna delle parti in disaccordo, il terzo nominato di comune accordo o, diversamente, dal Consiglio dell’Ordine dei Medici (del comune sede di istituto

di medicina legale più vicino al luogo di residenza dell’assicurato) o dal suo Presidente/Segretario.

Ogni parte paga le spese sostenute dal suo medico e metà di quelle sostenute dal terzo;Le decisioni del collegio arbitrale medico sono vincolanti per le parti ed inappellabili, salvo caso di violenza o dolo.


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LE COSTRUZIONI TARIFFARIE 1. La determinazione tariffaria Come tutte le polizze di assicurazione il premo puro di tariffa viene determinato secondo i parametri di frequenza e costo medio dei sinistri (basi tecniche), secondo regole di libero mercato. Le polizze malattia non fanno eccezione. Le variabili tariffarie sulle quali viene effettuato il calcolo del premio, devono tenere considerazione non solo dei dati statistici ed attuariali di cui la compagnia dispone (numero, frequenza, durata, causa, costo di ricoveri e prestazioni sanitarie), ma anche delle considerazioni in base alle quali la compagnia definisce di correlare il rischio a diverse variabili. Nel ramo malattia vengono utilizzati quali parametri di tariffa: età e sesso dell’assicurato, provincia di residenza (quest’ultima solo in caso di polizze a rimborso spese), dipendenza da fumo, ecc. Oltre che alla tariffa di riferimento, qualora in sede assuntiva si prevedano deroghe alle normali condizioni di garanzia, dovranno essere previsti i necessari sovrappremi/sconti. Il premio di polizza può essere definito per l’intera durata del contratto, oppure essere variabile (si veda paragrafo che segue) e la durata può essere annuale o poliennale, con o senza tacito rinnovo. Stante l’assenza della facoltà di recesso (prevista dalla circ. ISVAP 471/D del 2001) gli assicurati propendono per la forma di assicurazione poliennale. Qualora il premio sia fisso per l’intera durata del contratto, a causa del rischio variabile che con l’invecchiamento dell’assicurato tende ad aumentare, la compagnia è tenuta alla creazione di riserve di senescenza che vengono costituite nei primi anni con i maggiori premi incassati rispetto al rischio corso, affinché negli ultimi anni della copertura, si possa attingere a queste riserve a compensazione dei maggiori rischi corsi a fronte dei minori premi incassati in tali anni. Nella costruzione tariffaria sono anche tenute in considerazione non solo ipotesi demografiche (età, sesso) e sanitarie (curve di morbilità, frequenze nei sinistri, ecc.), comprese anche l’evoluzione della medicina e delle tecniche di terapia, cura e intervento, ma anche ipotesi economiche e finanziarie connesse con l’accumulo delle citate riserve di senescenza. Il premio può poi essere influenzato dalla presenza di scoperti e franchigie che ne riducono generalmente l’ammontare (salvo che siano inserite in quanto l’assicurato è gravato da malattie pregresse) in quanto: - franchigia: lascia a carico dell’assicurato i sinistri di frequenza e importo basso e contribuisce alla riduzione del costo medio dei sinistri stessi (assoluta quando sempre detratta dall’importo del danno; relativa quando non viene applicata se il danno è maggiore della franchigia stessa); - scoperto: responsabilizza l’assicurato in quanto per ogni sinistro dovrà comunque farsi carico di una quota proporzionale del danno; l’assicurato ha quindi interesse che l’importo del danno non sia comunque elevato.


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2. Indicizzazione ed adeguamento Anche nel ramo malattie sia il premio, sia la somma assicurata, sia le eventuali franchigie possono essere annualmente modificate con due modalità: - l’indicizzazione, è una procedura voluta dalle compagnie e corrisponde ad una variazione pari alle variazioni percentuali dell’indice ISTAT sanitario nazionale. - l’adeguamento, è una procedura per cui, all’atto della stipula del contratto, le parti concordano che premio, somma assicurata, ed eventuali franchigie si modificheranno annualmente in base ad una misura fissa percentuale stabilita non legata ad alcun indice, ovvero in base a percentuali variabili anno per anno, ma già concordate e conoscibili dall’assicurato all’atto della sottoscrizione del contratto.

Generalmente le variazioni sono in aumento e non superiori al 10% annuo, ma possono anche essere in diminuzione (ad esempio per le donne alla fine del periodo di età fertile). Sia l’indicizzazione che l’adeguamento rispondono alla necessità dell’assicuratore di percepire il giusto premio per il rischio da correre e di conservare adeguato il premio al naturale variare del rischio correlato all’invecchiamento dell’assicurato.

Nel ramo malattie questo problema è più fortemente sentito dal momento che le tariffe premi, come si è detto, si riferiscono a fasce d’età che comprendono generalmente cinque o dieci anni durante i quali il premio di tariffa per l’assicurato non cambia; non si deve neppure sottovalutare la questione, di tipo sia tecnico che commerciale, dell’adeguamento dello stesso premio di tariffa in occasione di cambio di fascia d’età in corso di contratto ed anche in semplice caso di sostituzione di polizza coincidente con cambio della fascia stessa. Ciò poiché in tutti i casi per il cliente non è immediato accettare l’aggravio di un premio in essere (magari in assenza di sinistri), in funzione dell’età.

3. Parametri ed elementi per la valutazione del rischio Se nel ramo infortuni si ritiene di valutare il rischio in maniera strettamente connessa all’attività esercitata, per quanto concerne l’assicurazione malattia la tecnica assicurativa esamina soprattutto i seguenti parametri ed elementi di valutazione: - Eta’, non va dimenticato che la stessa ‘vecchiaia’ può considerarsi una malattia in senso tecnico. - Sesso, le statistiche sono in grado di mostrarci la predisposizione a certe patologie di uno o dell’altro sesso. - Precedenti sanitari, talvolta sono così influenti da rendere inassicurabile una persona; più spesso però consentono all’assicuratore di valutare tecnicamente la taratura del rischio e di predisporre eventuali sovrappremi od esclusioni specifici. La malattia infatti è un’alterazione evolutiva dello stato di salute e quindi da quello attuale è possibile trarre delle indicazioni circa lo stato futuro dell’assicurato, seppure con margini di incertezza. Anche particolari professioni possono comportare una maggiore esposizione al verificarsi di un evento dannoso (va ricordata qui l’automatica estensione della copertura ai casi di infortunio, di cui sopra) con il risultato che parametri qualitativi del rischio infortuni influiscono anche sulla copertura malattie (un esempio per tutti nella copertura rimborso spese mediche che vedremo). Da notare che particolari affezioni costituiscono causa di non assicurabilità, ma anche come accennato in un paragrafo precedente sono causa di aggravamento di rischio e quindi di cessazione dell’assicurazione. Infine, essendo l’età un parametro direttamente collegato al grado di rischio, nei contratti viene previsto un limite di età, sia per l’assunzione del rischio (variabile tra 55 e 70 anni), che di permanenza nel rischio (variabile tra 65 e 80 anni), in relazione al tipo di rischio e


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delle scelte assuntive della compagnia. Quest’ultimo per disposizione di una circolare ISVAP 417/D del 2001 non può costituire causa di esclusione automatica della copertura al raggiungimento di un particolare limite. Pertanto l’assicurato che raggiunga un’età, considerata dall’assicuratore non assicurabile, dovrà ricevere dall’assicuratore stesso espressa lettera di disdetta. Quanto sopra in merito all’età vale per le polizze individuali, non per quelle cumulative nelle quali la mutualità data dalla numerosità degli assicurati consente di assicurare soggetti di ogni età. 4. La durata dell’assicurazione La durata dell’assicurazione malattie viene liberamente stabilita tra le parti al momento della conclusione del contratto. Generalmente le polizze malattia, causa il loro specifico fine, hanno una durata decennale, durata oltre la quale l’art. 1899 consentiva il recesso annuale per entrambe le parti. Oggi però, la legge 40/2007 (c.d. Bersani 2) ha modificato il disposto dell’art. 1899 c.c. prevedendo la facoltà, per il solo contraente, di disdettare i contratti poliennali con preavviso di almeno 60gg dalla scadenza annuale. Molte compagnie preferiscono comunque una massima durata di cinque anni. La materia peraltro è in continua evoluzione e, proprio per le questioni aperte di cui si è detto nella introduzione di questa dispensa, alcune compagnie stanno esaminando la possibilità di proporre contratti a cosiddetta “vita intera” (durata annuale con obbligo di rinnovo alla scadenza da parte dell’assicuratore se l’assicurato paga il premio); di questi contratti non ci si occuperà oltre in questa sede ma si desidera segnalare l’importanza, per eventuali approfondimenti personali, di queste nuove possibili forme di assicurazione che si pongono come obiettivo di seguire l’assicurato per tutta la sua vita, con un premio costante che è possibile determinare costituendo le cosiddette riserve di senescenza. Nelle polizze vita intera, può anche essere prevista, la facoltà dell’assicuratore di variare i premi in corso di contratto rispetto a quanto stabilito al momento della sottoscrizione. In tal caso l’assicurato ha la facoltà di recedere alla scadenza in luogo del pagamento del premio. Tale clausola si motiva in ragione dalla difficoltà di stimare perfettamente, al momento della sottoscrizione, l’evoluzione dei costi e della frequenza dei sinistri su un ampio orizzonte temporale. Le polizze italiane si possono poi rinnovare se non disdette nei termini previsti (30-60 giorni dalla scadenza), indipendentemente dalla loro durata. Per il Codice Civile il contratto si può rinnovare massimo per un biennio; con le nuove disposizioni il rinnovo è annuale anche se esiste la tendenza a considerare le polizze malattia come soggette ad un “non tacito rinnovo” proprio per la loro peculiare natura, che vede intimamente collegate l’età dell’assicurato con il “peso” del rischio. In questo modo alla scadenza il rinnovo del contratto avverrà con i nuovi premi aggiornati all’età invecchiata dell’assicurato. La durata di un contratto può inoltre subire modifiche prima della sua scadenza per: - specifica pattuizione fra le parti; - cessazione del rischio (leggasi morte dell’assicurato); - inadempimenti contrattuali del Contraente Assicurato; - per liquidazione coatta amministrativa della Compagnia (C.C. 1902) Infine, relativamente alla facoltà di recesso, che non è prevista tra gli articoli del codice civile, ma che costituiva esclusivamente pattuizione contrattuale a favore dell’assicuratore è stata limitata se non abrogata con la circolare ISVAP (471/D del 2001).


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Nel dettaglio tale circolare dispone che le imprese non inseriscano tale clausola quantomeno per i contratti di durata fino a cinque anni, o quantomeno che venga limitata ai primi due anni di vita del contratto. In caso di recesso questo può essere esercitato entro 60 giorni dall’indennizzo o rifiuto di indennizzo e con preavviso di almeno 30 giorni. In caso di recesso effettuato dall’assicuratore questi restituisce la quota di premio pagato

Preparazione alla prova di idoneità ISVAP 2012 Il ramo ...nazionale a titolo gratuito o con...

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