Primo sì al decreto - Rc, rinviato di un anno l’obbligo

Le forbici sulla spesa per beni e servizi non sanitari

Intramoenia a fine anno

Spending review, pioggia di emendamenti al Senato - Le Regioni contestano i risparmi su B&S non sanitari

Tagli teorici per 3,2 miliardi, penalizzati i “virtuosi” - Balduzzi: Lea entro l’estate

Quel sindacatoche perde peso

I ticket e i palettidella Consulta

Acquisti perdutie diritti negati

Come salvarela buona pediatria

Gli Ateneiballano il valzer

MINIPROROGA ALPI

«I conti di Bondi non tornano»

R elazioni sindacalicon alti e bassi nel

Dl 95. A esempio nelladeterminazione degli or-ganici - ma non solo -basta l’«informazione»sulle scelte e non servonopiù la consultazione e laconcertazione. E il sinda-cato conta sempre meno.

SIMONETTI A PAG. 6

N o a decisioni in auto-nomia da parte del-

l’amministrazione centra-le sui ticket 2014. Lo hastabilito la Consulta nellasentenza n. 187 che ha di-chiarato illegittimo uncomma della legge n. 111del 2011, meglio conosciu-ta come legge Tremonti.

LANDOLFI A PAG. 8

I l pacchetto “spending”pone una serie di in-

terrogativi sia sul taglioimmediato del 5% di im-porti e prestazioni relati-ve a contratti in essere,sia sull’obbligo di rine-goziare in caso di diffe-renze significative deiprezzi unitari.

BONI A PAG. 4

P er ridurre al mini-mo gli effetti di ta-

gli che rischiano di inci-dere in modo drammati-co sulla condizione deiminori servono, per lapediatria, interventi mi-rati, capaci di abbatteregli sprechi preservandol’assistenza.

DE CURTIS A PAG. 4

V orticosi giri di valzerdi docenti universita-

ri e ricercatori tra i varisettori scientifico-discipli-nari. Di fronte alle nume-rose domande di passag-gio ricevute, il Cun ha ri-cordato la necessità di ri-spettare l’iter procedurale.

LIPPI A PAG. 12-13

C irca 30mila posti letto in una girandola dimicrostrutture spesso «create ad arte» con

un rapporto di 1 a 3, 1 a 5 posti letto perprimario. Oltre 25mila giovani medici - gli spe-cializzandi - utilizzati come forza lavoro a bassocosto. Stipendi da capogiro per i prof dei policli-nici e nessun taglio, riorganizzazione, razionaliz-zazione, nemmeno in tempo di crisi.

Un mondo fatto di immunità e autoreferenziali-tà quello dell’Università, attacca il segretariodell’Anaao Assomed Costantino Troise. Che defi-nisce i policlinici universitari una «variabile indi-pendente, autorizzata a vivere e comportarsi co-

me un corpo separato, al riparo da ogni velleitàdi controllo, di limitazione o misurazione delprodotto fornito». Intanto però c’è l’allarme per itagli al Ssn e le Regioni puntano a ridurre i postiletto pubblici e chiedono sacrifici ai medici ospe-dalieri sia in termini economici che di carriera.

Un peso insostenibile. E il prossimo passosecondo Troise deve essere ricollocare nel siste-ma sanitario e nei suoi vincoli i policlinici perchéda questi non arrivi un danno all’assistenza eanche a chi assiste. (P.D.B.)

TROISE A PAG. 13

Via al bandoda 819 milionidel settimo“ProgrammaQuadro”su antibioticie cervello

Fisco

La prestazionesuperfluaconfiguradanno erarialea caricodel medicoresponsabile

U n lungo elenco di nu-meri per dimostrareche sui beni e servizi

non sanitari si possono ri-sparmiare anche oltre 3,2 mi-liardi. E la risposta dei gover-natori: in questo modo nonsi tengono in alcun conto néle razionalizzazioni fatte fi-nora né le situazioni più“virtuose”, ma si premiaspesso l’inappropriatezza.Questo in sintesi il botta erisposta Regioni-Bondi dellascorsa settimana, su cui i nu-meri parlano chiaro. Sullosfondo, il paletto piantatodal supercommissario: pro-poste bene accette, ma i sal-di sono questi e non si cam-biano. La spending reviewentra così nella settimana de-cisiva con il macigno del«no» regionale, accompagna-to da tutte le perplessità de-gli stessi senatori che a livel-lo di commissione Igiene eSanità hanno espresso un pa-rere favorevole, ma condizio-nato da ben undici punti fer-mi e che a livello di aulahanno già pronti 1.800 emen-damenti al decreto legge.

DEL BUFALO, GOBBI,MAGNANO, TODARO

A PAG. 2-8

Ricerca UeA PAG. 22

Corte dei contiGUIDA ALLA LETTURA

Il posto letto del barone

V ia libera della Camera aldecreto che contiene la

proroga dell’intramoenia allar-gata al 31 dicembre 2012. E lapromessa ai deputati del mini-stro Balduzzi che presto arrive-rà il provvedimento organicodi riforma della libera profes-sione. Nel testo che passa alSenato c’è anche il rinvio del-

l’obbligo di assicurazione peri professionisti a dopo la rifor-ma delle professioni o comun-que una riforma organica delsettore, altro argomento su cuisi concentrano le novità annun-ciate sulla responsabilità deimedici nel decreto Balduzzi.

A PAG. 10

n Primo Piano a pag. 2 - 8

n In Parlamento 10

n Dibattiti 12 - 13

n Inserto 1 - VIII

n Speciale 14 - 15

n In Europa 16

n Aziende/Territorio 17 - 19

n Mercati&News 19

n Lavoro/Professione 20 - 23

n Fisco/Previdenza 22

n La Giurisprudenza 23

A PAG. 14-15

Esente da Ival’ambulatoriogestitoda privatiper assistereil personaledipendente

A PAG. 23

Anno XV - n. 29Poste Italiane Sped. in A.P.D.L. 353/2003 conv. L. 46/2004,art. 1, c. 1, DCB Roma

Settimanale24-30 luglio 2012

www.24oresanita.com

«Eccellenze a rischio con i tagli»MANOVRE/ Le Regioni all’attacco sul calcolo dei possibili risparmi presentato da Bondi

P ercorso accidentato e gradi-mento zero per la spending re-view marca Monti in campo

sanitario all’esame dei senatori. Ilmotivo è semplice: all’invarianza deiservizi ai cittadini non ci crede nessu-no. E mentre in Commissione Bilan-cio, giovedì scorso, fioccavano le ri-chieste di modifica al Ddl 3396 diconversione in legge del Dl 95/2012- bloccate a quota 1.800 a scadenzatermine - il perché dell’ostilità gene-ralizzata nei confronti del pacchettoSanità lo ha spiegato in modo più chedettagliato la commissione Igiene eSanità, nel parere presentato dai duerelatori, Fiorenza Bassoli (Pd) e Raf-faele Calabrò (Pdl).

Una “stroncatura” favorevole in 11punti: «se le condizioni che poniamonon saranno rispettate il parere diven-

ta negativo», hanno tenuto a precisarei senatori di merito.

Ed ecco le richieste, a partire dalpollice verso su tutta la manovra sullafarmaceutica: limitare al 2012 l’au-mento dello sconto alle farmacie, co-me previsto per le aziende, definendo-ne entro fine anno il nuovo sistema diremunerazione; rivedere la distribu-zione del payback di ripiano dell’ex-tratetto territoriale tra le Regioni;escludere i farmaci orfani dal compu-to dei tetti territoriale e ospedaliero;rivedere del tutto il sistema di vincolie tetti imposti alla filiera («che, inve-ce dovrebbe essere sostenuta»). E an-cora: ammorbidire il taglio del 5%sugli appalti per Beni e servizi maga-ri con un anticipo di cassa che consen-ta alle Regioni di ricontrattare i con-tratti in essere, per evitare l’interruzio-

ne delle forniture e l’esplosione delcontenzioso; anticipare l’individuazio-ne degli standard dell’assistenza ospe-daliera per consentire la riduzione deiletti accreditati dai servizi sanitari re-gionali; abbandonare la strada dei tet-ti per i dispositivi medici per passarea un sistema di contenimento dellaspesa basato sui prezzi di riferimento:rivedere la procedura straordinaria etransitoria di revisione delle tariffeper le strutture accreditate integrativedel Ssn; estendere a tutti malati nonautosufficienti per malattie altamenteinvalidanti il beneficio collegato al-l’assistenza domiciliare per i malatidi Sla; escludere da qualsiasi taglio le“auto grigie” utilizzate per garantire iLea territoriali. E non finisce qui. Invena di puntualizzazioni dettate dallagravità della spending in esame i sena-

tori esordiscono comunque sottoline-ando che i tagli lineari rischiano co-munque di mettere a rischio la tenutadi questi ultimi e la sostenibilità delSsn, stigmatizzando l’abbandono delsistema pattizio che ha garantito fino-ra la tenuta della spesa e raccoman-dando l’approvazione del nuovo Pat-to per la salute 2013-2015 entro l’an-no per consentire un’equa attuazionedei tagli.

A coltivare l’obiettivo è del restolo stesso ministro Renato Balduzziche intanto - sempre giovedì - haannunciato l’intenzione di cestinaredefinitivamente la bozza dei nuoviLea abortita durante il governo Berlu-sconi, ministro Fazio, per presentarnead agosto una nuova di zecca, per«rendere più cogenti talune indicazio-ni di appropriatezza» soprattutto sul

fronte della diagnostica strumentale,«con risparmi che possano aprire anuovi livelli essenziali».

Un pio pensiero, forse.Espresso, mentre maggioranza e

opposizione affilavano le armi perl’assalto al decreto: Pd e Pdl 600modifiche ciascuno, diceva la conta aspanne di giovedì pomeriggio.

I primi a circolare sono stati quellidel Pd. Nel carnet, tra le tante, l’istitu-zione di un Garante per la salute com-petente in Hta e Horizont scanningche assorbirebbe l’Agenas (Marino);eliminazione del taglio dei posti lettoovvero eliminazione dal computo del-lo standard di 0,7 letti per riabilitazio-ne e lungodegenza postacuzie (Grana-iola); l’eliminazione dello sconto del6,55% imposto alle farmaceutiche fi-no a fine anno riducendo al 12,8% il

I risparmi teorici per spese non sanitarie

RegioniAsl Ospedali a gestione diretta

Beni Consulenze Servizi Formazione Manut./Riparaz.

Benidi terzi

Altrioneri Totale %

risparmio Beni Consulenze Servizi Formazione Manut./Riparaz.

Benidi terzi

Altrioneri

Piemonte 6.625 15.376 2.346 1.319 11.165 9.796 6.649 53.276 19,29 23.004 4.786 7.116 783 6.834 15.350 3.899V. d’Aosta 0 9.233 0 139 979 2.265 0 12.616 73,97 1.828 8.564 2.205 437 1.574 2.920 4.442Lombardia 100 169 0 196 168 458 9.974 11.065 6,06 265 1.258 4.481 0 1.198 0 109Pa Bolzano 9.628 532 8.080 941 13.851 3.663 0 36.695 55,66 10.180 0 0 1.019 0 0 681Pa Trento 2.799 0 7.772 1.270 5.172 2.056 0 19.069 39,18 1.628 0 16.333 222 4.249 0 2.198Veneto 3.983 9.275 84.135 1.772 8.075 14.157 7.791 129.188 35,69 7.767 21.333 88.730 1.812 30.271 48.047 4.777Friuli V.G. 2.180 2.695 38.931 417 1.427 3.530 338 49.518 41,70 3.760 907 10.956 334 3.981 968 660Liguria 370 11.919 48.414 634 3.225 5.640 0 70.202 44,58 476 3.893 4.467 475 0 2.661 0Emilia R. 2.804 16.289 47.877 1.529 10.153 4.878 719 84.249 26,40 4.164 8.147 39.557 1.506 12.991 9.101 1.510Toscana 2.734 9.140 41.425 5.106 15.036 17.123 20.690 111.254 36,45 1.421 515 7.733 2.415 8.416 8.000 4.792Umbria 653 928 34.575 311 4.346 1.027 4.465 46.305 47,86 0 240 4.199 0 0 2.430 1.595Marche 2.274 12.877 0 1.105 0 4.785 3.111 24.152 27,54 1.935 0 0 256 0 3.506 0Lazio 302 40.648 122.462 1.880 3.443 24.092 9.571 202.398 44,80 0 19.682 81.144 1.070 14.218 717 3.430Abruzzo 20 7.871 12.448 694 6.432 295 0 27.760 33,48 1.304 1.719 13.992 1.765 20.913 7.492 1.038Molise 1.179 261 2.666 0 2.707 0 0 6.813 30,18 1.028 1.471 0 0 0 0 1.809Campania 384 867 10.544 33 3.967 1.899 726 18.420 8,41 423 31.210 57.507 64 2.829 6.423 2.534Puglia 0 556 31.529 938 17.867 4.198 4.420 59.508 26,98 914 10.460 586 0 2.098 273 1.517Basilicata 539 3.199 0 0 2.921 0 0 6.659 18,96 428 0 3.846 0 1.005 423 786Calabria 720 0 1.821 0 4.271 6.633 1.098 14.543 18,70 932 478 5.089 92 2.424 3.062 386Sicilia 1.101 6.876 3.139 2 15.676 3.000 4.210 34.004 16,05 497 0 0 85 0 302 916Sardegna 1.947 29.201 33.921 1.314 13.973 9.846 2.701 92.903 50,71 4.721 6.258 6.870 726 7.132 2.248 4.861Italia 40.342 177.912 532.085 19.600 144.854 119.341 76.463 1.110.597 31,35 66.675 120.921 354.811 13.061 120.133 113.923 41.940Fonte: elaborazione Il Sole-24 Ore Sanità

B&S non sanitari: scure da 3,2 miliardi - I senatori all’assalto del decreto legge

2 24-30 luglio 2012PRIMO PIANO

tetto della territoriale (Bassoli); l’eli-minazione della riduzione del 5% suibeni e servizi sforbiciando i budgetdei ministeri (Bosone) e così via. Inuna rivisitazione a tutto campo cheaffronta tutti i temi sollevati anchedalla XII commissione e dalle Regio-ni, già sul piede di guerra al primoapparire della spending e ora se possi-bile ancora più “irritate”, presa visio-ne dei conti su cui si fonda la medesi-ma, condivisi con il supercommissa-rio Bondi in occasione degli incontrione to one della settimana scorsa.

I conti del supercommissario. Ol-tre 3,2 miliardi di risparmi possibili negliacquisiti di beni (prodotti alimentari,guardaroba, combustibili, supporti infor-matici e cancelleria, materiale di manu-tenzione eccetera) e servizi (lavanderia,pulizia, mensa, riscaldamento, elabora-zione dati, trasporti non sanitari, rifiuti,telefono, luce e altre utenze, assicurazio-ni eccetera) non sanitari e consulenze,collaborazioni e altre prestazioni di lavo-ro sanitarie e sociosanitarie. Sotto il nasodi ogni governatore sono spuntati numerie grafici che, voce per voce, ospedale per

ospedale, Asl per Asl (si veda tabella infondo alla pagina), indicano con parame-tri uguali per tutti chi è sopra e chi sottola mediana calcolata per ogni singolaspesa non sanitaria. «I saldi sono questi enon si toccano: chi è sopra deve taglia-re», ha spiegato il supercommissario.

Ma gli interlocutori sono inorriditi:«Tagli con l’accetta - hanno commentato- non si tiene alcun conto delle peculiari-tà del Ssn». Tra le pecche più grossolanela mancata indicazione delle fonti deidati che rende impossibile qualsiasi veri-fica. Poi lo spirito da pallottoliere che

divide la spesa delle Asl per il numero diresidenti e quella degli ospedali per ilnumero delle dimissioni, facendo risulta-re spesso più “virtuose” le strutture delSud - stretto tra disavanzo e piani dirientro - rispetto a quelle di Regioni con-siderate benchmark come la Lombardiao modelli di Sanità come Emilia Roma-gna, Veneto o Toscana (si veda la tabellain alto).

Quel che è peggio è però che i costielaborati - specie per manutenzioni, lavanolo, ristorazione, pulizie - non tengonoconto della natura e delle caratteristichedei servizi, che possono in realtà giustifi-care variazioni di prezzo dal 10 al 50%(a esempio se le pulizie sono o meno inaree ad altissimo rischio).

Così, secondo le elaborazioni di Bon-di, a livello di azienda sanitaria l’Asl diFoligno spende procapite per i servizinon sanitari oltre 191 euro contro un soloeuro dell’Asl Napoli 1 Centro quella che(si veda pagina 8) ha ritardi di pagamen-to ai fornitori di biomedicali di oltre1.700 giorni.

Proprio nei servizi non sanitari poi - lavoce che fa registrare i livelli di spesa piùalti in cui sono concentrate utenze, assicu-razioni, servizi di lavanderia, mensa, ri-scaldamento, smaltimento rifiuti e cosìvia - la spesa è influenzata in modosignificativo dalle scelte di internalizza-zione/esternalizzazione delle aziende. Emolto conta l’organizzazione che le Re-

gioni si sono date. A esempio in EmiliaRomagna l’attività di laboratorio è centra-lizzata e tutto fa riferimento all’Asl diCesena che quindi risulta in forte eccessodi spesa, ma che a fine bilancio recuperale risorse dalle altre Asl che a lei fannocapo. Oppure la spesa delle Asl lombar-de, la più bassa dal punto di vista deglieventuali tagli percentuali anche perchéla Lombardia ha deciso lo scorporo ditutti gli ospedali e quindi i costi che nellealtre Regioni derivano da queste strutturenon sono considerati.

Poi c’è il nodo della mobilità che -ricordano i governatori - «falsa il risulta-to del rapporto popolazione-ricoveri e fasballare i conti».

E per finire il neo più grave di tutti, lavoce che dai conti del supercommissarioproprio non risulta: l’inappropriatezza.Considerando per i ricoveri il semplicerapporto costo totale-dimissioni, si ri-schia di “premiare” chi ne registra unalto numero, sintomo però anche di ec-cesso di ospedalizzazione (inappropria-to). Un rischio che le Regioni non voglio-no correre, dopo aver messo mano peranni alla propria personale spending re-view che ora - paradossalmente - sembrarivoltarsi proprio contro chi ha fatto me-glio e di più.

Paolo Del BufaloSara Todaro

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Regione per Regione (migliaia di euro)

Aziende ospedaliere e IrccsTotale

risparmiTotale %di risparmio Beni Trasporto

da privato Consulenze Servizi Consulenzenon sanitarie Formazione Manut./

Riparaz.Beni

di terziAffittipassivi

Canoninoleggio

Canonileasing

Altrioneri Totale %

risparmio61.772 21,11 15.529 20.082 734 14.347 835 3.356 15.698 10.358 4.828 7.483 198 5.267 98.715 26,56 213.76321.970 57,42 - - - - - - - - - - - - - - 34.5867.311 44,13 42.073 67.463 50.610 121.473 17.310 1.920 36.414 38.196 9.412 26.456 16.878 49.297 477.502 27,10 495.878

11.880 24,80 - - - - - - - - - - - - - - 48.57524.630 29,73 - - - - - - - - - - - - - - 43.699

202.737 36,58 1.452 58 7.510 33.810 938 190 11.279 27.677 26.903 1.311 1.997 692 113.817 40,17 445.74221.566 33,35 2.201 1.655 3.435 9.103 347 154 2.653 2.735 413 0 5.689 1.918 30.303 13,05 101.38711.972 9,35 1.137 3.214 7.732 0 3.469 235 3.295 1.111 92 808 1.607 332 23.032 13,95 105.20676.976 18,89 4.072 4.924 14.079 18.388 444 1.178 9.082 5.979 1.170 1.296 5.457 268 66.337 17,72 227.56233.292 13,84 1.671 2.590 0 0 528 14.068 3.611 8.994 878 7.680 2.978 3.887 46.885 17,38 191.4318.464 14,60 463 0 0 7.524 10 0 0 2.885 61 1.149 4.107 3.960 20.159 19,90 74.9285.697 5,08 904 6.275 4.908 8.787 79 321 6.902 82 331 91 734 5.206 34.620 29,44 64.469

120.261 40,38 3.974 2.872 18.309 154.102 5.152 1.130 22.206 19.754 3.623 8.068 13.515 4.119 256.824 44,91 579.48348.223 25,88 - - - - - - - - - - - - - - 75.9834.308 11,90 - - - - - - - - - - - - - - 11.121

100.990 31,73 260 5.782 18.901 34.443 3.781 201 4.700 616 597 826 4.359 1.924 76.390 18,67 195.80015.848 5,32 46 0 547 2.753 381 116 1.213 143 0 615 48 2.859 8.721 6,35 84.0776.488 17,57 2.236 0 1.035 1.983 62 398 973 644 12 697 251 665 8.956 17,89 22.103

12.463 13,11 0 24 0 2.698 337 0 83 2.096 138 2.277 513 116 8.282 8,15 35.2881.800 1,09 1.063 1.283 0 1.080 568 10 540 946 55 1.299 2.287 924 10.055 3,72 45.859

32.816 23,29 1.978 693 5.555 0 3.291 0 575 561 550 917 180 641 14.941 19,08 140.660831.464 22,98 79.059 116.915 133.355 410.491 37.532 23.277 119.224 122.777 49.063 60.973 60.798 82.075 1.295.539 24,46 3.237.600

24-30 luglio 2012 3PRIMO PIANO

Interventi soltanto con il “bisturi”su sprechi e doppioni in pediatria

Macina tagli lineari su B&SLE CURE ALL’INFANZIA AL TEST «SPENDING»I l corposo “pacchetto” sulla spending

review (legge 6 luglio 2012 n. 94 e Dl6 luglio 2012 n. 95) interviene ancora

una volta sul pluri-attenzionato compartodei beni e servizi.

Relativamente alle misure più significati-ve, con il primo provvedimento viene estesol’obbligo di aderire alle convenzioni Consipquando non siano istituite centrali regionalidi acquisto, ovvero quando le medesimenon trattano il bene o il servizio occorrente.È una prassi generalmente già seguita: l’im-patto economico della norma nel breve peri-odo e sino a quando non verranno significati-vamente estese da Consip le merceologie diinteresse sanitario, può considerarsi irrile-vante.

Viene poi introdotto l’obbligo (preesisten-te per le amministrazioni statali, escluse lescuole) di far ricorso al mercato elettronicodella Pa (Mepa), ovvero ad altri mercatielettronici istituiti dalle stazioni appaltanti oda centrali di committenza, per gli acquistisotto soglia comunitaria. L’obbligo può ge-nerare criticità, in relazione a una struttura-zione del Mepa troppo “generalista” per ifabbisogni sanitari, con il rischio di paralisioperative. Si tratta in ognicaso di utilizzare lo stru-mento come “albo fornito-ri” cui attingere impreseda consultare con le ordina-rie procedure, sia pure invia telematica. Quindi nes-sun effetto specifico suiprezzi di acquisto, ma ilrischio che piccole imprese - quelle cheoperano prevalentemente nel “sotto-soglia”- trovino difficoltosi l’accreditamento e lanegoziazione on line.

Viene previsto l’obbligo di rinegoziare icontratti in essere per l’acquisto di beni eservizi qualora «emergano differenze signifi-cative dei prezzi unitari, non giustificate daparticolari condizioni tecniche o logistichedelle forniture» rispetto ai prezzi di riferi-mento individuati dall’Osservatorio dei con-tratti pubblici. In caso di mancata accettazio-ne da parte del fornitore della proposta diriconduzione del prezzo, è prevista la possi-bilità per le aziende sanitarie di recesso sen-za oneri dal contratto, in deroga a quantoprevisto dall’art. 1671 del Cc (articolo che siriferisce ai contratti di appalto, non a quellidi somministrazione o di compravendita).

A prescindere dai dubbi sulla legittimità diuna norma autoritativa in un contesto di rap-porti privatistici e pattizi (il preminente inte-resse pubblico di contenimento della spesapubblica potrebbe essere perseguito, in ipote-si, anche con altri strumenti non direttamenteincidenti su rapporti giuridici in essere), è danotare come ai fornitori del Ssn venga riserva-to un trattamento diverso rispetto a quellodegli altri comparti della Pa: infatti, in analo-

ghe fattispecie, il Dl 95/2012 prevede che aifornitori non del Ssn, in caso di recesso dalcontratto venga riconosciuto l’indennizzo pre-visto dall’art. 1671 del codice civile.

Va poi osservato come la rinegoziazionedelle condizioni contrattuali dopo l’aggiudi-cazione mediante procedura pubblica sia de-cisamente inibita dall’Unione europea. Di-vieto ripreso e ribadito dalla Presidenza delConsiglio dei ministri con circolari del23/2/2000 e del 15/11/2001, anche su con-forme parere del Consiglio di Stato(12/10/2001). Sul punto, non può quindiescludersi l’apertura di un procedimento diinfrazione dell’Ue a carico dell’Italia.

Con la “spending review 1” viene previ-sta la pubblicizzazione (finalmente) dei datisugli appalti e però correlativamente aggra-vato il già oneroso debito informativo sulleaggiudicazioni a carico delle stazioni appal-tanti, abbassando la soglia da 150.000 a50.000 euro.

Per quanto riguarda gli aspetti formali eprocedurali degli appalti, la legge 94/2012prevede la non applicazione dello “stand-still”, cioè del termine dilatorio di 35 giornidall’aggiudicazione alla stipula dei contratti,

per quanto transato attra-verso il Mepa (ed è questoil vantaggio più significati-vo del suo utilizzo). In ca-so di gara con il sistemadell’offerta economica-mente più vantaggiosa, lebuste contenenti le offertetecniche dovranno essere

aperte in seduta pubblica (prassi già larga-mente in uso).

“Spending review 2”. Il Dl 6 luglio2012 n. 95 contiene misure generali in temadi appalti che non si applicano alle aziendesanitarie, essendo le stesse destinatarie dispecifiche disposizioni. Relativamente allasuddetta parte generale, cassata in sede dierrata corrige la disposizione che eliminaval’obbligo di pubblicizzazione dei bandi digara sui quotidiani, residuano per le aziendesanitarie gli adempimenti in materia di anti-corruzione previsti per tutta la Pa. Misurespecifiche del Dl 95/2012 “neutre” sottol’aspetto economico riguardano l’obbligoper le aziende sanitarie di avvalersi, per lecategorie merceologiche presenti, degli stru-menti di negoziazione telematici messi a di-sposizione da Consip o, se disponibili, dallecentrali regionali. Nella redazione dei bandidi gara di global service o di facility manage-ment dovrà essere specificato l’esatto am-montare delle singole prestazioni richieste(lavori, servizi, forniture) e loro incidenza.Non poteva mancare nel provvedimento ilrituale taglio alle auto (blu e non), espressodal divieto di superamento a decorrere dal2013 del 50% della spesa sostenuta nel 2011per l’acquisto e l’esercizio delle medesime.

La parte apparentemente più corposa delprovvedimento è l’immediato taglio linearedel 5% «degli importi e delle connesse presta-zioni relative a contratti in essere di appaltodi servizi e di fornitura di beni e servizi»(escluso l’acquisto dei farmaci). Per i disposi-tivi medici la misura vale sino al 31 dicem-bre 2012, in quanto dal 2013 scatterà l’ado-zione del tetto del 4,9% (4,8% a partire dal2014) sul finanziamento globale. Prevista poila rinegoziazione dei contratti in essere qualo-ra «emergano differenze significative neiprezzi unitari» rispetto ai prezzi correnti, cioèdifferenze superiori al 20% del prezzo diriferimento. In caso di diniego del fornitoread allineare il prezzo, è previsto il recesso dalcontratto senza risarcimento. L’effetto econo-mico del riallineamento va rapportato sia al-l’incidenza della casistica di prezzi“anomali”, sia al grado di copertura con prez-zi di riferimento del paniere di beni e serviziacquistati. Attualmente sono stati individuatidall’Autorità di vigilanza sui contratti circa300 prezzi di rifermento, su un paniere dibeni significativi almeno 10 volte superiore.

Per quanto riguarda il taglio lineare previ-sto, premesse le perplessità già esposte sullalegittimità di misure che ledono diritti soggetti-vi, è come dire che i contratti di fornitura dibeni e servizi sono “gonfiati” di almeno il 5per cento. Con buona pace dei livelli essenzia-li di assistenza, se questi dovessero venir ga-rantiti dalle forniture soppresse. La tempisticadel taglio sui beni e servizi infatti non coincidecon quella - necessariamente di medio perio-do - di riduzione dell’attività ospedaliera previ-sta da altra parte del provvedimento. Inoltre iltaglio lineare su importi e prestazioni contrat-tualizzate penalizza allo stesso modo contrattiper fabbisogni correttamente stimati e contrat-ti a quantità “presunta”. È da rilevare, in propo-sito, che quasi tutti i contratti in essere perfornitura di beni consumabili e servizi sonoqualificati come «somministrazioni a fabbiso-gno effettivo» ai sensi dell’articolo 1560 delcodice civile, con una quantità prevista incontratto indicativa, da cui l’aleatorietà anchedell’importo del contratto. In sostanza, il ta-glio del 5% potrebbe operare in modo“indolore” su un importo contrattuale sovrasti-mato rispetto al fabbisogno effettivo che deter-mina il fatturato reale. L’economia diverrebbequindi puramente “nominale”, senza inciden-za sulla spesa storica. Effetti diversi si sarebbe-ro potuto ottenere ancorando i risparmi aiconsumi “storici” effettivi o con le politiche di“tetto” (pur inique perché lineari). Bisogneràanche capire come applicare quantitativamen-te il taglio del 5% all’acquisto di un’apparec-chiatura. Alla luce di quanto sopra, il previstorisparmio di 1.100 milioni previsto su baseannua, potrebbe rivelarsi problematico.

Marco Boni© RIPRODUZIONE RISERVATA

MANOVRE/ Più ombre che luci dalla scure immediata del 5% sui contratti di appalto

E il Tar Lombardia stroncala piattaforma telematica locale

Un recente documento dell’Unicef indicava che in Grecia cisono più di 439.000 bambini costretti a vivere al di sotto della

soglia di povertà, malnutriti e in condizioni malsane. Alcuni fenome-ni sociali che si stanno verificando in Italia lasciano prevedere che lacritica condizione greca possa svilupparsi anche qui e che gli inter-venti messi in atto con la spending review, giustamente finalizzati aridurre gli eccessi della spesa pubblica, per gli effetti sulla Sanitàpotrebbero, se non ben indirizzati, avere effetti negativi sulla condi-zione infantile del nostro Paese. L’aumento della disoccupazionegiovanile, che ha raggiunto a maggio il valore record del 36,2%, el’incremento della precarietà del lavoro potrebbero indurre le donnea posticipare ancora l’epoca della gravidanza determinando un au-mento dei rischi. Nel Lazio, che registra ogni anno circa 55.000 nati(circa il 10% dei nati italiani), il numero delle primipare over 35 eradel 10% negli anni ’80 e ha raggiunto il 35% nel 2009. Nello stessoperiodo il numero dei neonati pretermine è passato dal 5 all’8% ditutti i nati.

Negli ultimi anni si è verificato in Italia un aumento della povertàrelativa che interessa più del 10% delle famiglie residenti (dati Istat)e raggiunge valori molto alti soprattutto al Sud. La diminuzione delreddito familiare ha già determinato una diminuzione dei consumialimentari e inevitabilmente i bambini potrebbero veder peggiorarelo stato nutrizionale con dirette conseguenze sullo stato immunitarioe più frequenti possibilità di contrarre infezioni. Ugualmente, èmolto probabile che l’attuale crisi economica possa determinarenelle famiglie povere ulteriore diminuzione delle spese per l’istruzio-ne, aumento dello stress e conseguentemente della violenza domesti-ca, dei disturbi mentali e delmaltrattamento infantile. Il ri-corso ai servizi sociali e alleprestazioni sanitarie, a fini pre-ventivi, diagnostici e terapeuti-ci, se implicherà spese direttecon il pagamento di ticket nonsarà sostenibile da ampi stratidella popolazione.

È auspicabile che, nonostante il difficile momento economico,vengano mantenuti se non potenziati, gli interventi per l’infanzia e lefamiglie più povere. Una particolare attenzione dovrà andare allasalute in gravidanza, ai neonati e soprattutto agli immigrati, per ledifficoltà di accesso ai servizi sanitari.

È ugualmente auspicabile che l’annunciata diminuzione di 7.000posti negli ospedali italiani con la spending review non compromet-ta l’assistenza ospedaliera pediatrica e neonatale. Effettivamente inItalia ci sono piccoli reparti di pediatria e neonatologia che nonhanno motivo di esistere. Il 10% dei circa 550.000 nati in Italia ognianno nascono in strutture con meno di 500 parti, spesso sprovvistedi attrezzature e personale idoneo ad affrontare emergenze e afornire un’assistenza specialistica. Ugualmente, negli ultimi anni si ècreata una grave carenza di pediatri neonatologi soprattutto nelleRegioni con piani di rientro del deficit sanitario. Il blocco delreclutamento di nuovo personale, non permettendo la sostituzione dichi va in pensione e addirittura in maternità, sta mettendo in ginoc-chio la quasi totalità dei reparti di neonatologia.

La spending review potrebbe essere un’occasione per le Regionidi rivedere i piani di assistenza perinatale accorpando i punti nascitacon pochi nati e identificando i reali fabbisogni dei reparti di terapiaintensiva neonatale. L’assistenza in queste strutture, pur riguardandosolo il 2-3% di tutti i nati, ha contribuito sensibilmente alla riduzionedella mortalità neonatale e infantile del nostro Paese. Purtroppoesistono alcune Regioni, come il Lazio, dove i posti di terapiaintensiva neonatale sono insufficienti e, dunque, spesso neonatiprematuri anche piccolissimi non possono essere curati nel centrodove nascono, ma debbono essere trasferiti in un altro ospedale conun aumento del rischio di morte e di esiti a distanza. I neonatipretermine di peso molto basso o quelli a rischio dovrebbero nascereed essere assistiti in ospedali provvisti di una Unità di terapiaintensiva neonatale (Tin), dove è presente personale medico e infer-mieristico qualificato e apparecchiature tecnologicamente avanzate.

Se con la spending review si riusciranno a chiudere piccoli repartinon funzionali, chiusura che nel passato è stata sempre ostacolatadalle comunità locali e da volontà politiche, e si riuscirà ad accorpa-re reparti vicini e a collocare in modo più razionale i posti di Tin, siotterranno una diminuzione delle spese e migliori risultati per lasalute infantile.

Mario De CurtisOrdinario di Pediatria Università La Sapienza- Roma

mario.decurtis@uniroma1.it© RIPRODUZIONE RISERVATA

I l passaggio dalle gare tradizionali - quelle in cui il segreto dell’offer-ta veniva tutelato con la cera lacca - alle gare telematiche, sempre

più in voga presso le Centrali di Committenza regionali, sembraessere non priva di rischi. Ne sa qualcosa SinTel, la piattaformatelematica utilizzata da Lombardia Informatica, che è stata “rimandataa settembre” dal Dipartimento di Elettronica e informazione delPolitecnico di Milano che ha individuato una «non completa tracciabili-tà delle operazioni» e ritenuto la scelta progettuale posta a base dellapiattaforma «errata e da modificare per le gare future», non potendoaffermarsi che la piattaforma «garantisca l’inalterabilità» dei dati a essatrasmessi. La consulenza del Politecnico è stata sollecitata dal TarLombardia, chiamato a esprimersi in merito al ricorso presentatodalla Baxer Spa contro Lombardia Informatica per l’esclusione dallagara per la fornitura di soluzioni infusionali dell’ottobre 2011. Secon-do quanto comunicato da Lombardia informatica, la Baxter è stata

esclusa dalla procedura di gara perché il documento immesso all’attodella presentazione dell’offerta elettronica non conteneva la dichiara-zione di offerta economica, risultando desolatamente vuoto.

Baxter ha protestato e ribadito più volte di avere invece regolar-mente compilato e inoltrato il file contenente l’offerta economica. AlPolitecnico il compito di sciogliere il rebus verificando se la piattafor-ma SinTel garantisce quell’integrità dei dati che lo stesso Codice degliAppalti impone alle Stazioni Appaltanti nel caso di comunicazionielettroniche trattandosi - come più volte affermato dai giudici ammini-strativi - di elemento sintomatico della segretezza delle stesse e dellapar condicio tra tutti i concorrenti.

La quarta sezione del Tar ha accolto il ricorso della Baxterannullando l’esito della gara e condannando la stazione appaltante alrisarcimento del danno tramite il rinnovo delle procedure di gara(sentenza n. 03133/20119).

Una doccia fredda per quella che è da poco diventata la Stazioneunica appaltante della Regione Lombardia. E un invito - proprioquando non si fa che discutere di gare centralizzate ed eticità degliacquisti - a riflettere che il pericolo (di errori, di disparità e disequità?)corre anche sul filo. (S.Tod.)

Pubblicizzazionedei dati al via

Massima attenzionealle famiglie povere

Dubbi di legittimità sull’obbligo a rinegoziare introdotto dalla norma

4 24-30 luglio 2012PRIMO PIANO

Doppia scure sui biomedicaliBiomedicali: i ritardi di pagamento a maggio 2012 Aziende peggiori e miglioriB iomedicali stretti tra due

fuochi: da un lato la spen-ding review - che secon-

do Assobiomedica «consacra unvero e proprio attentato al funzio-namento del servizio pubblico» -dall’altro i ritardi cronici dei paga-menti, che a maggio 2012 porta-no lo scoperto a quota 5,39 miliar-di, con una media di 303 giornidi ritardo, in leggero migliora-mento rispetto ad aprile (-3 gior-ni).

La maglia nera va alla Cala-bria (470.375 milioni di scoper-to) che totalizza ben 1.010 giornidi ritardo medio, registrando perdi più un aumento di 11 giornirispetto al mese precedente. Aseguire il Molise, con 864 giornidi ritardo (per 110.762 milioni) esoprattutto la Campania, che con801 giorni (-4 rispetto ad aprile)registra lo scoperto record di943.631 milioni.

Ed è sempre in Campanial’azienda sanitaria che vanta ilprimato assoluto dei pagamentilumaca: la Asl Napoli 1 centro hatotalizzato 1.746 giorni di ritardoa maggio, aggiungendone ben 30rispetto ad aprile. Seconda nellaclassifica dei peggiori sempreun’azienda campana, l’aziendaospedaliera universitaria Federi-

co II di Napoli, con 1.585 giornidi ritardo (+30 rispetto al meseprecedente). Al terzo posto tra ipeggiori l’azienda ospedalieraS.Sebastiano di Caserta che tota-lizza 1.329 giorni di ritardo, an-che se tuttavia ha accorciato l’at-tesa di ben 134 giorni rispetto adaprile.

Tra i pagatori più affidabili, ilmigliore in classifica è in Veneto:la Asl 4 Alto Vicentino vanta unritardo di soli 79 giorni, tra l’altroin miglioramento rispetto ad apri-le visto che ha totalizzato 7 giorni

di ritardo in meno. Seconda inclassifica tra i migliori è l’azien-da ospedaliera univeristaria diUdine, con 78 giorni di ritardo(+2 rispetto ad aprile).

Alla difficoltà che le industriescontano a causa dei cattivi paga-tori, si somma ora la mannaia deitagli lineari. A farne le spese, se-condo l’associazione delle indu-strie biomedicali, non saranno so-lo le imprese ma anche i cittadini.Le decurtazioni richieste alla poli-tica sanitaria non potranno noninficiare «la qualità delle presta-

zioni» e la «rapidità di accessoalle cure». «Di fronte a questoscenario - conclude Assobiomedi-ca - viene meno la possibilità perle aziende di investire in ricerca esviluppo, cresce il rischio di delo-calizzazione delle imprese e si fa-vorisce l'ingresso sul mercato deiprodotti di bassa qualità. Si conti-nuano a ignorare i veri obiettivida perseguire: efficienza e appro-priatezza del sistema sanitario».

Ro.M.© RIPRODUZIONE RISERVATA

MANOVRE/ Alla spending review si sommano i ritardi dei pagamenti da parte delle Asl

RegioniRegioni Giorniscoperto

Giorniscoperto

Diff. conaprile(gg)

Diff. conaprile(gg)

Scoperto(.000euro)

Scoperto(.000euro)

V. d’Aosta 108 -3 6.036

Piemonte 290 -8 450.684

Liguria 204 0 135.688

Lombardia 106 -2 274.511

Trentino A.A. 91 -2 27.556

Veneto 289 -2 455.880

Friuli 93 -2 43.817

Emilia R. 289 -6 453.820

Toscana 258 -3 323.034

Marche 153 -4 77.461

Umbria 169 1 51.879Abruzzo 188 -7 106.754Molise 864 -31 110.761Lazio 339 4 580.302Campania 801 -4 943.631Basilicata 144 -11 24.249Puglia 358 6 444.993Calabria 1.010 11 470.375Sicilia 275 -7 279.031Sardegna 300 -8 134.958Italia 303 -3 5.395.420

Giornidi ritardo

Diff. conaprile (gg)

Azi

ende

pegg

iori

Asl Napoli 1 Centro 1.746 30

Aou Federico II (Na) 1.585 30

Ao S. Sebastiano Caserta 1.329 -134

Ao di Cosenza 1.228 -87

Ao Pugliese - Ciaccio (Cz) 1.198 1

Asl Salerno 1.183 30

Asp Cosenza 1.123 30

Ao Mater Domini (Cz) 1.020 30

Asr Campobasso 938 30

Asl Napoli 2 Nord 906 30

Giornidi ritardo

Diff. conaprile (gg)

Azi

ende

mig

liori

Asl 4 Alto Vicentino 79 -7

Aou Udine 78 2

Ao G. Salvini (Mi) 77 -5

Asl provincia Bergamo 74 -18

Asl 6 Sanluri 72 -4

Ao Bolognini (Bg) 71 -0

Asl 4 Medio Friuli 67 -20

Asl 3 Alto Friuli 53 -3

Asl 5 Bassa Friulana 53 5

Irccs Burlo Garofalo (Ts) 43 -6

Fonte tabelle: elab. Il Sole-24 Ore Sanità su dati Assobiomedica

Maglia nera a Napoli con 1.746 giorni di ritardo - Vicenza la migliore

24-30 luglio 2012 5PRIMO PIANO

Sindacati con meno potereMANOVRE/ Alcuni passi avanti ma ancora limitazioni nelle relazioni col datore di lavoro

Tutte le misure che coinvolgono il SsnM olte norme già vistenegli anni epoca at-tenzione alla specifi-

cità del Ssn, come in tutte leultime manovre finanziarie neldecreto 95/2012 sulla spen-ding review.

Per ciò che concerne l’ob-bligo di servirsi di Consip, aesempio, tutti i suoi contenutinon hanno come destinatariaziende ed enti del Ssn, fattaeccezione per i commi che ri-guardano la soppressione dellapubblicazione dei bandi perestratto su due quotidiani eun’ulteriore incombenza perl’alta dirigenza negli impegniper prevenire fenomeni di cor-ruzione. Ma l’applicazione diquest’ultima norma appare uncontrosenso: il comma integral’art. 16 del Dlgs 165/2001che è norma di principio per ladirigenza statale che necessitadi adeguamento da parte dellealtre amministrazioni.

Personale. Anche la ridu-zione degli organici non riguar-da il Ssn. Però all’interno del-l’articolo sono contenuti trecommi che modificano alcunenorme del Dlgs 165 in tema direlazioni sindacali e per que-sto sono applicabili a tutti. Traquesti, con una mano si conce-de qualcosa ai sindacati men-tre con l’altra si toglie. Si pre-vede a esempio che laddove sitratta di organizzazione degliuffici, il modello relazionale(relazioni sindacali) resta sem-pre e comunque la sola infor-mazione, ma quando si trattadi misure che riguardano il rap-porto di lavoro viene introdot-to l’esame congiunto. Questomodello era sparito dal 1999 esi ritiene sia da assimilare allaconcertazione dei nostri attualicontratti. Nell’altro senso,quando si ridefiniscono le con-sistenze organiche, il modellodi riferimento non è più la con-sultazione ma l’informazione.

Locazioni. C’è poi la previ-sione di riduzione dei costi del-le locazioni passive. E l’artico-lo al primo comma compren-de anche aziende ed enti delSsn mentre le altre disposizio-ni sono dirette solo alle ammi-nistrazioni centrali. Quanto af-fermato sembrerebbe però es-sere contraddetto da un succes-sivo comma -il 7 - dove tro-viamo la tradi-zionale formu-la del rinvioin quanto lenorme «costi-tuiscono di-sposizioni diprincipio ai fini del coordina-mento della finanza pubbli-ca».

Società pubbliche. Altroargomento che scotta per leRegioni è l’intervento sulle so-cietà pubbliche. La norma èmolto complessa e va appro-fondita in relazione a figuregiuridiche quali gli Estav to-scani o le Federazioni piemon-tesi. A un primo esame sem-brerebbe che le caratteristichenon sussistano, ma la necessi-

tà di istituire le figure giuridi-che mediante legge nazionalepone un vincolo apparente-mente insormontabile per leFederazioni.

Auto blu. Ci sono poi gliinterventi di riduzione dellaspesa cui si è già ricorso inpassato. Per come è formulatoil comma 2 dell’articolo 5 nonc’è dubbio che la Sanità sia

coinvolta, an-che perchénel comma 6si afferma che«le disposizio-ni del presen-te articolo co-st i tuisconoprincipi fonda-

mentali di coordinamento del-la finanza pubblica ai sensi del-l’articolo 117, terzo comma,della Costituzione». In detta-glio sono previsti: il 50% dellospeso 2011 per gli autoparchicomunque intesi e organizzati;il tetto dei buoni pasto a 7euro; il divieto di monetizza-zione delle ferie non fruite; ildivieto di consulenze per ineo-pensionati.

La prima disposizione è ilsolito taglio lineare e assimila

le auto mediche o le auto diservizio dei dipartimenti dellaprevenzione alle auto blu, vi-sto che nelle deroghe non èindicata alcuna fattispecie spe-cifica del Ssn. Il paradosso èche se un’azienda sanitariaavesse applicato correttamentele disposizioni del Dl 78/2010- e molte lo hanno fatto - oggiun autoparco medio che nel2009 era di 200 auto (numerodel tutto plausibile e necessa-rio in una azienda sanitaria)oggi dovrebbe essere di 80con una ovvia e inevitabile ca-duta dei livelli di assistenzasanitaria. E il taglio, secondo isindacati, potrebbe coinvolge-re circa 9mila auto mediche.

Buoni pasto. Sul tetto deibuoni pasto c’è poco da direse non che i contratti vigentidella Sanità lo prevedono an-cora fisso a 5,16 euro: forsesarebbe stato più utile agirecon la forza della legge suirequisiti soggettivi per averediritto al pasto, visto che i con-tratti collettivi sono piuttostovaghi.

Consulenze. Il divieto diconsulenze riprende una vec-chia norma della finanziaria

1995 ma, paradossalmente, nerestringe la portata rigorosa li-mitando il divieto al solo sog-getto collocato in quiescenza,riducendo il periodo pregressoda cinque a un anno e legando-lo soltanto allo svolgimento di«attività corrispondenti».

Ferie. L’intervento sulle fe-rie merita un discorso a parte.La norma è inutile e con moltaprobabilità incostituzionale.Inutile perché è del tutto tauto-logico ribadire che ferie e per-messi «sono obbligatoriamen-te fruiti secondo quanto previ-sto dai rispettivi ordinamenti»:è lo stesso art. 36 della Costitu-zione che declina le ferie «irri-nunciabili». Il legislatore ipo-tizza, dunque, che tutte le ferieresidue siano fruite «obbligato-riamente» e non si chiede evi-dentemente perché il fenome-no abbia raggiunto questa pro-porzione. Infatti, nella sola Sa-nità sono accantonate migliaiae migliaia di giorni di ferienon goduti. In più, se davverole ferie dovessero essere preseo imposte d’ufficio «obbligato-riamente» nell’anno solare oal massimo nel successivo se-mestre, si paralizzerebbe forse

l’intero pubblico impiego, mala Sanità sicuramente. Infine èprobabilmente incostituziona-le perché, alla luce di quantoappena detto, le ferie sarebbe-ro di fatto perse mentre la solu-zione della monetizzazione ècontenuta nel Dlgs 66/2003che recepisce una normativacomunitaria di rango, quindi,subcostituzionale. Se si volevaintervenire suun fenomenoto ta lmentefuori control-lo sarebbe sta-to meglioprendere attodi una verità:36 giorni lavo-rativi di ferie sono evidente-mente troppi. Per cui - a titolodi provocazione - si sarebbepotuto stabilire con legge che igiorni contrattualmente previ-sti sono di calendario e nonlavorativi o allineare per tutti ilperiodo spettante a quello mi-nimo stabilito dalla normativacomunitaria, cioè quattro setti-mane nell’anno solare.

Valutazione. C’è poi quel-la che la stampa ha definito la“pagellina” del dipendente

pubblico. I principi sulla valu-tazione organizzativa e indivi-duale esistono già nei contratticollettivi e dal 2009 sono obbli-gatori per legge. Peraltro l’esi-stenza dell’art. 31 del decreto150/2009 (riforma Brunetta)dovrebbe tenere fuori le azien-de sanitarie da questa materia.Infine, è soppressa la vice-diri-genza, che, in ogni caso, nonha mai riguardato il Ssn.

L’articolo che si occupa diriduzione delle spese di perso-nale non riguarda la Sanità,ma contiene un ennesimo capi-tolo della annosa questione delpagamento alle Asl delle visitefiscali. Anche se smentito dal-la Corte costituzionale, il Go-verno continua a tentare di elu-dere il nocciolo della questio-ne e cioè che tutte le pubbli-che amministrazioni devonopagare le visite fiscali che ri-chiedono alla Asl competenteper residenza del lavoratore.Adesso l’invenzione è un «rim-borso forfetario alle Regionidelle spese sostenute per gliaccertamenti medico-legali».

Norme specifiche. Infine,con l’art. 15 si entra nel meritodella spesa sanitaria. Al di làdelle norme già illustrate an-che su questo giornale e chesono contenute nel testo deldecreto approvato, vorrei ricor-dare che, seppure superata, latematica della chiusura dei pic-coli ospedali sotto i 120 postiletto era già prevista in terminiperentori entro il 30 giugno1995 dall’art. 3 della legge724/1994, norma che non èmai stata abrogata, né peraltroapplicata.

C’è poi il divieto, in attesadell’attuazione della manovra,di conferire o rinnovare incari-chi ex art. 15-septies del Dlgs502/1992 che riguarda i con-tratti a tempo determinato enon, come ha scritto moltastampa generalista, la nominadei primari. In questo ambitosarà interessante vedere che fi-ne faranno gli standard sullestrutture complesse predispo-sti dal Ministero nel marzoscorso (v. Il Sole-24 Ore Sani-tà n. 20/2012).

Poi, anche le aziende sanita-rie devono aderire obbligato-riamente ai contratti Consip

per tutti i benie servizi pre-senti nelle suepiattaforme.Infine, vengo-no prorogateper altri tre an-ni, cioè fino atutto il 2015,

le disposizioni sul contenimen-to del costo del personale para-metrando la riduzione sul-l’1,4% rispetto al costo 2004,aggiungendo una sorta di fran-chigia che considera adem-piente la Regione che abbiaconseguito l’equilibrio econo-mico e assicurato la riduzionedello 0,47% nel 2013 e dello0,97% del 2014.

Stefano Simonetti© RIPRODUZIONE RISERVATA

Vincoli pesanti perle società pubbliche

Arriva la «pagella»per i dipendenti

Norma Contenuto in sintesi Applicazione Applicabilità direttao meno

Entratain vigore

Articolo 1

Comma 5 Modifica al codice degli appalti(articolo 66, comma 7)

Non è più prevista la pubblicazione del bandodi gara per estratto su due quotidiani nazionali

Diretta, per espressa previ-sione del comma 23 7/7/2012

Comma 24 Modifica al decreto 165/2001(due lettere aggiunte all’articolo 16)

Incombenze a carico dei dirigenti per preveni-re fenomeni di corruzione (fornire informazio-ni, formulare proposte, ruotare il personale)

Diretta, per espressa previ-sione del comma 23 7/7/2012

Articolo 2

Comma 17 Modifica al decreto 165 del 2001(articolo 5, comma 2)

Alla sola informazione ai sindacati per le deter-minazioni relative all’organizzazione degli ufficivoluta dal decreto Brunetta si aggiunge l’esa-me sulle misure riguardanti i rapporti di lavoro

Diretta 7/7/2012

Comma 18 Modifica al decreto 165/2001(articolo 6, comma 1)

Viene tolta la consultazione in materia di dota-zioni organiche (solo informazione)Viene prevista la procedura in caso di esubero

Diretta 7/7/2012

Comma 19 Norma autonoma di chiarimento Si ribadisce il diritto all’informazione in praticasu tutte le materie del rapporto di lavoro Diretta 7/7/2012

Articolo 3

Comma 1 Non applicazione degli adeguamentiIstat sulle locazioni passive Sui canoni di locazione passiva per tre anni Diretta (anche se contrad-

detta dal comma 7) 7/7/2012

Altricommi

Recesso dai contrattiRiduzione canone del 15%Ottimizzazione degli spazi a uso ufficioScarto d’archivio

Non si applicano in via diretta alle Regioni eagli enti del Ssn, per i quali costituiscono dispo-sizioni di principio per il coordinamento dellafinanza pubblica

Adeguamento 1/1/2013

Articolo 5

Comma 2 Riduzione del 50% dello speso 2011per qualsiasi costo relativo all’autoparco

Deroga per il solo 2013 in caso di contrattipluriennali

Diretta (anche alla luce delcomma 6) 1/1/2013

Comma 7 Tetto al valore nominaledei buoni pasto

Non riguarda il valore del pasto consumatodirettamente in mensa Diretta 1/10/2012

Comma 8 Divieto di monetizzare le ferie Il divieto modifica i contratti collettivi Diretta 7/7/2012

Comma 9 Divieto incarichi di studioe di consulenza

Riguarda gli incarichi per attività corrisponden-ti nella amministrazione già di appartenenza Diretta 7/7/2012

Comma 11 Criteri per la valutazione organizzativae individuale dei dipendenti pubblici

In attesa dei nuovi Ccnl, con Dpcm - previoparere della Civit - sono fissati i criteri, ma nonper le amministrazioni che già li hanno adottati

Diretta (dubbi sulla soprav-vivenza dell’articolo 31 deldecreto 150/2009)

7/7/2012

Articolo 15

Comma 13Riduzione 5% contratti di fornituraRinegoziazione contrattiStandard Pl a 3,7 per mille abitanti

Esclusi i farmaci - per i dispositivi la riduzionecessa il 31 dicembre 2012La riduzione dei Pl deve essere almeno per il40% sui Pl ospedalieri pubbliciIn attesa della definizione dei nuovi standardsono vietati contratti ex articolo 15-septies

Diretta 7/7/2012

Comma 14 Riduzione contratticon il privato accreditato

Rispetto alla spesa consuntivata per l’anno2011, dello 0,5% per l’anno 2012, dell’1% perl’anno 2013 e del 2% a decorrere dall’anno2014

Diretta 7/7/2012

Comma 21 Riduzione costo del personaleRibadita la riduzione dell’1,4% sulla spesa 2004anche per il prossimo triennio, sono attenuatii vincoli per le Regioni in equilibrio di bilancio

Diretta 7/7/2012

Nelle scelte sulla determinazione degli organici basta l’«informazione»

6 24-30 luglio 2012PRIMO PIANO

«Personale, acquisti e Ict: ecco la via»

Cosmed, ricetta anti-sprechiSPENDING REVIEW/ LA PROPOSTA DEL CNELF are cassa salvaguardando rendite di posizio-

ne e privilegi, anche a costo di decretare lamorte per asfissia di un servizio fondamen-

tale quale il sistema sanitario pubblico, «che asso-cia a una spesa pro capite tra le più basse almondo positivi risultati in termini di salute prodot-ta». È tranchant il giudizio sulla spending reviewespresso dalla Cosmed, la Confederazione sinda-cale medici e dirigenti, che dopo i primi commen-ti negativi a caldo ha scelto di affidare a uncomunicato ufficiale la propria decisa contrarietàai «tagli allo stato sociale», che «nascono da unachiara volontà politica», a tutto danno di conqui-ste che sembravano ormai asso-date sul fronte delle garanzie of-ferte dal welfare.

Dalla Confederazione arrivaquindi la ricetta alternativa perridurre la spesa, falciando quelliche sono indicati come sprechied esborsi inutili e preservandodi conseguenza il diritto alle cu-re e all’assistenza.

Questi i suggerimenti, scritti nero su bianco daidirigenti Cosmed:● fermare l’acquisto di armamenti costosissimicome gli aerei F35;● incidere più duramente su auto blu e autistidedicati alla politica e alla rappresentanza delleaziende sanitarie;● tagliare in maniera sostanziale i costi della poli-tica, a cominciare dalle 30.000 poltrone delle so-cietà partecipate dagli enti locali;● togliere l’immunità da ogni spending reviewalle 42 facoltà di medicina che gestiscono con i

soldi del Ssn circa 20.000 posti letto e migliaia distrutture complesse, spesso create ad arte per ibaroni vecchi e nuovi e i loro familiari;● ridurre la durata dei corsi di specializzazionemedica che sono i più lunghi d’Europa e ritardanol’accesso al lavoro di migliaia di giovani medici.

E sempre a proposito di equità la Cosmed ponesei domande retoriche: perché il “contributo disolidarietà” del 5% sopra i 90.000 euro è pagatosolo dai dipendenti pubblici e pensionati? Perchési tassano con la stessa aliquota i pochi risparmi dipensionati e lavoratori e i grandi patrimoni dibanche e speculatori? Perché le donne del pubbli-

co impiego devono andare inpensione dopo quelle del priva-to, salvo poi ricorrere a deroghead hoc per alcuni settori comenella spending review? Perchénon si consente al pubblico im-piego l’uscita anticipata, comeper i privati, per la classe 1952?Perché si vuole rischiare una

nuova ondata di esodati nel pubblico impiego,invece di correggere regole pensionistiche, discri-minatorie, antieconomiche e penalizzanti? Perchési continua a lasciare nell’incertezza migliaia diprecari malgrado gli impegni assunti?

La risposta - chiosano dalla Confederazione - èsemplice: «è più facile colpire i servizi sociali chele sacche di rendite parassitarie che continuano aprosperare alla faccia degli italiani travolti dallacrisi».

B.Gob.© RIPRODUZIONE RISERVATA

MANOVRE/ Dalla Confederazione di medici e dirigenti le proposte alternative ai tagli in arrivo

A domanda ha fornito una(prima) risposta. Il Cnel, il

Consiglio nazionale dell’econo-mia e del lavoro, su richiesta delministro per i Rapporti con il Par-lamento Piero Giarda ha sinte-tizzato una serie di osservazioni eproposte nel documento “Laspending review: aspetti di meto-do e di merito”. Ne emerge unpacchetto di linee guida che nonrisparmiano critiche alla sostan-ziale inazione dei governi, fino aoggi, sul fronte della revisionedella spesa. E che guardano oltrei tagli effettuabili nel 2012.

Dal ruolo delle amministrazio-ni al nodo del costo del personalee della dirigenza, dall’Ict all’im-piego di tecnologie; dai beni eservizi fino alla riforma dell’Iseepassando per la corposa voce“altri interventi in Sanità”: tanti icapitoli attinenti la stretta sul Ssn.Il personale, intanto: secondo ilCnel la strada per intervenire sul-le amministrazioni centrali è unaredistribuzione delle competenzeche a sua volta comporti la riallo-

cazione degli addetti. La «maldistribuzione» che è effetto an-che «dei pensionamenti che siverificheranno nei prossimi annie che ovviamente sono privi diuna logica organizzativa», impo-ne di modificare «le regole orga-nizzative dei settori e dei compar-ti, e gli accordi contrattuali sullamobilità, realizzando piani indu-striali, amministrazione per am-ministrazione, dei servizi e dellestrutture della Pa». Da riconside-rare con un’azione graduata neltempo anche la classificazionedei posti di funzione dirigenzialenelle amministrazioni centrali.

Sul fronte B&S è forte la spin-ta all’e-procurement. Ma per su-perare le disparità regionali biso-gna «cogliere l’occasione spen-ding review per proporre allaConferenza Stato-Regioni unanuova iniziativa su “buone prati-che e loro disseminazione”».L’Ict in funzione anti-sprechi de-ve diventare anche il “mantra”delle Asl. Nella gestione del bi-lancio e delle procedure (da ricon-

durre a una gestione unitaria re-gionale) così come nella registra-zione informatica dell’iter clinicodi un paziente. Largo alle centralid’acquisto per farmaci e strumen-tazioni sanitarie e addio, già neipiani di rientro, al trattamento car-taceo delle prescrizioni, «che so-no obsolete, presentano costienormi e consentono ampie possi-bilità di abusi e truffe».

In fila una serie di altri inter-venti anti-spreco: riduzione delleAsl; riorganizzazione della medi-cina territoriale; valorizzazionedel volontariato e dell’assistenzafamiliare grazie a «una revisioneeconomica basata sulla composi-zione del nucleo familiare, conl’armonizzazione dei diversi siste-mi previdenziali». Infine, conl’introduzione dell’anagrafe deiconti correnti prevista dal decretoSalva-Italia sarebbe oggi possibi-le, mettere a punto un Isee funzio-nante».

Barbara Gobbi© RIPRODUZIONE RISERVATA

Pensioni, normeda correggere

Dall’acquisto di “caccia” alle facoltà di Medicina: dove intervenire

24-30 luglio 2012 7PRIMO PIANO

C on la bocciatura dellalegge Tremonti sulle pro-cedure per adottare i nuo-

vi ticket sanitari 2014 si fa sem-pre più concreta l’ipotesi, accarez-zata da tempo dal ministro Bal-duzzi, di eliminare il meccani-smo del copayment a favore diun sistema basato su una franchi-gia in base al reddito. Su questaipotesi i tecnici del ministeroavrebbero aperto una riflessioneda mesi, da quando cioè il mini-stro si è insediato a LungotevereRipa, non facendo mistero dellesue perplessità sull’introduzionedi ticket aggiuntivi a favore di unmeccanismo di prelievo in baseal reddito che però garantisca ilprincipio di equità. «Si tratta diun’idea - ha precisato Balduzzi -ma ci possono essere anche altreproposte da valutare». Se il pun-to di approdo quindi non è anco-ra delineato, non è però arrivataalcuna difesa del ticket aggiunti-vo da parte del Ministro che com-mentando la decisione dei giudi-ci ha parlato di «una sentenza digrande spessore che illustra connitidezza il quadro dei rapportitra Stato e Regioni in materia dispesa sanitaria». Mentre per ilpresidente dalla Regione FvgRenzo Tondo «il Governo dovrà

prestare più attenzione ad aprireconflitti con le Regioni, soprattut-to una Regione come la nostra,da sempre responsabile».

La bocciatura delle procedure

sui nuovi ticket 2014 è contenutanella sentenza n. 187 depositata il4 luglio scorso. I giudici, respin-gendo una serie di ricorsi solleva-ti dal Friuli Venezia Giulia e dal

Veneto hanno però dato ragionealla prima su un punto: l’iter perstabilire il meccanismo di copay-ment non può essere emanato inautonomia dall’amministrazione

centrale. E nella fattispecie da unregolamento del ministero dellaSalute in accordo con quello del-l’Economia, come recita l’artico-lo 17, comma 1, lettera d), del Dl

6 luglio 2011, n. 98, convertitodalla legge 111/2011 (si veda boxin pagina). Testualmente la Corteha dichiarato l’illegittimità costitu-zionale del cosiddetto decreto Tre-monti «nella parte in cui prevedeche le misure di compartecipazio-ne siano introdotte “con regola-mento da emanare ai sensi dell’ar-ticolo 17, comma 2 della legge23 agosto 1988, n. 400, su propo-sta del ministro della Salute diconcerto con il ministro dell’Eco-nomia e delle finanze».

La legge, così come formula-ta, infatti entra in collisione conl’articolo 117 della Carta costitu-zionale in quanto, argomentano igiudici, «le misure di comparteci-pazione ai costi dell’assistenzafarmaceutica attengono sia ai li-velli essenziali delle prestazioniconcernenti i diritti civili e socia-li, la cui determinazione è riserva-ta alla potestà legislativa esclusi-va statale (art. 117, secondo com-ma, lettera m, Cost.), sia al coor-dinamento della finanza pubblicae alla tutela della salute, oggettodella potestà legislativa concor-rente dello Stato e delle Regioni(art. 117, terzo comma, Cost.)».

Flavia Landolfi© RIPRODUZIONE RISERVATA

Consulta, altolà ai ticket 2014MANOVRE/ Bocciato dalla Corte costituzionale un comma della legge 2011 di Tremonti

I ticket nel 2011 (milioni di euro)

Regioni TicketAsl

Ticketfarmaci

Maxialiquote

Totale2011

Procap.2011 (€)

Italia= 100

Var.ne2010/’11

Piemonte 125,2 74,2 0,0 199,3 45 59 15,6V. d’Aosta 5,7 1,4 0,0 7,0 55 72 9,0Lombardia 207,7 236,8 0,0 444,5 45 59 16,7Trentino A.A. 32,4 12,5 0,0 44,9 43 57 8,3Veneto 141,9 118,4 0,0 260,3 53 69 12,8Friuli V.G. 39,5 14,8 0,0 54,3 44 58 18,1Liguria 40,7 32,5 108,4 181,6 112 148 10,7Emilia R. 144,4 58,7 0,0 203,1 46 60 17,2Toscana 122,6 46,6 0,0 169,2 45 59 14,3Umbria 23,9 13,3 0,0 37,3 41 54 19,7Marche 45,5 21,9 0,0 67,4 43 57 22,8Lazio 137,6 131,1 766,5 1.035,2 181 238 3,7Abruzzo 37,8 29,7 38,1 105,6 79 104 12,6Molise 6,5 7,6 24,0 38,2 119 157 -17,5Campania 58,0 171,8 289,3 519,2 89 117 0,7Puglia 57,2 112,8 239,0 409,1 100 132 -6,4Basilicata 12,2 8,8 0,0 21,0 36 47 37,2Calabria 26,7 46,4 128,2 201,3 100 132 -15,7Sicilia 42,2 173,6 337,4 553,1 110 144 9,3Sardegna 28,5 22,4 0,0 50,9 30 40 17,0Totale 1.336,2 1.335,4 1.931,1 4.602,6 76 100 5,9Fonte: elaborazioni Corte conti su dati ministero della Salute

Illegittimo che lo Stato decida da solo - Balduzzi: alternative al vaglio

Il testo cassato

Adecorrere dall’anno 2014, conregolamento da emanare ai

sensi dell’articolo 17, comma 2, del-la legge 23 agosto 1988, n. 400, suproposta del ministro della Salutedi concerto con il ministro dell’Eco-nomia e delle finanze, sono intro-dotte misure di compartecipazionesull’assistenza farmaceutica e sullealtre prestazioni erogate dal servi-zio sanitario nazionale. Le misure dicompartecipazione sono aggiuntiverispetto a quelle eventualmente giàdisposte dalle Regioni e sono finaliz-zate ad assicurare, nel rispetto delprincipio di equilibrio finanziario,l’appropriatezza, l’efficacia e l’econo-micità delle prestazioni. (...omissis...)Le Regioni possono adottare prov-vedimenti di riduzione delle predet-te misure di compartecipazione,purché assicurino comunque, conmisure alternative, l’equilibrio eco-nomico-finanziario (...omissis...).

8 24-30 luglio 2012PRIMO PIANO