Problematiche delle infezioni associate all’assistenza

Elio CastagnolaUOC Malattie Infettive

Istituto Giannina Gaslini - Genova

C’era una volta l’infezione ospedaliera• compariva dopo 48 ore dal

ricovero o entro 30 giorni dalla dimissione

• non presente al momento del ricovero

Poi ci si è accorti che molta gente entrava e usciva dagli ospedali per diversi motivi

e si è acquisito il concetto di infezione correlata all’assistenza• anche in ambito “non ospedaliero”• (quasi) sempre grazie ad una catena: contatto-veicolo-ospite

l’età pediatrica presenta alcune caratteristiche peculiari per il rischio infettivo correlato all’assistenza

• essere non-autosufficienti (per es pannolini)

• paziente con deficit immunologico congenito

• neonato di basso peso (per ragioni “immunologiche, perché è un paziente in terapia intensiva…)

• paziente con malattie metaboliche (epatopatie), genetiche (FC), malformative (vie urinarie)

• chirurgia delle “malformazioni” (aganglie, cardiopatie congenite, stenosi tracheali, etc)

• non vaccinazioni, non contatto con numerosi patogeni (epidemie di gastroenterite in reparti pediatrici)

• “colonizzazioni” particolari: C.difficile

l’età pediatrica presenta alcune caratteristiche peculiari per il rischio infettivo correlato all’assistenza

• Non essere autosufficienti: per es. pannolini

l’età pediatrica presenta alcune caratteristiche peculiari per il rischio infettivo correlato all’assistenza

• Essere un soggetto del tutto particolare: neonato di basso peso, pretermine

Le infezioni possono essere associate a deficit neurologici gravi, ROP

no longer a “neonate”, but many risk factors or conditions at risk are still

present or become evident...

l’età pediatrica presenta alcune caratteristiche peculiari per il rischio infettivo correlato all’assistenza

• Avere degli ascendenti con problemi infettivi (escludendo le forme verticali “in utero”)

PROM (=antibiotici) e rischio di infezione nel neonato, ma anche la colonizzazione materna aumenta il rischio di

infezione neonatale (O.R ≈ 2)

• Madre egiziana, ricoverata in sequenza in

• Egitto

• A Lavagna (GE)

• Al Gaslini, non fa il test di screening, lo fa per caso dopo 4 giorni di ricovero, al momento del parto e risulta positivo per KPC; segni di corioamnionite sulla placenta…

• Neonata 26 settimane, 950 g, distress respiratorio iniziale. Che facciamo ?

Un esempio

Un’altra domanda, secondo voi…

• un neonato (età < 28 giorni), a casa sua, come deve essere considerato?

• un soggetto normale o un soggetto ospedalizzato?

non WT

Molte situazioni sono comunque simili a quelle dell’adulto, anche se possono presentare caratteristiche epidemiologiche particolari

Pediatr Infect Dis J 1986; 6:344

bambini adulti

Infezioni in corso di neutropenia post terapia

antineoplastica

Hann, Br J Haematol, 1997

Epidemiologia delle infezioni nosocomiali

…e poi presenza di cateteri per dialisi peritoneale o derivazione liquorale, protesi

vascolari, valvolari, ossee, tracheali, contaminazioni di soluzioni per infusione, dispositivi medici-oggetti nelle camere di

degenza (unità paziente), ecc…

E E.faecium (faecalis) vancomicina-R (VRE)

E E.faecium (faecalis) vancomicina-R (VRE)

S S.aureus meticillina-R(MRSA)

S S.aureus meticillina-R(MRSA)

K K.pneumoniae, E.coli ESBL, chinoloni-R

C C.difficile

A A.baumanii A A.baumaniiP P.aeruginosa P P.aeruginosaE Enterobacter E Enterobacteriaceae

resistenti: ESBL, CPE

MRSA vancomycin MIC creep (MRSE?)

Loga

n C

lin In

fect

Dis

201

2

Resistenza ai carbapenemi

USA

Gre

cia

Pedi

atr I

nfec

t Dis

201

3; 3

2: e

151

Nessun caso di infezione riportato

Giuffré J Hosp Infect 2013

?gentamicina probabilmente si, ma ampicillina-sulbactam…

e non pensiamo di risolvere il problema con la somministrione “preventiva” di gentamicinaRapid emergence of secondary resistance to gentamicin and colistin following selective digestive decontamination in patients with KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae: a single-centre experience. Int J Antimicrob Agents 2013; 42: 656

P.aeruginosa MDR in emato-oncologia

Bambini (Caselli 2010) Adulti (Trecarchi 2011)

sul totale BSI P.aeruginosa

31 % 71%

Malattia di base 22% LA5.5% TS5.5% AA

ND allo HSCT

36% LAM22% LAL22% NHL

22% allo HSCT

Nosocomiali / ICA NA 93% / 7%Meropenem R 25% 80%Ciprofloxacina R 18% 90%Amikacina R 11% 70%Mortalità 36%

( 30 gg,OR 3.92)41%

(21 gg)

Pseudomonas XDR in una UO di onco-ematologia pediatrica in Italia

44%

Cio

fi D

egli A

tti, B

MC

Infe

ct D

is 2

014

infezioni/colonizzazioni da CPE in pediatria in Italia

Colombo 2014 Folgori 2014 Caselli in press (1/3 centri AIEOP!)

periodo maggio 2012 ottobre 2013 2011 2012 2013

infezioni/colonizzazioni 15 - 23 71

emato-oncologia 11 - 23 71

malattie infettive 2 - - -

UTI/TIN 2 - - -altri - - - -batteriemie 4 7 8 36IVU 2 - - -altro - -

decessi 2 (50% delle batteriemie) - 6 (14% delle batteriemie)

GITMO 2010-2013 (C.Girmenia 2015): 16 casi pediatrici di batteriemia (15 allo TCSE) con 60% di mortalità post allo-TCSE

Istituto Giannina Gaslini: problematiche correlate con la gestione dei CPE

• Inizio screening secondo direttiva ministeriale ottobre 2013

• In precedenza rilevate 2 infezioni in pazienti emato-oncologici

• 1 infezione urinaria, vivo

• 1 batteriemia, deceduto

• approccio su tutto l’ospedale: “tempo zero”: 415 test in 1 settimana, nessun positivo = nessun caso secondario

• A dicembre 2014, 3014 test effettuati, 10 pazienti positivi, nessun caso secondario documentato

• 1 caso di cellulite perianale + infezione urinaria in un paziente leucemico

• Necessità di valutare compliance al protocollo…

Dicembre 2014: controllo per soggetti già ricoverati nei 3 mesi precedenti (1 solo dei criteri indicati…):

1181 pazienti

54% recuperato con telefonata

manovre semplici e di rapida esecuzione sono altamente efficaci!

30” con di frizione delle mani con alcool isopropilico nei modi e

momenti giusti

Alcune idee, su che fare…

N.B. trattasi per lo più di pareri strettamente personali dell’autore, privi di validità scientifica

(del resto uno che gira con un cartellino così…)

le modalità di approccio “sicuro” ad un paziente, oltre alla corretta delle mani, possono dover comprendere altre procedure

•Scelte in base a situazione clinica, presenza di fattori predisponenti, colonizzazioni/infezioni da patogeni particolari, e comprendere talvolta

•“misure di isolamento”, anche particolarmente “aggressive”,

•non dimenticando che una corretta gestione di questi approcci “difende” anche gli operatori sanitari…

Delirio Ebola o approccio a TBC-PDR?

Presa di coscienza delle nostre reali (scarse in verità) capacità e successivo addestramento (mai abbastanza!)

costruire una strategia, anche a priori

• Conoscenza dell’epidemiologia locale• Segnalazione di pazienti portatori/infetti da particolari

patogeni (prevenzione della diffusione, terapie “personalizzate”)

costruire una strategia terapeutica,anche a priori, anche personalizzata

• Valutazione dell’antibiogramma, ovviamente, ma facendo attenzione…

costruire una strategia terapeutica,anche a priori, anche personalizzata

• dati di efficacia derivati dall’adulto, ma necessità di dati di cinetica in pediatria, specie in popolazioni particolari (neonato, CRRT, ECMO) per un uso intelligente dei parametri di PK/PD

• Necessità (probabilmente) di eseguire TDM con sistemi affidabili e che possibilmente richiedono piccole quantità di sangue

Paziente contemporaneamente in ECMO e CRRT:Che livelli ematici di farmaco?

Istituto Giannina Gaslini - Genovadosi proposte per terapia di CPE

farmaco dose proposta note

colistina

150.000 U/kg (max 9MU) ld + 75000 U/kg (max 4,5MU) q12hneonato fino a 38 settimane PMA 25-35000 U/kg q12h

non dati se cinetica vaforevole e dosi in neonati più piccoli

tigeciclina HD1 200 mg ld + 100 mg q12h3 mg/kg ld + 1.5 mg/kg q12h anche dosi più elevate?

fosfomicina e.v. > 40 mg 4000-5000 mg q6h< 40 kg: 50-100 mg/kg q6h carico di ioni Na+

meropenem HD 2 2000 mg q8h40 mg/kg q8h infusione prolungata 2-4 ore

ertapenem > 12 anni 1000 mg/q24h< 12 anni 15 mg/kg q12h

cambiare schema e dose se usato come inibitore suidica?

fosfomicina orale> 12 anni 3 g q24h6-12 anni 2 g q24 h< 6 anni fino a 400 mg/kg q24h

fino a 10 giorni consecutivi

1. se ceppo sensibile2. se MIC < 32

Il problema degli stafilococchi con MIC aumentata (2-4 mg/l, non R!) per vancomicina

EUCAST 2015 S RS.aureus MIC

vancomicina (mg/l)

≤ 2 >2

altri stafilococchi ≤ 4 >4

In caso di S.aureus con MIC >1 (≥2 mg/l) passare a terapie alternative (?): •linezolid e daptomicina, almeno nell’adulto (Rybak Clin Infect Dis 2009), ma cominciano ad apparire ceppi con MIC elevata o resistenti •aumentare le dosi di vancomicina? spesso proposta in pediatria, ma se rapporto AUC MIC non migliora… (catheter lock se fattibile!)

Istituto Giannina Gaslini 1° caso nel 2014 MRSA vancomicina MIC > 1

MR-Cons con MIC = 2 non li contiamo quasi più (? EUCAST: WT ≤ 4 mg/dl)

Parametro di efficacia PK/PD: AUC/MIC > 400

E a questo punto bisognerebbe aprire un serio dibattito sugli studi clinici sugli anti infettivi in pediatria e sugli usi off-label..

Giusto un flash…

sottoposta ad approvazione del comitato etico regionale - Liguria approvato definitivamente in data 17/3/2015,

successivo “endorsment” SIMIT-Liguria, ipotesi di richiedere “approvazione” Regione Liguria

lavorare insieme ?!!!

A questo punto on vi sentite più tranquilli per il futuro?

Ma sì invece, pensate che in questo tranquillo momento…

• ruotiamo con la terra alla velocità di ≃1200 km/h

• ruotiamo intorno al sole alla velocità di ≃30 km/sec (≃108.000 km/h)

• ruotiamo con il sole intorno al centro della nostra galassia (la “Via Lattea”) alla velocità di ≃250 km/sec (≃900.000 km/h)

• antiamo con la “ Via Lattea” verso la costellazione dell’Idra alla velocità di ≃600 km/sec (≃2.160.000 km/h)

chi va piano…