Ipertensione Polmonare nelle Epatopatie

L’ipertensione polmonare L’ipertensione polmonare nelle epatopatienelle epatopatie

Anna Sara Pazzano Anna Sara Pazzano

Divisione di CardiologiaDivisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, PaviaFondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011


Sindrome epato-polmonare Ipertensione porto-polmonare

Dilatazione vascolare polmonare

Determina severa ipossiemia arteriosa

Guarigione completa dopo trapianto di fegato

Prognosi migliore

Alterazioni vascolari polmonari di tipo vasocostrittivo e proliferativo

Determina ipertensione polmonare e scompenso cardiaco destro

Raramente è reversibile dopo trapianto di fegato

Se severa costituisce controindicazione al trapianto di fegato

Epatopatia e patologie cardio-polmonari


Sindrome epato-polmonare

Epatopatia (cirrosi con ipertensione portale, ma anche ipertensione portale non cirrotica o epatite acuta)

Dilatazione dei vasi polmonari

Alterazione del rapporto diffusione/perfusione alveolo-capillare

Shunt intrapolmonari artero-venosi (tra arterie polmonari e vene polmonari)

Ipossiemia arteriosa severa (PaO2<80 mmHg; PA-aO2 ≥15 mmHg o ≥20 mmHg se età >64 anni)

50 -100 µm8 µm


Patogenesi•Disfunzione epatica con riduzione della sua

funzione detossificante•Shunt porto-sistemici

Traslocazione di batteri e tossine intestinali nel torrente circolatorio

Produzione di endotossine e citochine (TNF-α e IFN-ɣ)

Attivazione iNOS

↑↑NO

Zhang ZJ, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010 Aug; 9(4): 355-60

Attivazione Sistema monociti/macrofagi a livello polmonare

↑↑NO, TNF-α,IL-1, IL-6, IL-8

L’angiogenesi ha dimostrato di avere un ruolo nella patogenesi di questa sindrome in modelli sperimentali.

Vasodilatazione polmonare


Epidemiologia

Prevalenza

=10-32% dei pazienti affetti da cirrosi epatica ed ipertensione portale valutati per trapianto di fegato

Fallon MB, et al. Gastroenterology 2008 October; 135(4):1168-1175.


•Dispnea•Ipossiemia severa•Platipnea (molto specifico)•Ortodeossia (riduzione di almeno 5% o di 4 mmHg di PaO2 passando dalla posizione supina alla posizione ortostatica) (molto specifico)•Ippocratismo digitale

•Varici gastroesofagee•Splenomegalia ipertensione portale •Ascite e cirrosi epatica •Encefalopatia

Clinica


Diagnosi

Ecocardiogramma con m.d.c. Utile inoltre per lo studio della morfologia, della funzione cardiaca e per la stima delle pressioni polmonari.Diagnostico per presenza di shunt intrapolmonari se dopo iniezione venosa di soluzione fisiologica agitata le microbolle compaiono tardivamente (≥3 cicli cardiaci; se <3 cicli cardiaci suggestivo per shunt intracardiaci) (in alternativa Scintigrafia polmonare o Angiografia polmonare).

Emogasanalisi e test di funzionalità respiratoria: ipossiemia severa (PaO2<80 mmHg), elevata PA-aO2 (≥15 mmHg o ≥20mmHg se età >64 anni).

Cateterismo cardiaco destro: essenziale per la conferma diagnostica. Ipertensione polmonare con un profilo emodinamico caratteristico (elevata CO, elevata PAPm, elevata PAD, bassa PVR).


Prognosi

La presenza della Sindrome epatopolmonare è un fattore di rischio maggiore indipendente di mortalità nei pazienti con cirrosi ed ipertensione portale.

In uno studio la sopravvivenza media dei pazienti con epatopatia e sindrome epatopolmonare era 10,6 mesi, mentre era 40,8 mesi nei pazienti cirrotici senza sindrome epatopolmonare.Le differenze rimangono statisticamente significative anche quando si aggiustano le categorie per severità dell’epatopatia (Child-Pugh).

Schenk P, et al. Gastroenterology 2003 Oct;125(4):1042-52 Schenk P, et al. Gastroenterology 2003 Oct;125(4):1042-52


Terapia

•O2-terapia•Trapianto di fegato

In uno studio la sopravvivenza a 5 anni nei pazienti affetti dalla sindrome epatopolmonare dopo trapianto di fegato è del 76% vs 23% nei pazienti affetti non sottoposti a trapianto di fegato.

Swanson KL, et al. Hepatology 2005 May;41(5):1122-9


Ipertensione porto-polmonare

Definizione

E’ una tipica ipertensione arteriosa polmonare: PAPm a riposo ≥25 mmHgPCPm ≤15 mmHgPVR >240 dyne.sec.cm5

+Presenza di ipertensione portale (ecografia addominale)

=10% delle PAH=10% delle PAH



proliferazione proliferazione intimaleintimale

fibrosifibrosiavventizialeavventizialeipertrofia ipertrofia

della mediadella media

NormaleNormale IAPIAP

lesioni plessiformilesioni plessiformi

Caratteristiche anatomopatologiche


Epidemiologia

Prevalenza

=1-2% dei pazienti con cirrosi epatica=2-6% dei pazienti con ipertensione portale

E’ possibile che questi dati sottostimino la reale prevalenza della malattia (pazienti asintomatici).


Simmonneau G, et al. Int J Clin Pract Suppl. Jan 2011; (169): 11-8

Patogenesi


Clinica

Indistinguibile dall’ipertensione arteriosa polmonare idiopatica.

N.B. 60% asintomatici!!!

Associata a sintomi e segni secondari all’epatopatia (varici gastroesofagee, splenomegalia, ascite, encefalopatia).


Diagnosi

Flow-chart per la diagnosi dell’ipertensione polmonare:

- Approccio multidisciplinare;- Necessario anche in pazienti che sono affetti da nota epatopatia!


Sopravvivenza a 3 anni = 38%


Terapia

Terapia di supporto

Identica alla terapia dell’IAP, ma:•valutare terapia beta-bloccante •evitare terapia anticoagulante

Terapia specifica

Uguale alla terapia dell’IAP, ma:•attenzione a ETRA (funzione epatica)


43 pazienti sottoposti a trapianto epatico35% mortalità (93% cause cardio-polmonari)


Diagnosi precoce: screening dei pazienti a rischio

La tecnica ideale:

• semplice

• poco costosa

• facilmente applicabile

• elevata sensibilità

• elevata specificità

Qual è la tecnica ideale per lo screening dell’IP?

Ecocardiografia:

• semplice

• poco costosa

• facilmente applicabile

• moderata sensibilità

• moderata specificità


Quale il cut-off ???

PG IT > 30 mmHg (sens 100%, spec 96%, VPP 60%)

Chi sottoporre a screening???

Pazienti sintomaticiPazienti candidati al trapianto di fegato

Simmonneau G, et al. Int J Clin Pract, Jan 2011; 65 (suppl 169):11-18Colle I, et al Hepatology 2003; 37: 401-9


Caso clinico 1 Caso clinico 2

♂, 46 anni

Cirrosi epatica HCV-correlata (con ipertensione portale)HIV positivo

Classe funzionale WHO III

Ecocardiogramma: stima PAPs 55 mmHg

♀, 51 anni

Cirrosi epatica esotossica (con ipertensione portale)

Classe funzionale WHO III

Ecocardiogramma: stima PAPs 60 mmHg


Caso clinico 1: parasternale asse lungo


Caso clinico 1: parasternale asse corto


Caso clinico 1: apicale 4C


Caso clinico 2: parasternale asse lungo


Caso clinico 2: parasternale asse corto


Caso clinico 2: apicale 4C


Escluse altre cause di ipertesione polmonare con test strumentali:

Esami ematochimici completiRx toracePFRAngio-TC torace e HTRCEcocardiogramma TEAutoimmunità, capillaroscopia e valutazione reumatologicaTest HIVEcografia addominale (conferma ipertensione portale)

Ipertensione polmonare secondaria a epatopatiaIpertensione polmonare secondaria a epatopatia


Caso clinico 1: cateterismo cardiaco destro

Caso clinico 2: cateterismo cardiaco destro

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (dyne.sec.cm5)

PVR (UW)

PWP (mmHg)

CO (l/min)

CI (l/min/m2)

10

56

39

154

1,92

18

10,9

4,5

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (dyne.sec.cm5)

PVR (UW)

PWP (mmHg)

CO (l/min)

CI (l/min/m2)

10

66

43

705

8,8

12

3,52

2.2

Sindrome epato-polmonareSindrome epato-polmonare IpertensioneIpertensione porto-polmonareporto-polmonare


Conclusioni

•Nei pazienti affetti da epatopatia è importante pensare all’ipertensione polmonare e fare screening, in particolare nei pazienti con:

sintomi (dispnea) candidati al trapianto di fegato.

•La tecnica migliore per fare screening è l’ecocardiogramma TT.


Conclusioni

•Una volta individuato un caso di ipertensione polmonare, è importante fare la diagnosi eziologica (epato-polmonare vs porto-polmonare); questo è possibile eseguendo un cateterismo cardiaco destro (PVR).

•Ottenere una diagnosi eziologica è importante per adottare una terapia specifica della malattia polmonare:

Sindrome Epato-polmonare Trapianto di FegatoIpertensione Porto-polmonare Terapia vasodilatatrice

Ipertensione Polmonare nelle Epatopatie

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