PDTA della persona con SLA -...

PDTA della persona con SLAesperienza dell’area bolognese

Fabrizio Salvi Antonella Dallari Manuela Panìco

L’inizio

14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 2

Da un incontro un progetto


Da un progetto l’aggregazione


Nel corso degli anniNel corso degli annisi sono costituiti presso l’Ospedale Bellaria

TEAM multidisciplinari, formati da medici

professionisti afferenti a diverse Unità

Operative e da personale del comparto, con lo

scopo di curare (attraverso interventi

diagnostici, assistenziali e riabilitativi) alcune

patologie neurologiche complesse comprese

nell’elenco delle malattie rare…


La creazione del Centro, vale

a dire la definizione di un assetto

funzionale più compiuto e strutturato del

lavoro già in essere, è la naturale

conseguenza dell’expertise maturata in

questi anni dai nostri TEAM

multidisciplinari


IRCCS delle Scienze

Neurologiche di Bologna


1. ASSISTENZA

2. RICERCA

3. DIDATTICA


Contribuire nella creazione di

percorsi diagnosticopercorsi diagnostico--

terapeuticiterapeutici--assistenzialiassistenzialicome strumento di lavoro


Applicare il concetto della

presa in caricopresa in carico

come modalità assistenziale privilegiata,

anche nelle fasi avanzate di malattia e in

particolare all’assistenza nel territorio e

alla continuità assistenziale

OBIETTIVI DEL CENTROOBIETTIVI DEL CENTRO


MultidisciplinarietMultidisciplinarietàà

come collaborazione integrata di diversi

specialisti uniti nella realizzazione di

un progetto volto al miglioramento

globale della qualitqualitàà di vita del pazientedi vita del paziente



Il TEAM di lavoroIl TEAM di lavoro

assicura la presa in carico “multidisciplinare”

del paziente, in tutte le fasi del percorso

assistenziale, dalla fase diagnostica a quella

terapeutica e a quella del follow-up



” Close communication

among the variuos

specialists is essential for

successful treatment”

Sakane T. et al New Engl J Med 1999


Fare partecipi i pazientiFare partecipi i pazienti

del processo clinico-diagnostico

complessivo mediante il

coinvolgimento dei familiarifamiliari e

anche delle associazioni dei associazioni dei

pazientipazienti



Mettersi in discussione per raggiungere

l’obiettivo

• Ciò che viviamo è una rivoluzione degli

strumenti per raggiungere gli obiettivi di

sempre: l’equità, la dignità, un sistema

sanitario nel quale ciascun operatore possa

realizzare appieno il proprio potenziale e le

proprie aspirazioni.

1614 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna

Le nostre visioni parziali della realtà

14 marzo 2015 17PDTA SLA

Il PDTA• Un sistema ad elevata complessità come quello socio-sanitario richiede

con crescente necessità di coordinare ed uniformare i processi di

prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, supporto e sostegno, al fine di

evitare disomogeneità di trattamento non motivate, e garantire la

migliore qualità assistenziale con un’ottica attenta alla ottimizzazione

delle risorse umane ed economiche che vengono impegnate.

“ migliore sequenza temporale e spaziale possibile, sulla base

delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse

professionali e tecnologiche a disposizione, delle attività da

svolgere per risolvere i problemi di salute del paziente ”

G. Casati, 1999


In vino veritas …

14 marzo 2015 19PDTA SLA AUSL Bologna

Obiettivi del PDTA della persona con SLA

Finalità della strutturazione del PDTA è accogliere in

modo tempestivo ed accompagnare il paziente ed i

caregivers lungo tutto il programma di cure.

Nello specifico ci si è posti l’obiettivo di definire:

– l’iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla

diagnosi, trattamento e follow up

– l’iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal momento

della presa in carico del paziente

– le responsabilità dei diversi professionisti nelle varie fasi

– gli strumenti e le modalità di monitoraggio dello svolgimento

dell’intero processo


Cosa vogliamo garantire

• L’andamento della malattia, per l’altissimo impatto psicologico, sociale ed economico, oltre che clinico, impone ai servizi sanitari la definizione di percorsi specifici che garantiscano

– la presa in carico multi professionale,

– la continuità di cura,

– l’appropriatezza delle prestazioni fornite

– costante sostegno/informazione ai pazienti ed alle loro famiglie.


Strumenti

• indicatori di qualità attraverso cui valutare

periodicamente i risultati raggiunti in ogni fase del

percorso di assistenza e cure

• incontri periodici di audit clinico ed organizzativo con

il coinvolgimento di tutti i professionisti coinvolti nel

percorso di cura

• promozione di un approccio omogeneo al paziente

da parte di tutti i professionisti coinvolti.


Responsabilità organizzativa

Collaborare al disegno, alla eventuale riprogettazione e partecipare alla manutenzione dei processi di produzione

con il fine prioritario di migliorarne l’efficienza e l’efficacia creando valore per l’Azienda, presidiando prioritariamente gli aspetti legati all’organizzazione

dell’intero processo

• Accessibilità ed equità

• Standardizzazione delle fasi

• Risultati

• Presa in carico e continuità assistenziali


Fasi del PDTA

1. Accessibilità e diagnosi

2. Diagnosi di approfondimento

3. Terapia e follow up

4. Gestione dell’emergenza


La popolazione del PDTA

• Diagnosi di SLA, SLP (22 f, 36 m)

• Età media anni 66 (da 41 a 84)

• 70% con diagnosi negli ultimi 3 anni

• Gravità:

– 19 con PEG

– 12 con NIV

– 6 con tracheostomia

• 55 al domicilio, 3 in struttura


58 persone

5 14

217

5

6

Il team esperto

� Comunica la diagnosi

� Valutazione multisciplinare/multiprofessionale

– redazione piano terapeutico, riabilitativo, assistenziale

– stadiazione

� Rivalutazioni periodiche

– ridefinizione piano terapeutico, riabilitativo, assistenziale

– definizione eventuali ricoveri in pneumologia (supporti ventilatori)

– definizione eventuali ricoveri in neurologia/medicina (supporti nutrizionali)

– discussione direttive anticipate


La documentazione sanitaria

Degenza

ordinaria

Day Service

Specialistica

evoluta

Accesso: My Sanità

• Ricetta rossa

• Ricetta elettronica

• Dematerializzata


Riconoscimento della documentazione come

strumento di garanzia:

� Rappresenta l’organizzazione

� Funziona da collante

� Blinda le interfacce organizzative

� Registra le informazioni

MY SANITA’ & SLA


Il territorio dell’Azienda USL di Bologna

14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna30

Comprende 50 comuni su un’area di 3.000

chilometri quadrati circa, per una popolazione di

oltre 850.000 abitanti 1/5 del totale dell’Emilia

Romagna.

Al suo interno operano oltre

8.200 professionisti.centro

esperto

L’Azienda è articolata in 6 distretti

territoriali, che vanno dalla pianura

all’Appennino bolognese, passando per

il distretto urbano della città di Bologna

e ha al suo interno 9 presidi ospedalieri,

4 Case della Salute, 54 poliambulatori.

Centro esperto territorio


emergenza

Funzioni dei servizi territoriali

• valutazione complessiva dei bisogni

• presa in carico tempestiva

• individuazione responsabile del caso, in relazione al bisogno prevalente

• mantenimento dell’autonomia per il maggior tempo possibile

• fornitura degli ausili necessari, adeguati alla persona e al suo domicilio, in tempi rapidi

• supporto alla domiciliarità (assistenza domiciliare, adattamento ambiente domestico, assegno di cura)

• eventuale inserimento in struttura residenziale e/o ricoveri di sollievo

• prevenzione delle complicanze


garantendo l’integrazione tra servizi sanitari e socio-sanitari e

il collegamento con il centro Esperto

Emergenza

• Strutturazione di protocolli di centralizzazione che

consentano il riconoscimento dei pazienti dal momento della

diagnosi ed invio nelle strutture in grado di soddisfare le

necessità diagnostico-terapeutiche dei pazienti.

• La specifica patologia è considerata come un’emergenza

primaria.



FASE 1 FASE 1 –– ACCESSIBILITAACCESSIBILITA’’ E DIAGNOSI E DIAGNOSI

Timing presa in carico: nuovi casi SLA dell’anno a cui è stato assicurato un ricovero in neurologia entro 60

giorni dalla prima visita neurologica

FASE 2 FASE 2 –– DIAGNOSI DI APPROFONDIMENTODIAGNOSI DI APPROFONDIMENTO

% di nuovi pazienti per i quali è stata effettuata consulenza dello psicologo

FASE 3 FASE 3 –– TERAPIA E FOLLOW UPTERAPIA E FOLLOW UP

% di pazienti per i quali la comunicazione di ingresso nel PDTA è stata inviata a MMG, 118 e Commissione

UVM GRAD entro 30 giorni dal primo incontro in team

% di ausili standard consegnati entro 20 gg dall’autorizzazione

% di ausili personalizzati consegnati entro 50 gg dall’autorizzazione

% di comunicatori/sistemi di comunicazione consegnati entro 20 gg dall’autorizzazione

% PEG effettuate entro 15 gg dalla richiesta

% pazienti presi in carico dal fisioterapista territoriale entro 15 gg dalla prima richiesta del fisiatra del centro

esperto

Complicanze PEG

Complicanze tracheostomia

Sostituzioni cannula tracheostomica

FASE 4 FASE 4 –– GESTIONE DELLGESTIONE DELL’’EMERGENZAEMERGENZA

% di pz con insufficienza respiratoria acuta inviati a PS diverso da OM

% di pz con insufficienza respiratoria che vengono ricoverati direttamente in Pneumologia OB

Alcune tappe del percorso


Opuscolo pazienti

Il PDTA della persona con SLA nella nostra esperienza


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