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Portogruaro 12 ottobre 2011

Dott.ssa Marina Foroni

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�Letteralmente

“ GESTIONE DEL RISCHIO”

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�Probabilità di accadimento di tutti gli eventi che possono comportare perdite o danni per l’Azienda e le persone coinvolte

�Strumento per la promozione della qualità

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�in sintesi il Risk Management (RM) può essere definito come il sistema fondato su una metodologia logica e sistematica che consente, attraverso step successivi, di identificare, analizzare, valutare,comunicare, eliminare e monitorare i rischi associati a qualsiasi attività o processo

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in modo da rendere l’organizzazione capace di minimizzare le perdite e massimizzare le opportunità

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�è di conseguenza una serie di attività coordinate per gestire all’interno dell’organizzazione i rischi ad essa connessi

�poiché ogni rischio è uguale ad un pericolo

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�le politiche di Risk Management non propongono una semplice analisi dei rischi

ma

una gestione del rischio sia a livello strategico che operativo

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�I programmi per il miglioramento della qualità dei servizi sanitari e sociosanitari rappresentano un investimento necessario:

�Oggi per il miglioramento dell’appropriatezza assistenziale erogata ai cittadini

�Domani per garantire la sostenibilità del sistema

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�In questo momento il fabbisogno prioritario a livello politico, istituzionale, aziendale, è dimostrare concretamente ai portatori di interesse interni ed esterni (stakeholders), il livello di efficacia e appropriatezza raggiunto e le prospettive di miglioramento delle performance attuali.

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�In quest’ ottica si colloca la sempre maggiore attenzione dei decisori e degli studiosi nei confronti dei concetti e degli strumenti di

“corporate governance”

“internal audit”

“risk management “

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�in relazione alla sfera dell’attività clinica

“clinical governance”

“clinical audit “

“ clinical risk management “

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�La loro valenza è duplice:

interna

�Aziende sanitarie e regioni hanno investito in programmi per la qualità dell’assistenza per ottenere risultati immediati mediante l’attivazione del clinical audit con evidenti cambiamenti nei processi e nelle attività, ottenendo soddisfacenti ritorni sull’investimento

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� esterna

mediante

l’attivazione dei programmi per la qualità è una occasione concreta per misurare l’efficacia del sistema sanitario trasferendo le informazioni all’esterno

(performance measurement)

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�La qualità , così processata rappresenta una dimensione operativa dell’assistenza, è misurabile ed osservabile nel tempo, riferita ad un numero di aree selezionate e prioritarie (es. gestione della cartella clinica, presa in carico di un paziente etc…) quindi non più “generica”.

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Che cos’è l’Audit Clinico�L’Audit Clinico è uno strumento strategico della

Clinical Governance, finalizzato a promuovere e migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria

�È particolarmente utile per evitare che la quotidiana pratica professionale non si basi esclusivamente su comportamenti abitudinari

�Esso, utilizzando le informazioni disponibili sui dati di efficienza ed efficacia clinica, di eventi avversi, di reclami, di problemi di varia natura, è lo strumentoche serve per correggere la criticità

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�l’operazionalizzazione della dimensione della qualità dei servizi impatta sul sistema sanitario nel suo complesso e non solo nell’azienda che avvia queste iniziative

�I vantaggi indiretti per il sistema derivano quindi non solo dalle azioni implementate(risultato intermedio)ma anche dalla decisione in sé di investire nella qualità

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�l’impegno di questo investimento è dato da una esternalizzazione della qualità stimolando una fiducia negli utenti e conseguente loro soddisfazione

�negli operatori e professionisti, così come dei referenti politici e istituzionali dell’azienda.

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�A livello di SSN si è ancora lontani da una strategia unitaria per la gestione dei rischi dell’assistenza sanitaria,

�un valido contributo può venire dalla visione d’insieme dei fattori ambientali portano ad emergere il fabbisogno di maggiore sicurezza e appropriatezza della pratica clinica

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�Si snodano così 2 fasi logiche, correlate ma distinte:

� la prima nella quale entrano in gioco una serie di fattori che stimolano la ricerca di pratiche cliniche,improntate su criteri di evidenza scientifica efficacia e appropriatezza

pertanto

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�queste pressioni portano allo sviluppo di azioni e strumenti che rientrano nella sfera della evidence based medicine, tra cui la formazione continua , attivazione dei circoli di valutazione della qualitàdei servizi, clinical audit

� nel complesso essi delineano così un modello(più o meno esplicito) di clinical governance

in quanto

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�sottintendono una visione di responsabilizzazione

esplicita dei professionisti,

� di valutazione delle performance dell’assistenza come base per innestare azioni di miglioramento dell’efficacia e della sicurezza

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� Il modello di clinical governance si limita a delineare la cornice strategica entro cui declinare operativamente alcuni strumenti a servizio dell’appropriatezza tra cui , in particolare, il risk management

� I 2 livelli di obiettivi appropriatezza e sicurezzache fanno riferimento rispettivamente al sistema di clinical governance e risk management rappresentano i nuovi sistemi di gestione aziendale

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�La seconda fase del percorso verso l’emergere del risk management vede in gioco due ulteriori fattori di contesto che stimolano specificamente lo sviluppo di un sistema aziendale a supporto della sicurezza dei processi svolti

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�il fenomeno, in espansione, del rifiuto degli esiti dei processi di diagnosi, cura e riabilitazione da parte dei pazienti che sfocia nella conflittualità e nell’esplosione dei reclami e di conseguenza, dei risarcimenti

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�il ruolo del mercato assicurativo che ha assistito, a partire dagli anni novanta ad una esplosione dei costi delle polizze

�la conseguente crescita dei premi sulla responsabilità civile che le aziende sanitarie corrispondono alle compagnie è in parte conseguenza di una crescita analoga dei risarcimenti corrisposti ai pazienti

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�efficacia, efficienza,appropriatezza, accettabilità, accessibilità e soddisfazione degli utenti.

�nel trattare i temi di sicurezza del paziente emerge con chiarezza la forte sinergia tra i tre sistemi di governo clinico, miglioramento della qualità e gestione del rischio

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�Una struttura organizzativa basata sull’integrazione delle funzioni aziendali per lo sviluppo di sinergie

strategiche ed operativecostituisce la base di qualsiasi sistema

di gestione “di qualità”

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�definisce le modalità volte ad individuare, all'interno della struttura organizzativa aziendale, le responsabilità, le procedure, i processi e le risorse per la realizzazione della politica aziendale di prevenzione, nel rispetto delle norme di salute e sicurezza vigenti, IN MODO DA RENDERLE PIÙEFFICIENTI E PIÙ INTEGRATE NELLE OPERAZIONI AZIENDALI GENERALI.

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PIANIFICAZIONE EPIANIFICAZIONE E

ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE

RIESAME E RIESAME E

MIGLIORAMENTOMIGLIORAMENTO

POLITICAPOLITICA

MONITORAGGIOMONITORAGGIO

ESAMEESAME

INIZIALEINIZIALE

SENSIBILIZZAZIONESENSIBILIZZAZIONE

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SEQUENZA OPERATIVA

� VALUTARE LA SITUAZIONE DI PARTENZA� DEFINIRE LA POLITICA E GLI OBIETTIVI DI SSL� DEFINIRE COMPITI E RESPONSABILITA’� ELABORARE E GESTIRE PROGRAMMI PER IL

RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI� SENSIBILIZZARE LA STRUTTURA AZIENDALE� ATTUARE MONITORAGGIO E VERIFICA DEL SISTEMA� ATTUARE LE EVENTUALI AZIONI CORRETTIVE� RIESAMINARE IL SISTEMA E MIGLIORARE

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�La prevenzione degli errori non può focalizzarsi solamente sull’abilità e addestramento degli operatori, ma deve coinvolgere anche l’intera progettazione del sistema

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�in conseguenza della necessità di osservare gli errori umani sotto un nuovo punto di vista, si distinguono:

�Errori attivi (active failure), che provocano immediatamente conseguenze

�Errori latenti ( latent failure) che restano “silenti” nel sistema

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�finchè un evento scatenante (triggering event)

non li renderà manifesti in tutta la loro potenzialità, causando danni più o meno gravi,

�pertanto l’operatore umano è la causa più prossima all’evento accidentale, ma la cosidetta root cause(causa generatrice) è da ricondurre a decisioni manageriali e scelte organizzative sbagliate

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� L‘approccio migliore per analizzare il rischio

è quello olistico,

� risulta talvolta difficile distinguere gli aspetti clinici

da quelli non clinici del rischio

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�Le fasi per la gestione del rischio possono essere gestite attraverso 2 tipi di analisi:

� l’analisi reattiva che prevede uno studio a posteriori degli incidenti ed è mirata ad individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi,

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�Analisi proattiva che mira all’eliminazione della criticità del sistema prima che l’incidente si verifichi, è basata sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività, ne individua i punti critici con l’obiettivo di progettare i sistemi sicuri

(Reason , 2001, 2002)

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�“incident reporting”è uno degli strumenti piùfrequentemente indicati come fondamentale per una corretta gestione dei rischi sia in ambito sanitario che in altri settori come per esempio l’aeronautica, dove da anni è ampiamente utilizzato

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�i sistemi di Incident Reporting possono essere concepiti a diversi livelli dell’organizzazione,

�è possibile istituire tale sistema a livello di singola unità operativa o servizio,

�le segnalazioni possono riguardare le specifiche discipline o l’intero ambito sanitario

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� I vantaggi sono così schematizzati:a) possibilità di focalizzare l’attenzione sugli

incidenti e near miss (quasi errori o errori che non hanno portato danno),

b) possibilità di delineare a livello qualitativo il profilo del rischio di una specifica realtàoperativa,

c) possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli sul tema della sicurezza del paziente

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L’ARSS(Area Socio Sanitaria e Sociale)ha sviluppato alcuni requisiti per il manuale di

autorizzazione e accreditamento che hanno particolare rilevanza per la gestione del rischio

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Sistema informativo integrato per la sicurezza

Datiamministrativi

Reclami

Incidentreporting

Sinistri

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IDENTIFICAZIONERISCHIO

ANALISIRISCHIO

• Segnalazione spontanea

(Incident Reporting)

• Selezione e revisione

cartelle cliniche

• SDO

• Gestione dei reclami

• Gestione del contenzioso

• Review Meeting

• FMEA - FMECA

• Audit

• Root Cause Analysis

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�sistemi di segnalazione(reporting)

�riunioni per la sicurezza(safety briefing)

�focus group

�ispezioni per la sicurezza(safety walkround)

�revisione di cartelle cliniche

�utilizzo dati disponibili( sdo, registri )

�osservazione

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di solito volontari,disegnati a scopo MCQ,l’analisi dei dati è utilizzata per elaborare raccomandazioni e per migliorare i processi sanitari

�Sistemi accountability e di responsabilizzazione:si basano sul principio della responsabilità, sono obbligatori, spesso si limitano ad una lista predefinita di eventi(es. eventi sentinella), possono prevedere meccanismi disincentivanti (sanzioni,..)

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�Una possibile soluzione dell’incapacità dei sistemi sanitari di imparare dai propri errori è la segnalazione degli eventi avversi e dei near miss:

“incident reporting”

�promuovere e sviluppare un nuovo approccio alla gestione del rischio basato sul processo positivo di apprendimento dagli errori

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1) Sensibilizzare gli operatori al tema della sicurezza delle cure mediante attività formative e di coinvolgimento diretto attraverso la segnalazione di eventi/incidenti

2)Costruzione di una banca dati regionale degli eventi avversi al fine della gestione del Rischio clinico

3)Individuare aree di criticità organizzative e di sistema per la conseguente attivazione di percorsi di miglioramento nelle Aziende/Unità Operative

4) Condividere informazioni per l’individuazione di fattori causali comuni, per lo sviluppo di allarmi eraccomandazioni

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�Il flusso dei dati di I.R. è separato dai flussi di segnalazione per gli altri scopi, (disciplinari, assicurativi, medico legali, giudiziari….)

�I dati sono confidenziali, a tutti i livelli�Le schede non vanno mai inserite in cartella

clinica�Dopo l’inserimento dei dati nella procedura

informatica, le schede vanno eliminate e rese inutilizzabili per altri scopi

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Root Cause Analysis (RCA)�Costituisce il principale strumento applicabile alla

fase di analisi nel processo di gestione del rischio

�È un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema e le azioni necessarie ad eliminarla( Anderson, Fagerhaug,2001)

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Root Cause Analysis (RCA)

�Causa radice, profonda:

generalmente non si trova nell’ambito delle circostanze immediate dell’evento

………. approccio metodologico di J. REASON!

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Causeimmediate

Cause sottostanti

Cause profonde

Cause

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�…… non va a caccia del colpevole!!!

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Rispondere alle domande:

�Che cosa è successo?

�Come è successo ?

�Perché è successo?

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Per poi chiedersi:

�Che cosa fare per evitare che si ripeta?

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�Ricerca della soluzione dei problemi (non la ricerca dei colpevoli)

�Attenzione al sistema e ai processi (non agli individui)

�Metodologie esplicite per evitare errate interpretazioni

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a) Diagramma a spina di pesce

b) I 5 perché

c) La mappa dei processi

a) A seguito di una individuazione di un evento, vengono dettagliate in sequenza le cause primarie dalle secondarie e terziarie, se possibili con categorie di errore predefinite.

Questo tipo di analisi si presta alla valutazione di eventi in cui è possibile definire la sequenza sia in ordine temporale che organizzativo

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� b)La tecnica dei “5 perché” può essere usata per favorire un approfondimento di pensiero che vada oltre la prima causa ovvia e aiuti a definire il problema e la situazione da sottoporsi ad analisi

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c) L’analisi per mappa è molto strutturata ed è utile in casi complessi in cui interagiscono molte variabili ed organizzazioni di tipo trasversale

� L’analisi delle cause profonde è un processo per identificare i fattori base o causali che si nascondono dietro il verificarsi di un evento avverso grave

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� L’analisi per mappa dei processi avviene secondo 3 fasi:

� Che cosa è successo?

� Perché è successo? ( quali sono direttamente i fattori collegati all’evento)

� Perché è successo? ( quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all’evento?)

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Azioni volontarie

Azioni involontarie

Violazioni

Errori

Di RoutineAvventatezza

Dolo

Rule – basedKnowledge - based

Errori di memoria(dimenticanze)

Errori di attenzione

Azionipericolose

Azioni volontarie

Azioni involontarie

Violazioni

Errori

Di RoutineAvventatezza

Dolo

Rule – basedKnowledge - based

Errori di memoria(dimenticanze)

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Raccogliere le

informazioni

Assemblare e valutare

le informazioni

Determinare

Le cause

Pianificare

soluzioni

Individuare i fattori

contribuenti

Inizia con la

raccolta delle informazioninella fase di identificazione del rischio

Si conclude con la

Individuazione dei trattamenti

Raccogliere le

informazioni

Assemblare e valutare

le informazioni

Determinare

Le cause

Pianificare

soluzioni

Individuare i fattori

contribuenti

Inizia con la

raccolta delle informazioninella fase di identificazione del rischio

Si conclude con la

Individuazione dei trattamenti

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�La FMEA è un metodo di valutazione qualitativa basato sull’analisi simultanea delle vulnerabilità, è un metodo sistematico di identificazione delle modalitàdi malfunzionamento o errore che potrebbero direttamente risultare o contribuire significaticativamente allo scenario di un incidente

�La FMECA(Failure Mode and Critical Effect Analysis)

aggiunge un percorso di tipo quantitativo orientato all’assunzione di decisioni operative coerenti

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�le caratteristiche principali sono la sua tempestività(si tratta di una azione preventiva e non di un evento correttivo)

�stimolo al lavoro di gruppo(abitudine al lavoro di equipe, allo scambio di informazioni, al recepimento dei problemi degli altri)

�la quantificazione dei risultati, con graduazione dei rischi legati ai problemi

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�Il settore sanitario produce servizi di pubblica utilità alla persona ed è caratterizzato da una missione e da modalità organizzative che presentano spiccate peculiarità

�Tra questi elementi spicca il carattere professionale dell’organizzazione, dato dal fatto che la linea dei processi primari è guidata da professionisti dotati di elevato grado di specializzazione e di autonomia rendendo sostanzialmente inapplicabile il comando diretto (gerarchia) per la gestione del personale al fine del governo dei processi

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�l’estensione dell’approccio e delle metodologie di riskmanagement al settore dell’assistenza sanitaria è un passaggio delicato, che richiede di valutare attentamente l’applicabilità dei concetti di riferimento a questo contesto

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�in sanità, dove non è possibile semplicemente mutuare le esperienze e concetti elaborati altrove, la puntualizzazione di alcuni concetti base del risk management rappresenta quindi un momento non formale e dal punto di vista organizzativo,

�la scelta di definizione stessa di rischio costituisce il momento centrale dello sviluppo della funzione aziendale e dei sistemi di gestione ad essa correlati

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�E’ quindi necessario che il concetto di

rischio

sia il più possibile operativo, chiaro e non astratto

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�Nelle Aziende Sanitarie stiamo assistendo ad un cambio di mentalità che genera una forte ricaduta in termini organizzativi

�Il R.M. è uno strumento unificato del Direttore Generale, non come l’attuale organizzazione

�È uno strumento del D.G. per l’audit interno e quindi di valutazione dell’efficienza ed efficacia del proprio agire professionale e di rafforzamento della qualità sulle pratiche cliniche.

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�Lo sviluppo del Risk Management fornisce un approccio sistemico al fabbisogno di governo aziendale

�Esercita una funzione di controllo attraverso una strategia di responsabilizzazione sulla qualitàdell’assistenza erogata

�Necessità di dare vita ad un nuovo rapporto tra management e professionisti