La nutrizione artificialenel paziente demente

Prof. Gianfranco SalvioliDr.ssa Micaela Foroni

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina, Endocrinologia, Metabolismo e Geriatria

UO di Geriatria

“La nutrizione enterale e la gestione delle sonde alimentari (sondini naso-gastrico-digiunali e PEG)”

Modena, 15 Dicembre 2006

Premesse (1)

il 50% circa delle giornate di ricovero riguardano soggetti ultra65enni

La demenza è condizione molto frequente negli anziani ospiti di strutture e anche nei pazienti ospedalizzati

Premesse (2)

La storia naturale della demenza prevede la perdita di peso

CAUSE:Insufficiente introitoAprassiaAumentate esigenze (wandering)Anoressia (polifarmacoterapia)DisfagiaDepressione

Premesse (3)

Il medico interpreta la difficoltà ad alimentarsi come un’inevitabile conseguenza della lunga malattia

Ma la malnutrizione potrebbe essere provocata da una condizione intercorrente

- Anamnesi + Farmaci- Esame Obiettivo Generale

- Indici antropometrici

- Indici bioumorali di malnutrizione

- Calcolo del fabbisogno calorico

- Calcolo del fabbisogno idrico

- Valutazione della deglutizione

Valutazione accurata dello stato nutrizionale

Basal Energy Expenditure (BEE):|: 655,1 + (9,6 x peso (kg)) + (1,6 x altezza (cm)) – (4,7 X età)

}: 66 + (13,7 peso (kg)) + (5 x altezza (cm)) – (6,8 x età)

Introito idrico: almeno 30 ml/kg

Indici antropometrici

PesoAltezza

BMI

Circonferenza vita

Circonferenza fianchi

WHR

Circonferenza braccio

Circonferenza polpaccio Rilevazione del peso corporeomediante sollevatore

Calcolo indiretto del peso e dell’altezza nel paziente allettato

altezza in cm nella femmina = 84,88 - (0,24 x età) + (1,83 x altezza gamba)altezza in cm nel maschio = 64,19 - (0,04 x età) + (2,02 x altezza gamba)

Water Swallowing Test

A paziente seduto100 ml di acqua

Cronometro

Comparsa di tosse, dispnea, cianosi?

Dimissioni ospedaliere – schede SDOdiagnosi di malnutrizione

nei soggetti anziani ospedalizzati

AnnoAnno Numero schede SDONumero schede SDO Diagnosi principale Diagnosi principale e secondaria di e secondaria di malnutrizionemalnutrizione

TotaleTotale > 65 anni> 65 anni

20042004 953917953917 394903394903 0,138%0,138%20052005 938684938684 390652390652 0,118%0,118%

(ICD9-CM 263.0, 263.1, 263.2, 263.8, 263.9)

Dr. G. Turci, AUSL Modena

Some studies with ONS have shown improvements in body weight

In tube-fed demented elderly patients, two studies reported weight gain, but two others reported no change

Available trials regarding the effects of ONS or TF on functional status report no improvement

In terms of survival most studies shows no benefit

*ONS: Oral Nutrition Supplementation; TF: Tube-feeding

Is EN* indicated in dementia?

ONS* or TF* may lead to an improvement in nutritional status in demented patientsIn early and moderate dementia ONS – and occasionally TF – may contribute to ensuring an adequate energy and nutrient supply and to preventing undernutrition from developing; they are therefore recommended (C)In those with terminal dementia, TF is not recommended (C)

*EN: enteral nutrition; ONS: Oral Nutrition Supplementation; TF: Tube-feed; C: studi caso-controllo o coorte di qualità buona con limiti ristretti

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

Terminal dementiaIrreversible

Immobile

Unable to comunicate

Completely dipendent

Lack of physical resources

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

Fattori che influenzanoil successo della

nutrizione artificiale

Stadio della malattia

Presenza di comorbilità e loro gravità

Condizioni generali

MemoriaMemoria

OrientamentoOrientamento

GiudizioGiudizio

AttivitAttivitàà socialisociali

Casa, Casa,

passatempipassatempi

Igiene Igiene personalepersonale

MALNUTRIZIONE

CDR 0 CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3

Assente

Diagnosi dubbia

Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (1)Hughes et al, 1982; Heyman et al, 1987

Demenza lieve

Demenza moderata

Demenza grave

CDR 4 (demenza molto grave):il paziente presenta severo deficit del linguaggio o della comprensione, problemi nel riconoscere i familiari, incapacità a deambulare in modo autonomo, problemi ad alimentarsi da solo, nel controllare la funzione intestinale o vescicale

CDR 5 (demenza terminale):il paziente richiede assistenza totale perchécompletamente incapace di comunicare, in stato vegetativo, allettato, incontinente

Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (2)

Modified Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)

5432114. Cognitivo-psichiatrico comportamentale

5432113. Endocrino, metabolico, infettivo, tossico

5432112. Neurologico

5432111. Muscolo-scheletrico e cute

5432110. Genito-urinario

543219. Renale

543218. Epatico

543217. Intestino, ernie

543216. Gastroenterico alto

543215. Occhio, orecchio, naso, gola, laringe

543214. Respiratorio

543213. Vascolare, linfatico, emopoietico

543212. Ipertensione arteriosa

543211. Cardiologico

Quali aspetti considerare nel processo di decision-making?

Stadio della malattia

Prognosi e l’aspettativa di vita

Qualità della vita (con/senza NE)

Possibili complicazioni legate all’NE

Mobilità del paziente

Presenza di comorbilità e loro gravità

Condizioni generali

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Elderly demented patients often eat enough for their diminished energy requirements

• Rilevazione periodica del peso corporeo (ogni 4 settimane)

“The decision in eachcase must be made on

an individual basis”

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

Problemi etici

Vivere il più a lungo possibile o evitare ogni forma di accanimento terapeutico?

Testamento biologico (volontà anticipata)

“Failure to thrive” (ICD9-CM 783.7)

www.fondazioneveronesi.it

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

DEMENZA

ConclusioniE’ importante prevenire e trattare tempestivamente la malnutrizione

E’ da raccomandare un’attenta e continua rilevazionedel peso corporeo nel tempo

La nutrizione artificiale trova indicazione nelle fasi iniziali-intermedie della demenza o in presenza di complicanze acute

Non è raccomandata nel demente terminale

Le scelte e le decisioni sono prese su base individuale

“Quello che troppo spesso chiamiamo un caso clinico, in realtà è un essere umano come noi, un padre che ha giocato con i propri figli, una sposa con cui si è condivisa gran parte della vita, una figlia che si è tenuta per mano, un amico col quale si sono condivisi momenti di gioia e di sofferenza. Per noi medici è un “caso”, per altri quel paziente rappresenta tutto il mondo”.

I. Marino, da “Credere e Curare”

Grazie per l’attenzione!

Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (1)

Richiede molta Richiede molta assistenza per assistenza per cura personale; cura personale; incontinenza incontinenza urinariaurinaria

Richiede molta Richiede molta assistenza per cura assistenza per cura personale, non personale, non incontinenza incontinenza urinariaurinaria

Aiuto per vestirsi, Aiuto per vestirsi, igiene, utilizzazione igiene, utilizzazione effetti personalieffetti personali

Richiede Richiede facilitazionefacilitazione

Capace di curarsi Capace di curarsi della propria della propria personapersona

Cura Cura personalepersonale

Nessuna Nessuna funzionalitfunzionalitàà fuori fuori della propria della propria cameracamera

Interessi ridotti, non Interessi ridotti, non sostenuti, vita sostenuti, vita domestica ridotta a domestica ridotta a funzioni semplicifunzioni semplici

Lieve ma sensibile Lieve ma sensibile compromissione compromissione della vita domestica; della vita domestica; abbandono hobby e abbandono hobby e interessiinteressi

Vita domestica e Vita domestica e interessi intellettuali interessi intellettuali lievemente lievemente compromessicompromessi

Vita domestica e Vita domestica e interessi intelettuali interessi intelettuali conservaticonservati

Casa e Casa e passatempipassatempi

Nessuna pretesa Nessuna pretesa di attivitdi attivitààindipendente indipendente fuori casa; non in fuori casa; non in grado di usciregrado di uscire

Nessuna pretesa di Nessuna pretesa di attivitattivitàà indipendente indipendente fuori casa; in grado fuori casa; in grado di essere portato di essere portato fuori casafuori casa

Incapace, ad Incapace, ad eccezione di attiviteccezione di attivitààfacilifacili

Solo dubia Solo dubia compromissionecompromissione

Indipendenti e livelli Indipendenti e livelli usuali nel lavoro, usuali nel lavoro, acquisti, pratiche acquisti, pratiche burocraticheburocratiche

AttivitAttivitààsocialisociali

Incapace di dare Incapace di dare giudizi o di giudizi o di risolvere risolvere problemiproblemi

DifficoltDifficoltàà severa severa esecuzione di esecuzione di problemi complessi; problemi complessi; giudizio sociale giudizio sociale compromessocompromesso

DifficoltDifficoltàà moderata; moderata; esecuzione di esecuzione di problemi complessi; problemi complessi; giudizio sociale giudizio sociale adeguatoadeguato

Dubbia Dubbia compromissione compromissione nella soluzione di nella soluzione di problemiproblemi

Risolve bene i Risolve bene i problemi giornalieri, problemi giornalieri, giudizio adeguato giudizio adeguato rispetto al passatorispetto al passato

Giudizio, Giudizio, soluzione dei soluzione dei problemiproblemi

Orientamento Orientamento solo personalesolo personale

Usualmente Usualmente disorientato nel disorientato nel tempo, spesso nello tempo, spesso nello spaziospazio

Alcune difficoltAlcune difficoltàà nel nel tempo; possibile tempo; possibile disorientamento disorientamento topograficotopografico

OrientatoOrientatoOrientatoOrientatoOrientamentoOrientamento

Perdita grave, Perdita grave, rimangono alcuni rimangono alcuni frammentiframmenti

Perdita severa; Perdita severa; materiale nuovo materiale nuovo perso rapidamenteperso rapidamente

Perdita modesta per Perdita modesta per eventi recenti; eventi recenti; interferenza attivitinterferenza attivitààquotidianequotidiane

Lieve smemoratezza Lieve smemoratezza permanente, permanente, parziale parziale rievocazione di rievocazione di eventieventi

Adeguata o Adeguata o smemoratezza smemoratezza occasionaleoccasionale

MemoriaMemoria

CDR 3CDR 3CDR 2CDR 2CDR 1CDR 1CDR 0,5CDR 0,5CDR 0CDR 0

Hughes et al, 1982; Heyman et al, 1987

ANNO 2002ANNO 200200--6464

(239375)(239375)6565--8484

(162398)(162398)≥≥8585

(23243)(23243)PP SS TT PP SS TT PP SS TT

206206

(0,08)(0,08)307307

(0,13)(0,13)513513

(0,2)(0,2)849849

(0,52)(0,52)24682468

(1,52)(1,52)33173317

(2,04)(2,04)390390

(1,67)(1,67)16901690

(7,27)(7,27)20802080

(8,94)(8,94)

ANNO 2003ANNO 200300--6464

(235260)(235260)6565--8484

(162605)(162605)≥≥8585

(21938)(21938)PP S S TT P P S S T T P P S S T T

187187

(0,08)(0,08)314314

(0,13)(0,13)501501

(0,21)(0,21)880880

(0,54)(0,54)30623062

(1,88)(1,88)39423942

(2,42)(2,42)362362

(1,65)(1,65)18591859

(8,47)(8,47)22212221

(10,12)(10,12)

DEMENZA (2)MASCHI

P: Diagnosi principale; S: Diagnosi secondaria; T: Diagnosi totali