Razionale per un corretto impiego della Nutrizione Artificiale
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Responsabile del corso e Referente Formazione MMG : Dr. AHMAD DANNOUN Responsabile Scientifico : Dr. ANGELO MASI CORSO:“ IL Sondino Naso Gastrico (SNG) : Accesso congiunto MCA- ADI, tecniche di posizionamento , Patologie Connesse e prevenzione delle complicanze“ ASRI- 20-05-2015 FEDERICO RUGGERI Razionale per un Corretto impiego del SNG ORE 15,15 Aggiornamento Continuo MMG/MCA Asl della Romagna- Ambito di Rimini
Transcript of Razionale per un corretto impiego della Nutrizione Artificiale
Responsabile del corso e Referente Formazione MMG : Dr. AHMAD DANNOUN
Responsabile Scientifico : Dr. ANGELO MASI
CORSO:“ IL Sondino Naso Gastrico (SNG) : Accesso
congiunto MCA- ADI, tecniche di posizionamento ,
Patologie Connesse e prevenzione delle complicanze“
ASRI- 20-05-2015
FEDERICO RUGGERI
Razionale per un Corretto impiego del SNG
ORE 15,15
Aggiornamento Continuo MMG/MCA Asl della Romagna- Ambito di Rimini
Razionale per un corretto impiego del SNG
Dr. Federico Ruggeri
Servizio di Anestesia e Terapia Intensiva Ospedale “G.Ceccarini” Riccione
Area Vasta Romagna
CORSO ORGANIZZATO CON LA
COLLABORAZIONE DELL’ADI
RICCIONE
Coordinatore PIERA PAOLA GRANDI
“Fa’ che il cibo sia la tua medicina e la medicina il tuo cibo”
Ippocrate, ANTICA MEDICINA 400 aC circa
L’intervento nutrizionale
30/10/14
0
50
100
150
200
250
300
350
400
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500
UK Italia
Prevalenza 152,6 (casi / milione di abitanti)
0
5
10
15
20
25
UK Italia
NED NPD
Prevalenza Han: 329
STRUTTURE NA –NAD Regione Emilia Romagna
Anno NPD adulti
NPD pediatrici
NED adulti
NED pediatrici
Totale
2005 41.7 1.0 269.1 13.2 325.0
2006 31.4 0.5 274.0 8.8 314.7
2007 32.4 0.5 303.2 13.5 349.5
Prevalenza della NAD ER (No. casi/milione abitanti) n.
ad
ulti /
mili
on
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ti
Epidemiologia NAD Area Vasta Romagna (giorno campione Settembre 2010)
VALUTAZIONE STATO NUTRIZIONALE
NB: Se non è acquisibile alcuna informazione sul peso abituale ci si
può riferire alla stima del peso ideale (per sesso ed età).
CALCOLO DEI FABBISOGNI
FABBISOGNO CALORICO
Nella pratica clinca si può utilizzare il seguente
schema basato sullo stato dell'arte delle
conoscenze specifiche
APPORTI CALORICI CONSIGLIATI
20 – 35 Kcal / Kg peso attuale
mai > 35 Kcal/kg
SINPE Corsi formativi a carattere regionale
SCELTA DELLA VIA
23 Nov 2003 Corso di retraining livello avanzato 48
Algoritmo decisionale per una giusta scelta della NA
Sondino naso gastrico
Sondino naso gastrico
• Rappresenta la tecnica di accesso più utilizzata nella pratica clinica.
• La sonda può essere posta nello stomaco, nel duodeno o nel digiuno.
• Poiché nel lungo termine la presenza di una sonda naso-gastrica presenta complicanze e costi aggiuntivi, appare vantaggioso il suo utilizzo solo nel caso di nutrizione enterale a breve termine (<30 giorni).
• Come si sa, il posizionamento del sondino nasogastrico è una manovra frequentemente effettuata sia in ambito ospedaliero che extra-ospedaliero poiché il suo utilizzo soddisfa un’ampia gamma di necessità del paziente.
• Attualmente nei vari setting assistenziali vi è un ampio range di utilizzo dello stesso e non sempre le manovre relative al suo
posizionamento, gestione e acceratamento sono uniformi.
• Nello specifico ambito ospedaliero l’uso del sondino nasogastrico vede diversi impieghi a seconda del reparto e dalla motivazione per cui viene utilizzato, alcuni dei quali sono:
• Svuotamento dell’apparato gastrico per analizzarne il contenuto.
• Drenaggio e monitoraggio del ristagno gastrico.
• Facilitare l’espansione diaframmatica in caso di dilatazione gastrica.
• Somministrazione di terapia.
• Esecuzione di indagini diagnostiche come ad esempio la manometria esofagea.
• Somministrazione di nutrizione enterale in pazienti defedati, disfagici o con anoressia.
Sondino naso gastrico
E’suggeribile l'utilizzo di sondini di piccolo calibro, in silicone e radiopachi.
La miscela nutrizionale deve avere una bassa densità per
prevenire l'occlusione della via di somministrazione.
Il problema più rilevante del sondino naso-gastrico é rappresentato dal rischio di polmonite ab ingestis e dal reflusso gastroesofageo.
Sebbene in caso di reflusso clinicamente importante venga
suggerito il posizionamento a livello duodenale o digiunale, una review dei vari studi effettuati non ha portato a conclusioni certe sui vantaggi delle due differenti sedi (gastrica o post-pilorica).
Caratteristiche sondino naso gastrico
• piccolo diametro esterno e grande all’interno( pareti sottili )
• buona biocompatibilità
• facilità di posizionamento
• capacità di permanere per lungo tempo a contatto con i liquidi biologici,alimenti e le mucose senza alterarsi
• radiopacità
• presenza di un mandrino sufficientemente rigido
• presenza di tacche di riferimento.
Sondino naso gastrico Oggi sono disponibili in commercio solo sondini in silicone e poliuretano, che li
rendono morbidi, lisci e flessibili: quelli in pvc sono stati aboliti.
manca buona discreta elevata trasparenza
Non buona buona Cattiva
(di solito la sonda è
mandrinata)
eccellente Facilità
d’introduzione
Molto basso alto basso Molto alto Rapporto diametro
int./est.
debole Molto debole eccellente eccellente Resistenza ai succhi
gastrici
NO SI NO NO Migrazione di
plastificanti
gomma pvc silicone poliuretano Materiali :
Questa manovra, che è la più frequentemente usata nelle unità operative perché applicabile al letto del malato, e a basso costo è risultata come la più pericolosa dalla letteratura presa in esame. Uno studio riporta persino gli errori di posizionamento in seguito a questo test nei pazienti adulti tra l’1.9 e 89.5%. Per quanto riguarda la specificità del test questa conta solo il 6.3%.
Whoosh test
Il Whoosh test è il test più frequentemente usato per verificare il corretto posizionamento del sondino nasogastrico e consiste, al termine del posizionamento,nell’insufflazione di aria tramite siringa a beccuccio collegata all’estremità prossimale del sondino stesso, contemporaneamente tramite un fonendoscopio in zona epigastrica si avverte come prodotto un suono simile a un gorgoglio.
Whoosh test
L’RX Torace, considerato come “gold standard” dalla maggior parte degli studi presi in esame, che però sostengono anche la necessità di trovare metodi alternativi per non esporre il paziente a raggi indesiderabili.
Il controllo del pH gastrico da effettuare tramite cartine reagenti. Ha il pregio di essere a basso costo ed effettuabile al letto del malato. Il test parte dal presupposto che il pH gastrico sia di circa 3.52, mentre quello polmonare e intestinale è di 7.73 e 7.35 rispettivamente. Molti autori concordano sul fatto che se il pH del liquido aspirato è di circa 4.0 o meno, non vi è la necessità di eseguire radiografie di controllo. Alcuni studi lo sostengono in via teorica mentre altri ne sottolineano i gap tra cui il fatto di essere operatore-dipendente, di necessitare di un corretto addestramento per l’uso, di essere sensibile alla variabile della terapia anti-acida, con inibitori di pompa o all’alimentazione enterale continua.
Uno studio clinico del 2004 non conferma la validità dell’uso delle strisce reagenti sul pH gastrico come controllo di posizionamento del sondino naso-gastrico, sostenendo che, in via teorica, circa il 29% dei casi non può veder confermato il corretto posizionamento del sondino a causa della terapia anti-acida, della somministrazione di inibitori di pompa e disfagia del malato. Sottolinea anche l’inaccuratezza di qualche tipo di striscia reagente che può portare a facili interpretazioni errate da parte dello staff.
Dispositivo per la verifica della CO2 Rappresenta uno strumento di valutazione affidabile che conferma il corretto posizionamento di NG e OG, e può aiutare ad evitare inavvertiti piazzamenti in trachea in modo sicuro, efficace e immediato. Il rilevatore di CO2 incorpora un'unica tecnologia con carta colorimetrica che quando rileva diossido di carbonio mostra un cambio nel colore (in pochi secondi passa da viola a giallo) semplice da rilevare.
Misurare la CO2 all’estremità prossimale del sondino (capnometria) può essere un metodo per verificare se il sondino nasogastrico è correttamente posizionato. Il limite di questa tecnica è piuttosto relativa al tipo di presidio necessario.
La misurazione della bilirubina nel presunto aspirato gastrico è associabile alla misurazione del pH, anch’essa infatti avviene tramite strisce reattive e conosce quindi gli stessi gap, alcuni ricercatori lo sostengono ma incoraggiano ulteriori studi a riguardo per rafforzarne le evidenze.
La Rilevazione magnetica richiede l’uso di sondini nasogastrici provvisti di sensore all’apice distale che verrà poi captato da un rilevatore magnetico esterno. Anche questa metodica riconosce il limite della necessità di reperire il presidio adeguato.
Questa tecnica riconosce opinioni discordanti in letteratura a causa della variabilità tra operatori. Non viene consigliata come tecnica unica di accertamento a causa del moderato grado di sicurezza derivante dalla mancanza di studi qualitativamente rilevanti.
Osservazione dell’aspirato
CONSOLE per sonda a FIBRE OTTICHE
Al termine della nostra ricerca si evince che il gold standard rimane l’esecuzione della radiografia del torace. Per quanto riguarda invece le altre tecniche prese in esame non è di gran conforto l’opinione discordante a seconda degli studi e degli autori, come la manovra del whoosh test, nel caso del test del pH gastrico e dell’osservazione dell’aspirato. Nebuloso appare quindi il panorama scientifico.
CONCLUSIONI
Le tecniche che necessitano di presidi particolari dovranno essere indagate nei termini di costo-beneficio, ma pare quasi drammaticamente scontato che in molte realtà di degenza ordinaria esse possano venire precluse
CASO 1
MONITORAGGIO E COMPLICANZE
Complicanze cliniche
Irritazione naso-faringea.
Epistassi.
Trauma nasale.
Ulcerazione della mucosa nasale.
Otite media.
Perforazione del seno piriforme.
Reflusso gastro-esofageo.
Ulcera esofagea da decubito/stenosi.
Perforazione esofagea.
Fistola tracheo-esofagea.
Trauma tracheo-bronchiale.
Polmonite ab ingestis.
Perforazione gastrica.
Emorragia gastrointestinale.
Perforazione duodenale.
Aritmia.
Infarto miocardico
Complicanze meccaniche
• Rottura dell'estremità del sondino. • Dislocazione del sondino. • Annodamento del sondino. • Ostruzione del sondino. NB L'ostruzione della sonda naso-gastrica ad opera di medicamenti o
miscele nutrizionali presenta una frequenza variabile dal 2% al 9%, mentre la dislocazione del sondino costituisce il 60% delle cause di rimozione della sonda (6).
CASO 2
COMPLICANZE METABOLICHE REEFIDING ED OVERFEEDING SYNDROME
SCELTA DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE
COMPOSIZIONE DELLE MISCELE PER NE
VITAMINE,SALI MINERALI,OLIGOELEMENTI
COMPOSIZIONE DELLE MISCELE PER NE
CONSERVAZIONE DELLA MISCELA
- Il busto deve rimanere sollevato di 30-45° e mantenuto almeno mezz’ora dal termine della NE
SVEZZAMENTO DALLE NE
Conclusione
• Prevenire la malnutrizione
• Prediligere, quando possibile, la via enterale
• Non ritardare l’inizio della NA
• Adeguare in termini qualitativi-quantitativi il supporto nutrizionale alle caratteristiche e alle esigenze del paziente.
