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Organo ufficiale SIGENP

Quando il bambino è malnutrito e l’intestino funziona come agire?

E se l’intestino non riprende la sua funzione?

Glucosio, aminoacidi, lipidi e non solo

Un atto d’amore verso bambini e famiglie: la nutrizione artificiale domiciliare

Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale?

Catetere, sacca, pompa e deflussori: indicazioni alla nutrizione parenterale

La nutrizione artificialea cura di Antonella Diamanti

Volume VIIN˚ 2/2015

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5.

L’equilibrio internoaccende il benessere generale

Kaleidon (Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103)

il probiotico meglio studiato nel bambino, 1

che favorisce l'equilibrio della flora intestinale 2

KALE

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1. Bousvaros A, et al. A randomized, double-blind trial of lactobacillus GG versus placebo in addition to standard maintenance therapy for children with Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2005; 11(9): 833-9.2. Foglietto illustrativo Kaleidon.

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Volume VII - N˚ 2/2015 - Trimestrale






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La nutrizione artificiale: quando, quale e comeA. Diamanti

Quando il bambino è malnutrito e l’intestino funziona come agire? Indicazioni e complicanze della nutrizione enteraleWhat’s needed when a child is malnourished and his bowel works? Indications and complications of enteral nutritionS. Amarri, P. Accorsi, S. Ghittini

Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale? From breast milk to blenderized foods: how to feed the baby in enteral nutrition? D. Elia, D. Marino, A.M. Cappelli, F. Romano

Catetere, sacca, pompa e deflussori: indicazioni alla nutrizione parenteraleCather, bag, pump and infusion sets. Indications to parenteral nutritionG. Di Leo

E se l’intestino non riprende la sua funzione? Indicazioni e complicanze della nutrizione parenterale nella insufficienza intestinale cronica benignaAnd if the gut does not work? Indications and complications of parenteral nutrition in chronic benign intestinal failureP. Gandullia, S. Arrigo

Glucosio, aminoacidi, lipidi e non solo: come prescrivere una sacca personalizzata per la Nutrizione Parenterale in PediatriaNot only glucose, amino-acids and lipids: how we prescribe a patient tailored mixture for parenteral nutritionM.I. Spagnuolo

Un atto d’amore verso bambini e famiglie: la nutrizione artificiale domiciliare A welcome support for the child and his family: the home artificial nutritionA. Lezo

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59Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:59

La nutrizione artificiale: quando, quale e come

Editoriale

Negli ultimi anni si è verificato un progressivo incremento delle patologie complesse che richiedo-no il ricorso alla nutrizione artificiale. La sopravvivenza di grandi prematuri come anche di bambini esposti in epoca neonatale e post-neonatale a gravi patologie, che nel loro insieme spesso impe-discono di condurre una alimentazione naturale, ha determinato l’impiego sempre più frequente di tecniche di nutrizione artificiale. Va sottolineato che a tutt’oggi la nutrizione artificiale rappresenta la “cenerentola” tra le tematiche usualmente insegnate e rappresentate nei corsi di medicina e di pediatria. Quindi in tale ambito ci troviamo di fronte ad un incremento importante della domanda a fronte di una offerta formativa fortemente carente. È in questa ottica che nell’ambito della nostra Società Scientifica, da sempre sensibile a tali tematiche, è nata l’idea di dedicare un intero fasci-colo della rivista a tale argomento, con la speranza che esso possa fornire un piccolo aiuto pratico a quanti quotidianamente si confrontino con tali tematiche. In un’ottica molto pratica definiremo dapprima le modalità di gestione della nutrizione enterale (dalle indicazioni alle complicanze alla scelta delle formule), riservata a bambini con funzione gastro-intestinale conservata. Nelle condi-zioni che controindichino la nutrizione enterale, rappresentate per lo più dalla insufficienza totale o parziale della funzione gastrointestinale, verranno descritte le modalità di gestione della nutrizione parenterale. Infine è necessario considerare i bisogni assistenziali dei bambini che necessitano di proseguire talvolta per un lungo periodo i programmi di nutrizione artificiale avviati in ambito ospe-daliero. In questo contesto clinico le modalità che consentono di organizzare la nutrizione artificiale a domicilio permettono ai bambini e alle famiglie di proseguire in sicurezza i trattamenti anche al di fuori dell’ospedale. Il ritorno a casa, dopo lunghi mesi e talvolta anni di ospedalizzazione, viene vis-suto da molte famiglie come un traguardo cruciale nella ricostituzione del proprio nucleo familiare e riveste quindi una importante valenza sotto il profilo sociale ed emotivo. I trattamenti di nutrizione artificiale effettuati a domicilio risultano inoltre gravati da un minor numero di complicanze, soprat-tutto di natura infettiva. Pertanto, anche se richiede grande impegno, dedizione e competenza da parte delle figure professionali coinvolte (medici, infermieri, dietisti, farmacisti), essa va sempre intrapresa laddove sussistano le indicazioni e la possibilità di realizzarla in sicurezza. Per tali moti-vazioni la nutrizione artificiale domiciliare può essere considerata un “atto d’amore” verso i bambini e le loro famiglie.

Antonella DiamantiUOS Nutrizione Artificiale, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma

60 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:60-67

Quando il bambino è malnutrito e l’intestino funziona come agire? Indicazioni e complicanze della nutrizione enteraleWhat’s needed when a child is malnourished and his bowel works? Indications and complications of enteral nutrition

Sergio Amarri (foto)Paola Accorsi

Simona Ghittini

Team Nutrizionale Pediatrico Azienda Ospedaliera Santa Maria

Nuova, IRCCS, Reggio Emilia

Key wordsEnteral nutrition • Oral nutrition

supplements • Indications • Complications

AbstractEnteral nutrition (EN) support involves both the delivery of nutrients via feeding tubes and the provision of specialised oral nutrition supple-ments. EN is indicated in a patient with at least a partially functioning digestive tract when oral intake is inadequate or intake of normal food is inappropriate to meet patients’ needs. Whenev-er possible intra-gastric and intermittent feed-ing is preferred to post-pyloric delivery of nu-trients. An expected duration of EN exceeding 4-6 weeks is an indication for gastrostomy or enterostomy. Among the various available gas-trostomy techniques, percutaneous endoscopy gastrostomy is currently the first option. Both patients and caregivers take great advantages of this procedure, although it is associated with a number of well recognised, and most often mi-nor complications. It is strongly recommended a development and application of procedural pro-tocols, and regular monitoring by a multidiscipli-nary nutrition support team to obtain best effec-tiveness and minimise the risk of complications.

Indirizzo per la corrispondenza

Sergio Amarriviale Risorgimento 80, 42100 Reggio EmiliaE-mail: [email protected]

La nutrizione artificiale a cura diAntonella Diamanti

Definizione di nutrizione enteraleLa nutrizione enterale (NE) comprende tutte le forme di supporto nutrizionale che implicano l’utilizzo di “diete per scopi medici speciali”, in-dipendentemente dalla via di somministrazione, come indicato dalla comunità europea. Questa definizione è stata accolta e fatta propria sia dalla Società Europea di Nutrizione Enterale e Parente-rale (ESPEN) sia dalla Società Europea di Gastro-enterologia, Epatologia e Nutrizione (ESPGHAN). La NE comprende quindi i supplementi nutrizio-nali orali (SNO), così come la nutrizione tramite sonda: naso-gastrica (SNG), naso-enterale o per-cutanea. La definizione che in passato era tradi-zionalmente attribuita alla NE riguardava solo la nutrizione tramite sonda. L’ESPEN, che per prima ha adottato questa terminologia, ha deciso di uti-lizzare questa definizione per l’evidenza scienti-fica esistente a favore dell’efficacia sia dei SNO che della nutrizione con sonda, e per la rimbor-sabilità che la maggioranza dei sistemi sanitari ri-servano alla formula somministrata piuttosto che alla via di somministrazione. Su questo concetto il nostro paese non si è completamente unifor-mato al resto dell’Europa. La NE è quindi parte integrante del complesso lavoro multidisciplinare di un team nutrizionale pediatrico.

Indicazioni alla NELa NE è indicata quando i fabbisogni calorici e dei singoli nutrienti non possono essere soddisfatti dal solo apporto alimentare in un paziente con intestino almeno parzialmente funzionante. Inol-tre la NE diventa un’opzione terapeutica quando la dieta è impiegata come cura di una malattia

La nutrizione artificiale Quando il bambino è malnutrito e l’intestino funziona come agire?

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(ad esempio nella Malattia di Crohn e nelle intolleranze ali-mentari).La letteratura pediatrica indica, senza basarsi su elevati livelli di evidenza, i principali crite-ri per il supporto nutrizionale (Tab. I) e la valutazione per la NE. La lista di patologie e/o di condizioni cliniche che si pos-sono giovare della NE è molto lunga e coinvolge tutti gli orga-ni e apparati (Tab. II). Sebbene le evidenze proven-gano principalmente da studi condotti su popolazione adul-ta, si può affermare che la NE nei bambini, con almeno una parte dell’intestino funzionan-te, ha i seguenti vantaggi ri-spetto alla nutrizione parente-rale (NP): conservazione delle funzioni gastro-intestinali, mi-nori complessità tecniche, mi-glior profilo di sicurezza (con mancanza di rischi legati ad in-fezioni da catetere o patologia epatica), e inferiori costi. La combinazione di NE e NP diventa necessaria in alcuni

contesti clinici ed una parziale NP si può rendere necessaria anche in soggetti con intestino funzionante. In oncologia e te-rapia intensiva pediatriche, la sola somministrazione della NE può portare ad esiti nutrizionali non soddisfacenti, con appor-ti somministrati che possono soddisfare solo parte del fabbi-sogno a causa della frequente necessità di ridurre l’apporto di liquidi o della difficoltà a som-ministrare la nutrizione (insta-bilità clinica, gestione delle vie aeree, procedure diagnostiche, complicanze gastro-intestinali, uso di farmaci).

La nutrizione del bambino disfagico disabileQuesta categoria di pazienti è la più rappresentata nell’indi-cazione al supporto nutriziona-le e alla NE e rappresenta un modello dell’approccio gene-rale alla NE, con un’applica-zione completa delle compe-

tenze di un team nutrizionale pediatrico. La disabilità può essere causata da una galas-sia di malattie, spesso rare e incurabili, e i bambini che ne soffrono vengono accomunati in un gruppo che la letteratura definisce sempre più spesso “children with medical com-plexity” (CMC) ovvero bambi-ni con complessità medica. I CMC sono accomunati da una o più di queste caratteristiche: malattia che colpisce più di un organo, congenita o acquisita; grave compromissione neu-rologica con deficit funzionali; malattie emato-oncologiche; dipendenza da presidi medi-ci/tecnologici per le attività quotidiane. A questo gruppo di bambini complessi appar-tengono spesso anche quelli affetti da malattie rare, che fre-quentemente si manifestano con quadri poli-malformativi complessi cui conseguono im-portanti disabilità. Indipenden-temente dalla causa, i CMC sono a rischio molto alto di ricadere nelle condizioni de-scritte nella Tabella I.La paralisi cerebrale infantile (PCI) è la patologia con disabi-lità che il pediatra incontra più frequentemente, e rappresenta il prototipo del bambino disa-bile da nutrire artificialmen-te. Mediamente il 30-40% dei bambini con PCI ha difficoltà nutrizionali che possono com-prendere sia sintomi correlati alla disfagia (soffocamento, tosse e inalazione durante e dopo la nutrizione, lunga du-rata dei pasti) sia sintomi ga-strointestinali alti (rigurgiti e vo-miti) e bassi (stipsi). Il lavoro su questi bambini deve necessariamente essere

Tabella I. Indicazioni al supporto nutrizionale (da Braegger et al., 2010, mod.).

Apporto orale insufficiente

Incapacità di soddisfare ≥ 60-80% dei fabbisogni individuali per > 10 giorni

Il supporto nutrizionale dovrebbe essere iniziato entro 5 e 3 giorni dalla prevista carenza di apporto orale nei bambini rispettivamente sopra e sotto l’anno di vita

Tempo totale speso per la nutrizione > 4-6 ore al giorno

Wasting (deperimento) e stunting (arresto di crescita)

Scarsa crescita per > 1 mese in un bambino < 2 anni di età

Perdita o mancata crescita in peso >3 mesi in un bambino > 2 anni di età

Calo di 2 curve percentili nella tabella peso/età

Pliche percentili < 5° percentile per età

Caduta della velocità di crescita staturale > 0,3 deviazioni standard/anno

Calo della velocità di crescita staturale < 2 cm/anno rispetto all’anno precedente durante la prima-media pubertà

S. Amarri et al.

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multidisciplinare e comprende l’impiego di professionisti che supportano il team nutrizio-nale, in particolare il/la logo-pedista. La valutazione delle competenze orali di suzione, masticazione e deglutizione è fondamentale per capire se esiste lo spazio per l’utilizzo di SNO o di tecniche di prepara-zione del cibo. L’ispessimento o la manipolazione dei nutrienti sono di grande aiuto nei bam-bini che conservano una buona capacità orale o che la posso-no recuperare: un caso tipico sono gli ex-prematuri nutriti a lungo con sonde e che devo-no letteralmente “imparare” ad utilizzare la bocca. Un’analisi approfondita delle competen-ze del cavo orale permette di identificare e stadiare la disfa-gia; sebbene queste valutazio-ni siano spesso frutto di abili-tà ed esperienza individuale, sono stati pubblicati tentativi di scale e punteggio adattabi-li alle diverse popolazioni. La conoscenza approfondita del-le tappe dello sviluppo delle competenze deglutitorie nelle varie fasi della vita è un indi-spensabile mezzo diagnostico che la logopedia utilizza per una corretta valutazione. Inol-tre le competenze terapeuti-che, in particolare riabilitative, della logopedia sono di grande aiuto in questi bambini.Anche il/la dietista è parte inte-grante e permanente del team, per la preparazione e la scelta degli alimenti e della loro consi-stenza e, nel caso di nutrizione tramite sonde, delle formule. Quando le opportunità offerte da modifiche della posizione, utilizzo di cibi a variabile con-sistenza e SNO non riescono a

Tabella II. Indicazioni cliniche alla nutrizione enterale.

Apporto orale insufficiente

Disturbi della suzione e deglutizione

Prematurità

Patologie neurologiche (es. paralisi cerebrale e disfagia)

Anomalie congenite primo tratto digestivo

Fistola tracheo-esofagea

Neoplasie

Cavo orale

Testa e collo

Traumi e ustioni estese al volto

Terapia intensiva e ventilazione meccanica

Grave reflusso gastro-esofageo

Food aversion (rifiuto del cibo), anoressia, depressione

Patologie digestione e assorbimento

Fibrosi cistica

Sindrome intestino corto

Malattie infiammatorie intestinali

Malassorbimento da allergia alimentare

Enterite da infezione cronica (es Giardia lamblia)

Diarrea protratta dell’infanzia

Diarrea intrattabile dell’infanzia

Grave immunodeficienza primaria o secondaria

Patologia epatica cronica

Graft-versus-host-disease

Fistola intestinale

Patologie della motilità gastro-intestinale

Pseudo-ostruzione cronica

Malattia di Hirschprung estesa a colon ed ileo

Aumentati fabbisogni nutrizionali e perdite

Fibrosi cistica

Patologia cronica ad organi “solidi”: rene, cuore, fegato

Malattie infiammatorie croniche intestinali

Politraumi e ustioni estese

Mancata crescita o malnutrizione cronica

Anoressia nervosa

Mancata crescita da patologia non organica

Malattia di Crohn: terapia di induzione della remissione della malattia primaria

Malattie metaboliche


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garantire un sufficiente apporto di energia e nutrienti si ovvierà alla disfagia, in questi bambi-ni solitamente permanente e/o ingravescente, con l’utilizzo di sonde. Questo approccio negli ultimi decenni ha radicalmen-te modificato il percorso della nutrizione clinica, e permes-so superiori qualità di vita sia al bambino sia alla famiglia, con performance neurologiche molto spesso migliorate dopo correzione della malnutrizione.

La scelta della via di accessoLa Figura 1 riassume l’algorit-mo decisionale che si percorre solitamente nello scegliere la via di accesso. Al dì la dell’ec-cezionale impiego di stomie molto alte, come la faringo-esofagostomia, si descrivono brevemente le caratteristiche delle principali vie di accesso.La prima decisione riguarda l’impiego di una sonda nutri-zionale, quando la nutrizione

per via orale è impossibile o incompleta (la maggioranza delle nutrizioni per sonda sono in realtà parziali). Le linee gui-da ci indicano che, se questa necessità non supera le 4-6 settimane (o più comunemen-te quando si affronta una si-tuazione non permanente ma destinata a risolversi, come può essere ad esempio un supporto ad un intervento per cardiopatia congenita), si op-terà per il posizionamento di

Figura 1.Algoritmo vie d’accesso nutrizionale.

S. Amarri et al.

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un sondino naso-gastrico; se invece il fabbisogno di NE è a lungo termine, la via percu-tanea o chirurgica è l’opzione più raccomandata da tutte le linee guida e consensus di so-cietà scientifiche. In entrambi i casi si dovrà poi decidere se l’estremità distale della sonda deve o può essere piazzata all’interno della cavità gastrica o più a valle, nel duodeno e di-giuno. La scelta deve prende-re in considerazione l’integrità morfologica e funzionale delle prime vie digestive, la durata della NE e il rischio di aspira-zione nelle vie aeree. Tuttavia, laddove possibile, la nutrizione gastrica va sempre preferita a quella post-pilorica, poiché il posizionamento nella cavità gastrica è più facile da garan-tire e più fisiologico. Infatti la nutrizione a bolo e le soluzioni iperosmolari non potranno es-sere utilizzate con l’infusione post-pilorica, poiché possono indurre diarrea, e rimarrà l’in-fusione continua come unica scelta utilizzando soluzioni non concentrate. L’accesso post-pilorico è indicato nelle condizioni cliniche in cui aspi-razione, gastroparesi, ostruzio-ne allo svuotamento gastrico o pregressa chirurgia gastrica impediscono la nutrizione ga-strica; oppure in casi selezio-nati, come ad esempio quando è programmata una nutrizione precoce dopo importanti inter-venti di chirurgia addominale. Il sondino naso-gastrico è una metodica che va inco-raggiata, anche per soluzioni temporanee di breve durata e come alternativa all’infusione parenterale, ma deve essere praticata da operatori sanita-

ri o caregiver adeguatamente educati, per il rischio di mal-posizionamento e perforazio-ne esofagea o polmonare. La conferma del corretto posizio-namento può essere ottenu-ta tramite verifica radiologica, metodo raccomandato ma con l’inconveniente dell’esposizio-ne alle radiazioni, oppure, più comunemente, con una speri-mentata routine quotidiana da applicare al letto del malato e che può comprendere l’au-scultazione, gravata da prove negative di evidenza, e la misu-razione del pH delle secrezioni aspirate dal sondino. La verifi-ca di posizione va effettuata al posizionamento e continuata con regolarità durante tutta la durata dell’impiego. Il posizio-namento di un sondino nasale post-pilorico è molto più diffi-coltoso, e solitamente avviene con l’assistenza di metodiche radiologiche ed endoscopiche. Quando è prevista una NE di lunga durata, la gastro/ente-rostomia sarà la via preferita e il timing andrà individualiz-zato sulle singole condizioni cliniche e paziente. Dopo la descrizione, nel 1980, della gastrostomia percutanea po-sizionata per via endoscopica (PEG), questa metodica viene preferita a quella chirurgica, laparotomica o laparoscopica. Le uniche controindicazioni al confezionamento di una PEG sono l’impossibilità ad eseguir-la endoscopicamente (impos-sibilità di ottenere adeguata transilluminazione addominale per gravissime alterazioni dei rapporti scheletrici, ad esem-pio) o coagulopatia intrattabi-le. La recente introduzione di tecniche di inserzione diretta,

che escludono il passaggio attraverso l’esofago delle son-de da posizionare, permette di posizionare PEG anche nei soggetti con stenosi esofagee o laringee. La preparazione pre-procedu-ra è semplice e comprende, oltre alla condivisione e firma del consenso informato dei caregiver, l’esecuzione di emo-cromo e test per coagulazione, il digiuno (6 ore per i solidi, 4 per il latte e 2 per l’acqua). È raccomandata una profilassi con singola somministrazione di antibiotico ad ampio spet-tro endovena prima della pro-cedura, per ridurre il rischio di infezioni peristomali. L’in-fusione di formule nutrizionali tramite PEG può essere inizia-ta gradualmente dopo 6 ore dall’inserimento, per arrivare al fabbisogno totale a 24 ore di distanza. Tutte le linee guida raccoman-dano di non consigliare la PEG nelle malattie in fase terminale e con bassa aspettativa di vita, mentre una PEG utilizzata pre-cocemente ha dimostrato di garantire una miglior qualità di vita. La letteratura è molto ric-ca di dati favorevoli all’impie-go di PEG in pazienti con PCI non grave e lunga aspettativa di vita, con descrizioni di net-to miglioramento anche delle performance neurologiche in conseguenza della migliorata nutrizione e del minor tempo impiegato per l’alimentazione che lascia lo spazio ad attività riabilitative. La PEG permette infatti al caregiver di dedica-re più tempo ed attenzioni al bambino, permettendo a vol-te anche la ripresa di parziale alimentazione per bocca di


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cibi selezionati e organolettica-mente piacevoli.La minor necessità di chirurgia in questi pazienti è anche do-vuta alle minori indicazioni di fundoplicatio gastrica, in pas-sato quasi automaticamente associata al posizionamento di una sonda gastrostomica nei bambini grandi reflussori, vomitatori o a rischio di aspi-razione. Queste categorie si giovano dell’impiego di sonde percutanee trans-piloriche che evitano spesso la procedura chirurgica. L’altro grande vantaggio dell’approccio percutaneo è costituito dalla possibilità di ri-muovere il “device” qualora le funzioni orali riprendessero a pieno, lasciando minimi segni (solitamente la fistola gastro-cutanea si chiude in pochi ore o giorni).

Complicanze della nutrizione enteraleLe complicanze della NE pos-sono derivare direttamente dalle sonde utilizzate oppure dalle modalità e formule impie-gate.Una combinazione di entrambe è rappresentata dalla regres-sione o incapacità a sviluppare adeguate competenze orali per la nutrizione. Come già accen-nato, è necessario rivalutare costantemente le competenze del cavo orale con l’aiuto del/la logopedista, favorendo, laddo-ve possibile, l’implementazio-ne di tecniche di riabilitazione del cavo orale, per garantire un impiego, anche parziale e/o minimo, di queste funzioni.L’utilizzo di sonde nasali è gra-

vato da potenziali rischi di mal-posizionamento e perforazioni agli organi interessati al transi-to del sondino; la necessità di verificare costantemente, cer-tamente prima di ogni pasto, la corretta posizione o l’eventua-le dislocazione è obbligatoria. I rischi sono diminuiti con l’uti-lizzo di moderni sondini (alter-nativi ai vecchi prodotti in PVC) al poliuretano (con diametro in-terno maggiore e posizionabili anche con mandrino, durata 3 mesi) o anche al silicone (molto morbidi e di lunga durata, ma con minor diametro interno). Il diametro maggiore permet-te di avere meno complicanze derivate dall’otturazione della sonda per impiego di alimen-ti troppo viscosi, farmaci, in-fezioni fungine o impiego di infusioni per gravità (da scon-sigliare a favore dell’utilizzo di pompe infusionali).L’impiego di PEG o PEJ (digiu-nale) per la NE di lunga durata permette di evitare gran parte di queste complicanze, garan-tendo la posizione fissa della sonda e lontano da cavità orale ed esofago. Un adeguato trai-ning del caregiver sui device utilizzati è obbligatorio per ga-rantire sufficiente competenza per la gestione domiciliare di una PEG, e verificare con fa-cilità che non si dislochi verso l’interno e vada ad otturare il piloro, con rischi di aspirazioni dovute al rigurgito di formula enterale nelle vie respiratorie.Le complicanze gravi legate al posizionamento di PEG o PEJ sono rare (nell’adulto riportate tra lo 0,5 e il 2%): perforazioni, danni epatici e al colon, emor-ragie addominali e peritonite. Il decesso direttamente legato

alla PEG è rarissimo e più fre-quentemente riportato come causa di mortalità dovuta alla malattia di base. La curva di apprendimento, nei centri con sufficiente casistica, è rapida e la procedura è considerata sicura. Le complicanze della PEG sono riportate con una frequenza variabile (a seconda delle definizioni utilizzate si va dal 8 al 30%) ma sono solita-mente minori e di basso impat-to clinico. Le complicanze pre-coci maggiormente riportate sono le infezioni cutanee, oltre a ematomi, pneumoperitoneo e dislocazione della sonda. Le complicanze tardive sono ancora più frequenti, riportate fino al 44% dei casi, e com-prendono: a) problemi legati alla sonda (rottura, fissurazioni, incarceramento, dislocazione e migrazione); b) irritazioni cu-tanee, sanguinamento e tessu-to di granulazione peristomali (Fig. 2) (complicanza molto fre-quente legata solitamente ad eccessiva frizione del tubo e curabile con toccature di nitra-to di argento); c) infezioni loca-li; d) allargamento dello stoma con perdita di nutrienti o succo gastrico. Durante l’eventuale rimozione della PEG il bumper interno può staccarsi e dover esser rimosso con procedura endoscopica, e possono resi-duare fistole entero-cutanee che necessiteranno di chiusura chirurgica.Il modo e i tempi in cui la NE è applicata e le formule utilizzate possono portare a complican-ze di varia natura. Innanzitutto può presentarsi intolleranza alla formula per NE (che sono oggetto di un altro capitolo) con comparsa di diarrea, vomi-

S. Amarri et al.

66

to o nausea. In tal caso biso-gnerà optare per un altro tipo di formula o passare a tempi di somministrazione alternativi, ad esempio utilizzando tempi più lunghi per un’ infusione a boli o passando all’ infusione continua. All’opposto si potrà verificare la comparsa di stipsi, con conseguente necessità di arricchire la formula con fibre. Una complicanza frequente è la contaminazione batterica delle formule per NE; questo è uno dei tanti motivi per cui si raccomanda di utilizzare formule commerciali specifi-camente pensate per la NE tramite sonde, e si suggerisce (ESPGHAN) di non utilizzare la stessa sacca di NE a tempera-tura ambiente per più di 6 ore.Particolare attenzione va po-sta nella somministrazione di farmaci tramite sonde per NE: occorre evitare la somministra-

zione di capsule aperte e di farmaci a lento rilascio ma bi-sogna piuttosto utilizzare pre-parazioni liquide, avendo cura di lavare con acqua la sonda prima e dopo la somministra-zione di farmaci.Una complicanza metabolica molto temibile è la sindrome da rialimentazione (refeeeding syndrome), che si può presen-tare quando si rialimentano per NE o NP pazienti pesantemen-te malnutriti. Il digiuno causa importanti reazioni adattative con consumo di muscolo e grasso per ottenere energia, con conseguente riduzione dei depositi corporei di azoto, fosfati, magnesio e potassio. L’improvvisa ed eccessiva cor-rezione del catabolismo (so-prattutto con eccesso di car-boidrati) porta ad un aumento della secrezione insulinica, con successivo spostamento intra-

celluare di fosfato, magnesio e potassio. Le conseguenze clinicamente rilevanti dell’ipo-fosfatemia includono l’anemia emolitica e la compromissio-ne della funzionalità cardiaca, con potenziale scompenso cardiaco, sovraccarico di li-quidi, aritmia e decesso. Le raccomandazioni riguardano quindi un’attenta valutazione nutrizionale ed il monitorag-gio degli elettroliti nei pazienti con grave e cronica perdita di peso, associati ad una cauta e lenta ripresa della nutrizione. Il regime iniziale di NE dovrebbe essere < 75% dei fabbisogni calcolati sia per le calorie che per il volume da infondere, po-nendo particolare attenzione, soprattutto nei pazienti con body mass index < 16, a man-tenere bassi apporti proteici e a garantire apporti adeguati di tiamina, riboflavina, acido foli-co ed ascorbico, piridossina e vitamine lipo-solubili.

Bibliografia di riferimentoAdams RC, Elias ER, Council On Chil-

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Figura 2.Granuloma peristomale.


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• La nutrizione enterale (NE) comprende la nutrizione con sonde e con supplementi nutrizionali orali.

• La NE è prescritta e monitorata da un team nutrizionale pediatrico che comprende anche dietista e logopedista.

• Le sonde nutrizionali posizionate con endoscopia hanno radicalmente cambiato e migliorato le tecniche di NE.

• Le complicanze della NE, in particolare della gastrostomia, sono frequenti ma quasi sempre di basso impatto clinico.


Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale? From breast milk to blenderized foods: how to feed the baby in enteral nutrition?

Domenica Elia (foto)Daniela Marino

Anna Maria CappelliFrancesca Romano

U.O. Nutrizione Artificiale, Ospedale Pediatrico Bambino

Gesù, Roma

Key wordsEnteral formula • Enteral

nutrition • Formulated food • Nutrition therapy • Nutritional support • Pharmaconutrition

AbstractThe choice of enteral nutrition for infants, chil-dren and adolescents must be founded on a care-ful evaluation of the caloric, nutrient and electro-lyte needs, and based on the following criteria: patient’s age and type of pathology, presence of food allergy or intolerance and mode or route of administration (through SNG or PEG or PEJ). Standard enteral formulas meet macro- and mi-cronutrient needs; therapeutic enteral formulas contain also specific pharmaconutrients that may attenuate hyperinflammatory responses, en-hance the immune responses to infection, or im-prove gastrointestinal tolerance. Polymeric for-mulas are useful in patients with integrity of the gastrointestinal tract. The use of semi-elemental formulas is indicated in children with compro-mised GI function and in case of post-pyloric enteral administration. Elementary formulas are indicated only in cases of severe allergy, not re-sponding to extensive hydrolyzates formulas.Clinicians must carefully consider different use of specialty formulas, paying close attention to the quality, patient population, clinical end points, cost and/or facility of administration for patients.


Domenica Elia p.zza S. Onofrio 4, 00165 RomaE-mail: [email protected]


In età pediatrica l’apporto di nutrienti deve garan-tire il mantenimento del metabolismo basale e del livello di attività fisica del bambino e dell’adole-scente (con opportune differenze nel bambino di-sabile), ma nello stesso tempo deve soddisfarne le necessità legate alla crescita psico-fisica. L’obiettivo fondamentale della dietoterapia per il paziente pediatrico è quindi la copertura dei fab-bisogni in nutrienti, al fine di evitare o limitare il più possibile un eventuale arresto della crescita nel soggetto malnutrito, oppure un aumento ponde-rale eccessivo nel paziente più sedentario.La scelta delle miscele enterali per i lattanti, i bambini e gli adolescenti deve basarsi pertanto su una attenta valutazione del fabbisogno calori-co, di nutrienti e idroelettrolitico e andrà effettuata anche in base ai seguenti criteri:•etàdelpaziente;•patologiadibase;•presenzadieventualiallergieointolleranzeali-

mentari;•viadisomministrazione:sondinonaso-gastrico

(SNG), gastrostomia percutanea (PEG), gastro-digiunostomia percutanea (PEJ);

•modalità di somministrazione: con pompa ocon siringa;

•capacitàgastricaetempodisvuotamentoga-strico;

•volumedasomministrare.

Età del pazientePer quanto riguarda l’età del paziente, il latte ma-terno e i latti formulati sono i prodotti più adatti ai bambini nel primo semestre di vita, se la crescita è soddisfacente.Per i neonati prematuri, la ridotta disponibilità di riserve energetiche e di glicogeno, la limitata capacità gastrica, l’insufficiente disponibilità di

La nutrizione artificiale Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale?

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sali biliari e enzimi richiedono formule specifiche che preve-dono una maggior presenza di oligosaccaridi rispetto al latto-sio, un maggior contenuto pro-teico e una maggior presenza di grassi a media catena (più facilmente digeribili); per que-sti motivi l’apporto calorico è di circa 80 Kcal/ml e proteico di circa 2,5 g/100ml.Nel secondo semestre di vita le esigenze di crescita del bam-bino aumentano e il latte ma-terno o il latte formulato non sono più sufficienti, da soli, a garantire gli aumentati fabbiso-gni nutrizionali.Per garantire la copertura dei fabbisogni calorici e proteici si possono utilizzare integratori modulari disponibili in polvere e miscelabili con altri cibi solidi o liquidi. Tra gli integratori calorici vi sono le maltodestrine, da sole o associate a lipidi, e per la loro bassa osmolarità posso-no essere mescolate a formule lattee, cibi e bevande. Gli inte-gratori proteici possono essere costituiti da proteine intere o miscele di aminoacidi di va-rio tipo: aminoacidi essenziali, aminoacidi ramificati, miscele con esclusione di uno o più aminoacidi verso cui il paziente ha intolleranza specifica.Altri prodotti specifici per l’in-fanzia, come farine di cereali, frutta, biscotto granulato, liofi-lizzati e omogeneizzati di carne,

possono essere utilizzati per ot-timizzare gli apporti e favorire l’i-nizio dell’alimentazione comple-mentare oppure a fini riabilitativi come integrazione per via orale. Nella pratica ospedaliera e nelle prescrizioni a domicilio è possibile utilizzare anche mi-scele nutrizionali complete, con presenza di macro e mi-cronutrienti, in grado da sole di rappresentare l’unica fonte ali-mentare e sufficienti a garanti-re apporti calorici e proteici, ot-tenibili diversamente solo con integrazione modulare (formule polimeriche a 1 kcal/ml). Si tratta di miscele liquide e con composizione ben defini-ta ma non sempre adattabili a esigenze diverse del bambino (come in caso di insufficien-za renale in cui è necessario modulare l’apporto proteico o elettrolitico) (Tab. I).Dopo l’anno di età esistono in commercio dei prodotti for-mulati (formule polimeriche) nel rispetto delle esigenze del bambino da 1 a 12 anni e per l’adolescente. Le diete polimeriche sono complete e bilanciate nei ma-cro e micronutrienti (fornisco-no 1 Kcal/ml e generalmente assicurano anche un adeguato apporto idrico) e sono indica-te in caso di integrità del tratto gastrointestinale. Possono es-sere utilizzate anche per lunghi periodi di tempo sia come inte-grazione calorica sia come die-

ta esclusiva, ma la scelta della miscela deve essere valutata in base alla composizione in nu-trienti, all’osmolarità, alla pre-senza o meno di lattosio o fibre ed al peso del bambino. Generalmente le formule in commercio sono prive di latto-sio e di glutine ed esistono an-che quelle integrate con fibre e quelle con un apporto calorico ridotto (0,8 kcal/ml) utili nelle situazioni di eccesso pondera-le (Tab. II).

Patologia di baseLa patologia di base del bam-bino è vincolante nella scelta del prodotto. Esistono formu-le specifiche per le diverse condizioni: patologie renali, epatiche, errori congeniti del metabolismo, patologie ga-strointestinali, malattie infiam-matorie, stati ipercatabolici. In questi casi i prodotti presen-tano modifiche nella quota dei macro e micronutrienti (ridu-zione di proteine ed elettroliti nelle patologie renali; assenza di lipidi nei difetti della beta os-sidazione degli acidi grassi, nel chilotorace e nei casi di pan-creatite e ipertrigliceridemie familiari; aumentato apporto di amminoacidi ramificati e grassi a media catena nelle patologie epatiche) o modifiche relati-ve ad un singolo nutriente (es. l’assenza di fenilalanina nelle formule lattee in caso di fenil-chetonuria) oppure presenta-

Tabella I.Prodotti modulari.

Prodotto Proteine g/100g Lipidi g/100g Glucidi g/100g Calorie per 100g

Maltodestrine 0 0 95 380

Maltodestrine+lipidi 0 24,2 72,5 508

Integratore proteico 88,5 1,6 < 1,5 373

Olio MCT 0 95 0 855

D. Elia et al.

70

no fattori immunomodulatori e con azione antinfiammatoria (nel caso del Morbo di Crohn). Nelle condizioni di ipercata-bolismo, in cui in relazione alla patologia di base abbiamo un aumento dei fabbisogni nutri-zionali, esistono formule defi-nite ipercaloriche che garanti-scono un apporto più elevato in proteine e calorie (> 1 kcal/ml).

Presenza di eventuali allergie o intolleranze alimentariIn caso di allergia alle proteine del latte vaccino, nel neonato e nella prima infanzia, è indicato l’utilizzo delle formule idrolisa-te e, solo nei casi severi di ma-lassorbimento e di allergia ali-mentare, di formule elementari.Le formule idrolisate attual-mente in commercio presen-tano un apporto calorico so-vrapponibile ai latti formulati ma superiore in proteine (circa 68 kcal/ml e 1,8 g di protei-ne/100 ml), la quota proteica è costituita da di- e tripeptidi, la

quota di carboidrati da oligo-saccaridi e la quota dei grassi da miscele di oli vegetali, acidi grassi essenziali e a volte da grassi MCT (trigliceridi a media catena). In commercio esisto-no formule idrolisate di prove-nienza vaccina (sieroproteine o caseina) o di provenienza vegetale (soia e riso). Gli idroli-sati di soia e di riso garantisco-no anche l’assenza di lattosio mentre alcune formule idrolisa-te di derivazione animale pos-sono contenere, per migliorare la palatabilità, piccole aggiunte di saccarosio e di lattosio. Le formule elementari differisco-no da quelle idrolisate prevalen-temente per la componente pro-teica, costituita da aminoacidi, e per l’osmolarità elevata.Queste formule, anche se for-malmente indicate per l’ali-mentazione del primo anno di vita, spesso vengono utilizzate anche dopo l’anno di età. Le formule semielementari attual-mente in commercio (1 kcal/ml), specifiche per la nutrizione ente-rale dai primi mesi di vita a dopo

l’anno di età, non hanno l’indica-zione specifica di utilizzo anche nei casi di allergia alimentare e pertanto, tranne che per alcuni prodotti a base di aminoacidi, è sconsigliato l’uso nei soggetti con diagnosi certa di allergia.

Via di somministrazione: SNG o PEG o PEJLa via di somministrazione de-termina la scelta del prodotto se si vuole garantire la coper-tura di tutti fabbisogni.In caso di somministrazione at-traverso il sondino nasogastrico, che in età pediatrica presenta generalmente un calibro ridot-to, deve essere utilizzata una formula chimicamente definita in grado di fornire un adeguato apporto idrico e di nutrienti.In presenza di stomia gastrica l’indicazione principale rimane sempre quella di utilizzare for-mule specifiche per la nutrizione enterale. Frequentemente i geni-tori rifiutano l’utilizzo di prodotti “artificiali” e preferiscono, so-prattutto se il bambino manife-

Figura 1.

NUTRIZIONE ENTERALE

Sondino nasogastrico PEG PEJ – Sondino nasodigiunale

Pompa Bolo Formula Idrolisata

Formula Pasto semisolido

Tabella II.Formule polimeriche.

SCeLtA deL Prodotto Funzione digestiva normale e via di accesso gastrica

Neonati pretermine Latte materno fortificato con integratori proteiciFormule specifiche per pretermine (Formula tipo 0 o Pre 0)

Neonati a termine Latte materno Latti di formula tipo 1 o 2 eventualmente integrati con prodotto modulareFormula polimerica 1 Kcal/ml

Bambino 1-6 anni (8-20 kg) Polimerica standard (1 Kcal/ml e Proteine 2,6 g/100 ml)Polimerica standard con fibre (1 Kcal/ml e Proteine 2,6 g/100ml)Polimerica ipercalorica (1,5 Kcal/ml e Proteine 4g/100ml)Polimerica ipercalorica con fibre (1,5 Kcal/ml e Proteine 4g/100ml)

Bambino 7-12 anni (21-45 kg) Polimerica pediatrica standard (1 Kcal/ml e Proteine 3,3 g/100 ml) Polimerica pediatrica standard con fibre (1 Kcal/ml e Proteine 3,3 g/100ml)Polimerica pediatrica ipercalorica con fibre (1,5 Kcal/ml e Proteine 4,8 g/100ml)

Bambino > 12 anni ( > 45 kg) Polimerica standard (1 Kcal/ml e Proteine 4 g/100 ml) Polimerica standard con fibre (1 Kcal/ml e Proteine 4 g/100ml)Polimerica ipercalorica con fibre (1,5 Kcal/ml e Proteine 6 g/100ml)


71

sta una buona tolleranza e uno stato nutrizionale soddisfacente, pasti “home made”.A tal proposito c’è da ricono-scere, nella pratica clinica, che a volte le miscele liquide non sempre sono ben tollerate dai pazienti con patologia neuro-logica (soprattutto in presen-za di grave reflusso) mentre il pasto semisolido viene meglio tollerato. Esiste in commercio un prodotto chimicamente de-finito che nelle diverse concen-trazioni riproduce la compo-sizione della dieta anallergica (a base di crema di riso, liofi-lizzato di carne e olio integrato con vitamine e minerali) e che potrebbe costituire una valida alternativa alle diete artigianali.Anche la sede è fondamentale per la scelta del prodotto giusto: se l’accesso è la via gastrica, che presuppone un’integrità della funzionalità digestiva e assorbiti-va, il prodotto da preferire è quel-lo polimerico sia per il primo anno di vita che nelle età successive.Se l’accesso è attraverso la via

digiunale, la formula da preferire è quella semielementare con pro-teine parzialmente digeribili, oligo-saccaridi, oli vegetali e/o MCT.In commercio esistono formu-lazioni utilizzabili prima e dopo l’anno di età che prevedono un apporto calorico variabile da 1 kcal/ml (nel primo anno di vita) a 1,5 kcal/ml (Tab. III).

Modalità di somministrazione: con pompa o con siringaLa somministrazione attraverso una pompa infusionale presup-pone l’utilizzo di un deflussore: in questo caso solo una formula a consistenza liquida, chimica-mente definita e specifica per la nutrizione enterale, può garan-tire la copertura dei fabbisogni. Attraverso la somministrazione in siringa, se effettuata diret-tamente nella PEG, si posso-no offrire alimenti con densità maggiore (es. pappe). Il ricorso ad un sondino nasogastrico

prevede l’utilizzo della formula polimerica o semielementare o specifica per patologia.

Capacità gastrica e tempo di svuotamento gastricoLa capacità gastrica è in fun-zione dell’età del bambino, del tempo di svuotamento gastri-co e della regolarità dell’attività intestinale.Quando il bambino non evacua con regolarità sicuramente que-sto può incidere su una minore tolleranza all’alimentazione.Le formule integrate con fibra possono a volte contribuire a migliorare la stipsi, in presenza tuttavia di un apporto adegua-to di liquidi.La composizione dei nutrienti delle miscele può a volte inter-ferire con i tempi di svuotamen-to gastrico: formule ad elevata osmolarità (come per es. quel-le ipercaloriche o elementari) o la presenza di grassi a media

Tabella III.Utilizzo delle formule idrolisate.

SCeLtA deL Prodotto Funzione gastrointestinale compromessa, accesso digiunale

< 1 anno di età > 1 anno di età

Funzione gastrointestinale compromessa

Latte con idrolisi spinta(caseina o sieroproteine)Arricchita con grassi MCT(0,7 cal/ml Prot. 1,8 g/100 ml)Formula idrolisata (1 Kcal/ml Prot. 2,6 g/100ml)

Formula idrolisata standard(1 Kcal/ml Prot 2,8 g/100ml)

Formula idrolisata ipercalorica (1 Kcal/ml Prot 2,8g/100ml)

Accesso digiunale Latte con idrolisi spinta(caseina o sieroproteine)(0,7 cal/ml Prot. 1,8 g/100 ml)Formula idrolisata (1 Kcal/ml Prot. 2,6 g/100ml)

Formula idrolisata standard(1 Kcal/ml Prot 2,8 g/100ml)

Formula idrolisata ipercalorica (1,5 Kcal/ml Prot. 4,5 g/100ml)

Allergia alle proteine del latte vaccino Latte con idrolisi spinta(caseina o sieroproteine)o Formula elementare (0,7 cal/ml Prot. 1,8 g/100ml)

Latte con idrolisi spinta(caseina o sieroproteine)oFormula elementare

D. Elia et al.

72

Figura 1.diagramma di flusso.


73

catena possono determinare un’accelerazione dello svuota-mento gastrico (in presenza di stipsi questo può essere positi-vo, ma in caso di alvo diarroico vanno invece somministrati con gradualità e a velocità inferiore).

Volume da somministrareL’apporto giornaliero di liquidi è un elemento importante nel riuscire a garantire, in caso di restrizione idrica, adeguati ap-porti nutrizionali (es. patologie renali, cardiache). In caso di ridotto volume idrico ci si può avvalere delle formule con contenuto calorico supe-riore a 1 kcal/ml, se il bambino può tollerare un carico proteico ed una osmolarità più elevati.

Se invece non è conveniente aumentare la quota proteica o di elettroliti (peculiarità delle formule ipercaloriche) è pos-sibile utilizzare una formula di base e supplementarla con prodotti modulari per adeguar-la solo dal punto di vista ener-getico.

ConclusioniLe formule polimeriche speci-fiche per NE sono utilizzabili nella maggior parte dei pazien-ti in cui è presente integrità del tratto gastrointestinale. L’uso di formule semielemen-tari è indicato nei casi di fun-zione G.I. compromessa e quando la NE è effettuata per via post-pilorica mentre l’uso di formule elementari è indica-

to solo nei casi di grave allergia non rispondenti agli idrolisati spinti (Fig. 1).

Bibliografia di riferimentoBecker P, Carney LN, Corkins MR, et

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Hegazi RA, Wischmeyer PE. Clinical review: optimizing enteral nutrition for critically ill patients-a simple data-driven formula. Crit Care 2011;15:234.

• Le formule polimeriche specifiche per NE sono utilizzabili nella maggior parte dei pazienti in cui è presente integrità del tratto gastrointestinale.

• L’uso di formule semielementari è indicato nei casi di funzione G.I. compromessa e quando la NE è effettuata per via post-pilorica. Al momento non esistono evidenze scientifiche ma la formula polimerica potrebbe essere tollerata per via post-pilorica nel bambino di età > 3 anni se la sede interessata è il primo tratto duodenale.

• L’uso di formule elementari è indicato nei casi di grave allergia non rispondenti agli idrolisati spinti.

• La formula sintetica rimane l’alimento di prima scelta sia nei casi di somministrazione attraverso sondino nasogastrico che attraverso la via postpilorica. Il ricorso ad alimenti naturali, con somministrazione attraverso PEG, deve essere valuta-to individualmente in base a criteri di tolleranza, copertura dei fabbisogni nutrizionali e accrescimento staturo-ponderale del bambino.


Catetere, sacca, pompa e deflussori: indicazioni alla nutrizione parenteraleCather, bag, pump and infusion sets. Indications to parenteral nutrition

Grazia Di Leo

UOS di Gastroenterologia e Nutrizione Clinica, Clinica

Pediatrica, Università di Trieste, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

Key wordsParenteral Nutrition (PN ) •

Intestinal failure • Indication • Infection • CVC-related

complications • Liver disease

Abstract Parenteral Nutrition (PN) is mainly used to treat children that cannot be fully fed by oral or en-teral route and it is required to provide adequate nutritional support. PN is not indicated in pa-tients with adequate small intestinal function. Actually PN is a rather safe method of nutritional treatment, but there are some complications to be known, related to central venous catheter (CVC), to metabolic or nutritional consequences and to organ and system disorders.


Grazia Di Leovia dell’Istria 65/1, 34100 TriesteE-mail: [email protected]


IntroduzioneIn età pediatrica la Nutrizione Artificiale (NA) va presa in considerazione, indipendentemente dal-la specifica indicazione, in ogni situazione in cui vi sia una previsione di digiuno superiore ai 2-3 giorni. Nel neonato,poi, soprattutto se pretermi-ne, l’avvio della NA è formalmente indicato fin dal primo giorno di vita.

IndicazioniLa nutrizione parenterale (NP) in età pediatrica è indicata in situazioni a rischio di malnutrizione in cui la via enterale non sia utilizzabile o sia ina-deguata a soddisfare completamente i fabbisogni nutrizionali del bambino. La NP pertanto non è indicata in pazienti in cui la funzionalità intesti-nale sia integra e in cui la nutrizione possa es-sere supportata attraverso l’uso di sonda naso-gastrica o gastrostomia. In caso di fabbisogno nutrizionale non elevato, in cui vi sia necessità di ricorso alla via parenterale con una durata preve-dibilmente breve (1-2 settimane) ed in assenza di gravi patologie d’organo, la nutrizione parenterale può essere intrapresa per via venosa periferica. Oggi esistono formulazioni già pronte idonee per una nutrizione parenterale periferica, e il ricorso a questo tipo di somministrazione è diventato molto frequente, anche con l’utilizzo dei catete-ri venosi periferici di tipo “picc midline”. Quando la previsione di durata è superiore alle due set-timane, quando le condizioni del bambino sono critiche e richiedono somministrazioni complesse di nutrienti e micronutrienti, allora è necessarrio disporre di un accesso venoso centrale.Le situazioni cliniche in cui è più frequente il ricor-so alla NP in età pediatrica sono le seguenti:•etàneonatale: la tolleranzaallaNutrizioneEn-

terale nel neonato, soprattutto di peso molto basso, è spesso insoddisfacente ed è necessa-rio ricorrere alla somministrazione dei nutrienti

La nutrizione artificiale Catetere, sacca, pompa e deflussori: indicazioni alla nutrizione parenterale

75

per via endovenosa; la pre-senza di malformazioni e/o interventi chirurgici sul tratto digestivo rende la NP stretta-mente indicata;

•insufficienza Intestinale divaria gravità, sia transitoria che cronica; l’insufficienza inestinale cronica rimane l’in-dicazione più importante per una nutrizione parenterale a lungo termine, che va gestita anche a domicilio;

•patologie oncologiche: la nu-trizione enterale può esse-re cointroindicata in caso di grave piastrinopenia, per il rischio emorragico, e qualora siano presenti gravi mucositi del tratto oro-gastroenterico; spesso l’avvio della NP è faci-litata dalla presenza di un ca-tetere venoso centrale già im-piantato per la chemioterapia;

•politrauma, ustioni, chirurgiamaggiore: l’avvio della NP serve ad evitare il rischio di malnutrizione. Un’altra indi-cazione può essere la pan-creatite acuta, che, nei casi lievi, può essere gestita con la nutrizione enterale, ma nei casi gravi, accompagnati da ileo paralitico e dolore inten-so, necessita del riposo dige-stivo e va gestita in NP.

In pediatria, come già accen-nato, l’indicazione più fre-quente e importante della NP prolungata nel tempo è l’in-sufficienza intestinale cronica benigna (Tab. I). L’insufficienza intestinale è la conseguenza di numerose patologie intestina-li che determinano un severo deficit delle funzioni intestinali digestive, assorbitive e di tra-sporto idro-elettrolitico transe-piteliale.

Complicanze Le complicanze della NP pos-sono essere correlate con la gestione della via centrale o secondarie alla infusione dei macro e micronutrienti. Esse vengono trattate estesamente nei due articoli successivi.

Bibliografia di riferimento

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Tabella I.Condizioni che determinano un’estensiva resezione intestinale con esito in intestino corto.

Prenatale Neonatale Post-natale

Atresia intestinale Enterocolite necrotizzante Volvolo ileale

“Apple peel” sindrome Volvolo ileale Invaginazione intestinale

Volvolo ileale Trombosi venosa M. Crohn

Gastroschisi Trombosi arteriosa Pseudoostruzione Intestinale

M. Hirschsprung esteso Poliposi intestinale estesa

Emangioma/linfangioma

G. Di Leo

76

• La nutrizione parenterale (NP) in età pediatrica è indicata quando la via enterale è inadeguata a soddisfare comple-tamente i fabbisogni nutrizionali del bambino.

• È necessarrio disporre di un accesso venoso centrale quando la previsione di durata della NP è superiore alle due settimane e/o quando le condizioni del bambino richiedono la somministrazione complessa di macronutrienti e mi-cronutrienti.

• Le situazioni cliniche in cui è più frequente il ricorso alla NP in età pediatrica sono rappresentate dalla prematurità, dall’Insufficienza Intestinale sia transitoria che cronica, dalle patologie oncologiche, dal politrauma e dalle ustioni.

77Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:77-79

E se l’intestino non riprende la sua funzione? Indicazioni e complicanze

della nutrizione parenterale nella insufficienza intestinale cronica benigna

And if the gut does not work? Indications and complications of parenteral nutrition

in chronic benign intestinal failure

Paolo Gandullia (foto)Serena Arrigo

U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Pediatrica, IRCCS G.Gaslini, Genova

Key wordsParenteral nutrition • Intestinal failure • Intractable diarrhoea of infancy • Intestinal failure associated liver disease

AbstractParenteral nutrition, the intravenous provision of nutrients, may be appropriate in gastrointes-tinal, medical and surgical conditions associat-ed with temporary or chronic intestinal insuffi-ciency. Although parenteral nutrition has proved to be life saving in children, it is important to consider its potential complications.


Paolo Gandulliavia Gerolamo Gaslini 5, 16147 Genova E-mail: [email protected]

La nutrizione artificialea cura diAntonella Diamanti

IndicazioniLa nutrizione parenterale è una tecnica di nutri-zione artificiale in cui i nutrienti vengono sommi-nistrati per via venosa nei casi di fallimento della nutrizione enterale oppure di severa compromis-sione del tratto digestivo (Tab. I); in quest’ultima indicazione si parla di insufficienza intestinale temporanea se la noxa patogena è transitoria (per es. dopo intervento di atresia digiunale) e di insufficienza intestinale cronica; quest’ultima si definisce benigna (per distinguerla dalla forma ad eziologia oncologica, e pertanto definita ma-ligna, che è tipica dell’adulto) ed è considerata tale quando vi è la necessità obbligata di coprire per via parenterale il 50% dei fabbisogni per un periodo di almeno 3 mesi. L’insufficienza intesti-nale cronica benigna è identificata dalle malattie che alterano la funzionalità dell’apparato digeren-te: la sindrome dell’intestino corto, i disturbi della motilità intestinale ed i difetti genetici strutturali dell’enterocita; nell’ambito di queste condizioni patologiche può essere necessario protrarre la nutrizione parenterale per un periodo molto lun-go, configurandosi pertanto la condizione di in-sufficienza intestinale irreversibile.

ComplicanzeLa nutrizione parenterale è una tecnica salva-vita; tuttavia è associata a complicanze significative. Grazie alla continua ricerca in campo clinico e biologico al giorno d’oggi è possibile perfezionare la sua efficacia riducendo le complicanze corre-late che possono essere meccaniche, infettive e metaboliche (Tab. II).

P. Gandullia, S. Arrigo

78

Le complicanze meccaniche più frequenti sono correla-te alla presenza del catetere venoso centrale: la trombosi venosa profonda (ed il rischio di depauperamento del patri-monio venoso) e l’occlusione,

la rottura e la dislocazione del catetere. Le infezioni correlate al catete-re rappresentano la più comu-ne complicanza della nutrizione parenterale; queste dipendono dall’età del bambino, dalla pa-

tologia di base e dalle comor-bidità, dal tipo di catetere, dalla frequenza delle manipolazioni e dalla sede di ingresso del catetere. Le infezioni possono essere limitate all’emergenza cutanea del catetere oppure coinvolgere il tunnel sottocu-taneo; l’infezione sistemica da colonizzazione del catetere è caratterizzata dalla positivi-tà delle emocolture centrali e periferiche per lo stesso pa-togeno e da segni e sintomi settici. Gli agenti eziologici co-munemente responsabili sono gli Stafilococchi Epidermidis e Aureus; l’infezione fungina da Candida è caratteristica per la sua virulenza e la resistenza al trattamento specifico.Il trattamento antibiotico siste-mico viene eseguito per le infe-zioni sistemiche e per l’infezio-ne dell’emergenza cutanea; nel caso dell’infezione del tunnel è frequentemente necessaria l’a-blazione del catetere. In caso di segni e sintomi sistemici di infezione è opportuno iniziare un trattamento antibiotico ad ampio spettro che viene mo-dificato in un secondo tempo sulla base del risultato delle emocolture. Recentemente è stato descritta l’efficacia del trattamento antibatterico pro-filattico del catetere venoso centrale.Tra le complicanze metaboli-che, la malattia epatica corre-lata alla insufficienza intestinale (comunemente indicata in let-teratura con l’acronimo IFALD acronimo di intestinal failure associated liver disease) è una condizione potenzialmente fa-tale ma può anche essere re-versibile. I fattori associati sono diversi e tra questi l’inadeguato

Tabella I.Indicazioni alla nutrizione parenterale.

Malattie digestive chirurgiche: Gastroschisi, onfalocele, atresia intestinali multiple, ileo da meconio, malrotazione e volvolo, m. di Hirschsprung con enteroco-lite, ernia diaframmatica

Diarrea intrattabile dell’infanzia

Malattia infiammatoria cronica intestinale

S. dell’intestino corto

Malattie digestive acute: Pancreatite, colite pseudomembranosa, enterocolite necrotizzante

Pseudo-ostruzione intestinale cronica

Fistole gastrointestinali

Stati ipermetabolici: Ustioni e traumi

Insufficienza renale

Prematurità

Malattie oncologiche

Trapianto d’organo e di midollo

Altro: Anoressia nervosa, fibrosi cistica, insuffi-cienza epatica, sepsi, chilotorace/ ascite chilosa, linfangiectasia intestinale

Tabella II.Complicanze delle nutrizione parenterale.

Correlate al catetere venoso centrale • Infezioni • Occlusione • Trombosi venosa• Rimozione o rottura accidentali

Compatibilità dei componenti della miscela

S. da rialimentazione

Malattia dell’osso

Malattia epatica• Epatopatia correlata all’insufficienza intestinale• Litiasi biliare

La nutrizione artificiale E se l’intestino non riprende la sua funzione?

79

apporto orale, la traslocazione batterica, le sepsi, l’apporto er-rato di nutrienti e calorie sono i principali elementi su cui arti-colare una strategia efficace di prevenzione e di trattamento (Tab. III). Se non è possibile so-spendere la nutrizione paren-terale è opportuno ciclizzarla (ridurre i tempi di infusione), ini-ziare una nutrizione enterale an-che con piccoli apporti, ridurre l’apporto calorico e proteico, utilizzare miscele lipidiche di nuova generazione contenenti omega3 e somministrare anti-biotici a rotazione. Anche la ridotta mineralizzazio-ne dell’osso è una complican-za della nutrizione parenterale; la causa della ridotta densità minerale, dell’osteoporosi, del dolore e delle fratture è pro-babilmente multifattoriale: ec-cesso di vitamina D, sbilancia-mento negli apporti di fosforo, azoto ed energia e contamina-zione da alluminio.Nell’ambito delle complicanze metaboliche si possono veri-ficare: a) iperglicemia per ap-porti che superano la velocità di ossidazione del glucosio, o per sepsi o per utilizzo di far-maci glucocorticoidi; b) ipogli-cemia per brusca sospensione dell’infusione; c) iposodiemia generalmente legata ad un er-rato calcolo delle perdite, so-prattutto digestive.

Le complicanze della nutrizio-ne parenterale possono com-parire durante la fase iniziale, la fase di incremento e durante la fase di mantenimento del trat-tamento endovenoso; alcune di queste sono potenzialmen-te fatali (perdita del patrimonio venoso, sepsi ricorrenti del ca-tetere, cirrosi epatica) oppure compromettere la qualità della vita (fratture spontanee, pro-lungate ospedalizzazioni, ritar-do di crescita). La prevenzione ed il trattamen-to delle complicanze rappre-sentano un processo dinamico di rivalutazione critica continua del piano nutrizionale imposta-to, della risposta del paziente e dell’aderenza a protocolli concernenti la preparazione e l’infusione della miscela nutri-zionale ed il monitoraggio bio-

chimico e strumentale. Queste attenzioni richiedono la gestio-ne da parte di un team multidi-sciplinare esperto.

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Tabella III.Etiologia dell’epatopatia correlata all’insufficienza intestinale.

• Prematurità

• Durata della parenterale

• M. di base

• Costituenti della sacca

• Sepsi

• Mancanza di nutrizione enterale

• Sovrainfezione batterica

• Ostruzione biliare extraepatica

• Sbilaciamento dei nutrienti

• La nutrizione parenterale è la terapia della insufficienza intestinale.

• La tecnica con cui si conduce è complessa e non scevra da complicanze.

• Le complicanze più frequenti sono a carico del catetere venoso centrale e della funzionalità epatica.


Glucosio, aminoacidi, lipidi e non solo: come prescrivere una sacca personalizzata per la Nutrizione Parenterale in PediatriaNot only glucose, amino-acids and lipids: how we prescribe a patient tailored mixture for parenteral nutrition

Maria Immacolata Spagnuolo

Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria,

Università Federico II, Napoli

Key wordsParenteral formulas/

compounding • Parenteral nutrition • Clinical guidelines •

Children

AbstractIndications for Total Parenteral Nutrition (TPN) are represented by all those conditions in which it is impossible to provide an adequate oral and /or enteral caloric intake. The TPN is made by infusing a mixture of amino acids, glucose, li-pids, electrolytes, vitamins and trace elements, through a catheter placed in a central vein, in amounts sufficient to permit a positive nitrogen balance. In this document, attention is focused on formulation of the solution of parenteral nu-trition (PN) with the ultimate goal to provide an approach to the preparation of a complex mix-ture. It is impossible to describe all the possible variations required by single patient.This document wants to be essentially a practical guide for the use of parenteral nutrition, provid-ing useful tips for daily management of patients. Parenteral nutrition is constantly changing and therefore no text can be considered definitive.


Maria Immacolata Spagnuolovia Sergio Pansini 5, 80131 NapoliE-mail: [email protected]


PremessaLa determinazione qualitativa e quantitativa del supporto nutrizionale ha come punto di partenza l’identificazione dei fabbisogni del singolo sogget-to in condizioni normali, e valuta le modificazioni necessarie per tenere conto delle particolari con-dizioni cliniche in grado di modificare la tolleranza ai vari substrati. Al fine di non incorrere in sovra- o sottostime, il calcolo dei fabbisogni deve riferirsi al peso reale del paziente, considerando il peso ideale solo nei casi che si discostano nettamente dalla normalità e pertanto devono considerare lo stato nutrizionale e metabolico del soggetto.

Valutazione dello stato nutrizionale e metabolicoParametri:•antropometrici (Peso-Staturo-P/A-Plica tricipi-

tale, Circonferenza del braccio, % della perdita di peso 1-3 e 6 mesi);

•bioumorali (albumina, transferrina, ematocrito,emoglobina, creatinina, ioduria).

Quota di liquidi da infondereL’apporto di liquidi per il mantenimento dell’equili-brio idroelettrolitico varia in rapporto all’età (Tab. I).A questi andranno ovviamente aggiunti i liquidi necessari a reintegrare eventuali perdite (diarrea o febbre ecc.) ed a correggere, se necessario, un eventuale stato di disidratazione.

La nutrizione artificiale Glucosio, aminoacidi, lipidi e non solo

81

Fabbisogni calorici in kcal

Fino a 10 kg 100 kcal/kg11-20 kg 1000 kcal + 50

kcal per ogni kg di peso > 10 kg

oltre 20 kg 1500 kcal + 20 kcal per ogni kg di peso > 20 kg

Per consentire un’adeguata sintesi proteica è necessa-rio fornire, oltre all’azoto, una quota di calorie NON AZOTA-TE (100-150 kcal- non-N per ogni gr di N somministrato): 1 gr azoto = 6,25 grammi di ami-noacidi.

Glucosio L’apporto di glucosio con la pa-renterale deve coprire il 60-75%

delle calorie non proteiche.Un eccesso di glucosio deter-mina:•iperglicemiaconconseguen-

te sindrome iperosmolare;•lipogenesi con steatosi ed

aumento della produzione di VLDL;

•aumentodellaproduzionediCO2;

•alterato metabolismo delleproteine.

Considerato che il “rate” basa-le di produzione endogena di glucosio varia da 2 mg/kg/min nell’adulto fino a 8 mg/kg/min nel neonato pretermine, durante la nutrizione parenterale il rate di rilascio di glucosio deve essere mantenuto costante e non deve mai superare il rate massimo di ossidazione del glucosio che varia a seconda dell’età e delle

condizioni cliniche del paziente. In lattanti in NPT di lunga durata il rate massimo di ossidazione di glucosio è 12 mg/kg/min pari a 18 gr/kg/die ed è più basso invece in bambini più grandi. È pertanto indispensabile non superare mai tale apporto quo-tidiano (Tab. II).NB. Nel paziente instabile ed in condizioni cliniche critiche è consigliabile iniziare con ap-porti inferiori ed aumentare le quantità in modo progressivo. In caso di NP ciclica (che va iniziata non appena le condi-zioni cliniche del paziente lo permettano ma mai prima dei 3 mesi di vita) la massima veloci-tà di infusione del glucosio non deve superare 1,2 gr/kg/ora e la velocità deve essere aumen-tata progressivamente per evi-

Tabella I.Apporti idrici raccomandati in base all’età.

età Apporto di liquidi (ml/kg/die) (apporto max in parentesi)

Lattanti a termine a partire dal 2° mese di vita 120-150 (180)

1-2 anni 80-120 (150)

3-5 anni 80-100

6-12 anni 60-80

13-18 anni 50-70

Tabella II.Apporti raccomandati di glucosio in base al peso.

Peso corporeoApporto di glucosio ( gr/kg/die)

Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 Giorno 4

Fino a 3 kg 10 14 16 18

3-10 kg 8 12 14 16-18

10-15 kg 6 8 10 12-14

15-20 kg 4 6 8 10-12

20-30 kg 4 6 8 < 12

> 30 kg 3 5 8 < 10

M.I. Spagnuolo

82

tare iperglicemie e sovraccari-chi elettrolitici improvvisi.

LipidiLe emulsioni lipidiche sono una parte fondamentale di un pro-gramma di nutrizione parente-rale in quanto rappresentano una fonte importante di calorie e non modificano sostanzial-mente l’osmolarità della solu-zione. In aggiunta forniscono acidi grassi essenziali (apporto calorico: 9 kcal/gr).

Apporti consigliati Genericamente, in un bambino in nutrizione parenterale tota-le, l’apporto raccomandato di lipidi con la parenterale deve essere compreso tra il 25-40% delle calorie non proteiche fornite dall’intero programma. L’apporto massimo consigliato è pari a 3-4 gr/kg/die nei lat-tanti e 2-3 gr/kg/die nei bam-bini più grandi. Si preferisce raggiungere la dose massima gradualmente iniziando con 0,5-1 gr/kg/die ed aumentan-do ogni 2 giorni di 1 gr/kg/die.

Modalità di somministrazio-ne e controlli ematici La modalità di infusione più corretta è quella che preve-de l’infusione nelle 24 ore, sopratttutto per i neonati ed i lattanti. Per i bambini più gran-di, che effettuano un program-ma di ciclizzazione, la durata deve essere la stessa degli altri componenti. Nei primi giorni di infusione vanno monitorati i livelli di tri-gliceridi plasmatici. Il dosaggio va effettuato dopo un aumento di 2g/kg/die e ogni settimana dopo il raggiungimento della

dose massima. Un monitorag-gio più assiduo va effettuato solo in caso di situazioni par-ticolari a rischio di ipertrigli-ceridemia (sepsi, pazienti con sovraccarico lipidico, situazio-ni di catabolismo o nei neonati di basso peso). L’apporto va ridotto solo per valori di trigli-ceridi > 250 mg/dl nel lattante e > 400 mg/dl nel bambino più grande (durante l’infusione). Il rapporto ottimale tra le ca-lorie del glucosio e quello dei lipidi è di 3:2. Emulsioni lipidiche disponibili in commercio:•emulsionedioliodisoiaefo-

sfolipidi ed emulsioni di olio d’oliva e olio di soia; entram-be le emulsioni sono costitui-te da trigliceridi a lunga cate-na (LCT);

•emulsionicontenentiinegua-le proporzione trigliceridi a media e lunga catena che pertanto contengono meno PUFA e vengono ossidate più rapidamente. Queste po-trebbero essere consigliate in caso di epatopatia colestati-ca (alcuni studi suggeriscono un minore danno epatico da parte di questo tipo di emul-sione);

•emulsionecontenentimisce-le di più componenti (olio di semi di soia raffinato, trigli-ceridi a media catena, olio di oliva raffinato, olio di pesce arricchito in acidi omega-3);

•emulsionedioliodipesceal-tamente raffinato con acido eicosapentaenoico (EPA) aci-do docosaesaenoico (DHA); dl-alfa-Tocoferolo;

•emulsione lipidica al 20%con almeno 3 fonti lipidiche di cui una ricca in acidi grassi omega 3;

•nell’ambito dellemiscele di-sponibili è preferibile utiliz-zare quelle a concentrazione del 20%, in cui la quota di fo-sfolipidi è meno rappresenta-ta a favore della quota di tri-gliceridi e questo garantisce una minore tossicità epatica.

Utilizzo dei lipidi in particola-ri condizioni clinicheInfezione/sepsi: è preferibile sospendere l’infusione di lipidi per il rischio di ipertrigliceride-mia e per il rischio maggiore di attivazione del sistema retico-lo-endoteliale, che è stato do-cumentato in pazienti in TPN di lunga durata e sepsi. Insufficienza respiratoria acuta con o senza iperten-sione polmonare: è consiglia-bile evitare un apporto ecces-sivo di lipidi Trombocitopenia: è consiglia-bile ridurre l’apporto dei lipidi anche in considerazione delle descritte anomalie ematologi-che nei pazienti in NPT di lunga durata

Aminoacidi In generale il fabbisogno di aminoacidi (aa) nel bambino alimentato per via parenterale è inferiore rispetto a quello per via enterale in quanto la quota somministrata viene totalmen-te utilizzata. Il fabbisogno varia in relazione all’età (Tab. III). Esistono degli apporti minimi da garantire per evitare un bilancio azotato ne-gativo. Con apporti superiori si garantisce un fisiologico depo-sito di proteine. Apporti ecces-sivi possono determinare effet-ti collaterali importanti. In generale tenendo conto che


83

6,25 gr di aa contengono 1gr di N, la dose giornaliera varia da 1 a 2,5 g/kg pari a 150/400 mg/kg di azoto. Superata tale dose, c’è il rischio di acidosi ed iperammoniemia. Il rapporto tra essenziali/non essenziali deve situarsi tra 0,55 e 0,60. L’eccesso di aa può essere re-sponsabile di tossicità d’orga-no soprattutto del S.N.C.In commercio sono disponibi-li diverse soluzioni contenenti aminoacidi a diverse concen-trazioni (dal 6% al 10%). Per conoscere il reale apporto di proteine, garantito dalla sommi-nistrazione della quota di amino-acidi effettuata, bisogna dividere i grammi di aminoacidi per 1,2.

Elettroliti e sali minerali L’apporto di elettroliti e sali mi-nerali non può essere standar-dizzato a priori.Esistono comunque degli ap-porti raccomandati con cui iniziare la supplementazione e che andranno poi modificati sulla base dei rispettivi dosag-gi nel siero. Apporti raccomandati:NaCl: 2mEq/KgK lattato: 1mEq/Kg

Calcio, Fosforo e Magnesio Tab. IVPer il calcio ricordiamo che 1 ml Ca-gluconato al 10% = 9 mg di Ca elementare.Per il fosforo si consiglia lad-dove possibile di utilizzare come fonte il fruttosio 1,6- di fosfato (Esafosfina) perché più efficace rispetto al fosfato po-tassico e sodico nel ripristino dei livelli di 2,3 difosfoglicera-to. Ogni grammo di esafosfina è in grado di donare 4,8 mmoli di fosforo.Per il magnesio ricordiamo che esso è generalmente disponi-bile sotto forma di Mg solfato al 10 o al 25% pertanto in caso di: •fialediMgsolfatoal10%10

ml (1 gr/10 ml) vanno som-ministrati: 0,1 ml ogni 2/kg di peso;

•fialediMgsolfatoal25%10ml (2,5 gr/10 ml) vanno som-ministrati: 0,05 ml per ogni 2 kg di peso.

OligoelementiIn commercio un flacone di Addamel fornisce il giusto fab-bisogno di 6 elementi traccia (cromo cloruro + rame cloruro + ferrico cloruro + mangane-

se cloruro + potassio ioduro + sodio fluoruro + sodio mo-libdato + sodio selenio + zinco cloruro/), il Peditrace fornisce il corretto fabbisogno di 6 di essi (Cloruro di Zinco + Cloruro di Rame + Cloruro di Mangane-se + Selenio di Sodio anidro + Fluoruro di sodio + Ioduro di Potassio), non è presente il cromo. La dose di Addamel è la seguen-te: ½ flacone in caso di peso cor-poreo < 10 kg. 1 flacone in caso di peso cor-poreo > 10 kg.La dose di Peditrace è la se-guente: 1 ml/kg/die fino ad una dose massima di 15 ml. In caso di carenza specifica di uno o più oligoelementi i do-saggi andranno adeguati.

VitamineCERNEVIT: 12 vitamine, 9 idro-solubili (Vit C, B1, B2, B6, B12, Ac folico, Ac Pantotenico, Bio-tina PP) e 3 liposolubili (Vit. A, D ed E) in accordo con l’AMA/FDA. Il contenuto di 1 flacone assicura il fabbisogno giorna-liero. (NB: Il Cernevit è off label fino a 12 anni).Non contiene Vit K che deve essere somministrata separa-tamente se necessario (valu-

Tabella III. Apporti consigliati di aminoacidi in relazione all’età.

età Apporto minimo

(g/kg/die)Apporto consigliato

(g/kg/die)Apporto massimo

(g/kg/die)

Neonato a termine 1,5 2-2,5 3

2 mesi-3 anni 1 2- 2,5 3

3-12 anni 1 1,5-2 2 (3 per pazienti gravi)

> 12 anni 1 1,5-2 2

M.I. Spagnuolo

84

tando il tempo di protrombina) alla dose di 1mg/kg/dose max 10 mg 1 volta/settimana.VITALIPID: Vitalipid è indicato in corso di nutrizione paren-terale, in pazienti che neces-sitano di un apporto esogeno delle vitamine liposolubili A, D2, E, K1. In particolare Vitali-pid Adulti è adatto per adulti e bambini di età pari o superio-re ad 11 anni, mentre Vitalipid Bambini è raccomandato per età inferiori.SOLUVIT: costituisce la quan-tità giornaliera necessaria per adulti e per bambini di peso corporeo superiore a 10 kg. I bambini di peso inferiore ai 10 kg dovrebbero ricevere 1/10 del contenuto del flaconcino per ogni kg di peso corporeo: tiamina mononidrato (3,1 mg) pari a tiamina 2,5 mg, ibofla-vina sodiofosfato (4,9 mg) pari a riboflavina 3,6 mg, nicotina-mide 40 mg, piridossina clori-drato (4,9 mg) pari a piridossi-na 4,0 mg, sodio pantotenato (16,5 mg) pari a acido pantote-nico 15,0 mg, sodio ascorbato (113 mg) pari ad acido ascor-bico 100 mg, biotina 60 mcg, acido folico 0,4 mg, cianoco-balamina 5,0 mcg.È importante sottolineare che il raggiungimento degli obietti-

vi energetici deve essere gra-duale. Una somministrazione eccessiva o rapida può com-portare rischi quali scompenso cardiaco, ipercapnia, ipergli-cemia. È corretto iniziare una NPT con non più del 50-60% dei fabbisogni calorici stimati e raggiungere il 100% dopo una settimana.

Monitoraggio della NPTLa frequenza con cui viene ef-fettuata la sorveglianza varia. Nei primi giorni è quotidia-na, può divenire settimanale quando il paziente è stabile e quando non è più necessario apportare modifiche significa-tive al programma di nutrizione parenterale. La sorveglianza prevede il mo-nitoraggio di:•bilancio idroelettrolitico con

valutazione dei liquidi inge-riti ed emessi sia come uri-ne che come feci tutti giorni fino alla stabilizzazione delle condizioni generali del pa-ziente;

•parametri antropometrici:peso (tutti i giorni fino al rag-giungimento del programma completo di nutrizione pa-renterale poi a giorni alterni ),

statura e circonferenza crani-ca (1 volta al mese);

•parametri biochimici: emo-gas-analisi, elettroliti, glice-mia, proteine totali, albumi-na, transaminasi, bilirubina, emocromo, ammoniemia, urea ed acido urico (tutti i giorni fino al raggiungimen-to del programma comple-to di nutrizione parenterale poi 1 volta a settimana o in caso di problemi clinici spe-cifici intercorrenti), tempo di Quick, PTT, GGT, sideremia, cupremia, zinchemia, ceru-loplasmina, 1 volta ogni 2-3 settimane;

•parametri urinari: glicosuria,elettroliti urinari, iodiuria.

Complicanze della NPTDislocazione della sede del catetere: si può evitare effet-tuando, dopo l’ inserimento del catetere, un controllo radiolo-gico dello stesso.Rottura o lesione del catete-re: sostituzione immediata del catetere.Occlusione del catetere: complicanza tra le più temu-te, può essere evitata con un corretto mantenimento dell’ accesso vascolare (sterilità

Tabella IV. Apporto di calcio, fosforo e magnesio in relazione all’età.

etàCa mg

(mmol)/kgFosforo mg (mmol)/kg

Mg mg (mmol)/kg

0-6 mesi 32 (0,8) 14 (0,5) 5 (0,2)

6-12 mesi 20 (0,5) 15 (0,5) 4,2 (0,2)

1-13 anni 11 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)

14-18 anni 7 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)


85

delle sacche preparate sotto cappa a flusso laminare, lavag-gio del catetere con soluzione eparinata dopo aspirazione di sangue, medicazioni ogni 48 h, cambio giornaliero di set di infusione).Sepsi del catetere: il catetere venoso centrale rappresenta una porta di ingresso per mi-crorganismi (batteri e miceti) che possono determinare una sepsi. In caso di febbre, effet-tuare l’emocoltura ed iniziare una terapia antibiotica mirata agli organismi più frequente-mente in causa: •Staphilococcus aureus •Staphilococcus epidermidis•Klebsiella •Candida (nelle NPT di lunga

durata o negli immunode-pressi).

La maggior parte degli antibio-tici di uso comune conserva la propria attività nelle soluzioni per NPT: •non mostrano riduzione

dell’attività: ampicillina, ce-famandolo, cefuroxime e ne-timicina;

•mostrano una riduzio-ne dell’attività inferiore al 10%: aztreonam, cefotaxi-me, ceftriaxone, clindamici-na, gentamicina e vancomi-cina;

•perdonounagrossaquotadell’attività: aziocillina, cefo-perazone, imipenem, mezio-cillina, piperacillina e ticarcil-lina.

Se un paziente in NPT presen-ta febbre e non sono eviden-ziabili all’esame clinico segni di localizzazione di un’infezione, si deve pensare ad una sepsi. È pertanto necessario ricove-rare il paziente, effettuare un prelievo per gli indici di flogosi

e per i parametri coagulativi e un’emocoltura sia del sangue prelevato dal catetere che del sangue prelevato da una vena periferica.Dopo aver effettuato questo, si deve iniziare una terapia antibio-tica mirata ai germi più frequen-temente responsabili di sepsi e pertanto è consigliabile iniziare la somministrazione di Vanco-micina alla dose di 40 mg/kg/die in 4 somministrazioni (velocità di infusione mai < 1 ora).Alcuni dati della letteratura consigliano, nel tentativo di ridurre la comparsa di Stafilo-cocchi resistenti alla Vancomi-cina, di iniziare con vancomici-na ed eventualmente cambiare con un altro farmaco sulla base dell’antibiogramma.In caso di persistenza della febbre dopo più di 48-72 ore ed in caso di positività all’e-mocoltura per Candida o altri miceti o germi come Pseudo-monas si porrà l’indicazione alla rimozione e sostituzione del CVC.

Complicanze metaboliche•Disturbi del metabolismo

lipidico: - ipertrigliceridemia-iperco-

lesterolemia: lipidi in ecces-so; glicidi in eccesso.

•Disturbi del metabolismoglucidico: - iperglicemia: in genere non

si verifica se l’apporto di glucosio non supera i 18gr/kg/die. Se necessario, si può somministrare insulina;

- ipoglicemia: in genere si verifica quando dopo un lungo periodo di NPT 24 ore/24 si effettuano bru-

sche sospensioni dell’in-fusione. Per evitare tale rischio è di fondamen-tale importanza che la sospensione venga ef-fettuata in modo progres-sivo riducendo la velocita dell’infusione prima di so-spenderla definitivamente (ciclizzazione).

•Disturbi del metabolismoproteico: molto rari.

•Sindrome ipokaliemica edipofosforemica:

Un apporto inadeguato di vita-mina K e di vitamina P può de-terminare ipokaliemia ed ipofo-sforemia severa nel momento in cui la NPT determina una ripresa anabolica nel soggetto.•Ipomagnesemia.•Carenzedivitamineedoli-

goelementi: - zinco: acrodermatite ente-

ropatica, perdita di capelli;- cromo: resistenza all’insuli-

na;- rame: anemia ipocromica;- selenio: cardiopatia, mio-

patia;- vitamina D: rachitismo;- vitamina E: anemia emoliti-

ca;- vitamina K: sindromi emor-

ragiche.•Alterazioni della funzione

epatica:- ittero, aumento GGT, ALP,

BIL D, LDH;- alterazione del tempo di

protrombina.•L’approccio alla colestasi

prevede l’uso di:- acido ursodesossicolico:

30 mg/kg/die in 3 sommini-strazioni per os;

- ciclizzazione del program-ma di nutrizione parentera-le.

- somministrazione anche di

M.I. Spagnuolo

86

piccole quantità di alimen-ti per via orale o enterale (laddove possibile);

- riduzione o sospensione dell’apporto di lipidi con la parenterale. In particolar modo, sebbene non vi si-ano ancora evidenze uni-voche a favore dell’utilizzo di miscele lipidiche conte-nenti omega-3, alcuni studi suggeriscono che il loro im-piego, per almeno quattro settimane, possa migliora-re/ridurre la colestasi.

Al momento della sommini-strazione della sacca con-trollare sempre:•l’integrità del contenitore;•l’aspetto della miscela;•i dati riportati in etichetta•il nome del paziente (verifica-

re che sia effettivamente il de-stinatario della prescrizione);

•la scadenza (data entro cui deve essere utilizzata la sacca);

•la data di somministrazione e numero progressivo sacca;

•le eventuali note;•l’eventuale indicazione di

somministrare separatamen-

te l’emulsione lipidica;•la via di infusione centrale o

periferica che corrisponda a quella effettiva facendo at-tenzione all’Osmolarità della miscela riportata.

AvvertenzeSi ricorda inoltre che in etichetta:•il contenuto degli elettroliti

totali è espresso in mmol an-ziché in mEq;

•le diverse tipologie di so-luzioni aminoacidiche e di emulsioni lipidiche sono indi-cate con i nomi commerciali.

Bibliografia di riferimentoAyers P, Adams S, Boullata J, et al.

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• La nutrizione parentale consente di fornire tutti i nutrienti per via endovenosa tramite delle sacche standard o prepara-zioni galenico-magistrali.

• La prescrizione delle sacche parenterali per l’età pediatrica è tradizionalmente effettuata su base individuale e giornalie-ra. In questo modo è possibile adattare i componenti della formula sulla base delle condizioni cliniche e delle necessità nutrizionali del paziente.

• Il confezionamento di queste sacche può comportare rischi dovuti alla prescrizione, trascrizione e somministrazione.

• Tra le principali azioni da intraprendere c’è quella di prevedere adeguati ambienti di lavoro e la Centralizzazione in Farmacia dell’allestimento della nutrizione parenterale totale (TNP).

• L’uso corretto di protocolli aggiornati e di personale selezionato e dedicato alla gestione dei pazienti pediatrici in NP riduce in modo significativo gli “errori” ed i “rischi” connessi a tale procedura.

Volume totale ml ore ml/h a regime ml/h al 50% ml/h al 75% ml/h al 25% Check

ESEMPIO: 1700 14 130,7692308 65,3846154 98,0769231 32,6923077 1700

87Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:87-91

Un atto d’amore verso bambini e famiglie:

la nutrizione artificiale domiciliare A welcome support for the child and his family:

the home artificial nutrition

Antonella Lezo

SSCVD Dietetica e Nutrizione Clinica, Presidio OIRM-S.Anna, Città della Salute e della Scienza, Torino

Key wordsHome Artificial Nutrition • Children • Enteral • Parenteral • Cost • Quality of life • Complications

AbstractThe Home Artificial Nutrition (HAN), both enteral or parenteral, is rising rapidly in children and adults. It is the unique alternative to hospitaliza-tion for patients that cannot be fed orally allow-ing their reintegration in the family and social life. Achieving the HAN standards of care helps reducing costs, complications rate, prolonging survival and improving the quality of life.


Antonella Lezo piazza Polonia 94, 10126 TorinoE-mail: [email protected]

La nutrizione artificialea cura diAntonella Diamanti

La nutrizione artificiale (NA) è in grado di assicu-rare la sopravvivenza del malato, prevenire e/o curare la malnutrizione, ridurre la morbilità e mor-talità, il tasso di ri-ospedalizzazione e la spesa sanitaria. La nutrizione artificiale, sia parenterale che enterale, può essere esclusiva o integrativa dell’alimentazione orale. Nei casi con indicazione alla nutrizione artificiale a medio o lungo termine l’estensione al domicilio dei programmi di NA è l’unica alternativa all’ospedalizzazione di pazienti altrimenti dimissibili. La nutrizione artificiale do-miciliare (NAD) è un trattamento complesso e, in particolare per la nutrizione parenterale, costoso ma salva-vita per molti pazienti. Il costo della NA al domicilio del paziente è comunque inferiore di circa il 70% rispetto alla spesa necessaria se la NP venisse effettuata in ambito ospedaliero 1. Inoltre la NAD, sia enterale che parenterale, può avere una valenza riabilitativa, consentendo il reinserimento del paziente nel tessuto familiare e sociale con evidente miglioramento della qualità di vita e facilitando le acquisizioni psico-fisiche fondamentali in età evolutiva. Questo è il motivo per cui la NAD, come tutti i trattamenti domicilia-ri, ha avuto un progressivo incremento nell’ultimo ventennio anche per pazienti in età pediatrica. La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD), con le sue varianti Nutrizione Parenterale Domicilia-re (NPD) e Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) è l’insieme delle modalità organizzative della NA condotta a domicilio del paziente, quando consen-tito dallo stato clinico del paziente e dalla sussi-stenza di condizioni socio-familiari tali da assicura-re sicurezza ed efficacia del trattamento al di fuori dell’ambiente ospedaliero.Un’attività di NAD non consona agli standard, non raggiunge gli obiettivi nutrizionali, riabilitativi e di domiciliazione che le sono propri, può associarsi a complicanze, a volte pericolose per la vita, ed

A. Lezo

88

aumenta i costi assistenziali. Pertanto sia la NP che la NE necessitano di precisi proto-colli terapeutici e di monitorag-gio, personalizzati a seconda dello stato metabolico e delle esigenze nutrizionali del singo-lo paziente. La gestione della NAD necessita di specifiche competenze che garantiscano la conoscenza, la prevenzione ed il trattamento delle più fre-quenti complicanze tecniche e metaboliche e che ne facciano uno strumento essenziale per il completo reintegro sociale e familiare del malato. La sua realizzazione è pertanto com-plessa e richiede uno standard operativo di livello adeguato.

EpidemiologiaIn Italia l’uso della NAD è ini-ziato alla fine degli anni ’80 con diffusione e modalità di attua-zione molto disomogenee sul territorio nazionale. Lo studio dell’epidemiologia della NAD è stato sistematicamente og-getto di studio delle società scientifiche sia in ambito eu-ropeo (ESPEN) che nazionale (SINPE). La rilevazione dei dati epidemiologici di NAD risulta comunque complicato a cau-sa dell’ampia diffusione e della mancanza di registri esaustivi. La conduzione di survey dedi-cate a questo problema è stato risolutivo. La Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabo-lismo (SINPE) ne ha condotte 2, nel 2005 e nel 2012, dalle quali emerge una crescente diffusione della NAD sul terri-torio nazionale. La prevalenza della NAD è più che raddop-piata passando da 152.6 casi per milione di abitanti nel 2005

a 325.5 casi per milione di abi-tanti nel 2012, su un campio-ne proveniente da 18 regioni, rappresentativo del 73.2% della popolazione italiana, di cui 84,6% NED, 14,6% NPD e 0,8% NED+NPD. La NAD pe-diatrica rappresentava il 6,5% di tutti i programmi NAD nel 2005 ed il 9,7% nel 2012. Nell’ultima survey la preva-lenza della NED in pazienti pediatrici risultava 6.5 volte superiore alla NPD. Nel 2005 risultavano attivi 383 program-mi di NED pediatrica, che era-no aumentati a 1213 nel 2012. La patologia prevalente indi-cazione alla NED è la paralisi cerebrale infantile, insieme ad altre patologie neurologiche, che costituiscono il 63% dei pazienti in NED.La NPD nei pazienti pediatrici è più che raddoppiata passando da 57 pazienti nel 2005 a 140 pazienti nel 2012. La patolo-gia principale è risultata essere l’insufficienza intestinale croni-ca benigna (IICB) nel 49% dei pazienti. Le motivazioni di tale aumen-to possono essere molteplici. Nell’ultimo decennio abbiamo assistito alla riorganizzazione del Sistema Sanitario Nazionale nell’ottica di favorire l’ospeda-lizzazione prevalentemente per patologie acute e/o complesse e creare forme di assistenza ex-tra-ospedaliera per le patologie croniche e di minore comples-sità. Il sistema di erogazione della NAD da parte delle Regio-ni è altresì migliorato anche gra-zie alla pubblicazione nel 2006 delle Linee Guida Nazionali per la NAD. Permane comunque sul territorio nazionale un’ampia variabilità nelle modalità di ero-

gazione della NAD. In un nume-ro ristretto di Regioni esiste una legge regionale specifica per la NAD, le delibere regionali sono la modalità più comune di rego-lamentazione ma esistono altre realtà dove mancano assoluta-mente gli strumenti normativi necessari per avviare con solle-citudine un trattamento di NAD. Infine, differenze organizzative sono evidenti anche all’interno di una stessa regione, con ul-teriore disagio sia per la parte sanitaria che per l’utenza che deve usufruire della NAD.

Nutrizione enterale domiciliareL’utilizzo della NED come sup-porto nutrizionale è subordina-to alla conservazione integrale o parziale della funzione inte-stinale. Una volta soddisfatti i criteri per la domiciliazione le indicazioni cliniche della NED sono quelle della NE (si riman-da all’articolo in cui vengono trattate espressamente le indi-cazioni alla NE).La NED è la più fisiologica forma di nutrizione artificiale con origini più antiche della nutrizione parenterale. La sua efficacia e sicurezza dipendo-no comunque, oltre che dalla corretta indicazione e prescri-zione, anche dall’adeguata formazione e addestramento dei parenti o care-giver. L’ad-destramento deve essere ef-fettuato in ospedale prima della dimissione del paziente da parte di un team multidisci-plinare che comprende il medi-co, l’infermiere, il dietista ed il farmacista. Le Linee Guida Na-zionali sulla NAD, come pure

La nutrizione artificiale Un atto d’amore verso bambini e famiglie: la nutrizione artificiale domiciliare

89

l’ESPGHAN, raccomandano l’utilizzo di un manuale di istru-zioni contenente informazioni sulle procedure nutrizionali, sui possibili rischi e sulle eventuali situazioni di emergenza. Parti-colare attenzione deve essere dedicata alla somministrazione di farmaci e alla loro interazio-ne con le miscele enterali sia per evitare l’occlusione della sonda di somministrazione sia per la biodisponibilità del far-maco.

Materiali La somministrazione in sede gastrica è quella più utilizzata in NE pediatrica. La sommini-strazione in sede post-pilorica (duodenale o digiunale) è riser-vata ad alcune condizioni cli-niche particolari come l’aspi-razione nelle vie aeree, il grave reflusso gastro-esofageo, la gastroparesi, impedimen-ti allo svuotamento gastrico così come la pregressa chi-rurgia gastrica. I presidi utiliz-zati per la NE in sede gastrica sono il sondino naso gastrico o la gastrostomia. La scelta è prevalentemente determina-ta dalla durata della NED. Per programmi di NED di durata superiore ai 2 mesi trova indi-cazione il posizionamento di una gastrostomia (anche per questo si rimanda all’articolo dedicato alla trattazione gene-rale della NE).In particolare, per la NED di lunga durata risultano utili i presidi gastrostomici a basso profilo conferendo un vantag-gio estetico e funzionale al pa-ziente. La NE a domicilio può essere somministrata tramite pompa peristaltica o a bolo secondo

modalità di somministrazione e distribuzione dei pasti defini-te da chi prescrive la NED. Non è consigliata invece a domicilio la somministrazione per gravità (gavage).

Organizzazione della NEDLe modalità con cui la NED viene condotta sono funzione della legislazione regionale. Ad ogni modo essa deve prevede-re l’esistenza di strutture, figu-re professionali e collegamenti organizzativi in grado di esple-tare correttamente l’intero iter diagnostico-terapeutico della NED:•fasediavvio;•fase di cura e monitoraggio

clinico;•fornituradeiprodotti.Solo con una gestione ade-guata la NED può esprimere a pieno i suoi vantaggi di tera-pia efficace, a ridotto tasso di complicanze e a basso costo.

OutcomeI risultati della NED sono meno documentati di quelli della NPD. A differenza dell’adulto, la NED in pazienti pediatrici è ca-ratterizzata da un ridotto tasso di mortalità. In uno studio multi-centrico italiano la mortalità dei pazienti pediatrici in NED risulta del 10% mentre studi sull’adul-to riportano tassi elevati (fino al 75%). In base alla patologia di base i programmi NED nei pa-zienti pediatrici possono essere di breve durata, di lunga dura-ta o permanenti quoad vitam, come avviene nei pazienti neu-rologici. Il miglioramento dello stato di nutrizione dei pazienti in NED e l’incremento progres-sivo dei programmi di NED la definiscono come una terapia

sicura e ad ampio utilizzo an-che in Italia, come in Europa e negli Stati Uniti, sottolineando la necessità di ottimizzare la gestione della NED attraverso il raggiungimento degli standard di cura.

Nutrizione parenterale domiciliareNei pazienti pediatrici come in quelli adulti, la nutrizione pa-renterale (NP) di lunga durata esclusiva o parziale è necessa-ria quando il fabbisogno calo-rico e proteico non può essere soddisfatto per via orale o en-terale in presenza di patologie che alterano temporaneamen-te o definitivamente la funzione digestiva.

Indicazioni alla NPD in età pediatricaLa principale indicazione alla NPD in età pediatrica è l’insuf-ficienza intestinale cronica be-nigna primaria, ovvero causata da patologie digestive. La prin-cipale tra queste è la sindrome da intestino corto che rappre-senta almeno il 30% dei casi. Le altre patologie digestive causa di insufficienza intestina-le cronica sono le dismotilità, la diarrea intrattabile dell’infanzia e le malattie infiammatorie cro-niche intestinali.Le indicazioni non digestive includono le immunodeficien-ze primitive e secondarie, I tu-mori, le matattie metaboliche, la graft-versus-host disease e le epatopatie di ultimo stadio prima del trapianto che rap-presentano complessivamente il 20% dei casi in NPD. L’età del paziente all’inizio della

A. Lezo

90

NPD è funzione della sua pato-logia. Quando l’indicazione è la sindrome da intestino corto spesso l’età del bambino alla dimissione è inferiore all’anno. Le condizioni per poter avviare una NPD sono:•lastabilitàdelquadroclinico

e metabolico e del fabbiso-gno di liquidi ed elettroliti;

•unaccessovenosoadeguatoall’utilizzo a lungo termine;

•un quadro socio-familiarecompatibile con l’esecuzione della NPD.

I genitori o care-givers devono ricevere informazioni dettaglia-te sulla procedura e sui presidi utilizzati e adeguato addestra-mento da parte di un’ infermie-ra di fiducia del team NPD. Le loro capacità di gestione devo-no essere valutate prima della dimissione. La NPD è basata sull’infusione ciclica della sacca nutrizionale in un intervallo che oscilla dalle 10 alle 18 ore. La maggior parte dei pazienti pediatrici tollerano bene una durata di infusione di 12-14 ore. In alcuni casi, in presenza di elevate perdite e/o assenza di nutrizione orale o enterale, i tempi di infusione potrebbero essere più lunghi. Questo regime infusionale ha dei vantaggi metabolici, fisici e psicologici per il bambino e per la famiglia.

Materiali necessari allo svolgimento della NPDLa sacca nutrizionale per il paziente con insufficienza in-testinale cronica, specialmente in età pediatrica, deve essere costruita “su misura” per sod-disfare i fabbisogni individuali di macro e micronutrienti e di liquidi ed elettroliti. Le sacche

standard pediatriche non sono adeguate alla NPD di lunga durata specialmente nei casi di NP esclusiva. Non è consiglia-to l’utilizzo di sacche standard per l’adulto in pazienti pediatri-ci.La sacca nutrizionale e altri flu-idi necessari al completamento della NPD devono essere som-ministrati tramite una pompa infusionale con caratteristiche definite e adeguate a questa terapia. Sempre più utilizza-te risultano le pompe portatili per il vantaggio di utilizzo fuori dall’ambiente domestico favo-rendo anche l’uscita a passeg-gio del bambino.Tutti i materiali necessari per il completamento della NPD devono essere consegnati al domicilio del paziente e ga-rantiti nel tempo.

Gestione della NPDQuesta forma di trattamento domiciliare, per la complessi-tà delle procedure e per l’ele-vato rischio di complicanze, deve essere affidata a centri di riferimento per l’insufficien-za intestinale con sufficiente e documentata preparazione ed esperienza di tutte le figu-re professionali che compon-gono il team multispecialistico di gestione. Tali competenze comprendono la prescrizione della NP, la gestione dell’ ac-cesso venoso, il monitoraggio della efficacia della NP e delle complicanze correlate sia alla NP che alla patologia di base. Il medico o pediatra di fami-glia come altre figure sanitarie sul territorio possono essere coinvolte nella gestione al fine di facilitare il compito della fa-miglia.

Molti studi hanno conferma-to che la gestione della NPD da parte di centri specializzati con team nutrizionale esperto garantisce migliori outcome in termini di sopravvivenza, riabi-litazione e svezzamento da NP, minor numero di complicanze, migliore qualità di vita e inferio-re ricorso al trapianto di intesti-no. I pazienti di cui si prevede l’istaurarsi dell’insufficienza intestinale cronica devono es-sere inviati prima possibile ai centri specializzati per una pre-sa in carico precoce che ga-rantisce i benefici di cui sopra.

Qualità di vita dei pazienti in NPDNonostante il miglioramen-to della qualità di vita sia uno degli obiettivi principali della NPD, l’impatto di questa pro-cedura terapeutica sulla vita dei pazienti e delle famiglie è importante. La cura di questo aspetto deve avere la stessa ri-levanza nel lavoro del team nu-trizionale al pari di tutti gli altri outcome clinici. Diversi studi hanno evidenziato una normale attività fisica dei bambini in NPD, una regolare frequenza scolastica, la parte-cipazione a diversi tipi di sport, attività ricreative scolastiche anche fuori porta e regolari va-canze con la famiglia 10.

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La nutrizione artificiale Un atto d’amore verso bambini e famiglie: la nutrizione artificiale domiciliare

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Pironi L, Delegati Regionali SINPE. Prevalenza della NAD in Italia nel 2012: indagine epidemiologica SINPE. Nutritional Therapy and Metabolism – SINPE News, Lug-lio-Settembre 2014:1-4.

• La nutrizione artificiale domiciliare (NAD) è una procedura terapeutica sostitutiva di funzione d’organo attuata al fine di garantire lo stato nutrizionale e la crescita qualora la funzione orale sia inadeguata a tale scopo.

• Gli standard di cura della NAD sono garanzia di efficacia e sicurezza.

• La prevalenza della NAD è in netto aumento in tutto il territorio nazionale.

• Favorisce l’integrazione del bambino che necessita di nutrizione artificiale nel suo ambiente familiare e sociale.

Aspettando il...

Dalla ricerca all’ambulatorio del pediatra

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E GRATuITO


del Giornale SIGENP





1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE.

DIOSMECTAL 3 g polvere per sospensione orale. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Una bustina contiene: principio attivo: diosmectite 3 g. Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Polvere per sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. Numerose sono le esperienze cliniche condotte con diosmectite nell’adulto e nel bambino, con affezioni del: - tratto digerente superiore, che sono di tipo prevalentemente funzionale o iatrogeno: ipersecrezione acida, associata a ridotta attività protettiva della mucosa gastroduodenale, reflusso gastroesofageo e/o duodeno-gastrico, discinesie, assunzione di farmaci potenzialmente lesivi a carico delle mucose; - tratto digerente inferiore, che sono di tipo prevalentemente infettivo: virulentazione della flora batterica saprofita e/o colonizzazione da parte di agenti patogeni. La patologia funzionale o iatrogena è più frequente nell’adulto, mentre quella infettiva è dominante nel bambino. I risultati di queste esperienze sono concordi nel riconoscere un’elevata incidenza di guarigioni o di miglioramenti marcati della sintomatologia ottenuti con diosmectite rispetto a quelli dei gruppi omogenei di confronto trattati con farmaci attivi di pari indicazione e, soprattutto, a quelli trattati in doppio cieco con placebo. 4.1. Indicazioni terapeutiche. • trattamento sintomatico orale della sintomatologia dolorosa delle affezioni esofago-gastro-intestinali, quali reflusso esofageo e sue complicazioni (esofagite), ernia dello hiatus, gastrite, ulcera gastroduodenale, bulbite, colite, colopatie funzionali, meteorismo. • trattamento delle diarree acute e croniche nei bambini (inclusi i neonati) e negli adulti, in aggiunta ai trattamenti con soluzioni reidratanti saline. 4.2. Posologia e modo di somministrazione. Posologia Trattamento della diarrea acuta: Bambini e neonati:- al di sotto di 1 anno: 2 bustine al giorno per 3 giorni, poi 1 bustina al giorno fino a completa risoluzione della diarrea, per un periodo di trattamento massimo di 14 giorni; se l’episodio di diarrea acuta non si risolve dopo 7 giorni di trattamento, si consiglia di consultare il medico. - al di sopra di 1 anno: 4 bustine al giorno per 3 giorni, poi 2 bustine al giorno fino a completa risoluzione della diarrea, per un periodo di trattamento massimo di 14 giorni; se l’episodio di diarrea acuta non si risolve dopo 7 giorni di trattamento, si consiglia di consultare il medico. Adulti:- la dose giornaliera raccomandata è di 6 bustine al giorno Trattamento delle altre indicazioni: Bambini e neonati:- al di sotto di 1 anno:1 bustina/die; - da 1 a 2 anni:1-2 bustine/die; - al di sopra dei 2 anni:2-3 bustine/die. Adulti: - in media 3 bustine al giorno. Modo di somministrazione: Il contenuto della bustina deve essere disperso in sospensione poco prima dell’uso. Si consiglia di somministrare preferibilmente dopo i pasti nella esofagite ed a distanza dei pasti nelle altre indicazioni. Bambini e neonati: Il contenuto della bustina può essere disperso in sospensione nel biberon in 50 ml di acqua e suddiviso in 2-3 dosi nel corso della giornata o mescolato con qualsiasi altra bevanda o alimento semiliquido. Adulti: Per ottenere una sospensione omogenea, versare lentamente la polvere in mezzo bicchiere di acqua e mescolare. 4.3. Controindicazioni. Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. 4.4. Avvertenze speciali e precauzioni di impiego. La somministrazione di altri eventuali farmaci orali deve essere effettuata a distanza dall’assunzione di DIOSMECTAL. Usare con prudenza nell’adulto con storia pregressa di stipsi cronica grave. Il trattamento della diarrea acuta nei bambini deve essere associato ad una somministrazione precoce di sali minerali (integratori salini orali) per evitare la disidratazione. Negli adulti, il trattamento con Diosmectal non esime dalla reidratazione, quando questa appaia necessaria. L’entità della integrazione con sali minerali e della reidratazione, eventualmente anche per via venosa, deve essere adattata sulla base della gravità della diarrea ed in funzione dell’età e del quadro clinico del paziente. Il medicinale contiene glucosio monoidrato quindi i pazienti affetti da rari problemi di malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale. 4.5. Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Il suo elevato potere adsorbente può interferire con l’assorbimento gastrointestinale di alcuni farmaci somministrati per via orale. Le altre eventuali terapie orali devono, pertanto, essere assunte a distanza da DIOSMECTAL. 4.6. Fertilità, gravidanza e allattamento. Diosmectal non viene assorbito. Pertanto, non presenta limitazione d’impiego nelle suddette condizioni. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non pertinente. 4.8. Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati riportati durante gli studi clinici con le seguenti frequenze, sono sempre stati lievi e transitori ed hanno interessato il sistema gastrointestinale: - non comune (≥ 1/1.000, ≤ 1/100): episodi di stipsi. Questi episodi sono migliorati dopo aggiustamenti individuali della posologia. Ulteriori informazioni derivanti dall’esperienza post-marketing includono casi molto rari (frequenza non nota) di reazioni di ipersensibilità, inclusi orticaria, rash, prurito o angioedema. 4.9. Sovradosaggio. Non sono segnalati casi di sovradosaggio o di intossicazione. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE. 5.1. Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: adsorbenti intestinali, codice ATC: A07BC05. DIOSMECTAL possiede proprietà gastroprotettive in quanto interagisce con le glicoproteine del film mucoso che riveste la parete gastroduodenale, modificandone le caratteristiche fisico chimiche in modo tale da accentuare le funzioni protettive nei

confronti dell’ipersecrezione acida, che è implicata nella patogenesi dell’ulcera gastroduodenale, degli enzimi proteolitici, di talune sostanze gastrolesive e di microrganismi patogeni. Possiede inoltre attività antifermentative, legate essenzialmente alla sua struttura cristallina in lamelle sovrapposte che gli conferisce un elevato potere adsorbente. Questo potere si esercita nei confronti di sostanze neutre o ionizzate, della flora e delle tossine microbiche, dei gas intestinali. Infine ha la proprietà di attivare alcuni fattori della coagulazione (VII, VIII, XII) che può risultare utile in sede locale in caso di sanguinamento da erosioni o ulcerazioni della mucosa. È radiotrasparente e non influisce sul tempo di transito gastrointestinale. I risultati dei dati combinati di due studi clinici randomizzati in doppio cieco controllati con placebo condotti su 602 bambini di età compresa tra 1 e 36 mesi con diarrea acuta ai quali è stato somministrato Diosmectal o placebo in combinazione con integratori salini orali, hanno mostrato una diminuzione significativa nelle prime 72 ore della emissione di feci nella popolazione complessiva: in media 94,5 (deviazione standard 74,4) g / kg nel gruppo di pazienti trattati con diosmectite rispetto a 104,1 (94,2) g / kg nel gruppo di pazienti trattati con placebo (p = 0,0016). Nella sotto-popolazione (n = 91) positiva a rotavirus, la media di emissione di feci (g / kg di peso corporeo) è 124,3 (deviazione standard 98,3) nel gruppo di pazienti trattati con diosmectite rispetto a 186,8 (147,2) nel gruppo di pazienti trattati con placebo (p = 0,0005). Un terzo studio in doppio cieco controllato con placebo condotto su 243 bambini di età compresa tra 2 e 36 mesi con diarrea acquosa acuta trattato con diosmectite in combinazione con integratori salini orali non ha mostrato alcuna significativa differenza nell’emissione media di feci: la quantità media (± Deviazione standard) cumulativa nelle prime 48 ore è stata di 98.5 ± 78.0 g/kg di peso corporeo nel gruppo trattato con diosmectite rispetto a 112.1 ± 91.8 g/kg di peso corporeo nel gruppo trattato con placebo (NS). Tuttavia, l’endpoint secondario “diminuzione della durata degli episodi di diarrea” è stato raggiunto in maniera significativa nel gruppo trattato con diosmectite: mediana [range] 43 ore (10-289) nel gruppo trattato con diosmectite, 72 ore (12-287.5) nel gruppo placebo (p=0.0263). I risultati di uno studio randomizzato in doppio cieco effettuato su 329 adulti con diarrea acquosa acuta hanno evidenziato un significativo decremento della durata della diarrea nel gruppo di pazienti trattati con la diosmectite (mediana di 53.8 ore [3,7 – 167,3] rispetto al gruppo di pazienti trattati con placebo (mediana di 69 ore [2,2-165,2]), p=0.029. 5.2. Proprietà farmacocinetiche. Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che il preparato non supera la barriera gastroenterica neppure nei pazienti con alterazioni funzionali e strutturali della mucosa gastroenterica, che potrebbero costituire un fattore favorente sull’assorbimento. 5.3. Dati preclinici di sicurezza. Gli studi di tossicità cronica condotti nel ratto e nel cane per un periodo di un anno, dimostrano che il principio attivo del preparato anche a dosi 10-15 volte superiori a quella terapeutica non induce modificazioni ed alterazioni specifiche a carico di organi e funzioni, in considerazione anche del suo non assorbimento. Si sono registrate in alcuni animali modificazioni a carico del metabolismo lipidico in particolare aumento di trigliceridemia alle alte dosi che non trovano una spiegazione ragionevole ma che in ogni caso non sono mai dose-dipendente, spesso regrediscono nel tempo e non raggiungono livelli patologici. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1. Elenco degli eccipienti. Saccarina sodica, glucosio monoidrato, aroma vaniglia, aroma arancio. 6.2. Incompatibilità. Nessuna, ad esclusione delle interferenze in fase di assorbimento nei confronti di alcuni altri farmaci somministrati contemporaneamente. 6.3. Periodo di validità. 3 anni a confezione integra. 6.4. Precauzioni particolari per la conservazione. Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione. 6.5. Natura e contenuto del contenitore. Astuccio di cartone contenente 30 bustine termosaldate da 3,760 g. Astuccio di cartone contenente 20 bustine termosaldate da 3,760 g. Astuccio di cartone contenente 10 bustine termosaldate da 3,760 g. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6. Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione. Per ottenere una sospensione omogenea, versare lentamente la polvere in mezzo bicchiere di acqua e mescolare regolarmente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. Istituto Farmacobiologico Malesci S.p.A. - Via Lungo l’Ema, 7 - Bagno a Ripoli FI. Su licenza: SCRAS S.A. - Parigi (Francia). 8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. AIC n. 028852010 (30 bustine). AIC n. 028852034 (20 bustine). AIC n. 028852022 (10 bustine). 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Data di prima autorizzazione: - 30 bustine: 31.10.1995. - 10 e 20 bustine: 18.11.1999. Data dell’ultimo rinnovo: 31.10.2010. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Luglio 2011.

CONFEZIONI: 3g 30 bustinePREZZO AL PUBBLICO: € 14,30CLASSE C

Concessionario per la vendita: F.I.R.M.A. S.p.A. - Via di Scandicci, 37 - FirenzeTitolare A.I.C.: Istituto Farmacobiologico Malesci S.p.A., via Lungo l’Ema, 7 - Bagno a Ripoli, Firenze.Su licenza SCRAS S.A. - Parigi (Francia)

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