Lidia Rovera Nutrizione Artificiale

Presidio Sanitario Ospedaliero Cottolengo5 dicembre 2016

Appendix to Resolution ResAP(2003)

1. Nutritional assessment and treatment in hospitals1.1 Nutritional risk screening1.2 Identification and prevention of causes of undernutrition

1.3 Nutritional support1.4 Ordinary food1.4 Ordinary food1.5 Artificial nutritional support

Intervento nutrizionale

• Definizione degli obiettivi

– Rispetto delle Linee Guida Società

scientifiche specifiche

• Definizione delle modalità nutrizionale• Definizione delle modalità nutrizionale

ottimali

– Dietetico ospedaliero, diete personalizzate,integratori nutrizionali, nutrizione enterale,

nutrizione parenterale periferica, centrale

Supporto nutrizionale in corso di malattia acuta e cronica

•• In presenza di attivazione infiammatoria, ilsupporto nutrizionale è indispensabile ma nonsufficiente a indurre la fase anabolica.

•La positivizzazione del bilancio azotato, e la•La positivizzazione del bilancio azotato, e laripresa delle sintesi proteiche non di fase acuta,può avvenire solo in presenza di attenuazionedell’attività infiammatoria

In corso di attivazione infiammatoria, il supportonutrizionale è finalizzato a contenere la perdita di

massa proteica e lipidica

Boggio Bertinet D.,2010

Renutrizione dopo patologia complessa e grave deplezione della massa proteica

• Il recupero anatomico e funzionale richiede tempiprolungati

• La fase anabolica inizia quando si riduce• La fase anabolica inizia quando si riduce

significativamente l’attivazione infiammatoria(tempi più prolungati e minore recupero neipazienti affettida malattie infiammatorie croniche)

• Il recupero della massa lipidica avviene piùprecocemente e più efficacemente di quello dellamassa proteica

Variazione della composizione corporea in corso di

denutrizione e renutrizione (A. Keys,1945)

Dopo 12 settimane di renutrizione nei volontari sani:nei volontari sani:

• recupero completo della massa lipidica

• recupero del 40% della massa proteica

La riabilitazione nutrizionale nei pazienti con postumidi patologia critica/complessa richiede tempi lunghi(mesi) e necessita:

• che sia assicurato un livello di introiti sufficiente afavorire l’anabolismo, sia in termini quantitativi chequalitativi

• che lo stato di nutrizione del paziente sia monitorizzatoregolarmente, possibilmente valutando indicatori diregolarmente, possibilmente valutando indicatori difunzione muscolare (hand-grip strenght) o dicomposizione corporea (BIA) per esaminare il recuperodi massa proteica (attenzione a non valutare solo BMI!!)

Se il supporto nutrizionale è carente o inesistente, il

recupero non può che essere lungo e parziale,esponendo il paziente a ricadute e/o complicanze.

Supplementazione nutrizionale orale

…. Gli integratori nutrizionali non dovrebbero essere utilizzati …. Gli integratori nutrizionali non dovrebbero essere utilizzati come sostituti della “normale alimentazione “ ma

dovrebbero essere utilizzati solo quando esista una chiara indicazione clinica

In caso di apporti ALIMENTARI > 50 % dei fabbisogni, se è normale funzione intestinale, è indicato l’utilizzo di integratori

SUPPLEMENTAZIONE ORALE

intestinale, è indicato l’utilizzo di integratori orali. La NA è indicata se GLI apporti alimentari previsti o stimati SONO < 50 % dei fabbisogni.

Linee Guida SINPELinee Guida SINPE

INTEGRATORI ALIMENTARI INTEGRATORI ALIMENTARI ORALI ORALI -- INDICAZIONIINDICAZIONI

•• Alimentazione orale insufficiente perAlimentazione orale insufficiente per::IngestaIngesta AnoressiaAnoressia

DisfagiaDisfagia

FabbisogniFabbisogni Stati ipermetabolici Stati ipermetabolici Malassorbimento Malassorbimento

•• fallimento dell’integrazione con alimenti fallimento dell’integrazione con alimenti naturalinaturali

ALIMENTI DIETETICI DESTINATI A FINI MEDICI SPECIALI”

Direttiva specifica 1999/21/CE recepita con DPR 20 marzo 2002, n. 57.

ALIMENTI DIETETICI DESTINATI A FINI MEDICI SPECIALI

Nutrizione Artificiale a Domicilio (NAD). Approvazione delle linee guida per l’attuazione Nutrizione Artificiale a Domicilio (NAD). Approvazione delle linee guida per l’attuazione della Nutrizione Parenterale (NPD) ed enterale (NED) a domiciliodella Nutrizione Parenterale (NPD) ed enterale (NED) a domicilio

Det.Reg. 131 del 14\3\2008

INDIRIZZI PROCEDURALI RELATIVI ALLA INDIRIZZI PROCEDURALI RELATIVI ALLA NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE (NED) NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE (NED)

PER PAZIENTI ADULTI.PER PAZIENTI ADULTI.

SOGGETTI DESTINATARISOGGETTI DESTINATARI

Soggetti in cui per mantenere un soddisfacente stato di Soggetti in cui per mantenere un soddisfacente stato di nutrizione l’alimentazione orale debba esserenutrizione l’alimentazione orale debba essere integrataintegrataper per periodi prolungatiperiodi prolungaticon prodotti (in polvere o liquidi) a formulacon prodotti (in polvere o liquidi) a formuladefinita, sostitutivi del pasto.definita, sostitutivi del pasto.L’L’ apporto nutritivo dell’integratore apporto nutritivo dell’integratore deve rappresentaredeve rappresentarealmeno almeno il 50%il 50% dei fabbisogni previstidei fabbisogni previsti

Efficacia clinica del supporto nutrizionale

Gli integratori nutrizionali orali sono indicati per migliorare

le ingesta nei pazienti che non coprono i fabbisogni

nutrizionali esclusivamente con gli alimenti

La supplementazione orale in pazienti ospedalizzati determina:

• miglioramento dello stato nutrizionale• miglioramento dello stato nutrizionale

– aumento peso corporeo,aumento massa muscolare

– aumento assunzione nutrienti , aumento assunzione cibo

• miglioramento delle capacità funzionali– miglioramento capacità funzionali ( camminare, ↑ livelli di attività )

• ↓ morbilità /mortalità , ↓ degenza , ↓ complicanze

– miglioramento qualità di vita Stratton et al, Proc Nutr Soc 2000

Efficacia in termini di costo-beneficio

La somministrazione regolare ed appropriata dei prodotti nutrizionali per sonda e per os nel trattamento di numerose condizioni cliniche migliora la salute riducendo i costi sanitari

I risparmi dipendono da:

• ↓ complicanze cliniche ( gravità e numerosità )• ↓ complicanze cliniche ( gravità e numerosità )

• ↓ degenza ospedaliera

• ↓ riospedalizzazioni

• miglioramento /guarigione lesioni

• miglioramento della risposta immunitaria

Questi risparmi compensano ampiamente i costi sostenuti per integrare l’alimentazione dei pazienti.

Washinngton DC: Nutrition screening initiative 1996

Am J Manag Care. 2013;19(2):121-128)

Objectives: To assess the effect of inpatient oral nutritional supplement (ONS) use on length of stay, episode cost, and 30-day readmission probability.

Study Design: Eleven-year retrospective study (2000 to 2010).

L’analisi retrospettiva è stata effettuata sui dati di oltre un milionedi pazienti adulti ricoverati in ospedale tra il 2000 e il 2010raccolti nel Premier Research Database della PremierHealthcare Alliance, un’organizzazione che raccoglie i datirelativi a 44 milioni di ricoveri ospedalieri negli Stati Uniti,circa il 20 percento di tutte le ospedalizzazioni del Paese.

Il campione comprendeva 1.160.088 adulti ospedalizzati•età superiore ai 18 anni •età superiore ai 18 anni •due gruppi di confronto:•580.044 pazienti a cui erano stati somministrati supplementi nutrizionali orali•580.044 a cui non era stato somministrato nessun intervento di supplementazione nutrizionale orale

I pazienti che hanno ricevuto i supplementi nutrizionali presentano:•riduzione del 21% della durata della degenza, ossia 2,3 giorni in meno• diminuzione del 21,6% dei costi di

RISULTATI

• diminuzione del 21,6% dei costi di ospedalizzazione•riduzione del 6,7% della probabilità di riospedalizzazione a 30 giorni

1.5 Artificial nutritional support

Nutrizione artificiale

Standards of practice established and implemented for initiation, safe delivery,aseptic handling techniques, line care, monitoring and terminationof all artificial nutritional support should be developed at national and European level.

Nutrizione

enterale (NE)

Nutrizione

parenterale (NP)

1) Malnutrizione severa o moderata (calo ponderale > 10 % negli ultimi 6 mesi) con apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato insufficiente (< 50 % del fabbisogno) per un periodo

Indicazioni alla NA

insufficiente (< 50 % del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 giorni.

In questo caso l’obiettivo è la correzione della malnutrizione già esistente.

Linee Guida Linee Guida SINPESINPE

2) Stato nutrizionale normale ma:

• Evidente rischio nutrizionale

• Stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 giorni

Indicazioni alla NAIndicazioni alla NA

• Ipercatabolismograve (perdita azotata > 15 g/die)

Linee Guida SINPELinee Guida SINPE

2) Stato nutrizionale normale ma:

• Ipercatabolismomoderato (perdita azotata compresa tra 11 e 15 g/die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 giorni.

• Alterazioni dell’assorbimento, del transito

Indicazioni alla NALinee Guida Linee Guida

SINPESINPE

• Alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 giorni).

•In questi casi l’obiettivo è la prevenzione della malnutrizione e/o controllo del catabolismo.

• durataprevistaminoredi 5 giorni

• paziente ben nutrito e normocatabolico

NA nonindicata

• paziente ben nutrito e normocatabolico se periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è < 10 giorni.

Linee Guida Linee Guida SINPESINPE

SINPE 2002SINPE 2002

Vie di somministrazioneVantaggi della NE sulla NPTVantaggi della NE sulla NPT

�� Mantenimento dell’integrità anatomofunzionale della Mantenimento dell’integrità anatomofunzionale della mucosa intestinale (prevenzione della traslocazione mucosa intestinale (prevenzione della traslocazione batterica )batterica )batterica )batterica )

�� Più fisiologica utilizzazione dei substrati nutritiviPiù fisiologica utilizzazione dei substrati nutritivi

�� Maggiore facilità e sicurezza di somministrazioneMaggiore facilità e sicurezza di somministrazione

�� Minore severità delle complicanzeMinore severità delle complicanze

�� Riduzione dei rischi potenziali della sindrome da refeeding Riduzione dei rischi potenziali della sindrome da refeeding

�� Minori costiMinori costiLinee Guida Linee Guida

SINPESINPE

VIE DI SOMMINISTRAZIONE:NUTRIZIONE PARENTERALE

•

• Perdita dell’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinaledella mucosa intestinale

• Aumento delle complicanze

• Aumento del rischio di sindrome da refeeding

• La scelta deve privilegiare la NE, NE,

• salvo controindicazioni!

“ If the gut works, use it ! ”“ If the gut works, use it ! ”

Funzione intestinale inadeguata

• Vomito incoercibileincoercibile (iperemesi gravidica, chemioterapia).• Diarrea intrattabile (malassorbimento cronico, eccessiva riduzione della superficie assorbente) • Occlusione intestinale cronica

Scelta della via di somministrazioneScelta della via di somministrazione

(PN totale) • Occlusione intestinale cronica meccanica e/o funzionale.• Severa ischemia intestinale• Indicazione al “riposo intestinale”• Fistole enteriche ad alta portata (> 400 mL/die)

Funzione intestinale

parzialmente conservata

•• Rallentato transito intestinale (post-pancrea-tite, post-operatorio precoce)• Fistole enteriche a bassaportata.

Scelta della via di somministrazioneScelta della via di somministrazione

conservata (Minimal enteralfeeding)

• Fistole digestive alte (esofago, stomaco)• Anoressia con intestino funzionante (insufficienza d’organo, irradiazione sovra-diaframmatica)

Sindrome da refeedingSi presenta :

•in soggetti malnutriti

•durante la rialimentaizone– se inadeguata per quantità e qualità

•E’ caratterizzata da bruschi spostamenti di fluidi ed elettroliti e dalle conseguenti alterazioni metaboliche

PUO’ ESSERE FATALE,

MA SI PUO’ PREVENIRE

Sindrome da refeedingSono ad alto rischio di refeeding :

•Malattia oncologica

• Malnutrizione cronica

• Alcolismo

•Anziani defedati

•Obesità con calo ponderale importante

•Obesità sottoposta a dieta severamente ipocalorica

• Dopo digiuno prolungato e in condizioni di stress

•Postoperatorio

Gentile MG, 2014

Gentile MG, 2014

Gentile MG, 2014

AritmiaTachicardia, Scompenso

Astenia, parestesie, tremori atassia, mialgie

Encefalopatia di WernickeSindrome Korsakoff

Gentile MG, 2014

Tachicardia, Scompenso Edema polmonare,Morte improvvisa

Sindrome Korsakoff

Prevenzione refeeding

• Somministrazione calorica graduale e prudente– 20 kcal / kg di peso reale

• Apporto di glucidi , lipidi e proteine • Apporto di glucidi , lipidi e proteine

• Somministrazione di fosfati

• Somministrazione complesso B

• Correzione squilibri elettrolitici

• Monitoraggio parametri antropometrici volemia ed elettroliti

La sfida ..

Evitare la refeeding Evitare la refeeding ma non sottonutrire