PILLOLE DI CHIRURGIA PEDIATRICA

Le più frequenti patologie di interesse chirurgico in età pediatrica

Mara Colusso, Maurizio Cheli USC Chirurgia Pediatrica, Ospedale Papa Giovanni XX III,

Bergamo

Patologia del dotto peritoneo -vaginale

DOTTO PERITONEO VAGINALE -CANALE DI NUCK

Estroflessione del peritoneo che ricopre l’interno della cavità addominale, che accompagna, nel maschio, il testicolo nella discesa verso lo scroto e, nella femmina, il legamento rotondo dell’utero verso le grande labbra (canale di Nuck)

Ernia inguinale Idrocele- dotto ampio- contenuto intestinale, omentale- contenuto ovarico

- dotto piccolo- disabitato- passaggio di liquido

Anatomia del canale inguinaleAnatomia del canale inguinale

In trasparenza, tolta l’aponeurosi dell’obliquo esterno, si visualizza l’orifizio inguinale interno (A) attraverso cui il cordone spermatico da una sede profonda, sottomuscolare e properitoneale si immette nel canale inguinale e fuoriesce attraverso l’anello esterno (B).

Ernia inguinaleL’ernia inguinale congenita corrisponde alla varietàanatomica obliqua esterna o indiretta

� incidenza: 4-7%; 1/3 dei casi entro 6 mesi di vita

� nei nati prematuri: 30-50%

� sesso: M-F 6 a 1

� familiarità: 11,5%

� lato: dx 60%; sx 30-32%; bilaterale 8-10%

Ernia inguinale

ClinicaTumefazione (ringofiamento) teso-elastica a livello inguinale o inguino-scrotale

testicoloernia

Diagnosi differenziale:

-testicolo ritenuto o mobile

-linfoadenopatia

-Cisti del funicolo

Complicanze

� < 1 aa: 65-70% di probabilità di strozzamento

� > 1 aa: 15-35 % di probabilità di strozzamento

� rischio maggiore: M-F 83%:17%

� incidenza maggiore: lato dx 82%, sx 18%

� danno intestinale: 1,4 %

� atrofia del testicolo a distanza: 0-19%

StrozzamentoImprovvisa fuoriuscita del viscere erniato, che non si riduce, con compromissione della circolazione

� tumefazione dolente, tesa, non riducibile, ricoperta di cute iperemica ed edematosa

� pianto inconsolabile, irrequietezza

� dolore addominale

� vomito

� distensione addominale

� tachicardia

� leucocitosi

� discolorazione scura della cute

Stato tossico

ClinicaStrozzamento

� ricovero

� accesso venoso

� analgesia ev (Morfina)

� riduzione manuale

Dopo riduzione:

� rialimentazione (se non sofferenza d’ansa)

� digiuno ( se sofferenza d’ansa)

� intervento chirurgico dopo 48 ore (meno edema)

TrattamentoRiduzione per taxis

Se ernia NON riducibile: intervento in URGENZA

Timing chirurgico dell’ernia inguinale

� Immediato per ernia strozzata non riducibile

� Differito di 48 ore per ernia strozzata ridotta

� Precoce nelle ernie con incarceramento ovarico

� Quando possibile nel neonato a termine e

bambino senza storie di incarceramento

� Prima della dimissione nel prematuro: 45W di età

gestazionale

Idrocele

� molto frequente nel neonato e nel lattante (80-94%)

� spesso bilaterale

� scompare spontaneamente entro 2-3° anno

� complicanze eccezionali

� raccolta liquida, non dolente transilluminalbile in sede scrotale

Raccolta del liquido peritoneale nello scroto

Idrocelecomunicante non comunicante

Timing chirurgico dell’idrocele

� dopo i 3 anni, verificata la mancata chiusura

� idrocele di volume importante (teso)

� cisti del funicolo

� idrocele in pz con catetere per dialisi peritoneale:

sempre indicazione chirurgica

Trattamento chirurgico per ernia inguinale o idrocele

Chiusura del dotto peritoneo -vaginale (canale di Nuck)

Complicanze dell’intervento

� recidiva dell’ernia: 0,8%

� lesioni al dotto deferente e ai vasi del testicolo: 1%

� risalita del testicolo 0,2%

� atrofia del testicolo ( in genere dopo ernia strozzata, molto rara)

� infezione della ferita: 1-2 %

Idrocele secondario

IDROCELE SCROTALE: liquido tra la tunica vaginale ed il testicolo

Idrocele secondario� traumi

� processi infettivi del testicolo e dell’epididimo

� tumori

� tubercolosi

� esito di intervento per varicocele

Idrocele secondario

Trattamento chirurgico: approccio per via scrotale; eversione della tunica vaginale

CriptorchidismoMancata discesa di uno o di entrambi i

testicoli nella borsa scrotale

Agenesia bilaterale

� 2° mese: fase dello spostamento renale

� 3° mese: fase della migrazione trans-addominale

(arrivano alla regione inguinale

� 8° mese: fase della migrazione trans-inguinale:

- passa dalla regione inguinale fino allo scroto in

posizione posteriore del dotto PV

- obliterazione del dotto PV nella sua parte craniale,

la parte caudale forma la tunica vaginale

Tale processo regolato da:

- fattori ormonali (gonadotropine corioniche ed

androgeni) e

- fattori meccanici (pressione endoaddominale,

impervietà del canale inguinale, brevità di uno degli

elementi del funicolo spermatico)

EziopatogenesiDifetto embrionario della fisiologica discesa del testicolo nello scroto

Incidenza

� nei nati con peso < 2500 gr: 9-30%

� nei nati con peso > 2500 gr: 3-6,8%

� dopo 1 anno di vita: 0.97-2,2%

� lato: 70% dx

� bilateralità: 80% nei prematuri

40% nei casi a termine

Criptorchidismo

TRANSITORIO:Testicolo mobile

PERSISTENTE:Testicolo ritenuto «vero»

palpabile(85%)

non palpabile(15%)

Testicolo mobile(retrattile, fluttuante, ad ascensore)

• Assenza transitoria della gonade nella borsa scrotale, per iperreattività/contrattilità del muscolo cremastere.

• Il testicolo può essere condotto manualmente , senza tensione, al fondo della tasca scrotale ove permane una volta rimossa la trazione esercitata

• Non necessita di intervento chirurgico, ma solo di controlli periodici

Situato lungo la normale via di migrazione (canale inguinale)

Testicolo ritenuto

Situato fuori la normale via di migrazione (ectopico)

Testicolo non palpabile1. Agenesia, anorchia: testicolo non sviluppato

embriologicamente- strutture vascolo-deferenziali terminano a fondo cieco- 64% all’interno del canale inguinale- 36% intra-addominale

2. Artofia testicolare (“vanishing testis”) - vasi e dotto deferente esili che terminano con un abozzotesticolare macroscopico (per atrofia su base ischemica per possibile torsione intrauterina)

3. Testicolo in sede endoaddominale: - testicolo non migra, rimane fuori dall’anello inguinale interno, sotto la biforcazione dei vasi iliaci, diversi cm sopra all’anello inguinale interno

Diagnostica� esame obiettivo (età 6 mesi)

� ecografia (poco efficace nel testicolo intraaddominale)

� se bilaterale e non palpabile:

- test di stimolo con gonadotropina corionica (dosaggio di testosterone basale e dopo stimolazione, per accertarsi della presenza di tessuto testicolare)

- cariotipo; ricerca ambiguità genitali

- esplorazione chirurgica (Laparoscopia)

Trattamento chirurgico

- incisione cutanea inguinale trasversale

- Apertura del canale inguinale

- isolamento del testicolo ritenuto

- funicololisi; legatura e sezione dotto peritoneo vaginale

- preparazione della tasca dartoica/incisione scrotale

- abbassamento del testicolo nello scroto

- sutura

Orchidopessi inguinoscrotale: età 12-15 mesi

Trattamento chirurgicoComplicanze

� atrofia del testicolo

� risalita del testicolo

� lesioni del dotto defferente

� ematoma

� infezione della ferita, deiscenza della ferita

- Ectasia venosa del plesso pampiniforme

- Incidenza: 6% a 10 anni; 15% a 13 anni

Varicocele

-Varicocele idiopatico (78-93%, sinistro): incompetenza-assenza del sistema valvolare della v. spermatica interna sinistra; confluenza a 90° nella v. renale; fattori emodinamici

-Varicocele secondario: dovuto a compressione esercitata da processi espansivi, tumorali o malformativi

-Solitamente asintomatico; sintomi rari: dolore, senso di peso inguinoscrotale

-Riscontro occasionale in occasione di visita

Varicocele

• I Grado: varicosità palpabili in ortostatismo sotto manovra di Valsalva, ma non visibili

• II Grado: varicosità palpabili

• III Grado: varicosità palpabili e visibili senza manovre di potenziamento

Diagnosi strumentale: ECODOPPLER (valutazione anche di eventuale ipotrofia testicolare)

Varicoceleclassificazione clinica

INDICAZIONI:•Varicocele sintomatico•Ipotrofia testicolare

•Varicocele di III Grado (varicosità palpabili e visibili senza manovre di potenziamento)

INTERVENTO: interruzione del flusso venoso retrogrado nella vena spermatica sinistra e di eventuali collaterali, attraverso:•Legatura e sezione chirurgica, a vari livelli •Legatura con approccio laparoscopico

•Tecniche endovascolari di scleroembolizzazione (radiologia interventistica)

Trattamento

Varicocele: scleroembolizzazione

FimosiRestringimento patologico della cute prepuziale, primitivo o secondario, tale da non permettere di

scoprire il glande

FimosiCongenita o primitiva (fisiologica):

Cicatriziale o secondaria

- Cute prepuziale ristretta come risultato di processi flogistici (balanopostiti; lichen scleroatrofico

- Causata da errate manipolazioni tendenti a retrarre forzamente il prepuzio

- Prepuzio non retraibile; meato uretrale non visibile

- Cute prepuziale più stretta e allungata: presenza di un anello fimotico alla base del glande

- Può essere associata ad altre malformazioni peniene

Alla nascita, nella maggior parte dei neonati vi è una fimosi fisiologica(96% dei neonati; 70% all’età di 1 anno)

Durante i primi 3-4 anni di vita, si accumulano detriti epiteliali (smegma) sotto il prepuzio, che gradualmente separano il prepuzio dal glande, processo favorito dalle erezioni intermittenti

Storia naturale

Complicanze della fimosi

� età: soprattutto nei bambini di 2-5 anni

� eziologia: batterica, fungina

� sintomatologia: disuria, pollachiuria,

arrossamento e tumefazione della

zona interessata; presenza di

secrezione da parte della mucosa

Balanopostite

Complicanze della fimosi

� Trattamento:

- locale: irrigazioni attraverso l’anello prepuziale con

fisiologica, applicazione di Colbiocin pomata oftalmica

due volte al giorno

- in caso di dolore: Tachipirina

- ANTIBIOTICOTERAPIA

Balanopostite

Infezioni delle vie urinarie

� età: soprattutto nei bambini nel 1° anno di vita

(colonizzazione della cute prepuziale più interna e

periuretrale e del solco glandulare)

� Trattamento: circoncisione

Complicanze della fimosi

Parafimosi

Strozzamento del glande a livello del solco balanico da parte del prepuzio stirato forzamento con conseguente disturbo vascolare secondario

Complicanze della fimosi

Trattamento della parafimosiriduzione manuale (applicazione della pomata anestetica,

compressione del glande edematoso e trazione all’esterno

dell’anello prepuziale)

congenita cicatriziale

Intervento chirurgico

Trattamento

Trattamento conservativo-Igiene personale

-Ginnastica prepuziale: cauta retrazione della cute prepuziale, senza forzature

-Terapia cortisonica topica: Betametasone 0,05% sull’anello prepuziale, 2 volte/die per 4 settimane (ciclo ripetibile)

Se fallimento o scarsa compliance:intervento chirurgico

Trattamento chirurgico

Circoncisione: asportazione totale del prepuzio

In Lombardia non è permessa la circoncisioneRituale/religiosa

Trattamento chirurgicoPlastica del prepuzio: una o più incisioni verticali dell’anello prepuziale fimotico suturate poi trasversalmente (tecnica di Duhamel)

Circoncisione:

complicanze precoci (0,1 -35%)

� sanguinamento

� dolore

� disuria

� edema locale

Circoncisione:

complicanze tardive (0.2 -4%)

� stenosi del meato

� infezione della ferita

� fistolizzazione

Aderenze balano -prepuziali� Sono fisiologiche: incompleta separazione dei 2 epiteli

(del glande e del prepuzio). Possono condizionare la

formazione di cisti smegmatiche

� non ostacolano l’esposizione del meato uretrale

� risoluzione spontanea entro gli 8-10 anni, mediante

eliminazione dello smegma (materiale biancastro

prodotto da alcune ghiandole presenti alla base del

glande)

� igiene personale

� trattamento conservativo: crema cortisonica 2v/dì per 4

settimane + ginnastica prepuziale per 3 mesi

� EVITARE MANOVRE FORZATE DI SCOLLAMENTO

ERNIA OMBELICALEL’ernia ombelicale è dovuta alla presenza di difetto di chiusura dell’anello ombelicale (difetto della linea alba) dopo la caduta del cordone ombelicale.

ERNIA OMBELICALEL’ombelico è circondato da un anello fasciale costituito da tessuto denso, rinforzato alla base dai residui delle arterie ombelicali, della vena ombelicale, dell’uraco e dalla fascia di Richet, che deriva dalla fascia trasversalis. Quando la fascia è assente o poco sviluppata si ha lo sviluppo di un’ernia diretta attraverso il tessuto fibroso, denso dell’anello ombelicale; l’ernia ombelicale è coperta da un sacco peritoneale integro e protrude attraverso la cute sovrastante

ERNIA OMBELICALE- È la seconda più comune malformazione

congenita di interesse chirurgico

- Incidenza: 1:6 bambini; 9 volte piùcomune nella razza nera

- Incidenza maggiore nei prematuri e nei nati di basso peso

- S. Down; trisomia 18; 13; S. di Beckwith-Wiedemann; ipotiroidismo e mucopolisaccaridosi

- Storia naturale: risoluzione spontanea (progressiva chiusura dell’anello ombelicale) entro i 3-5 anni di vita

ERNIA OMBELICALEStoria naturale

risoluzione spontanea entro i 3-5 anni di vita per progressiva chiusura dell’anello ombelicale

INDICAZIONI ALL’INTERVENTO•Ernia persistente oltre i 4-6 anni•Paziente di razza nera•Dimensioni della porta erniaria•Ernia sintomatica

COMPLICANZE•Incarceramento•Strozzamento•Eviscerazione

ERNIA OMBELICALEIntervento

Chiusura del difetto fasciale ombelicale con punti di sutura non riassorbibili, a cui si associa una eventuale plastica della cute ombelicale

ERNIA EPIGASTRICA

Si presenta come piccola tumefazione della linea mediana, ad altezza variabile, sopra all’ombelico. Si sviluppa per un difetto aponeurotico della linea alba.

Tumefazione non dolente e solitamente non riducibile. Contenuto: grasso preperitoneale erniato attraverso il difetto fasciale

Tale difetto non si chiude spontaneamente

Indicazione chirurgica (dopo l’anno di età): incisione cutanea e chiusura del difetto fasciale con punti di sutura non riassorbibile

GRANULOMA OMBELICALEMasserella di tessuto di granulazione di dimensioni variabili da pochi mm a 1cm, sempre molto vascolarizzata, di colorito rosso vinoso, talvolta peduncolata, modicamente secernente materiale mucoso

Il granuloma può svilupparsi sulla cicatrice ombelicale dopo la caduta del moncone del cordone ombelicale. Il cordone cade in un tempo variabile tra 3 giorni e 2 mesi dopo la nascita.

Trattamento: cauterizzazione mediante toccatura con matita al nitrato d’argento al 75%, ripetuta a distanza di qualche giorno

GRANULOMA OMBELICALE:Diagnosi differenziale

Residuo del dotto onfalo mesenterico:-POLIPO OMBELICALE -SINUS-CISTI DEL DOTTO ONFALO-MESENTERICO-DOTTO ONFALOMESENTERICO

Residui dell’uraco:-URACO PERVIO-CISTI DELL’URACO

SINECHIE PICCOLE LABBRA

Fusione parziale o completa delle piccole labbra sulla linea mediana, dovuta all’ipoestrogenismo infantile.

Nessuna neonata presenta sinechie per la presenza di ormoni materni e nessuna adolescente lamenta tale problema quando si avvicina al menarca perché è iniziata la produzione di estrogeni.

È una situazione transitoria e non una patologia !

SINECHIE PICCOLE LABBRA

Età più colpita: 13-23 mesi; ma possono essere presenti dai 3 mesi ai 6 anni o sino alla pubertà.

Ogni stimolo irritativo locale può essere un fattore predisponente: pannolino; infezioni dei genitali esterni; IVU basse; scarsa igiene; infezioni intestinali. L’accumulo di sebo e la secchezza delle mucose irritate può indurre la fusione delle piccole labbra

Possono essere il primo segno di una lesione dermatologica: lichen scleroatrofico

SINECHIE PICCOLE LABBRA

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO:-Sinechie complete che interessano tutta l’estensione delle piccole labbra-Ostacolo al flusso urinario con ritenzione di gocce di urina a monte delle piccole labbra; flogosi locale-Ritenzione urinaria (rara)

TRATTAMENTO- scollamento con tampone, con crema anestetica - terapia topica con crema a base di estrogeni e/o unguento a base di vitamia E

LA RECIDIVA E’ FREQUENTE 14-20%, ma poiché la situazione ètransitoria non occorre traumatizzare la bambina