Per una vita come primamalati di cancro, sintomi, terapie

Ospedale “Sacro Cuore – Don Calabria”Negrar, sabato 24 Maggio 2008

UN’APPROCCIO

PSICOLOGICO

“INTEGRATO” IN

ONCOLOGIA

Gaetano TrabuccoDirigente Psicologo Psicoterapeuta

Responsabile Servizio di Psicologia Clinica

O.C.M. Azienda Ospedaliera Verona

Azienda Ospedaliera di VeronaOspedale di “Borgo Trento”

ATTIVITA’ DI STUDIO, RICERCA SANITARIA E FORMAZIONE

PSICOLOGICA DEGLI OPERATORI DI “AREA CRITICA” TUTORAGGIO

SPECIALIZZANDI E TIROCINANTI

Servizio di

Psicologia ClinicaOSPEDALE CIVILE MAGGIORE – VERONA

AZIENDA OSPEALIERA VERONA

ATTIVITA’AMBULATORIALI PER PAZIENTI INTERNI,

ESTERNI, D.H.

♦ Psicodiagnosi,

♦ Valut. psicologico-cliniche

♦ Valut.ni neuropsicologiche

♦ Psicoterapie individuali, dicoppia e di Gruppo

♦ Counseling indiv., gruppo

PROGETTO TRAPIANTI D’ORGANO

Assistenza Psicologica secondo il“Modello Integrato”, rivolta ai:

♦ Familiari dei donatori

♦ Pazienti:

♦ in lista d’attesa

(valutazione, preparazione)

♦ durante il ricovero

♦ dimissione,Follow-up

♦Operatori:

♦Formazione psicologica

♦ gestione del disagio emotivo

(Balint)

PROTOCOLLI di INTERVENTI ALTRE AREEAssistenza Psicologica ai pazienti, ai familiare agli operatori

♦ NEUROLOGIA, NEUROPSICOLOGIA CLINICA

♦ PEDIATRIA

♦ CHIRURGIA GENERALE/ONCOLOGICA

♦ CARDIOLOGIA, OSTETRICIA GINECOLOGIA

♦ DERMATOLOGIA, PNEUMOLOGIA

♦ GASTROENTEROLOGIA

♦RIABILITAZIONE FUNZIONALE

PROTOCOLLI di INTERVENTI AREA “CRITICA”

Assistenza Psicologica ai pazienti, ai familiari e agli operatori secondo il“Modello Integrato”

PATOL. NEONATALE E TER. INTENSIVA PEDIATRICA

♦ RIANIMAZIONE ADULTI

♦ EMODIALISI , DIALISI PERITONEALE

♦ STROKE UNIT

♦ DONAZIONE E PRELIEVO DI OGANI E TESSUTI

♦ PRONTO SOCCORSO

♦ TERAPIA INTENSIVA NEUROCHIRURGICA

G.Trabucco

MALATTIA ONCOLOGICASignificati

(C. Tromellini, G. Occhipinti, “Eclissi di Sole – dialoghi col paziente oncologico, Unicopli, 2002)

� Il “cancro” = prova esistenziale sconvolgente, diversi ambiti� fisico , corporeità, affrontare i sintomi fisici, malattia (dolore, fatica)

� psicologico (sentimenti di paura, tristezza)

� spirituale, cercare conforto nella filosofia, religione, credenze spirituali

� esistenziale, significato di sofferenza, malattia e morte

� familiare, sociale e professionale (S.I.P.O.1998)

� Vissuti e rappresentazioni del malato:� rilevanza sociale della malattia oncologica = immagine di malattia

“inguaribile”;

� viene coinvolto l’universo esperienziale della persona:� Sentimenti di finitudine e fragilità umana

� Interrogativi sui significati della vita personale e relazionale

G. Trabucco

PAZIENTE ONCOLOGICO

Fase 1 – Diagnosi (M.Rosselli 2004, GoiricNews, n 1)

1 - Shock traumatico

� Crisi esistenziale : - Cambiamenti d’identità- Cambiamenti corporei

- Cambiamenti relazioni sociali, ruolo

� Paura - Consapevolezza di vulnerabilità

- Negazione, evitamento

2 – Reazione : Assunzione del ruolo di paziente oncologico (combattivo o rassegnato)

3 - Elaborazione Depressione : indice dell’inizio dell’accettazione

4 - Riorientamento Sindrome della “Spada di Damocle”: stato d’ansia e preoccupazione

G. Trabucco

PAZIENTE ONCOLOGICO

Terapia e Intervento chirurgico

� Assunzione di “ruolo” di paziente oncologico

� Placa la “tempesta emotiva”, restituisce sicurezza e l’idea di controllare l’evento malattia

� Effetti collaterali delle terapie:�Angoscia

�Tristezza

� Isolamento

�Rabbia

� Perdita di piacere e gratificazione

�Riduzione autostima

• Il DOLORE rappresenta uno dei problemi maggiori sia per la prevalenza (50-60% in ogni fase malattia; 70-85% fasi avanzate) che per le gravi ricadute (depressione e rischio suicidio);

• l’impiego di strumenti terapeutici psicologici e psicofarmacologici come intervento adiuvante fornisce un apporto significativo alla terapia antalgica (S.I.P.O. Morasso, Grassi e coll., 1998)

G. Trabucco

PAZIENTE ONCOLOGICO

Reazioni Adattative

� Continuo e ripetuto bisogno di adattamento - PROCESSO� Preservare l’integrità psichica e fisica (reazioni cognitive, emotive e comportamentali)

� Contenere il disagio psicologico e la sofferenza emozionale (ansia, depressione..) nella misura funzionale all’adattamento alle cure e all’assunzione del ruolo di paziente

� Ricerca di sostegno sociale che favorisce l’adattamento

� Fattori favorenti� Considerare l’adattamento un processo

� Qualità della relazione e della comunicazione

� Considerare al contempo gli aspetti informativi e quelli emotivi

� La ricerca attiva di sostegno sociale (posizione di“combattimento”)

� Supporto familiare

� Fattori sfavorenti� Assenza dei precedenti

� Atteggiamento dubbioso, ruminazioni, difficoltà relazionali

� Fattori dagli effetti indeterminati� (caratteristiche di personalità, capacità di esprimere emozioni, flessibilità, ecc.)

G. Trabucco

PAZIENTE ONCOLOGICO

Reazioni Disadattative/Psicopatol.

� Disturbi dell’adattamento (16%) Effetto stressante (diagnosi /trattamenti) ècausa di:

� Reazioni depressive, reazioni d’ansia o miste (ansioso-depressive)

� Reazioni emozionali (irritabilità, aggressività, collera, labilità emotiva…)

� Disturbi della condotta ( possibili tentativi suicidio…) ( Harter, M. Eur J Cancer. 2001

Jul;37(11):1385 93)

� Disturbi depressivi (circa 13 %) (Akechi T, e coll Cancer. 2001 Nov 15;92(10):2609-22)

� Disturbi d’ansia (9,5 % dei casi) (Akechi T, e coll Cancer. 2001 Nov 15;92(10):2609-22

� Disturbi psichiatrici su base organica (5-40 % dei casi) Dipende dal tipo di neoplasia e dallo stadio)

� 24% dei pazienti riscontrati criteri predittivi di disturbi mentaliGil Moncavo FL.e coll. Med Clin (Barc). 2008 Feb 2;130(3):90-2)

G. Trabucco

PAZIENTE ONCOLOGICO

Cure Palliative/Fine vita

� La paura di morire è spesso legata alla paura di morire soffrendo (M.Rosselli, 2004; Goircnews)

� Il modello a 5 fasi della Kubler – Ross (1990) alla prognosi infausta:

� Negazione, Rabbia, Depressione, Patteggiamento, Accettazione

� L’Accompagnamento nell’ultimo periodo della vita richiede attenzioni particolari su una moltitudine di emozioni e vissuti:

� le reazioni psicologiche del malato e della sua famiglia ai momenti della malattia;

� la sofferenza psico-fisica ed i vissuti di morte;

� il contesto socio-culturale ed i cambiamenti legati ad esso causati dalla malattia (amici, lavoro, perdita di ruolo all'interno della famiglia, etc.);

� le credenze e le convinzioni religiose;

� i bisogni del malato e dei familiari;

� le difese e l'adattamento alla malattia.

� Terapia del dolore

� Interazione tra sofferenza e sentimenti di disperazione e depressione: i problemi psicologici sono un importante concausa della sintomatologia algica

(Garbini, De Giorgi, Giornale di medicina del dolore e cure palliative, n 1,2000)

G. Trabucco

ONCOLOGIA

AREE DI INTERVENTO PSICOLOGICO

� Comunicazione della diagnosi o della recidiva

� Mutilazione fisica

� Rifiuto del trattamento

� Reinserimento

� Dolore, Cure palliative

� Domanda di eutanasia

� Accompagnamento

� Supporto alla famiglia

� Specificità pediatriche

� Campagne informative in medicina preventiva

� Consulenza genetica

G. Trabucco

“PAZIENTI”

EVIDENZE

Accanto ai bisogni di natura fisico-medico, Assistenza emozionale,

interpersonale e spirituale -I.P.O.S (International Society of

PsychoOncology) Familysupport, Social support ,

Alleanza terapeutica col medico curante la qualità relazionale con l’èquipe curante, gestire la

situazione di crisi, cambiare stile di vita, Perdita del ruolo

familiare Riduzione delle capacità

lavorative Dubbi sulla capacità di

mantenere un ruolo attivo nei legami affettivi e sessuali Uso massiccio dei meccanismi di difesa della negazione e della

rimozione

VISSUTI

Solitudine, abbandono, ambivalenza, dolore, disperazione, vuoto,

Paura, sconvolgimento esistenziale, perdita della

proiezione nel futuro. Caduta della propria immagine ,

spiacevole vissuto corporeo, Angoscia di disgregazione, Senso

di perdita del gruppo di appartenenza sociale

Senso di frustrazione e depressione

Ostilità e aggressivitàSenso di colpa, di invidia, di

ingiustizia. Senso di ineluttabilità della malattia, senso

di impotenza.

BISOGNI

Ricevere informazioni, Supporto nelle crisi, aiuto a

trovare soluzioni ai problemi e a decidere, controllare lo stress e l’ansietà, controllare il

dolore , gli effetti collaterali delle terapie antitumorali ,

Stimolare atteggiamenti combattivi , l’adattamento emotivo e il reinserimento sociale , accompagnamento

nelle fasi terminali, assistenza spirituale, ecc.

G. Trabucco

“FAMILIARI “

REAZIONI

� Parallele al decorso malattia� Shock

� Diniego

� Accettazione

� Dipendono:� organizzazione familiare (rigida, invischiata, conflittuale, disgregata…)

� storia familiare

� variabili culturali e supporto sociale

BISOGNI

� Buona alleanza terapeutica con l’equipe evitando i rischi frequenti di rivalità e malinteso coi curanti

� Supporto psicologico specifico sia nel corso della malattia del paziente, sia nel momento successivo all’eventuale

decesso per l’elaborazione del lutto

G. Trabucco

“OPERATORI”www.sipsot.it

EVIDENZE

Contatto conSituazioni drammatiche,

Ritmi di Lavoro stressanti,Gestire i rapporti con i familiari,

Comunicazione diagnosi o recidiva,Mutilazione fisica, Rifiuto delTrattamento, Domanda di

Eutanasia, Reinserimento, Dolore, Cure palliative, Promuovere,

alleviare, sostenere, continuità, Funzione “sostitutiva”,

Tutela, Abilità particolari,

VISSUTI Confronto costante con

sofferenza, morte e il morire,Impegno e responsabilità ad agire

Terapeuticamente, Stress da eccessivo carico emotivo e

psicologico, Vissuti di angoscia,Forti immedesimazioni, Condotte

di evitamento, Distacco emozionale,Sentimenti di impotenza, solitudine,

abbandono, ambivalenza ecc.

BISOGNISpazio fisico e mentaleper dar voce ai proprivissuti ed emozioni,

Elaborazione Psicologica,Gruppi Balint, Supervisione,

Counselling, Strumenti e Abilità

psicologiche, Formazione, Seminari,

G. Trabucco

AREA ONCOLOGICA

Area “critica”

CONTESTO

� Forte stress ambientale

� Espone a forti rischi di burn-out

� problematiche psicologiche sono

costanti, caratteristiche, non

mutano nel tempo

� indipendenti dalle persone

(pazienti/operatori)

� possono esserci conflitti tra valori

personali e aziendali

RAPPORTO OP./PAZIENTE

� Peculiare: stretto, frequente,

coinvolgente,

duraturo

� Problemi: dipendenza,

impotenza, abbandono,

angoscia, dolore, solitudine,

morte, ecc.

� Coinvolge: sul piano umano

oltre che professionale

G.Trabucco

MANIFESTAZIONIDEL DISAGIO PSICOLOGICO

� sintomi e vissuti del paziente

� rapporti operatore-paziente

� rapporti tra gli operatori

G. Trabucco

COSA FARE ?

� Agire direttamente con i singoli pazienti

� Indirettamente tramite gli operatori

G. Trabucco

FINALITA’ INTERVENTO PSICOLOGICO

� Conoscenze per capire

� Strumenti per agire

� Aiuto ad organizzare

� FORMAZIONE

� ASSISTENZA

� ORGANIZZAZIONE

G. Trabucco

G. Trabucco

“MODELLO INTEGRATO”di intervento psicologico

FORMAZIONE

� Gruppi“BALINT”

� Seminari Teorici

� Psicologo in Staff

� Valutazione dei rischi/effetti

� Sicurezza(L.626/94)

� Fattori protettivi

.

ASSISTENZA

PAZIENTI/FAMILIARI

� Valutazione psicosociale

� Counselling ai pazienti/famil.

� Percorsi personalizzati

� Trattamenti farmacologici

� Tecniche di mediazione corporea

� Psicoterapie, ecc.

� Supportare i famigliari e i Caregiver

� Gruppi di autoaiuto

� Adeguare gli stili di vita

� Counselling e supporto operatori

ORGANIZZAZIONE

• Protocollo di accoglimento psicologico

• Integrazione della cartella clinica

• Continuità assistenziale

• Informazione/ programmi educazionali

• Sviluppare i fattori protettivi

• Mantenere la vita sociale

• Campagne di sensibilizzazione

• Organizzare corsi, eccG. Trabucco

“MODELLO INTEGRATO” DI ASSISTENZA PSICOLOGICA

effetti

� Cambio di “clima”

� Comunicazione, ascolto, dialogo

� Attenzione ai bisogni psicologici

� Calo “crisi”, lamentele, conflitti

� Flessibilità , Efficienza

� Percorsi di qualità

� Continuità assistenziale/territorio

� Nuove sfide, Integrazione

� Personalizzazione

G. Trabucco

“MODELLO INTEGRATO”ASSISTENZA PSICOLOGICA

risultati clinico-assistenziali

� riduce la sofferenza emotiva

� migliora compliance, adattamento, qualità di vita

� favorisce il “family support”

� migliora l’efficienza, riduce i rischi di burn-out

� sostiene la job satisfaction

� “umanizzazione” dell’assistenza

� risparmio di risorse, sia umane che economiche

G. Trabucco

Efficienza

Qualità

Umanizzazione

Modello “Integrato”