Piero GianiorioPiero Gianiorio

D.E.A. Istituto G. Gaslini – GenovaD.E.A. Istituto G. Gaslini – Genova

Giovanni SempriniGiovanni Semprini

Pediatra di famiglia -- GenovaPediatra di famiglia -- Genova

lA GESTIONE DEL BAMBINO CHE TOSSISCElA GESTIONE DEL BAMBINO CHE TOSSISCEQuando il Pediatra se la cava da séQuando il Pediatra se la cava da séQuando è opportuno chiedere una consulenza Quando è opportuno chiedere una consulenza Sheraton Hotel Aeroporto Sheraton Hotel AeroportoGenova 10 settembre 2005Genova 10 settembre 2005

BRONCHIOLITE: Definizione

Infezione virale acuta delle vie aeree inferiori altamente contagiosa

(che compare per la prima volta)

in bambini di età inferiore ai 2 anni di vita

BRONCHIOLITE: Anatomia Patologica

Flogosi bronchiolareEdema della parete con necrosi dell’epitelioAccumulo intraluminare di muco e detriti

cellulariAlveoli generalmente normali (qualche

alterazione nelle strutture viciniori alla zona di flogosi)

Raramente: coinvolgimento alveolare con aumento della cellularità e formazione di essudato

BRONCHIOLITE: Fisiopatologia

Interessamento vie aeree inferiori

Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?)

Ostruzione Alterazione V/Q

Atelettasia

> Lavoro muscolare Ipoventilazione alveolare

Ipossiemia

APNEA SHOCK O ARRESTO CARDIACO

Acidosi metabolica

BRONCHIOLITE: Etiopatogenesi

Virus Respiratorio Sinciziale (ca 75%)Virus ParainfluenzaleVirus InfluenzaleRhinovirusEchovirusAdenovirus (sierotipi 3 e 21: B. Obliterante)

BRONCHIOLITE: Fattori di rischio

PrematuritàCardiopatieBroncodisplasiaPneumopatie croniche ( FC )Immunodeficit (congeniti, acquisiti)Malattie metaboliche/neurologiche graviEtà < 6 settimane

Bronchiolite

La più comune causa di ricovero nel primo anno di vita (Dal 6 al 16 per mille di ricoveri)

Henderson FW, Clyde WA, Collier AM, Denny FW, Senior RJ et al: The etiological and epidemiological spectrum of bronchiolitis in pediatric practice. J Pediatr. 95: 183- 90; 1979

.Cutrera, MB Chiarini Testa, A Di Marco, V Di Ciommo, G Di Liso. Ricoveri ospedalieri nella Regione Lazio: necessità di una definizione comune a livello nazionale. Riv Ital Pediatr 25: 329-333; 1999.

Da 200 a 500 casi di morte anno negli USAShay Dx et al, J. Inf. Disease 2001; 183:16-22

BRONCHIOLITEFattori di rischio

Fumo di sigarettaPromiscuitàInquinamento?

Bronchiolite ed inquinamento

Dall'insieme dei dati epidemiologici di citta dell'America del Nord e del Sud ed Europee , emerge che, quando il valore di PM10, aumenta di 10microg/m3, la mortalità generale aumenta dello 0,8% e del 3% per cause respiratorie.

La morbilità respiratoria aumenta in maniera lineare dal 5 al 25 % nei bambini.

Pope et al. Jama 2002; 287:1132-41

Bronchiolite ed inquinamento

A Parma dal 5 gennaio 2005- 5 febbraio 2005 in 21 giorni su 31 il PM10 ha superato i 50 microgr/m3.

Si ipotizza che il PM 10 ha determinato un aumento del 60% delle affezioni respiratorie, e che quantomeno in un bambino su tre questa patologia sia dovuta all'inquinamento

Battistini A. e Marvasi R. Medico e Bambino 4/2005 240-245

Bronchiolite ed inquinamento

Pediatr Ann. 2004 Jul;33(7):454-9. Bronchiolitis poses significant public health burden. Karr C. Department of Pediatrics, University of Washington, Box 357234, Seattle, WA 98195-7234, USA

“l'aumentata suscettibilità, anatomica e fisiologica, agli effetti proinfiammatori degli inquinanti atmosferici, associata alla risposta proinfiammatoria della Bronchiolite, sottolinea il concetto che: I bambini esposti ai più alti livelli di inquinanti atmoferici presentano un aumentato rischio di forme severe di bronchiolite e più spesso necessitano ricovero

bronchiolitee inquinamento

Pediatrics. 2004 Dec;114(6):1699-707. Ambient air pollution: health hazards to children. Kim JJ; American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health.

“I bambini ed i lattanti sono i soggetti più suscettibili ai molti inquinanti atmosferici”

“Si invitano i pediatri a dare indicazioni ai pazienti riguardo qualità dell'aria e salute”

“Si sollecitano gli enti di governo su effettive misure di prevenzione sugli inquinanti atmosferici per assicurare la protezione alla salute dei bambini”

BRONCHIOLITE:Manifestazioni cliniche

Temperatura febbrile (< 38,5°C)RiniteTosseTachipnea/dispnea Rantoli crepitantiWheezingIrritabilità/inappetenza

BRONCHIOLITE:Sintomi di rischio

Incapacità ad assumere liquidi adeguatiApneaCianosiFrequenza respiratoria > 60 atti/minutoLetargiaOrgani ipocondriaci palpabili

BRONCHIOLITE: Diagnosi differenziale

AsmaCorpo estraneoFibrosi cisticaReflusso G-EPolmonite

BRONCHIOLITE: Trattamento

OssigenoAdrenalina BroncodilatatoriAntibioticiSteroidiAntiviraliLavaggi nasali ed aspirazione

secrezioni

BRONCHIOLITE: TrattamentoBroncodilatatori

BETA-2-AGONISTIBETA-2-AGONISTI

Modesto miglioramento dello score clinicoNon effetto sul tasso di ospedalizzazioneNon effetto sulla durata di ospedalizzazioneModesto miglioramento della Sat. O2

Effetto di scarsa entità (Classe I B)

BRONCHIOLITE: TrattamentoBroncodilatatori

IPRATROPIO BROMUROIPRATROPIO BROMURO

Nessuna differenza con Beta-2-agonisti

(Classe I D)

TEOFILLINATEOFILLINA

Nessun effetto

(Classe III C)

BRONCHIOLITE: TerapiaAdrenalina

Miglioramento dello score clinicoMiglioramento della Sat. O2 (incostante)

Riduzione del tasso di ospedalizzazione

(Classe I A)

Bronchiolite : terapia adrenalina

Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Oct;157(10):957-64. A meta-analysis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epinephrine for the treatment of acute viral bronchiolitis. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP.

CONCLUSIONS: Epinephrine may be favorable compared with placebo and albuterol for short-term benefits among outpatients. There is insufficient evidence to support the use of epinephrine among inpatients. Large, multicentered trials are required before routine use among outpatients can be strongly recommended.

L'adenalina dimostra efficacia nei pazienti non ricoverati.

Non ci sono evidenze sufficienti a supportarne l'uso nei pazienti ricoverati.

Necessitano ulteriori studi multicentici prima che l'adrenalina possa essere fortemente raccomandata nei pazienti a domicilio.

BRONCHIOLITE: TrattamentoCorticosteroidi

SistemiciSistemiciNon effetti su Sat. O2, score clinico ed

ospedalizzazione (Classe I E)Effetti su paz. gravi ventilati (Classe I B)

TopiciTopiciNon effetti sia in fase acuta che in follow-

up (Classe I C)

Bronchiolite il caso budesonide

Nel 1995 e 1996 uno studio retrospettivo non cieco e un trial randomizzato aperto in cui il gruppo di controllo non riceveva placebo, dimostrarono una riduzione del wheezing post-bronchiolite con l'uso della budesonide per via aereosolica.

Tutto ciò è stato successivamente smentito da numerosi trial ben condotti, ciònonostante continua a essere prescritta

Bronchiolitee wheezing

I soggetti che hanno contratto bronchiolite presentano fino al 40% Wheezing nei primi 5 anni, e superiore al 10% negli anni successivi

Potranno forse fare gli antileucotrieni quello che non ha fatto la budesonide?

BRONCHIOLITEterapia cortisonica

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3

Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL

Systemic glucocorticoids do not appear to have a clinically significant effect on the course of acute viral bronchiolitis in infants and young children

BRONCHIOLITE: TrattamentoAntibiotici

Di norma non indicati per il trattamento della bronchiolite.

Indicazioni per:

Coinfezioni (ca 5%)

Sovrainfezioni (ca 2%)

OMA

BRONCHIOLITE: Trattamento Supporto

Idratazione

Antipiretici

BRONCHIOLITE: Trattamento Antivirali

La Ribavirina può essere usata in pazienti a

rischio con grave infezione da RSV

AAP, Committee on Infectious Disease, Pediatrics 1996; 97:137

BRONCHIOLITE: Trattamento Altro

Miscela elio-ossigeno

Immunoglobuline specifiche anti-RSV

(Palivizumab; Classe I A)

(prematuri, broncodisplasici,immunodepressi)

Surfattante esogeno (intubati)

BRONCHIOLITE: Complicanze

Insufficienza respiratoriaAtelectasiaPneumotoracePneumomediastinoInfezioni batteriche secondarie

BronchioliteEducazione famiglia

Condizioni ambientaliLavaggi nasali ed aspirazione e pulizia

secrezioni (consenso di esperti)Durata malattia ( in media 10-12 giorni

ma il 9% dopo 28 giorni sibila ancora)Importanza di una buona idratazioneSaper riconoscere i segni di

aggravamento: dispnea, f.r., stato generale

BronchiolitePrevenzione

“Si raccomanda nei pazienti, con documentata infezione da virus respiratorio sinciziale(VRS), che sia indossata una mascherina che copra il naso e gli occhi, e che sia previsto l'isolamento del contatto, comprendendo una vigorosa lavata di mani, prima e dopo l'entrata in sala visita”

“Si raccomanda che misure preventive siano riviste con i genitori dei neonati prima della dimissione dall'ospedale ed alle visite di follow up nel primo anno di vita.”

Evidence based clinical practice guideline for infant with bronchiolitis. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2001 Nov 28. 9 p. [82 references]

BRONCHIOLITE: Score clinico

ComaAgitazioneIntegroSensorio

CianosiPallidaNormaleCute

Sibili, rantoliSibili, ronchiM.V.Auscultazione

Marcati LieviNoRientramenti

>60/m40-60/m< 40/mF.R.

Punti 2Punti 1Punti 0Sintomi

Bronchiolitescore clinico e ossimetria

Score clinico superiore a 7 impone una valutazione presso DEA

Idem un valore inferiore a 94% alla ossimetria.

Bronchioliteterapia domiciliare

Terapia di supporto: mantenere una buona idratazione, lavaggi nasali ed aspirazione secrezioni

Provare il trattamento con adrenalina per aereosol,1/2 fiala 1mg/ml diluita in 3cc di fisiologica sotto i 10 KG, 1 sopra i 10 Kg

Ripetere dopo 20', se migliora ogni 4 ore