Piani terapeutici e dosaggi: Piani terapeutici e dosaggi:

la prescrizione dei nuovi la prescrizione dei nuovi

farmaci anticoagulantifarmaci anticoagulanti

Nicoletta RivaNicoletta Riva

Centro di Ricerca Centro di Ricerca ‘‘Malattie Tromboemboliche e Terapie AntitromboticheMalattie Tromboemboliche e Terapie Antitrombotiche’’

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,

UniversitUniversitàà degli Studi delldegli Studi dell’’Insubria, VareseInsubria, Varese

Attuali indicazioni ai NAOAttuali indicazioni ai NAO(AIFA fascia A (AIFA fascia A -- dicembre 2013)dicembre 2013)

• Profilassi del tromboembolismo venoso dopo

chirurgia protesica di anca e ginocchio

(dabigatran, rivaroxaban, apixaban)

• Prevenzione del cardioembolismo in pazienti

affetti da fibrillazione atriale

(dabigatran, rivaroxaban)

• Trattamento del tromboembolismo venoso

(rivaroxaban)

Processo di approvazione europeoProcesso di approvazione europeo

Dabigatran

(PRADAXA)

Rivaroxaban

(XARELTO)

Apixaban

(ELIQUIS)

PRADAXA

Giugno 2013

XARELTO

Agosto 2013

Fibrillazione atriale: linee guidaFibrillazione atriale: linee guida

• Score per rischio trombotico ed emorragico

→ Selezione dei pazienti da anticoagulare

→ Scelta della strategia terapeutica più

appropriata

CHADSCHADS22 scorescore

Risk factor Points

CCongestive heart

failure+ 1

H Hypertension + 1

A Age ≥ 75 y + 1

D Diabetes mellitus + 1

S2 Prior stroke or TIA + 2

Gage et al, JAMA 2001

CHADS2

score

Stroke rate

(% year)

0 1.9 %

1 2.8 %

2 4.0 %

3 5.9 %

4 8.5 %

5 12.5 %

6 18.2 %

CHACHA22DSDS22--VASc scoreVASc score

Lip et al, Chest 2010

Lip et al, Stroke 2010

Risk factor Points

CCongestive heart failure or LV

dysfunction+ 1

H Hypertension + 1

A2 Age ≥ 75 y + 2

D Diabetes mellitus + 1

S2

Prior stroke or TIA or systemic

embolism+ 2

V

Vascular disease (prior

myocardial infarction, peripheral

artery disease, aortic plaque)

+ 1

A Age 65-74 y +1

Sc Sex category (female) + 1

CHA2DS2-

VASc score

Stroke rate

(% year)

0 0 %

1 1.3 %

2 2.2 %

3 3.2 %

4 4.0 %

5 6.7 %

6 9.8 %

7 9.6 %

8 6.7 %

9 15.2 %

HASHAS--BLED scoreBLED score

Pisters et al, Chest 2010

Apostolakis et al, JACC 2012

Risk factor Points

H Hypertension (uncontrolled) + 1

AAbnormal renal or liver

function+ 1 or 2

S Stroke + 1

BBleeding history or

predisposition (e.g. anemia)+ 1

L Labile INRs (TTR < 60%) + 1

E Elderly (age > 65 y) + 1

DDrugs (concomitant aspirin,

NSAID) or alcohol+ 1 or 2

HAS-BLED

score

Major

bleeding rate

0 1.1 %

1 0.6 %

2 1.8 %

3 2.9 %

4 3.4 %

≥ 5 7.7 %

ESC GUIDELINES

Camm et al, Eur Heart J 2012

* Includes rheumatic valvular

disease and prosthetic valves

*

Dabigatran: dosaggio FADabigatran: dosaggio FA

• Dose piena 150 mg 1 cps x 2

• Riduzione a 110 mg 1 cps x 2

– Età ≥ 80 anni

– Concomitante verapamil

– Età 75-80 anni

– Insufficienza renale moderata

(clearance creatinina 30-50 ml/min)

– Gastrite, esofagite, RGE

– Pz ad alto rischio emorragico

sempre raccomandata

valutare sulla base

del rischio trombotico

ed emorragico

EMA, Summary of product characteristics, January 2013

Rivaroxaban: dosaggio FARivaroxaban: dosaggio FA

• Dose piena 20 mg 1 cp/die (a stomaco pieno)

• Riduzione a 15 mg 1 cp/die

– In pazienti con insufficienza renale moderata

(clearance creatinina 30-49 ml/min) o severa (clearance creatinina 15-29 ml/min)

– Alto rischio emorragico (HAS-BLED score ≥ 3)

EMA, Summary of product characteristics, May 2013

Regione Lombardia: prescrittori FARegione Lombardia: prescrittori FA

• Specialisti Cardiologia

• Specialisti Medicina Interna

• Specialisti Neurologia

• Specialisti Geriatria

• Specialisti Ematologia

Delle strutture sanitarie di

ricovero e cura pubbliche e

private accreditate

Dei centri di trombosi ed

emostasi lombardi

https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/

Dabigatran: eleggibilitDabigatran: eleggibilitàà FAFA

• Fibrillazione atriale non valvolare

– CHA2DS2-VASc ≥ 1 & HAS-BLED > 3

oppure

– Terapia con antagonisti della vitamina K e scarso

controllo INR (TTR ultimi 6 mesi ≤ 70%)

oppure

– Terapia dicumarolica non attuabile per difficoltàoggettive ad eseguire controlli INR

Rivaroxaban: eleggibilitRivaroxaban: eleggibilitàà FAFA

• Fibrillazione atriale non valvolare permanente

– CHA2DS2-VASc > 3 & HAS-BLED > 3

oppure

– Terapia con antagonisti della vitamina K e scarso

controllo INR (TTR ultimi 6 mesi ≤ 60%)

oppure

– Terapia dicumarolica non attuabile per difficoltàoggettive ad eseguire controlli INR

Piano Terapeutico Pradaxa (1)Piano Terapeutico Pradaxa (1)

blocca se < 1

Piano Terapeutico Xarelto (1)Piano Terapeutico Xarelto (1)

blocca se ≤ 3

Piani Terapeutici Online (2)Piani Terapeutici Online (2)

blocca se ≤ 3

Piani Terapeutici Online (3)Piani Terapeutici Online (3)

PRADAXA

blocca se > 70%

XARELTO

blocca se > 60%

Tromboembolismo venoso: linee guidaTromboembolismo venoso: linee guida

ACCP GUIDELINES

Kearon et al, Chest 2012

Utilizzo dei NAO nel TEVUtilizzo dei NAO nel TEV

Konstantinides et al, Eur Heart J 2012

Rivaroxaban: dosaggio TVPRivaroxaban: dosaggio TVP

• Dose piena 15 mg 1 cp x 2 per le prime 3 settimane, poi 20 mg 1 cp/die (a stomaco pieno)

• Passate le prime 3 settimane, eventuale riduzione a 15 mg 1 cp/die

– In pazienti con insufficienza renale moderata

(clearance creatinina 30-49 ml/min) o severa

(clearance creatinina 15-29 ml/min) SOLO SE il rischio di sanguinamento supera il rischio di recidiva

trombotica

EMA, Summary of product characteristics, May 2013

Regione Lombardia: prescrittori TVPRegione Lombardia: prescrittori TVP

• Specialisti Cardiologia

• Specialisti Medicina Interna

• Specialisti Neurologia

• Specialisti Geriatria

• Specialisti Ematologia

• Specialisti Angiologia

• Specialisti Ortopedia

Dei centri di trombosi ed

emostasi lombardi

Delle strutture sanitarie di

ricovero e cura pubbliche e

private accreditate

Rivaroxaban: eleggibilitRivaroxaban: eleggibilitàà TVPTVP

• Trattamento della trombosi venosa profonda

prossimale

– Diagnosi ecoDoppler arti inferiori nelle 48 ore precedenti

oppure

– Terapia in corso con eparina a basso peso

molecolare o eparina non frazionata o fondaparinux

Piano Terapeutico XareltoPiano Terapeutico Xarelto

Piani Terapeutici NAOPiani Terapeutici NAO

• Durata 48 settimane

• Rivalutazione obbligatoria annuale: scheda di

monitoraggio

– Eventi clinici (sanguinamenti maggiori/minori, infarto,

embolia, TIA, ictus)

– Prosecuzione trattamento

– Fine trattamento (tossicità, trasferimento, perso al follow-up, decesso)

ConclusioniConclusioni

• NAO nuova era della terapia anticoagulante

– Effetto anticoagulante prevedibile

– Dosi fisse senza necessità di monitoraggio routinario

• Aree grigie nell’individuazione dei pazienti

potenziali candidati

– FA non-valvolare, cardioversione/ablazione…

– TEV paraneoplastico, terapia TV distali ed EP…