Periodico di idee, informazioni e cultura del Collegio IPASVI di Roma

ISSN 2037-4364Anno XXVI - N. 1 - gennaio/marzo 2017 - Tariffa Associazioni Senza Fini di Lucro. Poste italiane SpA - Spedizione in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in. L. 27/02/2004 n°46) art.1. comma2. DCB Roma

CONTRIBUTIEfficacia dei dispositivi di monitoraggio

nella prevenzione del rischio disviluppare lesioni da pressione

NOTIZIE DAL COLLEGIOStabilizzazione precari, chiestoincontro al presidente Zingaretti

EDITORIALEI professionisti della salutecontro i protagonisti della palude

FOCUSAssemblea annualedegli iscritti

N°1

Organo Ufficiale di Stampadel Collegio IPASVI di RomaAnno XXVI - N. 1 - GENNAIO-MARZO 2017Rivista Trimestrale registrata al Tribunale di Roman. 90 del 09/02/1990

Direzione - Redazione - AmministrazioneViale Giulio Cesare, 78 - 00192 ROMATel. 06.37511597 - Fax 06.45437034

Direttore responsabileAusilia Pulimeno

Segreteria di redazioneStefano Casciato, Claudia Lorenzetti, Matilde Napolano,Alessandro Stievano, Carlo Turci

Comitato di redazioneSimonetta Bartolucci, Marinella Carnevale, Girolamo De Andreis,Maurizio Fiorda, Emanuele Lisanti, Roberta Marchini, Natascia Mazzitelli,Ilma Molinaro, Mariagrazia Montalbano, Maria Grazia Proietti, Cinzia Puleio,Francesco Scerbo, Marco Tosini, Maurizio Zega

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StampaArtigrafiche Boccia SpAVia Tiberio Claudio Felice, 7 - 84131 Salernoe-mail: info@artigraficheboccia.comProgetto grafico: EDS RomaImpaginazione: Madì Studio di D. Cirillo - SalernoCopertina: Ennio De Santis su foto di Mariagrazia Maioli

Finito di stampare: marzo 2017

Tiratura: 34.242 copie

Tariffa Associazioni Senza Fini di Lucro: Poste Italiane S.p.A.Spedizione in abb. post. - D.L. 353/2003(conv. in. L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 2, DCB Roma

„Infermiere Oggi‰ pubblica articoli inediti di interesse infermieristico, previa ap-provazione del Comitato di Redazione. LÊarticolo è sotto la responsabilità dellÊAu-tore o degli Autori, che devono dichiarare: nome, cognome, qualifica professionale,ente di appartenenza, recapito postale e telefonico. Il contenuto non riflette ne-cessariamente le opinioni del Comitato di Redazione e dei Consigli Direttivi.Quando il contenuto esprime o può coinvolgere la responsabilità di un Ente, oquando gli Autori parlano a suo nome, dovrà essere fornita anche lÊautorizzazionedei rispettivi responsabili.Il testo deve essere il più conciso possibile, compatibilmente con la chiarezza diesposizione. Le bozze verranno corrette in redazione. I lavori non richiesti e nonpubblicati non verranno restituiti.Le citazioni bibliografiche devono essere strettamente pertinenti e riferirsi a tuttigli Autori citati nel testo.Le citazioni da periodici devono comprendere: il cognome e lÊiniziale del nomedellÊAutore o dei primi due Autori, nel caso di più di due Autori, verrà indicato ilnome del primo, seguito da „et al‰; il titolo originale dellÊarticolo, il titolo del perio-dico; lÊanno di pubblicazione, il numero del volume, il numero della pagina iniziale.Le citazioni di libri comprendono: il cognome e lÊiniziale del nome degli Autori, il ti-tolo del libro (eventualmente il numero del volume e della pagina, se la citazionesi riferisce ad un passo particolare), lÊeditore, il luogo e lÊanno di pubblicazione. GliAutori che desiderano la riserva di un certo numero di copie del numero contenenteil loro articolo, devono farne richiesta esplicita al momento dellÊinvio del testo.Tutto il materiale deve essere spedito o recapitato al Collegio IPASVI di Roma,Viale Giulio Cesare, 78 - 00192 Roma.

SOMMARIOEDITORIALE

1 I professionisti della salute contro i protagonisti della paludedi Ausilia M.L. Pulimeno

FOCUS3 ASSEMBLEA ANNUALE DEGLI ISCRITTI

DICONO DI NOI15 Il cuore degli infermieri batte forte anche nelle tragedie

NOTIZIE DALL’ITALIA19 Intervista al nuovo Presidente Cives, Maurizio Fiorda

“Più autonomia nei nuclei provinciali, mantenendo il coordinamento sugli aspetti nazionali”

21 Formazione Ecm, le nuove regole per il triennio 2017-2019

NOTIZIE DALLA REGIONE22 Presentato il programma operativo della sanità laziale fino al 201823 Stabilizzazione precari, chiesto incontro al presidente Zingaretti

NOTIZIE DAL COLLEGIO24 Nuovo Codice deontologico. Partita la consultazione pubblica26 Osteoporosi, convegno Cecri a Tor Vergata

CONTRIBUTI27 Efficacia dei dispositivi di monitoraggio nella prevenzione

del rischio di sviluppare lesioni da pressionedi Marina Palombi, Stefano Casciato, Angela Peghetti, Maria Matarese

30 Il coordinatore infermieristico nel ruolo di preposto alla sicurezza sul lavoroStudio conoscitivo sul livello di consapevolezza delle responsabilitàdi Stefano Proietti, Lidia Caporossi, Claudia Lorenzetti

36 Prescrizione infermieristica. Uno studio descrittivodi Massimiliano Chiarini, Emanuele Di Simone, Renata Agnieszka Tracz,Simona Fiorini, Simona Petriglieri, Marco Di Muzio

41 Il posizionamento dei cateteri venosi centrali ad inserzione periferica (PICCs)nei pazienti oncoematologici sottoposti a Trapianto di cellule staminaliautologhe (auto-PBSCT) ed allogeniche (Allo-HSCT)Studio prospettico sulle caratteristiche e gli outcomesdi Francesco Trenta, Giulia Venturini, Sonia Colella, Massimo Adamo, Maria Rita Mauroni, Veronica Molinari, Manila Brunetti, Sonia Soave, Emanuele Funaro, Fabio Conti

47 Revisione della letteratura sull'efficacia del tocco-massaggio nella gestionedei sintomi comportamentali nei pazienti con demenza di Anna Cirasa

52 L’infermiere tra etica e responsabilitàL’errore in corsia: il rischio clinico da farmacodi Luigina Di Benedetto

58 Report giornata finale formazione sul campo in EBP(progetto 4.16.1 del Centro di Eccellenza per la Cultura e la RicercaInfermieristica)

LETTO PER VOI60 L'infermiere di famiglia e di comunità la soluzione per la continuità

assistenziale?61 La “fuga dei cervelli” fenomeno da analizzare e comprendere

L’AVVOCATO DICE62 L’assenza ingiustificata dal servizio

Un caso di truffa ai danni dello Stato

64 LA VIGNETTA DEL MESE

Associato allÊUnioneStampa Periodica Italiana

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ED I T OR I A L E

I professionisti dellasalute contro iprotagonisti della paludedi Ausilia M.L. Pulimeno

Come nel vecchio gioco dei quattro cantoni: una corsa dopolÊaltra e quando conquisti lÊangolo devi ripartire per prenderneun altro. Senza tregua e senza un traguardo preciso. Così gli in-fermieri si sentono sballottati tra annunci e ritardi, tra speranzee intoppi. Con lÊunico risultato che tutto ristagna in una paludeche agita il nostro ambiente professionale e soprattutto dan-neggia i cittadini.

Le criticità che rendono la vita impossibile a loro e a noi sonotante, troppe. E restano tutte lì, incrostate dal tempo e dallÊiner-zia, a corrodere giorno dopo giorno la nostra passione profes-sionale, il nostro spirito di sacrificio, la nostra pazienza.

Che ne è dei proclami sulla stabilizzazione di migliaia di colleghiche dopo gli annunci attendono ancora i contratti? Perché il con-corso per infermieri bandito dal Policlinico Umberto I procedecon questa esasperante lentezza? E perché si è impantanato ilbando sulla mobilità del personale infermieristico?

Ci siamo battuti a lungo per sostenere una profonda riorganiz-zazione del sistema sanitario a Roma e in tutto il Lazio: menoospedale ma più territorio, tagli alle spese ma nuovi servizi,meno sprechi ma più personale. Abbiamo impegnato le nostreenergie a studiare e sperimentare modelli di assistenza alter-nativi, li abbiamo verificati e validati scientificamente, racco-gliendo consensi a livello nazionale e internazionale. Ne abbia-mo fatto una proposta organica per decongestionare le corsiee i pronto soccorso dei nostri ospedali, per lavorare meglio tuttie fornire servizi adeguati alla domanda di salute che cambia ra-pidamente e che, in assenza di risposte, rischia di travolgerelÊintero sistema e per primi i più fragili.

A più riprese e con grande determinazione abbiamo sostenutouna svolta decisa sullÊassistenza territoriale, le case della salute,gli infermieri di famiglia, gli ambulatori infermieristici e altre

forme di prossimità della rete sanitaria. E con lo stesso spiritocollaborativo ci siamo misurati con i gravi problemi ancoraaperti, a cominciare dalla stabilizzazione degli infermieri precari,un esercito di colleghi che tiene in vita servizi essenziali per lacomunità ma che non riesce, ormai da troppi anni, a intravve-dere un contratto degno di questo nome. ˚ una lente scuraposta sul futuro di tanti infermieri, ben preparati e motivati, chelÊattesa sta lentamente e inesorabilmente sfiancando.

Assistiamo costernati al paradosso di una stabilizzazione delpersonale precario che non procede mentre esplode il ricorsoallÊesternalizzazione dei servizi sanitari. Una strategia che con-tinua ad alimentare fenomeni devastanti come la disoccupa-zione, la sottoccupazione e la migrazione infermieristica versoaltre Regioni italiane e allÊestero. Nonostante che qui da noi ladomanda di salute cresca rapidamente, legata soprattutto al-lÊandamento demografico (lÊIstat calcola che nel 2032 la popo-lazione anziana costituirà il 27,6% del totale rispetto al 21,4%attuale), alla diffusione delle pluripatologie e delle cronicità.

Impressiona il dato Censis secondo cui nel 2016 ben undici mi-lioni di italiani hanno dovuto rinunciare a curarsi per effetto diuna crisi che aumenta le disuguaglianze sociali e gonfia il tassodi povertà. Una condizione, questa, che richiederebbe uno scat-to deciso e rapido in termini di investimenti sul personale e diriorganizzazione funzionale dei servizi. Come del resto previstodallo stesso Fondo sanitario nazionale, dotato di uno specificocapitolo di spesa per lÊassunzione e la stabilizzazione del per-sonale precario (75 milioni di euro per il 2017 e 150 milioni dal2018).

Il problema allora non è tanto finanziario quanto burocratico.Lungaggini e intoppi procedurali finiscono per dilatare i tempiin modo abnorme, assurdo, insopportabile. Intanto gli anni pas-

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sano, i vuoti negli organici infermieristici diventano voragini e illavoro dei pochi colleghi in servizio si fa massacrante. Eppurele risorse umane e professionali sono lì, già ampiamente for-mate da anni di precariato, che attendono solo di poter ottenerequel che spetta loro. Per questo insistiamo sullÊidea che gli or-ganici infermieristici vadano rafforzati stabilizzando i professio-nisti precari e riducendo lÊeccessivo ricorso allÊÊoutsourcing deiservizi.

Negli incontri e nei rapporti che siamo riusciti a intrattenere conla Regione Lazio in questi mesi avevamo scorso finalmente lavolontà di voltare pagina. Le reiterate rassicurazioni in questosenso ci avevano fatto sperare che davvero il Lazio, con la sa-nità romana in testa, fosse pronto a seguire nuovi modelli assi-stenziali sulla scia di quanto sperimentato da tempo e consuccesso in altre Regioni. Il punto è che tutto sembra esserefermo alle parole e che gli impegni assunti si sfilaccino nei me-andri della burocrazia. Sempre a non voler pensare che dietroogni intoppo ci sia una regia. Occulta e dannosa.

Manca ancora il riscontro a quegli impegni, non cÊè seguito aquegli annunci. Le aspettative di stabilizzazione dei tanti colleghicon contratti precari continuano ad andare deluse sebbene damolti anni questi professionisti garantiscano con il loro lavoro enonostante le difficoltà la tenuta dei servizi territoriali e dei re-parti ospedalieri. Non meritano perciò di subire l'ennesimabeffa e chiedono di procedere con il piano più volte annunciato.

Le difficoltà con cui le direttive della Regione Lazio vengono re-cepite e applicate da molte Aziende sanitarie e ospedaliere nellaCapitale e nel resto della Regione Lazio generano situazioni pa-radossali e continuano ad escludere di fatto migliaia di infer-mieri dal processo di stabilizzazione. Così come sanno di beffale lungaggini che accompagnano il concorso per infermieri ban-dito dal Policlinico Umberto I di Roma, con la preselezione fi-nalmente partita dopo un estenuante stop and go. Una proce-dura segnata da una lentezza che disorienta e spaventa, che di-sillude e scoraggia. E che genera frustrazione e rabbia.

Intoppi e improvvisi problemi che ad oggi impediscono di pro-cedere speditamente anche con la selezione dei dirigenti e conil bando per la mobilità del personale infermieristico, nonostantei ripetuti impegni assunti dalla Regione Lazio in questo senso.Un rimpallo di responsabilità che finisce per ritardare allÊinfinitoprovvedimenti già assunti e deliberati, che tuttavia non riesconoa vedere la luce in barba al più elementare principio di efficienza

amministrativa e di giustizia.

Da ultimo il perdurante silenzio della Cabina di regia per il SSRalle nostre istanze, alle sollecitazioni e alle proposte operativeche Il Collegio di Roma, insieme agli altri Collegi provinciali Ipa-svi del Lazio, avanza da tempo, purtroppo inascoltato. Perchéquesta ritrosia dopo averci detto sì su svariati fronti? CÊè forsechi, alla resa dei conti sulla svolta annunciata, si tira indietro? Opeggio, ostacola il tentativo di cambiamento?

Cambiare passo è ciò che chiediamo. Con coraggio. E lo fac-ciamo nel nome dei cittadini che assistiamo ogni giorno, mal-grado mille difficoltà oggettive, con dedizione e abnegazioneper il nostro lavoro. Il che vuol dire archiviare una volta per tuttele solite battaglie di retroguardia, le levate di scudi per difendereil proprio orticello fingendo di cambiare tutto per non cambiarenulla.

Di passi avanti ne abbiamo fatti tanti in questi anni e molti vor-remmo farne ancora. Per questo insistiamo e ci batteremo a vi-so aperto. Difendere la professione infermieristica ed esaltarnele potenzialità significa tutelare i cittadini, le famiglie, i bambini,gli anziani, i soggetti più deboli della società. Significa costruireun modello di welfare socio-sanitario più equo e attento allevere esigenze della persona, in tutti i suoi aspetti, con un ap-proccio multidisciplinare e orientato alla prevenzione.

Dobbiamo agire laddove il cittadino vive, studia, lavora e farloprima che si manifestino problemi sanitari. Ce lo impone dÊal-tronde la realtà dei nostri giorni, lÊevoluzione demografica, il no-stro modello di vita. Una società sempre più anziana e multietni-ca pone sfide epocali che non possono andare eluse. Lo sce-nario è da ultima spiaggia: o si interviene subito con decisioneo presto tutto andrà allÊaria. Il carattere universale e solidaristicodel nostro sistema sanitario è in pericolo e ciascuno è chiamatoa fare la sua parte per salvarne lÊimpianto e la vocazione. Menoche mai è tollerabile che interessi faziosi di bottega blocchinonella loro realizzazione pratica i passaggi indispensabili per sal-vare la nave che rischia di affondare con tutti i passeggeri elÊequipaggio.

Per questo non ci arrendiamo e anzi rilanciamo. Esortiamo laRegione Lazio a rispettare gli impegni e a rendere finalmentegli infermieri artefici del cambiamento. Si può fare, si deve fare.Perciò via dal campo la palude di veti e sgambetti dove affogala speranza di rilanciare il nostro servizio sanitario.

EDITORIALE

ASSEMBLEA ANNUALE DEGLI ISCRITTI

La stretta sui morosi e la tassa diiscrizione passata, negli ultimi cin-que anni, da 75 a 60 euro. La rile-

vanza internazionale dei progetti del Cen-tro di Eccellenza per la Cultura e la Ricer-ca Infermieristica (Cecri), la preparazionedi un Nuovo Codice deontologico dellaprofessione, le manifestazioni in piazzacon cittadini e istituzioni. Un anno zeppo di impegni per tutti gli in-fermieri del Lazio. Un anno di successi -si potrebbe dire - anche se il „da fare‰ re-sta ancora tanto.Partendo da queste „istantanee‰ dellÊan-no appena passato, si è svolta il 22 feb-braio, al Centro Congressi Cavour, l'an-nuale assemblea degli iscritti del CollegioIpasvi di Roma.La presidente, Ausilia Pulimeno, ha trac-ciato a grosse linee un percorso che haoccupato i dodici mesi del 2016 del grup-po dirigente e di tutti i colleghi del Colle-gio di Roma, cercando di non tralasciarenulla di quanto fatto. E dettando la direzione per quanto inte-resserà tutti nel prossimo futuro.

Il quadro nazionale e regionaleL'Istat ha fotografato un Paese che, dauna percentuale del 21,4 di anziani nel2014 (sulla popolazione totale) passerà,nel 2032, al 27,6%. Attualmente, il 28,7%di persone è a rischio povertà o esclusio-

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Più servizi e meno costi“Così rilanciamo la professione”

Il 22 febbraio, al Centro Congressi Cavour, si è tenuta l'annuale assemblea degli iscritti del CollegioIpasvi di Roma. Approvati all'unanimità i documenti contabili e la relazione della presidente Pulimeno,di cui di seguito proponiamo una sintesi.

La presidente Ipasvi Roma, Ausilia Pulimeno

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ne sociale ed il 4,8% della popolazionevive in condizione di disabilità (di cui44,5% è over 80 anni).E il Censis ha rincarato la dose, segna-lando il fatto che 11 milioni di cittadiniche, nel 2016, hanno rinunciato a curarsiper effetto della crisi economica e deitagli operati dal Sistema sanitario nazio-nale: „Troppo poco è stato fatto per ri-durre le differenze territoriali e adeguarelÊofferta nellÊassistenza sul territorio - haspiegato la presidente -. Le esigenzedella cronicità e dei bisogni assistenziali,in troppi casi, restano tristemente colle-gati alle sole famiglie‰.

Piano nazionale cronicità 2016Con l'età, le malattie croniche sono laprincipale causa di morbilità, disabilità emortalità, e l'assistenza si concentra ne-gli ultimi anni di vita. Tuttavia, le disugua-glianze sociali restano uno dei fattori piùimportanti nel determinare le condizionidi salute: le pluripatologie richiedono l'in-tervento di diverse figure professionaliche, attualmente, intervengono in modo

frammentario, focalizzato sul trattamen-to della malattia più che sulla gestionedel malato, dando origine a soluzionicontrastanti, duplicazioni diagnostiche eterapeutiche. Con aumento della spesasanitaria e difficoltà di partecipazione delpaziente al processo di cura.Questo, senza dimenticare i nuovi Livelliessenziali di assistenza (Lea): le com-missioni di Camera e Senato ne hannodato il via libera definitivo da poco.Per l'occasione, la Federazione Ipasvi èstata ascoltata in audizione al Senato,mettendo in evidenza i possibili, ulteriorisviluppi per la professione infermieristi-ca (il testo integrale è consultabile sulsito della Federazione).Grazie al decreto legislativo 28 gennaio2016, n. 5, che, per l'attuazione della di-rettiva 2013/55/UE del Parlamento euro-peo e del Consiglio, recante modifica del-la direttiva 2005/36/CE, relativa al rico-noscimento delle qualifiche professiona-li e del regolamento (UE) n. 1024/2012,relativo alla cooperazione amministrativaattraverso il sistema di informazione del

mercato interno („Regolamento Imi‰ In-ternal Market Information), alcune pro-fessioni potranno chiedere il rilasciodella tessera professionale europea. Traqueste, anche „l'infermiere responsabi-le dellÊassistenza generale‰ (per ulterioriinfo http://europa.eu/youreurope/citizens/work/professional-qualifications/euro-pean-professional-card/index_en. htm).Restano i provvedimenti governativi initinere: il Ddl Gelli, sulle „Disposizioni inmateria di responsabilità professionaledel personale sanitario‰ e il Ddl Lorenzinsugli „Ordini professionali‰, di cui sonostati approvati cinque emendamenti incommissione Sanità al Senato.

Personale e occupazioneIn questo scenario, ai professionisti dellasalute vengono chiesti sforzi immani perfar fronte alle mutevoli esigenze della re-altà e la crisi occupazionale, con la graveperdita dei cervelli, transfughi verso Pae-si più avanzati del nostro, non si arresta.La legge di Bilancio 2017, istituisce unFondo per il pubblico impiego, con una

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dotazione di 1,48 miliardi per il 2017 e1,39 miliardi a decorrere dal 2018 oltre i300 milioni della legge di stabilità 2016. Nel Fondo sanitario nazionale cÊè ancheuno specifico capitolo di spesa per as-sunzione e stabilizzazione del personaleSsn: si tratta di 75 milioni di euro per il2017 e di 150 milioni di euro dal 2018.A luglio 2016, la Federazione dei Colle-gio Ipasvi ha partecipato al Progetto„Joint Action on Health Workforce Plan-ning and Forecasting‰ per determinareil fabbisogno delle principali professioninei prossimi anni. Tre gli scenari che sisono presentati, con un incremento delnumero degli infermieri di circa 60.000unità (rispetto al precedente 30.000 pereffetto dellÊaumento della domanda al6,5ˆ).

„Il nostro obiettivo è posizionarci, neltempo breve, sui dati indicati nello sce-nario 2 - ha spiegato la presidente -, im-pegnandoci per raggiungere, nel tempomedio, i numeri dello scenario 3‰.

Le “nuove tendenze”Il Rapporto Oasi 2016 segnala un inde-bolimento della dominanza medica, inparte ascrivibile a dinamiche di caratteregenerale e alle trasformazioni interne al-la professione, ma pure per una parte ri-levante indotta dallÊascesa, in termini distatus e di potere, della professione in-fermieristica.La domanda di riconoscimento e legitti-mazione del proprio ruolo espressa dagliinfermieri, non solo inizia a trovare sem-pre più ampio accoglimento, ma si espri-me spesso proprio sul terreno organiz-zativo, attraverso la costituzione di unitàdi matrice infermieristica o la definizionedi responsabilità multidisciplinari.In Europa, sempre secondo il Rapporto,il personale infermieristico svolge un

ruolo primario nellÊassicurare lÊassisten-za sanitaria. LÊindicatore „nurses densi-ty‰ include il numero (per 1.000 abitanti)di infermieri certificati o registrati chepraticano la professione nellÊambito deiservizi sanitari pubblici. Dato medio dei paesi Ocse, per il 2015,è di 9,1 infermieri per 1000 abitanti.NellÊultimo anno a disposizione, la Sviz-zera conta la più alta densità di infermieriper popolazione residente, oltre 17 ogni1.000 abitanti; seguono Norvegia (16,9),Danimarca (16,5) e Finlandia (14,1). Gre-cia, Spagna e la Polonia registrano il nu-mero più basso di infermieri (rispettiva-mente 3,2; 5,2 e 5,2 ogni 1.000 abitanti). LÊItalia si colloca in posizione intermedia:Oasi 2016, ci sono 3,9 medici e 6,1 in-fermieri per 1.000 abitanti.

Secondo i dati a disposizione della Fe-derazione nazionale Ipasvi, nel nostroPaese, a fronte di una popolazione di60.665.551, ci sono 437.679 infermieriall'opera.Al 2016, il Collegio Ipasvi di Roma conta4.015 infermieri stranieri iscritti, di cuioltre 2.000 comunitari e intorno ai 1.700extracomunitari (età media: 40 anni).Ma l'emigrazione dei colleghi non si fer-ma: sono 165 gli infermieri iscritti al Col-legio di Roma, che, dal 1 gennaio al 31dicembre 2016, hanno chiesto di trasfe-rirsi all'estero. La meta più ambita restal'Inghilterra, ma pure l'Irlanda e il Canada.

Attività istituzionale del CollegioPresidente e/o consiglieri del CollegioIpasvi hanno fatto sentire la loro presen-za sul territorio. Numerose, infatti, sono le partecipazionia convegni, conferenze, tavole rotonde,workshop ed altre iniziative formativefatte in sedi esterne ed organizzate, ol-tre che dal Collegio stesso, anche da as-sociazioni, società scientifiche infermie-

47.000 unità(30.000 per effetto dellaconta per FTE e circa17.000 per l’aumentodella domanda al 6,3%)

Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3

60.000 unità(rispetto al precedente30.000 per effettodell’aumento delladomanda al 6,5%)

90.000 unità(rispetto al precedentecirca 60.000 per effettodell’aumento delladomanda al 7%)

La presidente dei revisori dei Conti, Marinella Carnevale,e il vicepresidente Collegio Ipasvi di Roma, Stefano Casciato

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ristiche (Cid, Ait, Aiuc, Aniarti, Anipio,Anin...) e non (Cittadinanzattiva, Amref,Federanziani, ecc), con i sindacati, la Re-gione Lazio e altre istituzioni (Ministe-ro della Salute, Università, Ao, Ausl,Irccs⁄), per un totale, in numeri, di 121partecipazioni.Sempre al fianco degli studenti e degliiscritti, la presidente e i consiglieri insede hanno offerto le loro consulenzesu tematiche riguardanti: la ricerca infer-mieristica la libera professione; le com-petenze e responsabilità; i carichi di la-voro, le attività improprie (demansiona-mento, ecc); nonché pareri e consigli suquestioni attinenti i rapporti tra colleghied interprofessionali. Senza dimenticare la lodevole attivitàdello Sportello della Libera professione:

nello scorso anno, sono state soddisfat-te circa 180 richieste di consulenza di-rettamente al collegio o tramite email. In

particolare su: modalità per iniziare unaattività libero professionale; come av-viare uno studio o un ambulatorio infer-mieristico; come formulare una tariffa;nullaosta pubblicità sanitaria.Per il progetto: „Percezione e conoscen-ze dellÊesercizio libero professionale del-lÊinfermiere nel percorso formativo di ba-se: unÊindagine conoscitiva sugli studen-ti del III anno del corso di laurea in Infer-mieristica della Regione Lazio‰ si sonotenuti 28 seminari nelle sedi dei Corsi diLaurea.Con la Regione Lazio e altre istituzioni, ivertici del Collegio hanno portato avantiun discorso costante di „pressing‰ suargomenti di stretta rilevanza per la pro-fessione come: lÊadeguamento degli or-ganici e il superamento della precarietà(internalizzazione dei servizi); il concorsoper infermieri e per dirigenti infermieri-stici; la criticità sedi formative conven-zionate; l'Unità a degenza infermieristi-ca; l'ambulatorio See&treat.Attività che hanno avuto il loro culminein piazza del Popolo, il 12 maggio 2016,in occasione della Giornata internaziona-le dellÊinfermiere, quando tantissimepersone sono accorse al gazebo per av-valersi delle competenze degli infermieri- e studenti infermieri - presenti. Ospitid'eccezione: il Governatore, Nicola Zin-garetti, e il presidente della Commis-sione salute del Consiglio regionale delLazio, Rodolfo Lena.

I NUMERI

Iscritti al Collegio: 32544Nuovi iscritti: 874Cancellati: 1400Iscritti senza soluzione di continuità: 553Trasferimenti in entrata: 114Trasferimenti in uscita: 66Telefonate: 4000Appuntamenti con legale in sede: 121Lettere interventi legali: 66Convocazioni art. 39: 11Consigli direttivi: 14Esami comunitari: 4Esami non comunitari: 3Commissioni esami abilitanti (laurea): 44Rappresentanti commissioni abilitanti designati dal collegio: 88Verifiche iscrizione albo richieste da enti/strutture sanitarie: 104Protocolli di posta in uscita/entrata: 16736

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Formazione EcmDurante il 2016, sono stati realizzati 49eventi Ecm, per un totale di offerta for-mativa per circa 3.850 infermieri.Tutti i corsi, ad eccezione di quelli di in-glese (per i quali è chiesto un contributominimo), sono completamente gratuiti.In totale sono stati 33.075,1 i crediti for-mativi Ecm erogati.Ai corsi vanno aggiunti 28 seminari svoltiin altrettante sedi formative di Roma eprovincia sulla Percezione e conoscenzada parte degli studenti del III anno delCdL in Infermieristica sullÊesercizio li-bero professionale. Seminari hanno an-che prodotto dati per una ricerca delCecri.Inoltre, in molti hanno potuto accedere,gratuitamente, dal portale della Federa-zione Ipasvi (con possibilità di iscrizionea numero illimitato) ai corsi Fad.Qualche esempio? Il corso 10-0 sull':„Evidence based practive nelle proce-dure infermieristiche‰, per un totale dipartecipanti: 1.678; o il corso 11-0 sulla:„Gestione delle vie venose‰, per un to-tale di partecipanti: 1.811. E ancora: il cor-so 29-0 sulla: „Sedazione terminale/ pal-liativa: aspetti clinici ed etici‰ per un to-tale di partecipanti: 3.965; il corso 30-0sulla: „Gestione della mobilizzazione delpaziente in ospedale: problemi e soluzio-ni pratiche‰, per un totale di partecipan-ti: 3.874; il corso 32-0 sulla: „Gestionedell'incontinenza urinaria e fecale‰, perun totale di partecipanti: 4.709.In sintesi, il totale dei partecipanti aicorsi Ecm Fad sono stati: 16.037, che,sommati al totale dei partecipanti ai cor-si res (3.850), arrivano alla ragguarde-vole stima di 19.887 in tutto.Intanto, per il prossimo anno, sono giàprogrammati circa 52 corsi Ecm, che sisvolgeranno presso il Collegio, le univer-sità, gli ospedali, o altre sedi. Nonché,corsi itineranti in diversi posti di lavoro.Di questi, tre sono a stretto giro. Il 23marzo: „LÊinfermiere e lÊosteoporosi: ilvalore dell'aderenza terapeutica‰ all'Uni-versità di Tor Vergata; il 12 aprile: „Nur-sing Sensitive Outcome: studio multi-

centrico nazionale. Presentazione dei ri-sultati‰ al ministero della Salute e il 23maggio 2017: „Avanzare il sistema sa-lute attraverso la specializzazione infer-mieristica‰ sempre al Ministero di vialeGiorgio Ribotta, 5.

Collegio tra i Best Provider Ecm 2016Per il secondo anno consecutivo, il Col-legio Ipasvi di Roma porta a casa il IIposto in classifica, nella categoria: Ordini

e Collegi professionali, come: „The BestProvider Ecm 2016‰.The Best Provider Ecm 2016 è un indi-catore della capacità di analisi, progetta-zione e realizzazione dellÊorganizzazione.In un „universo‰ di oltre mille Provider,risultare tra i più produttivi significa aversaputo analizzare e interpretare megliodi altri la domanda di formazione delmercato in termini di contenuti, tipologiee metodologie formative.

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I servizi offertiIl Collegio mette a disposizione degliiscritti molti servizi gratuiti, tra cui: con-sulenza legale, amministrativa e conta-bile; certificati on line; Posta elettronicacertificata (Pec) e i trasferimenti. E, an-cora: l'accesso alle principali banche datimondiali di letteratura infermieristica ela possibilità di pubblicare un proprio ela-borato e tenersi sempre aggiornati gra-zie al suo house organ, la rivista „Infer-miere Oggi‰. „La Pec è necessaria ad ogni professio-nista - ha detto Pulimeno -. Il Collegio laoffre gratis, eppure devo ammettereche non è un argomento particolar-mente sentito dagli iscritti.‰.Fra tutti gli impegni, quello del recuperodelle morosità è stato perseguito conparticolare tenacia ed efficacia.Questo, soprattutto, perché „se paganotutti, tutti pagano meno‰, così come di-mostra il fatto che la tassa annuale, incinque anni, sia passata da 75 euro a 60.Un passo avanti importante: „Abbiamousato il pugno chiuso un po' più durodelle volte scorse, ma non potevamofare altrimenti, specie per il rispetto do-vuto verso chi la paga regolarmente.Magari da anni‰.

Il CecriLa creatura nata in seno al Collegio Ipa-svi di Roma sta portando non pochesoddisfazioni alla comunità infermieri-stica non solo locale.Dal 2010 al 2016, sono stati realizzati130 progetti, e per il 2017 ne sono statiapprovati altri 37, di cui 19 nuovi. Di que-sti, la parte prevalente è stata rappre-sentata da progetti di ricerca e di forma-zione.I progetti attualmente in corso vedonocoinvolti: infermieri di Asl, ospedali,Irccs, istituti penitenziari, cliniche, liberiprofessionisti; sociologi, medici, biologi,psicologi, statistici; atenei italiani e stra-nieri; Scuole di dottorato; associazioniprofessionali e Società Scientifiche, eanche associazioni di tutela dei cittadiniIn questi sette anni di attività, ai progetti

del Cecri hanno preso parte: oltre12.000 infermieri; 6 università italiane e6 straniere; il ministero della Salute e di-verse associazioni e società scientifiche.Report e outcome vengono pubblicati,di volta in volta, sul portale dedicato:www.centrodieccellenza.euDalle ricerche effettuate sono scaturitioltre 70 articoli scientifici pubblicati pre-valentemente su riviste internazionali;sono stati pubblicati 9 libri sulle ricerchesvolte (uno in corso di stampa).„Invito tutti i presenti - ha continuato Pu-limeno - a dedicare un po' di tempo allalettura delle attività del Cecri; di seguirequanto si sta facendo soprattutto attra-verso la piattaforma. Il numero degli ac-cessi va incrementato: rendetevi contoche si tratta di uno strumento indispen-sabile per la crescita della nostra profes-sione e merita tutta la vostra atten-zione‰.

Nuovo Codice DeontologicoDa lunedì 6 febbraio è partita la consul-tazione pubblica sul testo della primastesura e si chiuderà il 30 aprile 2017.Durante questo periodo ogni infermiereiscritto allÊalbo potrà, con le sue creden-ziali, accedere allÊarea appositamentepredisposta e proporre correzioni, modi-fiche e integrazioni. Quanto proposto daognuno sarà raccolto dal Collegio di ap-partenenza e formalizzato in una propo-sta complessiva che deve pervenire allaFederazione entro il 31 maggio 2017.„Vi invito caldamente a partecipare al di-battito - ha esortato la presidente -. Qui,si parla del nostro futuro. Un futuro chesarà scritto anche per le future genera-zioni‰.

L'agenda del 2017„˚ nostra intenzione, in divenire, valoriz-zare lÊInfermieristica e le sue funzioni; iruoli e le competenze dei professionistiinfermieri - ha chiosato la presidente Pu-

limeno -. Vogliamo sviluppare percorsi dicarriera nelle cure primarie ed imple-mentare la dirigenza infermieristica arti-colata in Dipartimenti e Strutture Com-plesse. Ci dedicheremo allo sviluppodellÊassistenza territoriale, con le Casedella salute, gli ambulatori infermieri-stici, l'infermiere di famiglia e di comu-nità. Senza dimenticare lo sviluppodellÊesercizio libero professionale in tut-te le sue forme‰.Il 12 maggio 2017, ricorrerà la Giornatainternazionale dellÊinfermiere e sarà unadata per celebrare i rinnovati impegnipresi con la comunità infermieristica, ri-spetto alla quale la dirigenza del CollegioIpasvi di Roma si impegna a: „difenderela dignità professionale; creare sempremaggiori opportunità di alleanza con lerappresentanze dei cittadini; rappresen-tare i professionisti ed i loro punti di vistanei contesti organizzati; rafforzare ed im-plementare i rapporti con le forze politi-che regionali e le diverse rappresen-tanze istituzionali del sistema sanitarioregionale, accademico, socio-sanitario ele società scientifiche. Continuare ilpressing per lÊadeguamento degli orga-nici, lo sblocco del turnover e della mo-bilità, la stabilizzazione della dirigenzainfermieristica ai vari livelli. Diversificarei ruoli infermieristici; continuare il con-fronto con il stakeholders interni edesterni alla professione; sviluppare pro-poste di revisione degli obiettivi forma-tivi qualificanti dei CdL in Infermieristica;la leadership clinica degli infermieri, mo-delli organizzativi infermieristici per lacontinuità assistenziale ospedale-territo-rio, potenziare le cattedre infermieristi-che; sostenere nuove forme di esercizioprofessionale. Partecipare alle iniziativedella Federazione e alle iniziative con al-tre famiglie professionali; coinvolgere leassociazioni/società scientifiche infer-mieristiche; e predisporre ed attuare unacampagna promozionale dellÊimmaginedellÊinfermiere‰.L'appuntamento, dunque, è sicuramen-te a piazza del Popolo, come per lo scor-so anno, ma, nelle intenzioni del gruppo

dirigente c'è anche la possibilità di „apri-re‰ ad altri eventi, in altri luoghi-simbolodella Capitale.

La relazione sul bilancioLa seconda parte dell'assemblea degliiscritti, invece, è stata contrassegnatadall'illustrazione, da parte del tesorieredel Collegio, Carlo Turci, della situazionepatrimoniale e dei bilanci del CollegioIpasvi di Roma. Tutti i documenti posti all'attenzione deipresenti sono stati approvati.

Le entrate complessive di competenzaammontano a € 2.603.557,34;le uscite complessive di competenza a€ 2.282.294,74.La gestione di cassa ha seguito, a grandilinee, quella di competenza. Le riscossioni complessive sono statepari a € 2.758.590,24;i pagamenti € 2.364.218,85.Nelle pagine seguenti, le tabelle di sin-tesi relative alle voci „in entrata‰ e „inuscita‰.

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Il tesoriere, Carlo Turci

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RENDICONTO FINANZIARIO 2016

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RENDICONTO FINANZIARIO 2016

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Nel corso del 2016 ilCollegio Ipasvi diRoma ha rinnovato,

per i suoi iscritti, tutti gli ab-bonamenti alle seguentibanche dati:- Portale AtoZ (EBSCO), so-stituito da settembre conFull Text Finder- Cinahl Complete con 1.400testate Full Text- NRC Nursing ReferenceCenter- Cochrane Collection Plus- OvidSP- OvidMedline- Ilisi (progetto curato dal Collegio Ipasvidi Roma).I dati sono di molto soddisfacenti ed in-coraggianti, particolarmente se conte-stualizzati nella lunga crisi del compartosanitario.Sono 17.569 i documenti/articoli in in-glese scaricati dal sistema; 41.527 le ri-cerche effettuate nel sistema e nellebanche-dati; 101.703 gli abstract letti.I 10.176 accessi complessivi della biblio-teca testimoniano unÊattività che può es-sere considerata pari allÊaccesso del31% degli iscritti (32.822).La banca-dati Cinahl registra una fles-sione del 18,41% negli accessi, ma unamaggiore attività di ricerca e recuperofull text: un incremento del 24,94%nelle interrogazioni, dellÊ1,57% nei do-cumenti scaricati, del 20,52% negli ab-stract visionati.La consultazione in sede della banca-datiè pari allÊ8,99%: valutando la fruizionedel Cinahl in relazione al numero degliiscritti, la cifra è pari al 10,87%.OVIDSP, con i suoi valori totali, è la piat-taforma sulla quale sono aggregate lenostre riviste digitali in abbonamento e

registra importanti flessioni di cui non èpossibile dare ragione: -64% negli ac-cessi, -69,70% nelle ricerche, -35,97%di articoli scaricati, tuttavia il gran nu-mero di abstract visionati (70.217, e letti71.370) lascia intendere che sia stata uti-lizzata per delle puntuali revisioni siste-matiche.ILISI, ad oggi, contiene 5.373 schede bi-bliografiche (5.160 nel 2015) relative a31 riviste italiane indicizzate di area in-fermieristica e sanitaria, con un incre-mento di circa 200 record nel corsodellÊanno. Utilizzata sul territorio nazionale e inter-nazionale, è di massima utilità per acce-dere alla letteratura infermieristica ita-liana. I dati statistici sono generati da GoogleAnalytics e registrano, come lo scorsoanno, grandi numeri, testimoniando ilsuo ampio utilizzo. Poichè i dati del 2015 per motivitecnico-amministrativi sono relativiad un solo semestre, i valori deidue anni non sono confrontabili.Nel 2016, 23.889 sono gli accessia tutte le sue sezioni; 224.182 le

visualizzazioni di pagine117.939 le visualizzazioni dipagine uniche (15-6-2015/31-12-2015: 14.218 acces-si a tutte le sue sezioni;142.262 visualizzazioni dipagine; 72.726 visualizza-zioni di pagine uniche).Intanto, ci sarà la nuova edi-zione del corso itinerante dimezza giornata intitolato:„La ricerca delle EvidenzeScientifiche nellÊInfermieri-stica attraverso lÊutilizzo del-le banche-dati on line‰, surichiesta delle Aziende, per

promuovere lÊinteresse alla ricerca infer-mieristica, fornendo contenuti di basesulle risorse bibliografiche oggi disponi-bili per gli iscritti del Collegio di Roma. La commissione biblioteca ha pure col-laborato con il Polo della Formazione delCecri (polo 3) e il team del professorQuagliata dellÊUniversità di Roma Tre,per la preparazione di un corso blendeddedicato alla revisione scientifica e al-lÊutilizzo delle banche-dati, intitolato:„Corso blended di ricerca bibliograficaper la ricerca infermieristica‰. Questo prevede una giornata iniziale inpresenza, tre settimane di sessioni online su piattaforma moodle, una mattinafinale in presenza per la presentazionedei mandati finali. Il corso ha ottenuto 42crediti Ecm. Per lÊattività formativa, la commissioneha tenuto, complessivamente, 6 corsi.

L’attività della Biblioteca edel Centro di documentazione

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8,00-8,45 Registrazione partecipanti 8,45-9,00 Apertura e saluti autorità. Ausilia Pulimeno, Gennaro Rocco, Rossana Ugenti9.00-9.30 Esiti sensibili alle cure infermieristiche: cosa dice la let-teratura. Loredana Sasso9.30-10.00 Risultati dello studio multicentrico nazionale ESI.Maria Mongardi10.00-10.30 Programma nazionale esiti: quali punti di contatto conESI. Marina Davoli

10.30-11.00 Il monitoraggio degli esiti clinici e assistenziali: aspettieconomici. Federico Spandonaro11.00-11.30 Coffee Break11.30-12.00 Contesto di lavoro e caring: i primi risultati di uno stu-dio correlazionale multicentrico in ambito assistenziale. FrancescoZaghini12.00-13.30 Tavola rotonda. Moderatore: Paolo RomanoNicola Barbato, Giovanni Bissoni, Tiziana Frittelli, Barbara Mangia-cavalli, Ausilia Pulimeno, Laura Tibaldi13.30-14.00 Valutazione ECM - Chiusura lavori

08,00-8,30 Registrazione partecipanti8,30-9,00 Saluti istituzionali e introduzione ai lavori 9,00-9,30 Il dottorato in pratica avanzata negli Stati Uniti. LÊespe-rienza della Frances Payne Bolton School of Nursing a ClevelandJoyce Fitzpatrick9,30-9,50 I curricula per lÊinfermiere esperto clinico e la riformadel sistema sanitario negli Stati Uniti. Teresa J. Sakraida9,50-10,10 Il futuro del nursing: lÊinfermiere esperto clinico in Ita-lia. Gennaro Rocco10,10-10,30 Mobilità infermieristica: Il riconoscimento delle com-petenze avanzate. Franklin Shaffer10,30-10,50 Dirigere il potenziale della Sigma Theta Tau per lÊavan-zamento dellÊeccellenza nel nursing nella leadership e nellÊeduca-zione: esperienze condivise dal Regno Unito. Janet Scammell11,00-11,30 Coffee break11,30-13,30 Tavola rotonda: Lo sviluppo dellÊinfermiere espertoclinico per avanzare il sistema salute e per una sua maggiore so-stenibilità 13,30-14,45 Lunch

14,45-15,15 LÊinfermiere con competenze specialistiche nel pa-ziente stomizzato: una ricerca multicentrica. Giulia Villa 15,15-15,45 LÊinfermiere con competenze specialistiche nelloscompenso cardiaco. Ercole Vellone - Marco Paturzo15,45-16,15 LÊinfermiere con competenze specialistiche nelleischemie cerebrali. Ercole Vellone - Gianluca Pucciarelli16,15-16,45 LÊinfermiere con competenze specialistiche nelle ma-lattie respiratorie croniche. Maria Matarese - Marco Clari - DhurataIvziku16,45 -17,15 LÊinfermiere con competenze specialistiche nellecure palliative: studio sulla dipendenza dei pazienti dalle cure in-fermieristiche. Michela Piredda - Maria Grazia De Marinis17,15-17,45 Indagine su conoscenze, attitudini, comportamenti ebisogni formativi degli infermieri sullÊutilizzo dei farmaci per viaendovenosa nelle terapie intensive. Uno studio multicentrico ita-liano. Marco Di Muzio - Daniela Tartaglini17,45-18,00 Discussione con i partecipanti sullÊimpatto dei pro-getti del Cecri sullÊinfermieristica specialistica 18,00 - 18,15 Consegna attestati di partecipazione

Due grandi eventi in primavera targati Centro di Eccellenza12 aprile 2017

Ministero della Salute - Auditorium Biagio d'Alba - Viale Giorgio Ribotta, 5 – 00144 Roma Con il patrocinio di:

Federazione Nazionale dei Collegi IpasviNursing Sensitive Outcome. Studio Multicentrico nazionale: presentazione dei risultati

Obiettivi- Presentazione dei risultati dello studio nazionale multicentrico sugli ESI: lesioni da pressione, cadute e contenzione- Ricadute dei Nursing Sensitive Outcome sul piano economico- Prospettive future sugli esiti sensibili alle cure infermieristiche

PROGRAMMA

23 maggio 2017Ministero della Salute - Auditorium Biagio d'Alba - Viale Giorgio Ribotta, 5 – 00144 Roma

Con il patrocinio di (in corso):Ministero della Salute - Federazione Nazionale dei Collegi Ipasvi - Commission on Graduates of Foreign Nursing Schools (CGFNS)

Florida Atlantic UniversityAvanzare il sistema salute attraverso la specializzazione infermieristica

Obiettivi - Illustrare lo sviluppo dellÊinfermiere esperto clinico in Italia- Illustrare le esperienze di infermieri con competenze specialistiche negli Usa- Illustrare alcuni studi italiani che mettono in risalto il ruolo dellÊinfermiere con competenze specialistiche

PROGRAMMA

CENTRO DI ECCELLENZA

PER LA CULTURA

E LA RICERCA INFERMIERISTICA

COLLEGIO PROVINCIALEIPASVI DI ROMA

I l nuovo anno porta con sé tutte le emergenze di quello vecchio.La sanità romana ha la febbre alta e quella nazionale non stameglio.

Così, sui media è tutto un susseguirsi di allarmi, dai pronto soc-corso superaffollati alla meningite, dagli sperperi che fannoscandalo alle tragedie che segnano questo inizio 2017 semi-nando lutti anche tra gli infermieri.Col passaggio di consegne tra il vecchio e il nuovo anno si riac-cende lÊallarme rosso nei pronto soccorso di Roma.

LÊagenzia di stampa Omniroma (28/12/16)lancia un dispaccio: „Nonostante le case

della salute, nei pronto soccorso è emergenza‰. Si legge: „Nonc'è pace per i pronto soccorso romani. Ieri alle ore 17.40 (datiRegione Lazio) la sanità laziale è stata ancora una volta in gravedifficoltà per la gestione dei pazienti all'interno dei maggioripronto soccorso della Capitale con punte di 117 pazienti al Po-liclinico Umberto I di cui 34 in attesa di ricovero, 109 al San Ca-millo-Forlanini con 44 in attesa di ricovero, 115 al Sant'Andreacon 40 utenti in attesa di ricovero, al Sant'Eugenio 94 con 21 inattesa di ricovero e 105 al Pertini con 32 pazienti in attesa diposti letto. Per un totale di circa 540 pazienti di cui 171 in attesadi sistemazione definitiva‰.Lo scenario evidenziato da giornali, radio, tv e siti web è a tintefosche. Con qualche luce significativa, però. Come lÊincredibilestoria, fortunatamente a lieto fine, che impressiona e commuo-ve tutti: il salvataggio della bimba di tre anni avvelenata dallamamma. E, ancora una volta, gli operatori sanitari si trovano a

recitare il ruolo provvidenziale di „angeli‰.Il Collegio Ipasvi di Roma (13/1/17) diffondeuna nota stampa: „La forza del cuore nella

professione‰. Si legge: „Non ci vuole solo perizia, competenza,sangue freddo e coraggio. Per comportarsi come hanno fattole due colleghe del Bambino Gesù serve anche il cuore. Quelcuore che fa coincidere la nostra professione con la sua mis-sion: lÊaiuto solidale a chi soffre o è fragile. La storia che ha vistoprotagoniste le infermiere Katiuscia Noceta e Chiara Federici,insieme ai medici Anna Chiara Vitucci e Annagrazia Cillis, valetutta la nostra ammirazione e alimenta il nostro orgoglio profes-sionale. Non solo hanno salvato per due volte la piccola Annada altrettanti arresti cardio-respiratori, ma hanno consentito difare luce su una vicenda orribile che sta commuovendo e indi-gnando lÊItalia intera‰. ˚ loro, infatti, il contributo decisivo cheha consentito agli inquirenti di fare luce sulla vicenda.UnÊaltra storia a lieto fine è quella dei superticket applicati dallaRegione Lazio su farmaci ed esami clinici a causa del grossodebito sanitario. Spariti col nuovo anno. Una bella notizia che

Il Tempo (2/1/17) annuncia così: „Il La-zio dice addio al ticket regionale‰. Il ser-

vizio spiega: „Da Capodanno senza ticket sanitario. 'Abbiamoapprovato in tempo il bilancio. Da ieri non si paga più il ticketregionale sulla sanità e inizia a calare anche l'Irpef. Nella nostraRegione c'è più giustizia. Il Lazio cambia'. Lo scrive su facebookNicola Zingaretti, presidente della Regione Lazio. A essere eli-minato è il ticket regionale su visite specialistiche e fisiokinesi-terapia. Resta la tassa nazionale su tutto il resto‰.Ma lÊallarme meningite non risparmia nessuno. Per primi glioperatori sanitari, alle prese con una vera e propria psicosi col-

lettiva davvero difficile da argi-nare. Il Messaggero (2/1/17) scri-

ve: „Meningite, nuovi casi nel Lazio e in Toscana, due ricoveria Roma‰. CÊè il caso di una ragazzina di 14 anni di Palestrina, ilquinto registrato in 48 ore, che comunque risponde bene allecure. Niente da fare invece per un ristoratore cinquantenne diAlatri. Il giorno dopo Il Messaggero (3/2/17) titola: „Meningite,corsa alla vaccinazione‰. E spiega: „Morto a Roma il cinquan-tenne di Alatri. II diffuso allarme meningite ha scatenato la corsaal vaccino. Ma dal momento che, fino a oggi, ogni Regione hadeciso in autonomia se indicare come „obbligatorie‰ o „facolta-tive‰ alcune vaccinazioni, le risposte delle Asl sono diverse dalTrentino alla Sicilia. E cresce la protesta delle famiglie. La Re-gione Lazio: 'Nessuna situazione anomala'. Il ministero della Sa-lute: 'Non c'è epidemia, presto regole uguali per tutti'‰.

Se ne occupa anche Avvenire (4/1/17): „Il ministero:nessuna epidemia e nessun allarme sulla menin-gite‰. Eppure, spiega il quotidiano cattolico: „Dopo

gli ultimi sei casi (in Toscana, Liguria, Lazio e Lombardia), gli ita-liani si sono messi in coda, fuori dalle aziende sanitarie, per sot-toporsi alla vaccinazione. Ma il boom di richieste 'non corri-sponde al reale incremento dei casi'. Gli italiani hanno paura ecorrono ai ripari mettendo in ginocchio le Asl, impreparate a ge-stire numeri elevati di vaccini‰.LÊemergenza nei pronto soccorso della capitale invece non è

una novità. La Repubblica (2/1/17)titola: „Lunghe attese al San Camil-

lo, stop a ricoveri e interventi‰. NellÊarticolo si legge: „Contro ilsovraffollamento nei reparti e al pronto soccorso, sospesi i ri-coveri e le operazioni programmate fino al 10 gennaio. Una de-cisione presa per garantire nei giorni delle festività più posti lettoe una maggiore disponibilità delle sale operatorie in casi diemergenza. Ma soprattutto un sistema per evitare che si ripetaquanto accaduto nella giornata del 27 dicembre quando alle12.40 erano 98 i malati al pronto soccorso, 50 in barella aspet-

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Il cuore degli infermieri batte forte anche nelle tragedie

DICONO NOI

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DICONO NOI

tavano un letto, mentre fuori 10 ambulanze sostavano aspet-tando la restituzione delle lettighe utilizzate per far stendere ipazienti‰.E proprio lÊuso delle lettighe per „parcheggiare‰ i pazienti neipronto soccorso scatena la stampa in articoli di denuncia e re-

portage. Il Messaggero (3/1/17)titola: „Ospedale, barelle al po-

sto dei letti: bloccate per ore dodici ambulanze‰. Il caso è quellodellÊospedale di Albano: „Ieri mattina dodici ambulanze, prove-nienti da diversi paesi dei Castelli, sono rimaste bloccate perore perché le barelle non venivano consegnate essendo occu-pate dai malati. Dentro il reparto c'erano 40 pazienti in attesa diricovero, di cui 21 anziani, affetti da patologie gravissime. Duemedici di turno e quattro infermieri hanno fatto il possibile perassistere i degenti, sistemati sui lettini tecnici, sulle barelle, neicorridoi e nelle salette della breve osservazione. Un caos gene-rale, stigmatizzato dalle proteste dei malati e dei familiari‰.Passano i giorni ma la situazione non migliora. Il Messaggero(11/1/17) insiste: „Pronto soccorso in tilt, ferme 40 ambulanze:ÿBarelle inutilizzabiliŸ‰. „Solo ieri - si legge nel servizio - 40 am-bulanze del 118 sono rimaste bloccate nei pronto soccorso, suun totale di 120 su Roma e provincia. Un mezzo su tre è rimastofermo in attesa di poter tornare a rispondere a qualche altrachiamata d'emergenza: non c'erano letti a disposizione e i pa-zienti sono stati costretti ad aspettare nei corridoi sulle barellein condizioni sempre poco dignitose‰.

La carenza di posti letto nei reparti in-golfa la „macchina‰ dellÊemergenza. IlFatto Quotidiano (9/1/17) titola: „I pron-

to soccorso in tilt a causa dei tagli‰. LÊarticolo spiega: „Il tagliodei posti letto sta mandando in tilt i pronto soccorso. Non soloquando c'è il picco dell'influenza, quando ne parlano i media,ma tutti i mesi dell'anno: lavorare nell'emergenza è diventata laquotidianità. Dal 2009 al 2013, secondo i dati dell'Annuario Istat2016, sono spariti 18mila posti letto. Altri 44.786 dal 2000 al2009. Per un totale di oltre 60mila posti in meno in 13 anni. Paria un rapporto per mille abitanti che è passato dal 5,1 del 2000al 3,3 del 2013. Al di sotto della media europea di 5,5‰.

Saltano anche gli interventi pro-grammati. Il Messaggero (11/1/17)

torna alla carica: „Reparti chiusi, saltano 200 interventi‰. E spie-ga: „Bloccati per un mese i ricoveri in week-surgery di chirurgianegli ospedali di Frascati, Albano, Velletri e Anzio per far fronteall'emergenza nei reparti di Pronto soccorso. Almeno 200 inter-venti di chirurgia saranno rinviati di un mese e c'è il malumoredi molti medici che vedono i reparti di Medicina di elezione tra-sformati in cronicari del Pronto soccorso. Nel territorio dei Ca-stelli Romani, infatti, la stragrande maggioranza di utenti delPronto soccorso sono anziani, ospiti delle numerose case di ri-poso che nei periodi invernali e sotto le ferie si riversano inmassa nelle strutture della sanità pubblica‰.Il clima è ormai divenuto da „caccia alle streghe‰. Così, dalla cronaca sanitaria a quella giudiziaria il passo si fa breve.

Il Corriere della Sera(12/1/17) titola: „Blitz

dei carabinieri negli ospedali. In codice rosso è il Pronto soccor-so‰. Si legge: „I Nas al San Camillo, Umberto I, Grassi e Tivoli:troppi malati, assistenza in crisi‰. E ancora: „La fotografia scat-tata dai carabinieri del Nas durante le ispezioni svolte dall'iniziodell'anno nei Pronto soccorso degli ospedali romani è dramma-tica: pazienti sistemati sulle barelle uno accanto all'altro in spaziristretti, costretti a restare in condizioni estreme per un periodoche arriva fino a quarantotto ore a causa della difficoltà dellestrutture a smaltire il carico di visite giornaliere. In quattro no-socomi sui sei visitati a sorpresa la situazione è prossima al col-lasso. Il bollino rosso spetta al Grassi di Ostia, al San Camillo, alPoliclinico Umberto I, al Sant'Andrea e al San Giovanni Battistadi Tivoli. A superare l'esame, con 'voti eccellenti' da parte deicarabinieri, è stato soltanto il Santo Spirito‰.E per gli ospedali laziali arrivano anche le pagelle, tra luci e ombre.

Il Tempo (13/1/17) riferisce: „Il dossierLazio a doppia velocità nella classifica

del Ministero. Ospedali bocciati su infarto, frattura del femoree broncopolmonite‰. Il servizio spiega: „La valutazione degli ospe-dali laziali secondo gli esiti clinici dello scorso anno conferma lÊan-datura di una sanità a due velocità nella Regione. Con una pro-porzione di strutture ospedaliere che riportano livelli di qualità al-ti o medio-alti tra lo O e il 15%. E unÊanaloga fascia per la percen-tuale di strutture con livelli bassi o molto bassi di qualità: sem-pre 0-15%. Questa la valutazione dei 133 nosocomi laziali se-condo il Piano nazionale esiti stilato dal Ministero della Salute‰.I media, bontà loro, rilanciano anche qualche buona notizia. Ad esempio quella che corona anni di rivendicazioni e battagliecondotte dalla Federazione Ipasvi e da tutti i Collegi dÊItalia: lÊag-

giornamento dei livelli essenziali di assi-stenza. Il Sole 24Ore (14/1/17) annuncia

la sospirata novità: „Estese le prestazioni gratuite e i vaccini: inuovi Lea con dote da 800 milioni‰. Si legge: „Dopo anni arriva-no i nuovi Lea che stabiliscono quali prestazioni per la salute so-no gratuite per tutti. Ancora qualche passaggio e saranno ope-rativi. Molte le new entry, tra cui la procreazione assistita. E ilpiano nazionale vaccini 2017-19. Entrano anche nuovi antitumo-rali e vaccino anti-meningococco. I nuovi Lea, con una dote da800 milioni, Gentiloni li ha firmati dall'ospedale e la ministra Bea-trice Lorenzin lo annuncia col cinguettio di un tweet nella notte:'Il premier ha firmato i nuovi Lea e il Nomenclatore delle protesi:passaggio storico per la sanità italiana'. E per i nuovi Livelli es-senziali di assistenza, rimasti al palo per due anni e da ben 16anni mai rinnovati, la strada comincia a spianarsi‰. ˚ ancora vivo lo sconcerto per la strage dellÊHotel Rigopiano,sepolto da una valanga il 19 gennaio, quando una nuova tragediascuote lÊAbruzzo e colpisce al cuore tutto lÊambiente del soc-corso sanitario.

Il Fatto Quotidiano (24/1/17) titola: „Eli-cottero del 118 precipitato in Abruzzo:sei morti‰. E spiega: „Sono tutte mor-

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DICONO NOI

te le sei persone a bordo dellÊelicottero Aw 139 del 118 preci-pitato intorno alle 12, in Abruzzo, dopo aver eseguito lÊopera-zione di recupero di un ferito su una pista da sci a Campo Felice.A bordo cÊerano i cinque membri dellÊequipaggio e lo sciatore acui era stato prestato soccorso: Ettore Palanca, 50enne diRoma, era maitre dellÊHotel Cavaliere Hilton della capitale edera sposato. Del personale del velivolo precipitato facevano par-te Walter Bucci, 57 anni, medico rianimatore del 118 Asl del-lÊAquila, Davide De Carolis, tecnico dellÊelisoccorso del soccor-so alpino e consigliere comunale di Santo Stefano di Sessanio(LÊAquila), Giuseppe Serpetti, infermiere, Mario Matrella, verri-cellista, Gianmarco Zavoli, pilota. Bucci e Carolis avevano par-tecipato nei giorni scorsi alle operazioni di soccorso allÊHotelRigopiano, sepolto da una valanga mercoledì 19 gennaio. Comesi apprende da fonti del Soccorso alpino, Bucci, medico riani-matore, aveva lavorato due giorni tra le macerie dellÊalbergo,mentre De Carolis, tecnico dellÊelisoccorso, avrebbe lasciato lazona del pescarese solo martedì‰.Intanto, il resort di Farindola restituisce la salma dellÊultima vittima. Con lei muore anche la speranza che gli infermieri romani ave-

vano coltivato fino allÊultimo: la salvezza del-la collega Valentina Cicioni. Il Collegio Ipasvidi Roma (27/1/17) affida a una nota il cordo-

glio di tutti gli iscritti. „Abbiamo sperato fino allÊultimo, anchecontro la logica. Confidavamo che dalle macerie ghiacciate del-lÊHotel Rigopiano sortisse un altro miracolo e che Valentina po-tesse riabbracciare la sua amatissima famiglia. Ora sappiamoche non sarà così e piangiamo sconsolati la perdita di una donnafantastica, giovane compagna e madre esemplare, adorata daicolleghi del Policlinico Gemelli e dai pazienti che in lei hannosempre trovato un riferimento umano prima ancora che profes-sionale. Il triste epilogo delle lunghe operazioni di soccorso delRigopiano lascia affranta la comunità infermieristica romana chepiange Valentina Cicioni, 32 anni, di Monterotondo, iscritta a que-sto Collegio. ˚ lÊultima delle 29 vittime estratte da ciò che restadellÊhotel travolto dalla valanga a Farindola. Ci stringiamo al com-pagno e alla figlioletta di cinque anni con grande affetto e parte-cipazione, grati per tutto ciò che Valentina ha saputo dare allanostra professione in termini di impegno, capacità e passione‰.Un inverno nero per gli infermieri, insomma. E sempre più affan-noso e pesante è il lavoro quotidiano di migliaia di colleghi co-stretti ad arginare le voragini aperte negli organici infermieristici.

Italia Oggi (20/1/17) inquadra cosìlÊemorragia che sta dissanguando la

sanità: „Sos infermieri, perse 2.788 unità‰. I dati sono impietosi:„In un solo anno il Servizio sanitario nazionale ha perso 10.444unità di personale. E ad accusare maggiormente il colpo sonostati gli infermieri. Numeri alla mano, infatti, tra il 2014 e il 2015il Ssn ha perso 2.788 unità (il 27% del calo totale), seguiti aiprimi posti dal personale del ruolo tecnico con 1.873 unità inmeno, tra cui assistenti sociali e operatori sociosanitari e quindisempre con un danno diretto sull'assistenza alla persona. L'sosè arrivato, ieri, dall'Ipasvi, la Federazione dei Collegi degli infer-

mieri, guidata da Barbara Mangiacavalli. Non sono solo le unitàdi personale a preoccupare, però, la Federazione. 'Le retribu-zioni sono pressoché in stallo', si legge nella nota diffusa dallaFederazione, 'quelle medie aumentano per tutto il Ssn di 51euro in un anno, +0,1% (4,3 euro al mese), per gli infermieri di93 euro, +0,3% (7,7 al mese): nemmeno il valore della vacanzacontrattuale quindi. E questo contro una perdita di potere di ac-quisto dovuta alla mancanza di contratto ormai da sette anniche da sola ha eroso circa il 25% della busta paga'‰.Nel Lazio, alle prese con il piano di rientro del debito sanitario,la perdita di infermieri è ancora più marcata. Non ci sono soldiper assumerne a sufficienza, il refrain. Eppure tante risorse van-no in fumo.

LÊinserto „Sanità‰ de Il Sole 24Ore (24/1/17)tira le somme: „Stop agli sprechi: un quinto

della spesa sanitaria è mal gestito‰. Si legge: „In Italia un ac-cesso su cinque al Pronto soccorso è inappropriato. Frodi ed er-rori in sanità hanno un impatto del 6% sul totale della spesasanitaria dell'area Ocse e un cittadino su tre considera la sanitàcome un area gravemente esposta alla corruzione. La penetra-zione dei farmaci generici passa dal 10 all'80% tra i vari Stati,ma in compenso il consumo di antibiotici è eccessivo ovunque(circa il 50% è inappropriato) e genera fenomeni di antibiotico-resistenza. Un bambino su tre nasce da taglio cesareo quandoquesta pratica sarebbe consigliata m non più del 15% dei parti.Infine più del 10% della spesa per le cure in corsia è destinataa rimediare ad errori evitabili o a infezioni ospedaliere. Sono que-ste le maglie larghe degli sprechi in sanità individuati dallÊultimoRapporto Ocse‰.Intanto, il perdurante blocco del turnover fa schizzare in alto lÊetàmedia degli operatori sanitari.

La Repubblica (27/1/17) titola „Lascure dei tagli su Asl e ospedali.

Persi 10 mila posti e assunzioni in forse‰. Il servizio spiega:„Diecimila posti in meno tra medici, infermieri e operatori socio-sanitari. La sanità, come ha rivelato il dossier della funzione pub-blica della Cgil elaborato su scala nazionale, paga e a caro prezzola strategia dei tagli lineari imposti dal governo dal 2009 a oggi.La nostra poi è la Regione che ha sacrificato più personale sul-l'altare dei risparmi dell'esecutivo: uno su cinque di quei 50milalavoratori viene, difatti, proprio dal Lazio. Ora le cose potrebberocomplicarsi nonostante la giunta guidata da Nicola Zingarettiabbia programmato tra il 2016 e il 2018 ben 3.502 tra nuove as-sunzioni e stabilizzazioni di precari. Ma il ministero delle Finanzevorrebbe ricalcolare il fabbisogno di ogni regione e dunqueanche quello del Lazio. Per il governo, infatti, sarebbero non piùdi 400 le assunzioni di medici e operatori sanitari (niente infer-mieri) che potrebbe fare Zingaretti a fronte di 4.500 pensiona-menti previsti nei prossimi due anni‰.

Il Tempo (30/1/17) fa eco allÊallarme:„Ogni giorno si 'perdono' tre operato-

ri‰, titola il quotidiano romano. E scrive: „Medici, infermieri epersonale sanitario vanno in pensione e non vengono sostituiti.

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DICONO NOI

La Regione aveva promesso 3.500 assunzioni ma il Ministerone concede 300‰. Uno scenario che preoccupa e che induce tanti giovani profes-sionisti a guardare altrove, spesso lontano. Anche perché al-lÊestero gli infermieri italiani piacciono. E molto.

Italia Oggi (6/2/17) sottolinea il feno-meno con il titolo „Regno Unito e Ir-

landa, caccia agli infermieri‰. Si legge: „Continua anche nel2017 la forte richiesta di infermieri italiani da parte degli ospedali

pubblici nel Regno Unito e Irlanda, nonostante la Brexit. Anchequest'anno la Divisione Sanità di Orienta Spa (Agenzia per il La-voro) ricerca e seleziona oltre 200 infermieri italiani da mandarenelle strutture sanitarie Oltremanica. A tutti verranno offerti con-tratti di lavoro a tempo indeterminato oltre una serie di serviziper facilitare il trasferimento dall'Italia‰. Un tesoro di competenze e passione che il Paese sta bruciandosullÊaltare di unÊausterità che finora ha solo peggiorato le cose.E che grida vendetta.

All'infermiera del Gemelli deceduta al Rigopiano intitolata una borsa studio all’Università Cattolica

Alla memoria di Valentina Cicioni, l'infermiera del Policlinico Gemelli vittima dellaslavina che ha travolto lÊhotel Rigopiano durante l'ultimo terremoto in Abruzzo,sarà intitolata una borsa di studio triennale in Infermieristica istituita dallÊUniver-sità Cattolica del Sacro Cuore di Roma. Ad annunciarlo, nel corso dellÊinaugurazione dellÊanno accademico della sededi Roma dellÊateneo, è stato il Rettore, Franco Anelli. „Essere comunità - hadetto alla presenza del Presidente della Repubblica, Sergio Mattarella - significapartecipare tutti delle gioie e dei dolori di ognuno. Grande è la partecipazionedellÊintera università alle sofferenze dei nostri fratelli dellÊItalia centrale. Anchela nostra famiglia è stata duramente colpita, con la perdita della dottoressa inScienze Infermieristiche e strumentista di sala operatoria. Ricordiamo com-mossi Valentina Cicioni ed è per questo che, in sua memoria, abbiamo pensatoalla borsa di studio per uno studente iscritto al corso di laurea in Infermieristica‰.

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I l nuovo presidente Cives, Coordinamento Infermieri Volon-tari Emergenza Sanitaria, è Maurizio Fiorda. A eleggerlo lÊAssemblea nazionale dellÊAssociazione, che,

per l'occasione, ha eletto anche il nuovo Comitato direttivo na-zionale che lavorerà per il prossimo triennio.Costituita nel 1998, Cives è unÊassociazione di volontariato na-zionale articolata su base provinciale formata esclusivamenteda infermieri regolarmente iscritti ai Collegi Ipasvi, in stretta col-laborazione con Enti quali la Federazione nazionale dei CollegiIpasvi, lÊEnpapi (ente previdenziale degli infermieri), il Dipartimen-to della Protezione civile (gli infermieri Cives sono infermieri diprotezione civile), le Regioni e i Comunicon cui i nuclei provinciali possono gestiresituazioni di necessità in piena autonomia.Il progetto Cives, che si sviluppa nellÊam-bito delle attività di protezione civile edemergenza sanitaria di massa in Italia eallÊestero, offre uno strumento organizza-tivo che mette a disposizione conoscenzee competenze nel soccorso sanitario.Dal 2010, ha una propria Colonna mobilenazionale che di anno in anno si arricchiscedi nuovi mezzi e attrezzature, che la ren-dono pienamente operativa, e dal 1 agosto2013 rientra, a pieno titolo, nellÊElenco na-zionale della Protezione civile, attivo per ot-timizzare la disponibilità dei professionistiinfermieri.A Maurizio Fiorda, neopresidente del Civese consigliere del Collegio Ipasvi di Romatre domande aperte, per capire da dove(ri)partire e dove arrivare nel triennio di at-tività che lo aspetta.Da quali azioni passa il rilancio di Cives,anche alla luce delle emergenze che stan-no scuotendo l'intero Paese? Cives, ormai, è una realtà consolidata a li-vello nazionale e provinciale e riprendendol'idea e il lavoro che si è interrotto ad ago-sto, a causa del sisma e delle vicende in-terne all'associazione, oggi, posso dire divoler puntare ad un cambiamento radicaledella sua forma, cercando di diventare,previo consenso dell'assemblea dei soci,

un'associazione di volontariato di secondo livello.Questa è una delle azioni che non servirà a rilanciare l'associa-zione, perchè Cives non ha bisogno di rilanci, ma servirà a con-solidarla, anche grazie a nuove collaborazioni con gli Enti che fi-nora ci hanno supportato e con cui continueremo a lavorare.Per quanto riguarda l'operatività, abbiamo iniziato, e quasi por-tato a termine, una collocazione dal punto di vista geograficopiù centrale della colonna mobile Cives, spostando il Pass aChieti: una posizione equidistante nel caso dell'eventuale atti-vazione. Sarà nuovamente operativo anche grazie al nuovo diret-tore sanitario. Inoltre, in programma per il 2017 ci sono dei corsi

NOTIZIE ITALIA

“Più autonomia nei nuclei provinciali, mantenendo il coordinamento sugli aspetti nazionali”

INTERVISTA AL NUOVO PRESIDENTE CIVES, MAURIZIO FIORDA

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NOTIZIE ITALIA

per i soci che hanno lo scopo di far conoscere e saper utilizzareal meglio la struttura Pass, progetto presentato al Dipartimentodi Protezione Civile e in attesa di avere l'accettazione formale.Certamente, la vostra associazione ha bisogno di sempre maggioririsorse umane: perché un infermiere dovrebbe aderire a Cives?Molti infermieri dedicano un pò del loro tempo libero ad azionidi volontariato e questo fa onore a tutta la categoria, ma, al con-tempo, è un onere, non lo nascondo. Fare il volontario in Cives,però, potrebbe assumere un valore in più, proprio perchè svoltoattraverso un'associazione voluta dalla professione infermieri-stica, professione che ha sempre avuto, a detta di molti, un „tal-lone d'achille‰: la mancata capacità di unione. Ecco: attraversoCives, molti infermieri potrebbero trovare quell'unione che nelmondo del lavoro è difficile da raggiungere.Inoltre, in ambito operativo, il volontario Cives svolge la suaazione specificatamente come professionista infermiere e noncome un volontario „generico‰: si tratta di interpretare in mododifferente la propria professione, cioé al di fuori dei soliti scenari

lavorativi. ˚ un concetto che ho già espresso in passato, ma,qui, ora, mi preme riproporlo perchè ci credo davvero, essendoun professionista sanitario a tutto tondo. Solo questa figura puòprendersi carico delle esigenze socio-sanitarie della popolazionein qualsiasi contesto. Facendo volontariato con Cives si può darvita ad un'immagine della professione, e del professionista in-fermiere, ancora poco conosciuta dalla popolazione.Qual è, in sintesi, il programma del tuo mandato e del nuovogruppo dirigente? In parte, il programma del nuovo direttivo riparte da qualcosagià iniziato dal direttivo uscente: si tratterà di una rivisitazio-nedello statuto. Il programma del nuovo direttivo continuerà il di-segno già tracciato, quindi procederà ad un riassetto ammini-strativo dell'associazione come già detto, dando più autonomiaai nuclei provinciali, pur mantenendo un coordinamento sugliaspetti nazionali. Soprattutto, vorremmo intraprendere azionivolte a migliorare la collaborazione tra i Collegi Ipasvi provincialie i vari nuclei.

Ambasciata svedese a lezione di primo soccorsoAnche il personale dell'Ambasciata svedese a Roma va a lezione di primo soccorso. Incattedra, il 6 dicembre scorso, gli infermieri Cives dei nuclei di Roma e Livorno, con lacollaborazione del Collegio Ipasvi capitolino. Un'iniziativa prestigiosa e molto apprezzata, che sicuramente avrà un seguito presso strut-ture simili, interessate ad un costante aggiornamento su queste importanti tematiche.

IN BREVE

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S i è svolto a Roma il convegno „Le professioni sanitarieed il sistema Ecm tra presente e futuro‰, organizzato dalCogeaps, il Consorzio Gestione Anagrafica Professioni

Sanitarie che riunisce le Federazioni nazionali degli Ordini e deiCollegi e le Associazioni dei professionisti coinvolti nel progettodi Educazione Continua in Medicina. L'evento ha costituito un'importante occasione per condividereil dati sul triennio Ecm appena trascorso e tracciare lo scenariodel nuovo (2017-2019).Dal 2014 al 2016, mentre la formazione residenziale è rimastasostanzialmente stabile, quella a distanza Fad è cresciuta co-stantemente, superando un milione di partecipanti e 2.000 corsidisponibili.Nel triennio 2017-2019, vengono confermati 150 crediti com-plessivi, ma si abolisce il limite di minimo 25 e massimo 75 cre-diti l'anno. Ogni professionista potrà liberamente organizzare la distribu-zione triennale dei crediti acquisiti. Tale libertà sarà però legataal dossier formativo, attraverso cui ogni professionista potràprogrammare e riprogrammare il proprio piano formativo trien-nale, sulla base degli obiettivi nazionali Agenas. Il dossier formativo potrà avere tre declinazioni: individuale, digruppo e organizzativo; ogni professionista potrà partecipare apiù gruppi ed a più organizzazioni.Dal 2017, viene poi introdotto un criterio che premia la regolaritàformativa pregressa: chi ha acquisito da 80 a 120 crediti Ecmtra il 2014 ed il 2016, avrà uno sconto di 15 crediti per il nuovotriennio (riduzione da 150 a 135). Chi, invece, ha acquisito da121 a 150 crediti nel triennio che volge al termine, avrà addirit-tura uno sconto di 30 crediti tra il 2017 ed il 2019 (da 150 a 120).Nel prossimo triennio Ecm, sarà data maggiore importanza al-l'auto-formazione, costituita da corsi accreditatiEcm, ma anche da esperienze formative senza ac-creditamento Ecm, svolte in autonomia (per unmassimo del 10% dell'obbligo formativo).Cambiamenti in vista anche per i provider formativi. L'accreditamento provvisorio dura due anni, se de-finitivo quattro: non prima dei 90 giorni dalla sca-denza dell'accreditamento provvisorio il providerpuò far domanda per quello definitivo a patto di nonavere ricevuto richiami di alcun genere. Sono violazioni molto gravi e contemplano fino allarevoca dell'accreditamento: l'esercizio in altre re-gioni (senza previo placet della Commissione) del

provider accreditato a livello di una regione; l'esercizio di attivitàformativa senza requisiti per l'accreditamento; la mancata ef-fettuazione di quiz d'apprendimento ove previsti; la mancataconsegna di questionari di gradimento al discente; il mancatoinvio del report al Cogeaps nei tre mesi canonici; il non-rispettodelle regole sul finanziamento di terzi o sui conflitti d'interessee sulla pubblicità di prodotti sanitari-dispositivi medici. Secondola bozza, il provider deve comunicare all'ente accreditantel'esatto supporto economico offerto dallo sponsor; il logo si puòmostrare prima e dopo l'evento e nell'ultima pagina del mate-riale Fad; solo il provider può pagare i docenti; in aula possonoentrare massimo due esponenti dello sponsor. ˚ considerata violazione molto grave se il provider omette onon tiene le dichiarazioni dei discenti sul reclutamento, cosìcome se ostacola le verifiche, o dichiara il falso sulle sponsoriz-zazioni o non paga il contributo annuale. Sono violazioni gravi, e comportano sospensione dell'accredi-tamento da 15 giorni a un anno (o revoca in caso di recidiva)l'imposizione di limiti ingiustificati alla partecipazione ad eventi,la mancata comunicazione di variazioni sui requisiti per l'accre-ditamento, pubblicità ingannevoli, contenuti formativi non coe-renti con gli obiettivi fissati dall'ente accreditante o con i tempie i modi di fruizione dichiarati, così come le omissioni sul pianoformativo annuale, sulla relazione sugli eventi svolti l'anno pri-ma, sul direttore scientifico da nominare per ogni evento, osulle dichiarazioni relative a programmi e obiettivi del corso, do-centi, metodi didattici. Comportano sospensione anche l'ero-gazione di eventi „fuori tema‰ rispetto a quelli dichiarati perl'accreditamento, la mancata adozione di un regolamento sucompensi e rimborsi e il mancato adeguamento alle istruzionidopo due violazioni lievi.

Formazione Ecm, le nuove regole per il triennio 2017-2019

NOTIZIE ITALIA

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NOTIZIE REGIONE

I l 12 dicembre scorso, il presidente della Regione, Nicola Zin-garetti, ha illustrato il programma operativo 2016-2018, unatto necessario a favorire lo sblocco di risorse e lÊautorizza-

zione a procedere con nuovi decreti. Il programma si basa su sei macro-azioni.La cancellazione della quota regionale aggiuntiva al ticket nazio-nale, secondo un grande principio di giustizia sociale. Via, quindi, dal 1 gennaio 2017, lÊextraticket regionale da 15euro sulla risonanza magnetica e sulla tac; via i 5 euro sulla fi-siokinesiterapia; via i 4 euro sulle visite specialistiche ambula-toriali e apa (accorpamenti prestazioni ambulatoriali).Una nuova stagione di certezze per il personale. Uno dei drammi della sanità del Lazio è stato il progressivo pro-sciugamento della forza-lavoro. Si è partiti, infatti, da una situa-zione in cui ogni 10 lavoratori fuoriusciti dalla sanità se ne po-teva assumere solo uno. Ma, in tutta la regione, dallÊanno in corso e fino al 2018, ver-ranno assunte oltre 3.502 unità di personale, di cui 600 assun-zioni già autorizzate nel 2016. Saranno 1.762 le nuove assun-zioni e 1.740 le assunzioni di precari. Entreranno in servizio circa1.200 operatori tra medici, infermieri e tecnici. A novembre, tra lÊaltro, abbiamo 76 autorizzazioni alle assun-zioni (più del totale delle autorizzazioni per il 2013). Si arriverà,quindi, a quota 668 per lÊanno in corso. Entro la fine del 2016 sisupererà quota 700. E sono stati prorogati al 31 dicembre 2017i contratti a tempo determinato stipulati nel 2015 per garantireil corretto svolgimento degli eventi connessi al giubileo straor-dinario della misericordia appena concluso.Il completamento di una nuova governance della sanità, principidi maggiore efficienza e di eliminazione di sprechi e sovrappo-sizioni.Un altro importantissimo obiettivo a cui abbiamo lavorato inquesti anni è quello di fare chiarezza nel rapporto tra la Regionee il settore della sanità privata. Inoltre, per dare certezza al si-stema, è la programmazione con budget biennali, ai quali va as-sociata anche la stretta della regione sui tempi di pagamentoda garantire entro i 90 giorni.Un forte investimento sulla prevenzione, come elemento deci-sivo per garantire il benessere dei cittadini, ma anche per con-tenere i costi della sanità.

Grazie a unÊazione decisa della Regione di promozione e comu-nicazione alla popolazione-target, sono in netto aumento le ade-sioni dei cittadini ai programmi di screening per i tumori allamammella, alla cervice uterina e al colon retto. In un anno (dal 2014 al 2015) sono aumentate di 35.000 unitàle adesioni allo screening per la mammella, di 6.000 per la cer-vice uterina, di 50.000 per il colon retto.Un forte investimento anche sulla tecnologia, per rendere piùforte e competitivo il sistema sanitario del Lazio e, soprattutto,per innalzare ancora il livello delle cure. Una delle grandi novitàdella sanità del Lazio è lÊavvio del piano da 264 milioni di eurodi risorse ex articolo 20 ferme praticamente dallÊinizio del pianodi rientro, cioè da 9 anni. Delle risorse ex art. 20, ben 48 milioni di euro sono destinatiallÊammodernamento tecnologico: acquisto di nuovi macchinariper le analisi, ma anche aumento dellÊofferta negli hube dei si-stemi di monitoraggio.Il completamento della costruzione di tutte le reti sanitarie.fronte della riorganizzazione e del rafforzamento delle reti, duenovità molto importanti previste dal programma operativo darealizzare entro dicembre 2017 sono: l'attivazione di 4 nuoveunità di trattamento neurovascolare per la rete ictus e un servi-zio h24 per la parto-analgesia negli hub ospedalieri della reteperinatale.

Presentato il programma operativodella sanità laziale fino al 2018

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La presidente del Collegio Ipasvi diRoma, Ausilia Pulimeno, ha in-viato una missiva al presidente

della Regione Lazio, Nicola Zingaretti,per chiedere un incontro sulla que-stione della stabilizzazione dei precari,tema attualmente oggetto anche diuna apposita iniziativa legislativa inConsiglio regionale. Di fianco, il testo integrale della lettera.Intanto, grazie alle insistenze del Colle-gio di Roma, si sono sbloccate le pro-cedure di assunzione a tempo indeter-minato per 40 infermieri al PoliclinicoUmberto I.Almeno 19 mila i candidati che si sonoiscritti alle prove preselettive.Si avvia così il programma più ampiodella Regione Lazio di assunzione dipersonale medico e infermieristico de-stinato ad adeguare gli organici dellestrutture sanitarie regionali, carenti pereffetto del blocco del turnover, duratoormai deici anni, a seguito del commis-sariamento della Regione per effettodell'enorme deficit della sanità accu-mulato nel tempo.

NOTIZIE COLLEGIO

Stabilizzazione precari, chiestoincontro al presidente Zingaretti

Anche quest'anno, in occasione dellaGiornata internazionale dell'Infer-miere (12 maggio), il Collegio Ipasvidi Roma sarà presente in una o piùpiazze della città per incontrare i cit-tadini. Chi fosse interessato a pren-dere parte all'iniziativa può contattarela segreteria del Collegio.

AVVISO

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NOTIZIE COLLEGIO

Nuovo Codice deontologicoPartita la consultazione pubblica

Da lunedì 6 febbraio, è partita la consultazione pubblicasul testo della prima stesura del nuovo Codice deonto-logico dellÊinfermiere elaborato dalla Federazione nazio-

nale dei Collegi Ipasvi.Come spiegato dalla presidente nazionale, Barbara Mangiaca-valli, „il Codice è una guida e una regola per garantire la dignitàdella professione e per questo va rispettato e seguito da tutti.E per questo abbiamo scelto anche la strada del confronto edella consultazione pubblica con tutti coloro i quali vorranno in-tervenire, suggerire, proporre idee e soluzioni per far crescereancora la nostra professione. Il Codice è per gli infermieri e degliinfermieri. Li rappresenta e li tutela e mette nero su bianco laloro promessa di prendersi cura fatta da sempre ai cittadini‰. La consultazione avrà la durata di tre mesi e si chiuderà il 30aprile 2017.Durante questo periodo, ogni infermiere iscritto allÊalbo potrà,con le sue credenziali, accedere allÊarea appositamente predi-sposta e proporre correzioni, modifiche e integrazioni allÊartico-lato della prima stesura del nuovo Codice deontologico.Quanto proposto da ognuno sarà raccolto dal Collegio di appar-tenenza e formalizzato in una proposta complessiva che devepervenire alla Federazione entro il 31 maggio 2017.Le Associazioni infermieristiche e dei cittadini riceveranno lemodalità di partecipazione alla consultazione pubblica con unÊin-

formativa successiva e potranno formalizzare le loro osserva-zioni a partire dal 1 marzo e fino al 31 maggio 2017.Al termine della consultazione, il Comitato Centrale analizzeràe tratterà le osservazioni ricevute.Il Collegio Ipasvi di Roma ha intanto creato un apposito gruppodi lavoro che, oltre a occuparsi delle osservazioni inviate dai pro-pri iscritti alla Federazione, organizzerà degli incontri tematicinelle principali aziende sanitarie e ospedaliere del Lazio.

Come accedere alla consultazione on lineCome spiega la circolare inviata a tutti i Collegi Ipasvi, ogniiscritto al Collegio Provinciale, attraverso il link „Consultazionenuovo Codice deontologico‰ presente allÊinterno della IntranetdellÊAlbo Unico Nazionale, potrà collegarsi allÊapplicazione per laconsultazione del nuovo Codice deontologico e inserire un com-mento per ogni Capo e articolo, oltre a un commento generale.Tutti i commenti una volta inseriti e confermati non saranno piùmodificabili, ma solo consultabili dallÊiscritto stesso.Il link allÊarea riservata dellÊAlbo Unico Nazionale, dove sarà pre-sente lÊapplicazione per la consultazione del nuovo Codice de-ontologico, è raggiungibile dal portale istituzionale della Federa-zione Nazionale (www.ipasvi.it) nella specifica sezione „Comu-nica online con il tuo Collegio‰. Per praticità è riportato di segui-to il link diretto per la registrazione/accesso: http://albo.ipasvi.it/

intranet/.La registrazione alla Intranet, qualora non si sia già registrati, èobbligatoria. Per tutti è stata messa a disposizione la seguentecasella di posta a supporto del servizio webmaster@e-logo.it

I contenuti del nuovo CodiceIl denominatore e lÊobiettivo comune dei 40 articoli che com-pongono il nuovo testo sono il bene e il rispetto della personaassistita, della sua volontà e dei suoi diritti, privacy compresa edella sua famiglia. Come specificato fin dai primi articoli infatti: „LÊinfermiere per-segue lÊideale di servizio orientando il suo agire al bene dellapersona, della famiglia e della collettività‰. Non solo: „LÊinfer-miere cura e si prende cura, nel rispetto della dignità, della li-bertà, dellÊuguaglianza della persona assistita, delle sue sceltedi vita e della sua concezione di salute e di benessere‰.Tra le maggiori novità del codice, quelle che riflettono il nuovoruolo professionale sia a livello di management che clinico, as-sunto dagli infermieri allÊinterno delle strutture sanitarie, sul ter-ritorio e anche nella libera professione. LÊinfermiere „partecipa al governo clinico, promuove le miglioricondizioni di sicurezza della persona assistita, fa propri i percorsidi prevenzione e gestione del rischio e aderisce alle procedureoperative, alle metodologie di analisi degli eventi accaduti e allemodalità di informazione alle persone coinvolte‰. Inoltre, se l'organizzazione chiedesse o pianificasse attività as-sistenziali, gestionali o formative in contrasto con i propri prin-cipi e valori e/o con le norme della professione, lÊinfermiereproporrà soluzioni alternative e se necessario si avvarrà dellaclausola di coscienza.Il nuovo Codice già inquadra la crescita professionale in vistacon il nuovo contratto e prevede che lÊinfermiere agisce sulla

base del proprio livello di competenza e ricorre, se necessario,all'intervento e/o alla consulenza di infermieri esperti o specia-listi, presta consulenza ponendo le sue conoscenze e abilità adisposizione della propria, delle altre comunità professionali edelle istituzioni. Ma riconosce anche che l'interazione e l'inte-grazione intra e inter professionale sono fondamentali per ri-spondere alle richieste della persona. E lÊinfermiere, inoltre, ha pure lÊobbligo di concorrere alla valu-tazione del contesto organizzativo, gestionale e logistico in cuisi trova la persona assistita e formalizza e comunica il risultatodelle sue valutazioni. Tra le previsioni del Codice, lÊeducazione sanitaria per i cittadinie la promozione di stili di vita sani, la ricerca e la sperimenta-zione, ma anche, per gli infermieri, gli obblighi di formazione edi educazione continua, argomento questo che per la primavolta entra a pieno titolo in un Codice deontologico.Poi, lÊinfermiere è garante che la persona assistita non sia mailasciata in abbandono, se rileva privazioni o maltrattamenti li se-gnala allÊautorità competente e si attiva perché ci sia un rapidointervento. E dal punto di vista professionale denuncia e segnalaassieme al Collegio, lÊabusivismo e le attività di cura e assi-stenza prive di basi e riscontri scientifici e/o di risultati validati.Nel Codice cÊè un chiaro riferimento alla comunicazione, ancheinformatica: correttezza, rispetto, trasparenza e veridicità sonoobblighi che lÊinfermiere deve rispettare.Un capitolo importante è anche quello del fine vita: lÊobbligo deon-tologico è di assistere la persona fino al termine della vita, tute-landone la volontà di porre dei limiti agli interventi che ritienenon siano proporzionati alla sua condizione clinica o coerenticon la concezione di qualità della vita e sostiene i familiari e lepersone di riferimento nell'evoluzione finale della malattia, nelmomento della perdita e nella fase di elaborazione del lutto.

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NOTIZIE COLLEGIO

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Osteoporosi, convegno Cecri a Tor Vergata

I l prossimo 23 marzo, presso lÊAula Fleming dellÊUniversitàdegli Studi di Roma - Tor Vergata, con il patrocinio di Enpapie della Federazione nazionale dei Collegi Ipasvi, si terrà il

convegno dal titolo: „LÊinfermiere e lÊosteoporosi - il valore del-l'aderenza terapeutica‰.L'osteoporosi è una patologia sistemica dello scheletro caratte-rizzata da una diminuzione della massa ossea, con conseguenteaumento della fragilità scheletrica e predisposizione alle fratture.Ogni anno, si stima che ci siano circa 9 milioni di nuove frattureda fragilità, prevalentemente nel sesso femminile. Pertanto, èfondamentale integrare nella pratica clinica l'educazione alla pre-venzione e al trattamento dell'osteoporosi, al fine di ridurre il ri-schio di fratture e fornire le migliori strategie di autogestionedella patologia cronica.LÊinfermiere è la figura professionale alla quale è affidato lÊin-tervento educativo specifico rivolto alle donne affette da osteo-porosi fornendo suggerimenti pratici relativi a:- gestione della terapia farmacologica e non (adeguata assun-zione di calcio e vitamina D nella dieta),- promozione di un adeguato stile di vita attraverso regolare at-tività fisica, correzione dei fattori di rischio, quali il fumo, lÊec-cessiva assunzione di alcolici e la riduzione del rischio cadute.

PROGRAMMA

Sessione mattutina, moderata da:Ausilia Pulimeno - Rosaria Alvaro8.00-8.45 Iscrizione dei partecipanti al corso8.45-9.15 Saluti istituzionali. Gennaro Rocco - Mario Schiavon9.15-9.45 Risultati di uno studio sulle conoscenze infermieristi-che sullÊosteoporosi. R. Alvaro9.45-10.15 Risultati di unÊesperienza di formazione sul campo:nuove prospettive tra vantaggi e criticità. A. Pennini10.15 -10.45 Definizione di osteoporosi e di fratture da fragilità:terapia e importanza dellÊaderenza terapeutica. U. Tarantino10.45-11.00 Discussione con i partecipanti11.00-11.30 Coffee break11.30-12.00 L'aderenza terapeutica e allo stile di vita: il contri-buto infermieristico. N. Cittadini12.00-12.30 Storia di 4 anni di ricerca e di formazione infermie-ristica sul campo. M. Belardo12.30-13.00 Le nuove competenze infermieristiche nellÊosteo-porosi: bone care nurse e fracture liaison service. L. Cipriani13.00-13.15 Discussione 13.15-14.00 Light lunch

Sessione pomeridiana moderata da:Stefano Casciato - Alessandro Stievano14.00-14.45 Il colloquio motivazionale. S. Masci14.45-15.45 „Colloquio motivazionale‰:visione dei filmati e discussione in plenaria.R. Alvaro, E. Basilici Zannetti, N. Cittadini, C. Cervoni15.45-16.45 „Vivere con l'osteoporosi‰:visione del filmato e discussione in plenaria.R. Alvaro, E. Basilici Zannetti, N. Cittadini, C. Cervoni16.45-17.00 Discussione con i partecipanti17.00-17.15 Chiusura dei lavori e test di valutazione ECM

Responsabili scientifici: Ausilia Pulimeno - Gennaro Rocco Segreteria Scientifica: Rosaria Alvaro, Stefano Casciato, Nata-scia Mazzitelli, Mariagrazia Montalbano, Maria Grazia Proietti,Alessandro Stievano, Carlo Turci, Maurizio Zega Segreteria Organizzativa: Marco Tosini, Simonetta Bartolucci,Girolamo De Andreis, Maurizio Fiorda, Claudia Lorenzetti, IlmaMolinaro, Cinzia Puleio, Francesco ScerboPartecipanti: 120

Efficacia dei dispositivi dimonitoraggio nella prevenzionedel rischio di svilupparelesioni da pressione di Marina Palombi, Stefano Casciato, Angela Peghetti, Maria Matarese

Revisione critica dellÊarticolo: „Efficacy of Monitoring Devices in Support of Prevention of Pressure Injuries: Sys-tematic Review and Meta-analysis. Advances in Skin & Wound Care 2016; 29 (12): 567-574‰ di Walia G.S, Wong Al,Lo Ay, Machert G.A, Carl H.M, Pedreira R.A, Bello R, Aquino C.S, Padula W.V, Sacks J.M.

LBACKGROUNDLe lesioni da pressione sono dei danni acarico della cute e/o dei tessuti molli sot-tostanti, localizzati solitamente su unaprominenza ossea.Esse sono causate da una pressione in-tensa e/o prolungata in combinazionecon altri fattori, quali frizione, scivola-mento e forze di taglio (National Pres-sure Ulcer Advisory Panel, 2016).I costi a carico del sistema sanitario peril trattamento dei pazienti con lesioni dapressione sono elevatissimi, sia per le ri-sorse messe in gioco che per le contro-versie legali. Uno studio di prevalenza, effettuato inItalia, ha dimostrato che su 13.081 pa-zienti ospedalizzati circa lÊ11% avevasviluppato delle lesioni da pressione esolo nel 9,4% dei casi erano state at-tuate delle misure preventive (Bernabeiet al., 2011).La ricerca ha dimostrato che il rischio dicontrarre lesioni da pressione può es-sere ridotto utilizzando appropriate mi-sure di prevenzione (Black et al., 2011). Negli ultimi anni, sono stati proposti unaserie di dispositivi di monitoraggio chesegnalano ai professionisti sanitari la pre-senza di specifici fattori di rischio, per-mettendo di intervenire prontamente.Tra questi abbiamo le superfici che rileva-no la pressione tra cute del paziente e

piano sottostante, quelli per rilevare ilmovimento del paziente, o lÊumidità, il ca-lore o il rossore di un distretto corporeo. Questi dispositivi di monitoraggio sonorealmente efficaci nella prevenzionedelle lesioni da pressione, ergo il lorouso dovrebbe essere favorito nei settingclinici?Nel 2016, Walia e colleghi hanno con-dotto una revisione sistematica della let-teratura e una metanalisi, intitolata: „Ef-ficacy of Monitoring Devices in Supportof Prevention of Pressure Injuries: Sy-stematic Review and Meta-analysis‰,proprio per dare una risposta a questoquesito clinico. Per valutare la qualità metodologica del-la revisione di Walia et al. (2016) e, diconseguenza, per capire se i risultati diquesta revisione dovrebbero essere ap-plicati nei contesti assistenziali lÊarticolo

è stato sottoposto a valutazione critica.

Valutazione criticaPer la valutazione critica è stata utilizzatala check-list del Joanna Briggs Istitute(JBI, 2014), che valuta la qualità meto-dologica di una revisione della lettera-tura in base a dieci criteri: 1) il quesito della revisione è descritto inmaniera chiara ed esplicita;

2) la strategia di ricerca è appropriata;3) le fonti degli studi sono adeguate;4) i criteri di inclusione degli studi sonoappropriati;

5) i criteri di valutazione critica degli studisono appropriati;

6) la valutazione critica degli studi è ef-fettuata in maniera indipendente dadue o più revisori;

7) sono usati dei metodi appropriati perridurre gli errori nellÊestrazione dei dati;

EBP CORNER

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8) gli studi inclusi sono aggregati conmetodi appropriati; 9) le raccomandazioni fornite sono sup-portate dai dati riportati nella revisio-ne;

10) le indicazioni relative alla necessitàdi nuove ricerche sono appropriate.

Quesito della revisioneNellÊintroduzione dellÊarticolo, Walia et al.dichiarano che lÊobiettivo della revisioneè quello di verificare se i dispositivi dimonitoraggio sono efficaci nella riduzio-ne del rischio di sviluppare le lesioni dapressione. Il quesito non viene presentato esplici-tamente sotto forma di domanda Pico(Popolazione, Intervento, Comparazione,Outcome o esito).La popolazione interessata dalla revisio-ne è ricavabile nella sezione che descri-ve i criteri di selezione (persone di ognietà e in qualsiasi contesto sanitario),mentre lÊintervento valutato (uso di di-

spositivi di monitoraggio) e gli esiti pri-mari (incidenza di lesioni da pressione) esecondari (stadio delle lesioni, fattori dirischio e le complicanze correlate allusodei dispositivi) vengono descritti in ap-posita sezione.Strategia di ricerca La strategia di ricerca per localizzare glistudi è stata descritta in uno specificoparagrafo della sezione metodi. Non è presente nessun tabella o mate-riale aggiuntivo in appendice per verifica-re come è stata condotta la ricerca e co-me i termini relativi a ciascun elementodella domanda Pico sono stati trattati.Non è stata data giustificazione per il li-mite di tempo scelto (gennaio 2005-gen-naio 2016) o per aver scelto solo la lin-gua inglese come lingue di pubblicazio-ne degli articoli.Fonte degli studiSono state consultate solo due banchedati elettroniche, PubMed e Cinahl.

Non sono state consultare altre banchedati potenzialmente importanti o lettera-tura grigia, o ricercato studi non pubbli-cati o articoli pubblicati in altre lingue. La ricerca è stata integrata dalla consul-tazione della bibliografia degli studi repe-riti.Criteri di inclusione Nella sezione „criteri di selezione‰ del-lÊarticolo sono indicati i tipi di studi in-clusi, studi clinici controllati e studi dicoorte, che sono due tipologie di studiorilevanti per valutare lÊefficacia di un in-tervento. Non sono stati espressamente definiti edescritti quali tipi di dispositivi di moni-toraggio sono stati considerati per lÊin-clusione, ma solo quelli esclusi.Valutazione critica degli studi reperiti Al fine della valutazione della qualità me-todologica degli studi, gli autori dichia-rano di aver utilizzato lo strumento Me-thodological Index for Non-randomizedStudies (Minors), indicando il punteggioassociato ad un articolo di alta qualità siaper gli studi comparativi (> di 18) sia peri non comparativi (> di 12).Conduzione della valutazione critica de-gli articoliGli autori hanno dichiarato che due revi-sori sono stati coinvolti nella valutazionecritica degli studi: un primo revisore haeffettuato la valutazione ed un secondoha controllato il giudizio del primo.Le valutazioni non sembrano perciò es-sere state effettuate in maniera indipen-dente. Non si fa riferimento ad un terzorevisore intervenuto in caso di disac-cordo. Metodi usati per minimizzare gli errorinellÊestrazione dei dati Gli autori hanno creato un apposito stru-mento per estrarre i dati dagli articoli,ma non si dichiara se lÊestrazione è statafatta da due revisori in maniera indipen-dente e se questi siano stati addestratiallÊuso dello strumento.Metodi per combinare i risultati deglistudi I risultati di due studi che presentavanogli stessi outcome (incidenza lesioni), tipidi dispositivo e pazienti sono stati com-binati in una metanalisi, per un totale di1049 pazienti, anche se non è espressa-mente indicato di quale tipologia di pa-

zienti si trattasse. ˚ stata sti-mata lÊassociazione fra lÊusodei dispositivi e il rischio di svi-luppare lesioni da pressionemediante il test di Mantel-Ha-enszel, con intervalli di confi-denza del 95%. ˚ stata valu-tata lÊeterogeneità degli studiattraverso un opportuno indicestatistico ed è stato usato unmodello a effetti fissi che hatenuto conto della omoge-neità degli studi.Gli autori hanno dimostratoche lÊuso dei dispositivi di mo-nitoraggio si associava a unariduzione statisticamente si-gnificativa dellÊ88% del rischiodi sviluppare lesioni da pres-sione. I risultati degli altri studiche presentavano diversi dise-gni di studio, sistemi di moni-toraggio ed esiti sono statipresentati sotto forma di sin-tesi narrativa. Non sono stati reperti studi cli-nici randomizzati e controllati.Le raccomandazioni fornitesono supportate dai datiGli autori forniscono un riassunto dei ri-sultati e alcune raccomandazioni per lapratica clinica che tengono conto dellÊef-ficacia dei sistemi di monitoraggio dellapressione applicati al letto. Indicazioni per la ricerca futura Gli autori segnalano la necessità di effet-tuare ulteriori studi - soprattutto studi cli-nici randomizzati - per dimostrare lÊeffi-cacia dei dispositivi di monitoraggio, co-me pure di condurre studi di analisi co-sto/efficacia che possano dare un'indi-cazione dei costi associati allÊutilizzo diquesti dispositivi.

COMMENTOIn base alla nostra valutazione critica, larevisione ha corrisposto completamente

solo a quattro criteri di qualità su dieci.Infatti, non è stata fornita una chiara eesplicita descrizione della domanda Pico,dei criteri di inclusione, del metodo diestrazione dei dati e valutazione criticadegli articoli. Alcune di queste carenze possono es-sere legate ai limiti di parole impostedalla rivista, che può aver portato gli au-tori ad omettere alcuni particolari nellasezione dei metodi, dando maggior spa-zio alla parte relativa ai risultati e discus-sione, soprattutto trattandosi di unarivista cinica e non di ricerca. Un altro limite è legato alla consultazio-ne di sole due banche dati elettronichee nella selezione di articoli pubblicatiesclusivamente in lingua inglese, preclu-dendo la possibilità di identificare tutti gli

studi effettuati sul fenomenooggetto di revisione.Walia, et al. hanno individua-to nove studi che valutavanodifferenti dispositivi di moni-toraggio: rilevatori di pressio-ne applicati al materasso,sensori per mappare la pres-sione sulla superficie del let-to o della sedia a rotelle, rile-vatori di mobilità e dello statodella cute. La metanalisi effettuata sudue studi che hanno valutatoi sensori per mappare le zo-ne di pressione sulla superfi-cie del materasso ha dimo-strato lÊefficacia di questi tipidi dispositivi. A causa dei limiti metodolo-gici rilevati nellÊarticolo diWalia et al. (2016), i risultatidi questa dovrebbero essereintegrati con quelli di altre re-visioni sistematiche della let-teratura di maggiore qualitàmetodologica prima di esse-re integrati nei protocolli di

prevenzione delle lesioni da pressione.

AUTORI:Marina Palombi, coordinatrice infermie-ristica Uti Cardiochirurgica Aou Policli-nico Umberto I, Polo Pratica Clinica delCecri;Stefano Casciato, coordinatore infermie-ristico, Direttore Polo Pratica Clinica delCecri;Angela Peghetti, dirigente ufficio infer-mieristico Casa di cura polispecialisticaSolatrix, Rovereto, componente PoloPratica Clinica del Cecri;Maria Matarese, professore associatoScienze Infermieristiche UniversitàCampus Biomedico di Roma, compo-nente Polo Pratica Clinica del Cecri.

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Bernabei R, Manes-Gravina E, Mammarella F, Epidemiologia delle piaghe da decubito. Giornale di Gerontologia 2011; 59:237-243.Black J.M, Edsberg L.E, Baharestani M.M et al, Pressure Ulcers; Avoidable or Unavoidable? Results of the National Pressure Ulcer Advisory PanelConsensus Conference. Ostomy wound management 2011; 57: 24-37.

BIBLIOGRAFIA

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I

Il coordinatore infermieristico nel ruolo di preposto alla sicurezza sul lavoro

di Stefano Proietti, Lidia Caporossi, Claudia Lorenzetti

ABSTRACTIl problema della sicurezza in ambito la-vorativo e, nello specifico, nelle struttureospedaliere è sempre più al centro deldibattito sulle emergenti problematichesanitarie.Sempre di più, infatti, è necessario ga-rantire un ambiente sanitario sicuro, sianei riguardi degli utenti beneficiari chedel personale che vi opera, dal momen-to che le conseguenze che possono ve-rificarsi da ambienti a rischio possonogenerare importanti impegni economiciin termini di richieste di risarcimento e,non di meno, un impatto negativo sul-l'immagine delle stesse istituzioni sani-tarie e dei professionisti coinvolti.Secondo lo specifico profilo professio-nale (D.M. 739/94), si riconosce, nell'in-fermiere, il professionista, intellettuale(c.c. art. 2229), competente, autonomo(L. 42/99) e responsabile (L. 251/2000)dellÊassistenza generale infermieristica.Pertanto, lÊinfermiere viene individuatocome colui che, oltre a garantire una as-sistenza priva di rischi all'utente, deveanche tutelare la sua salute, che, in rap-porto alla specifica attività che è chiama-to a svolgere, richiede un'attenta gestio-ne e valutazione dei rischi ad essa con-nessi (C. D. I. 2009, art. 29).In Italia, il riferimento per quanto riguar-da la normativa per la tutela della salute

e sicurezza sul lavoro è il Decreto legi-slativo n. 81 del 9 aprile 2008 (D.Lgs. 81/2008), meglio noto come Testo unicosulla salute e sicurezza sul lavoro.Il coordinatore di unità operativa, nel ge-stire le risorse umane, si confronta ognigiorno con queste criticità e rappresentauna delle figure professionali operativecoinvolte nel processo della gestione delrischio in sanità (Calamandrei & Orlandi,2008).Lo scopo dellÊindagine conoscitiva con-dotta è stato quello di voler mettere inevidenza il livello di conoscenza e con-sapevolezza, da parte del coordinatoreinfermieristico, del proprio ruolo di „pre-posto‰, secondo quanto identificato dal-la normativa vigente.La ricerca è stata svolta su un campionedi 65 coordinatori di tre strutture sanita-rie romane sia pubbliche che private.Dallo studio condotto, sono emerse leseguenti criticità: una conoscenza a vol-te parziale della normativa per il coordi-natore rispetto al ruolo di preposto, spe-cie per quanto riguarda responsabilità esanzioni; una carente ed inadeguata for-mazione specifica per i coordinatori inquanto preposti; una carente formazioneper i lavoratori coordinati. Infine, lÊanalisicomparativa tra strutture pubbliche e pri-vate non ha evidenziato nessuna diffe-renza in termini di informazione e forma-

zione in materia di sicurezza sul luogo dilavoro.

INTRODUZIONELÊospedale e le strutture sanitarie sononati come luogo rivolto alla cura dellepersone. Ciò nonostante, con la cre-scente complessità dei sistemi sanitari,è aumentato il rischio di malattia profes-sionale per il personale sanitario e di er-rore clinico nei confronti degli utenti. „Sbagliare è umano‰, come il titolo di unostorico lavoro statunitense: „To err ishuman-Building a safer Health System‰.LÊerrore è una caratteristica della condi-zione umana ed è per questo motivoche, consapevoli del fatto che non lo sipuò eliminare completamente, è neces-sario adottare tutte le strategie che im-pediscano di sbagliare (Kohn et al, 2000). I rischi, per il personale sanitario, sonomolteplici, tenuto conto delle numerosefigure professionali coinvolte (es. medici,infermieri, operatori socio sanitari, bio-logi, chimici, psicologi, funzionari ammi-nistrativi e assistenti religiosi), della mol-teplicità di procedure svolte, di sostanzeutilizzate e di processi adottati. Per tale motivo, lÊ„obiettivo sicurezza‰in un ospedale riveste un duplice ed im-portante aspetto: garantire la sicurezzadegli operatori sanitari e dei pazienti (Bo-nomi & Marinaro, 2009).

Studio conoscitivo sul livello di consapevolezza delleresponsabilità

I rischi nei quali il paziente incor-re quando è sottoposto a praticaclinica vengono gestiti dal si-stema del risk management at-traverso cui può essere conte-nuto il rischio clinico (Confortini,2006).Perché siano efficaci, le iniziati-ve della Gestione del RischioClinico vanno messe in atto a li-vello di singola struttura, a livelloaziendale, regionale e nazionalee deve, dunque, prevedere stra-tegie di lavoro integrate che in-cludano la partecipazione di nu-merose figure che operano inambito sanitario (Del Vecchio &Cosmi, 2003). Il sistema attraverso cui le orga-nizzazioni sanitarie si rendonoresponsabili del miglioramento continuodella qualità dei loro servizi e garantisco-no elevati standard assistenziali, crean-do le condizioni ottimali nelle quali farprosperare lÊeccellenza clinica, è il Go-verno Clinico (Forgeschi & Fiorani, 2010). Esso implica la presenza di alcune con-dizioni necessarie quali: la condivisionemulti-disciplinare, la responsabilizzazio-ne degli operatori e la partecipazione de-gli utenti (Del Poeta et al, 2006).LÊinfermiere che riveste il ruolo di coor-dinatore è colui che risponde ai requisitiprevisti dalla legge, che istituisce la fun-zione di coordinamento (L. 43/06). In base al contratto collettivo nazionaledi lavoro (CCNL 2000/2001), il coordina-tore infermieristico viene inserito allÊin-terno della categoria economica Ds. NellÊambito dellÊattività di organizzazionedei servizi sanitari, il coordinatore pro-gramma il miglior utilizzo delle risorseumane in relazione agli obiettivi asse-gnati e verifica lÊespletamento dellÊatti-vità del personale; collabora alla formu-lazione dei piani operativi e dei sistemidi verifica della qualità al fine dellÊottimiz-zazione dei servizi sanitari; coordina leattività didattiche tecnico-pratiche e di ti-rocinio, di formazione del personale ap-partenente ai profili sanitari a lui asse-gnati; assume responsabilità diretta perle attività professionali cui è preposto eformula proposte operative per lÊorganiz-zazione del lavoro nellÊambito dellÊatti-

vità affidatagli (Squired et al, 2010; Gif-ford et al, 2014).Le funzioni e i compiti del coordinatoreinfermieristico si estendono anche allacollaborazione nell'identificazione del ri-schio legato allÊattività lavorativa (Deianet al, 2014). Il concetto di prevenzione di un rischio,nel senso più estensivo del termine è lasintesi di tre momenti:1. analisi della situazione iniziale; 2. valutazione dei possibili rischi; 3. adozione delle misure di sicurezza eprotezione.

Per ognuna di queste diverse fasi del pro-cesso, sono necessarie competenzetecniche specifiche e capacità di coordi-namento di varie professionalità contem-poraneamente, al fine di ottenere il mi-glior risultato possibile. Il testo unico sulla salute e sicurezza neiluoghi di lavoro, decreto legislativo 81/2008, identifica nel preposto colui che,insieme al datore di lavoro e ai dirigenti,concorre alla gestione dei rischi in am-bienti di lavoro, avendo in particolare laresponsabilità della vigilanza dei lavora-tori ad esso assegnati (M. d. S., 2007). Il D.Lgs. 81/2008, in seguito coordinatocon il D.Lgs. 3 agosto 2009, n 106, ha so-stituito il vecchio D.Lgs. 626/94, inglo-bando un ampio e frammentato quadronormativo preesistente: L. 129/2008,L.133/2008, L.14/2009, L. 88/2009. LÊul-tima revisione disponibile del decreto è

quella del 27 maggio 2014, com-posta da 306 articoli e 51 alle-gati, nella quale il legislatore in-dica ad aziende, datori di lavoroe lavoratori quanto è essenzialee obbligatorio fare in riferimentoalla prevenzione, alla tutela dellasalute fisica e mentale, in ogniambiente di lavoro, alla valuta-zione dei rischi e alla sorveglian-za sanitaria, al primo soccorso eallÊantincendio. Viene specifica-to nel testo come, per tutte lefigure professionali, sia neces-saria unÊadeguata formazione eun periodico aggiornamento re-lativo alle particolari mansioni eresponsabilità, oltre alle proce-dure e norme utili per la sicu-rezza (D.Lgs. 81/08).

Il preposto è un collaboratore che sovrin-tende il lavoro altrui, ovvero impartisceindicazioni perentorie conformi e ade-guate alle direttive ricevute dal dirigenteo dal datore di lavoro, non difformi dallanormativa in materia di sicurezza sul la-voro. Egli controlla - costantemente e scrupo-losamente - l'esecuzione del lavoro inrapporto alle mansioni e alle caratteristi-che del singolo lavoratore, ovvero che leistruzioni pianificate siano eseguite cor-rettamente. ˚ sua prerogativa la segna-lazione, ai vertici aziendali, di comporta-menti difformi e/o eventuali carenze tec-niche riscontrate che minino le condi-zioni basilari della salute e della sicurez-za prevista dalle norme. In considerazione delle proprie capacitàtecniche e della limitata autonomia de-cisionale, non gli è affidato il compito diadottare ed organizzare le necessariemisure di tutela, bensì quello di metterlein pratica o di farle osservare a terzi.Possono essere considerati preposti perla sicurezza solo quei soggetti che, nel-lÊambito di ogni organizzazione pubblicao privata, sovrintendano ai lavoratori. Si tratta di un gruppo di individui che puòcomprendere svariate figure, come adesempio capi squadra, capi ufficio, coor-dinatori vari o coordinatori infermieristici.Tali soggetti possono essere formal-mente designati come preposti nel qua-dro dellÊorganizzazione per la sicurezza

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da parte del datore di lavoro o, su sua de-lega, dal dirigente. Qualora, invece, nonvi sia nomina formale, tali figure che, inbase al principio di effettività, svolgonocompiti di supervisione di altri lavoratori,comunque assumono di fatto il ruolo dipreposto (Monea, 2010) ai sensi dellÊar-ticolo 299 del D.Lgs 81/08, e sono tenutiagli obblighi di legge di cui allÊarticolo 19del suddetto decreto (D.Lgs. 81/08). La figura dellÊinfermiere con incarico dicoordinamento, in virtù delle competen-ze previste dalla job description del coor-dinatore infermieristico, che si trova an-che ad operare con il ruolo di „preposto‰(D.Lgs. 81/08), detiene una posizionesovraordinata rispetto agli altri operatori. LÊattività di collaborazione con il datore dilavoro e con i dirigenti si concretizza nel-la richiesta e nella verifica che quantopredisposto (quindi, anche in materia disalute e sicurezza sul lavoro) trovi appli-cazione nellÊambiente di lavoro e neicomportamenti dei lavoratori (Deian etal, 2014).Anche il regime delle infrazioni e dellesanzioni relative al preposto risulta, nelquadro normativo vigente, più esplicitodi quanto fosse prima del biennio 2008-2009 di riforme della sicurezza sul lavoro. Con riferimento a tutte le disposizionidel D.Lgs. 81/08, i preposti, nei limiti del-le proprie attribuzioni e competenze, so-no puniti secondo lÊarticolo 56 come nelseguente schema: a) con lÊarresto fino adue mesi o con lÊammenda da 438,40 a1.315,20 euro per la violazione dellÊartico-lo 19 comma 1, lettere a), c), e) ed f); b)con lÊarresto fino a un mese o con lÊam-menda da 219,20 a 876,80 euro per la vio-lazione dellÊarticolo 19, comma 1, lettereb), d) e g) (D. Lgs. 81/08; Monea, 2010).Questo studio ha voluto indagare lÊattua-le situazione sanitaria in ambito di sicu-rezza sui luoghi di lavoro, valutando i livel-li di conoscenza e consapevolezza delleresponsabilità in qualità di „preposto‰dei coordinatori di unità operative di al-cune organizzazioni sanitarie di Roma.In particolare, è stata posta lÊattenzionesulla conoscenza delle funzioni, delle re-sponsabilità e delle sanzioni in merito al-lÊapplicazione della normativa e sulla ca-pacità di riconoscimento dei singoli rischiprofessionali da parte dei coordinatori.

Parole-chiave: preposto, sicurezza, la-voro, coordinatore infermieristico, wardmanager, work, workers, safety, super-visor, combinate con gli operatori boo-leani „and‰ e „or‰.

MATERIALIE METODI Prima di iniziare lo studio per valutare lostato dellÊarte in merito alla figura del co-ordinatore infermieristico come prepostoalla sicurezza sul luogo di lavoro è stataeseguita una revisione della letteraturasu banche dati biomediche ed infermie-ristiche: Pubmed, Cinahl, Ilisi. Sono statericercate nel titolo, nellÊabstract, nel te-sto dellÊarticolo e nei record dei database.Il limite temporale della ricerca è stato ilperiodo 2008-2014.Per la realizzazione di questo studio, èstato elaborato uno strumento in formacartacea per la raccolta dei dati: un que-stionario composto da 10 quesiti, som-ministrato ai coordinatori infermieristicidi unità operative di degenza delle areecritiche, mediche, chirurgiche e dei ser-vizi di Day Hospital e Day Service (D.Lgs.277/91).Il questionario è stato strutturato in treparti: prima parte: dati socio-demografici (ses-so, età anagrafica, anzianità lavorativa etipo di unità operativa);seconda parte: conoscenza del decretoe del ruolo di preposto;terza parte: valutazione della formazio-ne/informazione dei lavoratori in materiadi sicurezza nei luoghi di lavoro in base al

D. Lgs. 81/08 e della presenza/assenzadi protocolli predisposti per la definizionedi condizioni specifiche di rischio e per lagestione degli infortuni nelle realtà ope-rative in relazione alle abitudini compor-tamentali di reparto.LÊindagine conoscitiva è stata condottada novembre 2014 a febbraio 2015, intre strutture ospedaliere romane.Popolazione campionaria di convenienza:il campione intervistato (composto da 65coordinatori) è stato scelto in strutturesanitarie di specializzazione eterogenea,appartenenti al contesto pubblico e pri-vato-convenzionato. Il campione selezionato rimarrà anonimoper il gruppo di ricerca. L'analisi statistica è stata realizzata conIBM SPSS Statistics 22, nel periodo mar-zo-aprile 2015. I dati sono stati correlatiusando Chi square test e Fisher exacttest, considerando significativo un valoredi p < 0.05.

RISULTATIE DISCUSSIONELe caratteristiche del campione inerentilÊetà, il sesso, lÊanzianità di servizio elÊarea coordinata sono riassunte nella ta-bella 1. La maggior parte dei coordinatoriè di sesso femminile (oltre il 70%), conun età superiore ai 40 anni (nel 92 % deicasi) e con un anzianità di servizio comecoordinatore infermieristico superiore aicinque anni (lÊ85% dei soggetti). DallÊanalisi delle interviste rivolte ai co-ordinatori è emerso che quasi lÊinterocampione (98.5%) è a conoscenza del

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Campione 65 coordinatori

Sesso Maschi 18 (28,3%) Femmine 47 (71,7%)

Età “30-40 anni” 5 (7,5%) “>40 anni” 60 (92,5%)

Anzianità di servizio come infermiere

“5-15 anni”10 (15,1%) “>15 anni” 55 (84,9%)

Anzianità di servizio come coordinatore

“<5 anni” 10 (15,1%)

“5-15 anni” 38 (58,5%)

“>15 anni” 17 (26,4%)

Area coordinataSpecialistica 36 (55,4%) Generale 7 (10,8%)

Critica 19 (29,2%) DH/DS 3 (4,6%)

Tabella 1. Caratteristiche del campione

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D.Lgs. 81/08. (Grafico 1)Il 30.2% del campione ritiene che la fi-gura del coordinatore non coincida conil ruolo di preposto. (Grafico 2)Quasi la metà del campione (47.2%)non ha effettuato corsi di formazionespecifici come „preposto‰, contraria-mente a quanto previsto esplicitamente

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Grafico 1. Conoscenza del D.Lgs 81/08

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Quanto tempo fa ha eseguito l’ultimo corso in materia di sicurezza sul lavoro?

Meno di 1 anno 7 11,3%

Tra 1 e 5 anni 43 66%

Più di 5 anni 13 20,7%

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Grafico 3. Partecipazione a corsi di formazione come prepostoalla sicurezza nei luoghi di lavoro

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Grafico 5. Parere del campione di studio sulla formazione/informa-zione in materia di sicurezza sul lavoro del personale coordinato

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Grafico 6. Parere del campione sullÊimpegno necessario per il con-trollo del personale coordinato relativamente allÊattuazione dei com-portamenti idonei alla sicurezza sui luoghi di lavoro

Tabella 2. Ultimo corso in materia di sicurezza sul lavoro effettuato

Grafico 4. Parere del campione di studio sullÊinformazione fornita se-condo quanto richiesto dal D. Lgs 81/08 in materia di sicurezza e sa-lute sui luoghi di lavoro

Grafico 2. Parere del campione di studio sulla corrispondenzadella figura di coordinatore con quella di „preposto‰

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dalla normativa per coloro che rivestonoquesto ruolo nella struttura aziendale.(Grafico 3)Rispetto alla distribuzione temporaledegli aggiornamenti, il 20.7% del cam-pione ha dichiarato di non partecipare aicorsi suddetti da più di cinque anni. (Ta-bella 2)La qualità dellÊinformazione fornita daldecreto relativamente al ruolo di prepo-sto è stata „adeguata/sufficiente‰ se-condo il 50% del campione intervistatoe „scarsa/non idonea‰ per i restanti.(Grafico 4)Nella realtà delle unità operative è emer-so che solo il 28.3% dei coordinatori ri-tiene il personale coordinato adeguata-mente formato ed informato in materiadi sicurezza sul lavoro. (Grafico 5)LÊ84.9% del campione trova „particolar-mente impegnativo‰ doversi occuparedella gestione e del controllo del perso-nale da loro coordinato nel rispetto dellanormativa per la sicurezza sul lavoro.(Grafico 6) Il 67.9% dei coordinatori si considera ca-pace di far fronte ad un evento infortu-nistico e/o incidente sul luogo di lavoro;il 17% ha dichiarato di non essere in gra-do di gestire tali situazioni, mentre il re-stante 15% ha risposto „altro‰, specifi-cando che la loro capacità di gestire in-fortuni e/o incidenti dipenderebbe dallatipologia dellÊevento e che sarebbe ne-cessaria unÊimplementazione della for-mazione del personale coordinato.(Grafico 7)LÊ81% del campione in esame disponenella struttura coordinata di protocolli direparto per le norme di comportamentoin caso di eventi avversi e/o infortuni diparticolare entità e tipologia; il 15.1% haammesso di non disporre dei suddettiprotocolli ed il restante 3.8% ha affer-mato di disporre di protocolli incompleti.(Grafico 8)Infine, il 40% del campione ha dichiaratodi „non essere a conoscenza della pre-senza di sanzioni pecuniarie rispetto alleresponsabilità e agli obblighi del coordi-natore come preposto‰. (Grafico 9)L'analisi comparativa tra le strutture pub-bliche e private relativa al grado di for-mazione dei coordinatori, in materia disicurezza sul lavoro e alle applicazioni in

ambito sanitario dellenormative riportatedal D. Lgs. 81/08, nonha evidenziato diffe-renze statisticamentesignificative nei duegruppi.

CONCLUSIONIUn ambiente senzaalcun rischio di infor-tunio non esiste, per-tanto per garantire lasicurezza si deve agi-re sulle conoscenze,sulla consapevolezzadel problema e sul-lÊapplicazione di nor-me e standard (Cra-ven & Hirnle, 2007). Il coordinatore infer-mieristico, nellÊambi-to dellÊattività dÊorga-nizzazione dei servizisanitari, assume la re-sponsabilità direttaper le attività profes-sionali cui è prepostoe formula proposteoperative per lÊorga-nizzazione del lavoronellÊambito dellÊattivi-tà affidatagli. Per que-sto motivo, è fonda-mentale promuoverelÊutilizzo di tutti i si-stemi di gestione delrischio (Valeri et al,2012).Dallo studio condot-to, seppur circoscrittoa tre strutture sanita-rie dellÊarea romana,è stata evidenziatauna conoscenza par-ziale della normativa,soprattutto rispetto alruolo del „preposto‰, in particolare ri-guardo alle responsabilità e alle sanzioni.Elemento centrale e preoccupante emer-so dallo studio, è rappresentato da unacarente e/o inadeguata formazione pro-posta ai coordinatori in qualità di prepo-sti, analoga situazione di inadeguata for-mazione viene richiamata anche per il

personale coordinato. La condizione de-scritta porta il coordinatore a percepire ilproprio ruolo di „preposto‰ come parti-colarmente impegnativo e gravoso.LÊopportuno aggiornamento periodico inmateria di sicurezza sul lavoro, impatte-rebbe contemporaneamente sui duefronti deboli emersi dallo studio quali: la

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Grafico 7. Parere del campione di studio sulla propria capacitàdi far fronte e/o di saper gestire un evento infortunistico e/oincidente sul luogo di lavoro

Grafico 8. Presenza di protocolli di reparto per le norme dicomportamento in caso di eventi/infortuni accidentali di parti-colare entità o tipologia

Grafico 9. Conoscenza di sanzioni pecuniarie rispetto alle re-sponsabilità ed obblighi del coordinatore come preposto perla sicurezza sui luoghi di lavoro

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consapevolezza da parte deicoordinatori del proprio ruoloda preposto nella sorveglianzae attuazione delle norme inmateria di sicurezza nelle areecoordinate e lÊadeguata for-mazione del personale infer-mieristico in merito alla pre-venzione di incidenti e/o infor-tuni sul luogo di lavoro. Un adeguato aggiornamentogarantirebbe un'ottimale ge-stione del personale sanitarioe un appropriato controllo dellÊapplica-zione delle norme di prevenzione in ma-teria di sicurezza nei luoghi di lavoro da

parte del coordinatore di unità operativa. Un limite del nostro studio è quello dovu-to al modesto numero di unità del cam-

pione e di strutture sanitariepresso le quali è stato som-ministrato il questionario.

AUTORI:Stefano Proietti, infermiere;Lidia Caporossi, ricercatoreInail, Dipartimento di Medi-cina Epidemiologia Igienedel lavoro e ambientale, La-boratorio di Sorveglianza Sa-nitaria e promozione dellasalute;

Claudia Lorenzetti, coordinatrice infer-mieristica A.O. San Camillo, componen-te Polo Pratica Clinica del Cecri.

Bonomi B, Marinaro M, Dossier Sicurezza. Salute e Sicurezza sui luoghi di lavoro. Le strategie di prevenzione degli infortuni sul lavoro e di promozionedei livelli di salute e sicurezza sul lavoro. Stampa Il Sole 24 Ore S.p.A. Milano. 26-10-2009. 91.Calamandrei C, Orlandi C, La dirigenza infermieristica. Manuale per la formazione dellÊinfermiere con funzioni manageriali. Milano: Mc Graw-Hill 3aedizione; 2008. Codice Civile. LIBRO V-Del lavoro. Titolo III - Del lavoro autonomo. Capo II - Delle professioni intellettuali. Articolo 2229: Esercizio delle professioni in-tellettuali.Codice Deontologico dellÊInfermiere (approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10/01/2009 e dal Consiglio Na-zionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17/01/2009). Capo IV Articolo 29. Confortini M.C, Patrini E, Manuale di risk management in sanità: processi e strumenti di implementazione.Milano: Il Sole 24ORE Sanità, 2006.Contratto collettivo nazionale di lavoro-comparto Sanità, 20 Settembre 2001. Articolo 10: Coordinamento.Craven R.F, Hirnle C.J, Principi fondamentali dellÊassistenza infermieristica. Volume II: Funzioni del corpo umano e assistenza infermieristica clinica.III ed. Casa editrice Ambrosiana. Milano; 2007. Decreto Legislativo n. 81 del 09 Aprile 2008 „Testo Unico sulla Salute e Sicurezza sul lavoro‰ e successivi decreti attuativi/circolari.Decreto Legislativo n. 277 del 15 Agosto 1991. Attuazione delle direttive n. 80/1107/CEE, n. 82/605/CEE, n. 83/477/CEE, n. 86/188/CEE e n.88/642/CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro, a normadell'art. 7 della legge del 30 Luglio 1990, n. 212. G.U. n.200 del 27/8/1991 - Suppl. Ordinario n. 53.Decreto ministeriale n. 739 del 14 settembre 1994. Regolamento concernente lÊindividuazione della figura e del relativo profilo professionale dellÊin-fermiere. G.U. n. 6 del 09/01/1995.Deian C, Rocco G, Silvestro A, Guida allÊesercizio della professione dÊinfermiere. Torino: C.G. Edizioni Medico Scientifiche. 2014: p 620-622.Del Poeta G, Mazufero F, Canepa M, Il risk management nella logica del governo clinico.McGraw-Hill. Milano; 2006.Del Vecchio M, Cosmi L, Il risk management nelle aziende sanitarie.McGraw-Hill. Milano; 2003. Forgeschi G, Fiorani M, La gestione del rischio clinico. Dalla consapevolezza alla sicurezza. Il Pensiero Scientifico Editore. Roma; 2010.Gifford W.A, Holyojke P, Squires J.E et al, Managerial leadership for research use in nursing and allied health care professions: a narrative synthesisprotocol. Systematic Review. 2014, 3:57.Kohn L.T, Corrigan J.M, Donaldson M.S, To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine-National AcademyPress; 2000.Legge n. 42 del 26 febbraio 1999. Disposizioni in materia di professioni sanitarie. G.U. n. 50 del 02/03/1999.Legge n. 43 del 1 febbraio 2006, Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della pre-venzione e delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali. G.U. n. 40 del 17/02/2006).Legge n. 251 del 10 agosto 2000. Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché dellaprofessione ostetrica. G.U. n. 208 del 06/09/2000.Ministero della Salute Dipartimento della qualità, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei PrincipiEtici di Sistema Ufficio III. Sicurezza dei Pazienti e Gestione del Rischio Clinico.Manuale per la formazione degli operatori sanitari. p. 11-12. Pubblicatoil 22 Maggio 2007.Monea A, Il ruolo del preposto. Guida al pubblico impiego. Il sole 24 Ore. n.2 Febbraio 2010, p.38. http://www.lavoro-sicurezza.info/2011/07/il-ruolo-del-preposto.html.Squired M, Tourangeau A, Spence Laschinger H.K et al, The link between leadership and safety outcomes in hospitals. Journal of Nursing Management.2010, 18:914-925.Valeri E, Lombardi L, Tulli U, Risk management in emodialisi ed il coordinatore infermieristico. Infermiere Oggi 2012; 22(3):32-35.

BIBLIOGRAFIA

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Prescrizione infermieristica

di Massimiliano Chiarini, Emanuele Di Simone, Renata Agnieszka Tracz, Simona Fiorini,

Simona Petriglieri, Marco Di Muzio

ABSTRACTLÊadeguamento del livello culturale, de-ontologico e professionale e la conqui-sta normativa di nuove abilità e compe-tenze, non solo in ambito meramente cli-nico, sono frutto anche di un confrontoimportante con gli Stati membri del-lÊUnione Europea. Nonostante lÊimpor-tante ascesa infermieristica, nel nostroPaese non esiste una normativa che con-senta agli infermieri di prescrivere pre-sidi, farmaci o accertamenti diagnostici,come in altri Paesi europei.Lo scopo di questo studio è verificareconoscenze e attitudini di infermieri emedici relativamente alla prescrizione in-fermieristica in Italia.Per condurre la ricerca sono state createe auto-somministrate due Survey co-struite ad hoc (non avendo reperito inletteratura uno strumento idoneo e vali-dato) pertinenti il quesito di ricerca, pa-rallelamente è stata condotta una revi-sione della letteratura internazionale suldatabase elettronico PubMed.Presidi, esami diagnostici, farmaci e far-maci da banco: queste, le categorie chepotrebbero essere soggette a prescri-zione infermieristica indicate dal 36.9%degli infermieri e dal 46.4% dei medicicampionati. Percentuali che superano il50% (sia per gli infermieri, sia per i me-dici) escludendo lÊitem farmaci (non dabanco).LÊintroduzione della legge sulla Medicinatransfrontaliera e il riconoscimento dellecompetenze avanzate possono rappre-sentare un importante occasione peradeguarsi agli altri Paesi europei; amplia-

re le proprie competenze e conseguirelÊabilitazione alla prescrizione consenti-rebbe allÊinfermiere di rivestire un ruoloancor più centrale nel panorama sanita-rio nazionale.

Parole-chiave: prescrizione infermieri-stica; competenze avanzate; medicinatransfrontaliera.

INTRODUZIONEDa sempre, la prescrizione a fini di pre-venzione, diagnosi, cura e riabilitazioneè una diretta, specifica, esclusiva e nondelegabile competenza del medico (1).L'infermiere, come descritto nel suo Pro-filo Professionale, ha la competenza del-la corretta applicazione delle prescrizionidiagnostico-terapeutiche effettuate dalmedico (2). Ma, negli ultimi anni, il note-vole sviluppo delle competenze della pro-fessione infermieristica, grazie alla for-mazione professionale sempre più com-pleta, ha indotto al confronto internazio-nale oltre i confini professionali già stabilinel Â900, a vantaggio sia della salutepubblica sia dellÊeconomia sanitaria (3). Oggi, circa 20 Paesi, su 193 Stati mem-bri dellÊOrganizzazione Mondiale dellaSanità (Oms), consentono agli infermieridi prescrivere farmaci, mentre altri stan-no prendendo in considerazione lÊintro-duzione di una legislazione similare.Volgendo lo sguardo oltre i confini nazio-nali, ci si accorge come la professione in-fermieristica si sia evoluta notevolmen-te in diversi ambiti clinico-gestionali, am-pliando il proprio bagaglio culturale e, difatto, le proprie responsabilità e come,

nonostante le differenze legislative che laregolamentano, la prescrizione infermie-ristica sia, ad oggi, una realtà concreta. Negli States, la prescrizione infermieri-stica è in vigore già dal 1960 (4), con lanascita dei Nurse Practioner (5), infer-mieri altamente specializzati in grado dioffrire assistenza di alta qualità grazie adun'approfondita formazione post-base.In Canada, i primi Nurse Practitioner fu-rono istituiti nel 1960, in risposta alle esi-genze degli abitanti delle zone rurali delPaese. Successivamente, lÊinteresse perquesto ruolo aumentò e, dal 1970, furo-no creati ulteriori corsi di formazione spe-cifica. La prescrizione infermieristica fuintrodotta nel 1990 e sviluppata in segui-to, come negli Stati Uniti dÊAmerica (4).In Australia, la prescrizione infermieri-stica esiste dal 2000. Nei diversi Statiaustraliani, come nel Canada, fu per-messo agli infermieri di lavorare in modoindipendente nelle zone rurali, dovec'era carenza di medici (6).In Nuova Zelanda, la prescrizione infer-mieristica è stata introdotta nel 2001. Icorsi di preparazione per lÊabilitazione al-la prescrizione sono inseriti allÊinterno diun Master (simile agli Stati Uniti dÊAme-rica) che prepara i futuri prescrittori attra-verso lo studio delle Scienze biologichee della Farmacologia (7).Volgendo lo sguardo allÊEuropa, nel Re-gno Unito si parla di prescrizione infer-mieristica già dal 1992 (8)(9)(10)(11). Oggi l'infermiere, dopo aver maturato al-meno tre anni di esperienza clinica eaver seguito una formazione specifica,può prescrivere ogni farmaco che abbia

Uno studio descrittivo

la licenza, in ogni condizione medica chesia competente a trattare (12)(13).In Svezia, la prescrizione infermieristicaè stata introdotta nel 1994, per migliora-re l'accesso ai farmaci per gli abitantidelle aree più remote e per ridurre il ca-rico di lavoro dei medici (6). Gli infermierisul territorio possono prescrivere soltan-to da un prontuario limitato e solo perdefinite condizioni cliniche.Per lÊabilitazione alla prescrizione è ne-cessaria una formazione dedicata che faparte del programma di Primary HealthCare Specialist Nursing (percorso di spe-cializzazione) previsto per tutti gli infer-mieri. Tale percorso fornisce competen-ze su farmacologia, farmacovigilanza ereazioni avverse da farmaci (4).I primi prescrittori nei Paesi Bassi fecerola loro comparsa nel 2001, ma soltantodal 2012, grazie alla sezione 36a dellalegge „I.H.C.P. Act‰ del marzo 2011,lÊesercizio di alcune procedure riservateesclusivamente ai medici fu esteso aiNurse Practitioners e Physician Assi-stants (assistenti del medico), rafforzan-do così il ruolo dei due professionistisanitari di fronte alla crescente domandadi cura.

Con la nuova legislazione i NPs e PAspossono eseguire in modo autonomo al-cune specifiche procedure (tra cui la pre-scrizione di farmaci soggetti a prescrizio-ne medica) (5). Per essere autorizzati alla prescrizioneindipendente, gli infermieri devono com-pletare un master (5), mentre per la pre-scrizione simile alla prescrizione supple-mentare (sulla base della quale l´infer-miere può prescrivere da un formularioaperto o limitato dopo la consultazionedel prescrittore indipendente, medico odentista) è sufficiente essere in posses-so della laurea „Bachelor degree‰ (4).Anche la Spagna, negli ultimi anni, hafatto importanti passi in avanti a riguar-do: con il Regio Decreto del 23 dicem-bre 2015 agli infermieri spagnoli è con-cesso prescrivere tutti quei dispositivi efarmaci non sottoposti a prescrizionemedica (14).Per armonizzarsi ai professionisti euro-pei, la Polonia ha approvato una legge(22 luglio 2014) che, dal 1 gennaio del2016, permette agli infermieri di prescri-vere (15). A partire da questa data, gli in-fermieri hanno iniziato ad effettuare leprescrizioni e sono così iniziati, in conco-

mitanza, i primi corsi di formazione fi-nanziati dagli stessi ospedali. Inoltre, sistanno definendo ulteriori metodi di for-mazione attraverso corsi finanziati dal-lÊUnione Europea.Il confronto con gli altri Paesi sottolinea,purtroppo, che la strada davanti a noi èancora lunga, ma che il cambiamentoche porterebbe all'acquisizione di nuovecompetenze, e quindi responsabilità, è,di fatto, una realtà concreta e realizzabile.Nonostante la conquista normativa dinuove abilità non solo in ambito mera-mente clinico, anche attraverso lÊade-guamento del livello culturale, deonto-logico e professionale a quello garantitonegli Stati membri dellÊUnione Europea,nel nostro Paese non esiste una norma-tiva che consenta agli infermieri di pre-scrivere presidi, farmaci o accertamentidiagnostici. Affinché possa avvenire questo salto diqualità, occorre ampliare il bagaglio diconoscenze fornito agli infermieri, intro-ducendo quindi studi post-base adeguati.Gli Stati che hanno apportato quest'in-novazione legislativa, infatti, sono in gra-do di fornire un adeguato percorso for-mativo ai nostri colleghi, permettendogli

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di prescrivere farmaci, a vantaggio di tut-to il sistema sanitario. Inoltre, con la recente entrata in vigoredel d.l.38 del 4 marzo 2014 (16), sonosorte numerose domande, legate alla di-somogeneità delle competenze infer-mieristiche tra i vari Paesi della Ue, spe-cie per ciò che concerne il tema dellaprescrizione infermieristica. Tale decreto,infatti, disciplina l'accesso allÊassistenzasanitaria transfrontaliera sicura e di qua-lità promuovendo la cooperazione congli altri Stati membri dellÊUnione Euro-pea in materia di assistenza sanitaria,dando attuazione alle direttive comuni-tarie n. 2011/24/UE (17) e n. 2012/52/UE(18) che regolamentano appunto le curee l´assistenza sanitaria tra gli Stati mem-bri e il riconoscimento delle prescrizionidi farmaci o presidi sanitari su tutto il ter-ritorio comunitario. In particolare l'articolo 11 della 2011/24/EU sottolinea il riconoscimento delleprescrizioni in un altro Stato membro,garantendo il divieto di qualsiasi limita-zione del riconoscimento delle singoleprescrizioni.Lo scopo di questo studio è verificare leconoscenze e attitudini di infermieri emedici relativamente alla prescrizione in-fermieristica in Italia.

MATERIALIE METODI Questa ricerca è stata condotta da set-tembre 2015 a marzo 2016, prendendoin considerazione un campione compo-sto sia da medici che infermieri. Allo studio hanno aderito 111 infermierie 84 medici.Lo strumento utilizzato per la conduzionedella ricerca è stato la Survey. Non avendo reperito in letteratura unostrumento idoneo e validato, sono staticreati e auto-somministrati (tramite lÊap-plicazione „Moduli‰ di Google) due que-stionari costruiti ad hoc e pertinenti ilquesito di ricerca, composti da diversedomande a risposta multipla (13 per gliinfermieri, 12 per i medici) e una a rispo-sta aperta. Sebbene tale approccio metodologiconon sia pienamente riconducibile al Mi-xed Method, il ricorso ad un uso combi-nato di approcci quantitativi e qualitativi

può, in considerazione del quesito di ri-cerca, fornire una comprensione più am-pia del fenomeno.LÊindagine è stata distribuita in formaelettronica senza nessuna limitazione sulterritorio, garantendo lÊanonimato.Successivamente, è stata effettuataunÊanalisi delle frequenze di tutte le va-riabili dei due questionari utilizzando ilsoftware statistico SPSS® (StatisticalPackage for Social Science) for Windows,version 22.0. Parallelamente, è stata con-dotta una revisione della letteratura inter-nazionale sul database elettronico Pub-Med, utilizzando le seguenti parole chia-vi: „nurse prescribing‰, „nurse prescrip-tion‰, „prescriptive authority‰, indepen-dent nurse prescribing, supplementarynurse prescribing, „non medical prescri-bing‰, prescription enfermeros.Oltre allÊinterrogazione della banca dati,sono stati consultati siti web anche isti-tuzionali, pertinenti allÊanalisi del fenome-no, utilizzando i comuni motori di ricerca.Sono state selezionate tutte le pubblica-zioni che descrivessero lo sviluppo socia-le e normativo, relativo alla prescrizioneinfermieristica nei vari Paesi e sono stateescluse quelle incentrate esclusivamentesulla valutazione della qualità e/o effi-cienza della prescrizione infermieristica.

RISULTATIAllÊindagine hanno aderito 111 infermierie 84 medici. LÊetà media del campione è stato di44.31 anni (S.D. ± 9.1), con il 31.9% dimaschi e il 68.1% di femmine.Per quanto riguarda gli infermieri, il 63%del campione possiede la laurea, circa il19% un diploma universitario, il 18% ti-toli equipollenti. Circa il20% è in possesso al-meno di un Master di I li-vello e il 65% svolge lasua attività lavorativa dameno di 10 anni; la mag-gior parte lavora nellÊareamedica (41.44%), segui-to dallÊarea chirurgica(21.62%). Il 53.15% degliinfermieri lavora nel pub-blico: la tipologia di con-tratto più comune è lÊin-determinato (56.18%),

seguito dallÊindeterminato con coopera-tiva (26.97%).Più del 94% dei medici è laureato da piùdi 10 anni e circa il 76% ha conseguitouna specializzazione; quasi la metà delcampione medico lavora nel settore pri-vato convenzionato, e la maggioranza la-vora nellÊarea medica (60.71%), seguitodallÊarea diagnostica (13.10%).Più del 90% degli infermieri ha rispostopositivamente quando gli è stato chiestose, durante lÊattività lavorativa, ci fosseuna collaborazione reciproca, mentre lametà dei medici ha risposto negativa-mente, e circa il 12% ha inoltre rispostoche non reputa importante la presenzadi uno o più infermieri nello svolgimentodella loro attività.˚ stato chiesto ad entrambi i gruppi seritenessero utile che l'infermiere, rispet-tando le linee guida, potesse prescriverealcuni farmaci in assenza del medico; il93% degli infermieri e il 75% dei mediciha risposto positivamente.Chiedendo poi ai medici in quale caso ri-tenessero opportuna la prescrizione in-fermieristica, più dellÊ80% ha risposto sìalla domanda „Prescrivere un antibioticocome da antibiogramma, lo reputa unatto razionale che può essere svoltoanche da un infermiere?‰. Quasi il 78%dei medici ritiene opportuna la prescri-zione infermieristica anche in caso di pe-ricolo di vita o di un evento acuto e il75% è favorevole allÊautorizzazione dellaprescrizione infermieristica tramite lÊuti-lizzo di linee-guida.In relazione alla variabile „Secondo lei,lÊinfermiere cosa potrebbe prescrive-re?‰, la tabella 1 pone a confronto le ri-sposte date dagli infermieri e dai medici.

Secondo lei,l’infermiere cosa potrebbe prescrivere?

Infermieri (111)% (n)

Medici (84)% (n)

Presidi 6.31 (7) 7.14 (6)Esami Diagnostici 0.00 (0) 0.00 (0)Farmaci da banco 20.72 (23) 27.38 (23)Farmaci 8.11 (9) 2.38 (2)Esami Diagnostici, presidi e farmaci da banco

27.03 (30) 8.33 (7)

Tutte le precedenti 36.94 (41) 46.43 (39)Nessuna delle precedenti 0.90 (1) 8.33 (7)

Tabella 1

Per quanto riguarda la legislazione, alladomanda: „˚ a conoscenza della diret-tiva europea 2011/24/UE sull'assistenzasanitaria transfrontaliera e successiva di-rettiva di esecuzione 2012/53/UE sul ri-conoscimento delle ricette medicheemesse in uno Stato membro?‰ risultache poco più dellÊ80% degli infermieri epiù del 50% dei medici non ne è a cono-scenza, ma quasi lÊ85% degli infermierie poco più del 55% dei medici è a cono-scenza del fatto che, in altri Paesi, lÊin-fermiere possa prescrivere farmaci edispositivi medici.Al quesito rivolto agli infermieri „Sareb-be interessato ad affrontare un corso diformazione specifica per poter effet-tuare la prescrizione?‰, quasi il 90% harisposto affermativamente; mentre qua-si il 60% degli infermieri della surveynon è preoccupato delle ulteriori respon-sabilità derivanti dalla prescrizione infer-mieristica; lo è, invece, il 28%, mentreil 15% ha risposto „non lo so‰.Più del 90% degli infermieri risponde po-sitivamente alla domanda „Secondo Lei,integrando un corso di perfezionamentonella formazione di base, che consenti-rebbe l'acquisizione delle nozioni neces-sarie per poter prescrivere, potrebbeportare dei vantaggi allo sviluppo dellaprofessione infermieristica in Italia?‰.

DISCUSSIONEIn diversi Paesi europei, la professioneinfermieristica si sta evolvendo, attra-verso il notevole sviluppo delle propriecompetenze, consentendo agli infermie-ri di specializzarsi e di conseguire lÊabili-tazione alla prescrizione.Tutti i Paesi che hanno introdotto la pre-scrizione infermieristica hanno imposta-to delle restrizioni normative a tale pro-cedura riguardanti le categorie di infer-mieri che possono prescrivere, circoscri-vono se la prescrizione debba avveniresu base indipendente o sotto supervi-sione del medico e cosa, quanto e a chisi può prescrivere. Nella letteratura internazionale sonomenzionati tre principali modelli di pre-scrizione infermieristica autorizzati a li-vello legislativo: 1. la prescrizione indipendente, che puòavvenire da un formulario aperto o li-

mitato (4)(19);2. a prescrizione supplementare, dovel´infermiere può prescrivere da un for-mulario aperto o limitato dopo la con-sultazione del prescrittore indipenden-te (medico o dentista) (4)(19);

3. i P.G.Ds (Patient Group Directions),che comprende l´elaborazione di pro-tocolli per un particolare gruppo di pa-zienti con una specifica condizionemorbosa, all'interno del quale l´infer-miere può fornire e somministrare ifarmaci (4)(19). Inoltre, è presente ilmodello „Time and dose Prescribing‰,che consente agli infermieri soltantodi modificare il tempo e/o il dosaggiodi un farmaco (4).

Indagando cosa lÊinfermiere possa pre-scrivere, è interessante notare che piùdel 46% dei medici sarebbe dÊaccordosul fatto che gli infermieri possano pre-scrivere non solo farmaci da banco, maanche altri farmaci, esami diagnostici epresidi medici, mentre gli infermieri so-no in minoranza sullo stesso avviso (cir-ca il 37%). Nel questionario, poi, sono state posteai medici tre diverse situazioni in cui sisupponeva unÊeventuale attività prescrit-tiva da parte dellÊinfermiere: utilizzandole linee-guida in assenza del medico; unantibiotico, in presenza di un antibio-gramma; in caso di pericolo di vita conevento acuto in corso.Il 75% dei medici del nostro campioneè favorevole allÊautorizzazione della pre-scrizione infermieristica tramite lÊutilizzodi linee-guida, lÊ83% alla prescrizione diantibiotici come da antibiogramma, e il77% in caso di pericolo di vita. Il 93%degli infermieri, invece, è dellÊidea cheun infermiere dovrebbe poter prescri-vere utilizzando linee-guida.Sicuramente, affinché possano essereampliate le competenze infermieristichenellÊambito della prescrizione, è neces-sario lÊintroduzione di un piano di studiidoneo che permetta agli infermieri diacquisire maggiori competenze.Ad entrambe le categorie è stato chie-sto di precisare, con un breve testo, larisposta negativa alla domanda sullÊuti-lizzo delle linee-guida in assenza del me-dico per unÊeventuale prescrizione; tra imedici le risposte più comune sono sta-

te: „è illegale‰, „spetta al medico pre-scrivere‰, „lÊinfermiere non ha il dotto-rato‰. QuestÊultima sottolinea quanto lanostra professione non sia ancora cono-sciuta. Le risposte degli infermieri, invece, evi-denziano la preoccupazione per la for-mazione, che, a loro avviso, non è suffi-ciente per poter prescrivere, oltre cheper il riconoscimento delle qualifichespecifiche, non sufficiente nel territorioitaliano. Infatti, lÊ86% di loro vorrebbe in-traprendere unÊulteriore formazione perpoter prescrivere e questo evidenzia lavolontà degli infermieri italiani di amplia-re le proprie conoscenze. DÊaltro canto,solo il 20% risulta in possesso di un ti-tolo superiore al primo livello: ciò potreb-be indicare la non adeguata offerta for-mativa dellÊItalia, o, nel caso lÊofferta lofosse, un mancato riconoscimento a li-vello organizzativo (o remunerativo). Più del 90% degli infermieri è convintoche lÊintegrazione di un corso specificonella formazione, che portasse allÊacqui-sizione delle nozioni necessarie per po-ter prescrivere, avvantaggerebbe lo svi-luppo della professione in Italia.Il 57% degli infermieri, infine, non è pre-occupato per le ulteriori responsabilitàche porterebbe lÊeventuale prescrizioneinfermieristica, anche in ambito civile,penale e disciplinare, e sarebbero dispo-sti ad affrontarle.

CONCLUSIONILÊInfermieristica in Italia ha subito unprofondo cambiamento normativo e for-mativo, permettendo allÊinfermiere di af-fermarsi allÊinterno di unÊequipe multi-professionale e multidisciplinare conuna propria autonomia e responsabilità. Dalla legge 42 del 1999 (20), che aboli-sce il Mansionario e il carattere dellÊausi-liarietà, alla legge 251 del 2000 (21) concui vengono istituiti i corsi di laurea spe-cialistica, fino alla legge 43 del 2006 (22)in cui si delinea la figura dei professioni-sti specialisti in possesso di master, lÊIta-lia sta facendo progressi nel campo in-fermieristico, ma ancora non regge ilconfronto con gli altri Stati Membri del-lÊUnione Europea, dove lÊinfermiere puòacquisire competenze sempre più spe-cialistiche e avanzate, come gli inglesi

39

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„nurse practioner prescribers‰ e gli „en-fermeros prescriptores‰ spagnoli.Con lÊintroduzione della legge sulla Me-dicina transfrontaliera risulta, quindi, es-senziale adeguarsi agli altri Stati europei,credendo e coltivando le capacità e lecompetenze infermieristiche, al fine diapportare un miglioramento del nostroServizio Sanitario nazionale.

AUTORI:Massimiliano Chiarini, docente di Disci-

pline Infermieristiche, Direttore didat-tico, CdL in Infermieristica, sede di Po-mezia, Dipartimento di Sanità Pubblica eMalattie Infettive, facoltà di Medicina eFarmacia, Università la Sapienza, Roma; Emanuele Di Simone, dottorando di ri-cerca in Scienze Infermieristiche e Sa-nità Pubblica, Università degli Studi diTor Vergata, Roma;Renata Agnieszka Tracz, laureata in In-fermieristica presso l'Università la Sa-pienza, Roma;

Simona Fiorini, laureata in Infermieristicapresso l'Università la Sapienza, Roma;Simona Petriglieri, laureata in Infermie-ristica presso l'Università la Sapienza,Roma;Marco Di Muzio, docente di DisciplineInfermieristiche, Direttore didattico CdLMagistrale in Scienze Infermieristicheed Ostetriche, Dipartimento di SanitàPubblica e Malattie Infettive, facoltà diMedicina e Farmacia, Università la Sa-pienza, Roma.

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BIBLIOGRAFIA

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Il posizionamento dei cateteri venosicentrali ad inserzione periferica(PICCs) nei pazienti oncoematologici sottoposti a Trapianto di cellulestaminali autologhe (auto-PBSCT) ed allogeniche (Allo-HSCT)

di Francesco Trenta, Giulia Venturini, Sonia Colella, Massimo Adamo, Maria Rita Mauroni, Veronica Molinari,

Manila Brunetti, Sonia Soave, Emanuele Funaro, Fabio Conti

ABSTRACTLo scopo di questo studio è stato di va-lutare lÊimpatto, la presenza di compli-canze ed il miglioramento dei risultati intermini di sicurezza e funzionalità nei pa-zienti oncoematologici avviati a Trapian-to con catetere PICC posizionato on thebed, con lÊobiettivo del raggiungimentodel Targeting Zero.Lo studio di ricerca quantitativa è di tipoprospettico; sono stati registrati i tassi disuccesso, dÊinfezione, gli eventi flebiticied ostruttivi nei pazienti sottoposti a tra-pianto di cellule autologhe ed allogenichepresso lÊunità operativa di ematologia siain regime ordinario che di day hospital(DH) da ottobre 2010 a dicembre 2014.I 168 PICCs sono stati osservati per27154 giorni (media 161 giorni, range10- 492). Abbiamo osservato sei casi dirimozione accidentale (3.6%, 0.02 per1.000 giorni PICC); 16 casi di rimozioneper occlusione da precipitati (9%, 0.5per 1.000 giorni PICC); 4 casi di rimozio-ne per trombosi catetere correlata (2.3%,

0.2 per 1.000 giorni PICC). L'incidenza diCRBSI è stata di 0.7 per 1000 giorniPICC (20/168). Per l'occasione, abbiamo rilevato un no-tevole aumento del tempo di permanen-za del PICC. Un punto di forza è statorappresentato dallÊadozione del perso-nale infermieristico di DH e reparto deglistessi protocolli di gestione ed utilizzo

del PICC. La nostra scelta è stata quellamantenere, ove necessario, il cateterepost dimissione ospedaliera anche persuccessivi follow-up.LÊinserimento del PICC nel pazienteematologico sottoposto ad Auto-SCT eallo-HSCT è stato di successo. LÊesclusione del rischio di pneumotora-ce, lo scarso impatto della piastrinopenia

Studio prospettico sulle caratteristiche e gli outcomes

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sulle complicanze da posizionamento, labassa incidenza di infezioni ed episoditrombotici, la facilità di rimozione per in-fezione, incoraggiano lÊutilizzo di PICCnel in questa tipologia di paziente sia nel-le fasi iniziali del trapianto che nel suc-cessivo follow up.

INTRODUZIONEIl catetere venoso centrale ad inserimen-to periferico (PICC) è ormai una realtàben riconosciuta. Dal suo debutto, nel 1970, in Americadel Nord, la sua popolarità è aumentatain modo esponenziale in tutto il mondosanitario.Ciò è attribuibile principalmente ad unamigliore „percezione‰ della „compliance‰del Device rispetto ad altri dispositivi diaccesso venoso centrale [1], da quando,nellÊultimo decennio, sono diventati piùagevoli da inserire grazie allÊutilizzo del-lÊecografia ed allÊacquisizione da partedellÊinfermiere di competenze specialisti-che avanzate. I PICC non sono, tuttavia, esenti da com-plicanze, come ampiamente documenta-to in letteratura [2, 3, 4].LÊuso e lÊimpianto del PICC appare, co-munque essere sicuro e conveniente, lamodalità dÊinserimento risulta meno in-vasiva e qualitativamente più soddisfa-cente per i pazienti [5]. Rispetto ad altre forme di accesso ve-noso centrale, i PICCs presentano diversivantaggi tra cui: inserimento on the bedcon l'uso di anestetico locale; basso ri-schio di emorragia maggiore; assenza dirischio di pneumotorace o emotorace. IlPICC posizionato on the bed da un teaminfermieristico dedicato (PICC TEAM), èpiù economico e la manovra dÊinserimen-to è meno invasiva rispetto ad altri dispo-sitivi di accesso venoso centrale (CVADs)che, richiedono lÊutilizzo di una sala chi-rurgica o di radiologia interventistica (IR),con la presenza di 1-2 anestesisti.Un confronto sui costi di inserimentoPICCs on the bed con PICC TEAM è sta-to calcolato in 155,50 dollari ($) a diffe-renza di un posizionamento in un repartoIR a $ 978.00.[6], inoltre, il costo di unimpianto PICC è di 161 € versus 303.83€ di CVADs tipo Hickman o Port [7]. I PICC vengono sempre più utilizzati per

terapie endovenose, sia a breve che alungo termine, potendo rimanere in situanche più di un anno. Il CDC di Atlantane raccomanda lÊutilizzo al posto dei ca-teteri periferici a breve termine, quandola durata della terapia è probabilmentesuperiore a più di sei giorni [8, 9, 10]. Alla luce di quanto detto, quindi, lÊutilizzodei PICC come alternativa ad altri dispo-sitivi di accesso venoso centrale sta di-ventando molto frequente nei pazientiaffetti da patologie neoplastiche [11],rappresentando unÊalternativa valida e si-cura anche nella gestione dei pazienticon malattie ematologiche. Nei pazienti ematologici vengono utiliz-zati CVADs per la somministrazione dichemioterapici, infusioni di emoderivatie trapianto Hematopoietic Stem CellTransplantation (Hsct) [12]. Un maggior razionale dellÊuso delle risor-se umane, materiali e dei tempi di rispo-sta, hanno dato la possibilità di averemolte più opzioni nella scelta del dispo-sitivo venoso. Questo ha portato, negliultimi anni, allo sviluppo di competenzeinfermieristiche avanzate per valutare,posizionare e gestire tutto il processo le-gato ai PICCs per tutta la popolazione dipazienti inseriti nei programmi di Hsct. Molti studi dimostrano che la formazio-ne di infermieri per la creazione di PICCTEAM e di Infusion Nurses, miglioranola compliance procedurale durante lÊin-serimento, nonché la performance, lacura e la gestione dei dispositivi pertutto il periodo clinico che accompagnaquesto tipo di pazienti [13,14,15].Ruoli clinici/assistenziali, dÊinfermieristi-ca avanzata, possono essere vantaggiosinel fornire una risposta breve, compe-tente, sicura che migliori la sicurezza elÊefficienza organizzativa delle strutturesanitarie, per re-ingegnerizzare i processie migliorare i risultati [15, 16].Lo scopo di questo studio di ricerca èstato di valutare lÊimpatto, la presenza dicomplicanze ed il miglioramento dei ri-sultati in termini di sicurezza e funziona-lità nei pazienti oncoematologici, avviatia Hsct, con catetere PICC posizionato onthe bed, da di infermieri esperti attra-verso lÊuso della tecnica microintroducere guida ecografica, gestiti da personaleformato e competente, con lÊobiettivo

del raggiungimento del „Targeting Zero‰,azzerando le problematiche prevenibili,in modo da annullare le complicanze bat-teriemiche legate agli accessi venosi inun Polo ospedaliero universitario italiano.

MATERIALIE METODI Lo studio di ricerca quantitativa è di tipoprospettico; sono stati registrati i tassi disuccesso, i tassi dÊinfezione, gli eventi fle-bitici ed ostruttivi nei pazienti oncoema-tologici sottoposti a trapianto di celluleautologhe (Auto-SCT) ed allogeniche (allo-HSCT) ricoverati presso lÊunità operativadi ematologia sia in regime ordinario chedi DH da ottobre 2010 a dicembre 2014.In questo studio, le procedure di posizio-namento PICC sono state tutte eseguiteda infermieri esperti designati, on thebed (PICC TEAM), con la tecnica microin-troducer e guida ecografica, con l'ausiliodi kit portatili. Gli infermieri designati, diprovata competenza, hanno ricevuto unaformazione specialistica, con un corsouniversitario, ed hanno inserito con suc-cesso almeno 200 PICCs o Midline.Il Campionamento intenzionale, ha inclu-so tutti i pazienti sottoposti a Hsct a cuiè stato possibile, previa valutazione delpatrimonio venoso, posizionare un PICC4 french (fr), in poliuretano o silicone, invena basilica o brachiale. Tutti i dettaglidella procedura dÊinserimento sono statiinseriti in delle schede di raccolta dati. La sorveglianza post-impianto ha coin-ciso con la revisione delle cartelle clini-che per i risultati relativi al posizionamen-to PICC e con lÊosservazione a follow upperiodici in quelli rimasti in situ. Tali valu-tazioni di outcome sono state documen-tate in un database di sorveglianza PICC.I criteri dÊinclusione sono stati: tutta lapopolazione adulta dei pazienti, maschioo femmina, con un range di età di 18 an-ni e più, con una vena di calibro superioreo uguale a 12 fr. Gli altri criteri inclusi nei risultati compren-dono la vita catetere, il motivo della rimo-zione, la presenza di infezioni e flebitimeccaniche e le osservazioni sul sito dÊin-serzione nei diversi follow up gestionali.Tutti i PICCs sono stati inseriti alcuni gior-ni prima di iniziare il regime di condizio-namento; durante la procedura, i PICCs

sono stati utilizzati come accesso veno-so centrale per l'infusione di: condiziona-mento con regime di iperdiuresi, chemio-terapia ad alte dosi, somministrazione diterapia antibiotica e/o antifungina prolun-gata, infusione di sangue, piastrine, pla-sma fresco congelato, infusione di cellu-le staminali e nutrizione parenterale.Il consenso informato è stato ottenutoda tutti i pazienti al momento dell'inseri-mento del PICC.Le procedure di gestione dei dispositivipost posizionamento sono state esegui-te tutte da infermieri dellÊarea di emato-logica, appositamente formati per la ge-stione dei cateteri venosi centrali. Tutti gli infermieri hanno seguito lo stes-so protocollo di gestione e medicazionedel CVAD nel rispetto del „bundle‰ di ge-stione definito. Tutti i dispositivi sono stati lavati con 10ml di soluzione fisiologica 0.9% utilizzan-do la tecnica pulsata prima e dopo cia-scuna infusione o prelievo di sangue ve-noso. I cateteri sono stati medicati conmedicazione coprente/assorbente subitodopo il posizionamento (sostituita dopole prime 24 ore) e successivamente conmedicazione in poliuretano trasparente,(sostituita ogni 7 giorni o più frequente-mente qualora si fosse presentata spor-ca o avesse perso aderenza alla cute). Le linee infusionali sono state sostituitetutti i giorni al cambio dell'infusione pa-renterale o più frequentemente se ne-cessario (infusione di emocomponenti oinfusione di farmaci tipo propofol). LÊexit-site è stato esaminato ogni giornoosservando eventuale presenza di ede-ma, eritema, segni di infiammazione otrombosi/tromboflebite locale, registran-do il dato nella scheda risultante nel-lÊispezione visiva secondo una scala inuso nella procedura aziendale. (Tabella 1)In apiressia, le emocolture (di routine)dal catetere sono state eseguite due vol-te a settimana; in caso di febbre, sonostate ripetute ed eseguite anche davena periferica.Statistiche descrittive sono state utiliz-zate per organizzare i tassi di successodi inserimento PICC, la vita media dei di-spositivi, lÊinsorgenza delle infezione, ela presenza flebite meccaniche.I dati sono stati organizzati su scala in

modo che le percentualidi entrambi i posiziona-menti e gli esiti di questiPICCs sono stati calcolatie analizzati. Inoltre, sono state analiz-zate le misure di tenden-za centrale e di distribu-zione di frequenza. SAS9.3.1 (SAS Institute Inc.,Cary, NC, USA) e R ver-sion 2.15.0 (Free Soft-ware FoundationÊs GNUGeneral Public License).

RISULTATICaratteristiche dei pazientiAl termine del periodo di osservazione(dicembre 2014), i pazienti reclutati dellostudio sono stati 168. (Tabella 2)I pazienti reclutati, sono affetti da diver-se patologie ematologiche: la più signi-

ficativa è la Leucemia Mieloide Acuta(Aml) e tutti sono stati sottoposti a Auto-SCT e Allo- HSCT. (Tabella 3)Caratteristiche degli impiantiIn tutti i pazienti è stato utilizzato, per iltrattamento, un PICC posizionato on thebed da personale infermieristico dedi-cato. (Tabella 4 e 5)

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Grado 0 cute sana, integra, non segni di flogosi

Grado 1 Iperemia >1 cm dal punto di uscita dell’accesso venoso, +/-fibrina

Grado 2 Iperemia >1>2 cm dal punto di uscita dell’accesso venoso, +/-fibrina

Grado 3 Ipermia, secrezione, pus, +/-fibrina

CENTRAL VENOUS CATHETER IN HSCT(September 2010 – December 2014)

PATIENT CHARACTERISTICS (n=168)

Median Age (Range) 51 yrs (20-70)

Sex Frequency Percent

Male 85 50.6%

Female 83 49.4%

Diagnosis Frequency Percent

AML 58 34.5%

ALL 10 6%

NHL 36 21.4%

MM 33 19.6%

HL 18 10.7%

CML 4 2.4%

CLL 4 2.4%

MDS 4 2.4%

AMYLOIDOSIS 1 0.6%

Tabella 1. Scala dellÊispezione visiva dellÊexit-site

CENTRAL VENOUS CATHETER IN HSCT(September 2010 – December 2014)

TRANSPLANT (n=168)

Type Frequency Percent

Autologous 77 46%

Allogeneic 91 54%

HSC Match in Allogeneic Transplant Frequency Percent

HLA Identical Sibling 35 39%

HLA Haploidentical 23 25%

Matched Unrelated Donor 30 33%

Cord Blood 3 3%

CATHETER (n=168)

Type Frequency Percent

PICC 4 FR Open Type (Polyurethane) 68 41%

PICC 4FR Power (Polyurethane) 46 27%

PICC 4 FR Groshong (Silicone) 54 32%

Material Frequency Percent

Silicone 54 32%

Polyurethane 114 68%

Tabella 3. Tipi di trapianto

Tabella 4. Caratteristiche dei Device venosi posizionati

Tabella 2. Caratteristiche socio demografiche e cliniche dei pazienti

44

I 168 PICCs sono stati osservati per unadurata complessiva di 27.154 giorni (du-rata media 161 giorni, range 10- 492). In nessun paziente, durante la fase diimpianto, ci sono state complicanze omalposizionamenti primari.OutcomesPer quanto riguarda le complicanze mec-caniche tardive, abbiamo osservato seicasi di rimozione accidentale del catete-re (3.6%, 0.02 per 1.000 giorni PICC); 16casi di rimozione per occlusione da pre-cipitati (9%, 0.5 per 1.000 giorni PICC);quattro pazienti hanno sviluppato trom-bosi catetere correlata (2.3%, 0.2 per1.000 giorni PICC) ed in uno di essi è ap-parsa clinicamente evidente allÊarto su-periore, con edema doloroso del braccio. L'infezione è stata la più importantecomplicanza tardiva riscontrata. La diagnosi di infezione catetere corre-lata, Catheter-Related Bloodstream In-fection (Crbsi) è stata microbiologica-mente documentata dalla positività delsangue venoso periferico in concomi-tanza con la positività di sangue venosocentrale; l'incidenza di Crbsi è stata di0.7 per 1000 giorni PICC (20/168).Complessivamente, i PICCs sono statirimossi per le seguenti cause: comple-tamento programma terapeutico (91 pa-zienti, 54.2%), trombosi catetere corre-lata (4 paziente, 2.3%), CRBSI (20 pa-zienti, 11.9%), rimozione accidentale delcatetere (6 pazienti, 3.6%), occlusioneendoluminale (16 paziente, 9%), de-cesso del paziente (27 pazienti, 16.1%).(Tabella 6)Nei pazienti che hanno presentato Crbsi- (11,9%) - dai risultati delle colture ema-

tiche eseguite, i microrganismi coinvoltinella rimozione dei PICC sono stati: Sta-phylococcus Hepidermidis (otto pazienti),Proteus Mirabilis (un paziente,) Entero-bacter Cloacae (un paziente), Sphingo-monas Paucimobilis (un paziente), Sta-phylococcus Haemolyticus (un paziente),Klebsiella Pneumonie (due pazienti)Pseudomonas Aeruginosa (sei pazienti).

DISCUSSIONENel nostro studio, rispetto ad altri autori[17, 12], abbiamo rilevato un notevoleaumento del tempo di permanenza delPICC, con una media di 161 giorni eduna mediana di 133 giorni. Un punto di forza è stato anche rappre-sentato dallÊadozione del personale in-fermieristico di DH e dellÊunità di degen-za ordinaria, degli stessi protocolli di ge-stione ed utilizzo del PICC. La nostra scelta è stata di mantenere,ove necessario, il catetere post dimis-sione ospedaliera anche per successivifollow-up eseguiti presso il DH o lÊam-bulatorio dedicato. Il dispositivo, in que-sto periodo di mantenimento, è statoutilizzato per le eventuali, successiveidratazioni ed infusioni elettrolitiche, deiderivati del sangue o per i prelievi venosidi controllo, riscontrando anche una di-minuzione del disconfort legato alle ve-nipunture ripetute, alle quali ogni pazien-te avrebbe dovuto sottoporsi in caso dirimozione del dispositivo contestualealla dimissione. Correlata a questa scelta di non rimuo-vere il catetere, inserendolo in un per-corso di vita dei malati non ospedaliera,lÊincidenza di Crbsi, a fronte degli 27.154

giorni di osservazione, si attesta allo 0.7per 1000 giorni PICCs.L'incidenza di trombosi venosa profonda(Tvp) è stata bassa (2.3% - 0.2 x 1000giorni PICCs), a nostro giudizio, per unaserie di fattori valutati prima e durante laprocedura di impianto quali:- l'utilizzo della guida ecografica per lÊim-pianto; - la scelta sistematica di PICC di piccolocalibro (single lumen 4 Fr) in tutti i pa-zienti; - rispetto del rapporto tra calibro vena ecatetere di 1:3 con una media di im-pianto di 13,01 Fr (vedi Tabelle 4 e 5);- lÊesplorazione ecografica pre-impiantodi tutte le vene delle braccia e del collo,in modo da escludere eventuali anoma-lie anatomiche o pregresse trombosivenose e da poter scegliere la vena piùprobabilmente associata al successodella manovra;- scelta del braccio dominante non pare-tico nellÊimpianto.

CONCLUSIONIL'uso dei CVC ha notevolmente miglio-rato negli anni la gestione dei pazientiematologici, facilitando l'infusione di far-maci chemioterapici, antibiotici, e deri-vati del sangue. La fattibilità di inserire cateteri non tun-nellizzati (tipo Hohn) in pazienti sottopo-sti a trapianto di cellule staminali è statoanche analizzato da diversi autori [13,16, 18, 19]. Di recente, alcuni autori hanno osserva-to una bassa incidenza di complicanze inpazienti con PICC rispetto al Cvad clas-sico impiantato in vena succlavia e/o giu-

VEIN (n=168)

Type Frequency Percent

Basilic 121 72%

Brachial 47 28%

Caliber Frequency Percent

12 73 43.4%

13 29 17.3%

14 51 30.4%

15 15 8.9%

Median Time of Insertion (Range) 133 days (10-492)

Removal reason (n=168)

Reason Frequency PercentTime of Insertion Incidence Rate

Median (range) *1000 days-catheter

End of Treatment 91 54% 154 days (27-492)

Death 27 16% 121 days (20-427)

Infection 20 11.9% 51 days (16-413) 0.7

Mechanical problem - Occlusion 16 9.5% 127 days (10-364) 0.6

Thrombosis 4 2.4% 99 days(31-307) 0.1

Other 10 6% 70 days (26-426) 0.4

Tabella 6. Caratteristiche delle cause di rimozioneTabella 5. Caratteristiche delle vene peri-feriche utilizzate

gulare [9, 19]. I PICC forniscono un accesso venosocentrale affidabile in diverse categorie dipazienti; tuttavia sono stati condotti po-chissimi studi in pazienti con malattiaematologica [10, 20]. Per quanto riguarda la trombosi cateterecorrelata nei PICC, nell'ultimo decennio,l'uso della guida ecografica per il posizio-namento del catetere ha di molto ridottoil rischio di complicanze meccaniche. Da analisi retrospettive risulta che nel-lÊinserimento con tecnica blind, l'inci-denza di trombosi (soprattutto in venacefalica) è stato segnalato intorno al38% [13].Una recente analisi retrospettiva riguar-dante l'incidenza di Tvp in pazienti conmalattie ematologiche dopo il posiziona-mento PICC (sotto fluoroscopia) docu-mentato una incidenza di Tvp-PICC cor-relata del 7,8% [16]. Dopo lÊavvento dellÊimpianto, con ado-zione della tecnica ecoguidata al terzomedio del braccio, l'incidenza di Tvp si ènotevolmente ridotto attestandosi al 2-4% [1, 20, 3]. Allo stesso modo, nella no-stra esperienza, adottando la tecnica di

posizionamento ecoguidata al terzo me-dio del braccio dominante, nel rispettodel rapporto tra calibro vena e cateteredi 1:3, il tasso di trombosi è stato del-lÊ2.3% (0.2% per 1.000 PICC giorni).Nella cornice del trapianto di cellule sta-minali, ci sono solo tre studi: il primo hadescritto l'uso di PICC in 66 pazientiematologici sottoposti a trapianto di cel-lule staminali autologhe con un tasso disuccesso complessivo per l'inserimentodel 94%, una bassa incidenza di compli-canze (flebite 7,6%, CRBSI 3%). In que-sto studio hanno concluso che PICC po-trebbe essere usato con successo perpazienti sottoposti a chemioterapia adalte dosi e infusione di cellule staminali(ma il tempo di rimozione PICC è statomolto breve, con una durata media di ca-teterizzazione di soli 7 giorni) [17].Nel secondo, sono stati studiati 57 pa-zienti per un totale di 60 PICCs inseriti erimasti in situ complessivamente per1276 giorni. Le complicanze tardive so-no state la rimozione accidentale del ca-tetere (5%, 2,3 per 1.000 PICC giorni),la Tvp (5%, 2,3 per 1.000 PICC giorni), ela Crbsi, (3,3%, 1,5 per 1.000 PICC gior-

ni). La loro conclusione è stata che iPICCs sono una sicura ed efficace alter-nativa alle tradizionali vie venose centralianche in pazienti particolarmente a ri-schio di infettivo e complicanze emorra-giche, come i pazienti che ricevono tra-pianto di cellule staminali autologhe.[12]Il terzo e più recente, del 2015, osserva612 PICCs inseriti su 483 pazienti condiagnosi ematologica concludendo che iPICC rappresentano un'alternativa utilee sicura per Cvad convenzionale per lagestione dei pazienti con neoplasie ema-tologiche. [21]Possiamo, quindi, concludere afferman-do che lÊinserimento del PICC, attraver-so lÊutilizzo di guida ecografia nel pa-ziente ematologico sottoposto ad Auto-STC e Allo-HSCT, è stato particolarmen-te sicuro e di successo. LÊesclusione del rischio di pneumotora-ce, lo scarso impatto della piastrinopeniasulle complicanze da posizionamento, labassa incidenza di infezioni associate edi episodi trombotici correlati e, infine,la facilità di rimozione per eventuale in-fezione, incoraggiano lÊutilizzo di PICC inquesta tipologia di paziente, sia nelle de-

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licate fasi iniziali del trapianto che nelsuccessivo follow up.

AUTORI:Francesco Trenta, infermiere Dip. Ema-tologia Policlinico Tor Vergata, Roma; Maria Rita Mauroni, infermiere Dip. Ema-tologia Policlinico Tor Vergata, Roma;

Veronica Molinari, infermiere Dip. Ema-tologia Policlinico Tor Vergata, Roma;Manila Brunetti, infermiere Dip. Emato-logia Policlinico Tor Vergata, Roma;Sonia Soave, infermiere Dip. EmatologiaPoliclinico Tor Vergata, Roma;Giulia Venturini, infermiere Picc teamPoliclinico Tor Vergata, Roma;

Sonia Colella, infermiere Picc team Poli-clinico Tor Vergata, Roma;Massimo Adamo, infermiere Dip. Ema-tologia Policlinico Tor Vergata, Roma; Fabio Conti, infermiere Picc team Poli-clinico Tor Vergata, Roma;Emanuele Funaro, infermiere Fondazio-ne Ime.

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BIBLIOGRAFIA

Revisione della letteratura sull'efficaciadel tocco-massaggio nella gestionedei sintomi comportamentalinei pazienti con demenza

Ldi Anna Cirasa

INTRODUZIONELa demenza può essere generalmentedescritta come „un disturbo caratteriz-zato da un deterioramento intellettivoche comporta un cambiamento dellapersonalità, disturbi comportamentali edeficit cognitivo‰ (Kim, 1999). Le aree principalmente colpite sono: lamemoria, la capacità di ragionamentocritico, il linguaggio, lÊorientamento e lapercezione. La persona è investita dalla progressivaincapacità di svolgere compiti complessi,di rispondere ai propri bisogni quotidiani,di controllare le proprie reazioni conser-vando un comportamento adeguato(Smeltzer, 2010).Questi disturbi, che affliggono dal 3 al-lÊ11% degli anziani oltre i 65 anni e lametà dei soggetti con età oltre gli 85anni (Smeltzer, 2010), si presentano dipiù nelle donne. Il rischio di sviluppare la malattia aumen-ta con lÊavanzare dellÊetà e con lÊaumen-to della prospettiva di vita: è, pertanto,prevedibile, nei prossimi anni, un au-mento del numero di pazienti affetti dademenze (Hulme, 2010).Le demenze possono essere suddivisein due principali tipologie: il morbo di Alzheimer, patologia dege-nerativa e progressiva caratterizzata

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da un esordio graduale dei sintomi og-gettivabili in perdita delle funzioni co-gnitive, affettive e comportamentali, edalle modificazioni (atrofizzazione epresenza di placche senili) del paren-chima cerebrale;

le demenze vascolari.La gestione del paziente con demenzasi sviluppa con lÊintegrazione tra terapiafarmacologica, il cui obiettivo è quello diprevenire lÊinsorgenza dei sintomi e con-trollarne la severità, e interventi mirati almantenimento dellÊautonomia e dellÊau-tocura (Smeltzer, 2010).˚ necessario un approccio „personaliz-zato‰, con interventi miranti al recuperodelle funzioni lese secondarie (il benes-sere della persona, lÊinclusione sociale elÊautonomia) e alla cura dellÊambiente. Ciò rende necessario prendere in consi-derazione, oltre allÊeventuale terapia far-macologica (che presenta, peraltro, pos-sibili effetti collaterali), le Complementa-ry Alternative Medicines (Cam): si trattadi diversi approcci, non farmacologici, checomprendono: la musica, il massaggio,l'esercizio fisico, lÊaromaterapia, il giar-dinaggio, la pet therapy (Hulme, 2010).I pazienti con demenza possono presen-tare modificazioni psicologico-comporta-mentali come ansia, depressione, agita-zione psicomotoria, atteggiamenti ver-bali e fisici aggressivi, apatia, wandering,euforia, alterazioni del ritmo sonno-ve-glia (Hawranik, 2008). Hansen (2008) ritiene che questi sintomipotrebbero essere trattati con la tecnicadel tocco-massaggio: ciò consentirebbe,in primo luogo, di porre in essere un ca-nale comunicativo tra la persona con de-menza e lÊambiente circostante e, in se-condo luogo, di abbassare i livelli di ansiae stress che si manifestano con le sin-dromi comportamentali (Kim, 1999).A supporto di tale affermazione esiste,oltre ad un modello psicologico, ancheuno fisiologico secondo cui la sensazio-ne del tatto o di prossimità ha un effettocalmante immediato per la produzionedi ossitocina, che modifica i sintomi didisagio, agitazione e disturbi dell'umore(Hansen, 2008).In unÊottica di promozione della qualitàdella vita, nelle sempre più numerosepersone con demenza e tenuto conto

dellÊimportanza della tecnica del tocco-massaggio per la pratica clinica, dellasua non elevata complessità dÊattuazio-ne e del suo costo contenuto, si è appro-fondita, attraverso lÊanalisi della lettera-tura, la possibile efficacia di questo trat-tamento sulla riduzione dei sintomi com-portamentali e psicologici dei pazienticon demenza.

MATERIALIE METODIIl quesito clinico cui questo lavoro inten-de rispondere è il seguente: „La praticadel tocco terapeutico riduce i sintomicomportamentali delle persone affetteda demenza?‰.Il quesito di ricerca è stato formulato se-condo il metodo P.I.C.O (Popolazione:Persone adulte con demenza; Interven-to: pratica del tocco terapeutico; Con-fronto: nessun intervento, placebo; Out-come: miglioramento dei sintomi com-portamentali).La ricerca bibliografica è stata condottainterrogando le maggiori banche dati acarattere biomedico e infermieristico,PubMed e Cinahl.Nella banca dati Pubmed si è procedutocon la ricerca di termini Mesh per i con-cetti di „demenza‰, „tocco terapeutico‰,„sintomi comportamentali‰. Ai termini Mesh di ogni concetto sonostati legati gli Entry terms relativi tramitelÊoperatore boleano „or‰, formando cosìtre stringhe di ricerca unite, a loro volta,tramite l'operatore boleano „and‰.In tutte le stringhe sono state utilizzateanche parole libere per evitare di perde-re articoli rilevanti non ancora indicizzaticon quel dato Mesh.LÊunico limite introdotto è stata la ricercain articoli e abstract che consente di iden-tificare una maggior quota di documentipertinenti rispetto a quelli non pertinenti.Non sono stati introdotti altri limiti.PubMed ha consentito di reperire 25 ar-ticoli, fra cui sei Clinical Trial.Dei sei studi sperimentali, ne sono statipresi in considerazione tre, in quantouno non pertinente, uno senza gruppo dicontrollo, e lÊultimo irreperibile. La ricerca su Cinahl è stata condotta inmodo analogo a quella svolta su PubMede ha portato a risultati già presenti in

questÊultima banca dati, ma ha permes-so di trovare tre nuovi articoli pertinenti.Per la revisione della letteratura si è prov-veduto alla lettura sia di Rct, di ClinicalTrial, e di revisioni sistematiche. Si è cer-cato di prendere in considerazione studiprimari e secondari.Per eseguire un lavoro il più possibile si-stematico, la presente revisione ha esa-minato in particolare studi randomizzaticontrollati. Gli articoli scelti dovevano trattare esclu-sivamente il tocco terapeutico sui pa-zienti con demenza e analizzare lÊeffettodi questa terapia non-farmacologica suisintomi comportamentali come da Pico.

RISULTATIHawranik, 2008Lo studio di Hawranik del 2008 è un Rcta singolo cieco che prevede lÊadozionedel tocco terapeutico per diminuire i sin-tomi comportamentali in pazienti anzianicon diagnosi di demenza secondaria adAlzheimer, che raggiungono un punteg-gio uguale o inferiore a 23 nella scala divalutazione cognitiva Mini Mentale StateExamination.I partecipanti allo studio sono distribuitiin tre gruppi: il gruppo di intervento e al-tri due gruppi, dei quali uno prevede lÊas-sistenza di routine e lÊaltro una simula-zione del tocco terapeutico. Il campione è costituito da 60 persone,20 per ogni gruppo. Il grado di agitazione viene misurato at-traverso la Cohen-Mansfield AgitationInventory che consta di 29 items corri-spondenti a 29 comportamenti frequen-temente identificati nelle persone conalterazione cognitiva. Le misurazioni vengono eseguite al tem-po zero, ovvero prima di erogare lÊinter-vento/o intervento simulato/o assistenzadi routine, due ore dopo, 24 ore dopo iltrattamento finale, e due settimane do-po il trattamento finale. LÊintervento veniva eseguito alla seraper cinque giorni.Gli outcomes riguardano gli effetti deltocco terapeutico in tre tipi di comporta-menti: 1. quelli aggressivi;2. quelli non aggressivi (camminare, mo-vimenti reiterati, irrequietezza);

3. quelli verbali (maldicenze, costanti ri-chieste di attenzione, frasi uguali ripe-tute, strani rumori).

Dai risultati dello studio si evince chenon ci sono differenze significative tra itre gruppi nellÊincidenza dei comporta-menti aggressivi e verbali, tuttavia si ri-leva significatività tra i tre gruppi per icomportamenti fisici non aggressivi. In particolare, nel gruppo dellÊassistenzadi routine il tasso di tali comportamentiè stato 2.3 volte più alto rispetto a quellotrattato con il tocco terapeutico, nelgruppo del therapeutic touch (TT) simu-lato il tasso è stato 0.8 volte più granderispetto a quello del gruppo TT.Lo studio di Hawranik tenta di trovareuna associazione tra la pratica del toccoterapeutico e la riduzione dei behaviorsymptoms. Tra gli elementi positivi nella strutturadella sperimentazione vi è la randomiz-zazione del campione, anche se non èspiegato come essa sia stata eseguita. Rilevante è il fatto che ci si è preoccu-pati di descrivere il metodo di misura-zione dei comportamenti nei pazienti

con demenza.Viene impiegato il Cohen-Mansfield Agi-tation Inventory (Cmai) e sono dichiaratii criteri di affidabilità e di validità dellascala che vengono descritti con valori dialpha di Cronbach di 0,74 e coefficientedi Pearson equivalente a 0,82.Le valutazioni sono eseguite da perso-nale esperto e formato.Hawranik dichiara che, per evitare che iltocco terapeutico potesse influenzare ipartecipanti degli altri gruppi, i gruppisono stati testati in tempi diversi. Tuttavia, il problema della possibile in-fluenza dei risultati non viene risolto poi-ché, sebbene il paziente sia allÊoscurodel trattamento in atto, colui che praticail tocco terapeutico è consapevole. Inol-tre, non è ben chiaro se lo specialista deltocco terapeutico corrisponda alla stes-sa persona che valuta attraverso la Cmai:se così fosse lÊinfluenza di questa varia-bile sarebbe notevole.Sebbene il test utilizzato per la variabileordinale sia corretto, in quanto ci sonoriferimenti a valori di chi quadro.Si dichiara che l'unica misurazione il cui

risultato mostra differenze significativetra i tre gruppi di intervento: quella rela-tiva ad alcuni comportamenti non ag-gressivi per un chi quadro uguale a 5.98e p < 0.05, ma non viene detta la com-parazione dei gruppi tra i quali viene rav-visato questo risultato. Essa, infatti, nondeve essere al di sotto di 0,80. Se lo studio in questione fosse attendi-bile sarebbe, lecito chiedersi perché iltocco terapeutico sembrerebbe funzio-nare nei sintomi non aggressivi e non inquelli verbali o aggressivi. Probabilmen-te, i sintomi non aggressivi sono più evi-denti e hanno maggiori probabilità di es-sere riportati. La differenza sarebbe, inquesto caso, da imputare alla personache rileva i dati. Un altro motivo potrebbe risiedere nellabassa valutazione iniziale di comporta-menti aggressivi che non ha permesso,dopo la pratica del tocco, di rilevare dif-ferenze significative. Woods, 2009Lo studio di Woods del 2009 è un Rct indoppio cieco. I partecipanti sono persone anziane che

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vivono, da almeno due mesi, in NursingHomes, affetti da demenza, da modera-ta a severa, misurata secondo il criterioDSM-V, che presentano un punteggio diMini Mental State Examination (Mmse)inferiore a 25 e uno score uguale o infe-riore a 15 nella Brief Agitation RatingScale (Bars).Il campione consta di 64 persone per tregruppi di intervento: 22 nel gruppo rice-vente il tocco terapeutico, 21 nel gruppoplacebo e altri 21 nel gruppo per cui nonviene eseguito alcun trattamento.LÊintervento è erogato due volte al gior-no per tre giorni, le rilevazioni dei com-portamenti sono eseguite in tre momen-ti utilizzando laModified Agitated Beha-vior Scale (Mabrs): prima di iniziare iltrattamento per quattro giorni, durante itre giorni del trattamento, dopo il tratta-mento per cinque giorni.Lo strumento di valutazione si basa suuna scala Likert che misura lÊintensità ela frequenza dei seguenti sintomi com-portamentali: irrequietezza del movi-mento delle mani, fuga, atteggiamentodi wandering, percosse, vocalizzazioni,camminata irrequieta.I risultati dello studio indicano una ridu-zione statisticamente significativa, tra ilgruppo sperimentale e quello di control-lo, con un p equivalente a 0.03, per lÊir-requietezza delle mani soltanto nellÊulti-ma fase di rilevazione (cosa che potreb-be indicare un effetto cumulativo deltocco-massaggio).Un altro outcome è costituito dalle varia-zioni dei livelli di cortisolo (ormone le-gato allÊaggressività) associate al tocco-massaggio; i valori di cortisolo, tuttavia,non hanno dimostrato evidenti variazioniassociate alla pratica del tocco.Nonostante i buoni presupposti dellostudio in questione (segnatamente, larandomizzazione, il doppio cieco e lÊomo-geneità dei campioni per caratteristichesocio-anagrafiche), il suo sviluppo mani-festa le seguenti criticità:- la prima è connessa allÊaffidabilità in-terna della scala di valutazione: essaè reale solo per tre sintomi dei sei pre-si in considerazione. Per i tre restantisi registra un Kappa di Cohen che vada 0,49 a 0,68, valore decisamente in-feriore al minimo;

- la seconda riguarda le dimensioni delcampione: esse non conferisconounÊadeguata potenza allo studio. Se-condo il calcolo preliminare, i gruppi diintervento e controllo avrebbero do-vuto contare non meno di 50 unitàstatistiche ciascuno. Ciò rende diffi-cile poter generalizzare i risultati, pe-raltro timidi, di questo studio, secon-do i quali vi sarebbe un effetto posi-tivo del tocco terapeutico solo per unodei tanti sintomi comportamentali pre-si in considerazione.

Woods, 2005Lo studio di Woods del 2005 è un Rct indoppio cieco. I criteri di inclusione dei partecipanti so-no sovrapponibili a quelli dello studio del2009. Il campione, composto da 57 unità sta-tistiche, è suddiviso in tre gruppi: il grup-po sperimentale, il gruppo tocco tera-peutico placebo e quello con assistenzadi routine. LÊintervento prevede lÊerogazione deltocco-massaggio per tre giorni due volteal giorno, per una durata di 5-7 minuti. La scala di rilevazione rimane la Mabrs,ma i momenti di valutazione sono diffe-renti: se nello studio precedente si èprovveduto alla raccolta dei dati anchedurante il trattamento, nel 2005 sonostate eseguite solo due valutazioni, pree post intervento, per tre giorni; mentrei comportamenti presi in considerazionerimangono quelli dello studio del 2009.I risultati sono lievemente diversi: sonostate rilevate differenze statisticamentesignificative per due dei sei comporta-menti tra il gruppo in trattamento e ilgruppo di controllo, in particolare per ir-requietezza che si manifesta col movi-mento delle mani (P=0.02) e per le voca-lizzazioni (P=0.03). Questo studio ha il merito di dichiararela mancanza di differenze significativetra i vari gruppi prima di iniziare il tratta-mento, poiché una differenza inizialepuò ripercuotersi anche nelle misurazio-ni di fine trattamento.Tuttavia, non sono riportate informazionirelative al numero di parteciparti perogni gruppo; tale dato sarebbe importan-te in quanto lÊassegnazione di molte piùunità a un gruppo rispetto a un altro fal-

serebbe i risultati.Anche in questo studio esiste il limitefondamentale della non rappresentati-vità del campione poiché troppo ridotto.

CONCLUSIONILa presente ricerca bibliografica, muo-vendo dallÊanalisi della letteratura sulleterapie complementari nellÊambito delledemenze, si proponeva di valutare lÊeffi-cacia dellÊapplicazione del tocco-mas-saggio nel trattamento dei sintomi com-portamentali e psicologici dei pazienticon demenza.Gli articoli presi in considerazione trat-tano dellÊapplicazione del tocco-massag-gio nel trattamento dei sintomi compor-tamentali e psicologici dei pazienti condemenza.Gli studi analizzati sono tre Rct, di cuidue sviluppati dallo stesso autore. Il relativamente recente interesse per itrattamenti non farmacologici e per laloro applicazione in campo clinico non haconsentito di individuare un elevato nu-mero di articoli, determinando lÊesiguonumero di Rct rispondenti al Pico del-lÊelaborato.In tutti e tre gli articoli è emerso il possi-bile effetto positivo del tocco-massaggiosui sintomi comportamentali dei pazienticon demenza, in particolare sui sintominon aggressivi come la vocalizzazione ei movimenti irrequieti delle mani.In tutti gli studi è stata evidenziata lamancanza di una buona metodologia ela conseguente raccolta di risultati scar-samente attendibili. In particolare, le pic-cole dimensioni dei campioni hanno ge-nerato la bassa potenza di questi studinon consentendo di poterne generaliz-zare gli esiti.DallÊanalisi condotta non è stato possi-bile ottenere evidenze sufficienti a ri-spondere con certezza al quesito di ri-cerca. Se, da un lato, gli studi inclusi nel-la ricerca bibliografica hanno dimostratoun possibile effetto positivo, dallÊaltro, lamancanza di dati precisi, la bassa accu-ratezza nella conduzione delle sperimen-tazioni e le ridotte dimensioni dei singolicampioni a cui sono stati applicati i trat-tamenti, non consente di considerare ipredetti risultati come determinanti.In futuro, sarà necessario svolgere studi

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clinici sperimentali, in particolare studiclinici randomizzati controllati (Rct) sucampioni di grande numerosità, magariattraverso studi multicentrici, anche nelcontesto italiano, per ottenere dei risul-tati generalizzabili e di alta qualità.In fase di pianificazione della sperimen-tazione, sarebbe utile, e contribuirebbeal raggiungimento di risultati più attendi-bili, uno studio di affidabilità dello stru-mento di valutazione utilizzato per misu-rare le variazioni dei sintomi comporta-mentali. Raggiungere un Kappa di Cohendi almeno 0.70 nella misurazione di tuttii sintomi presi in considerazione sarebbeauspicabile (Polit, 2014).Riveste un certo interesse il fatto che, inognuno degli studi analizzati, il campionesia stato distribuito in tre gruppi: quellodi trattamento vero e proprio; quello pla-cebo, in cui veniva eseguita una simula-zione del tocco-massaggio; quello in cuiera, infine, erogata lÊassistenza di routine. Se, da un lato questi studi hanno prodot-to risultati che consentono di mettere aconfronto il gruppo di trattamento conquello di controllo (in cui non viene ese-guito nessun intervento), mancano, dal-lÊaltro, informazioni circa la comparazio-ne tra il gruppo placebo e quello di con-

trollo o tra il gruppo placebo e quello deltrattamento. Poter analizzare questi datisarebbe interessante per comprenderequanto il beneficio ottenuto dai pazientisia da imputare al reale tocco-massaggioo al suo placebo.Una nota di merito riguarda Woods, chenon si è soffermato ad analizzare lÊef-fetto del tocco-massaggio. Egli, attra-verso un outcome secondario, ha cerca-to di approfondire il possibile funziona-mento su cui si basa tale trattamentonon-farmacologico, vagliando lÊipotesidella variazione del cortisolo, la cui dimi-nuzione potrebbe essere addotta al toc-co-massaggio. Eppure, Woods non è riu-scito a dimostrare siffatto ipotizzato rap-porto di causa-effetto.Negli studi, il trattamento è stato valu-tato lungo lÊasse temporale del breve-medio termine. Invero, sarebbe utile, neiprossimi studi, valutare gli effetti a lungotermine e la durata ottimale del tratta-mento per determinare la dose-rispostaottimale.Inoltre, gli interventi di tocco-massaggionegli studi analizzati sono stati attuati supazienti in strutture di ricovero; ciò nonha consentito di comprenderne lÊeffica-cia nei pazienti che vivono nel proprio

domicilio. Ulteriori studi sperimentali potrebbero,ad esempio, porre a confronto il tratta-mento del TT sia in pazienti ricoverati sianei pazienti che vivono nella propria casacon lÊaiuto dei caregiver.Concludendo, gli interventi di tocco-massaggio possono essere applicati, inaggiunta ad altri trattamenti, in quantonon molto costosi. Di importanza centrale dovrebbe esserela pianificazione da parte di unÊequipemultidisciplinare nella quale rientrino an-che individui appositamente formati chedovranno pianificare e condurre le atti-vità di tocco-massaggio. Nel momento in cui il contenimento deicosti è una considerazione rilevante inambito sanitario, il tocco-terapeutico, sedimostrato con evidenza il suo effetto, èuna modalità di intervento non invasiva,di facile apprendimento e priva di effetticollaterali, capace di migliorare la qualitàdi vita e garantire il benessere delle per-sone con demenza e dei loro caregiver.

AUTORE:Anna Cirasa, infermiere presso AO SanGiovanni-Addolorata di Roma.

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U

L’infermiere tra etica e responsabilitàL’errore in corsia:il rischio clinico da farmacodi Luigina Di Benedetto

„Spesso lÊinfermiere assume un ruolo nuovo ed importantissimo: non gestisce la situazionema la predispone, la organizza, crea le condizioni per, agisce ben consapevole di quali

sono le sue competenze ed il bersaglio verso cui puntare‰(Orem, 1985)

INTRODUZIONEUn aspetto attuale dellÊattività professio-nale nel nostro Paese riguarda la respon-sabilità infermieristica in merito agli erro-ri sanitari (malpractice) e alla sicurezzadel paziente (patient safety).Si può parlare di „Nursing malpractice‰quando si effettua un errore che recadanno allÊutente e lÊerrore è uno di quelliche un infermiere sufficientemente at-tento non avrebbe commesso in una si-tuazione analoga.La gestione del rischio, oggi, verte versoil Miglioramento Continuo della Qualità,nel quale lÊerrore costituisce unÊopportu-nità per migliorare la qualità delle presta-zioni e dellÊorganizzazione in cui si opera. In un sistema sanitario complesso comequello attuale è piuttosto comune e sor-prendentemente semplice che si pos-sano commettere errori. Alcuni di questi, non avendo un esito ne-gativo sul paziente, possono passareinosservati; altri, sicuramente di maggio-re impatto, risultano, invece, particolar-mente visibili poiché esitano in lesionisevere o addirittura nella morte dellÊas-sistito. Quali sono gli errori riconducibili al nur-sing malpractice? In questa ricerca, focalizziamo lÊattenzio-ne su errori relativi alla somministrazio-ne da farmaco; in particolare per errato

farmaco, errata dose, errato metodo disomministrazione e mancata sorveglian-za degli effetti collaterali e di tossicità.Gli obiettivi di ricerca, dunque, sono:1. fornire una visione internazionale con-cernente la nursing malpractice rela-tiva allÊevento avverso da farmaco;

2. eseguire un confronto tra il piano in-ternazionale e quello nazionale, com-prendendo quali possano essere leimplicazioni future per la professioneinfermieristica nel nostro Paese;

3. puntare lÊattenzione, in maniera speci-fica, sullÊerrore relativo alla sommini-strazione e gestione dei farmaci inambito intraospedaliero.

LÊevento avverso da farmaco provocasolo negli Stati Uniti, oltre 140mila mortiogni anno e rappresenta sicuramente lavoce di spesa maggiore in Sanità.Si stima che la patologia e la mortalitàcorrelati ad errori di terapia facciano spen-dere un importo tra 30 (stima conserva-tiva) e 136 (stima per eccesso) miliardidi dollari al sistema sanitario statuniten-se. Una somma superiore a quella ne-cessaria alla cura delle patologie cardio-vascolari e del diabete. Questi dati, pubblicati nel 1995, non so-no certo migliorati negli anni.Già più di venti anni fa, il Boston Collabo-rative Drug Surveillance Project stimavache circa il 30% dei pazienti ospedalizza-

ti vanno incontro ad evento avverso dafarmaco. Risultati che sono stati piena-mente confermati dallÊHarvard MedicalPractice Study, nellÊambito del quale èstata valutata lÊincidenza di errori in uncampione di 30.121 pazienti, ospiti deinumerosi ospedali dello Stato di NewYork a metà degli anni Ê80. Lo studio ha stabilito che il 3,7% di que-sti sviluppa una seria, disabilitante e cli-nicamente importante reazione avversadurante il periodo di ospedalizzazione; il19,4% di esse deriva da unÊerrata gestio-ne dei farmaci.Inoltre, un'analisi compiuta negli Usa sucertificati di morte, compresi tra il 1983e il 1993, ha mostrato che i decessi pererrore da somministrazione di farmacierano state 2876 nel 1983 a fronte di7391 morti avvenute nel 1993 per lostesso motivo.Un altro studio, realizzato in 1116 ospe-dali statunitensi nel 2001, ha evidenziatoche gli errori in terapia si verificano nel5% circa dei pazienti ricoverati in un an-no. UnÊindagine recente condotta negliStates ha mostrato che la maggior partedegli eventi avversi attribuibile ad erroriin terapia si verifica nella prescrizione e in-teressa farmaci ipogligemizzanti (28,7%),cardiovascolari (18,6), anticoagulanti (18,6)e diuretici (10,1%).In Australia, tra il 2000 e il 2001, sono

stati costituiti alcuni organismi allo sco-po di implementare la sicurezza del ser-vizio sanitario, monitorare e ridurre i casidi eventi avversi (Australian councul forSafety and quality council), ridurre il„gap‰ tra evidenza scientifica e pratica(National Institute of Clinical Studies),migliorare lÊassistenza e la cura nellearee ritenute di volta in volta prioritarie(National Health Priority Action Council).Ed è proprio il primo che ha messo in lu-ce, con un rapporto presentato nel 2001,che lÊerrore clinico costa alla nazione cir-ca 4 miliardi di dollari australiani lÊanno.Uno dei primi studi effettuati su vastascala inerenti gli eventi avversi da farma-ci è stato effettuato proprio in Australia. Il Quality in Australian Health Care Study,condotto nel 1992, ha evidenziato un tas-so di eventi sfavorevoli nei ricoveri ospe-dalieri del Paese pari al 16,6%, di cui cir-ca il 5% legati alla somministrazione difarmaci.In Olanda, il direttore dellÊIstituto per laQualità in ambito sanitario ha stimatoche circa 6000 persone muoiono, ognianno, negli ospedali per errori in medici-na: un numero di morti sei volte maggio-re di quello che si registra negli incidentistradali. Si stima che la percentuale degli erroridi terapia sia compresa tra il 12% e il20% del totale degli stessi.In Inghilterra si contano, annualmente,circa 850mila errori legati alla sommini-strazione dei farmaci, di cui 10mila di ti-po molto grave. Alcune ricerche recenti effettuate nelRegno Unito hanno dimostrato un tassodi malpractice legata alla somministra-zione dei farmaci per via orale compresotra il 3 e il 5.5%, che aumenta fino al27% per i farmaci endovenosi.Ancora, in un articolo pubblicato su Ja-mia nel 2002, si legge che il costo annua-le di morbilità e mortalità a causa di erro-ri terapeutici svolte negli Stati Uniti è sta-to stimato intorno i 76,6 miliardi di dollari. Lo studio ha come obbiettivo quello disviluppare un modello di simulazione in-formatizzato che può essere utilizzatoper valutare l'efficacia delle applicazioniinformatiche progettate per rilevare eprevenire errori terapeutici. Il modello simula le quattro fasi del siste-

ma di erogazione di farmaci: prescrizio-ne, trascrizione, erogazione e sommini-strazione. I risultati suggeriscono che unsistema di erogazione di farmaci integra-to può salvare fino a 1.226 giorni di ec-cesso di ospedalizzazione e di 1,4 milionidi dollari in costi ospedalieri. Ben 39 studi prospettici condotti negliStati Uniti, tra il 1966 e il 1996, hanno in-dicato che, anche quando i farmaci sonoprescritti e correttamente somministrati,le reazioni avverse al farmaco si classifi-cano tra la quarta e settima causa dimorte negli Stati Uniti, superando gli in-cidenti stradali, suicidi, omicidi, o Aids.Da qui, la creazione di un cartella clinicaelettronica gestita dal responsabile dellafarmacia fino allÊunità operativa.Purtroppo, come spesso accade, nel no-stro Paese non esistono ancora studi na-zionali su questo fenomeno, ma soloindagini parziali che evidenziano, comun-que, che gli errori riguardano soprattuttoil „giusto farmaco‰ (56% di errori legatial tipo di farmaco somministrato) e la„giusta via‰ (34% di errori per errata viadi somministrazione). In misura decisa-mente minore sono individuati errori per„giusto paziente‰ (4%) e per difetti di tra-scrizione (6%). Questi dati sono stati recentemente resinoti dalla Fondazione europea per la Cre-

scita degli Operatori Sanitari, dallÊUnionenazionale Consumatori e dal Tribunaledei diritti del Malato.Inoltre, secondo i dati del Cineas (Con-sorzio Universitario per lÊIngegneria delleAssicurazioni), su otto milioni di ricovera-ti ogni anno, 320mila (il 4% circa) sonodimessi dallÊospedale con danni o malat-tie dovute ad errori di terapia; mentre, idecessi si aggirerebbero tra i 30mila e i35mila, pari al 6% di quelli registrati, ap-punto, dal Cineas nel 2000.

STRUMENTIE METODI Non è stato semplice effettuare una ri-cerca così a stretto spettro di indagine, inquanto lÊerrore umano in sanità è pocostudiato e si tende a nascondere. Quando lo si individua, si persegue il col-pevole senza pensare che sia lÊultimoanello di un sistema enormemente com-plesso, soprattutto facendo riferimentoal nostro Paese, dov'è stato particolar-mente complicato, per esempio, trovaredati relativi a statistiche riguardanti „lÊer-rore in corsia: il rischio clinico da farmaco‰(mentre dati più facilmente reperibili so-no sopravvenuti da analoghe situazioniinternazionali, grazie alla presenza di as-sociazioni che, in ambito sanitario, hannoil compito di essere supervisori e di ga-

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rantire, per quanto possibile, „the patientsafety‰).Il materiale utilizzato è stato reperito so-prattutto da: banche dati (Medline, rile-vanti 9 articoli); EBSCOhost Nursing Re-ference Center, rilevanti 2 articoli; Cinahl,rilevanti 1 articolo; Bmj, rilevanti 1 arti-colo; Ilisi (nessun articolo); biblioteche:Idi, istituto di ricovero e cura a caratterescientifico, consultando riviste italiane(Assistenza infermieristica e ricerca, Ma-nagement infermieristico, Infermiere og-gi, Scenario) e quella digitale del CollegioIpasvi di Roma; nonché siti internet, conlÊausilio del testo „Le fonti multimedialiper la ricerca infermieristica‰- collegioIpasvi di Roma.La ricerca è stata effettuata dal 2000 al2015, per comprendere come, negli anni,il problema sia stato affrontato e qualimezzi e strumenti, oggi, vengono utiliz-zati per prevenire il „miss‰ o il „nearmiss‰.Nelle seguenti tabelle, gli articoli più si-gnificativi.

RISULTATIA causa della carenza di strumenti utiliz-zati per individuare o prevenire lÊeventoavverso, come la Fmea (Failure Modeand Effect Analysis) o la Rca (Root cau-se Analysis), oggi, si tende ad individua-re lÊerrore dopo averlo commesso conesito, purtroppo, negativo sul paziente. Sono le sentenze di Cassazione che de-scrivono i fatti accaduti e le ripercussionisul personale infermieristico che si èadoperato nella pratica assistenziale conimperizia, imprudenza e negligenza. La sentenza n.2192 del 16 gennaio 2014,infatti, recita che: „lÊinfermiere non puòattendere alla somministrazione dei far-maci in maniera meccanicistica, ma de-ve collaborare con il personale medicoin termini critici, non con il fine di sinda-care lÊoperato del medico, bensì alloscopo di richiamarne lÊattenzione suglierrori percepiti o comunque percepibili;dunque si configura il reato di omicidiocolposo per il decesso del paziente a se-guito di somministrazione di farmaco cuiera allergico a carico dellÊinfermiere chelo ha materialmente somministrato‰.Evidente, allora, adottare protocolli perevidenziare le allergie da farmaco attra-

verso simboli standardizzati e visibili acolpo dÊocchio; comunicare e segnalareper iscritto il problema (incident repor-ting) e permettere così una corretta ge-stione clinico-assistenziale del paziente;garantire il giusto nursing e la sicurezzadel paziente attraverso il corretto nume-ro degli operatori nellÊattività clinico-as-sistenziale. Sulla base di due articoli, riguardanti il ri-schio clinico da farmaco, su riviste infer-mieristiche (Nursing Oggi 2004 e Mana-gement Infermieristico 2003), si deduce

che, nella realtà italiana, la modalità piùdiffusa per gestire la somministrazionedei farmaci prevede tre passaggi: 1. il medico, dopo aver effettuato la dia-gnosi, prescrive la terapia, scrivendoa mano, nella cartella clinica, i farmaciche dovranno essere somministrati(dosaggio, orario, via di somministra-zione ecc.);

2. lo stesso medico, ma più spesso lÊin-fermiere, trascrive il tutto nellÊappo-sita grafica infermieristica;

3. lÊinfermiere responsabile della som-

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ministrazione legge quanto contenutonella grafica e realizza tali attività nellesue diverse fasi.

Questo percorso espone la pratica dellasomministrazione dei farmaci a diversitipi di errore: prescrizione (mancanza delnome del principio o del paziente, unitàdi misura errata, terapia non adatta al pa-ziente); trasmissione della prescrizione(perlopiù, scritta a mano, non viene cor-rettamente riportata, trascritta o inter-pretata); etichettatura; confezionamentoo denominazione; dispensazione; distri-buzione (lÊinsieme dei processi che in-tercorrono tra la preparazione e la con-segna allÊUnità Operativa dove verràsomministrato il farmaco); educazione,monitoraggio ed uso.Inoltre, il rischio associato allÊimpiego difarmaci riguarda soprattutto gli eventinon direttamente legati alla natura delfarmaco, come quelli dovuti a pessimagrafia, abbreviazioni ambigue, scarsa in-formazione su dosi, modi e tempi disomministrazione.Secondo gli studi effettuati e lÊanalisi cri-tica di alcuni articoli relativi allÊArea Fun-zionale Omogenea di Chirurgia generaledellÊospedale Misericordia di Grosseto elÊUnità di Terapia Intensiva e Patologianeonatale della clinica Mangiagalli degliIstituti Clinici di perfezionamento di Mi-lano, lÊerrore terapeutico viene affronta-to attraverso lÊadozione di strumenti ope-rativi utili alla prevenzione e al monito-raggio degli stessi.LÊanalisi del processo terapeutico è sta-ta condotta mediante il metodo del pro-blem solving; in particolare, la definizio-ne dei problemi è avvenuta attraversoun percorso di osservazione dei compor-tamenti e di analisi della documentazio-ne esistente, mentre lÊidentificazione èavvenuta attraverso un confronto conquanto definito nellÊambito della forma-zione infermieristica, con quanto definitodal Profilo Professionale e Codice Deon-tologico dellÊinfermiere e con quanto ri-portato dalla letteratura. Si è arrivati, dunque, allÊelaborazione diuna scheda terapeutica o scheda unicadi terapia (Sut) che prevede lÊapposizio-ne di una firma da parte sia del prescrit-tore sia del somministratore. Attualmen-te, la scheda viene utilizzata regolarmen-

te evidenziando i seguenti risultati: gli errori da trascrizione sono staticompletamente eliminati;

la visibilità del progetto terapeutico hapermesso di ricostruire lÊintero proces-so di cura e di avere una visione menoempirica sui farmaci per patologia;

le responsabilità risultano meglio espli-citate;

lÊapposizione della propria firma ha re-so ancora più consapevoli gli operatoridel proprio operato.

Fortunatamente, oggi, in molte realtàospedaliere si applica la Sut o la cartellaclinica integrata, in cui il medico si oc-cupa delle prescrizioni farmacologiche elÊinfermiere della somministrazione confirma, dellÊannotazione dei parametri vi-tali e in alcuni casi del nursing effettuatoparallelamente alla clinica medica. Il ministero della Salute ha redatto, amarzo 2008, la Raccomandazione n. 7per gli operatori sanitari per evitare - ominimizzare - il rischio dellÊevento senti-nella dovuto ad un uso non corretto deifarmaci nellÊambito dellÊassistenza ospe-daliera.Per evento-sentinella s'intende il verifi-carsi di un solo caso avverso che per-mette lÊinizio di unÊindagine per accerta-re se hanno contribuito a provocarlo fat-tori eliminabili o riducibili. Raccomandazioni da poter utilizzare intutte le strutture sanitarie, dunque, rivol-te a quanti sono coinvolti nel processodi gestione del farmaco, a tutela dei pa-zienti che necessitano di quella terapiafarmacologica.Inoltre, il Ministero ha redatto anche laraccomandazione n. 1 riguardante il cor-retto utilizzo delle soluzioni concentratedi cloruro di potassio (KCL), in quantopuò causare effetti letali se sommini-strato in maniera inappropriata. Gli errori che più frequentemente si as-sociano allÊuso improprio di KCL sono: loscambio di fiala, la mancata diluizione, lanon corretta preparazione del prodottoda infondere e lÊerrata identificazione delpaziente. Il KCL deve essere conservato in appo-siti armadi possibilmente chiusi e in con-tenitori segnalati dalle diciture: „mortalese non diluito‰. In vigore, inoltre, nuove schede integra-

te per la somministrazione del KCL, incui il medico prescrive quantità del far-maco, diluizione, tempo di somministra-zione con apposita firma, lÊinfermieresomministra il farmaco cosi diluito confirma e un secondo infermiere controllatutto lÊoperato apponendo ulteriore fir-ma di avvenuto controllo. Una metodicasicuramente „patient safety‰ ma cheimplica due unità infermieristiche per lasomministrazione di un solo farmaco. Considerando che, in area critica, il KCLviene utilizzato quotidianamente, le azien-de dovrebbero incrementare il personaleche opera in queste realtà permettendounÊassistenza personalizzata e tenereconto dei ritmi frenetici che comporta illavoro in area critica.

CONCLUSIONIDagli studi effettuati si evince che glieventi avversi da farmaco dipendono an-che da una carenza di personale infer-mieristico, problema che si trova alla ba-se della realtà sia nazionale che interna-zionale sanitaria. ˚ evidente che il tasso dei decessi è su-periore nei pazienti ricoverati in ospedaliin cui il rapporto operatore-utente è piùelevato. In aggiunta, i risultati riportati da alcunepubblicazioni di carattere scientifico con-fermano che la presenza di un maggiornumero di infermieri è associata ad unamigliore assistenza per i pazienti ospe-dalizzati in termini di un inferiore tassodi complicanze. Inoltre, secondo uno studio pubblicatosu Pmc nel 2014 la prevenzione deglieventi avversi attraverso la sorveglianzacomputerizzata può ridurre la durata delricovero, dunque lÊospedalizzazione ridu-cendo, così, i costi legati alla degenza.CÊè da dire, comunque, che una bancadati relativa agli errori commessi dagli in-fermieri su scala nazionale non esisteancora, e gli unici esempi (anche se par-ziali) provengono dalla casistica giudizia-ria, che, negli ultimi anni, ha portato al-lÊattenzione della professione infermie-ristica il tema della responsabilità profes-sionale che deriva dal Profilo Professio-nale, dal Codice Deontologico, dallÊOrdi-namento didattico della laurea in Infer-mieristica e di corsi post-base.

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Un articolo pubblicato su Journal of pre-ventive Medicine & Pubblic Health nelsettembre 2014 parla di metodi per mi-surare lÊevento avverso. In particolare, un ambiente favorevolealla pratica infermieristica non solo dimi-nuisce gli eventi avversi del paziente (leinfezioni nosocomiali e gli errori da far-maco) ma migliora la qualità comples-siva delle cure.Secondo i risultati dello studio, un buonrapporto di equipe medico-infermiere eun ambiente idoneo alla pratica infermie-ristica diminuiscono il verificarsi di erroriterapeutici percepiti dagli infermieri.Si riportano, di seguito, le azioni che ilministero della Salute ha stilato nella rac-comandazione n. 7 del 2008 per far sìche le Aziende acquisiscano strumenti emetodologie di lavoro che rispondono airequisiti di sicurezza: adozione di procedure/protocolli azien-dali codificati e condivisi tra gli opera-tori;

elaborazione di un piano della sicurez-za aziendale che consideri in manierarilevante lÊanalisi degli errori in terapiae le azioni preventive e mitiganti da in-traprendere;

predisposizione di una lista di farmaciad „alto rischio‰;

definizione di un piano della formazio-ne del personale strutturato e specifi-co per la sicurezza dei farmaci;

promozione di iniziative per favorire lacomunicazione tra gli operatori sani-tari;

predisposizione di un protocollo sullemodalità di comunicazione specificadegli eventi avversi;

individuazione di percorsi diagnosticoterapeutici;

stesura di capitolati di acquisto ed ac-quisizione dei farmaci con particolareattenzione allÊaspetto della sicurezzadei pazienti;

elaborazione di procedure ad hoc perla gestione delle scorte in farmacia edin reparto;

introduzione di tecnologie informatiz-zate (in base alle risorse economichee umane);

definizione di misure di monitoraggiocon le quali seguire la terapia sia in ter-mini di efficacia che di possibili effetti

collaterali (ad esempio, livelli plasma-tici del farmaco, indici di funzionalitàche possono essere modificati dallaterapia);

provvedere in modo continuativo almonitoraggio e valutazione dellÊim-piego corretto dei farmaci in relazioneanche alla frequenza degli eventi av-versi verificatisi.

„Errando discitur⁄‰: si basa su questaaffermazione la prevenzione dellÊerroreallÊinterno delle strutture ospedaliere. ˚ proprio attraverso „lÊerrore commes-so‰ che si cerca di capirne la causa e, diconseguenza, evitare che questo avven-ga di nuovo. Tramite, poi, lÊutilizzo di linee-guida, pro-tocolli, follow-up dellÊevento, modelli or-ganizzativi uniformi per la gestione delrischio clinico, formazione ed informa-zione, si potrebbe avviare la costituzionedi un network per la realizzazione di undatabase nazionale per la raccolta dei da-ti relativi alla sicurezza del paziente edessere al corrente così, in tempo realedei problemi relativi al nostro sistemasanitario. Deve essere pratica comune, ormai,adottare la Sut su cui vengono riportatedal medico tutte le informazioni neces-sarie per lÊindividuazione della terapia edallÊinfermiere ciò che è stato effettiva-mente somministrato, apponendo lapropria firma o sigla, tale da consentire

la tracciabilità. Bisogna evitare nelle prescrizioni la dici-tura „al bisogno‰, ma specificare la po-sologia, la dose massima giornaliera elÊeventuale intervallo di tempo tra lesomministrazioni. Vanno assolutamenteevitate le prescrizioni verbali o telefoni-che, attraverso una giusta collaborazio-ne di equipe. La stessa Dorothea E. Orem, fin daglianni Ottanta, nella sua teoria generale,definisce la prudenza del Nursing, intesacome la qualità degli infermieri che gliconsente di chiedere consigli in situazio-ni nuove o difficili, esprimere giudizi cor-retti, decidere di agire in un determinatomodo ed infine intraprendere lÊazione. La prudenza richiede, inoltre, che gli in-fermieri continuino ad aggiornarsi nellescienze e nelle discipline fondamentalidellÊassistenza infermieristica.Il Nursing viene definito come „⁄unosforzo creativo di un essere umano peraiutare un altro essere umano⁄‰ e„lÊarte del Nursing‰ è la qualità dellÊin-fermiere di ragionare e progettare cor-rettamente lÊassistenza.

AUTORE:Luigina Di Benedetto, infermiera pressoil Centro di Rianimazione del PO San Fi-lippo Neri Roma; laurea magistrale inscienze infermieristiche ed ostetriche,master in Management infermieristico.

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SITOGRAFIA

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IIl 3 dicembre 2016 si è svolta, presso ilCollegio Ipasvi di Roma, la giornata con-clusiva del progetto di formazione sulcampo in Evidence Based Pratice, anno2016, coordinata dal direttore del Polodella Pratica Clinica del Cecri, StefanoCasciato, e dallÊesperta del Polo, MariaMatarese.I gruppi di lavoro hanno presentato lÊat-tività di ricerca svolta nel 2016, costituitada cinque revisioni sistematiche dellaletteratura su argomenti di impatto rile-vante sulla pratica infermieristica.

Gruppo 1Efficacia dei sistemi di fissaggio dei son-dini naso-gastrici.Gruppo di lavoro: Silvia Ottaviani, Anto-nello Pucci. Tutor, Valentina Vanzi.˚ stata condotta una revisione sistema-tica per valutare quale metodo di fissag-gio del sondino nasogastrico sia più ef-ficace per impedirne la rimozione o di-slocazione accidentale, per prevenire lelesioni cutanee e lÊinsorgenza di compli-canze (polmoniti ad ingestis, sinusiti e/oepistassi).Sono stati messi a confronto presidi etecniche diverse, come, ad esempio, ilcerotto tagliato ad hoc, il cerotto adesivogià conformato e la briglia nasale. La revisione sistematica ha individuatosei articoli che mettevano a confrontopresidi diversi, in setting diversi e con ti-pologie di pazienti diverse. A causa dellÊeterogeneità dei presidi uti-lizzati e degli esiti valutati non è statopossibile effettuare una meta-analisi.

Gruppo 2LÊesperienza di decidere sul trattamentoda intraprendere in seguito alla diagnosirecente di tumore della prostata.Gruppo di lavoro: Roberto Accettone,Gabriele Caggianelli, Alessandro Cinque,Kusumam Pampoorickel. Tutor, SilviaSferrazza.˚ stata effettuata una revisione deglistudi qualitativi che hanno esploratolÊesperienza dellÊuomo che deve prende-re una decisione riguardo il trattamentoda effettuare dopo una diagnosi di can-cro prostatico localizzato.I risultati hanno evidenziato come lascelta del trattamento da eseguire (chi-rurgico, farmacologico o sorveglianza at-tiva), subito dopo la diagnosi, sia influen-zata da molti fattori: i consigli di personecare, i sentimenti e le reazioni emotiveprovate, le informazioni disponibili e,non ultimo, lÊinfluenza degli specialistiche spesso nel momento di prendere ladecisione si sostituiscono ai pazientistessi. Da questa revisione si evidenzia, inoltre,come i pazienti siano consapevoli deipossibili benefici e rischi sia mentrescelgono il loro trattamento, sia mentresono sottoposti a questÊultimo.

Gruppo 3LÊuso del diario narrativo nei pazienti ri-coverati in terapia intensiva per la pre-venzione della sindrome da stress post-traumatico dopo la dimissione. Gruppo di lavoro: Sergio Boi, Anna Little.Tutor, Marina Palombi.

˚ stata effettuato una revisione sistema-tica per valutare lÊefficacia del „diario delpaziente‰ per la riduzione dei disordinipsicologici post-dimissione dei pazientiricoverati in una Terapia Intensiva.Studi, infatti, riferiscono che i pazienti di-messi dalla Terapia Intensiva hanno unalto rischio di soffrire di sindrome dastress post-traumatico o di altri disturbipsicologici derivanti dal ricovero in tera-pia intensiva. Per prevenire tali disturbi è stato propo-sto da alcuni anni lÊuso del paziente, cioèdi un quaderno nel quale parenti, infer-mieri e altro personale annotano e com-mentano giorno per giorno fatti, avveni-menti, ricordi, considerazioni relativi adun paziente sedato e ventilato ricoveratoin area critica. Dopo la dimissione il pa-ziente può leggere il suo diario per com-prendere cosa sia successo durante ilricovero. Una precedente revisione sistematicadella Cochrane Library del 2014 ha indi-viduato evidenze deboli a supporto del-lÊuso del diario. Pertanto, si è voluto indagare se fosserostati pubblicati ulteriori studi sperimen-tali che potessero dare supporto scien-tifico allÊuso di tale strumento nella pre-venzione della sindrome da stress post-ricovero. La ricerca è stata limitata ad articoli spe-rimentali o quasi sperimentali pubblicatidal gennaio 2014 ad aprile 2016, in lin-gua inglese, francese, tedesco, italiano,spagnolo e portoghese. Solo un ulteriorestudio è stato reperito.

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Report giornata finale formazionesul campo in EBP

L’ESPERIENZA

(progetto 4.16.1 del Centro di Eccellenzaper la Cultura e la Ricerca Infermieristica)

A causa del numero limitato degli studie dellÊeterogeneità nei tempi di valuta-zione dei sintomi e degli strumenti uti-lizzati per valutarli, non è stato possibilecombinare i risultati in una meta-analisie ricavare evidenze scientifiche forti. Sono necessari ulteriori studi per confer-mare lÊefficacia dei diari per la preven-zione dei disturbi post-dimissione deipazienti ricoverati in terapia intensiva.

Gruppo 4LÊefficacia della pratica del rooming-innelle unità di Ostetricia per il migliora-mento del legame madre-bambino. Gruppo di lavoro: Stefania Di Berardino,Alessandra Labella. Tutor, Claudia Loren-zetti e Lucia Mauro.˚ stata effettuata una revisione sistema-tica per valutare lÊefficacia del rooming-in ospedaliere (il neonato viene lasciatoin stanza con la neo mamma per tutto iltempo della degenza ospedaliera) rispet-to alla permanenza dello stesso nel nidodelle unità di Ostetricia.

Lo studio ne ha incluso altri pubblicatinegli ultimi 20 anni e non ne è stato al-cuno sperimentale che abbia comparatoil rooming-in al nido. Invece, ne esistononumerosi descrittivi, osservazionali o ca-so-controllo, che descrivono come lÊuti-lizzo del rooming-in abbia implicazionipositive sullÊallattamento al seno e sulrapporto-madre-bambino. Al contrario, in altri studi, viene eviden-ziato come il rooming-in sia poco accet-tato dalle mamme perché considerato„faticoso e stressante‰.

Gruppo 5LÊesperienza dellÊinfermiere nellÊassi-stenza al paziente anziano.Gruppo di lavoro: Paola Cocchia, Susan-na Colangelo, Giuseppe Minnella, LauraScozzo. Tutor, Maria Matarese.˚ stata effettuata una revisione di studiqualitativi per esplorare quali siano leesperienze dellÊinfermiere che assistepersone anziane nelle istituzioni sanitarie.I risultati hanno evidenziato come lÊespe-

rienza degli infermieri sia variegata, com-plessa e contraddittoria.Alcune riportano la soddisfazione di la-vorare con lÊanziano, mentre altre ne ri-portano la frustrazione rispetto alla per-cezione di un tipo di assistenza perce-pita come „de-professionalizzante‰. Alcuni contesti di cura (Dipartimenti diEmergenza) appaiono inadeguati alla ri-chiesta assistenziale dellÊanziano, crean-do conflitti emotivi nellÊinfermiere che sitrova a dover rispondere contempora-neamente a necessità assistenziali anti-tetiche: i bisogni primari dellÊanziano con-nessi alla fisiologica lentezza dellÊetà elÊurgente richiesta di „assistere lÊinfar-tuato‰. La contraddizione potrebbe essere sa-nata valorizzando maggiormente le cureumanizzate il cui fulcro è la personalizza-zione della cura, come viene riconosciu-to dagli infermieri operanti negli hospiceo in alcune Rsa, dove una piccola azionepuò fare la differenza per chi la riceve.

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Nel 2020 le malattie croniche costituiranno l'80% delle patologie

Nel 2020, le patologie croniche, responsabili a livello globale dell'86% di tutti i decessi (con una spesa sanitaria di 700 miliardi di euro)rappresenteranno l'80% di tutte le patologie nel mondo. In Europa, malattie come lo scompenso cardiaco, l'insufficienza respiratoria, i disturbi del sonno, il diabete, l'obesità, la depressione,la demenza, l'ipertensione e l'ipercolesterolemia colpiscono l'80% delle persone oltre i 65 anni e con il progressivo invecchiamentodella popolazione le malattie croniche diventeranno sempre più la principale causa di morbilità, disabilità e mortalità.L'Italia, con una percentuale di over 65 sul totale della popolazione (il 21,2%) è in prima linea.Attualmente, circa due milioni e 600mila anziani vivono in condizione di disabilità e il 51% della spesa per i ricoveri ospedalieri è attribuitaalla fascia di età over 65: una vera e propria emergenza sanitaria che cambia il modello stesso dell'assistenza spostando sempre più ilbaricentro dall'ospedale al territorio.Per affrontare la sfida, il ministero della Salute-Direzione generale della Programmazione sanitaria ha messo a punto il Piano nazionaledella cronicità che disciplina le modalità di assistenza dei pazienti affetti da malattie croniche: l'ospedale come snodo di alta specializ-zazione; l'integrazione tra l'assistenza primaria, centrata sul medico di medicina generale, e le cure specialistiche; la continuità assi-stenziale per supportare il paziente in ogni fase; il potenziamento delle cure domiciliari e la riduzione dei ricoveri ospedalieri e i piani dicura personalizzati sono i capisaldi della strategia che ha lo scopo di migliorare la tutela per le persone affette da malattie croniche, ri-ducendone il peso sull'individuo, sulla sua famiglia e sul contesto sociale.Tra le sfide alle quali e' chiamato a rispondere il sistema sanitario, intanto, c'è il diabete, una delle malattie croniche a più rapida crescita,che in Italia colpisce circa 3.600.000 di persone e che entro il 2035 sfiorerà in Europa il tetto dei 70 milioni di pazienti, contro gli attuali52 milioni. Si stima che il 50% dei pazienti muoia a causa di malattie cardiovascolari, il 10-20% per insufficienza renale, mentre il 10%subisce un danno visivo. Tra le persone anziane con diabete di tipo 2 gli eventi cardiovascolari legati alle complicanze della malattiasono la principale causa di mortalità: il 70% dei decessi in questa fascia d'età è dovuto ad un evento cardiovascolare, in primis infartie ictus.Altissimo l'impatto economico per il Ssn, con costi complessivi, diretti e indiretti, stimati in 20,3 miliardi di euro l'anno. Anche se unapresa in carico del paziente da parte del medico di medicina generale, con la possibilità di prescrivere tutti i farmaci, inclusi gli innovativi,sarebbe quindi un'opportunità.

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L'infermiere di famiglia e di comunitàla soluzione per la continuità assistenziale?

LETTO VOI

Da oltre un decennio, l'Or-ganizzazione Mondialedella Sanità ha definito il

ruolo di una figura professionalenuova e centrale per l'assistenzadi base: l'infermiere di famiglia.Da allora, in Italia, sono stati fattivari tentativi d'inserimento diquesto nel sistema sanitario, sen-za però mai giungere ad una suaratifica e regolamentazione uffi-ciale.Nel processo di riorganizzazionedel Sistema Sanitario Nazionale,che, a fronte di una riduzione deiservizi ospedalieri, dovrà neces-sariamente prevedere un poten-ziamento dei servizi territoriali edelle cure primarie, l'introduzionedell'infermiere di famiglia e di co-munità può costituire una solu-zione efficace per garantire lacontinuità assistenziale e l'inte-grazione socio-sanitaria.Questo volume si pone, dunque,un obiettivo piuttosto ambizioso:dimostrare come l'infermiere difamiglia e di comunità sia indispensabile, oggi, per affrontarel'odierna trasformazione in atto nella clinical governance e comedebba costituire un punto di riferimento nelle cure dell'assi-stenza socio-sanitaria integrata.Ripercorrendo le tappe che nel panorama internazionale hannoconcorso a costituire la figura dellÊinfermiere di famiglia e di co-

munità, il volume, che rappresen-ta la prima ricerca nazionale sultema condotta con una metodolo-gia di tipo quali-quantitativo (svol-ta in collaborazione tra il ministerodella Salute e Collegio Ipasvi diRoma) ha lÊobiettivo di analizzare,e favorire, la legittimazione di que-sta figura professionale. Il libro è diviso in tre grosse se-zioni, ognuna con svariati capitolidi approfondimento. La prima de-dicata al: „Contesto internazio-nale del family e community nur-sing‰; la seconda a: „L'infermieredi famiglia‰ e la terza alle: „Espe-rienze di infermieristica di famiglianelle regioni italiane‰.L'intero tomo si avvale della pre-fazione della presidente e del pastpresident del Collegio Ipasvi diRoma, Ausilia Pulimeno e Gen-naro Rocco; nonché dell'introdu-zione del sociologo CostantinoCipolla.

Gennaro Rocco, Silvia Marcadelli,Alessandro Stievano,

Costantino Cipolla (a cura di)Infermiere di famiglia e di comunità.

Proposte di policy per un nuovo welfare.FrancoAngeli, 2017, 386 pagg (45 euro)

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La “fuga dei cervelli”fenomeno da analizzare e comprendere

LETTO VOI

I l volume è una vera e propriaricerca dellÊIstituto di StudiPolitici „S. Pio V‰ che analizza

quanto finora è stato pubblicatoin materia, raccogliendo i dati sta-tistici disponibili e utilizzandoli perindividuare le prospettive percor-ribili.Nel 2015, sono rimpatriati 30.052italiani, mentre 102.259 connazio-nali si sono cancellati dalle ana-grafi dei loro comuni per andarea stabilirsi in Paesi esteri.Questo consistente esodo, cheha un precedente solo nel 2004(102mila espatriati), ci riporta in-dietro di quarantÊanni. Infatti, il1974 era stato lÊultimo anno in cuigli espatri dal nostro paese ave-vano superato le 100mila unità,dopo che costantemente si eranosuperati i 200mila espatri lungotutto il periodo del secondo Do-poguerra e dopo che nel 1961 siera raggiunta la cifra record di387mila.LÊesodo di massa, che si pensava un ricordo dÊaltri tempi afronte del fenomeno dellÊimmigrazione iniziato verso la metàdegli anni Settanta e continuato fino ai nostri giorni, è ripresocon due caratteristiche prima assenti: nei flussi attuali sonocoinvolti in prevalenza giovani italiani, e in larga misura si trattadi diplomati e laureati. Ancora, allÊinizio del Duemila i migranticon istruzione superiore e terziaria erano un sesto del totale:ora, sono la metà.

Quello che viene anche chiamatocomunemente „fuga dei cervelli‰è una questione di attualità cheandrà sempre più affermandosinel futuro dellÊItalia. In termini esatti la questione sipone su due orientamenti con-trapposti, con diverse posizioniintermedie: il primo enfatizza lÊen-tità dei flussi in uscita, mentre ilsecondo ne ridimensiona la por-tata. Questo confronto non sem-pre è stato sostenuto da un sup-porto adeguato dei dati statisticio quanto meno da un loro com-mento pertinente. Il XIV Rapportodi AlmaLaurea sulla condizionelavorativa dei laureati osserva(2014) che, ad un anno dal conse-guimento del titolo di secondo li-vello, lavora allÊestero il 6% deglioccupati. La loro quota si riduceal 4% se si sottraggono al con-teggio i laureati stranieri (in Italia)che ritornano in patria. Per giunta,

a recarsi allÊestero sono i laureati specialistici provenienti da fa-miglie benestanti, che risiedono e hanno studiato nel nord Italiae hanno fatto delle esperienze allÊestero già durante lÊuniversità.

Benedetto Coccia, Franco Pittau, a cura diLe migrazioni qualificate in ItaliaRicerche, statistiche, prospettive

Idos edizioni, 2016, 207 pagg

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L’assenza ingiustificata dal servizioUn caso di truffa ai danni dello Stato

L’AVVOCATO

A lla luce dei fatti di recente contestati ad alcuni dipen-denti di strutture sanitarie pubbliche, che stanno inte-ressando anche le attuali cronache giornalistiche nazio-

nali, in questo contributo ritengo utile riportare una significativasentenza resa nellÊanno 2014 dalla Corte di Cassazione in temadi assenze ingiustificate dal servizio.Trattasi della sentenza n. 9047/2014 con la quale la II sezionepenale della Suprema Corte ha rigettato il ricorso con cui un in-fermiere aveva impugnato la sentenza della Corte di Appello diMilano, che lo aveva condannato per il delitto di truffa aggravataalla pena di sei mesi di reclusione e al pagamento di 600 eurodi multa.Tale condanna traeva origine dalla condotta posta in essere daun dipendente che si era assentato dal lavoro per due giornipresentando un certificato medico, ma che si era scoperto averpartecipato nel periodo della asserita malattia ad una gara dibody building, con conseguente ingiusto profitto di una retribu-

zione non dovuta, a danno dell'azienda ospedaliera nella qualeprestava servizio.Ad avviso dellÊimputato la sentenza della Corte di Appello sa-rebbe dovuta essere riformata in quanto non assistita da ade-guata motivazione nella parte in cui aveva accertato la falsitàdel certificato medico prodotto a giustificazione della propria as-senza per malattia.In secondo luogo, lÊimputato censurava la sentenza di secondogrado nella parte in cui aveva ritenuto insussistente la patologiaattestata nel certificato medico; una patologia (nello specifico,faringite con infiammazione delle vie respiratorie) che, a suodire, sarebbe stata incompatibile con lo svolgimento della atti-vità di infermiere, ma tuttavia conciliabile con la partecipazionead una gara di body building.Ricordiamo, perciò, che lÊart. 640 del codice penale punisce conla reclusione da sei mesi a tre anni e con la multa da 51 ad 1.032euro: „Chiunque, con artifizi o raggiri, inducendo taluno in er-

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L’AVVOCATO

rore, procura a sé o ad altri un ingiusto profitto con altrui danno.La pena è della reclusione da uno a cinque anni e della multada euro 309 a euro 1.549. 1) se il fatto è commesso a dannodello Stato o di un altro ente pubblico o col pretesto di far eso-nerare taluno dal servizio militare [..]‰.Nella specie, il ricorso è stato ritenuto manifestamente infon-dato e dichiarato inammissibile sulla base delle seguenti moti-vazioni: „Ai fini della configurazione del delitto di truffa, nelquale l'artifizio e raggiro è costituito dalla presentazione di uncertificato medico attestante una malattia ritenuta insussistentein forza di plurime considerazioni di fatti, non è necessario espe-rire una particolare procedura (dichiarazione di falso o altro) di-retta a vanificare formalmente l'efficacia probatoria del docu-mento esibito‰.E ciò in quanto, ha specificato la Suprema Corte, in tal caso,l'efficacia probatoria del certificato medico „può ragionevol-mente rilevarsi in base ad una serie di circostanze deponenticon particolare chiarezza per la falsità del documento e comun-que per lÊinidoneità dei sintomi influenzali ivi rappresentati a giu-stificare la assenza dal lavoro‰. Sempre la Suprema Corte ha osservato, come i Giudici di meritoavessero puntualmente rilevato due circostanze per nulla con-testate dal ricorrente: da un lato, l'imputato in precedenza avevainviato un certificato, per giustificare l'assenza, privo della spe-cificazione della malattia e ritenuto dal datore di lavoro non ido-neo; dallÊaltro, in sede disciplinare aveva ammesso di essersiassentato dal lavoro per partecipare ad una gara di body building,alla quale si preparava da mesi ed a cui non poteva rinunciare.In forza di tale motivazione, la Suprema Corte ha dunque con-diviso - ritenendolo congruo e logico - il ragionamento seguitodal Tribunale e dalla Corte di Appello di Milano, in forza del quale

è da escludere che possa partecipare ad una gara sportiva cherichiede, evidentemente, una certa prestanza fisica colui che sidichiara indebolito da una sindrome influenzale, al punto tale danecessitare di assentarsi dal servizio.Hanno infine concluso i Giudici di legittimità: „Se poi la patolo-gia influenzale si fosse presentata lieve, tale da consentire lapartecipazione ad una gara così impegnativa sul piano dellaforza fisica, la predetta certo non sarebbe stata in grado di im-pedire alla persona così influenzata una normale, non certo im-pegnativa dal punto di vista fisico, attività lavorativa quale quelladellÊinfermiere, magari svolta, tenendo conto delle possibili con-taminazioni allÊesterno, con i più opportuni e possibili accorgi-menti‰.In applicazione dei suesposti principi, possiamo, pertanto, con-cludere come non rischi soltanto il licenziamento, ma anche unacondanna per il reato di truffa aggravata (c.d. truffa ai danni delloStato) il dipendente che presenti al proprio datore di lavoro unacertificazione medica attestante una patologia insussistente, edin ogni caso (come nel caso di specie) compatibile con lo svol-gimento dellÊattività lavorativa.A tal fine, il datore di lavoro che voglia contestare la certifica-zione prodotta non è tenuto necessariamente ad esperire unaparticolare procedura volta a vanificare formalmente lÊefficaciaprobatoria del documento esibito: la falsità del certificato potrà,infatti, essere rilevata anche in base a una serie di circostanzerisultanti particolarmente chiare, quali ad esempio il fatto che isintomi indicati nel certificato appaiano tali da essere ritenutiinidonei a giustificare lÊassenza dal lavoro, ed anzi siano consi-derati compatibili con lÊesercizio della attività professionale.

Avv. Nicoletta Galli

Il gruppo “Gesto”, esperti in stomaterapia si allarga al centro Italia

Il gruppo Gesto, composto da 47 infermieri stomaterapisti da tutt'Italia, inizia le proprie attività nelle regioni del centro Italia, con 15 in-fermieri esperti, per sviluppare progetti di valore a favore dei portatori di stomia, più di 70 mila, 9 mila solo nel Lazio.Evitare che la persona viva la stomia come un handicap, è lÊobiettivo degli infermieri stomaterapisti del nostro Paese: per queste per-sone - il gruppo „Gesto‰ - lavora in maniera volontaria su tutto il territorio italiano per diffondere la cultura della stomia e sensibilizzaresulle conoscenze e competenze richieste per unÊassistenza di qualità.Il gruppo, formato da infermieri esperti, è unÊiniziativa innovativa interregionale: già attivo nel nord, dove collabora con i collegi Ipasvie associazioni di categoria e di pazienti, adesso lavorerà nelle regioni del centro (Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Marche e Sarde-gna).Nel Lazio, gli infermieri di „Gesto‰: Dario Cilli, Armando Mottola, Carlo Orrù, Rocco Paradiso, Paola Scacchetti e Caterina Schirò fannoparte della Rete Ambulatoriale di Stomaterapia della regione; si offrono volontari, mettendosi a disposizione del legislatore, della pub-blica amministrazione, delle associazioni di categoria e di pazienti, per sviluppare progetti di valore, seminari e corsi di formazione.

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LA VIGNETTA MESE

NORME EDITORIALIQuali regole seguire per pubblicare un articolo su „Infermiere Oggi‰

„Infermiere Oggi‰ pubblica articoli inediti di interesse infermieristico, previa approvazione del Comitato di Redazione. LÊarticolo è sottola responsabilità dellÊautore o degli autori, che devono dichiarare: nome, cognome, qualifica professionale, ente di appartenenza, reca-pito postale e telefonico. Il contenuto non riflette necessariamente le opinioni del Comitato di Redazione e dei Consigli direttivi.Gli articoli devono essere strutturati secondo il seguente schema: 1) riassunto/abstract; 2) introduzione; 3) materiali e metodi; 4) risul-tati; 5) eventuali discussioni; 6) conclusioni; 7) bibliografia.

CITAZIONI BIBLIOGRAFICHELa bibliografia dovrà essere redatta secondo le norme riportate nel Vancouver Style (consultabili al sito internethttp://www.icmje.org).Il vantaggio dellÊuso del Vancouver Style è nel fatto che la lettura di un testo non interrotto dalla citazione risulta più facile e scorre-vole. Solitamente, i rimandi alla bibliografia sono affidati a numeri posti ad esponente (es. parola2 ) che rimandano alla bibliografiariportata alla fine dellÊelaborato. Il Vancouver Style prevede:– iniziali dei nomi degli autori senza punto, inserite dopo il cognome;– iniziale maiuscola solo per la prima parola del titolo del lavoro citati;– in caso di un numero di autori superiori a sei, può essere inserita la dicitura et al.

CITAZIONI DA INTERNETPer citare un articolo su una rivista on line, è bene riportare: cognome, nome. „Titolo Articolo.‰ Titolo Rivista. Volume: fascicolo (anno).Indirizzo internet completo (con ultima data di accesso).Per un documento unico disponibile in rete: Titolo Principale del Documento. Eventuale versione. Data pubblicazione/copyright o dataultima revisione. Indirizzo internet completo (data di accesso).

FIGURE E TABELLELe figure e le tabelle devono essere scelte secondo criteri di chiarezza e semplicità; saranno numerate progressivamente in cifre arabee saranno accompagnante da brevi ma esaurienti didascalie. Nel testo deve essere chiaramente indicata la posizione dÊinserimento.Diagrammi e illustrazioni dovranno essere sottoposti alla redazione in veste grafica accurata, tale da permetterne la riproduzionesenza modificazioni.

ABBREVIAZIONI, ACRONIMI E MAIUSCOLELimitarsi alle abbreviazioni più note:ad es. per „ad esempio‰n. per „numero‰p./pp. per „pagina/pagine‰vol./voll. per „volume/volumi‰et al. per indicare altri autori dopo il sesto nelle bibliografie.

LÊacronimo è un genere particolare di abbreviazione. La prima volta che si incontra un acronimo in un testo è sempre necessario citareper esteso tutti i termini della locuzione, facendoli seguire dallÊacronimo tra parentesi - ad es. Associazione Raffredati dÊItalia (Ari).Evidentemente, ciò non vale per sigle oramai entrate nellÊuso comune, come tv, Usa, Aids, Fiat, Cgil, Ecm. Gli acronimi non conter-ranno mai punti – ad es. Usa e non U.S.A.

DATE E NUMERILe date vanno sempre scritte per esteso, per evitare incomprensioni nella lettura. Ad es. lunedì 28 luglio 2006 e 1° gennaio (non Igennaio o 1 gennaio). I giorni e i mesi hanno sempre la prima lettera minuscola.I numeri da uno a dieci vanno scritti in lettere (tranne che nelle date!). Per tutti gli altri, lÊimportante è separare sempre con un puntoi gruppi di tre cifre. Per le grosse cifre „tonde‰, usare „mila‰, „milioni‰ e „miliardi‰ invece di „000‰, „000.000‰, „000.000.000‰.

PAROLE STRANIERELe parole straniere vanno sempre indicate in corsivo, soprattutto se non sono ancora entrate nellÊuso comune italiano. Se si decidedi usare un termine straniero, è bene ricordare che non si declina mai (ad es. i computer e non i computers).

MODALIT¤ E TERMINI PER LÊINVIO DEI LAVORIGli autori che desiderano la riserva di un certo numero di copie del numero contenente il loro articolo, devono farne richiesta esplici-ta al momento dellÊinvio del testo.Tutto il materiale (una copia in formato elettronico, una copia in formato cartaceo) deve essere spedito o recapitato al Collegio Ipasvidi Roma, viale Giulio Cesare, 78 - 00192 Roma.