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Azienda Sanitaria Provinciale - Enna

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

ASSISTENZIALE PER LA PREVENZIONE DI ICTUS

IN PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE

PER LA PREVENZIONE DI ICTUS


Nome/Funzione Data Firma

Redazione

Francesco La Tona Direttore UOC Medicina Specialistica

Renato Branciforte Responsabile UOC Patologia Clinica, Enna

Stefania Grasso Dirigente Medico UOC Cardiologia, Enna

Carmela Lo Presti Dirigente Medico UOC Neurologia, Enna

Ercole Esposito Medico di Medicina Generale

Salvatore Giampiccolo Referente Aziendale Qualità

Verifica Dott.ssa Maria La Malfa Direttore UOC ASB e Cure Domiciliari

Dott Emanuele Cassarà Direttore Sanitario Aziendale ASP Enna

Approvazione

Dott Emanuele Cassarà

Direttore Sanitario Aziendale ASP Enna

Adozione

Dott.ssa Giovanna Fidelio

Direttore Generale Asp Enna





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1. Premessa ....................................................................................................... 3

2. Scopi .............................................................................................................. 3

3. Modifiche alle revisioni precedenti ................................................................. 3

4. Campo d’applicazione .................................................................................... 3

5. Definizioni ...................................................................................................... 3

6. Matrice delle Responsabilita’/Attivita’ ............................................................. 4

7. Descrizione delle attività ................................................................................ 5

7.1. Medico di Medicina Generale .................................................................... 6

7.2. Laboratorio Analisi ................................................................................... 10

7.3. Cardiologia ............................................................................................... 12

7.4. Neurologia ............................................................................................... 20

8. Riferimenti . .................................................................................................. 22

8.1. Allegati………….. ....................................................................................... 22

9. Indicatori/Parametri di Controllo ................................................................... 22

10. Lista di Distribuzione .................................................................................... 23





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1. PREMESSA

La fibrillazione atriale risulta essere una delle prime cause di ictus, che rappresenta

a sua volta la seconda causa di morte e la prima causa di disabilità nell’adulto. Obiettivo del

PDTA è la precoce diagnosi e presa in carico del paziente con FA a rischio di ictus.

Vengono coinvolte diverse figure professionali

2. SCOPI

Dare una univoca linea terapeutica ai pazienti che si rivolgono alle nostre strutture

sanitarie, siano esse ospedaliere che territoriali, per prevenire Stroke ischemico

tromboembolico ed eventuali disabilità.

3. MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI

Revisione data Motivo dell’aggiornamento

0.0 20/11/2017 Prima stesura del documento

4. CAMPO D’APPLICAZIONE

Il presente PDTA si applica nelle strutture dell’ASP di Enna.

5. DEFINIZIONI

ASP Azienda sanitaria Provinciale

AVK Anti Vitamina K

EBPM Eparina a Basso Peso Molecolare

ECG ElettroCardioGramma

EHRA European Heart Rhythm Association

FA Fibrillazione Atriale

FG Filtrato Glomerulare





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INR International Normalized Ratio

M.M.G. Medico di Medicina Generale

NAO Nuovi Anticoagulanti Orali

NYHA New York Heart Association

PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

PS Pronto Soccorso

PT Tempo di Protrombina

TAO Terapia Anticoagulante Orale

TTR Time in Therapeutic Range

Vit Vitamina

6. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’/ATTIVITA’

RESPONSABILITA' ATTIVITA'

Dirigente

Medico

Cardiologo

Dirigente Medico

Centro TAO

Dirigente

Medico

Neurologo

Medico MMG

Stratificazione del rischio R

Monitoraggio Farmaci R

Gestione delle

complicanze legate

all’ictus a genesi embolica

da FA.

R

Gestione ordinaria del

paziente R

R= Responsabile





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7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ





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7.1. MEDICO DI MEDICINA GENERALE

Tra le figure coinvolte nel percorso vi è il medico di medicina generale (MMG) che

interviene nel reclutamento e nella segnalazione del paziente aritmico (FA) con la visita

medica che effettua nel proprio ambulatorio o, se provvisto, con ECG .

Il paziente individuato dalla visita medica (riscontro di polso aritmico ed eventuali altri

sintomi presenti, palpitazioni ,dispnea , vertigini, etc) dovrà essere indirizzato presso il

cardiologo per visita specialistica ambulatoriale, per effettuare l’ECG e visita cardiologica (

ricetta con diagnosi : aritmia, FA ed eventuale TAO) per la diagnosi e l’inquadramento

diagnostico della FA (causa valvolare o non) e per iniziare eventualmente in un secondo

tempo la terapia con i NAO (nuovi anticoagulanti orali) o con i AVK (antagonisti vitamina k).

Nel caso in cui dovessero essere necessari approfondimenti diagnostici, la prescrizione

degli stessi avverrebbe a cura dello specialista cardiologo, e lo stesso rilascerà informativa

della richiesta degli approfondimenti diagnostici per il Medico di famiglia.

Nel caso in cui il paziente presentasse polso aritmico con segni come angina, ischemia

cerebrale, sindrome coronarica verrebbe inviato al PS.





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Il successivo step prevede l’inizio della terapia con i NAO oppure con AVK.

Paziente candidabile alla terapia con NAO

Il medico di medicina generale colloquia con il paziente(educazione sui rischi eventuali

della terapia, emorragie minori o maggiori),effettua la prescrizione di esami ematochimici





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ed emocoagulativi (PT, INR, PTT, Emocromo, funzionalità epatica e renale creatininemia

con calcolo del FG) e compila una scheda informativa, (allegato 1) per il prescrittore

dei NAO. Successivamente il paziente viene inviato a visita cardiologica o a visita TAO

(con ricetta diagnosi : valutazione ai fini della prescrizione della terapia con NAO), in

soggetto affetto da Fibrillazione Atriale.





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Dopo sei mesi e a 12 mesi al rinnovo del piano terapeutico del NAO il MMG valutata

l’aderenza al trattamento, prescrive esami di monitoraggio (emocromo, transaminasi,

creatinina ) e pianifica un succesivo follow-up con il medico prescrittore.





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Invio tramite ricetta VISITA TAO AL CENTRO LABORATORIO ANALISI per presa in carico del paziente. Se non presente il Centro visita TAO procedere secondo lo schema sottostante:

7.2. LABORATORIO ANALISI

Il Laboratorio Analisi dell’ Ospedale Umberto I Enna applica le indicazioni e le linee

guida espresse nel decreto per quanto di sua pertinenza ; in particolare interviene nel

percorso in due momenti fondamentali :

1. esecuzione dell’esame “ PT – INR”,

Fondamentale per la gestione della terapia con farmaci AVK . L’esecuzione dell’esame

viene garantita tutti i giorni H 24 per i reparti dell’Ospedale e tutti i giorni feriali tranne il

sabato per i pazienti ambulatoriali. Il referto contenente il risultato viene rilasciato in

giornata e per ottenere la prestazione non è necessaria alcuna prenotazione. La

prestazione è erogata anche dagli altri Laboratori dell’ ASP 4.

2. Aggiustamento della terapia . –





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Presso il Laboratorio dell’Ospedale Umberto I° è in servizio un Centro per la

sorveglianza delle terapie anticoagulanti orali . Gli utenti possono accedervi tramite

richiesta del M.M.G. indicante la dicitura . “1a VISITA TAO “ - o “Controllo TAO”. Questa

ultima prescrizione può essere multipla in accordo con quella dell’esame PT. Durante

la 1° visita viene effettuata una breve anamnesi e appurata la presenza di esami per la

funzionalità epatica e renale , la patologia per la quale viene richiesta la TAO , l’età , le

eventuali comorbilità , la presenza o meno di valvola cardiaca meccanica e di stenosi

valvolare moderata\severa –

Ciò permette di scegliere il corretto farmaco AVK o NAO anche in seguito alla preferenza

espressa dal paziente o a sue esigenze particolari ( esempio difficoltà oggettive ad

eseguire i controlli ). La scelta del farmaco è seguita da un colloquio di ca. 20 minuti

necessario per una corretta e completa informazione del paziente sull’uso del farmaco

stesso, sulle controindicazioni e sui comportamenti da tenere . Viene richiesto consenso

informato del quale viene rilasciata copia. Segue compilazione del piano terapeutico

cartaceo che in forma chiara e in caratteri grandi e facilmente leggibili riporta il tipo di

farmaco , dose e orario di assunzione , data del successivo controllo , medico proscrittore ,

telefono cui riferirsi per dubbi o necessità. Il programma in uso al centro calcola in modo

automatico il TTR , utile per la valutazione dell’ efficacia e della aderenza alla terapia con

farmaci AVK.

Nel caso di farmaci NAO , stabilita l’eleggibilità del paziente , si procede al rilascio del

piano terapeutico e, previa esecuzione e valutazione dei controlli previsti , anche del suo

rinnovo.

Nel corso del controllo del PT dei pazienti seguiti al Centro si provvede ad aggiustare

la dose del farmaco se necessario o ad attuare interventi in caso di sotto o sovradosaggio (

incremento dose o integrazione con EBPM -- sospensione del farmaco \ somministrazione

Vit K) nel caso di pazienti asintomatici. E’ ovvio che pazienti sintomatici si rivolgano al

pronto soccorso, soprattutto nel caso di emorragie maggiori. In ogni caso , si offre ai reparti

servizio di consulenza .Il monitoraggio per regolare la terapia con AVK è demandato al

M.M.G, per i pazienti residenti ad Enna, vi è l’opportunità di rivolgersi al Centro TAO..





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7.3. CARDIOLOGIA

Nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la prevenzione del rischio di

ictus nel paziente con fibrillazione atriale l’UO di Cardiologia del’Ospedale Umberto I enna

assume un ruolo decisivo nella diagnosi,nella terapia e nel follow-up dei pazienti affetti da

questa patologia.

Tutti i pazienti sintomatici con cardiopalmo, dispnea e astenia che giungono al PS in cui

l’ecg evidenzia una fibrillazione atriale vengono sottoposti a una consulenza cardiologica .Ii

pazienti verranno quindi stabilizzati emodinamicamente e trattati sia per l’aritmia che per il

rischio cardioembolico. In base alla stabilità emodinamica i pz verranno ricoverati o trattati

ambulatorialmente. In base al tempo di insorgenza dei sintomi la nostra UO è in grado di

effettuare l’ecocardiotransesofageo (metodica che ci permette di valutare la presenza di

trombi in auricola) e l’eventuale cardioversione farmacologica e/o elettrica . A tutti i pazienti

viene considerato il rischiocardioembolico e prescritta la terapia anticoagulante opportuna

in base alla compliance, alla funzionalità renale e alle eventuali cause di fibrillazione atriale.

I pazienti asintomatici che giungono a noi tramite medico curante o controlli ambulatoriali (

specialisti cardiologi del territorio) vengono studiati tramite la formula del day-service. In

questo caso i colleghi del territorio avranno cura di effettuare la prescrizione per la

prenotazione dell’approfondimento diagnostico e terapeutico direttamente presso i nostri

ambulatori, e lo stesso rilascerà informativa della richiesta degli approfondimenti diagnostici

per il Medico di famiglia.. Con il day service verrà approfondita l’eventuale eziologia della

FA ( patologia tiroidea?, valvulopatia?) e verrà intrapreso il trattamento antiartimico indicato

(controllo ritmo o frequenza) e la terapia anticoagulante mirata ( CHADVASC e tipologia di

FA, vedi quella parossistica). Si potranno quindi eseguire ecocardiotranstoracico,

ecocardiotransesofageo, cardioversione farmacologica o elettrica.





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La diagnosi di Fibrillazione atriale inoltre viene effettuata dal nostro

ambulatorio di elettrofisiologia: monitorando, circa 500 pazienti portatori di PM nei quali

possono insorgere episodi di fibrillazione atriale e aritmie. I pazienti, vengono così seguiti

telematicamente h 24 ( dopo le dimissioni) ovunque siano e nel caso di insorgenza o

recidiva della patologia sono subito contattati dai medici e dagli infermieri che provvedono,

quindi alle terapie necessarie per farle regredire, ovvero, la somministrazione di

anticoagulanti e antiaritmici, fondamentali per la prevenzione dell’Ictus. Il controllo in remoto

diventa quindi uno strumento utile per salvare la vita dei pazienti affetti da tali patologie

riducendo il rischio di eventi fatali acuti riducendo quindi i costi di ricovero e degenza.

Nel’ambito del trattamento della fibrillazione atriale la nostra UO ha istituito degli

ambulatori dedicati alla prescrizione dei farmaci con piano terapeutico. In questi

ambulatori verranno quindi valutati i pazienti che devono assumere terapia

anticoagulante con i NAO , ricevendo quindi un’assistenza continua al fine di gestire

efficientemente la patologia. L’accesso presso questi ambulatori avviene tramite

prenotazione diretta presso il nostro reparto con ricetta di visita cardiologica per piano

terapeutico.

Nell’ambulatorio dedicato ai piani terapeutici ogni paziente sarà valutato per poter

prescrivere la terapia anticoagulante appropriata





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Inoltre ad ogni rinnovo del pianto il pz avrà una valutazione in che permetterà di

seguire l’aderenza al trattamento, gli eventi avversi e l’insorgenza di eventuali

controindicazione alla terapia con NAO che con AVK.





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La nostra UO di Cardiologia/UTIC frequentemente si trova di fronte ai pazienti con

fibrillazione atriale e Sindrome coronarica acuta, per i quali viene valutata il rischio

emorragico e inoltre discusso il caso clinico con gli emodinamisti per la tipologia dello stent

coronarico (medicato o metallico).





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7.4. NEUROLOGIA

Accesso del paziente con T.I.A. e/o ictus ischemico, con riscontro di Fibrillazione

atriale parossistica o persistente.

Al paziente in Neurologia viene richiesta consulenza cardiologica, ecocardiogramma

per escludere fibrillazione atriale non valvolare. Viene verificata la funzionalità renale con

calcolo della clearance della creatinina, se ≤ di 15 è controindicata la terapia con NAO.

Nel caso di T.I.A. dopo esecuzione di seconda T.C. Encefalo, informato il paziente

dei rischi/benefici della terapia con NAO viene consigliato trattamento con NAO anche un

giorno dopo l'evento acuto.

Nel caso di ictus ischemico, confermata la lesione ischemica alla seconda T.C.

Encefalo il trattamento con T.A.O. viene iniziato secondo le linee guide previste:





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Fattori che depongono per l'inizio precoce della T.A.O (valutare in questo caso la

trasformazione emorragica alla T.C. dopo 6 giorni, escluso l'infarcimento emorragico la

T.A.O. può essere iniziata):

-Basso NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, per quantificare la severità

dell'ictus) < 8

-Presenza di Infarto cerebrale di piccole dimensioni all'imaging.

-Elevato rischio di recidiva.

-Assenza di trasformazione emorragica

-Stabilità clinica

- Assenza di disfagia (Gastrostomia endoscopica percutanea non necessaria)

-Paziente di giovane età

-Pressione arteriosa controllata

-Chirurgia carotidea non necessaria.

Fattori che depongono per il differimento della TAO (valutare la trasformazione emorragica

alla T.C. dopo 12 giorni. Escluso l'infarcimento emorragico la T.A.O. può essere iniziata):

-Elevato NIHSS >8:

-Infarto moderato esteso all'imaging

-Gastrostomia o intervento di chirurgia necessaria.

-Evidenza di trasformazione emorragica

-Instabilità neurologica

-Paziente anziano

-Pressione arteriosa instabile non controllabile con terapia antiipertensiva

Alla dimissione al Paziente viene prescritto NAO con piano terapeutico

informatizzato e sottoposto a registro AIFA, della durata di un anno. Al piano della prima

prescrizione si allega la copia dell’ECOCARDIOGRAMMA che escluda Fibrillazione atriale

valvolare.

Per il rinnovo del piano terapeutico il paziente dovrà effettuare clearance della

creatinina. Nel caso di paziente affetto da insufficienza renale cronica, clearance compresa





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tra 15 – 30), si consigliano controlli frequenti, il primo a 30 giorni e, successivamente, ogni

tre mesi, della clearance della creatinina per variare eventualmente il dosaggio del NAO.

8. RIFERIMENTI .

DECRETO 28 aprile 2017, Documento di indirizzo regionale “Percorso diagnostico

terapeutico assistenziale per la prevenzione del rischio di ictus nel paziente con

fibrillazione atriale”

8.1. ALLEGATI

Scheda informativa per la prescrizione dei NAO

Card per il paziente in trattamento anticoagulante orale con AVK

Raccomandazioni per la prevenzione dell’Ictus nei pazienti con FA

Definizione di emorragia

Classificazione NYHA e EHRA modificata

Valutazione del rischio Trombotico e del Rischio Emorragico

National Institutes of Health Stroke Scale

9. INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO

Indicatore Appropriatezza prescrittiva

Numeratore N° pazienti con terapia corretta

Denominatore Totale pazienti in terapia con anticoagulanti orali

Valore indicatore

60% in fase di prima applicazione; 80% entro il 2018

Indicatore Incidenza di Ictus in pazienti in trattamento

Numeratore N° pazienti che sviluppano Ictus

Denominatore Totale pazienti in terapia

Valore indicatore

≤ del 10% dei pazienti in terapia





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10. LISTA DI DISTRIBUZIONE

UOC Assistenza Sanitaria di Base e Cure Domiciliari

UOC Assistenza Specialistica

Direzioni Mediche dei Distretti Ospedalieri EN1 e EN2

Direzione Distretti Sanitari di Agira, Enna, Nicosia, Piazza Armerina

UOC di Cardiologia

UOC Neurologia

Medici di Medicina Generale (MMG)





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SCHEDA INFORMATIVA DEL PAZIENTE PER IL MEDICO PRESCRITTORE NAO

NOME:

ETA’:

COGNOME :

SESSO:

IL PAZIENTE: E’ IN TAO ( ) NON E’ IN TAO ( ) SONO STATI PRESCRITTI ESAMI: EMOCROMO,PT,PTT,INR,GOT GPT,CREATININEMIA CON CALCOLO FG,AZOTEMIA. Sotto riportati i valori di CHA2DS2 e HAS-BLED

ULTERIORI ELEMENTI UTILI: MEDICO DI FAMIGLIA ASP PAZIENTE TELEFONO PAZIENTE

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