Percorsi Diagnostico- Terapeutici e Impatto Organizzativo Dott.ssa Patrizia Cuccaro Dottore di...
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Percorsi Diagnostico-Percorsi Diagnostico-Terapeutici e Impatto Terapeutici e Impatto
OrganizzativoOrganizzativo
Dott.ssa Patrizia CuccaroDott.ssa Patrizia Cuccaro
Dottore di Ricerca in Economia e Management delle Dottore di Ricerca in Economia e Management delle Organizzazioni e delle Aziende SanitarieOrganizzazioni e delle Aziende Sanitarie
Direzione Generale AOU «Federico II»-Napoli Direzione Generale AOU «Federico II»-Napoli
Direzione Generale AO «San Giovanni di Dio e Ruggi Direzione Generale AO «San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona»-Salernod’Aragona»-Salerno
Tecnologia e OrganizzazioneTecnologia e Organizzazione
Evoluzione dell’approccio …
Nell’approccio tradizionale, l’HTA si sostanzia come supporto alla valutazione dell’appropriatezza assolutaappropriatezza assoluta delle tecnologie, supportando scelte a livello centralizzato.
Gli studi di management hanno, tuttavia, mostrato l’esistenza di uno stretto legame tra tecnologia e variabili organizzative, così come il ruolo che la disponibilità di risorse e competenze a livello aziendale può avere nella variabilità dell’efficacia e variabilità dell’efficacia e dell’efficienzadell’efficienza anche con l’utilizzo delle medesime tecnologie.
PROSPETTIVE E MODELLI
IMPERATIVO TECNOLOGICO
IMPERATIVO ORGANIZZATIVO
DETERMINISMO «SOFT»
Tecnologia e Organizzazione (2)Tecnologia e Organizzazione (2)
Tecnologia e OrganizzazioneTecnologia e Organizzazione
IMPERATIVO TECNOLOGICO
Influenza unidirezionale e casuale della tecnologia sul comportamento
Tecnologia come vincolo autonomo e formale.
Rientrano in questo approccio le prospettive delle “contingenze strutturali”: necessità dell’azienda di adattarsi rispetto alle specifiche caratteristiche delle tecnologie
(Grandori, 1984, 1995; Ravagnani, 2000).
«Vivo o morto tu verrai con me.»ROBOCOP
Tecnologia e OrganizzazioneTecnologia e Organizzazione
MODELLO A DIFFUSIONE
In tali studi si è ritenuto di predire le
caratteristiche dell’assetto organizzativo in
funzione del tipo di tecnologia adottata
(Woodward, 1965).
Il MODELLO A DIFFUSIONE presuppone
che la tecnologia “possa viaggiare
attraverso la società ed avere un impatto
ai suoi diversi livelli” (Latour, 1987), in virtù
di una forza interna capace di influenzare
l’organizzazione.
Tecnologia e OrganizzazioneTecnologia e Organizzazione
IMPERATIVO ORGANIZZATIVO
Sarebbero le esigenze organizzative a
determinare la tecnologia.
L’uomo, secondo questa prospettiva, ha
possibilità di scelta tra tutte le opzioni della
tecnologia e, soprattutto, pieno controllo
delle conseguenze.
Questa scuola di pensiero enfatizza una
prospettiva di soggettivismo o di
determinismo organizzativo (Sampler,
1996; Pontiggia, 1997; Ravagnani, 2000).
Tecnologia e OrganizzazioneTecnologia e Organizzazione
MODELLO TRASLAZIONALE
La tecnologia è endogena all’organizzazione e ai suoi processi; la
tecnologia non può essere separata dall’organizzazione in cui opera né
dai suoi utilizzatori, ma coevolve con essi contribuendo a nuove forme
organizzative
Tecnologia e OrganizzazioneTecnologia e Organizzazione
DETERMINISMO «SOFT»
La tecnologia è una forza esterna che ha
in ogni caso un impatto sull’assetto
organizzativo, seppur attenuato e mediato
dall’uomo e dal contesto organizzativo.
Essa non rappresenta la “material cause”
del cambiamento organizzativo ma il
“material trigger” in grado di generare
dinamiche sociali che conducono a
conseguenze strutturali prevedibili o meno
(Barley, 1986).
L’innovazione non è
mai solo
tecnologica, ma
anche sempre
organizzativa
La rilevanza della strategia tecnologica (1)
…Tecnologia sanitaria è…
l’insieme dei componenti o qualsiasi altro
elemento che permette l’erogazione dei
servizi assistenziali, ovvero “l’insieme di
farmaci, strumenti, procedure mediche e
chirurgiche utilizzate per la prevenzione, la
diagnosi, il trattamento e la riabilitazione
della malattia”
(Jonsson e Banta, 1999).
Flash back alla definizione di tecnologiaFlash back alla definizione di tecnologia
…Tecnologia sanitaria è…
L’Office of technology assessment (Ota) include non solo strumenti, apparecchiature, farmaci e procedure medico-chirurgiche impiegati nell’erogazione di servizi sanitari, ma anche i sistemi organizzativi e di supporto attraverso i quali l’assistenza sanitaria viene fornita.La definizione data dall’Ota, peraltro molto simile a quella fornita dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità, include, oltre ad una componente tangibile, importanti elementi intangibili.elementi intangibili.
Flash back alla definizione di tecnologia (2)Flash back alla definizione di tecnologia (2)
…per definizione è…
sequenza di prestazioni ed interventi forniti sequenza di prestazioni ed interventi forniti da professionisti, con differenti da professionisti, con differenti competenze e abilità, ad un paziente competenze e abilità, ad un paziente affetto da una patologia complessa in una affetto da una patologia complessa in una determinata realtà assistenziale fin dal determinata realtà assistenziale fin dal momento in cui avviene il contatto con la momento in cui avviene il contatto con la struttura…o, anche…struttura…o, anche…
……l’iter complessivo (clinico e l’iter complessivo (clinico e organizzativo) ritenuto necessario per organizzativo) ritenuto necessario per risolvere il problema di salute sulla base risolvere il problema di salute sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali a disposizione delle risorse professionali a disposizione dell’ospedale in un certo periodo storicodell’ospedale in un certo periodo storico
Percorso Diagnostico-TerapeuticoPercorso Diagnostico-Terapeutico
Percorso Diagnostico-Terapeutico e Percorso Diagnostico-Terapeutico e TecnologiaTecnologia
Percorso Diagnostico-Terapeutico e Percorso Diagnostico-Terapeutico e TecnologiaTecnologia
Il PDTA è una tecnologia sanitaria.
Come tale, deve essere oggetto di TA
Percorso Diagnostico-Terapeutico e Percorso Diagnostico-Terapeutico e TecnologiaTecnologia
Il PDTA è una tecnologia sanitaria.
Come tale, deve essere oggetto di TA
Il PDTA è influenzato dall’introduzione di una tecnologia sanitaria in
un contesto assistenziale.
Come tale, deve essere una dimensione
valutativa del TA
Tecnologia e impatto sui PDTATecnologia e impatto sui PDTA
Tecnologia e PDTA: impatto Tecnologia e PDTA: impatto economico-organizzativoeconomico-organizzativo
Una metafora «in prestito»
Il cambiamento organizzativo derivante dall’innovazione raramente è circoscritto alla specifica procedura clinico-operativa cui è rivolto;
Più frequentemente richiede di agire su variabili organizzative multiple e più o meno limitrofe al singolo processo oggetto di innovazione
Sailing ship effect, riferito al comportamento dei produttori di barche a vela dopo la comparsa delle prime barche a vapore nelle rotte commerciali del nord atlantico (Gilfillan, 1935).Fenomeno per cui un vecchio prodotto, che ha rivestito per lungo tempo il ruolo di dominant design nel proprio mercato, può sopravvivere ad una innovazione tecnologica e diventare un bene esclusivo attraverso un’accelerazione del suo tasso di innovazione come conseguenza della “paura”, da parte delle imprese che sino ad allora lo hanno sviluppato e commercializzato, di essere rimpiazzato dai prodotti innovativi proposti al mercato dalla concorrenza.
ESEMPIOESEMPIOINCREMENTO DEI COSTI DI OSPEDALIZZAZIONE PER LA TIROIDECTOMIA A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DEL
MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO DEI NERVI
TECNICA TRADIZIONALE: 3.471 EUROTECNICA TRADIZIONALE: 3.471 EURO
TECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO=1/SETT 3.770 EUROTECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO=1/SETT 3.770 EURO
TECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO>5/SETT: 3.713 EUROTECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO>5/SETT: 3.713 EURO
Tecnologia e PDTA: impatto ergonomicoTecnologia e PDTA: impatto ergonomico
L’ergonomia cognitiva
… I golfi di Normann
La fluidità di interazione tra l’uomo che opera in un sistema
e il sistema stesso può essere scomposta in quelli che
Norman (1988) definisce: golfo dell’esecuzione e golfo
dell’interazione, ovvero le distanze cognitive che esistono
tra intenzione ed esecuzione e tra quest’ultima e la
valutazione del risultato.
Secondo l’approccio cognitivo all’ergonomia, quanto più i
due golfi sono ampi, tanto è più insicura e rischiosa e
meno immediata e fruibile l’interazione tra uomo e sistema.
L’usabilità della nuova tecnologia è in
grado di influenzare la sicurezza d’uso,
l’efficacia – e, quindi, l’outcome - i tempi
di esecuzione – e, quindi, i costi di
processo e la soddisfazione di operatori
e utenti
Può influenzare il processo di
penetrazione della tecnologia
nell’organizzazione
Tecnologia e PDTA: impatto su strutture, Tecnologia e PDTA: impatto su strutture, relazioni e competizione professionale relazioni e competizione professionale
Mutua interdipendenza tra ultraspecializzazione professionale indotta dalla innovazione tecnologica (Greer, 1998) e la sofisticazione indotta dai sottogruppi professionali (Cosmi, 2003), che la usano come importante arma competitiva professionale
Si crea un effetto circolare che alimenta, da un lato, lo sviluppo di nuove specialità indotto dalla tecnologia e, dall’altro, uno stimolo alla specializzazione tecnica e tecnologica indotta dagli stessi sottogruppi professionali.
Tecnologia e PDTA: impatto sull’utenza Tecnologia e PDTA: impatto sull’utenza (outcomes, soddisfazione e empowerment) (outcomes, soddisfazione e empowerment)
L’innovazione può generare
Alte aspettative dell’utenza (i c.d. «magic
bullet» nelle terapie oncologiche)
Differenze in termini di accessibilità ed
equità
Differenti benefici (outcomes) e
soddisfazione
Ridefinizione dell’offerta di cure e del
rapporto medico-paziente (alfabetizzazione
sanitaria – Health Literacy)
Health IKEA … il paziente informato
PDTA come TecnologiaPDTA come Tecnologia
È efficace? È appropriato rispetto alle indicazioni prescritte? È sicuro?
È efficiente?È performante?È economico?
Semplifica? È tempestivo?
È appropriato con riferimento al setting di cure?
ESEMPIO:Cardio TC vs
Angiografia Coronarica
PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaEfficacia, appropriatezza (1)Efficacia, appropriatezza (1)
Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica
PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaEfficacia, appropriatezza (2)Efficacia, appropriatezza (2)
Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica
PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaProcessi (1)Processi (1)
Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica
Percorso Diagnostico per pazienti con patologia stabile delle coronariePasternak et al, 2009
Percorso Diagnostico con potenziale contributo della Cardio TC per pazienti a basso/moderato rischio di sindrome coronarica acutaPasternak et al, 2009
PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaProcessi (2)Processi (2)
Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica
Caratteristiche della Cardio-TC vs Coronarografia Angiografica: impatto strutturale e sui processi organizzativi
Schussler et al, 2005
Coronarografia Coronarografia con CTcon CT
Coronarografia Coronarografia InvasivaInvasiva
Tempo di Tempo di ospedalizzazioneospedalizzazione
1 ora1 ora 4-5 ore (preparazione e 4-5 ore (preparazione e f-u)f-u)
Durata proceduraDurata procedura < 5 min< 5 min 1 ora1 ora
Rischio Rischio Limitato. Correlato Limitato. Correlato a esposizioni, a esposizioni, allergie MDCallergie MDC
Limitato. Morte, stroke, Limitato. Morte, stroke, sanguinamenti, infezionisanguinamenti, infezioni
Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaPROCESSI (3)PROCESSI (3)
PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaProcessi (4)Processi (4)
Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica
Tecnica e strategia
TC 64
TC 64 con ECG
retro
TC 64 con ECG pros
TC 64 con ECG pros +
altre strategie
Angiografia tradizionale
Dosi in mSv
30 15-20 5-6 1 3-9
PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaProcessi (4.bis)Processi (4.bis)
Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica
Tecnica e strategia
TC 64
TC 64 con ECG
retro
TC 64 con ECG pros
TC 64 con ECG pros +
altre strategie
Angiografia tradizionale
Dosi in mSv
30 15-20 5-6 1 3-9
Tecnica Tecnica
FlashFlash
Tecnica Tecnica Step & Step & ShotShot
Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA PROCESSI/STRUTTURA
Introduce una specifica cooperazione tra Introduce una specifica cooperazione tra Cardiologi e RadiologiCardiologi e Radiologi
Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA (2) PROCESSI/STRUTTURA (2)
Coronarografia Coronarografia con CTcon CT
CoronarograCoronarografia Invasivafia Invasiva
Tempo per effettuare Tempo per effettuare diagnosidiagnosi
3,43,4 15,015,0
Costi (USA $)Costi (USA $) 15861586 18721872
Pz rivalutato dopo 6 Pz rivalutato dopo 6 mesimesi
22 77
Confronto tra Cardio-TC e Angiografia interventisticaGodstein et al, 2007
Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA (3) PROCESSI/STRUTTURA (3)
Livelli di expertise per l’esecuzione e l’interpretazione di esame cardio CT
Budoff et al, 2006
Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaSTRUTTURASTRUTTURA
Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaCULTURACULTURA
Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaGESTIONE GESTIONE
Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaGESTIONE (2) GESTIONE (2)
• Rispetto alle altre dimensioni valutative dell’HTA, produce risultati con minor grado di trasferibilità a causa della rilevanza dei fattori di fattori di contesto.contesto.
• Può basarsi su analisi di evidenze scientifiche o su rilevazioni ad hoc di dati ed evidenze qualitativi e qualitativi e quantitativi.quantitativi.
Conclusioni:Conclusioni:La valutazione di impatto organizzativoLa valutazione di impatto organizzativo
Relativamente semplice misurare variabili quantitative
• strutturali: posti letto, dimensioni, personale;
• di processo: descrizione di flussi di lavoro o tassi di utilizzo delle strutture;
• specifici eventi: outcomes.
Conclusioni:Conclusioni:La valutazione di impatto organizzativoLa valutazione di impatto organizzativo
Molto più complesso è l’analisi
delle variabili qualitative,
fondamentali per disegnare una
“mappa culturale” di prospettive,
significati, valori ed interessi che
i diversi stakeholders hanno nei
confronti di specifiche
tecnologie (Leyes, 2003).
Conclusioni:Conclusioni:La valutazione di impatto organizzativoLa valutazione di impatto organizzativo
L’approccio etnografico
(questionari, interviste,
osservazioni dirette, case
studies, tecnica Delphi) sono
esempi di strumenti di raccolta
mentre focus group e panel di
consenso sono possibili metodi
Conclusioni:Conclusioni:La valutazione di impatto organizzativoLa valutazione di impatto organizzativo
GRAZIE DELL’ATTENZIONEGRAZIE DELL’ATTENZIONE