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Gestione del Paziente adulto con Asma Bronchiale Anno 2012 - 1 -

GESTIONE DEL PAZIENTE ADULTO CON ASMA BRONCHIALE

Elaborato sulla base delle linee-guida O.M.S. per l’adozione nella realtà locale

- revisione settembre 2012 -

Scopo di questo Percorso Diagnostico terapeutico è di fornire indicazioni di carattere pratico ai Medici di Assistenza Primaria, derivate dalle principali Linee Guida, ma che risultino calate nella realtà territoriale e

perciò più facilmente applicabili.

PREMESSA

L’Asma Bronchiale è una patologia diffusa per la quale, nonostante da numerosi anni siano disponibili Linee Guida ampiamente condivise, molti pazienti non appaiono adeguatamente gestiti. Infatti, benché l’Asma sia una delle patologie per le quali è dimostrata una “convenienza” nell’applicazione ottimale dei criteri di diagnosi e trattamento, è ancora insufficiente il ricorso del paziente al medico di Medicina Generale e di quest’ultimo ad indagini diagnostiche o valutazioni specialistiche appropriate. Questo, insieme alla scarsa adesione alle raccomandazioni relative al trattamento, comporta sottodiagnosi e controllo non ottimale della malattia in una quota ancora significativa di pazienti. Queste raccomandazioni, derivate dalle LG OMS/GINA (che rappresentano ancora il riferimento più completo ed autorevole per la gestione dell’asma) e loro revisione del 2011, si basano sul materiale didattico di un Corso Master SIMG sull’argomento, discusso poi in un incontro fra MMG svoltosi nel 2001 a Bergamo e su successivi periodici aggiornamenti discussi con gli specialisti pneumologi e allergologi del territorio al fine di garantirne la condivisione e la applicabilità. Le raccomandazioni si articolano in una serie di affermazioni condivise (o condivisibili dopo discussione all’interno del Gruppo) riguardanti: DIAGNOSI, TRATTAMENTO e FOLLOW-UP del Pz. con ASMA BRONCHIALE, che i singoli MMG di un Gruppo si propongono di applicare nella loro pratica medica quotidiana. Va quindi considerato un estratto di quanto ci è sembrato utile, ragionevole e facilmente applicabile nella gestione dell’asma in MG.

PARTE PRIMA

DIAGNOSTICARE L’ASMA

Commento: La prima parte, DIAGNOSI, ha lo scopo di sensibilizzare il Medico a considerare l’asma, una malattia cronica (tab. 1) ed alla rilevazione delle situazioni di sospetto (tab. 2) e dei fattori di rischio e scatenanti (tab. 3-4), specialmente in particolare occasioni (tab. 5). Alcuni punti di rilievo della fase di accertamento diagnostico sono principalmente di competenza del MG (tab.6), che deve anche tener conto delle principali Diagnosi Differenziali (tab. 7) e di alcune comorbilità (tab. 7b), prima di inviare il Pz. al Pneumologo, per la fase “tecnica” di accertamento, indispensabile per una corretta diagnosi (tab.8). E’ altresì importante determinare il grado di severità dell’asma (tab. 9) e ancor più il grado di controllo della malattia (tab. 10) perché ciò condiziona la successiva gestione del problema.


tab. 1 DEFINIZIONE DI ASMA

Una definizione non ha solo un significato culturale, ma soprattutto una ripercussione pratica, perché implica, oltre alla comprensione del fenomeno studiato, anche una adeguata strategia di gestione.

� Affezione infiammatoria cronica delle vie aeree in cui hanno un ruolo diversi tipi cellulari, il rilascio di mediatori e il rimodellamento delle vie aeree

� L’infiammazione cronica è associata ad iperreattività bronchiale che porta a episodi ricorrenti di respiro sibilante, mancanza di respiro, senso di costrizione toracica e tosse, specie la notte o nel primo mattino, la cui intensità dipende dal grado di ostruzione bronchiale e dal grado di percezione del paziente

� Le crisi sono associate a una diffusa limitazione del flusso aereo di entità variabile spesso reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico. In alcuni pazienti il declino della funzione respiratoria può portare a ostruzione irreversibile delle vie aeree.

tab. 2 SINTOMI DI SOSPETTO per ASMA

Attacchi ricorrenti di: � mancanza di respiro � tosse secca persistente � respiro sibilante � oppressione toracica.

tab. 3 FATTORI DI RISCHIO

Fattori individuali che predispongono l’individuo all’asma: � fattori genetici (storia familiare di asma, atopia) � rinite allergica, presente nel 70-80% dei soggetti con Asma � atopia � iperreattività delle vie aeree � sesso femminile � obesità � immigrazione da paesi in via di sviluppo (per comparsa di sensibilizzazione ad allergeni locali)

Fattori ambientali che influenzano la probabilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, che scatenano

le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi:

� allergeni domestici � allergeni ambientali esterni sensibilizzanti professionali � fumo di tabacco attivo e passivo � inquinamento aereo e dell’ambiente domestico � infezioni respiratorie specie virali � fattori socio-economici � fattori psico sociali � abitudini e stile di vita in ambienti interni

tab. 4 CAUSE DI RIACUTIZZAZIONE (in parte coincidono con i fattori precedenti)

� allergeni interni ed esterni � inquinamento atmosferico e degli ambienti interni � infezioni delle vie respiratorie specie virali � esercizio fisico ed iperventilazione � cambiamenti metereologici � cibo, additivi, farmaci (specie ASA, beta bloccanti) � emozioni intense � sensibilizzanti professionali


tab. 5 MODALITA’ di PRESENTAZIONE dell’ASMA

� di notte o prime ore del mattino � durante/dopo attività fisica � in una particolare stagione o ambiente (polvere, pelo di animali…) � nell’ambiente di lavoro � in concomitanza con:

- assunzione di farmaci - reflusso gastro-esofageo - sostanze chimiche - fumo di sigaretta, inquinanti

� raffreddore che “scende al petto” o che richiede più di 10 giorni per risolversi

tab. 6 DIAGNOSI DI ASMA

Devono sempre essere eseguiti:

� anamnesi, anche allergologica (tab 3-4-5) (N.B.: il paz. può sottostimare i sintomi e la gravità delle riacutizzazioni specie in caso di malattia di lunga durata)

� esame obiettivo (può essere normale nelle fasi intercritiche) � test di funzione respiratoria (vedi tab 8)

test complementari:

� prove allergologiche (per identificare i fattori di rischio e/o le cause scatenanti) possono essere eseguite dopo la diagnosi di asma ma mai per la diagnosi di asma

tab. 7 DIAGNOSI DIFFERENZIALE dell’ASMA

In molti casi, il considerare il quadro sintomatologico-anamnestico-clinico nel suo insieme, consente di differenziare l’asma da altre possibili cause di ostruzione bronchiale / tosse / dispnea /eosinofilia. Elenchiamo qui le principali diagnosi differenziali nell’adulto:

� B.P.C.O. (specie nei fumatori) � scompenso cardiaco � infezione da Mycoplasma o Legionella / bronchite acuta � embolia polmonare ricorrente o microembolia polmonare � corpi estranei delle alte o basse vie aeree � rinite-sinusite � pneumotorace spontaneo � disfunzione delle corde vocali � sindrome da iperventilazione e attacchi di panico � tumori specie delle vie aeree centrali � bronchiectasie

� cause poco comuni:

- carcinoide - vasculiti (s. di Churg & Strauss) - polmonite eosinofila - aspergillosi polmonare - fibrosi cistica

Poiché l’asma è una malattia comune, può comunque coesistere con tutte le affezioni citate.

Tab. 7/b ASMA E COMORBILITA’

Il richiamo su alcune comorbilità nell’Asma ha un interesse pratico per il MMG perché in loro presenza possono rendersi necessarie strategie diagnostiche e terapeutiche specifiche (si rimanda per i dettagli alle LG GINA). In particolare vanno ricordate le associazioni tra Asma e:

• obesità • tabagismo • MRGE


• rinite, rinosinusite e poliposi nasale • patologie psichiatriche

tab. 8 MISURA della FUNZIONE RESPIRATORIA

� spirometria: è l’indagine più sensibile e specifica (può essere SEMPLICE, da utilizzare in fase di primo accertamento oppure COMPLETA in fase di definizione diagnostica, c/o centri di 2° livello)

� test di reversibilità dell’ostruzione bronchiale *: è necessario per confermare la diagnosi. Un test negativo in acuto non esclude diagnosi di asma in presenza di anamnesi e clinica significativa, si consiglia in tal caso di rivalutare la risposta dopo ciclo di trattamento con corticosteroidi sistemici o dopo trattamento con ICS e LABA per 4-6 settimane** * (incremento VEMS ≥ 12% del teorico e ≥ 200 ml rispetto al basale dopo somministrazione di dose standard di broncodilatatore a breve durata d’azione) **se l’incremento del VEMS è <12% o assente prendere in considerazione la diagnosi di BPCO (v. Raccomandazioni per la gestione del paziente con BPCO)

� test di provocazione con Metacolina: utile nei casi dubbi con obiettività e test funzionali

normali, la negatività tende ad escludere un asma persistente, la specificità tuttavia non è elevata. In letteratura ci sono indicazioni di utilità all’ esecuzione del Test di provocazione con Mannitolo con le stesse indicazioni del test alla metacolina. Il test con mannitolo ha maggiore sensibilità e specificità nella diagnosi di asma da esercizio fisico, ma non è codificato nel prontuario e non ha ancora trovato applicazione pratica

� picco di flusso espiratorio - PEF: non adatto per la diagnosi, utile nel monitoraggio – metodica in disuso

ALTRI STRUMENTI UTILI ALLA DIAGNOSI DI ASMA

� Valutazione allergologica se l’anamnesi suggerisce la presenza di fattori scatenanti ambientali e/o di atopia (es.rinite). L’indagine di I livello è il prick test cutaneo

� Misurazione dei livelli dell’Ossido Nitrico esalato (FeNO) – considerato marcatore di flogosi eosinofila delle vie aeree. Utilità ancora in discussione e valore soglia non ancora chiaramente stabilito. Più utile nel follow up terapeutico con il limite che non è significativo nell’asma neutrofila (asma grave steroido-resistente).

tab. 9 CLASSIFICAZIONE della GRAVITA’ dell’ASMA - caratteristiche cliniche in assenza di terapia –

SINTOMI DIURNI SINTOMI NOTTURNI VEMS o PEF LIVELLO 4 grave persistente

Continui, attività fisica ridotta

Frequenti

VEMS ≤ 60% teorico Variabilità PEF > 30%

LIVELLO 3 Moderato Persistente

Quotidiani, attività quot. limitata

> 1 volta/settimana

VEMS 60-80% teorico Variabilità PEF > 30%

LIVELLO 2 Lieve persistente

> 1 volta/sett. < 1 volta/dì

> 2 volte/mese

VEMS ≥ 80% teorico Varib. PEF 20-30%

LIVELLO 1 Intermittente

< 1 volta/sett. asintomatico e PEF normale fra le crisi

≤ 2 volte/mese

VEMS ≥ 80% teorico Variabilità PEF < 20%

NB. Un solo elemento di gravità superiore è sufficiente per attribuire quel livello di asma Pz. con asma di qualsiasi livello di gravità possono avere improvvisi attacchi gravi


tab. 10 CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA SECONDO IL LIVELLO DI CONTROLLO (preferibilmente valutato nel corso di 4 settimane)

Scopo di questa classificazione è di permettere di valutare il raggiungimento degli obiettivi del trattamento e di prevenire i rischi futuri ( riacutizzazioni, instabilità, rapido declino della funzione respiratoria, effetti avversi alla terapia)

Caratteristiche Controllato

(tutte le seguenti) Parzialmente controllato (qualunque caratteristica presente in qualunque settimana)

Non controllato

Sintomi quotidiani

Nessuno (due volte o meno per settimana)

Più di due volte per settimana

Limitazione dell’attività

Nessuna

qualsiasi

Sintomi notturni/risvegli

Nessuno

qualsiasi

Necessità di trattamento sintomatico

No (due volte o meno per settimana)


Funzione respiratoria (PEF o FEV1)

Normale

<80% del predetto o del miglior valore personale

Tre o più caratteristiche dell’asma parzialmente controllato presenti ogni settimana

Riacutizzazioni

Nessuna

Una o più l’anno

Una ogni settimana

Per monitorare il livello di controllo si possono impiegare questionari validati indicati sia per l’automonitoraggio che come strumento decisionale per il medico. (vedi allegato Asthma Control Test).


PARTE SECONDA

TRATTARE L’ASMA

Commento: La seconda parte, TERAPIA, ha lo scopo di aiutare i MMG a ricordare che la gestione dell’asma per essere efficace richiede una stretta collaborazione medico-paziente (tab. 11), che questa patologia cronica necessita di un trattamento differenziato secondo la sua gravità, ma soprattutto continuativo, salvo il livello 1 di gravità (tab. 12). Mentre l’eventuale adeguamento della terapia al livello superiore di gravità deve essere tempestivo, il ritorno al livello inferiore, cioè la riduzione di dose/tipo di farmaci deve avvenire con molta cautela (tab. 13). Negli ultimi anni tuttavia si va manifestando la tendenza ad un sovratrattamento, con scarso adeguamento della terapia al livello inferiore anche dopo prolungate fasi di stabilità clinica. L’attacco acuto di asma è una emergenza medica che può ragionevolmente essere trattata in modo appropriato e tempestivo dal MMG, in attesa del ricovero o della sua pronta risoluzione (tab. 14). In definitiva l’obiettivo generale della seconda parte è di migliorare la Performance e la Qualità di Vita (QoL) dei Pz. asmatici e di evitare la mortalità per asma, rispettando criteri di costo/efficacia. OBIETTIVI del TRATTAMENTO:

� ridurre al minimo (o eliminare) i sintomi asmatici � mantenere una funzione respiratoria il più possibile vicino alla norma � permettere una normale attività fisica � prevenire riacutizzazioni, accessi al P.S., ricoveri e morte per asma � assicurare una terapia ottimale dal punto di vista benefici/rischi/effetti collaterali � soddisfare le aspettative di qualità di vita del pz. � graduare la terapia dell’asma secondo la gravità (tab. 9) � prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile al flusso aereo.

tab. 11 COLLABORAZIONE MEDICO PAZIENTE

Il raggiungimento degli obiettivi terapeutici richiede che questi siano condivisi da paziente e medico attraverso la creazione di un rapporto di collaborazione e fiducia. Il fine è quello di migliorare la compliance e aumentare il ruolo del paziente nella gestione della malattia (autogestione guidata) indispensabili ad ottenere e mantenere il controllo dell’asma. Per raggiungere questi obiettivi sono necessari:

� aumento della consapevolezza del paziente nei confronti dell’asma � educazione ad un corretto utilizzo dei farmaci e degli strumenti per raggiungere e mantenere il

controllo dei sintomi. � consegna ad ogni paziente di un piano di autogestione personalizzato e sua discussione � periodiche revisioni del trattamento e del livello di controllo della malattia

tab. 12 TERAPIA SCALARE E GRADUATA

La scelta del trattamento si dovrebbe basare sul livello di controllo della malattia (tab. 10) e sul trattamento in corso. Per la maggior parte dei pazienti non in trattamento con asma persistente il trattamento iniziale corrisponde al gradino 2 (tab. 9) ma si consiglia di partire dal gradino 3 se i sintomi alla visita iniziale suggeriscono che l’asma sia severamente poco controllato. Il livello di controllo della malattia ottenuto sarà guida per le successive decisioni di mantenere, aumentare o ridurre la terapia.


Terapia dell’asma a gradini Gradino 1 Gradino 2 Gradino 3 Gradino 4 Gradino 5

Per tutti i pazienti:

Educazione del paziente asmatico Controllo dei fattori di rischio ambientali

Trattamento delle comorbilità

In casi selezionati: Immunoterapia specifica °°

Beta 2 Agonisti inalatori a breve durata d’ azione al bisogno

Beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’ azione al bisogno

Scegli fra i seguenti


Aggiungi uno o più

Aggiungere in progressione

Bassa dose di steroidi inalatori (ICS)*

Bassa dose di steroidi inalatori (ICS) + LABA (Beta2 agonisti a lunga durata d’azione)

Media dose ICS + LABA

alta dose ICS + LABA

Anti- Leucotrieni** Cromoni

antileucotrieni Anti IgE (omalizumab)*** Teofilline LR

Farmaci che controllano l’ Asma

Media o alta dose ICS o ICS a bassa dose + antileucotrieni**

Antileucotrieni** Teofilline LR

Glucocorticosteroide orale (la dose minima efficace e possibilmente per brevi periodi)****

* basse dosi: <500 <mcg beclometasone dipropionato o equivalenti; medie dosi: 500-1000 mcg beclometasone dipropionato o equivalenti; alte dosi: >1000 mcg beclometasone dipropionato o equivalenti. Vedi anche allegato

“Dosaggi quotidiani comparativi degli steroidi inalatori”. L’associazione di steroidi inalatori a medie dosi con B2 agonisti a lunga durata d’azione è in generale preferibile al raddoppio del dosaggio dello steroide inalatorio.

** Gli antileucotrieni sono prescrivibili a carico del SSN nelle seguenti situazioni: (Nota SSN N° 82) Trattamento di "seconda linea" dell'asma moderato persistente, in aggiunta agli steroidi per via inalatoria, quando questi non garantiscano un controllo adeguato della patologia, anche dopo associazione con Beta 2 agonisti; profilassi dell'asma da sforzo. I pazienti con asma e rinite rispondono bene agli antileucotrieni

*** Gli Anti IgE sono di esclusiva competenza specialistica e vanno riservati a pazienti selezionati. **** I glucocorticosteroidi orali, se somministrati per trattamenti prolungati, possono avere effetti collaterali importanti il trattamento prolungato va perciò limitato a pazienti gravemente poco controllati con gli altri trattamenti a disposizione. Tali pazienti necessitano normalmente di supervisione specialistica. °° ITS (Immuno Terapia Specifica) L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a

rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione.

N.B. Nel paziente asmatico è assolutamente controindicata la monoterapia con Beta 2 agonisti a lunga durata d’azione per il rischio di gravi riacutizzazioni.

� Molte terapie alternative non tradizionali sono proposte per la cura dell’asma: Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia

PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI

E’ fondamentale che il MMG fornisca al paziente le informazioni necessarie ad evitare i possibili fattori scatenanti: fumo, allergeni e inquinanti ambientali, esercizio fisico, infezioni. Gli allegati contengono strumenti utili al MMG per raggiungere insieme al paziente tali obiettivi.


tab. 13 MODIFICA DEL TRATTAMENTO

Riduzione o passaggio ad un livello inferiore: controllare il trattamento ogni 3-6 mesi, se il pz. è clinicamente (sintomi/obiettività) funzionalmente (PEF) stabile per almeno 3 mesi, è possibile una graduale riduzione della terapia, come tipo e/o come dose dei farmaci utilizzati. Aumento o passaggio al livello superiore: se il pz. non è stabile clinicamente e funzionalmente, considerare un aumento delle dosi e/o una modifica del tipo di terapia (o eventuali diagnosi alternative), ma prima: controllare compliance, tecnica di assunzione ed eventuali fattori scatenanti.

tab.14 TRATTAMENTO DELL’ATTACCO D’ASMA

Commento: la crisi d’asma può avvenire in tutti gli stadi di gravità della malattia ed è spesso conseguenza di sottodiagnosi o di inadeguato trattamento Se sono presenti (in forma variamente associata):

� alterazione della coscienza � fame d’aria � difficoltà di parola � F.R. > 30/min e/o F.C.> 120/MIN � precedenti crisi gravi o ricoveri (in particolare in terapia intensiva) � sovrautilizzo da parte del paziente di β2 inalatori a rapida insorgenza d’azione.

Predisporre l’invio in P.S. in tempi rapidi. Nell’attesa del ricovero ed in tutti i casi: 1. Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in

alternativa, per nebulizzazione, eventualmente anche associati ad anticolinergici a rapida azione 2. steroide per via sistemica (documentata efficacia e rapidità simili per via ev e per os) da proseguire per

3-5 giorni in caso sia possibile trattamento ambulatoriale; 3. nei casi più gravi predisporre se possibile un accesso venoso. N.B. CRISI A RISCHIO DI MORTE: Torace silente SpO2 < 92% Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione Sensorio obnubilato Sfinimento


PARTE TERZA

MONITORARE L’ASMA

Commento: la terza parte, ha lo scopo di fissare i risultati, che ragionevolmente ci si propone di raggiungere col singolo Pz. nella gestione complessiva del problema asma (vedi obiettivi del trattamento). E’ quindi necessario che, per ogni singolo Pz. asmatico, si prendano in considerazione le sue capacità di comprendere natura/importanza della malattia e la necessità di aderire assiduamente al trattamento proposto (tab.15). Si deve stabilire per (con) ogni Pz. frequenza e modalità di attuazione dei controlli periodici ed i parametri da monitorare (tab.16), inoltre bisogna considerare l’opportunità di richiedere una consulenza pneumologica nei casi necessari (tab.17). L’obiettivo complessivo della terza parte (probabilmente il più difficile) è soprattutto quello di favorire l’istaurarsi di un clima di collaborazione attiva fra Paziente, Medico MG e Pneumologo, che permetta il raggiungimento degli obiettivi terapeutici con reciproca soddisfazione.

tab. 15 EDUCAZIONE SANITARIA DEGLI ASMATICI

E’ necessaria per ottenere la miglior compliance del paziente asmatico. Può essere rivolta: - al singolo paziente - ad un gruppo di pazienti - alla popolazione Può essere effettuata in modo continuo o periodico. Può riguardare i seguenti argomenti: - malattia - farmaci e tecniche - follow-up - prevenzione

tab. 16 MONITORAGGIO del PROBLEMA ASMA

E’ fondamentalmente clinico, ad intervalli variabili (1 – 6 mesi), basato sui controlli periodici anche quando l’asma è sotto controllo, ha la finalità di valutare:

� sintomi (modifica livello di gravità) eventualmente utilizzando questionari validati come l’Asthma Control Test

� obiettività � compliance e tecnica di utilizzo dei farmaci prescritti � effetti collaterali della terapia � quale sia il trattamento minimo efficace � qualità di vita e soddisfazione del pz.

� il monitoraggio della funzione respiratoria mediante spirometria non è routinario ma va preso in

considerazione ad ogni variazione peggiorativa dello stato clinico o in fase iniziale per valutare la risposta a un trattamento di nuova impostazione il codice 007.493 di esenzione per patologia asmatica prevede la esecuzione di:

o test di broncodilatazione o spirometria globale

tab. 17 CONSULTO PNEUMOLOGICO

E’ raccomandato nelle seguenti situazioni:

� primo inquadramento diagnostico (spirometria + test di reversibilità)


da un punto di vista teorico è indiscutibile ma da un punto di vista pratico è quasi inutile per le seguenti considerazioni: o se il paziente è sintomatico, nessun MMG potrà aspettare i tempi di esecuzione di una spirometria

ma dovrà dare una terapia o se il paziente è asintomatico, l’esame sarà quasi sempre normale e quindi inutile o la spirometria + test di broncodilatazione è utile soprattutto se eseguibile in tempo reale: va quindi

favorita la esecuzione a livello di MMG o come prima tappa di accertamento funzionale nel sospetto di asma in paziente asintomatico va

considerata la richiesta di test di provocazione bronchiale (che prevede una spirometria + reversibilità se positiva oppure + provocazione, se negativa) realizzabili nella stessa seduta.

� sintomi/segni atipici e/o problemi di diagnosi differenziale � complicanze concomitanti (rinite grave, sinusite, poliposi nasale, patologia corde vocali, BPCO, RGE) � ulteriori approfondimenti diagnostici (test allergologici, test alla metacolina, test di provocazione

nasale o congiuntivale, rino- o broncoscopia…) � sospetto asma professionale, da aspirina o alimentare � sospetto asma da esercizio fisico � mancata stabilizzazione dopo 3-6 mesi di terapia adeguata � asma grave persistente � pz. con disturbi psichiatrici complessi � recente riacutizzazione con pericolo di vita � immunoterapia specifica � programma educativo supplementare � programmazione intervento chirurgico maggiore � problemi medico-legali per certificazioni ad atleti agonisti (anti-doping) � donne asmatiche in gravidanza (*)

(*) vedi allegato: La gestione dell’asma e della rinite allergica in Gravidanza LEGENDA SABA: Beta 2 agonisti inalatori a rapida insorgenza e breve durata d’azione; LABA: Beta 2 agonisti inalatori a lunga durata d’ azione; BPCO: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva; GINA: Global Initiative on Asthma= Iniziative globali per l’asma; PEF: Picco di Flusso Espiratorio; VEMS: Volume Espiratorio Massimo al Secondo; MDI: Inalatore a dose fissa ITS: Immuno Terapia Specifica

BIBLIOGRAFIA - AA Vari: Rapporto sull’asma - Ed. Syntagma, 1997 - Goldberg & Kaplan : Non asthmatic respiratory simptomatology - COPM, 2000

A. Vaghi: L’Asma – Ed. F. Folini, 2000 - www.ginasthma.org sito della Iniziativa Globale sull’ Asma (GINA) con la collaborazione di NIHLB-NHI-

WHO aggiornato al 2011, contenente il rapporto del gruppo di lavoro, la guida per gli operatori sanitari, la guida pocket, la guida per il trattamento pediatrico e una guida per i pazienti

- GINA-Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2011 - International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: Management of Asthma. Primary Care

resp J (2006) 15, 34-47 - Treatment Guidelines – The Medical Letter- Farmaci per l’ asma- 10:6, giugno 2012


ALLEGATI e STRUMENTI

1. PIANO DI AUTOGESTIONE DEL PAZIENTE 2. ISTRUZIONI D’USO PER I PIÙ COMUNI INALATORI BRONCHIALI E DISTANZIATORI (CONSIGLI PER

I PAZIENTI) 3. COME PUOI EVITARE I FATTORI CHE PEGGIORANO LA TUA ASMA 4. LA GESTIONE DELL’ASMA E DELLA RINITE ALLERGICA IN GRAVIDANZA 5. TEST PER IL CONTROLLO DELL’ASMA (TEST ACT) 6. DOSAGGI QUOTIDIANI COMPARATIVI DEGLI STEROIDI INALATORI 7. DIARIO PERSONALE QUOTIDIANO DELL’ASMA 8. TEST DI FAGESTROEM (MISURA LA DIPENDENZA DA NICOTINA) 9. QUESTIONARIO MOTIVAZIONALE ANTI-FUMO 10. INTERVENTO CLINICO MINIMO (MINIMAL ADVICE)

Strumenti disponibili gratuitamente c/o SIMG Bergamo su richiesta motivata: 2 SPIROMETRI ambulatoriali e 2 MISURATORI del CO esalato.

ALLEGATO

DDOOSSII QQUUOOTTIIDDIIAANNEE ((iinn mmccgg)) CCOOMMPPAARRAATTIIVVEE DDII CCOORRTTIICCOOSSTTEERROOIIDDII PPEERR VVIIAA IINNAALLAATTOORRIIAA (ADULTI)

FARMACO

Beclometasone Dipropionato

Dose bassa <500

Dose intermedia 500-1000

Dose Alta >1000

Beclometasone Dipropionato HFA

100 – 200 >200 – 400 >400 – 800

Budesonide 200 – 400 >400 – 800 >800 – 1600

Ciclesonide 80-160 160-320 320-1280

Flunisolide 500 – 1000 >1000 – 2000

>2000

Fluticasone Propionato 100 – 250 >250 – 500 >500 – 1000

Mometasone furoato 200-400 400-800 800-1200


ALLEGATO

La gestione dell’asma e della rinite allergica in gravidanza

L’Asma in gravidanza La gravidanza (G.) è una condizione fisiologica particolare, che nella nostra realtà viene abitualmente seguita dal ginecologo, mentre il medico di medicina generale (MMG) è chiamato ad occuparsi quasi esclusivamente delle impegnative per il monitoraggio. D’altra parte è vero che la donna in gravidanza “non cessa di essere una nostra assistita” quindi il MMG ha il dovere di occuparsi di eventuali complicanze generali, come diabete o ipertensione, ma soprattutto di “continuare a curare le patologie pre-esistenti”. ASMA e RINITE ALLERGICA sono fra queste. L’Asma è la condizione medica preesistente più comune nell’epoca gestazionale con una prevalenza stimata, in studi effettuati negli Stati Uniti, del 4%-8%,.(1) ma che in Italia più verosimilmente si colloca tra il 3 e il 4% La dispnea fisiologica della gravida può prestarsi a confusione e sottostima da parte della paziente e del medico e deve essere differenziata dall’asma (2 In questi casi i sintomi, modesti, tendono a peggiorare con l’aumento del volume addominale, i test funzionali respiratori mostrano alterazioni dei parametri statici ma non di quelli dinamici. Altre possibili cause di dispnea patologica in gravidanza e la relativa diagnosi differenziale sono riassunte nella tab 1 (3). La gravità dell’asma nella singola paziente può modificarsi in corso di gravidanza: approssimativamente un terzo delle pazienti peggiora, un terzo migliora e un terzo rimane stabile(4,5) tuttavia diversi studi evidenziano un peggioramento soprattutto in presenza di forme severe e/o poco controllate (6,7,8) e le pazienti affette da asma severo sono a maggior rischio di attacchi che richiedono intervento medico (riacutizzazioni, accessi PS e ricoveri aumentano in G). Appaiono quindi fondamentali una corretta stadiazione e monitoraggio della gravità dell’asma all’inizio della gravidanza. La maggior parte delle gravidanze decorre senza significative complicazioni, tuttavia in un certo numero di casi possono verificarsi complicanze a carico - della madre(9): emorragie pre e postpartum, preeclampsia e eclampsia gravidica, maggior ricorso a parto cesareo, aumentata incidenza di ipertensione - del feto, (4,5,8,10): mortalità perinatale, parto pretermine, ritardo di crescita intrauterina, basso peso alla nascita. In una percentuale intorno a 0.02-2% si verificano gravi riacutizzazioni che possono mettere a rischio la vita della madre e conseguentemente del bambino. Il feto si trova in ambiente a bassa PaO2 ed ogni riduzione di ossigenazione del sangue materno ha su di esso conseguenze importanti. Nonostante l’ampia diffusione che le Linee Guida (11) hanno avuto negli ultimi anni l’asma risulta in generale sottodiagnosticato e sottotrattato. A questo si aggiunge in gravidanza il timore, da parte delle pazienti e spesso dei medici, di potenziali effetti dannosi da parte dei farmaci antiasmatici sullo sviluppo fetale. Il trattamento dell’Asma in gravidanza (Tab 2 e 3, Fig 1)

Negli ultimi anni, per questi motivi, importanti organismi sanitari hanno ribadito l’importanza del trattamento ai fini di garantire la salute materna e fetale e l’FDA ha incluso l’asma nelle patologie che richiedono trattamento in gravidanza (12,13,14). Linee Guida per il trattamento dell’asma e della rinite allergica in gravidanza sono state pubblicate da società scientifiche statunitensi e australiane (12,13). In questi documenti, che si basano su ampie revisioni critiche della letteratura disponibile per ogni classe farmacologica di antiasmatici, si ribadisce l’importanza di una corretta gestione globale dell’asma in gravidanza ponendosi gli stessi obiettivi e utilizzando gli stessi strumenti a disposizione per l’asma dell’adulto. Analoghe osservazioni vengono sinteticamente riportate anche dalle LG GINA (11).


Le conclusioni più importanti dei numerosi lavori pubblicati sono che: • l’asma non adeguatamente controllato perché non correttamente trattato è la vera

causa delle complicazioni gravi per la madre e il nascituro osservate negli studi sull’asma in gravidanza

• una gestione farmacologica adeguata alla gravità dell’Asma in gravidanza si accompagna a minor numero di riacutizzazioni e di accessi al pronto soccorso e non comporta aumento di malformazioni fetali, basso peso alla nascita o ritardo di crescita intrauterina

• il rapporto rischio / beneficio del trattamento con antiasmatici in gravidanza è sempre da considerarsi favorevole a fronte del rischio che una grave riacutizzazione potrebbe comportare

Sono in particolare da considerarsi sicuri (12-22) :

• gli steroidi inalatori (ICS) Un recente studio conferma sicurezza con dosi basse o intermedie di ICS, si sono verificati invece malformazioni fetali più frequenti con dosi di beclometasone > 1000 nel 1° trimestre(alte dosi) (25)

• il disodio cromoglicato • I beta agonisti short acting (salbutamolo, terbutalina, fenoterolo) • Ci sono pochi studi relativi ai beta 2 agonisti a lunga durata d’azione, tuttavia il profilo farmacologico

è simile ai beta agonisti a breve durata d’azione e si ritiene che il rapporto rischio beneficio sia favorevole se utilizzati nell’asma moderato non sufficientemente controllato con dosi medie di steroidi e nell’asma severo.

• Si ritiene comunque che possano essere impiegati i trattamenti inalatori tollerati e efficaci prima della gravidanza, specie se la loro sostituzione può rendere instabile il controllo dell’asma.

• Non ci sono dati di assoluta sicurezza relativamente agli antileucotrieni come riportato nella scheda

tecnica del montelukast: “dati limitati disponibili nelle banche dati sulla gravidanza non suggeriscono l'esistenza di una relazione causale fra il medicinale e le malformazioni (difetti agli arti) raramente segnalati nell'esperienza post-marketing mondiale. Può essere usato in gravidanza solo se ritenuto chiaramente essenziale. Non è noto se montelukast venga escreto nel latte delle donne durante l'allattamento. Può essere usato durante l'allattamento solo se ritenuto chiaramente essenziale."

• Gli steroidi per os rimangono il trattamento da riservare alle gravi esacerbazioni e in caso di asma severo steroido dipendente. Mentre non sembra che i trattamenti brevi necessari in corso di riesacerbazione possano comportare esiti avversi neonatali, i dati di sicurezza per trattamenti prolungati non sono così certi anche se negli studi è difficile separare gli effetti dovuti agli steroidi orali da quelli dell’asma grave e scarsamente controllato. E’ tuttavia riconosciuto che il loro impiego quando indicato sia da ritenersi sicuramente vantaggioso.


La Rinite allergica in gravidanza Il 20% delle donne nel corso della gravidanza sperimentano sintomi rinitici (15). Accanto alla comune rinite vasomotoria della gravida non bisogna dimenticare che la prevalenza di malattie allergiche nelle donne in età fertile è intorno al 25% e che pertanto una quota significativa delle riniti in corso di gravidanza è in realtà causato da allergia o da altre condizioni preesistenti come la NARES (o rinite eosinofila non allergica), la poliposi nasale, la sinusite cronica e la rinite vasomotoria. Il problema della rinite allergica è tra l’altro strettamente connesso con l’asma dato che il 70-80% delle persone asmatiche sono anche affette da rinite (11). Analogamente a quanto riportato per l’asma, il decorso della rinite allergica in gravidanza non è prevedibile risultando invariato nel 45%, peggiore nel 35% e migliore nel 20% delle future madri, con una significativa correlazione fra il decorso di asma e rinite, ne conseguirebbe che un corretto trattamento della rinite può influenzare favorevolmente il decorso dell’asma gestazionale (21). Il Trattamento della Rinite allergica in gravidanza (15,17,21,23,24)

• In corso di rinite allergica l’impiego di spray a base di cromoglicato sodico può essere considerato una prima scelta per la sua sicurezza d’impiego;

• per le pazienti non adeguatamente trattate o per quelle affette da NARES con prevalenti starnutazione e rinorrea si possono utilizzare gli antistaminici (cetirizina e loratidina sono quelli considerati attualmente più sicuri, tra gli antistaminici di prima generazione, se tollerati, si può impiegare la clorfeniramina)

• La terapia con steroidi inalatori nasali, specie dopo il primo trimestre, non è controindicata. • Gli steroidi orali possono essere presi in considerazione per pazienti con NARES severa che non

rispondono a antistaminici, cromoglicato e steroidi topici specie se si associa asma severo. A cura di Giuliana Giunti e Mario Zappa – SIMG Bergamo con il contributo di Marcello Cottini, pneumologo a Bergamo


Tab 1. Le principali diagnosi differenziali della dispnea in gravidanza (3)

• Asma

Dispnea acuta e progressiva con sibili e tosse, spesso è presente storia di asma e di fattori precipitanti; conferma diagnostica con test di funzionalità polmonare

• Dispnea fisiologica della gravida Iperventilazione dovuta principalmente all’aumento del progesterone; può comparire precocemente in gravidanza e non interferisce con le attività quotidiane

• Embolia polmonare Difficoltà respiratoria acuta o dispnea gradualmente progressiva con o senza tachicardia, tosse, dolore toracico, emoftoe o segni di trombosi venosa profonda; diagnosi confermata dalla scintigrafia di ventilazione perfusione, dall’angio TAC o dall’angiografia polmonare

• Edema polmonare Difficoltà respiratoria acuta o progressiva in presenza di cardiopatia, ipertensione arteriosa, malattia embolia, terapia tocolitica, reintegrazione eccessiva di liquidi o sepsi; diagnosi confermata da radiografia del torace

• Cardiomiopatia peripartum Dispnea causata da cardiomiopatia dilatativa che si verifica nel corso dell’ultimo mese di gravidanza e fino a sei mesi dopo il parto. Segni e sintomi di scompenso cardiaco, conferma ecocardiografica

• Embolia di liquido amniotico Difficoltà respiratoria acuta che si verifica più spesso durante il parto e che può essere complicata da ipotensione, convulsioni, coagulazione intravascolare disseminata e arresto cardiaco

Da BMJ. 2007 Mar 17;334(7593):582-5.


Tab 2 ACAAI-ACOG Recommendations for the Pharmacologic Step Therapy of Chronic Asthma

During Pregnancy (14)

Categoria Terapia a scalini

Lieve intermittente

Beta 2 agonisti inalatori al bisogno*

Lieve persistente Disodio cromoglicato Continua Nedocromile nelle donne con buona risposta prima della gravidanza Se controllo inadeguato sostituisci con corticosteroide inalatorio **

Moderato persistente

Corticosteroide inalatorio (ICS) Continua il salmeterolo nelle pazienti che hanno mostrato un’ottima risposta prima della gravidanza Aggiungi teofillina orale e/o salmeterolo inalatorio per le pazienti non adeguatamente controllate con dosi medie di steroidi inalatori

Severo persistente

Come sopra + corticosteroidi orali (brevi cicli per sintomatologia attiva, a giorni alterni o ogni giorno se necessario)

*La maggior parte dei dati umani riguarda salbutamolo, terbutalina, metaproterenolo (non in commercio in Italia) **Beclometasone o budesonide se ICS sono stati iniziati durante la gravidanza; continuazione di altri ICS se la paziente era ben controllata da questi prima della gravidanza; considera la budesonide se la paziente richiede dosi elevate di ICS.


Fig 1 Trattamento della crisi asmatica durante la gravidanza e l’allattamento: trattamento

domiciliare

(mod da NAEPP EXPERT PANEL REPORT Managing Asthma During Pregnancy:Recommendations for Pharmacologic Treatment—2004 Update ) (12)

• MDI; metered-dose inhaler • PEF: peak expiratory flow • Per il monitoraggio dell’attività fetale si osserva se la conta dei movimenti fetali si riduce nel tempo

Risposta buona Crisi lieve

PEF >80% del predetto o del personal best Assenza di sibili o dispnea Risposta al B2agonista SA sostenuta per almeno 4 ore Appropriata attività fetale Trattamento:

• Può continuare SABA ogni 3-4 ore per 24-48 ore

• Le pazienti che utilizzano steroidi inalatori possono raddoppiare la dose per 7-10 giorni

Contattare il medico per indicazioni e followup

Contattare urgentemente il medico

Verifica la gravità PEF < 50% del personal best o del predetto suggerisce una crisi grave L’entità dei sintomi correla in modo imperfetto con la gravità L’impiego di muscoli accessori suggerisce una crisi grave Notare la presenza di movimenti fetali

Trattamento iniziale B2agonista short-acting (SABA): fino a 3 somministrazioni di 2-4 puff MDI a intervalli di 20 minuti

Risposta incompleta Crisi moderata PEF 50%-80% del predetto o del personal best Persistenza di sibili e dispnea Ridotta attività fetale Trattamento:

• Aggiungere steroidi orali • Continuare SABA

Risposta scarsa Crisi grave PEF <50% del predetto o del personal best Marcati sibili e dispnea Ridotta attività fetale Trattamento:

• Aggiungere steroidi orali • Ripetere

immediatamenteSABA • Se il distress è grave e non

responsivo chiamare immediatamente il medico e il 118

Recarsi al Pronto Soccorso


BIBLIOGRAFIA

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2. Nelson-Piercy C Thorax 2001;56:325–328 Asthma in pregnancy

3. Rey E et al. BMJ. 2007 Mar 17;334(7593):582-5. Asthma in pregnancy

4. Schatz M et al. The course of asthma during pregnancy, post partum and with successive

pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81:509-17

5. Schatz M et al. Interrelationships between asthma and pregnancy: a literature review. J Allergy Clin Immunology 1999;103:S330-6

6. Kwon HL et al Am J Obstet Gynecol. 2004 May;190(5):1201-10 Effect of pregnancy and stage

of pregnancy on asthma severity: a systematic review

7. Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol. 2003 Aug;112(2):283-8. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification

8. Murphy VE et al. Obstet Gynecol. 2005 Nov;106(5 Pt 1):1046-54. Severe asthma

exacerbations during pregnancy

9. Dombrowski MP et al; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Obstet Gynecol 2004 Jan;103: 5-12. Asthma during pregnancy

10. Bracken MBet al. Obstet Gynecol. 2003 Oct;102(4):739-52. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies

11. GINA_Report_2011 pag 92 www.ginasthma.org

12. NAEPP EXPERT PANEL REPORT. Managing Asthma During Pregnancy:Recommendations for

Pharmacologic Treatment—2004 Update J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 115, NUMBER 1

13. Blaiss MS; National Institute of Health. Allergy Asthma Proc. 2004 Nov-Dec;25(6):375-9. Management of asthma during pregnancy

14. Blaiss MS; Food and Drug Administration (U.S.); ACAAI-ACOG(American College of Allergy,

Asthma, and Immunology and American College of Obstetricians and Gynecologists.). Ann

Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6 Suppl 3):16-22. Management of rhinitis and asthma in pregnancy

15. Joint Council of Asthma, Allergy and Immunology. Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. VII Special Conditions-Section C. J Allergy Clin Immunol 1995;96:S707-870 www.JCAAI.org

16. McDonald CF et al. Asthma in pregnancy and lactation A position paper for the Thoracic Society of Australia and New Zealand MJA 1996; 165: 485-488

Tab 3 Speciali considerazioni nelle donne asmatiche in gravidanza (3)

• Assicura un controllo ottimale dell’asma durante la gravidanza • Tratta energicamente le riacutizzazioni dell’asma in gravidanza • Evita di ritardare diagnosi e trattamento • Verifica frequentemente il bisogno di farmaci e la risposta alla terapia • Assicura una educazione adeguata alla paziente e l’acquisizione delle capacità di autogestione • Tratta in modo adeguato la rinite, il reflusso gastrico e le altre comorbilità • Incoraggia la cessazione del fumo • Valuta la funzione polmonare (flusso espiratorio) con una spirometria almeno ogni mese • Offri l’approccio di un team multidisciplinare • Non vaccinare contro l’influenza fino a dopo la 12^ settimana di gravidanza • Sii consapevole del rischio di pre-eclampsia e di ritardo di crescita intrauterina

Da BMJ. 2007 Mar 17;334(7593):582-5.


17. Gluck PA et al. Curr Med Res Opin. 2005 Jul;21(7):1075-84. A review of pregnancy outcomes after exposure to orally inhaled or intranasal budesonide

18. Namazy J et al. J Allergy Clin Immunol. 2004 Mar;113(3):427-32. Use of inhaled steroids by

pregnant asthmatic women does not reduce intrauterine growth

19. Gluck JCet al. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):369-80. Asthma controller therapy during pregnancy

20. Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol. 1997 Sep;100(3):301-6. The safety of asthma and

allergy medications during pregnancy

21. Wendel PJ et al Asthma treatment in pregnancy: a randomized controlled study

22. Bakhireva LN et al. Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2007 Mar;119(3):618-25

23. Schatz M et al. Clin Perinatol. 1997 Jun;24(2):407-32.Asthma and allergy in pregnancy

24. Piette V et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2006 May;6(3):232-8. Treating allergic rhinitis in pregnancy

25. TREATMENT GUIDELINES ASMA 2012 GIUGNO


PARTE QUARTA

SINTESI PRATICA

del PDT di GESTIONE dell’ASMA in Medicina Generale

DEFINIZIONE

� Affezione infiammatoria cronica delle vie aeree in cui hanno un ruolo diversi tipi cellulari, il rilascio di mediatori e il rimodellamento delle vie aeree

� L’infiammazione cronica è associata ad iperreattività bronchiale che porta a episodi ricorrenti di respiro sibilante, mancanza di respiro, senso di costrizione toracica e tosse, specie la notte o nel primo mattino, la cui intensità dipende dal grado di ostruzione bronchiale e dal grado di percezione del paziente

� Le crisi sono associate a una diffusa limitazione del flusso aereo di entità variabile spesso reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico. In alcuni pazienti il declino della funzione respiratoria può portare a ostruzione irreversibile delle vie aeree.

PERCORSO DIAGNOSTICO per la GESTIONE dell’ASMA SOGGETTI A RISCHIO da sottoporre a VISITA MEDICA e SPIROMETRIA SINTOMI DI SOSPETTO per ASMA FATTORI DI RISCHIO Soggetti con episodi ricorrenti di atopia, rinite allergica

� mancanza di respiro famigliarità allergica � tosse secca persistente obesità, fumo � respiro sibilante sensibilizzanti professionali � oppressione toracica

MODALITA’ di PRESENTAZIONE dell’ASMA

� di notte o prime ore del mattino in concomitanza con: � durante/dopo attività fisica assunzioni di farmaci, virosi � in una particolare stagione RGE, fumo, irritanti chimici � nell’ambiente di lavoro polvere, pelo di animali, allergeni � miglioramento dei sintomi dopo antiasmatici

DIAGNOSI DI ASMA Devono sempre essere eseguiti:

� anamnesi, anche allergologica. (N.B.: il paz. può sottostimare i sintomi e le riacutizzazioni) � esame obiettivo (può essere normale nelle fasi intercritiche) � Spirometria + test di Reversibilità � come prima tappa di accertamento funzionale nel sospetto di asma in paziente asintomatico va

considerata la richiesta di test di provocazione � prove allergologiche (per identificare i fattori di rischio e/o le cause scatenanti-NON per la diagnosi)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE dell’ASMA � B.P.C.O. (specie nei fumatori), scompenso cardiaco, rinite o sinusite cr. � ostruzione alte vie aeree (corpo estraneo o da compressione) � infezione da Mycoplasma o Legionella / bronchite acuta � microembolia polmonare ricorrente, pneumotorace, � vasculiti polmonite eosinofila, aspergillosi


CLASSIFICAZIONE della GRAVITA’ dell’ASMA

- caratteristiche cliniche in assenza di terapia - SINTOMI DIURNI SINTOMI NOTTURNI VEMS o PEF LIVELLO 4 grave persistente

Continui, attività fisica ridotta

Frequenti

VEMS ≤ 60% teorico Variabilità PEF > 30%

LIVELLO 3 Moderato Persistente

Quotidiani, attività quot. limitata

> 1 volta/settimana

VEMS 60-80% teorico Variabilità PEF > 30%

LIVELLO 2 Lieve persistente

> 1 volta/sett. < 1 volta/dì

> 2 volte/mese

VEMS ≥ 80% teorico Varib. PEF 20-30%

LIVELLO 1 Intermittente

< 1 volta/sett. asintomatico e PEF normale fra le crisi

≤ 2 volte/mese

VEMS ≥ 80% teorico Variabilità PEF < 20%

NB. Un solo elemento di gravità superiore è sufficiente per attribuire quel livello di asma Pz. con asma di qualsiasi livello di gravità possono avere improvvisi attacchi gravi

Livelli di controllo dell’asma

Caratteristiche Controllato (tutte le seguenti)

Parzialmente controllato qualunque caratteristica presente in qualunque settimana)

Non controllato

Sintomi quotidiani

Nessuno (due volte o meno per settimana)


Limitazione dell’attività

Nessuna

qualsiasi

Sintomi notturni/risvegli

Nessuno

qualsiasi

Necessità di trattamento sintomatico

No (due volte o meno per settimana)


Funzione respiratoria (PEF o FEV1)

Normale

< 80% del predetto o del miglior valore personale

Tre o più caratteristiche dell’asma parzialmente controllato presenti ogni settimana

Riacutizzazioni

Nessuna

Una o più all’anno

Una ogni settimana

MONITORAGGIO del PROBLEMA ASMA: controlli ogni 1-6, anche con asma controllato

� presenza di sintomi (modifica livello di gravità) e/o di obiettività, PEF (eventuale diario) � spirometria se clinicamente indicato (secondo la gravità e la risposta al trattamento) � aderenza al trattamento e buona tecnica di utilizzo dei dispositivi prescritti � definizione del trattamento minimo efficace ed effetti collaterali della terapia � qualità di vita e soddisfazione del pz.


EDUCAZIONE SANITARIA DEGLI ASMATICI

� è necessaria per ottenere la miglior compliance del paziente asmatico � può essere realizzata con:

o il singolo paziente, un gruppo di pazienti, la popolazione � in modo continuo o periodico � possibili argomenti: la malattia, farmaci e tecniche di assunzione, follow-up, prevenzione

CONSULTO PNEUMOLOGICO - è raccomandato nelle seguenti situazioni :

� primo inquadramento diagnostico (richiedere test di provocazione bronchiale) � sintomi/segni atipici e/o problemi di diagnosi differenziale � complicanze concomitanti (rinite grave, sinusite, poliposi nasale, patologia corde vocali, BPCO, RGE) � ulteriori approfondimenti diagnostici (es. test allergologici) � sospetto asma professionale, da aspirina o alimentare � mancata stabilizzazione dopo 3-6 mesi di terapia adeguata e/o asma grave persistente � pz. con disturbi psichiatrici complessi, donne asmatiche in gravidanza (*) � recente riacutizzazione con pericolo di vita � immunoterapia specifica � programma educativo supplementare � programmazione intervento chirurgico maggiore � problemi medico-legali per certificazioni ad atleti agonisti (anti-doping)

(*) i farmaci antiasmatici sono sostanzialmente sicuri in gravidanza, quindi, salvo che per le nuove diagnosi o la gestione di casi gravi o complicati il MG può seguire le pz. gravide.

tab. 12 TERAPIA SCALARE E GRADUATA

La scelta del trattamento si dovrebbe basare sul livello di controllo della malattia e sul trattamento in corso. Per la maggior parte dei pazienti non in trattamento con asma persistente il trattamento iniziale corrisponde al gradino 2 ma si consiglia di partire dal gradino 3 se i sintomi alla visita iniziale suggeriscono che l’asma sia severamente poco controllato. Il livello di controllo della malattia ottenuto sarà guida per le successive decisioni di matenere, aumentare o ridurre la terapia.


Terapia dell’asma a gradini Gradino 1 Gradino 2 Gradino 3 Gradino 4 Gradino 5

Per tutti i pazienti: Educazione del paziente asmatico

Controllo dei fattori di rischio ambientali Trattamento delle comorbilità

In casi selezionati: Immunoterapia specifica °°

Beta 2 Agonisti inalatori a breve durata d’ azione al bisogno

Beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’ azione al bisogno



Aggiungi uno o più

Aggiungere in progressione

Bassa dose di steroidi inalatori (ICS)*

Bassa dose di steroidi inalatori (ICS) + LABA (Beta2 agonisti a lunga durata d’azione)

Media dose ICS + LABA

alta dose ICS + LABA

Anti- Leucotrieni** Cromoni

antileucotrieni Anti IgE (omalizumab)*** Teofilline LR

Farmaci che controllano l’ Asma

Media o alta dose ICS o ICS a bassa dose + antileucotrieni**

Antileucotrieni** Teofilline LR

Glucocorticosteroide orale (la dose minima efficace e possibilmente per brevi periodi)****

* basse dosi: <500 <mcg beclometasone dipropionato o equivalenti; medie dosi: 500-1000 mcg beclometasone dipropionato o equivalenti; alte dosi: >1000 mcg beclometasone dipropionato o equivalenti. Vedi anche allegato

“Dosaggi quotidiani comparativi degli steroidi inalatori”. L’associazione di steroidi inalatori a medie dosi con B2 agonisti a lunga durata d’azione è in generale preferibile al raddoppio del dosaggio dello steroide inalatorio.

** Gli antileucotrieni sono prescrivibili a carico del SSN nelle seguenti situazioni: (Nota SSN N° 82) Trattamento di "seconda linea" dell'asma moderato persistente, in aggiunta agli steroidi per via inalatoria, quando questi non garantiscano un controllo adeguato della patologia, anche dopo associazione con Beta 2 agonisti; profilassi dell'asma da sforzo. I pazienti con asma e rinite rispondono bene agli antileucotrieni

*** Gli Anti IgE sono di esclusiva competenza specialistica e vanno riservati a pazienti selezionati. **** I glucocorticosteroidi orali, se somministrati per trattamenti prolungati, possono avere effetti collaterali importanti il trattamento prolungato va perciò limitato a pazienti gravemente poco controllati con gli altri trattamenti a disposizione. Tali pazienti necessitano normalmente di supervisione specialistica. °° ITS (Immuno Terapia Specifica) L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a

rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione.

N.B. Nel paziente asmatico è assolutamente controindicata la monoterapia con Beta 2 agonisti a lunga durata d’azione per il rischio di gravi riacutizzazioni.

� Molte terapie alternative non tradizionali sono proposte per la cura dell’asma: Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia

PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI: E’ fondamentale fornire al pz. le informazioni necessarie a evitare i possibili fattori scatenanti Gli allegati contengono strumenti utili al MMG per raggiungere insieme al paziente tali obiettivi. MODIFICA DEL TRATTAMENTO: - riduzione o passaggio ad un livello inferiore: occorrono 3 mesi di stabilità clinica e funzionale

per iniziare una graduale riduzione della terapia, sia come tipo sia come dose dei farmaci utilizzati


- aumento o passaggio al livello superiore: se il pz. non è stabile clinicamente o funzionalmente,

considerare un aumento delle dosi e/o una modifica della terapia (o eventuali diagnosi alternative), ma prima: controllare compliance, tecnica di assunzione ed eventuali fattori scatenanti.

ATTACCO D’ASMA: può avvenire in tutti gli stadi della malattia e può essere grave

Se sono presenti: alterazione della coscienza o fame d’aria o difficoltà di parola o F.R. > 30/min e/o F.C.> 120/MIN o precedenti crisi gravi con ricovero Predisporre l’invio in P.S. in tempi rapidi.

UTILIZZARE:

- broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, eventualmente anche associati ad anticolinergici a rapida azione

- steroide per via sistemica (documentata efficacia e rapidità simili per via ev e per os) da proseguire per 3-5 giorni in caso sia possibile trattamento ambulatoriale

- nei casi più gravi predisporre se possibile un accesso venoso. Autori e Gruppo di Lavoro: dott. Michele Albergati - Specialista fisiatria - AO Treviglio d.ssa Giuliana Giunti - Medico di Assistenza Primaria - ASL di Bergamo dott. Rodolfo Guarnieri - Specialista pneumologo - Policlinico S Marco – Zingonia dott. Lamberto Maggi - Specialista pneumologo – Humanitas Gavazzeni e Casa di Cura Quarenghi dott. Salvatore Maietta - Specialista pneumologo - AO Bolognini Seriate d.ssa Giuseppina Manzotti - Specialista pneumologo - AO Treviglio dott. Antonio Pappacoda - Specialista pneumologo - AO Treviglio dott. Mario Zappa - Medico di Assistenza Primaria - ASL di Bergamo

Coordinatore del Gruppo di Lavoro: dott.ssa Giuliana Giunti Responsabile di Processo: dott.ssa Laura Perego - Direttore Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale - ASL di Bergamo

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