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Asma bronchiale professionale

ANNO ACCADEMICO 2013-2014

CORSO INTEGRATO DI IGIENE E

MEDICINA DEL LAVORO

Lezioni di Medicina del Lavoro

Prof.ssa Monica Lamberti

Scaricato da www.sunhope.it

Definizione di Asma bronchiale

L'asma è una malattia cronica infiammatoria delle vie aeree nella quale giocano un ruolo le mastcellule e altri elementi cellulari.

L'infiammazione cronica è associata ad un aumento della responsività delle vie aeree a diversi stimoli che causa episodi ricorrenti di sibili, dispnea, tosse ed oppressione toracica, in particolare la notte o nel primo mattino.

Tali episodi sono in genere associati ad un' estesa ma variabile ostruzione delle vie aeree, spesso reversibile, spontaneamente o con terapia.


Sintomi di asma bronchiale

Dispnea accessuale, notturna o mattutina

Sibili intratoracici

Tosse

Oppressione toracica


Asma professionale

Definizione

L’asma professionale è una patologia

caratterizzata da ostruzione variabile delle

vie aeree e/o da iperresponsività delle

strutture bronchiali dovuta a cause e

condizioni riferibili ad un particolare

ambiente di lavoro e non a stimoli

presenti al di fuori del posto di lavoro.

Bernstein L. et al, 1999 Scaricato da www.sunhope.it

Asma professionale

Definizione

Sulla base della presenza o meno di un

periodo di latenza nella comparsa dei

sintomi si possono distinguono due tipi di

asma professionale:

1. A.P. su base immunologica

2. A. P. su base non immunologica


Distinguiamo due tipi di asma

professionale:

Asma da sensibilizzazione (asma

immunologico). Compare dopo un periodo di latenza variabile, durante il quale si verifica la “sensibilizzazione” ad un agente asmogeno presente nell’ambiente di lavoro. E’ la forma più frequente di asma bronchiale professionale

Asma irritativo (asma non immunologico). Non c’è periodo di latenza. Il broncospasmo compare dopo un’esposizione intensa a polveri, vapori o fumi irritanti. In alcuni pazienti dopo l’episodio acuto l’asma persiste nel tempo. Il meccanismo patogenetico non è chiaramente identificato. E’ raro e facilmente identificabile.


L’asma professionale è di regola legata a

meccanismi di sensibilizzazione

Le forme di ABP IgE-mediate non sono distinguibili dal punto di vista clinico e funzionale da quelle in cui le IgE non svolgono un ruolo preminente (isocianati, cedro rosso).

Il meccanismo patogenetico comune coinvolge il sistema immunitario. In entrambi i casi l’evento che condiziona la malattia è la sensibilizzazione.

I fattori irritanti possono agire come fattori scatenanti l’asma. Solo in rari casi svolgono un ruolo etiologico.


Occupational asthma


Reactive airway disfunction syndrome

RADS

Una singola esposizione acuta ad

elevate concentrazioni di fumi o gas

tossici (cloro, fosgene, ammoniaca,

isocianati, ecc.), può causare una

patologia polmonare infiammatoria

acuta da cui può residuare un danno

polmonare cronico, che si può

manifestare anche come

iperresponsività bronchiale e sintomi

di broncospasmo persistenti nel

tempo. Brooks SM, 1985 Scaricato da www.sunhope.it

Asma professionale

Agenti SENSIBILIZZANTI


Asma professionale

Agenti etiologici più comuni

Isocianati

Farine

Legni (acido plicatico)

Lattice naturale

Derivati animali

Persolfati

Metalli ?? Scaricato da www.sunhope.it

Esposizione a Di-isocianati


Esposizione a polveri di cereali


Industria alimentare


Asma professionale

Principali cause in Italia (1992-1997)

Moscato G, 2002 Scaricato da www.sunhope.it

Asma bronchiale

Patogenesi


-Spasmo della

muscolatura liscia

-Edema della mucosa

-Ipersecrezione


Asma bronchiale

Diagnosi di malattia


Asma bronchiale


Storia clinica e sintomatologia

caratteristica

Esame obiettivo

Misurazione della funzione ventilatoria

(spirometria e test farmacodinamici)

Ampie variazioni giornaliere del PEF


Spirometria con spirometro a campana


Manovra di espirazione forzata


Diagnostica dell’asma bronchiale

Diagnosi di asma

bronchiale Scaricato da www.sunhope.it

Non è sempre vero che:

ASMA = IBA

IBA = ASMA

IBA = Iperresponsività bronchiale

aspecifica Scaricato da www.sunhope.it

Asma bronchiale

Diagnosi etiologica


Asma bronchiale

Diagnosi Etiologica

Rilievo anamnestico dei fattori scatenanti

(allergici, professionali, sforzo, farmaci,

infezioni virali, alimenti, ecc.)

Test cutanei e/o in vitro positivi per allergeni anamnesticamente significativi

Test di provocazione bronchiale positivi (allergeni, agenti professionali, farmaci (ASA)

Monitoraggio del PEF in situazioni potenzialmente scatenanti


Stimoli capaci di provocare

asma bronchiale

Istamina

A. colinergici

Leucotrieni

Prostaglandin

e

Allergeni

Esercizio fisico

Iperventilazione

FANS

Irritanti

Bradichinine

SO2

Odori intensi

(Stimoli psichici?)

Sensibilizzanti

professionali (TDI)

Allergeni?

Infezioni virali?

FANS?

Agenti scatenanti Agenti causali

Diretti Indiretti


Diagnostica allergologica

Test cutanei Test in vitro


Asma professionale

Fattori di suscettibilità individuale

Fattori di suscettibilità

individuale

Metodi di dimostrazione

Atopia* Anamnesi + prick test e/o ricerca

IgE specifiche per Ag ubiquitari

Esp. lavorativa pregressa o

esp. extraprofessionale

Anamnesi

Fumo di tabacco Anamnesi

Iperresponsività bronchiale TPB aspecifico con metacolina

Rinite preesistente Anamnesi, visita ORL, visita

allergologica, altri ev.

accertamenti

* solo per gli asmogeni ad alto P.M. Scaricato da www.sunhope.it

Asma professionale


Fattori di suscettibilità

individuale

Commento

Atopia* Suscettibilità per le allergopatie

professionali Ig-E mediate.

Esp. lavorativa pregressa o

esp. extraprofessionale

Maggiore è l’entità dell’esposizione al

rischio specifico, maggiore la

probabilità di sviluppare asma.

Fumo di tabacco Possibile ruolo nelle forme IgE-

mediate

Iperresponsività bronchiale Ruolo non dimostrato

Asma preesitente Ruolo non dimostrato per l’AP da

sostanze a basso P.M.

Rinite preesistente Fattore predisponente per l’asma


Asma professionale

Segni preclinici

Per l’asma IgE-mediata la positivizzazione dei test cutanei o della ricerca di IgE specifiche per allergeni presenti nell’ambiente di lavoro.

Per l’asma non IgE-mediata non disponiamo di segni preclinici

N. B. In presenza di una sensibilizzazione ad allergeni

professionali è strettamente indicata una valutazione

della soglia di responsività bronchiale aspecifica. Scaricato da www.sunhope.it

Asma professionale

Accertamenti diagnostici di 2° livello


Sostanze ad alto

P.M.

Sostanze a basso

P.M.

Anamnesi ed esame

clinico

Anamnesi ed esame

clinico

Monitoraggio del PEF Monitoraggio del PEF

Spirometria ed ev. test

con broncodilatatore

Spirometria ed ev. test

con broncodilatatore

TPB con metacolina TPB con metacolina


Asma professionale

Accertamenti diagnostici di 2° livello

Diagnosi Etiologica

Sostanze ad alto P.M. Sostanze a basso P.M.

Prick test con allergeni presenti

nell’esposizione lavorativa* -

Ricerca IgE specifiche

per allergeni presenti

nell’esposizione lavorativa*

-

Monitoraggio del PEF Durante e lontano

dall’esposizione

Monitoraggio del PEF Durante e lontano

dall’esposizione

TPB specifico TPB specifico Scaricato da www.sunhope.it

LE ALVEOLITI ALLERGICHE ESTRINSECHE


Alveoliti Allergiche Estrinseche DEFINIZIONE

Con il termine Alveolite Allergica

Estrinseca (AAE) o Polmonite da

ipersensibilità, si definisce un processo

infiammatorio di natura immunologica a

carico delle strutture polmonari distali,

dovuto a ripetute inalazioni di polveri

organiche di diversa natura in soggetti

predisposti. ./. Scaricato da www.sunhope.it

Alveoliti Allergiche Estrinseche

DEFINIZIONE (segue)

Le AAE possono presentarsi in forma

acuta o subacuta, suscettibili di una

completa restitutio ad integrum, o

evolvere cronicamente verso la fibrosi

polmonare.



Agenti etiologici

• Microrganismi e polveri vegetali

• Derivati animali

• Sostanze chimiche di sintesi

• Altri



Agenti etiologici

MICRORGANISMI:

Actinomiceti termofili

(batteri)

Spore di miceti

Spore di funghi

edibili

Lieviti

Amebe

• Agricoltori, allevatori di

bestiame

• Coltivatori di funghi

• Lavoratori del formaggio

• Condizionatori d'aria

• Lavoratori del malto

• Lavoratori canna da zucchero

• Conciatori di pellami

• Esposti a polveri di legno

contaminate

• Parrucchieri Scaricato da www.sunhope.it


Agenti etiologici - segue

POLVERI VEGETALI

Spore di funghi

edibili

Piretro, caffè verde,

Ag vegetali

• Coltivatori di funghi

• Portuali, lavoratori del caffè

• Allevatori (Ag presenti nei

mangimi)




DERIVATI ANIMALI

Proteine aviarie

Proteine ittiche

Proteine urinarie di ratto

Proteine di larve di baco

da seta

• Allevatori di uccelli (piccioni,

parrocchetti, ecc.)

• Addetti industria alimentare

• Addetti agli stabulari,

ricercatori

• Allevatori di bachi da seta




SOSTANZE CHIMICHE

SEMPLICI

Isocianati (TDI, MDI,

HDI)

Anidride ftalica

Anidride trimellitica

Resine epossidiche

Enzimi nei detergenti

• Personale esposto



Quadri clinici

• Polmone dell'agricoltore

• Polmone del coltivatore di funghi

• Polmone dei lavoratori del

formaggio

• Polmone dei lavoratori del caffè

• Polmone dell'avicultore

• AAE da isocianati Scaricato da www.sunhope.it

Hypersensitvity

Pneumonitis

Farmers' lung


ANTIGENE

Riparazione Fibrosi

Alveolite

Granuloma

Danno

parenchimale

Patogenesi


Dispnea da sforzo

Rx torace


Clinica

Forme croniche Forme acute

o subacute

Sintomi respiratori e

sistemici



Accertamenti diagnostici

• Anamnesi, esame obiettivo

• Rx torace, TAC ad alta risoluzione

• Es. spirometrico, diffusione del CO,

emogasanalisi

• Ricerca di anticorpi precipitanti


AAE acuta: sintomatologia

Sintomi sistemici

• Febbre, brividi

• dolori articolari e

muscolari

• nausea, vomito,

diarrea

Sintomi respiratori

• Senso di oppressione

toracica

• Tosse con o senza espettorazione

• Dispnea a riposo o da sforzo

NB. I sintomi si manifestano da 2 a 9 ore dopo

l'esposizione all'antigene responsabile Scaricato da www.sunhope.it

Sintomi sistemici

• Febbricola

• malessere,

anoressia

• calo ponderale

• facile affaticabilità

Sintomi respiratori

• Tosse con scarsa

espettorazione

• Dispnea da sforzo

AAE subacuta: sintomatologia


Sintomi sistemici

• ASSENTI

Sintomi respiratori

• Dispnea da sforzo

ingravescente

• Sintomi di bronchite

cronica e/o di cuore

polmonare

AAE Cronica: sintomatologia


Quadri Clinici ed evoluzione delle AAE

• Forme acute

• Forme acute recidivanti

• Forme subacute

• Forme croniche precedute da episodi

acuti o subacuti

• Forme croniche ad esordio subdolo




• Non sono stati individuati ad oggi

marker genetici di predisposizione.

• Numerosi studi suggeriscono che

l'abitudine al fumo sia un fattore di

protezione, sia nei riguardi della

sensibilizzazione, sia nei riguardi della

malattia.


Diagnosi di AAE


Diagnosi di Malattia

Valutazione della Gravità

del quadro anatomo clinico

Valutazione della

evolutività Scaricato da www.sunhope.it

Diagnosi di interstiziopatia

Radiografia del torace

TAC ad alta risoluzione

Studio citologico e fenologico del

liquido di broncolavaggio (BAL)

Biopsia transbronchiale

Biopsia a cielo aperto

Scintigrafia con Gallio 67 Scaricato da www.sunhope.it

AAE: Agricoltore di 46 anni di sesso femminile


Indagini funzionali respiratorie

• Esame spirometrico (CV-VEMS-VR-

CPT)

• (Esame pletismografico)

• Studio della capacità di diffusione del

CO

• Emogasanalisi


Alveoliti allergiche estrinseche

Alterazioni funzionali

respiratorie

• Il quadro tipico è caratterizzato da una

insufficienza ventilatoria di tipo

restrittivo.

• Sono frequenti le alterazioni

funzionali di tipo ostruttivo

sovrapposte.


Broncoscopia con broncolavaggio Scaricato da www.sunhope.it

Esame del liquido di Bal

Pneumopatie occupazionali


Esame del liquido di Bal

Alveolite linfocitaria


Diagnostica differenziale delle AAE:

Forme infettive


Diagnostica differenziale delle AAE:

Patologie su base immunologica


Diagnostica differenziale delle AAE


Diagnostica differenziale delle AAE

Febbri da inalazione


Diagnosi di AAE:Criteri maggiori

1. Sintomi compatibili alcune ore dopo l’esposizione;

2. Accertamento dell’esposizione:

a) rilievo anamnestico

b) riscontro di anticorpi precipitanti per Ag delle

AAE

c) studio igienistico ed aerobiologico ambientale.

3. Rx torace o TAC con alterazioni compatibili con

AAE

4. Linfocitosi nel BAL con fenotipo caratteristico

5. Quadro istologico compatibile con AAE alla biopsia

(6). Positività test di esposizione “naturale”

(lavorativa). Scaricato da www.sunhope.it

Diagnosi di AAE:

Criteri minori

1. Rantoli crepitanti basali all’auscultazione

toracica;

2. Insufficienza respiratoria di tipo

restrittivo

2. Diminuita capacità di diffusione alveolo-

capillare del CO;

3. Ipossiemia a riposo o dopo sforzo


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