Rischio chimico

Università di Modena e Reggio EmiliaCattedra di Medicina del Lavoro

In ambiente ospedaliero è ampiamente diffuso l’utilizzo di sostanze

chimiche per pulizia, disinfezione/sterilizzazione di ambienti/oggetti,

per gli esami diagnostici come reagenti nei laboratori, per la

preparazione di sostanze terapeutiche

Tra tali sostanze si annoverano agenti notoriamente irritanti,

allergizzanti, mutageni o cancerogeni

Pertinenze

Alla fine del corso lo studente deve:

• Descrivere le principali condizioni in cui sono presenti fattori dirischio chimico in ambiente ospedaliero

• Identificare le sostanze potenzialmente pericolose

• Elencare le diverse possibili manifestazioni dovute a tali sostanze

• Comprendere l’utilità dell’utilizzo di misure preventive percontenere il rischio derivante dall’uso di tali prodotti

Obiettivi

Caso clinico

Caso clinico• Tecnico di laboratorio maschio, di 36 anni c/o Servizio di Anatomia

Patologica, con anzianità lavorativa di 10 anni

• Fuma 20-30 sigarette/die

• Lieve iposmia da qualche anno

• Faringodinia e disfonia da qualche mese

• Cefalea gravativa accompagnata saltuariamente da sonnolenzaverso fine turno e anche post-turno lavorativo da diversi mesi

• Tosse secca persistente da 2 mesi

• Qualche episodio di irritazione oculare (bruciore e prurito) nelleultime 4 settimane

• Ostruzione nasale persistente bilaterale da 1 anno con scolo disecrezioni sieromucosee nelle ultime 3 settimane

Caso clinico

A causa della persistenza dei sintomi decide di rivolgersi al

medico del lavoro (medico competente) per valutare

l’eventuale correlazione all’ambiente di lavoro.

Il medico alla luce del quadro clinico richiede consulenza

specialistica per un inquadramento diagnostico ed

eventuale trattamento

Caso clinico

• Esegue esame spirometrico che mostra una ostruzionea carico delle vie aeree più distali

• Consulenza ORL: rino-faringo-laringite cronica ediperemia delle corde vocali con edema di discreta entità

• Fibrolaringoscopia: edema interaritenoideo e corditerossa in fumatore; due noduli laringei, segni di laringiteposteriore da reflusso gastro-esofageo

• Phmetria per valutazione reflusso gastro esofageo

Ipotesi diagnostiche

?

Sorveglianza sanitariaDal Titolo I del DLgs 626/1994

Capo IV – Sorveglianza SanitariaArt. 16: Contenuto della sorveglianza sanitaria1. La sorveglianza sanitaria è effettuata nei casi previsti dalla

normativa vigente.2. La sorveglianza di cui al comma 1 è effettuata dal medico

competente e comprende: - accertamenti preventivi intesi a constatare l'assenza di

controindicazioni al lavoro cui i lavoratori sono destinati, ai fini dellavalutazione della loro idoneità alla mansione specifica;

- accertamenti periodici per controllare lo stato di salute dei lavoratoried esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica.

3. Gli accertamenti di cui al comma 2 comprendono esamiclinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischioritenuti necessari dal medico competente.

Sorveglianza sanitaria

DLgs 626/1994

TITOLO VII - Protezione da agenti cancerogeni

TITOLO VII-bis - Protezione da agenti chimici(introdotto dall'articolo 2, del d.lgs. n. 25 del 2002)

Sorveglianza sanitariaDal Titolo VII DLgs 626/1994 Protezione da agenti cancerogeni

• Agli effetti del presente decreto si intende per:

Agente cancerogeno:

• una sostanza che risponde ai criteri relativi alla classificazione quali categoriecancerogene 1 o 2, stabiliti ai sensi del decreto legislativo 3 febbraio 1997, n. 52, esuccessive modificazioni;

• un preparato contenente una o più sostanze di cui al punto 1), quando laconcentrazione di una o più delle singole sostanze risponde ai requisiti relativi ailimiti di concentrazione per la classificazione di un preparato nelle categoriecancerogene 1 o 2 in base ai criteri stabiliti dai decreti legislativi 3 febbraio 1997, n.52, e 16 luglio 1998, n. 285;

• una sostanza, un preparato o un processo di cui all'allegato VIII, nonché unasostanza od un preparato emessi durante un processo previsto dall'allegato VIII;

Sorveglianza sanitariaDal Titolo VII bis DLgs 626/1994

Protezione da agenti chimici

Agenti chimici:

Tutti gli elementi o composti chimici, sia da soli sia neiloro miscugli, allo stato naturale o ottenuti, utilizzati osmaltiti, compreso lo smaltimento come rifiuti,mediante qualsiasi attività lavorativa, siano essiprodotti intenzionalmente o no e siano immessi o nosul mercato

Formaldeide - gas incolore, odore pungente, infiammabile

- compreso nella categoria dei VOC (volatile organic compounds)

- solubile in acqua (formalina: 30-50% formaldeide + 1-15% metanolo)

- paraformaldeide (92% formald. + 9% acqua + 0.03% ac. formico)

H

C O

H

Esposizioni non occupazionali– emissioni autoveicoli, materiali di costruzione,

arredi, tappeti, vernici, fumo di tabacco– AMBIENTI “OUTDOOR” extra-urbani (< 0,001

mg/m3)– AMBIENTI “OUTDOOR” urbani (< 0,02

mg/m3)– AMBIENTI “INDOOR” DOMESTICI (0,02-0,06

mg/m3)

Tipologia ed entitàdell’esposizione a formaldeideIARC Monograph 2004, vol.88

Esposizioni occupazionali– industria chimica (gomma, plastica), conciaria, tessile,

lavorazione legno, fonderia di metalli, prodottivernicianti e resine, materiali di costruzione, arredi,tappeti, industria cartaria, imbalsamatori, anatomo-patologi

– in passato, esposizioni continue a livelli di 2-5 ppmnell’industria

– in passato, esposizioni brevi a livelli =/> 3 ppm inservizi di anatomia patologica, industria legno ecartaria

Tipologia ed entitàdell’esposizione a formaldeideIARC Monograph 2004, vol.88

Assorbimento:- via respiratoria (principale)- via gastrointestinale (trascurabile)- via percutanea (trascurabile)

Distribuzione:- deposito nelle vie respiratorie superiori (90% dose inalata)- formazione di macromolecole (gruppi aminici primari e secondari, tiolici,idrossilici, amidici)- emivita plasmatica: 1-1,5 minuti

Biotrasformazione:- ossidazione a CO2 (maggior quota)- ossidazione (quota minore) ad acido formico

Escrezione:- eliminazione per via respiratoria- escrezione urinaria di acido formico ed altri metaboliti minori

Formaldeide

Esposizione a formaldeide:effetti irritativi e sensibilizzanti

Dermatite irritativa da contatto (DIC)(agente precipitante per esposizione avapori, contatto con formalina)

Disturbi irritativi a cute e mucose esposte(occhi, naso, faringe, laringe)

Esposizione a formaldeide:DIC

• reazioni cutanee di tipo infiammatorio

• le sostanze irritanti causano dermatiti con azionediretta sui componenti della cute (coagulazione delleproteine, rimozione dei lipidi di superficie, necrosiepidermica)

– Ossidanti (acqua ossigenata, permanganati, ipocloriti)– Precipitanti (formaldeide, sali di metalli pesanti)– Disidratanti (acidi e alcali forti)– Traumi meccanici– Radiazioni elettromagnetiche (ionizzanti e non)

Il danno cutaneo è proporzionale al:

- potere irritante dell’agente causale

- alla sua concentrazione

- al tempo di contatto

Esposizione a formaldeide:DIC

Patogenesi

Dermatite allergica da contatto (DAC)(probabilmente mediata da reazioniimmunologiche di tipo IV)

Orticaria da contatto(per contatto con soluzione liquida o convapori)

Esposizione a formaldeide:effetti irritativi e sensibilizzanti

Esposizione a formaldeide:DAC

Eziopatogenesi

• gli agenti eziologici sono APTENI (antigeniincompleti)

• perché una sostanza chimica possa fungere daAPTENE deve:

– avere peso molecolare inferiore a 500 Dalton– deve essere liposolubile (per attraversare la cute)– deve possedere una buona capacità di legarsi a

vettori proteici (per formare l’antigene completo)

• le lesioni cutanee insorgono conmeccanismo allergico di tipo ritardato

• tale meccanismo è mediato dall’immunitàcellulare (linfociti CD4+ Th1)

Esposizione a formaldeide:DAC

Eziopatogenesi

Operatore con patologia cutanea in atto

-valutazione quadro clinico (MC)-valutazione mansionario lavorativo (MC, CI, SIT)-valutazione rischio lavorativo e stima dei livelli di esposizione (SPP, MC)-valutazione del test arresto-ripresa (MC)

Pertinenza lavorativa Non pertinenza lavorativa

-indagini diagnostiche-test allergologici cutanei- (ev. consulenza dermatologica)

Segnalazione al curante

Valutazione dei risultati

Interventi preventivi-guanti alternativi (MC, CI, Farm)-modifica del mansionario (MC, CI, SIT)-cambio di unità operativa (MC, SIT)

Valori limite di soglia(TLV – Threshold Limit Values)

Concentrazioni tollerabili per agenti capaci di produrreeffetti acutissimi (potenti irritanti, tossici a effettorapidamente mortale come l’acido cianidrico), che nondevono essere mai superate.

TLV-C(Ceiling)

Concentrazioni tollerabili per agenti capaci di produrreeffetti acuti (irritanti, narcotici, ecc.), che sono definitequali valori medi per esposizioni di durata pari a 15minuti, che non devono mai essere superati anche se lamedia sulle 8 ore resta contenuta entro il TLV-TWA.

TLV-STEL(Short Term Exposure Limit)

Concentrazione media ponderata nel tempo per 8 orelavorative e 40 ore settimanali alla quale i lavoratorigiorno dopo giorno possono essere esposti.

TLV-TWA(Time Weighed Average)

DefinizioniTLV

Limite adottato - ACGIH (2002)per l’esposizione occupazionale a

formaldeide

TLV-Ceiling = 0.3 ppm = 0.37 mg/m3

Limiti proposti per l’esposizioneoccupazionale a formaldeide

0.0160.1

REL-TWA (10 ore)REL-STEL/C

NIOSH (1997)

12

TWASTEL

Australia (1990)

0.752

PEL-TWA (8 ore)PEL-STEL (15')

OSHA (2000)

0.3TLV-CACGIH (2001)

Valore (ppm)LimiteIstituzione

La formaldeide è stata recentemente classificata nel gruppo 1(cancerogeno per l’uomo), sulla base di sufficienti evidenzenell’uomoe negli animali

CLASSIFICAZIONE IARC AGENTI CANCEROGENI

Gruppo 1:cancerogeni per l’uomo

Gruppo 2A:probabili cancerogeni per l’uomo

Gruppo 2B:possibili cancerogeni per l’uomo

Gruppo 3:agenti non classificabili per la cancerogenicità nell’uomo

Gruppo 4:agenti probabilmente non cancerogeni per l’uomo

Classificazione IARCagenti cancerogeni

Limite adottato - ACGIH (2002)per l’esposizione occupazionale a

formaldeide

La comunità europea alla quale l’Italia fa riferimentoclassifica la formaldeide come cancerogeno di categoria 3con frase di rischio R40 (possibilità di effetti irreversibili);questa classificazione esclude ad oggi la formaldeidedall’applicazione del Titolo VII del D.lgs 626/94 suicancerogeni, con tutte le limitazioni che questo comporta inun adeguato intervento di prevenzione

Effetti cancerogeninell’uomo

Cancro nasofaringeo

Adenocarcinoma rinosinusale

Carcinoma squamocellulare rinosinusale

Leucemia mieloide

Programma di sorveglianza sanitaria proposto per ilavoratori esposti a formaldeide

• accertamento sanitario: visita periodica, esami bioumorali e spirometria

• questionario mirato alla rilevazione di:- disturbi irritativi delle vie respiratorie superiori- sintomi precoci di patologia rinosinusale e/o rinofaringea

• indagini/approfondimenti diagnostici di 2° livello in casi selezionati esulla base dei risultati dei suddetti accertamenti

• visita specialistica otorinolaringoiatrica• (fibro) rinoscopia (citologia su tampone/lavaggio; biopsia)• TC e/o RMN

Questionario per lavoratori esposti aformaldeide

Questionario per lavoratori esposti aformaldeide

Questionario per lavoratori esposti aformaldeide

Questionario per lavoratori esposti aformaldeide

Questionario per lavoratori esposti aformaldeide

Questionario per lavoratori esposti aformaldeide

Questionario per lavoratori esposti aformaldeide