Patologia puerperale

PATOLOGIA PUERPERALE

Clinica Ostetrico Ginecologica Direttore Prof. A. Patella

Dott.ssa Rosita Verteramo

Nella patologia del puerperio sono comprese tutte le condizioni anomale che

intervengono dopo l’espulsione della placenta fino alla ripresa

dell’attività ciclica ovarica


Complicanze precoci se si verificano entro 24 ore dal secondamento

Complicanze tardive se si verificano dalle 24 ore successive al secondamento ed entro 6-8 settimane dal parto


Patologia non infettivaPatologia traumatica Patologia tromboembolicaPatologia disfunzionale Psicosi puerperale Patologie degli apparati

Patologia infettiva


PATOLOGIA TRAUMATICA

L’emorragia precoce si manifesta entro le 24 ore dal secondamento, proviene da un qualsiasi tratto dell’apparato genitale, dopo parto spontaneo od operativo ed è tale da compromettere le condizioni generali della puerpera


Per emorragia precoce si intende qualsiasi perdita di sangue superiore a 500 ml nelle prime 24 ore

dopo il secondamento, che origini dal tratto genitale e comprometta le condizioni generali di salute della

puerpera

L’emorragia secondaria è una perdita di sangue che si manifesta dopo le 24 ore alterando lo stato generale

della paziente e che avviene solitamente tra il 5° e il 15° giorno del puerperio


Emorragia primaria (ACOG) emorragia del puerperio una riduzione del 10% dell’ematocrito o una perdita ematica tale da richiedere trasfusioni ematiche immediate

CAUSE EMORRAGIAPRECOCE

DIFETTI GENETICI DELLA COAGULAZIONEATONIA UTERINA (atonia uterina idiopatica, sovradistensione uterina, induzione del travaglio, travaglio protratto, morte endouterina, parto precipitoso, manovre iatrogene)

ANOMALIE DI SEDE E D’INSERZIONE PLACENTARE (placenta previa, vasa previa, placenta da gestosi, distacco di placenta normalmente inserta, placenta increta, accreta, percreta)

EMORRAGIE IN CORSO DI PARTO OPERATIVO (lacerazioni del canale del parto, ematomi addominopelvici, miomi uterini, lesioni di organi limitrofi)

INVERSIONE UTERINAROTTURA D’UTERO

CAUSE EMORRAGIATARDIVA

SUBINVOLUZIONE UTERINA DEL SITO PLACENTARE

ENDOMETRITE

RITENZIONE DI MATERIALE PLACENTARE (utile l’ecografia per la diagnosi e trova impiego all’atto operatorio per un intervento ecoguidatodi curettage)

PATOLOGIA ORMONALE DISFUNZIONALE

AMENORREA DEL POSTPARTUM: assenza di flusso mestruale dopo 3 mesi dal

parto in assenza di allattamento e dopo 5 mesi durante l’allattamento


INSUFFICIENTE INCREZIONE DI GONADOTROPINE con conseguente anovulatorietà o normale

stimolo ipofisario con assenza di secrezione ovarica di estrogeni o progesterone

PRESENZA DI SINECHIE INTRAUTERINE che possono essere dovute ad una complicanza di un

raschiamento o di una endometrite severa.


SINDROME DI CHIARI - FROMMEL: disfunzione preipofisaria con secrezione di prolattina che supera la durata prevista di circa 3 settimanedal parto con amenorrea persistente responsabile di una involuzione uterina associata a distrofia delle mucose

SINDROME DI SHEEHAN : necrosi ischemica del lobo anteriore dell’ipofisi a seguito di uno shock emorragico, seguito da una trasformazione fibrosa di una zona più o meno estesa della ghiandola . Vi può essere associazione con alterazione della funzinalità surrenalica e tiroidea legate a disfunzione nella secrezione ipofisaria di ACTH o TSH. Valutazione strumentale con RM della sella turcica

PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA

Trombosi venose profonde Tromboflebiti pelviche infettive Embolie polmonari

Maggiore incidenza nelle prime due settimane ma il 40 % avviene tra il 15 e il 42 giorno del puerperio e quindi dopo la dimissione


FATTORI DI RISCHIO: aumento dell’età (> 35 anni), parti vaginali operativi, tagli cesarei specie se in urgenza, aumento dell’indice di massa corporea. Precedenti episodi di tromboembolismo venoso, anamnesi suggestiva di trombosi o trombofilia, varici arti inferiori, multiparità, obesità, assunzione di estroprogestinici, alcol fumo e droghe, traumi ortopedici eccDifetti congeniti della coagulazione Difetto congenito AT III, proteina C, proteina S , Fattore V Leiden omozigosi ed eterozigosi, la mutazione G20210A per il gene della trombina e la mutazione C677T in omozigosi della metiltetraidrofolato reduttasi ( MTHFR).


Sintomatologia a volte sfumata o silente

Modesto rialzo febbrile associato a tachicardia

Dolori pelvici a circa 8 giorni dal parto con disuria, pollachiuria e sintomatologia algica perineale come da crisi emorroidaria o algie

L’arto inferiore si presenta caldo, succulento e dolente e la circonferenza è obiettivamente superiore al controlaterale

ANTIBIOTICOTERAPIA, EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE (enoxeparina e delteparina)

PSICOSI PUERPERALI

POST-PARTUM BLUES (schizofrenia puerperale o psicosi timica). Profonda instabilità emotiva con repentini passaggi emozionali a volte non coerenti, dalla esaltazione alla tristezza, al pianto e alla perdita dell’autostima. Si associa a fatica, insonnia, cefalea acuta, incubi. Comparsa dei sintomi dal 3 al 5° giorno del puerperio ed entro il 10 giorni

DEPRESSIONE DEL POST-PARTUMcomparsa tardiva (dopo il 15° giorno) e può durare fino al 3° mese di puerperio. Quadro depressivo con profonda abulia e rifiuto ad accudire il neonato. Mancato riconoscimento del ruolo di madre e fobia di non riuscire le esigenze

del neonato. Psicoterapia

PSICOSI DEL POST-PARTUMAtteggiamento di tipo maniacale con fasi depressive alternate

PATOLOGIA INFETTIVA

La patologia puerperale infettiva comprende la cosiddetta “infezione puerperale” e le infezioni

della mammella.

Si riserva il nome di “infezione puerperale” o “sepsi puerperale” a tutte le forma settiche che iniziano durante il parto o il puerperio partendo

dagli organi genitali

PATOLOGIA INFETTIVA MAMMELLA

IPOPLASIA O INTROFLESSIONE DEL CAPEZZOLO, RAGADI DEL CAPEZZOLO (fissurazione degli strati cutanei del

capezzolo, dolorose, causate dalla macerazione legata ad una eccessive umidità locale per l’insulto meccanico ed una elevata frequenza di poppate. Trattamento con creme cicatrizzanti e a

base di vitamina A)

CONGESTIONE MAMMARIA (cattivo svuotamento della mammella con stasi dolorosa del latte nelle ghiandole.

Svuotamento con impacchi caldi)

MASTITE SUPPURATIVA (processo infettivo da parte in genere dello stafilococco che raggiunge la ghiandola mammaria, per via

canalicolare o linfatica o ematica. Antibioticoterapia)

PATOLOGIA INFETTIVA

Per infezione puerperale si intende una febbre (>38°C) che perduri per più di 24 ore, a partire dalla seconda

giornata post-partum. Pertanto, in presenza di febbre in puerperio bisogna considerare a priori l’esistenza di una

infezione, fino a prova contraria.

Le infezioni rappresentano la complicanza più frequente del periodo puerperale, con un’incidenza dall’1 all’8%

Le infezioni puerperali colpiscono il basso tratto genitale (endometriti, tromboflebiti settiche pelviche), l’apparato urinario, le mammelle e l’apparato

respiratorio

Fattori di rischio per l’infezione puerperale

Rottura prematura delle membrane (PROM) >24 ore Corionamnionite Visite ginecologiche ripetute Taglio cesareo (specialmente con durata >60 min) e

parti operativi Travaglio di parto prolungato Liquido tinto di meconio Cateteri o altri dispositivi intrauterini Vaginiti preesistenti

Fattori di rischio per l’infezione puerperale (2)

Gravidanze con feti con ritardo di crescita (IUGR)

Anemia preesistente o acuta con perdita di sangue > 800 ml

Diabete materno Obesità Immunodepressione Presenza di ematomi

PATOLOGIA INFETTIVA

Le porte di entrata più comuni per i germi che provocano l’infezione puerperale sono la cavità del corpo uterino, specialmente a

livello dell’area di inserzione placentare, e le lacerazioni vulvari, perineali, vaginali e cervicali anche se di piccola estensione.

Il processo infettivo può restare localizzato ai tessuti vicini alla porta d’entrata, oppure

generalizzato può diffondersi attraverso i vasi sanguigni e linfatici o attraverso le salpingi

(peritoniti, setticemia)

Endometriti: clinica

I segni clinici principali dell’endometrite puerperale sono febbre e dolorabilità spontanea o provocata dalla palpazione o dalla mobilizzazione della cervice durante la visita, associata a leucocitosi (>10.000/ml)

Lochiazioni maleodoranti possono essere assenti. Le endometriti compaiono in seconda o terza

giornata post-partum e sono caratterizzate da temperature che possono variare da 38°C fino a 40°C. Una febbre precoce (entro poche ore dal parto) associata ad ipotensione è patognomica di infezione da streptococco beta-emolitico

Microbiologia

I batteri anaerobi (Bacteroides fragilis ed altri bacteroidi, Peptococchi, peptostreptococchi, Clostridi) sono coinvolti dal 50 al 90% dei casi. In circa il 30 % dei casi sono coinvolti gli streptococchi di gruppo B. Gli Stafilococchi (epidermidis, aureus sono responsabili in percentuale inferiore (15-20%)

Il batterio aerobio Gram negativo responsabile con maggiore frequenza delle endometriti (13-30%) è l’E.coli.

Le lacerazioni e le contusioni vulvari, vaginali, perineali e cervicali possono divenire sede di infezione se non sono state suturate accuratamente, se la tecnica di sutura è stata difettosa e se l’igiene perineale nei primi giorni di puerperio è stata trascurata

All’ispezione si può osservare edema ed arrossamento dei bordi della lacerazione; in breve tempo si verifica la deiscenza secondaria della ferita; su tutte le aree cruentate si produce un’abbondante secrezione purulenta mista a sangue

In genere l’infezione rimane localizzata e tende alla guarigione in un tempo più o meno lungo; a volte residuano vaste cicatrici irregolari, che sono causa di deformazioni della vagina e della vulva

PATOLOGIA INFETTIVA

Patologia puerperale

Documents

Transcript of Patologia puerperale