8/12/2019 patologia pediatrica

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La observacin clnica es un documento asistencial dealto valor tanto presente como futuro, expresin dela preparacin, coordinacin y acuciosidad de todo elequipo mdico.

Al ingresar un enfermo a las Unidades de

Hospitalizacin el mdico que lo recibe, debercalificar de inmediato la urgencia y prioridad de lasacciones que hay que realizar. Habitualmente elorden de las acciones es:

& Anamnesis & Examen fsico & Diagnstico & Plan de estudio & Tratamiento.

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Sin embargo, el mdico tendr presente que en la patologa hay emergencias que obligan aalterar este orden. As, por ejemplo, en los nios con colapso vascular, sndrome convulsivo,insuficiencia cardaca, etc., podr iniciarse el tratamiento de urgencia antes de registrar porescrito la anamnesis y examen fsico.

Todas las anotaciones de la Anamnesis, Examen Fsico, Diagnstico, Indicaciones comoasimismo todas las opiniones vertidas durante las visitas mdicas o

interconsultas, debern hacerse en forma claramente legible y rubricadas con el nombre delmdico.

Las pautas de la observacin clnica deben ser consultadas para dar respuesta los puntosconsignados en ellas.

Hay una pauta de anamnesis y examen fsico para recin nacidos y otra para nios mayores deesta edad.

1. Anamnesis Se har en el momento que ingrese el enfermo. En caso que ste sea trasladado de otro

Servicio o no venga acompaado de su madre, se har la citacin correspondiente en elformulario de indicaciones para efectuarla lo antes posible. En igual forma se proceder si,durante la hospitalizacin del nio, es necesario aclarar antecedentes anamnsticos.

Se llama la atencin sobre el rubro domicilio, el cual debe confrontarse con proporcionado porla Seccin de Orientacin Mdica y Estadsticas (SOME)

Consignar fecha y hora de ejecucin de la anamnesis.

2. Examen fsico Se har al ingresar el enfermo a la sala. Se redactar el examen fsico siguiendo el orden

sugerido en las pautas y se consignarn las caractersticas normales o patolgicascorrespondientes. Se podrn agregar dibujos o esquemas para aclarar algunos puntos delexamen fsico. Consignar fecha y hora de ejecucin del examen fsico.

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3. Diagnsticos Efectuada la anamnesis, el examen fsico y eventualmente algn

examen de laboratorio o complementario, se har el diagnsticobasado en los fundamentos especficos correspondientes. 3.1. Enfermedad o sndrome bsico: Enfermedad o sndromeclnico que motiva la hospitalizacin. En caso de sndromeconsignar tambin la posible enfermedad causal. Consignaradems las complicaciones existentes. 3.2. Enfermedades o sndromes asociados: Enfermedades osndromes concomitantes y sin relacin aparente con laenfermedad bsica. 3.3. Estado nutricional: En lactantes preescolares y escolaresclasificar segn grfica ponderal. En los recin nacidos menoresde 15 das clasificar segn peso y edad gestacional de acuerdo agrfica respectiva. 3.4. Fundamentos diagnsticos: Datos de anamnesis de loshallazgos del examen fsico y eventualmente de los exmenesde laboratorio que apoyen cada diagnstico planteado.

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4. Estudio y tratamiento A continuacin del diagnstico se comentar el programa

de estudio y tratamiento de acuerdo a la pautacorrespondiente. 5. Evolucin La evolucin se efectuar diariamente, en la mayora de los

enfermos, consignndose la fecha y hora de su ejecucin.

En los casos de evolucin muy aguda y en los cuales esnecesario valorar la teraputica (transfusin de sangre,hidratacin parenteral, digitlicos, etc.), la anotacin sehar varias veces en el da relacionando la evolucin de lasintomatologa con la teraputica efectuada. En los casosde carcter menos agudo, la evolucin podr hacerse cada

dos o tres das. En la evolucin se consignarn: Algunoshechos del estado general del paciente: estado psquico,actividad fsica, apetito, etc. La variacin seguida por lossntomas o signos existente al ingreso.

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La aparicin de nuevos sntomas o signos.

La evolucin de los sntomas y signos ser consignada hastasu desaparicin.

En la evolucin se harn los comentarios respecto aconfirmacin o rechazo de diagnstico; a la solicitud deexmenes y sus resultados o interconsultas con especialistas;a la teraputica indicada y sus cambios, etc.

Es importante, adems, consignar las razones por las cuales

el nio permanece hospitalizado. Recordar que hay exmenesy tratamientos que pueden efectuarse en forma ambulatorio.

Semanalmente, o de acuerdo al caso clnico, se har unabreve sntesis de la evolucin seguida por el enfermo endeterminado lapso.

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6. Indicaciones Toda indicacin debe hacerse por escrito. En

caso de extrema urgencia puede hacerseverbalmente, luego deber anotarse. 4

Se harn con letra muy clara y en forma precisa,

de manera que no queden dudas respecto almedicamento, dosis, horario, etc.

Cualquiera indicacin fuera del horario de visitamdica debe ser comunicada al personal de laestacin de enfermera para transcripcininmediata.

Para facilitar la transcripcin de las indicacionesstas debern hacerse en el orden siguiente:

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6.1. Alimentacin e hidratacin Recin nacidos y lactantes. Se indicar el tipo de leche, el nmero y

volumen de las mamaderas. En el recin nacido de trmino y lactante elhorario ser cada 4 horas, 5 veces al da, salvo en algunos casos que

requieran de un mayor fraccionamiento. Esta ltima indicacin deberquedar justificada en la observacin clnica. En el recin nacido pretrmino el horario podr ser cada 3 2 horas, de

acuerdo al peso y edad gestacional. Se indicar la calidad de los lquidos a beber: agua, soluciones de

glucosa o salinas, etc., especificando si el nio requiere una cantidadprecisa en 24 horas, un mnimo que puede sobrepasarse o adlibitum.

Nios mayores. Se indicar el tipo de alimentacin: rgimen normal,rgimen sin residuos, rgimen sin sal, etc. (consultar pautas dietticas).En algunos casos podr requerirse la cooperacin de la nutricionista enla planificacin de un rgimen determinado.

Se indicarn la cantidad y calidad de lquidos a beber, especificando si setrata de agua, jugo de frutas, solucin salina, etc.

En casos que se requiera hidratacin parenteral o por gastroclisis seespecificar la solucin indicada determinando la velocidad del goteo yla cantidad total de acuerdo a pautas especficas.

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6.2. Cuidados especiales de enfermera Se indicarn en los casos que lo que

requieran: posiciones (en decbito dorsal, enTrendelenburg, semisentado, etc.), atmsferahmeda, administracin de oxgeno,aspiracin de secreciones, etc.

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La Pediatra seocupa precisamente de

la salud del ser humanodesde el nacimientohasta el final de laadolescencia; el nio

debe ser siempreconsiderado con unaperspectiva global: unsistema muy complejo,

el organismo humano,en formacin ymaduracin.

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El desarrollo ptimo del nio estntimamente ligado al concepto de salud, que

va ms all de la ausencia de enfermedad;tras el aumento de la supervivencia infantil apartir de la era antibitica y la mejora sociosanitaria, la atencin a la infancia se ha ido

perfilando como una especialidad especfica

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Una vez superados los problemas demortalidad por infecciones, malnutricin y

malas condiciones higinico-ambientales, elconcepto de salud es algo ms que no estarenfermo.

El objetivo de un desarrollo ptimo en la edadinfantil considera no slo los aspectospreventivos y los aspectos de tratamiento deenfermedades, sino tambin aspectosemocionales, ambientales y educativos. Elnio debe caminar hacia la adolescencia y laedad adulta en un entorno que incluyatambin aspectos humanos y culturales.