Patologia Nodulare Tiroidea - oeige.com · Noduli < 2.5 cm 2-5 % di rischio. Nodulo...
Transcript of Patologia Nodulare Tiroidea - oeige.com · Noduli < 2.5 cm 2-5 % di rischio. Nodulo...
Gozzo EndemicoGozzo Endemico
- Prevalenza superiore al 5% in una popolazione di bambiniPrevalenza superiore al 5% in una popolazione di bambini- di età compresa tra i 6 e i 12 annidi età compresa tra i 6 e i 12 anni
Gozzo SporadicoGozzo Sporadico
- Prevalenza inferiore al 5% in una popolazione di bambini di Prevalenza inferiore al 5% in una popolazione di bambini di - età compresa tra i 6 e i 12annietà compresa tra i 6 e i 12anni
Fattori ambientali
-Apporto iodico
-Fumo
-Farmaci
-Gozzigeni naturali
-Stress
-Infezioni
Fattori Genetici
-Anam. Familiare
-Marcatori genetici
Tireoglobulina
MNG-1
TSH-R
NIS
Eziologia del gozzo nodulare
Fattori endogeni
Genere
GOZZO
NODULARE
EPIDEMIOLOGIA
Studio Whickham 15.5 %
Studio Danese 9.8 %(lieve carenza iodica)
Studio Danese 14.6 %(carenza iodica)
Utilizzo U.S. 20-30 %
STORIA NATURALE
Crescita del nodulo più fequente sino a 40 anni-Caduta dei livelli di IGF-1
-Caduta dei livelli di GH
-Caduta dei livelli di estradiolo
STORIA NATURALE
Studio Giapponese
(Pazienti seguiti per 15 anni senza alcuna terapia)
-Aumento di volume 13 %
-Invariati 34 %
-Ridotti 23 %
-Scomparsi 30 %
(Noduli aumentati prevalentemente solidi;
noduli scomparsi prevalentemente cistici).
STORIA NATURALE
Evoluzione ad ipertiroidismo 9-10 %
-Predisposizione genetica
-Mutazioni somatiche dei noduli
-Fattori estrinseci (iodio!)
Noduli > 3 cm 20 % di rischio
Noduli < 2.5 cm 2-5 % di rischio
Nodulo Tiroideo-Palpazione
-U.S.
TSH fT4 nor. /
Scintigrafia
Nodulo
Autonomo
Follow up
Chirurgia
TRM / PEI
TERAPIA CHIRURGICA
Preferibile nei pazienti giovani o nei noduli di rilevanti dimensioniL’ intervento di scelta è la lobectomia subtotaleCirca il 20% dei pazienti sviluppa ipotiroidismo
TERAPIA CON RADIOIODIO
Preferibile nei pazienti anziani o in quelli con adenoma di piccole dimensioniIpotiroidismo in circa il 12% dei pazientiL’ incidenza di ipotiroidismo dopo terapia con radioiodio aumenta con il tempo con una percentuale annuale di nuovi casi del 2.7%
TERAPIA PERCUTANEA CON ETANOLO
Determina una distruzione dell’adenoma in una percentuale che varia dal 50 al 89%Efficacia operatore dipendente
Nodulo Tiroideo-Palpazione
-U.S.
TSH fT4 nor. /
Scintigrafia
Nodulo
Autonomo
Follow up
Chirurgia
TRM / PEI
Captazione
diffusa
TGA TPO TRAB
M Basedow
Tapazole/TRM/Chir.
Terapia Medica
Metimazolo (propiltiouracile)
20-30 mg / die con riduzione del dosaggio sino al minimo efficace
La terapia va protratta per 18-24 mesi
Nella prima fase utile l’associazione con beta bloccanti
Terapia radiometabolica
Primo approccio terapeutico o in caso di fallimento della terapia medica
Terapia chirurgica
-Bambini,adolescenti,donne in gravidanza,allergici.
-Voluminoso gozzo o severa oftalmopatia
-Pz che rifiutano il radioiodio
Nodulo Tiroideo-Palpazione
-U.S.
TSH fT4 nor /
Scintigrafia
Nodulo
Autonomo
Follow up
Chirurgia
TRM / PEI
Captazione
diffusa
TGA TPO TRAB
M Basedow
Tapazole/TRM/Chir.
Captazione
assente
De Quervain
Tiroidite sub acuta (De Quervain)
Algie al collo irradiate all’orecchio , febbricola
Aumento degli indici aspecifici di flogosi (VES, PCR, leucocitosi ecc.
Tireotossicosi con scintigrafia tiroidea non captante
Terapia: antiinfiammatori non steroidei o sterodei.
AITD
Recente o attuale somministrazione di composti iodati
(amiodarone )
Terapia: Perclorato di potassio, metimazolo,beta bloccanti,antiinfiammatori
Nodulo Tiroideo-Palpazione
-U.S.
TSH fT4 nor/
Scintigrafia
Nodulo
Autonomo
Follow up
Chirurgia
TRM / PEI
Captazione
diffusa
TGA TPO TRAB
M Basedow
Tapazole/TRM/Chir.
Captazione
assente
De Quervain
TSH normale
TGA,TPO, Calcitonina
Tumore midollare
Calcitonina basale < a 15 pg/ml : controllo negativo
Calcitonina basale tra 15 e 100 pg/ml : controllo dubbio
Test alla pentagastrina
Calcitonina basale > 100 pg/ml : controllo positivo
Indicativo di patologia midollare
Test alla pentagastrina
Dopo sommnistrazione iv (0.5 ug/kg prelievi a 2,5,10 minuti.)
Calcitonina < 40 pg/ml : test negativo
Calcitonina > 100 pg/ml : indicativo di patologia
midollare
Scintigrafia con Octreotide
TERAPIA CHIRURGICA
Nodulo Tiroideo-Palpazione
-U.S. / elastosonografia
TSH fT4 nor. /
Scintigrafia
Nodulo
Autonomo
Follow up
Chirurgia
TRM / PEI
Captazione
diffusa
TGA TPO TRAB
M Basedow
Tapazole/TRM/Chir.
Captazione
assente
De Quervain
TSH normale
TGA,TPO, Calcitonina
Agoaspirato
(> 1.5 cm)
Caratteristiche ecografiche
Indicative di benignità
Maggiore elasticità
Isoecogeni o iperecogeni
Calcificazioni grossolane
Margini regolari
Non linfoadenopatie regionali
Scarso flusso intranodulare al color Doppler
Indicative di malignità
Minore elasticità
Ipoecogenicità
Microcalcificazioni
Margini irregolari
Linfoadenopatie regionali
Alto flusso intranodulare al color doppler
Citologia
Benigni (non evidenza di malignità) 69% (53-90)
Nodulo colloidali
Tiroidite (cronica,acuta o subacuta)
Cisti
Sospetti 10% (5-23)
Follicolari (macro e micro)
Trabecolare e solido (embrionale)
Ossifilo (a cellule di Hurtle)
Maligno 4% (1-10)
Follicolare e papillare
Midollare e anaplastico
Linfoma e metastasi
Non diagnostico (insufficiente) 17%(15-20)
Nodulo Tiroideo-Palpazione
-U.S.
TSH fT4 nor. /
Scintigrafia
Nodulo
Autonomo
Follow up
Chirurgia
TRM / PEI
Captazione
diffusa
TGA TPO TRAB
M Basedow
Tapazole/TRM/Chir.
Captazione
assente
De Quervain
TSH normale
TGA,TPO, Calcitonina
Agoaspirato
(> 1.5 cm)
Maligno
Chirurgia
Sospetto
TRM
Nodulo Tiroideo-Palpazione
-U.S.
TSH fT4 nor. /
Scintigrafia
Nodulo
Autonomo
Follow up
Chirurgia
TRM / PEI
Captazione
diffusa
TGA TPO TRAB
M Basedow
Tapazole/TRM/Chir.
Captazione
assente
De Quervain
TSH normale
TGA,TPO, Calcitonina
Agoaspirato
(> 1.5 cm)
Maligno
Chirurgia
Sospetto
TRM
Benigni
Follow up/ L-T4
Chirurgia/TRM
Terapia chirurgica
Vantaggi
Significativa riduzione del gozzo
Rapida decompressione della trachea
Definitiva diagnosi istologica
Svantaggi
Alto costo
Paralisi corda vocale (1%)
Ipoparatiroidismo (1%)
Terapia radiometabolica
Vantaggi
Basso costo
Riduzione del gozzo : 50% entro 1 anno
Può essere ripetuta
Svantaggi
Limitazione legata alla dose da somministrare
In donne in età fertile uso di contracettivi
Riduzione dell’effetto con l’aumentare della dimensione
Rischio di tiroidite (3%)
Rischio di ipotiroidismo (ad 1 anno 15-20%)
Rischio di M. di Basedow (5%)
Terapia soppressiva con L-T4
Vantaggi
Basso costo
Può prevenire la formazione di nuovi noduli
Può rallentare la crescita di noduli esistenti
Svantaggi
Trattamento a lungo termine
Bassa efficacia
Effetti avversi (osso , cuore)
Casistica
Su 3058 pazienti
Gozzo nodulare (uni o multi) 1246 (40.7 %)
Adenoma tossico 51 ( 1.7 %)
Tiroidite cronica autoimmune 1338 ( 43.7 %)
Tiroidite sub acuta 26 ( 0.8 %)
M. di Basedow 187 ( 6.1 %)
Neoplasie 41 ( 1.35 %)
Ipotiroidismo primitivo 169 ( 5.5%)