Il Nodulo Tiroideodalla diagnosi………alla Terapia

Genova VoltriGenova Voltri

15 Dicembre 201215 Dicembre 2012

Luca AnselmiLuca Anselmi

Anatomia Patologica Sestri PonenteAnatomia Patologica Sestri Ponente

Percorso Diagnostico Terapeutico Multidisciplinare

• ENDOCRINOLOGO

• RADIOLOGO

• ANATOMO PATOLOGO

• MEDICO NUCLEARE

• CHIRURGO DEDICATO TESTA-COLLO

• MMG

NODULO TIROIDEOClassificazione citologica Consenso citologicoWorking Group Italiano SIAPEC-IAP Pathologica 2010

British Thyroid Association BTA (2°ed. 2007)

Presupposti fondamentali per una corretta diagnosi citopatologica su agoaspirato

• Patologo-Radiologo-Endocrinologo

• Preparato tecnicamente bene allestito

• Materiale citologico adeguato e rappresentativo della lesione

• Esperienza e competenza del citopatologo

FNAC perchè

• E’ il principale metodo di diagnosi preoperatoria per il triage di pazienti che dovranno sottoporsi a terapia chirurgica di lesioni tiroidee, al fine di diminuire il numero di tiroidectomie diagnostiche

Riduce il numero di interventi inutili di noduli benigni

Indica un trattamento chirurgico in pazienti con neoplasie tiroidee

-Diagnostic Cytopathology vol.15 n1 Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology-BTA 2° ed -NCI -Bethesda classification

FNAC quando

• Un nodulo solitario > di 1cm freddo• In un gozzo un nodulo che cresce

rapidamente e modifica la sua struttura

• Nella tiroidite con nodulazione localizzata

FNACDiagnosi citologiche possibili

• GOZZO COLLOIDE

• TIROIDITE DI HASHIMOTO

• CARCINOMA PAPILLARE

• CARCINOMA FOLLICOLARE ALTO GRADO

• CARCINOMA ANAPLASTICO

• LINFOMA A GRANDI CELLULE

• CARCINOMA METASTATICO

Diagnostic Cytopathology vol.15 n1 Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology

Notizie utili

• Sede del nodulo (correlazione istologica)• Dimensioni• Famigliarità• Storie di ipotiroidismo• Malattie autoimmuni(tiroidite)• Test anticorpi antitiroide• Malattia di Graves• Pregressi trattamenti con I 131• Radioterapia

NCI

Notizie utili

• Noduli grandi possono essere associati con alto rischio di malignità

NCI

FNAC

• Training di 100 o più procedure per il prelevatore per provvedere ad un adeguato training iniziale e di 30-40 FNAs all’anno per mantenere la competenza interpretativa

• Una breve ma intensa fase di training è necessaria al citopatologo prima di rendersi autonomo

• Anestesia locale non necessaria

• Controllo del materiale

• Inadeguati < del 15%

• FN <2%

• FP <3%

•Diagnostic Cytopathology vol.15 n1 “Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology”

INDICATORI

• SENSIBILITA’ 57% - 98%

• SPECIFICITA’ 72% - 100%

• INADEGUATI ACCETTABILE 10-15%

• FN <2%• FP <3%

FNC:fine needle cytologyraccomandazioni

-Ago da 23-25G o più sottile (27G) con o senza aspirazione

-Se nodulo solido o vascolarizzato meglio non aspirare (capillarità)

-Sempre preferibile l’ausilio ecografico

-Utile il citopatologo per allestire il prelievo

METODICHE

• CON SOLO AGO PER CAPILLARITA’

• CON SIRINGA (CON O SENZA SUPPORTO)

• CON BUTTERFLY E RACCORDO (Cisti)

Il carcinoma tiroideo è il > comune tumore endocrino maligno, ma rappresenta solo circa l’1% di tutte le neoplasie

• La media di sopravvivenza del DTC a 10aa è dell’80-90%

• Tuttavia 5-10% di pz sviluppano recidive locali o regionali e 10-15% metastatizzano

• 9% decessi

BTA 2° edBTA 2° ed

Fattori PrognosticiFattori Prognostici

SISTEMI PROGNOSTICI IN PZ CON DTC

• TNM – dimensioni della neoplasia, linfonodi metastatici, metastasi a distanza

• MACIS - Metastasi, età d’insorgenza, margini di resezione chirurgica, invasione extratiroidea, dimensioni

BTA 2° EDBTA 2° ED

SISTEMI PROGNOSTICI IN PZ CON DTC (Carcinoma Tiroideo Differenziato)

• Aumento del rischio di recidiva o morte in pz di > 40aa (< 10aa di età)

• Carcinoma follicolare poco differenziato (insulare) e carcinoma follicolare oncocitario sono associati a prognosi peggiore (ca scarsamente differenziato)

BTA 2° EDBTA 2° ED

Principali fattori che contribuiscono all’alto rischio

• ETA’ ADULTA

• SESSO MASCHILE

• SCARSA DIFFERENZIAZIONE ISTOLOGICA

• DIMENSIONI

• INVASIONE EXTRATIROIDE

• METASTASI

Ecotomografianoduli accidentali rischio di malignità 10%l’ausilio della ETG riduce il rischio di FNA inadeguati

Aspetti sospetti-Microcalcificazioni-Nodulo solido ipoecogeno-Nodulo con margini irregolari e lobulati-Vascolarizzazione intranodulare-Tall than wide-Segni di diffusione al di fuori della capsula del nodulo

NCI

LA CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA

5 categorie diagnostiche

BTA 2° ed.BTA 2° ed.

TIR1: NON DIAGNOSTICO

Non dovrebbe superare il 15%

Un citologico adeguato dovrebbe contenere non meno di 6 gruppi con almeno 10 cellule follicolari

BTA 2° ed.BTA 2° ed.

CONCLUSIONI

• L’Adeguatezza dei preparati migliora l’accuratezza diagnostica, evita interventi chirurgici non necessari per lesioni benigne, accelera e migliora il management chirurgico di lesioni neoplastiche

Asma S. Diagnostic Cytopath 2010

SUGGERIMENTO OPERATIVO Ripetizione dell’FNAC

trascorso almeno 1 mese

BTA 2° ed.BTA 2° ed.

ECCEZIONIcampioni “non rappresentativi”, ma

comunque diagnostici (tir2)

Cisti colloidi: molta colloide fluida e pochi tireociti

Tiroiditi di Hashimoto: esclusiva presenza di linfociti, ma clinica coerente

Cisti emorragiche: emazie e macrofagi (se dopo lo svuotamento residua parte

solida, riaspirare immediatamente)

TIR2:NEGATIVO PER CELLULE TUMORALI MALIGNE

circa il 60-75% degli esami

Include: gozzo colloido-cistico tiroidite autoimmune di Hashimoto tiroidite granulomatosa di De Quervain

BTA 2° ed.BTA 2° ed.

TIR2:NEGATIVO PER CELLULE TUMORALI MALIGNE

• Sono richiesti 2 risultati diagnostici benigni a distanza di 3-6 mesi

• Si può procedere a lobectomia in caso di pazienti ad alto rischio clinico (sesso maschile, età avanzata, famigliarità o storia di irradiazioni) anche nel caso di nodulo con citologia benigna

(BTA 2° ed.)

TIR 3: Tutte le lesioni follicolari

In TIR3 rientrano anche alcuni casi con alterazioni citologiche troppo lievi per essere inclusi in TIR4, ma che non possono essere considerati benigni

(BTA 2° ED)(BTA 2° ED)

SUGGERIMENTO OPERATIVO Thy3

asportazione chirurgica della lesione LOBECTOMIA

esame intraoperatorio: NON utile

BTA 2° ed.BTA 2° ed.

TIR 3 vs TIR 4

Proliferazione follicolare adenomatosaProliferazione follicolare adenomatosavs

Neoplasia follicolare capsulatavs

Carcinoma follicolare bene differenziato minimamente

invasivo

TIR4: SOSPETTO DI MALIGNITA’

5% degli esami citologici

Gruppo eterogeneo di lesioni: soprattutto sospetti carcinomi papillari (in

misura minore midollari, anaplastici o linfomi)

Diagnosi non certa perchè:

Numero di cellule neoplastiche quantitativamente insufficienti

Atipie citologiche qualitativamente insufficienti

SUGGERIMENTO OPERATIVO

• (-EVENTUALE RIPETIZIONE)

• -INTERVENTO CHIRURGICO

BTA 2° edBTA 2° ed

TIR5: POSITIVO PER CELLULE MALIGNE

5-15% degli esami citologici

citologia sicuramente diagnostica di neoplasia maligna: carcinoma papillare, follicolare G2-3,

midollare, anaplastico, linfoma o mts

PTX VOLTRI V.SCASSI TOTALI %THY1 7 16 23 4,5THY2 102 132 198 432 84,7THY3 9 3 31 43 8,4THY4 2 1 2 5 1,0THY5 7 7 1,4

120 136 254 510 100

Attivita’ citologica A.P. Sestri Ponente Attivita’ citologica A.P. Sestri Ponente dal 29.9.2011 al 31.11.2012dal 29.9.2011 al 31.11.2012

BIBLIOGRAFIA

• Pathologica 2010 vol 102• British Thyroid Association 2007• Guidelines of the Papanicolaou

Society of Cytopathology• NCI• WHO 2004• ASMA S. Diagnostic Cytopathology

2010

•GRAZIE PER L’ATTENZIONE