PANDEMIA 2009 :PANDEMIA 2009 :La gestione clinica dei pazienti La gestione clinica dei pazienti

Dr. Roberto StaffolaniDr. Roberto StaffolaniU.O. Pronto Soccorso ed OsservazioneU.O. Pronto Soccorso ed Osservazione

ASUR – ZT 7ASUR – ZT 7

CHE COSA FARE SE (1) :CHE COSA FARE SE (1) :

FEBBRE > O = FEBBRE > O = 3838 °C °C

E E ALMENO UNOALMENO UNO DEI SEGUENTI SINTOMI DEI SEGUENTI SINTOMI RESPIRATORI :RESPIRATORI :

1.1. TOSSETOSSE

2.2. MAL DI GOLAMAL DI GOLA

3.3. CONGESTIONE NASALECONGESTIONE NASALE

CHE COSA FARE SE (2) :CHE COSA FARE SE (2) :

E E ALMENO UNOALMENO UNO DEI SEGUENTI DEI SEGUENTI SINTOMI GENERALI :SINTOMI GENERALI :

1.1. CEFALEACEFALEA

2.2. MALESSEREMALESSERE

3.3. DISTERMIA (SUDORAZIONE, BRIVIDI)DISTERMIA (SUDORAZIONE, BRIVIDI)

4.4. CONGESTIONE NASALECONGESTIONE NASALE

CHE COSA FARE SE (3) :CHE COSA FARE SE (3) :

EQUIVALENTE PEDIATRICO DEI SINTOMI EQUIVALENTE PEDIATRICO DEI SINTOMI INFLUENZALI PRESENTATI DAGLI ADULTI :INFLUENZALI PRESENTATI DAGLI ADULTI :

VOMITO E DIARREA (LATTANTI)VOMITO E DIARREA (LATTANTI) LARINGOTRACHEITE, BRONCHITE E FEBBRE LARINGOTRACHEITE, BRONCHITE E FEBBRE

ELEVATA (1-5 AA)ELEVATA (1-5 AA) IRRITABILITA’, PIANTO ED INAPPETENZA (1-5 IRRITABILITA’, PIANTO ED INAPPETENZA (1-5

AA)AA) OCCHI ARROSSATI E CONGIUNTIVITE CON OCCHI ARROSSATI E CONGIUNTIVITE CON

FEBBRE ELEVATA (1-5 AA).FEBBRE ELEVATA (1-5 AA).

DEFINIZIONE DI “CASO” SOSPETTODEFINIZIONE DI “CASO” SOSPETTO(circolare Min. Salute del 24/7/09) (circolare Min. Salute del 24/7/09)

Attualmente, la definizione di caso Attualmente, la definizione di caso “sospetto” prevede solo i criteri clinici “sospetto” prevede solo i criteri clinici

precedentemente definiti. precedentemente definiti. Come si vede, data la diffusione del virus Come si vede, data la diffusione del virus

(fase 6 “pandemia”) sono stati rimossi i (fase 6 “pandemia”) sono stati rimossi i criteri “epidemiologici” iniziali (viaggi in criteri “epidemiologici” iniziali (viaggi in

zone endemiche, contatti con persone zone endemiche, contatti con persone viaggiatrici etc)viaggiatrici etc)

CHE FARE IN PRESENZA DI UN CASO CHE FARE IN PRESENZA DI UN CASO

“SOSPETTO” ?“SOSPETTO” ? TELEFONARE AL CURANTE PER TELEFONARE AL CURANTE PER

RIFERIRE SUI SINTOMI/SEGNI RIFERIRE SUI SINTOMI/SEGNI NON ANDARE IN AMBULATORIONON ANDARE IN AMBULATORIO NON ANDARE IN OSPEDALE E NON NON ANDARE IN OSPEDALE E NON

CHIAMARE IL 118 A MENO DI CHIAMARE IL 118 A MENO DI RESPIRAZIONE “DIFFICOLTOSA” O RESPIRAZIONE “DIFFICOLTOSA” O STATO DI COSCIENZA COMPROMESSOSTATO DI COSCIENZA COMPROMESSO

NEL SOSPETTO LIMITARE IL NEL SOSPETTO LIMITARE IL CONTATTO CON TERZI E RIMANERE CONTATTO CON TERZI E RIMANERE PRESSO IL PROPRIO DOMICILIO PRESSO IL PROPRIO DOMICILIO

MA SE UN PAZIENTE SI PRESENTA MA SE UN PAZIENTE SI PRESENTA DIRETTAMENTE AL TRIAGE DEL PS DIRETTAMENTE AL TRIAGE DEL PS CON FEBBRE E SINTOMATOLOGIA CON FEBBRE E SINTOMATOLOGIA

“RESPIRATORIA” ?“RESPIRATORIA” ?

ALL’ARRIVO IN PS, DOPO LE PRIME SOMMARIE ALL’ARRIVO IN PS, DOPO LE PRIME SOMMARIE INFORMAZIONI RACCOLTE DAL PERSONALE INFORMAZIONI RACCOLTE DAL PERSONALE

PREPOSTO, VIENE FATTO ACCOMODARE PREPOSTO, VIENE FATTO ACCOMODARE ALLA POSTAZIONE DI TRIAGE ALLA POSTAZIONE DI TRIAGE APPOSITAMENTE ALLESTITA APPOSITAMENTE ALLESTITA

IN PRONTO SOCCORSO (1)IN PRONTO SOCCORSO (1)

VENGONO RILEVATI I PARAMETRI VENGONO RILEVATI I PARAMETRI VITALI (PA, FC, PULSIOSSIMETRIA, TC)VITALI (PA, FC, PULSIOSSIMETRIA, TC)

ANAMNESI PER PARTICOLARI ANAMNESI PER PARTICOLARI SITUAZIONI DI RISCHIO (MALATTIE SITUAZIONI DI RISCHIO (MALATTIE CRONICHE, IMMUNODEPRESSIONE, CRONICHE, IMMUNODEPRESSIONE, GRAVIDANZA, ETA’)GRAVIDANZA, ETA’)

ESAME OBBIETTIVO CON ESAME OBBIETTIVO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALL’EOTPARTICOLARE RIFERIMENTO ALL’EOT

IN PRONTO SOCCORSO (2)IN PRONTO SOCCORSO (2) IN GENERE VIGE (COME PER OGNI CASO “SOSPETTO” FINO IN GENERE VIGE (COME PER OGNI CASO “SOSPETTO” FINO

A PROVA CONTRARIA) LA REGOLA DELL’A PROVA CONTRARIA) LA REGOLA DELL’ISOLAMENTOISOLAMENTO QUINDI IL PAZIENTE DOVRA’ AVERE AREE E PERCORSI QUINDI IL PAZIENTE DOVRA’ AVERE AREE E PERCORSI

DEDICATI E SEPARATIDEDICATI E SEPARATI DOVRA’ ESSERE MUNITO DI MASCHERINA CHIRURGICA DOVRA’ ESSERE MUNITO DI MASCHERINA CHIRURGICA

DAL PERSONALE DEL PSDAL PERSONALE DEL PS SOLO IL PERSONALE DEL PS POTENZIALMENTE IN SOLO IL PERSONALE DEL PS POTENZIALMENTE IN

CONTATTO CON ESCREATI DEL PAZIENTE DOVRA’ CONTATTO CON ESCREATI DEL PAZIENTE DOVRA’ ESSERE MUNITO A SUA VOLTA DI PRESIDI PER LE VIE ESSERE MUNITO A SUA VOLTA DI PRESIDI PER LE VIE AEREE (FFP2-FFP3)AEREE (FFP2-FFP3)

PER IL RESTO, MASSIMA ATTENZIONE PER LE REGOLE PER IL RESTO, MASSIMA ATTENZIONE PER LE REGOLE IGIENICHE “STANDARD (LAVAGGIO MANI, CAMBIO IGIENICHE “STANDARD (LAVAGGIO MANI, CAMBIO MATERIALI, ETC)MATERIALI, ETC)

DOMICILIO O RICOVERO (1) ?DOMICILIO O RICOVERO (1) ?

In base agli scenari raffigurati dalle previsioni In base agli scenari raffigurati dalle previsioni statistiche, la quantità dei pazienti da valutare in PS statistiche, la quantità dei pazienti da valutare in PS per affezioni respiratorie potrà essere molto superiore per affezioni respiratorie potrà essere molto superiore alle risorse disponibili.alle risorse disponibili.

Si prefigura così una situazione ben nota agli operatori Si prefigura così una situazione ben nota agli operatori del PS, quella della “catastrofe” in cui pochi operatori del PS, quella della “catastrofe” in cui pochi operatori devono soccorrere una massa enorme di persone in devono soccorrere una massa enorme di persone in una situazione ambientale caotica, sfavorevole, di una situazione ambientale caotica, sfavorevole, di estrema tensione fisica ed emotiva. estrema tensione fisica ed emotiva.

DOMICILIO O RICOVERO (2) ?DOMICILIO O RICOVERO (2) ?

In tale evenienza potrà essere utile usare un In tale evenienza potrà essere utile usare un algoritmo che - in base a poche rilevazioni algoritmo che - in base a poche rilevazioni anamnestiche, cliniche e strumentali - ci anamnestiche, cliniche e strumentali - ci consentirà di decidere con velocità ed consentirà di decidere con velocità ed accuratezza il trattamento del paziente.accuratezza il trattamento del paziente.

Solo così – riducendo i tempi di decisione – si Solo così – riducendo i tempi di decisione – si potrà probabilmente far fronte all’ondata di potrà probabilmente far fronte all’ondata di pazienti da valutare. pazienti da valutare.

DOMICILIO O RICOVERO (3) ?DOMICILIO O RICOVERO (3) ?

Valutazione per il ricovero in base al punteggio Valutazione per il ricovero in base al punteggio CURB-65 CURB-65

((CConfusion onfusion UUrea rea RRespiratory rate espiratory rate BBlood pressure) :lood pressure) :

STATO DI COSCIENZA (GCS 8 o meno)STATO DI COSCIENZA (GCS 8 o meno) UREA (AZOTEMIA) AUMENTATAUREA (AZOTEMIA) AUMENTATA FREQUENZA RESPIRATORIA = o > 30 atti/minFREQUENZA RESPIRATORIA = o > 30 atti/min PAS < 90 O PAD < 60PAS < 90 O PAD < 60 ETA’ 65 AA O PIU’ ETA’ 65 AA O PIU’ NB : SEGNARE 1 PUNTO (O ZERO) PER OGNI NB : SEGNARE 1 PUNTO (O ZERO) PER OGNI

VOCEVOCE

PUNTEGGIO CURBPUNTEGGIO CURB (VALUTAZIONE PER RICOVERO) : (VALUTAZIONE PER RICOVERO) :

PUNTEGGIOPUNTEGGIO FATTORI FATTORI SUPPLEMENTARISUPPLEMENTARI

TRATTAMENTOTRATTAMENTO LETALITA’ %LETALITA’ %

00 NO COMORBILITA’NO COMORBILITA’

ETA’ < 50 AAETA’ < 50 AA

DOMICILIODOMICILIO 1%1%

11 PULSIOSSIMETRIAPULSIOSSIMETRIA

< 92 % oppure< 92 % oppure

1 o PIÙ 1 o PIÙ COMORBILITÀCOMORBILITÀ

DOMICILIO O DOMICILIO O OSPEDALE :OSPEDALE :

VEDERE CLINICAVEDERE CLINICA

8%8%

22 NON RILEVANTINON RILEVANTI OSPEDALEOSPEDALE 8%8%

> 2> 2 NON RILEVANTINON RILEVANTI OSPEDALEOSPEDALE

O O

T. INTENSIVAT. INTENSIVA

34%34%

APPROFONDIMENTO STRUMENTALE : APPROFONDIMENTO STRUMENTALE : QUANDO ?QUANDO ?

In genere, appena si giunge alla conclusione che In genere, appena si giunge alla conclusione che il paziente va ricoverato, è altresì sconsigliato il paziente va ricoverato, è altresì sconsigliato eseguire ulteriori accertamenti mentre il eseguire ulteriori accertamenti mentre il paziente è ancona nei locali del PS. paziente è ancona nei locali del PS.

Il paziente – invece – andrebbe direttamente Il paziente – invece – andrebbe direttamente avviato alla U.O. di ricovero, proprio per avviato alla U.O. di ricovero, proprio per evitare ulteriori occasioni di contatto e di evitare ulteriori occasioni di contatto e di contagio con soggetti sani. contagio con soggetti sani.

APPROFONDIMENTO STRUMENTALE : APPROFONDIMENTO STRUMENTALE : QUANDO ?QUANDO ?

L’approfondimento strumentale invece (p.e. RX L’approfondimento strumentale invece (p.e. RX torace, emogas, esami ematici) andrebbe torace, emogas, esami ematici) andrebbe riservato a qui casi – peraltro riservato a qui casi – peraltro selezionatiselezionati – ove – ove dai risultati stessi di tali esami può dipendere il dai risultati stessi di tali esami può dipendere il ricovero o il trattamento domiciliare (in genere ricovero o il trattamento domiciliare (in genere punteggio 1 CURB). punteggio 1 CURB).

RICERCA VIROLOGICA : QUANDO ?RICERCA VIROLOGICA : QUANDO ?

1.1. SU 1 CAMPIONE “CASUALE” DI QUELLI SU 1 CAMPIONE “CASUALE” DI QUELLI NOTIFICATI SETTIMANALMENTENOTIFICATI SETTIMANALMENTE

2.2. IN TUTTI I CASI RICOVERATI PER IN TUTTI I CASI RICOVERATI PER COMPLICANZECOMPLICANZE

3.3. IN TUTTI I CASI AUTOCTONI CHE NON IN TUTTI I CASI AUTOCTONI CHE NON HANNO VIAGGIATOHANNO VIAGGIATO

4.4. CONTATTI CON CASI CONFERMATI CONTATTI CON CASI CONFERMATI

TERAPIA ANTIVIRALE : QUANDO ? (1)TERAPIA ANTIVIRALE : QUANDO ? (1)

FORTEMENTEFORTEMENTE RACCOMANDATA RACCOMANDATA Ipossiemia (anche se RX torace neg)Ipossiemia (anche se RX torace neg) Shock ipotensivoShock ipotensivo Alterazione del sensorioAlterazione del sensorioRACCOMANDATA:RACCOMANDATA: GRAVIDANZAGRAVIDANZA ASMAASMA OBESI CON INDICE DI MASSA CORPOREA OBESI CON INDICE DI MASSA CORPOREA

(BMI) > 30(BMI) > 30

TERAPIA ANTIVIRALE : QUANDO ? (2)TERAPIA ANTIVIRALE : QUANDO ? (2)

DA CONSIDERARE :DA CONSIDERARE : Bambini di età < 2 aa.Bambini di età < 2 aa. Pazienti con malattie cardiovascolari (no Pazienti con malattie cardiovascolari (no

ipertensione), croniche polmonari, renali, ipertensione), croniche polmonari, renali, epatiche, ematologiche, neurologiche, epatiche, ematologiche, neurologiche, neuromuscolari, DM o altri disordini neuromuscolari, DM o altri disordini metabolici, immunodepressi per HIV, cause metabolici, immunodepressi per HIV, cause naturali o iatrogene.naturali o iatrogene.

PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? (1)(1)

RACCOMANDATA :RACCOMANDATA : SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE

CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI STRETTI CON CASI PROBABILI O STRETTI CON CASI PROBABILI O CONFERMATICONFERMATI

OPERATORI SANITARI ESPOSTI SENZA OPERATORI SANITARI ESPOSTI SENZA ADEGUATA PROTEZIONE A CASI ADEGUATA PROTEZIONE A CASI SOSPETTI, PROBABILI O CONFERMATI SOSPETTI, PROBABILI O CONFERMATI

PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? (2)(2)

DA CONSIDERARE :DA CONSIDERARE : SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE

CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI STRETTI CON CASI SOSPETTISTRETTI CON CASI SOSPETTI

BAMBINI CHE FREQUENTANO LE BAMBINI CHE FREQUENTANO LE SCUOLE E SIANO A RISCHIO DI SCUOLE E SIANO A RISCHIO DI COMPLICANZE O CHE ABBIANO AVUTO COMPLICANZE O CHE ABBIANO AVUTO UN CONTATTO STRETTO (FACCIA A UN CONTATTO STRETTO (FACCIA A FACCIA) CON UN CASOFACCIA) CON UN CASO

PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? (3)(3)

PERSONALE DELLE FORZE PERSONALE DELLE FORZE DELL’ORDINE O PROTEZIONE CIVILE DELL’ORDINE O PROTEZIONE CIVILE OPERANTI IN AREA CON CASI OPERANTI IN AREA CON CASI CONFERMATI E CHE RIENTRANO NEL CONFERMATI E CHE RIENTRANO NEL RISCHIO DI SVILUPPO DI RISCHIO DI SVILUPPO DI COMPLICANZE.COMPLICANZE.

ANTIVIRALI : QUALIANTIVIRALI : QUALI

OSELTAMIVIR (TAMIFLU)OSELTAMIVIR (TAMIFLU)

PER OSPER OS

ZANAMIVIR (RELENZA)ZANAMIVIR (RELENZA)

PER VIA INALATORIAPER VIA INALATORIA

CONSIDERAZIONI FINALICONSIDERAZIONI FINALI

A DISPETTO DELLA PIU’ ATTENTA A DISPETTO DELLA PIU’ ATTENTA PROGRAMMAZIONE SANITARIA CHE SI PROGRAMMAZIONE SANITARIA CHE SI

POSSA IDEARE IN RISPOSTA ALLA POSSA IDEARE IN RISPOSTA ALLA PANDEMIA, IL PERICOLO CHE IL SISTEMA PANDEMIA, IL PERICOLO CHE IL SISTEMA

PREDISPOSTO “SALTI” E’ LEGATO IN GRAN PREDISPOSTO “SALTI” E’ LEGATO IN GRAN PARTE ALLA ADESIONE DELLA PARTE ALLA ADESIONE DELLA

POPOLAZIONE A QUANTO VERRA’ POPOLAZIONE A QUANTO VERRA’ CONSIGLIATO E SUGGERITO : QUESTO E’ – CONSIGLIATO E SUGGERITO : QUESTO E’ –

VEROSIMILENTE – L’ELEMENTO MENO VEROSIMILENTE – L’ELEMENTO MENO PREVEDIBILE CUI SIAMO LEGATI. PREVEDIBILE CUI SIAMO LEGATI.

CONSIDERAZIONI FINALICONSIDERAZIONI FINALI

D’ALTRONDE, QUANTO RECEPITO D’ALTRONDE, QUANTO RECEPITO DALLA POPOLAZIONE DIPENDERA’ IN DALLA POPOLAZIONE DIPENDERA’ IN GRAN PARTE DA QUANTO SAREMO IN GRAN PARTE DA QUANTO SAREMO IN

GRADO DI COMUNICAREGRADO DI COMUNICARE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!!!GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!!!