Trattamento dell’arresto cardiaco

Supporto avanzato alle funzioni vitali in età pediatrica

P.A.L.S.

Obiettivi della lezione

�� Saper riconoscere il ritmo che si associa all’assenza del polso

�� Conoscere gli algoritmi da applicare nelle diverse situazioni elettriche

Considerazioni generali

•� Nei bambini le aritmie sono piu’ spesso conseguenza di ipossia, acidosi, ipotensione

•� Malattie primitive cardiache sono rare

•� Il monitoraggio cardiaco del ritmo e’ mandatorio nel supporto avanzato delle funzioni vitali per valutare la funzione cardiaca e la risposta alla terapia

Tre classi di disturbi del ritmo

Polso assente – ritmi di arresto cardiaco

Polso lento – bradiaritmie

Polso rapido - tachiaritmie

Valutazione del paziente

•� Valutazione attenta delle condizioni cliniche del paziente

ABC !!!

•� Valutazione rapida del ritmo sul monitor Prima regola:

“Trattare il paziente non il monitor”

Domande ?

•� Il polso e’ presente ?

•� Il bambino e’ in shock ?

•� La frequenza cardiaca e’ rapida o lenta ?

•� Il ritmo e’ regolare o irregolare ?

•� I complessi QRS sono larghi o stretti ?

Frequenza cardiaca

Eta’ Tachicardia Bradicardia

< 1 y > 180 bpm < 80 bpm

> 1 y >160 bpm < 60 bpm

QRS (0.08 sec)�

0,20 sec

0,04 sec

QRS largo QRS stretto

ECG

Arresto Cardiorespiratorio

ABC VALUTARE il circolo:

polso ASSENTE in ASSENZA di segni di vita

RCP + MONITOR o DEFIBRILLATORE

Ritmo defibrillabile

Fibrillazione Ventricolare(FV) Tachicardia Ventricolare(TV)

Ritmo non defibrillabile

Asistolia

Attività Elettrica senza Polso (PEA)

A (vie aeree)

Se pericolo sposta la vittima Valutazione rischio ambientale

Valutazione stato di coscienza “Call fast, call first” Posiziona il bambino

Instaura la pervietà delle vie aeree

Stimolo verbale e doloroso Chiama aiuto senza abbandonarela vittima Lattante: capo in posizione neutra Bambino: iperestensione Sublussazione della mandibola Cannula di Guedel

B (respiro) Se attività respiratoria assente:

5 ventilazioni di soccorso

C (circolo) Se polso assente o FC<60 min:

Inizia RCP per un minuto (5 cicli)

Maschera e pallone con reservoir

GuardoAscoltoSento

10 sec

Lattante: polso brachiale Bambino: polso carotideo

10 sec

MonitorDefibrillatore

RCP •� Iniziare sempre con 5 ventilazioni

•� Rapporto compressioni ventilazioni 15:2

•� Nel pz. intubato ventilazione a 12/20 atti/min SENZA sospendere le compressioni

•� MCE: 1 dito sopra il processo xifoideo, frequenza 100/min, depressione di 1/3 del diametro AP del torace

•� “Push hard, push fast, minimize interruption”

< 1 y

> 1 y

Asistolia

ECG ritmi non defibrillabili�

Frequenza: non presente attività ventricolare, a volte si può vedere qualche attività atriale

Significato: assenza di attività cardiaca.

Necessità : verifica apparecchiatura,

verifica voltaggio,

verifica su derivazione ortogonale

Dissociazione elettromeccanica (PEA)

ECG ritmi non defibrillabili

Definizione: attività elettrica organizzata senza polso palpabile

Cause: pnx, tamponamento cardiaco, tromboembolia,intossicazioni ipossia, ipovolemia, ipotermia,ipo/iper-kaliemia,acidosi

Prognosi: se non vengono corrette le cause,sopravvivenza < 1%

VALUTAZIONE RITMO

Non VF/VT

ADRENALINA

2 minuti di RCP

2 minuti di RCP

RIVALUTAZIONE

Considera:

•�Rivaluta ritmo + polso se cambia il ritmo al monitor defibrillatore

•�Considera intubazione tracheale

•�Posiziona accesso venoso – intraosseo

•�Controlla elettrodi – piastre

•�Considera altri farmaci (amiodarone, altre terapie specifiche)

Correggi cause reversibili (4 I e 4 T):

•�Ipossia / acidosi . Tossici

•�Ipovolemia . Tamponamento cardiaco

•�Ipotermia . Tension pneumothorax

•�Iper – Ipopotassiemia . Tromboembolia

Adrenalina

Via venosa o intraossea:�� 0,1 ml/Kg di una soluzione diluita 1:10000

Via endotracheale:�� 0,1 ml/kg di una fiala non diluita (1:1000)

Dose massima: 1 mg

Somministrare preferibilmente Ev o IO

Somministrazioni successive alla prima ogni 4 minuti (ogni 2 cicli di RCP nell’asistolia/PEA e ogni 2 cicli composti da una defibrillazione + RCP nella FV/TV), allo stesso dosaggio.

Fiala da 1ml(1mg/ml)

1:1000�

ECG ritmi defibrillabili Tachicardia ventricolare

Ritmo: essenzialmente regolare

Cause: cardiopatie,severa ipossia, acidosi,squilibri elettrolitici, tossicità da farmaci (antidepressivi triciclici)

Significato: raro nel bambino. Possibile degenerazione in FV

ECG ritmi defibrillabili Fibrillazione ventricolare

Frequenza: non determinabile (assenza di onde o complessi misurabili)

Ritmo: rapido e caotico

Cause: severa ipossia e/o scarsa perfusione,squilibrioelettrolitico, ipotermia, tossicità da farmaci(digitale, antidepressivi triciclici),folgorazione

Significato: ritmo terminale. Raro nel bambino

VALUTAZIONE RITMO

1 defibrillazione4 J/Kg

VF/VT Azione

Riprendi immediatamente

RCP 15:2 per 2 min

Durante CPR: correggi le cause reversibili*; verifica gli elettrodi; posiziona accesso venoso e controllo vie aeree e O2; dopo intubazione non interrompere le compressioni; Adrenalina ogni 3-5 minuti; considera amiodarone, atropina, magnesio.

Cause reversibili: IpossiaIpovolemia Ipo/iperpotassiemiaIpotermiaPneumoToraceTamponamentocardiacoTossiciTromboembolia

Defibrillazione

Defibrillazione

•� Piastre per adulto in

bambini > 1 a e > 10 Kg

•� Gel conduttore sul torace

•� Una piastra sottoclaveare dx, l’altra sotto il capezzolo sull’ascellare media (oppure AP)

•� Chi defibrilla è responsabile della sicurezza

•� Scaricare tenendo le piastre premute sul torace

•� Se ipotermia, 1 solo shock fino a T > 32°

Heartstart® FR2 Automated External Defibrillator

(50J attenuator)

Defibrillatore Semiautomatico Esterno (DAE)

•� Applicazione delle piastre

•� Analisi del ritmo (non toccare il paziente)

•� Se ritmo defibrillabile, scarica

•� Utilizzabile nel bambino sopra l’anno di vita

•� Nel bambino tra 1 e 8 anni: piastre pediatriche (riducono l’energia rilasciata da 150 a 50J)

•� Nel bambino sopra gli 8 anni; piastre adulto

Polso assente

RCP

RITMO ? 1 scarica 4 J/Kg

2 minuti di RCP

VF/VT

Adrenalina

Non VF/VT

Adrenalina

RCP 2 minuti

1 scarica 4 J/Kg

2 minuti di RCP

Rivalutazione

Rivalutazione

1 scarica 4 J/Kg

2 minuti di RCP

Rivalutazione

Rivalutazione

Si VF/VT

RCP 2 minuti

Rivalutazione

Durante RCP

�� Ventilare con O2 100%

�� Considerare intubazione (seguita da verifica di posizione)

�� Accesso vascolare / Fluidi

�� Monitoraggio del ritmo cardiaco (controllare elettrodi/placche)

�� Farmaci (Adrenalina, Amiodarone, Lidocaina)

�� Trattare acidosi (considerare Bicarbonati)

�� Correggere le cause reversibili

Ipossia Tension Pneumothorax Ipovolemia TamponamentoIper/ipokaliemia TossiciIpotermia Tromboembolia

Altri Farmaci dell’ Arresto CardiacoAmiodarone 5 mg/Kg EV/IO in bolo rapido

Indicazioni: VT/VF refrattarie a defibrillazione/adrenalina

Lidocaina 1 mg/Kg EV/IO in bolo rapido Indicazioni: VT/VF refrattarie a defibrillazione/adrenalina(2° scelta), previene ricorrenza di FV

Magnesio solfato 25-50 mg/Kg EV/IO (max 2gr)

Indicazioni: TV con torsione di punta (QT lungo), ipomagnesiemia

Calcio cloruro 10% 20 mg/Kg EV/IO) (O,2 ml/Kg) Indicazioni:

ipocalcemia, iperkaliemia,ipermagnesiemia, tossicità da calcio antagonisti

Bicarbonato di Na 1mEq/Kg-1ml/Kg EV/IO

Indicazioni: arresto cardiaco prolungato, acidosi metabolica grave documentata

Iperkalemia, ipermagnesiemia, intossicazione da antidepressivi triciclici

Attenzione! Il NaHcO3 inattiva le catecolamine!

Farmaci che possono essere somministrati per via endotracheale

•�Lidocaina

•�Adrenalina

•�Naloxone

•�Atropina

?

Conclusioni

�� I ritmi che si associano all’assenza del polso possono essere di tipo non defibrillabile e defibrillabile

�� Esistono algoritmi specifici da applicare in caso di ritmo defibrillabile e in caso di ritmo non defibrillabile

�� Esistono cause reversibili di arresto cardiorespiratorio (4I e 4T) che devono essere corrette durante la RCP per una maggiore efficacia della stessa

Trattamento delle principali aritmie in età pediatrica

Supporto avanzato alle funzioni vitali in età pediatrica

P.A.L.S.

Bradicardia FC < 80 nel bambino < 1 anno

FC < 60 nel bambino > 1 anno

Polso lento

Polso lento - Bradiaritmie

•� E’ il ritmo pre-terminale piu’ frequente nel bambino critico

•� In eta’ pediatrica, piu’ frequentemente causata da ipossia, acidosi, ipotensione, ipotermia e ipoglicemia, piuttosto che di origine primitiva cardiaca

•� Aumento del tono vagale e danni al SNC possono pure causare bradicardia

ATTENZIONE !

Tutti i ritmi lenti con FC < 60 bpm

o frequenza cardiaca in rapida diminuzione che causano instabilità emodinamica

(ipotensione, refill capillare rallentato, acidosi, cianosi,

obnubilamento del sensorio, agitazione)

devono essere trattati immediatamente in tutte le fasce di età

Bradicardia <60 bpm Scarsa perfusione?

Adrenalina

Atropina* *prima scelta in caso di ipertono

vagale o blocco AV

rivalutare

MCE

Ossigenare/ventilare

Durante la RCP

•�Intubazione

•�Accesso vascolare /IO

•�Trattare le possibili cause

•�Considerare infusione continua di adrenalina o dopamina

•�Considerare pacing cardiaco

•� Ossigeno !!!!!! •� Adrenalina•� I.V/ I.O 10 mcg/kg (1:10000 , 0.1

ml/kg)•� E.T 100 mcg/kg (1:1000, 0.1ml/kg)

•� Atropina•� I. V 0.02 mg/kg •� Dose minima : 0.1 mg •� Dose max singola: 0.5 mg bambino

1 mg adolescente •� Puo’ essere ripetuta 1 volta dopo 5 min. •� Dose max 1 - 2 mg b / a

Farmaci per la Bradicardia

Polso rapido - Tachiaritmie

Valutare ABC

Shock ?

Durata QRS

QRS stretto QRS largo

Tachicardia sinusale

Tachicardiasopraventricolare

Tachicardia ventricolare

Polso rapido - QRS stretto

Tachicardia sinusale

Polso rapido - QRS stretto

Tachicardia sopraventricolare

Polso rapido - QRS stretto

Probabile TS

•� P presenti e normali •� RR variabile •� < 1 a FC < 220 bpm •� > 1 a FC < 180 bpm

Probabile TSV

•� P assente o anormale

•� RR fisso

•� < 1 a FC > 220 bpm

•� > 1 a FC > 180 bpm

Tachicardia sinusale

•� E’ sempre riconoscibile una causa

��Pianto

��Esercizio fisico

��Febbre

��Ansia

��Dolore

��Distress respiratorio

��Ipovolemia

��Anemia

��Sepsi

TRATTARE LA CAUSA, NON L’ARITMIA !

TACHIARITMIA

ABC

Polso palpabile? Vedi algoritmo

arresto

Durata QRS? Valutare il ritmo

Probabile tachicardia

sinusale*

Probabile tachicardia

sopraventricolare *

Probabile tachicardia

ventricolare *

Manovre vagali urgenti,

procedere rapidamente

Considerare altri farmaci Se scarsa perfusione:

cardioversione immediata o

Adenosina immediata * *se accesso vascolare

immediatamente disponibile

NO

QRS < 0.08 sec QRS > 0.08 secSI

Consultare un cardiologo pediatra

*Considerare le cause reversibiliIpossia

IpotermiaIpovolemia

Iper/ipokaliemiaTamponamento cardiaco pneumotorace iperTeso

ingestione di Tossici/farmaci Tromboemboli

Dolore

•�Diving reflex

•�Manovra di Valsalva

•�Massaggio del seno carotideo

Manovre vagali

Adenosina •� Azione blocco nodo AV•� Emivita 10 sec •� Tempo d’azione < 2 min •� Dose 0.1 mg/Kg (max prima dose 6 mg) poi 0.2 mg/Kg (max seconda dose 12 mg)

Bolo rapido I.V/I.O

+ flush 3-5 ml SF

Adenosine

Cardioversione sincronizzata

prima dose 1 J/Kg

se necessario fino a 2 J/Kg

Se paziente stabile:

sedazione, analgesia

Polso rapido - QRS largo

Tachicardia ventricolare

PROBABILE TACHICARDIA VENTRICOLARE

Polso palpabile? Vedi algoritmo

arresto cardiaco

Scarsa perfusione

Consultare il cardiologo pediatra

Cardioversione con sedazione 0.5 to 1 J/kg

Cardioversione immediata 0.5 – 1 J/kg

Sedazione se possibile

Considerare altri farmaci

•�Amiodarone 5 mg/kg IV in 20-60 min •�Lidocaina 1 mg/kg IV bolo

NO

NO SISI

*Considerare le cause reversibili IpossiaIpotermiaIpovolemiaIper/ipokaliemiaTamponamento cardiaco pneumotorace iperTeso ingestione di Tossici/farmaci TromboemboliaDolore

?

Conclusioni

•�La bradicardia con FC < 60 bpm puo` richiedere MCE e farmaci

•�Quattro ritmi si associano all`assenza del polso in eta` pediatrica.

•�Solo la FV e TV senza polso richiedono defibrillazione con RCP.