RISONANZA MAGNETICA DELL’INTESTINO: MASSIMA RESA

SENZA RADIAZIONI

U.O.C. Radiologia d’Urgenza - Direttore GF Gualdi

Azienda Policlinico Umberto I, Università “La Sapienza” - Roma

Emanuele Casciani

LA GASTROENTEROLOGIA E LA NUTRIZIONE

PEDIATRICA (E…ALTRO ANCORA)

Presidente: Prof. Salvatore Cucchiara

Roma, 4-5 Maggio 2012

• Le prime indagini nei bambini e negli adolescenti con sospetta IBD dovrebbero essere la colonscopia (con la valutazione dell’ileo terminale) con biopsie multiple [EL2b, RG B], l‘EGDS con biopsie multiple [EL2b, RGB], e l’imaging del piccolo intestino [EL2b, RGB]

• La metodica da utilizzare per studiare il piccolo intestino dipende dall’esperienza del radiologo; ma la RM rileva attendibilmente la maggior parte delle lesioni della malattia di Crohn, senza esposizione a radiazioni ionizzanti [EL 2b, RG C].

Van Assche G and European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO):

The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations.

Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101

J Am Coll Radiol. 2010;7(2):94-102. ACR Appropriateness Criteria on Crohn's disease

Criteri di appropriatezza dell’ACR 2010 nella sospetta M. di Crohn all’esordio (< 14 aa)

• Elevata risoluzione spaziale

• Tempi d’esame brevi

• Ampia diffusione sul territorio

• Buona tollerabilità

• Elevata confidenza del Radiologo

• Costi contenuti

Vantaggi TC multislice

METODICA IDEALE NELLO STUDIO DELL’ILEO,

SPECIE IN URGENZA:

OCCLUSIONI E SANGUINAMENTI

Flogosi transmurale e fistole ileo-ileali: malattia penetrante

Ispessimento stratificato dell’ileo

terminale: fase attiva

Ispessimento omogeneo dell’ileo

terminale: fase fibrostenosante

9 mesi. Melena massiva (4.5 gr/dl) Gastro e colonscopia negative

MALFORMAZIONE ARTEROVENOSA

Aumento di

calibro AMS

Aumento di

calibro rami arteriosi

Ileali terminali

Opacizzazione dei rami

ileali venosi

in fase arteriosa

Resezione dell’ansa ileale sede dell’ingorgo vascolare

Arteriografia selettiva a. mesenterica sup. repere ramo ileale

dell’arteria ileo-colica

Imaging e dose cumulativa effettiva di radiazioni nei pz affetti da MC

1992-1997 2002-2007

• N° medio di esami d’imaging per pz: 5.6 • DCM: 7.9 mSv • Esposizione alle RX dovuta alla TC: 46%

• N° medio di esami d’imaging per pz: 6.9 • DCM: 25.1 mSv • Esposizione alle RX dovuta alla TC: 85%

Più sensibili ai danni da RX rispetto agli adulti

Maggiore aspettativa di vita = maggiore opportunità di

esprimere i danni da RX a lungo termine (neoplasie)

Desmond AN, et al. Gut 2008; 57: 1524

15.5%

Desmond AN, et al. Gut 2008; 57: 1524

UTILIZZARE LE RADIAZIONI IL MENO ED IL MEGLIO POSSIBILE: • richieste appropriate • apparecchi di ultima generazione • protocolli pediatrici • metodiche senza RX

• Aumento dei tumori su 25000 sopravvissuti alla bomba atomica nel 1945 per esposizione tra 50-200 mSv (follow-up di 60 aa)

Enteroclisi: riempimento con sondino

Ispessimento parete ileale;

danno mucoso “cobblestone” Discomfort posizionamento espone a RX Distensione ottimale

Enterografia: riempimento per os

Minore distensione del lume

Inferiore accuratezza nel valutare fini alterazioni

mucose

Stessa sensibilità della enteroclisi RM nella

identificazione del Crohn in fase attiva

Minore discomfort

Esame in sedazione

RM nella M. di Crohn • Forma

– Attiva

– Penetrante

– Fibro-stenosante

• Sede: digiuno, ileo, colon

• Estensione in cm

• Grado di stenosi ed aspetti morfo-funzionali:

– f. attiva vs f. fibrostenosante: t. medica vs t. chirurgica

• Complicanze extraparietali – Flemmoni, ascessi, fistole

– Fistole perianali

• D.d. e reperti extraileali

– Crohn vs RCU

Contemporaneamente

nello stesso Pz

Tipo: forma attiva

Ispessimento parietale (> 3 mm)

Ulcere parietali Aspettro stratificato dopo mdc

Tipo: forma attiva

Edema della sottomucosa

Tipo: forma attiva

Aumento dei vasa recta adiacenti

all’ansa interessata (comb sign) in T13D

Gd

Adenopatie

Tipo: forma fibrostenosante • Con il tempo la flogosi cronica progredisce in fibrosi parietale,

restringimento del lume e possibile occlusione.

• Non risponde alla terapia medica

Omogena impregnazione della

parete dopo mdc (no stratificazione)

Assenza di edema e flogosi

intramurale (no ipersegnale in T2

della sottomucosa)

Tiziano 14 anni

tre stenosi segmentarie alternate a segmenti dilatati (le parti non

coinvolte) in corrispondenza del bordo antimesenterico delle anse con

aspetto da "pseudosacculazioni”

Tipo: forma fibrostenosante

Tipo: forma penetrante

• Flogosi transmurale e fistole tra anse, colon, cute, vescica

• Formazione di ascessi

Fistole entero-enteriche

fistola

entero-colica

fistola entero-vescicale

Ascesso Raffaella, 20 anni

Tipo: forma penetrante

Sede: valvola ileocecale

Sede: ultima ansa e sigma

MC Nicolò 8 anni

Sede: digiuno ed ultima ansa

MC Fabiano

14 anni

Sede: digiuno

Estensione

8 cm

• La e-RM permette di escludere la presenza di stenosi severe che è la principale controindicazione alla Videocapsula

• Ritenzione della VC nel 13% dei casi con MC accertata e nel 2% dei casi con MC sospetta Cheifetz Am J Gastroenterol 2006

• Rimozione chirurgica della VC nel 7% Girelli Dig Liver Dis 2007

Grado di stenosi

Dilatazione a monte Calibro < 1 cm

Occlusione da m. di Crohn

Luca, 15 aa

Simone, 18 aa

Occlusione da m. di Crohn

Peristalsi Presente:

MC fase Attiva

Peristalsi Assente:

MC fase Fibrotica

Informazioni funzionali: valutazione peristalsi

Settembre 2009

Ispessimento parietale

Edema della sottomucosa

Vasa recta e linfonodi

Incremento parietale dopo Gd

da stratificato ad omogeneo

Evoluzione della malattia

Giugno 2010

12 aa prima colectomia totale per RCU

Reperti extraileali

Fistola perianale e localizzazione ultima ansa

Antonio 12 anni

Fistole perianali • In più del 38% dei pz con MC AGA Gastroenterology 2003

• La RM è la metodica di scelta; rileva accuratamente

– Sede, tipo ed estensione

– fistole asintomatiche e ascessi

– può guidare la chirurgia Beets-Tan RGH et al. Radiology 2001

Morris J et al. RadioGraphics 2000 Halligan S et al. Eur J Radiol 2003

Sacroileite bilaterale

Restringimento dell’articolazione sacroiliaca

Edema subcondrale

Colangite sclerosante

Andrea 14 anni

Conclusioni

• La scelta della singola metodica è nella maggior parte dei casi dettata dalle disponibilità locale e dall’esperienza dell’operatore

• L’e-RM rappresenta una metodica ottimale nei pz con sospetto o accertata MC grazie a: – buona tollerabilità – assenza delle radiazioni ionizzanti – eccellente risoluzione di contrasto – possibilità di individuare con elevata accuratezza

• Segni della MC • Attività • Complicanze e manifestazioni extraintestinali • D.d. rispetto a patologie con sintomi simili all’esordio

Nicolò 8 aa

Ispessimento ileo + edema parietale Versamento

M. di Crohn vs Enterite eosinofila

Ispessimento pliche conniventi digiuno Azzurra 8 aa

Diagnosi differenziale

LNH intestinale Elva 13 anni

MC ? Emanuele 17 anni

CONTRO enterografia RM (no enteroclisi)

• Riempimento incompleto digiuno

• Valutazione mucosa inferiore ad altre tecniche

e-RM vs Videocapsula (VC)

• Buona correlazione nella individuazione e nella localizzazione della MC

• e-RM < alla VC nel rilevare le alterazioni della mucosa, ma > nel rilevare le modificazioni infiammatorie severe della parete ed extraparietali, che invece possono essere sottostimate dalla VC

Albert JG et al Gut 2005 Golder et al Int J Colorectal Dis 2006 Tillack et al Inflamm Bowel Dis 2008

Pz adulti

Pz pediatrici Casciani E et al Eur Radiol 2010

Acciottolato

Ulcera aftoide, pseudopolipi infiammatori

Ulcere serpiginose

Elena

13 anni

e-RM vs Videocapsula

•1 esame: • Ispessimento pliche conniventi digiuno • Ispessimento ileo + edema parietale • Versamento

Controllo

dopo 3 mesi:

risoluzione

del quadro

Enter. Eosin.

Azzurra

8 anni

Diagnosi differenziale

PET-CT enterography

e-RM e gestione del MC

• 120 pz con sospetta o accertata MC e nuovi sintomi hanno eseguito e-RM che ha permesso di modificare la terapia:

– Nei pz con MC in fase attiva: 53%

– Nei pz con MC in fase cronica: 16%, andati incontro a t. chirurgica per complicanze o fallimento t. medica

• Nell’analisi multivariabile dei fattori che influenzano la gestione clinica dei pz con MC, la e-RM è risultato un fattore di rischio indipendente

Messaris E. Arch Surg. 2010;145:471-475

Diagnosi differenziale

Diverticolo di Meckel Raffaella, 20 anni

• e-RM: reperti extraileali nel 26%, specialmente a livello del colon (RCU), anche se non preparato

Casciani, Masselli, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre

• In 72 su 283 pz (25%) reperti extraileali diversi

dal MC durante e-RM

Jensen MD. World J Gastroenterol 2010

e-RM vs Videocapsula (VC)

• Gold standard (EGDS/colonscopia, follow-up)

– Nessun reperto in 29 pz (48.3%) con follow-up neg

– MC in 19 pz (31.6%), Enterite eosinofila in 1 pz (1,6%)

– P. extraileali in 11 pz (18.3%): RCU in 7, Carcinoma colon sx in 1, adenite mesent. in 2, colite infettiva in 1

• e-RM in 60/60

– Accuratezza 98.3% (95%CI 91.1-1.00); 1 FP

– Sensibilità 100% (19/19, 95% CI 82.4-1.00)

– Specificita 97.6% (40/41, 95%CI 87.1- 99.9)

• Videocapsula in 37/60 (61.7%); non eseguita per stenosi in 5, reperti extraileali e-RM compatibili con i sintomi in 11, rifiuto in 7

– Accuratezza 91.9% (95%CI 78.1-98.3); 3 FP

– Sensibilità 90.9% (10/11, 95% CI 58.7-99.8)

– Specificità 92.3% (24/26, 95%CI 74.9- 99.1)

Casciani, Masselli, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre

E-RM vs SBCE in 60 pz ped. con sospetto MC

e-RM vs Videocapsula (VC)

• Buona correlazione nella individuazione e nella localizzazione della MC

• e-RM < alla VC nel rilevare le alterazioni della mucosa, ma > nel rilevare le modificazioni infiammatorie severe della parete ed extraparietali, che invece possono essere sottostimate dalla VC

Albert JG et al Gut 2005 Golder et al Int J Colorectal Dis 2006 Tillack et al Inflamm Bowel Dis 2008

Pz adulti

Michele 11 anni

Ileocolonscopia neg

Enterografia RM

• 60 pz (36 maschi, 6-18 aa, media 14 aa) sintomatici (diarrea,

dolore addominale, anoressia, perdita di peso, sanguinamento) e/o con segni di flogosi: sospetto MC

• Criteri di esclusione: età >18 anni, disfagia, ileo, malassorbimento, allergie alimentari, incapacità a mantenere 15-20 s apnea

• Tutti i pz sono stati sottoposti a

– e-RM

– Videocapsula tranne nei pz in cui l’e-RM ha rilevato stenosi o reperti extraileali compatibili con i sintomi

– Colonscopia e/o EGDS

– Follow-up 12-18 mesi Casciani, Cucchiara, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre

e-RM vs VC nei pz pediatrici con

sospetta MC

Rilevanza clinica dei reperti extraileali in pz con IBD sottoposti a e-RM

Herfarth 2009

Nel 56.8% di 710 pz sono stati rilevati reperti

aggiuntivi extraileali considerati:

• Importanti 12.1%

• Moderatamente importanti 19.7%

• Di minore importanza 68.2%

Complicanze Extra-Intestinali da MC

Articolari

Sacroileite Spondilite anchilosante Artriti periferiche

Oculari

Episclerite Uveite

Dermatologiche

Eritema nodoso Pioderma gangrenoso

Coledocolitiasi Colangite Sclerosante Colangiocarcinoma

Tromboembolia Nefrolitiasi Osteoporosi Anemia cronica

Werman, HA, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine. 6th ed. McGraw-Hill, 2004

Epatobiliari Vasculari Altro

Colangite sclerosante

TARGET BIANCO

EDEMA FIBROSI

GRIGIO

Informazioni morfologiche: Impregnazione parietale

Valutazione attività di malattia

PARAMETRI ATTIVA (3) CRONICA (7) p

Ispessimento Parietale

Ipervascolarizz. mesentere*

Ipersegnale in T2 parete

Enhancement stratificato*

Enhancement omogeneo

Proliferazione del grasso mesentere

Linfoadenopatie mesenteriche

Ascessi

Fistole

3

3

2

2

1

3

1

1

2

4

2

2

0

4

2

1

0

1

<0.01

<0.03

>0.05

<0.01

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

* Valori statisticamente significativi

Masselli G, Casciani E, Gualdi G. Abdom Imaging 2004

L’ipervascolarizzazione del mesentere (visualizzazione dei vasa recta) ed il potenziamento stratificato della parete dopo mdc sono associati ad una malattia attiva

• No radiazioni ionizzanti:

• Elevata risoluzione di contrasto (> TC)

• Gd meno controindicazioni dello iodio; anomalie

rilevabili anche senza mdc (in gravidanza o basso

GFR)

• Studio completo nel Crohn: anse e fistole perianali /

altre patologie con sintomi simili

• Valutazioni funzionali

VANTAGGI

Malattia di Crohn

• Infiammazione attiva

• Forma penetrante

• Forma fibro-stenosante

• Contemporaneamente nello stesso Pz

• Il ruolo del Radiologo consiste nel descrivere i segni di ogni sottotipo; la correlazione con la clinica aiuta a determinare il significato dei reperti rilevati

Materiali e metodi

• RM 1.5T; bobina 8 canali somministrando per Os 800-1500 mL di acqua e PEG (parente nella sala RM)

• 5-10 mg of Buscopan per ev per ridurre la peristalsi • Inizio esame dopo 30-45 min; distensione inadeguata

300-500 mL • Pz in decubito prono • Sequenze

– steady-state coronale ed assiale – single shot T2 coronale ed assiale – T13D fat sat pre e post Gadolinio coronale e assiale

Casciani, Masselli, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre

Flogosi transmurale e fistole ileo

ileali: malattia penetrante

* *

Per Pz

Metanalisi di studi prospettici

RM, TC, Scintigrafia ed US nelle IBD

Studi N° pz Sensibilità (%) Specificità (%)

US 9 1000 90 96

TC 4 113 84 95

RM 7 292 93 93

Scintigrafia 3 152 88 85

Horsthuis et al 2008

• Clisma opaco, e-16MDCT vs e-RM (1.5T) in 30 pz: stessa sensibilità e specificità rispetto alla ileocolonscopia Lee SS. Radiology 2009; 251: 751

• e-16MDCT vs e-RM (1.5T) in 33 pz con MC: stessa sensibilità e specificità rispetto alla ileocolonscopia nella individuazione dei pz con MC in fase attiva Siddiki HA. AJR 2009; 193: 113

e-TC vs e-RM

Frush DP, Advances in Multidetector CT Meeting, 2003

Negli ultimi anni 200% delle TC nei pz pediatrici

11% delle TC sono eseguiti in bambini (17% <5aa)

TC responsabile del 40-70% della dose totale

Indicazioni discutibili nel 30% delle TC pediatriche

Più sensibili ai danni da RX rispetto agli adulti

Maggiore aspettativa di vita maggiore = maggiore opportunità

di esprimere i danni da RX a lungo termine (neoplasie)

Rischio RX nei giovani

Pz affetti da MC con elevata esposizione alle RX

Diagnosi in età pediatrica

Pz con localizzazioni alte dell’apparato digerente

Pz sottoposti a terapie e.v. con steroidi, infliximab

Pz sottoposti a multipli interventi chirurgici

Desmond AN, et al. Gut 2008; 57: 1524

• E’ essenziale stabilire la diagnosi, determinarne la severità, la localizzazione e l’estensione della malattia, prima di iniziare una terapia

Escher JC, et al. Recommendations for diagnosis: the Porto criteria.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:1–7

• Tutti i bambini con sospetta MC dovrebbero eseguire un work-up completo al momento della diagnosi

Van Assche G and European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO):

Journal of Crohn's and Colitis 2010; 4: 63–101

• M. Crohn anche in assenza di segni e sintomi tipici (dolori addominali, diarrea, segni di flogosi): su 392 pz arruolati in 18 centri, il 21% delle nuove diagnosi di MC (forma moderata) avevano normale Hb, livelli albumina, conta GB e VES

Mack DR, et al. Pediatrics 2007;119:1113–9

e-RM vs Videocapsula (VC)

Valutazione peristalsi

e-RM < alla VC nel rilevare le alterazioni della mucosa, ma > nel

rilevare le modificazioni infiammatorie severe della parete ed

extraparietali, che invece possono essere sottostimate dalla VC

Casciani, Cucchiara, Gualdi Eur Radiol 2010 ottobre

Fistola perianale e localizzazione colon disc.

• e-16MDCT vs e-RM (1.5T) in 33 pz con MC: stessa

sensibilità e specificità rispetto alla ileocolonscopia

nella individuazione della MC in fase attiva, ma MDCT:

• più rapida (accesso/esecuzione/refertazione)

• più economica

• più facile da interpretare nei pz non collaboranti

• minori artefatti da movimento, da peristalsi, da apnea

Siddiki HA. AJR 2009; 193: 113

e-TC vs e-RM

• Clisma opaco, e-16MDCT vs e-RM (1.5T) in 30 pz:

stessa sensibilità e specificità rispetto alla

ileocolonscopia per MDCT ed RM che dovrebbe

essere preferita in quanto non utilizza le Rad. Ionizz.

Lee SS. Radiology 2009; 251: 751

Roberto 17 anni Vomito, no selg

Sede: colon discendente-sigma

Tipo: forma attiva

Risoluzione ascesso Raffaella, 20 anni

MC Elena 13 anni

Sede: ileo

Ascesso Simone, 18 anni

SICUS

Ispessimento della parete

Stenosi del lume Distensione delle anse a monte

Thanks to Dott.ssa Pallotta e Civitello

Andrea

11 anni

Reperti extraileali

Colonscopia:

RCU

Small intestin contrast US: SICUS

• M.d.C. non assorbibile iso-osmolare (PEG) per

os per distendere le anse e migliorarne la

valutazione • Accuratezza superiore (sens. 94%, specif. 98%) rispetto all’US conv.

(57% and 100%) nell’individuazione della presenza, numero e

localizzazione delle lesioni del piccolo intestino

Pallotta et al. Inflamm Bowel Dis. 2005;11:146

Parente et al. Gut 2004; 53:165

• Utile nella valutazione dell’entità delle stenosi

Tempi lunghi d’esame

US vs e-RM

• Sensibilità e-RM (98%) > US (76%) rispetto endoscopia in 46 pz nella

individuazione della sede Potthast S et Eur Radiol 2002

• Accuratezza US (89%) > e-RM (73%) su 61 pz (37 MC e 24 CU) [no

enterografia in RM] Pascu M et al Inflamm Bowel Dis 2004

• Attività di malattia in 30 pz US ed RM stessa sensibilità (87%), specificità

US (100%) > RM (71%) Miao YM Clinical Raduiol 2002

• US-mdc e e-RM stessa accuratezza nella valutazione della

vascolarizzazione in 21 pz Pauls S Eur Radiol 2006

• Stessa accuratezza nella valutazione della attività di malattia su 30 pz

Martinez MJ Abdominal imaging 2009

No studi con metodiche allo stato dell’arte

Fabio, 16 anni

Sede: ileo

MC Jodie 10 anni

Sede: ultima ansa e sigma

10 cm

12 cm

Estensione