Nefrolitiasi Definizione La Nefrolitiasi è il complesso delle manifestazioni derivanti dalla...

Nefrolitiasi Definizione

La Nefrolitiasi è il complesso delle manifestazioni derivanti dalla formazione

e dal transito lungo le vie urinarie di agglomerati cristallini composti da

sostanze scarsamente solubili

Epidemiologia della Nefrolitiasi

(Dati ISTAT, 1993)

Prevalenza 974.000 (17.2 / 1000 abitanti)

Incidenza 95.000 (1.7 / 1000 abitanti)

Durata media di malattia > 10 anni

N° ricoveri presso S.S.N. 80.000

N° int. chir. urologici 12.000 (14% paz. ricoverati)

N° sedute E.S.W.L. 50.000

Spesa annuale S.S.N. £ 300 miliardi (paz. ospedalizzati)

Prevalenza della Nefrolitiasi in Italia

(Dati ISTAT, 1983 - 1993)

0

5

10

15

20

25

per mille ab.

1983 1993

anni

NordCentroSud

Nei paesi occidentali la prevalenza varia dal 4 al 10% della popolazione generale,

con andamento proporzionale al reddito pro-capite

Familiarità di malattia in pazienti calcolotici(Dati ISTAT - 1993)

0

5

10

15

20

25

%

Osservato

Atteso

Genitori Fratelli

Prevalenza delle recidive di Calcolosi a seconda del tipo

0

25

50

75

100 %

Cal

cica

Uri

ca

Str

uvit

ica

Cis

tini

ca

Recidive

Prevalenza di Insufficienza Renale a seconda del tipo di Calcolosi

01020304050607080

%

Cal

cica

Uri

ca

Str

uvit

ica

Cis

tini

ca

HP

T

PH

IRC

Tipi di Calcolosi

• Calcica - Calcio ossalato mono e biidrato

- Calcio Fosfato (Apatite)

• Urica - Acido Urico

- Urato Monosodico/di Ammonio

• 2-8 Diidrossiadenina

• Cistinica• Infetta - Struvite

- Carbonato apatite

Supersaturation

Nucleation and Growth

Aggregation

Membrane molecules exposed

Crystal-cell binding

Renal Stone

brushite COT

UratesCellular debris

Low inhibitor Abnormal inhibitor

Crystal trapping Tubular injury

Supersaturation Low inhibitor

•Il concetto basilare sulla patogenesi della nefrolitiasi è che essa consegua ad anomalie fisico-chimiche dello ambiente urinario

•L’ambiente urinario è influenzato da fattori genetici, anatomo-funzionali renali , dietetici.

Questi si traducono in anomalie metaboliche

•Scopo delle indagini laboratoristiche è quello di svelare la presenza di queste anomalie, e di chiarire cause, meccanismi, significato clinico delle stesse.

Fattori litogeni nelle calcolosi non calciche

• Urica

• Cistinica

• Infetta

pH acido

Acido urico

Cistina

pH acido

pH alcalino, da germi ureasi produttori

0

1

2

3

4

5

6

4,5 5 5,5 6 6,5 7

pH

ßAU

AU=500 mg/L AU=850 mg/L

Andamento di ßAU in relazione al pH

Modificazioni della biochimica urinaria dopo incubazione di urine sterili con Ureasi

0

20

40

60

80

100

5 6 7 8 9

0

100

200

300

400

500

pCO

2NH

4

+ CO3-

pH

Fattori di Rischio nella Calcolosi Calcica

PROMOTORI• Calcio • Ossalato• Urato• Proteina di Tamm-

Horsfall (THP)

INIBITORI• Ionici

– Magnesio

– Citrato

– Pirofosfato

• Macromoleculari– Proteine

– Glicoproteine

– GAGS

Cause delle anomalie dei fattori di rischio litogeno

• Alterazioni tubulari renali

• Dietetiche e ambientali

• Sistemiche

La funzione omeostatica del rene aumenta il rischio di formazione dei calcoli

• Bilancio idrico• Elevato intake Sodico• Basso Potassio• Bilancio Acid-base e

azotato

• Bilancio Ca/P

• Urine concentrate• Ipercalciuria• Ipocitraturia• Ipercalciuria

Basso pH

Ipocitraturia• Ipercalciuria

ßCaOx/Bsh/AU

Ipercalciurie da Dieta

• Proteine della dieta • Calcio • Sale• Zuccheri raffinati

Ipercalciurie Secondarie

– Iperparatiroidismo Primitivo

– Acidosi tubulare renale

– Acidosi metabolica sistemica

– Sarcoidosi

– Ipercalcemie

– Malattie metaboliche dell’osso

Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa

• Giunge al P.S. per colica addominale dx, resistente ad anti-spastici per os ed i.m. praticati a domicilio

• Presenta manovra del Giordano positiva.

• Lieve leucocitosi neutrofila. Elettroliti e cataboliti azotati sierici normali. • Esame urine: microematuria, batteriuria • Ecografia a vescica piena: lieve dilatazione bilaterale, 2 calcoli in sede caliceale sx.• Rx Addome: calcolo calcifico lungo il presunto decorso dell’uretere dx

Presentazione tipica della colica renale

• Dolore violento localizzato lombare, con proiezione inguino-scrotale o inguino-vulvare• Nessuna posizione antalgica efficace• Nausea e vomito spesso associati• Manovra del Giordano positiva • Ematuria macroscopica• Disturbi disurici: pollachiuria, stranguria

Colica renale Esami di Laboratorio e Strumentali

• Sedimento urinario

• VES• Emocromo• Cataboliti azotati plasmatici • Elettroliti, calcemia, fosforemia • Ecografia reno-vescicale• Rx Diretta dell’Addome

Linee guida Nefrolitiasi 1999

GESTIONE MEDICA DELLA COLICADIAGNOSI

Quadro clinico

Esame completo urine

Rx renovescicale diretta + Ecografia

Rx Urografia

SensibilitàSpecificità89 - 90%

Recidività, non evidenza di calcoliDiagnostica litiasi ureteralePre - intervento urologico


GESTIONE MEDICA DELLA COLICATERAPIA

FANS

Analgesici

Oppiacei

Prima scelta

Pari efficacia

Adeguato bilancio idroelettrolitico

Idratazione forzata (“colpo d’acqua”) ?

GESTIONE MEDICA DELLA COLICARaccomandazioni per il follow - up medico

Ecografia addome ogni 15-30 giornifino ad espulsione

Calcolo di dimensioni fino a 5 mm

Dolore intenso; marcata idronefrosirene escluso; rene unico; infezionemancata progressione per 6-8 sett.

Probabile espulsione spontanea

Procedure urologiche


• La paziente espelle spontaneamente calcolo grande come grano di miglio, a 20 giorni dall’esordio delle coliche renali

• Dopo espulsione prova immediato sollievo dalla sintomatologia dolorosa

• Si rivolge al curante, cui mostra il calcolo

• Viene inviata ad un Centro Nefrologico• In questa sede di programma uno studio metabolico

STUDIO METABOLICO DEL PAZIENTE LITIASICO

Obbiettivi

a) Individuazione delle anomalie metaboliche

b) Fisiopatologia delle anomalie metaboliche

c) Diagnostica di eventuali patologie sistemiche causali

d) Informazioni nutrizionali

e) Orientamento nella scelta della terapia

f) Verifica della compliance del paziente

g) Controllo dei risultati terapeutici

SELEZIONE DEL PAZIENTECANDIDATO ALLO SCREENING METABOLICO

Screening completo

Calcolosi recidivante in fase attiva (almeno 1 calcolo negli ultimi 2 anni)

Primo episodio, con fattori di rischio (familiarità, età pediatrica, menopausa, gravidanza, malattie sistemiche)

Protocollo semplificato

Calcolosi non attiva

Singolo episodio, senza fattori di rischio

Attività metabolica dopo 1 anno di follow-up in pazienti inizialmente definiti Inattivi

Attiva Inattiva

58.3% 41.7%

CaOx 70.1%

CaP 7.6%

Struvite 2,8%

A. Urico 15,2%

Cistina 1,5%

Altro 4.8%

ANALISI SPETTROFOTOMETRICA I.R.DI 6849 CALCOLI RENALI (1984 - 1997)

Ospedale Mauriziano - Torino


SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI

Esami di I livello - Determinazioni fondamentali

SANGUE: Urea, Cr, A.Urico, Na, K, Ca, Ca 2+, Mg, P, Cl, ALP.

URINE 24h: Urea, Cr, A. Urico, Na, K, Ca, Mg, P, Cl, Ox, SO4, Cit, pH, NH4, Ac. Titolabile.

URINE fasting: Ca, Cit, Cr, OHPro, test di Brand, Es. completo orine, Urocoltura.



Esami di I livello - Parametri derivati

Escrezione Azotata Totale : Urea + Cr + A.U., NH4

Escrezione Acida Netta : NH4 + A.T. - HCO3

Assorbimento Intestinale Alcali : (Na+K+Ca+Mg) - (Cl+P)

TmPO4/GFR : Nomogramma

ß CaOx, ß bsh, ß A.U. : Sistema computerizzato

Normalizzazioni per uCr : Ca, Ox, Cit, OHPro



Esami di I livello - Indicatori nutrizionali

Escrezione Azotata Totale : Proteine totali

Escrezione Acida Netta : Proteine animali

Solfaturia : Proteine animali

Assorbimento Intestinale Alcali : Valenze alcaline

Sodiuria : NaCl

Calciuria 24h + fasting : Calcio

PARAMETRI NUTRIENTI

Istruzioni per il Paziente

• Evitare di programmare lo screening in data prossima ad episodi acuti di calcolosi

• Non associare nella stessa giornata screening e diagnostica per immagini

• Per le indagini basali, istruire il paziente a mantenere le consuetudini di vita, di dieta e di assunzione di liquidi

• Per le indagini in follow-up, raccomandare di seguire scrupolosamente la terapia in atto

Istruzioni per la raccolta urine

• Preparare due contenitori (vetro o plastica), con 10 ml di HCl (10 mol), e 2 ml di Hibitane (20%)

• Svuotare la vescica all’inizio della raccolta • Raccogliere per 24 ore, suddividendo ogni

minzione nei due contenitori così preparati• Terminare raccogliendo le urine del mattino alla

stessa ora del mattino precedente• Tenere il paziente a digiuno per altre 1-2 ore per

le urine fasting, raccolte senza conservanti

Ricevimento ed Aliquotazione dei campioni ematici ed urinari

• Personale tecnico addestrato deve provvedere al ricevimento dei campioni ematici e urinari

• Annotare peso e altezza, eventuale terapia in atto

• Preparare almeno 2 aliquote per ogni raccolta urine

• In HCl : Ca, Mg, Cit, Ox, Fosfati, Solfati, Urea, Creat

• In Hibitane: Na, K, Cl, Urati, pH, NH4, AT

• Urine Fasting: Ca, Cr, Cit, OH-Prolina, Crosslinks

• Stockare in congelatore a -20 °C, 1 campione per ogni raccolta, e aliquote di siero

• Stockare 2 provette da emocromo per estrazione DNA

34%

18%15%

9%

5%

7%12%

HC Hox hCit Hau All LowVol NoChange

HC, Ipercalciuria - Hox, Iperossaluria - hCit, Ipocitraturia - Hau, iperuricosuria All, tutte le anomalie - LowVol, basso volume urine - NoChange, nessuna anomalia

Diagnostica Strumentale

• Ecografia reno-vescicale

• Rx reno-vescicale diretta

• Rx Urografia con stratigrafia logge renali

• TAC e TAC Spirale

• Scintigrafia renale sequenziale

• Pielografia ascendente

• MOC Lombare e/o Femorale - DEXA


• All’esame il calcolo risulta composto di fosfato ed ossalato di calcio

• Le indagini metaboliche mostrano Ipercalciuria persistente anche a digiuno

• Vi è un aumento dei markers di riassorbimento osseo

• Viene prescritta terapia con Tiazidico e Citrato di Potassio

• Si programma dieta

PROFILASSI DELLE RECIDIVECalcoli di Ossalato di Calcio - I

Forme non attive di calcolosi

Idroterapiadiuresi 2l/die

Normalizzareapportocalorie

proteinesodiocalcio

PRESCRIZIONE DIETETICA NELLA LITIASI CALCICA

Proteine animali 1-1.2 g/kg peso corporeo.

Proteine vegetali Apporto libero, abolizione

alimenti ricchi di ossalato.

Calorie 30-35 Kcal/kg peso corporeo.

Calcio 800-1000 mg/die.

Sale 100-150 mEq (5-8 g di sale).

Liquidi 2-3 litri.

Zuccheri semplici Apporto controllato.

PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Ossalato e Fosfato di Calcio


Forme attive di calcolosi: dieta + idroterapia +...

IPERCALCIURIA

IPEROSSALURIA

IPERURICURIA

IPOCITRATURIA

Abolizione alimenti ricchi di ossalato

Allopurinolo ( 150-300 mg ) + NaHCO3 ( 2 - 6 g ) / KCit ( 3 - 9 g )

HCT (25 - 50 mg) + Amiloride (2.5 - 5 mg)

KCit ( 3 - 9 g ) / NaHCO3 ( 2 - 6 g )

PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Acido Urico

Iperacidità urinaria

Scarsa diuresi

Iperuricuria

AlcaliNaHCO3 / KCitrato

Idroterapia

Allopurinolo

DIETOTERAPIACALCOLOSI URICA

Alimenti e iperuricemia

Da evitare Moderazione Consentiti

Animelle Carne VegetaliFegato Pesce FruttaRene Frutti di mare LatteAcciughe Fagioli FormaggioSardine Lenticchie UovaEstr. di carne Piselli CerealiEtanolo Spinaci

PROFILASSI DELLE RECIDIVECalcoli di Struvite

Rimozionecompleta

dei calcoli presentiTerapia antibiotica

aggressiva(post-operatoria)

PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Cistina

Idroterapia ( > 3 l / die)dieta ipometioninica

Alcalinizzanti ( 7 < upH < 7.5)NaHCO3 / KCitrato

Tiolici6-MPG (750-1500 mg)

Penicillamina (450-600 mg)

INQUADRAMENTO PROGNOSTICORischio evolutivo verso la insufficienza renale

Calcolosi infetteCalcolosi ereditarie

Complicanze infettive e ostruttiveInterventi urologici

NefrocalcinosiRene unico

Caso Clinico: ragazzo di 18 anni con IRC terminale

• Anamnesi di calcolosi renale ad esordio precoce con espulsione di calcoli di ossalato

• Non famigliarità di calcolosi renale

• Interventi urologici di pielolitotomia ed ureterolitotomia bilaterale e 4 di ESWL

• Non ha mai effettuato indagini metaboliche

• Non ha mai effettuato terapia medica per la prevenzione delle recidive

Patogenesi della Insufficienza Renale in corso di Iperossaluria

Iperossaluria

Soprassaturazione Urine

Nefrolitiasi - Nefrocalcinosi

Insufficienza renale

Detriti cellulari Tubulopatia Ostruttiva

Stress Ossidativo

Iperossalemia Ossalosi Renale

Apoptosi

Prevenzione della progressione della IRC nelle iperossalurie

• Idratazione spinta

• Citrato di potassio o di potassio-magnesio

• Piridossina, 300-900 mg/die nei casi responsivi (PH1, deficit di B6)

• Dieta ipossalica e supplementi di calcio

• Profilassi terapia delle infezioni urinarie

• Appropriata gestione delle procedure urologiche

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Andamento del GFR (ml/min/1.73 m2 bsa) nel tempo durante il periodo di follow-up

ml/min

anni

Perdita media di GFR: 2.7 ± 2.2 ml/min/anno

Terapia sostitutiva nelle Iperossalurie primitive e secondarie

34%

30%

13%

23%

IRC Conserv HD TxRene TxKL

EFFETTI DELLA TERAPIA MEDICA DI LUNGO TERMINE DELLA NEFROLITIASI

• La nefrolitiasi è patologia ad andamento molto variabile e richiede una sorveglianza prolungata per valutare l’efficacia della terapia medica di prevenzione delle recidive• La terapia dietetica e farmacologica induce nel lungo periodo una riduzione di recidive del 60-70% • In oltre il 40% dei casi è ottenibile una remissione completa persistente per circa un decennio• Anche nei casi che recidivano in corso di terapia medica si osserva una riduzione di frequenza di recidive del 50% rispetto al precedente decorso naturale

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