Le infezioni delle vie urinarie:

cosa c’è di nuovo?

Dott. Roberto Chimenz

U.O. Nefrologia Pediatrica con Dialisi

A.O.U. “G.Martino”

Infezioni vie Urinarie

Le infezioni delle vie urinarie sono una causa comune di morbilità nel bambino, seconde in termini di frequenza esclusivamente alle infezioni respiratorie. Possono intervenire nel determinismo di cicatrici renali, ipertensione e danno renale cronico.

Infezioni vie UrinarieDefinizione

Per infezione delle vie urinarie si intende “il riscontro di una urocoltura positiva con conta colonie superiore a 100.000 cfu/mmc”. Tale definizione, tuttavia, rischia di non essere esaustiva, essendo necessario in una infezione delle vie urinarie il riscontro di parametri clinici ed urinari patognomonici di infezione delle vie urinarie

Infezioni vie UrinarieEpidemiologia

La reale incidenza delle infezioni delle vie urinarie nei bambini è difficilmente stimabile con precisione. In numerosi studi epidemiologici il rischio reale di infezione urinaria è stato riportato essere 1,1-1,8% nei maschi e 3,3-7,8% nelle femmine. Nei primi tre mesi di vita l’incidenza è maggiore nei maschi con un rapporto che va da 2:1 a 5:1

Criteri epidemiologici

Incidenza più alta nel primo anno di vita: 1%

La prevalenza di IVU in b < 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è circa il 5%, a questa età femmine e maschi non circoncisi presentano la stessa probabilità di presentare ivu

Pertanto il sesso non rappresenta un fattore di rischio ma piuttosto l’età (più frequentemente associata a RVU)

Infezioni vie UrinarieEziologia

I batteri enterici GRAM- della famiglia delle enterobacteriaceae sono la causa più frequente di IVU. Tra questi l’E.coli incide per l’80-85%, seguita da altri germi delle enterobacteriaceae quali Klebsiellla, Proteus, Enterobacter sp, Morganela M

Infezioni vie UrinarieEziologia

I batteri GRAM+ quali: Enterococcus, Pseudomonas Aer., Staphylococcus e Streptococcus gruppo B incidono in misura significativamente minore. Lo Streptococcus gruppo B si riscontra più frequentemente nei neonati, mentre lo Staphylococcus saprophyticus si riscontra nelle adolescenti. Lo Staphylococcus aerus si indova negli ascessi renali.

Infezioni vie UrinariePatogenesi

Per via ascendente: Un’infezione ascendente, sostenuta nella maggior parte dei casi da un GRAM- colonizza le vie urinarie attraverso l’uretra

Per via ematogena: incide in meno dell’1% dei casi si riscontra in occasione di sepsi neonatali, pielonefriti, ascessi renali intraparenchimali

Infezioni vie UrinariePatogenesi

La predisposizione alle infezione urinarie può essere determinata da anomalie strutturali del tratto urinario, quali il reflusso vescico-ureterale o da anomalie funzionali della vescica (instabilità vescicale secondaria a dissinergia detrusoriale)

Infezioni vie UrinarieFattori di virulenza del germeAdesine o fimbrie: (microscopiche appendici sulla superficie dell’E.coli)Emolisine e citotossine proteiche: (proteine che lisano gli eritrociti)Sierotipi e virulenza batterica: (i tre maggiori antigeni O-K-H, causa di virulenza batterica del coli)Genetica del batterio: (i fattori virulenti del germe sono collocati in distinti pezzi del DNA, chiamati PAIs)

Criteri clinici

La sintomatologia può variare con l’età.

La febbre, soprattutto nei b più piccoli, può essere l’unico sintomo (AAP ) [A] (Cincinnati)

La febbre elevata > 39°C è considerata fattore di rischio e marker di coinvolgimento parenchimale (AAP)

Infezioni vie UrinarieManifestazioni cliniche nel

neonato e nel lattante

Rifiuto dell’alimento, arresto ponderale, vomito, diarrea, irritabilità, acidosi metabolica, pianto alla minzione, macroematuria, emissione di urine maleodoranti, febbre sine causa, ipotensione, shock,

Infezioni vie UrinarieManifestazioni cliniche nel

bambino (> tre anni)

Disuria, dolore sovrapubico, pollachiuria, urgenza minzionale, enuresi, emissione di urine maleodoranti, macroematuria, febbre sine causa,

Infezioni vie UrinarieDiagnosi

Gli scopi della diagnosi in un bambino con IVU sono:

1. Confermare la diagnosi

2. Identificare il microrganismo

3. Localizzare la sede dell’infezione

4. Riconoscere il paziente con malformazione del tratto urinario

Come raccolgo le urine?

Mitto intermedio

Quando non è possibile con sacchetto perineale

Cateterismo vescicale in casi selezionati

Infezioni vie UrinarieMetodica di raccolta delle urine

La metodologia di raccolta per una corretta diagnosi di infezione urinaria è fondamentale. Dopo aver fatto detergere i genitali del piccolo paziente con disinfettante la metodica di elezione in termini di sterilità e non invasività è il prelievo delle urine da mitto intermedio. La raccolta delle urine con sacchettino sterile rischia di determinare dei falsi positivi e per tale motivo è opportuno avere tre urocolture positive consecutive per essere certi di essere in presenza di infezione urinaria. La raccolta delle urine mediante cateterismo o puntura sovrapubica sono tecniche invasive.

Come faccio diagnosi di IVU?

Considero positiva un’urinocoltura se:

Crescita di un unico germe con conta colonie > 100.000 (mitto intermedio)

Crescita di un unico germe con conta colonie > 10.000 (cateterismo vescicale)

Infezioni vie UrinarieDiagnosi di IVU

Esame delle urine:

1. Esterasi leucocitaria

2. Test ai Nitriti

3. Sedimento urinario (riscontro di batteriuria)

Urocoltura (CFU > 100.000)

Sensitivity and Specificity of Components of the

Urinalysis, Alone and in Combination

Test Sensitivity %(Range) Specificity %(Range)

Leukocyte esterase 83 (67–94) 78 (64–92)Nitrite 53 (15–82) 98 (90–100)Leukocyte esterase or nitritePositive 93 (90–100) 72 (58–91)Microscopy: WBCs 73 (32–100) 81 (45–98)Microscopy: bacteria 81 (16–99) 83 (11–100)Leukocyte esterase or nitrite ormicroscopy positive 99.8 (99–100) 70 (60–92)

da AAP

Sono necessari esami ematici?

Nelle linee guida di riferimento e nella letteratura più recente non viene presa in considerazione l’esecuzione di esami ematici quali PCR e conta dei globuli bianchi per la distinzione tra ivu alta o bassa perchè i due test sono poco correlati alla sede dell’infezione.

Qualora si decida l’esecuzione di esami ematici, la procalcitonina risulta essere l’esame più affidabile per la definizione della sede

APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO

Obiettivi della diagnostica per immagini:

a) identificare la presenza di fattori di rischio per danno renale acquisito

b) e/o per ricorrenza delle IVU

c) identificare le anomalie anatomiche delle vie urinarie che possono beneficiare di un trattamento medico o chirurgico

Infezioni vie UrinarieDiagnostica strumentale

Ecografia renale: valutazione morfologica dei reni (presenza di dilatazione o anomalie renali di numero forma o volume)

Cistosonografia: tecnica ecografica, che sfrutta i mezzi di contrasto ecografici per slatentizzare un reflusso vescico-ureterale

Scintigrafia renale statica: valutazione morfo-funzionale del parenchima renale (presenza di cicatrici renale, ipodisplasia)

Criteri seguiti

Selezionare rigorosamente i pazienti da sottoporre alladiagnostica

Usare i metodi più affidabili, meno invasivi possibile intermini di radiazioni, di disagi per il paziente e di costi

Proporre in qualche caso possibili opzioni

APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO

Valutare la presenza di fattori di rischio

- ecografia fetale patologica

- familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle)

- scarsa affidabilità del nucleo familiare

Prima IVU febbrile o fattori di rischio

Cistosonografia

Patologica Negativa

Scintigrafia con DMSA

a 6 mesi

Displasia renale oscar renale

Negativa

STOPFollow-up RVU

Infezioni vie UrinarieTerapia

Gli scopi della terapia in un bambino con IVU sono:

1. Curare l’infezione acuta

2. Prevenire una sepsi urinaria

3. Ridurre il rischio di danno renale

Infezioni vie UrinarieTerapia

I principi per la selezione dell’antibiotico-terapia nelle infezioni delle vie urinarie sono simili a quelli usati dalle linee guida nella scelta per altre infezioni e sono: la sensibilità dell’antibiotico al microrganismo, la tollerabilità dell’antibiotico da parte del paziente, ed il rispetto del rapporto costo-efficacia.

Infezioni vie UrinarieTerapia

La terapia antibiotica nelle infezioni delle vie urinarie deve presupporre un principio indispensabile: che vengano utilizzate molecole che vengono metabolizzate dall’emuntorio renale.

La terapia va iniziata subito dopo aver ottenuto il campione di urine

- Sospetto clinico - Positivita’ esame urine al microscopio - Positivita’ stick urine

Possibile batteriemia (Craig, 2004; Aronoff,

2006) Miglioramento delle condizioni cliniche Possibile aumento incidenza danno renale se ritardo terapeutico ( Cincinnati, 2005 )

Inizio della terapia

I.V.U. “ complicata” - febbre alta, paziente settico - vomito persistente - disidratazione di grado medio o severo - previsione di scarsa compliance

Iniziare con terapia parenterale

(AAP, Cincinnati)

Via di Somministrazione

I.V.U. “ non complicata”

- paziente febbrile, ma in buone condizioni generali -in grado di assumere liquidi e farmaci per os -disidratato in modo lieve -prevedibile buona compliance

iniziare con terapia per os

(AAP, Cincinnati)

Via di Somministrazione

Scelta dell’antibioticoIn attesa dell’antibiogramma, la terapia antibiotica andrebbe effettuata in base alla conoscenza sulle resistenze locali.

Gli antibiotici indicati per una terapia empirica sono:

Iniettivi

- Ceftriaxone : 75 mg/kg ogni 24 h

- Cefotaxime : 150 mg/kg in 3-4 dosi

- Aminoglicosidi - allergia a Cefalosporine

Orali

- Cefixime : 8 mg/ kg ogni 24 h

- Amoxicillina-Acido clavulanico : 50 mg/kg in 2 dosi

Scelta dell’antibiotico- Gentamicina : 7.5 mg/kg/die

- Tobramicina : 5 mg/kg/die

- Amikacina : 15 mg/kg/die

- Netilmicina : 6-9 mg/kg/die

Aminoglicosidi in monosomministrazione efficaci e sicuri quanto 3 dosi giornaliere

in mataanalisi di trials controllati e randomizzati

( Contopoulos-Ioannidis, 2004 )

La durata ottimale della terapia nei bambini con pielonefrite acuta non è nota. Le raccomandazioni correnti suggeriscono 7-14 giorni

Una terapia di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi

DURATA DELLA TERAPIA