Pacemaker temporaneo

Il Pace-MakerIl PM è un apparecchio elettronico in grado di inviare impulsi elettrici al miocardio così da correggere bradicardie o blocchi atrio-ventricolari che rappresentano un rischio per la vita del paziente. La stimolazione cardiaca elimina o riduce disturbi quali sincopi o vertigini e segni di scompenso cardiaco quali astenia e dispnea.

La stimolazione permette inoltre l’utilizzo di farmaci necessari alla cura della malattia di base, altrimenti non utilizzabili per la presenza di blocco atrio-ventricolare o bradicardia. Nella maggioranza dei casi la stimolazione elettrica artificiale viene effettuata in prima istanza in modo definitivo, in alcuni invece dopo un periodo di stimolazione temporanea .

La procedura di stimolazione temporanea viene utilizzata quando sussiste un rischio immediato per la vita del paziente; viene effettuata mediante l’uso di catetere stimolatore introdotto tramite vena femorale in ventricolo destro. Il catetere viene quindi collegato ad un pace-maker esterno che provvede alla stimolazione cardiaca.

Indicazione all’impianto di PM

• Malattia del nodo del seno sintomatica

• Sindrome seno carotideo sintomatica

• Intossicazione digitalica

• Complicanza dell’IMA

Il PM temporaneo è composto da

• CONNETTORE: parte del generatore dove sono attaccati gli elettrodi

• GENERATORE: produce l’impulso elettrico solo quando è necessario. E’ costituito da un astuccio liscio e leggero che contiene un minuscolo computer e una pila

• ELETTRODI: sono fili ricoperti da una plastica morbida e flessibile. Hanno il compito di consentire al generatore di “ascoltare” il cuore e di inviare al cuore gli impulsi del generatore

• Output = energia utile per la depolarizzazione. Più è alta e più lo strumento rischia di essere

inefficace. Se ad esempio posizioniamo gli elettrodi in una zona

ischemica avremo molte possibilità di avere una pessima conduzione, e quindi sarà necessaria una maggiore energia per un buon funzionamento.

In generale un buon output si ha fino a 4 mv. e quindi possiamo affermare che più è bassa

l’energia che andremo ad applicare e più l’elettrodo sarà ben posizionato.

Secondo quanto affermato in precedenza, dovremo quindi alzare subito l’output in caso di sposizionamento del catetere(trasporto,pdc,etc..) ed avvisare subito il medico.

• Sensitivity o Sensing = è la capacità del dispositivo di analizzare l’attività del muscolo cardiaco(“ascolta il cuore”), possiamo distinguerne due tipi:

Inibiti = il cuore batte ma non in maniera costante ma ad “intermittenza”. Il PM interviene solo

quando manca lo stimolo naturale e per fare ciò tiene sotto controllo l’occorrenza dell’onda R.

Triggerati = le cellule segnapasso sono integre ma manca la trasmissione del segnale dall’atrio

al venticolo. Il PM è sensibile questa volta all’onda P(depolarizzazione atriale) e dopo aver

atteso alcuni millisecondi provvede a generare l’impulso al ventricolo.

Il PM agisce sulla frequenza cardiaca in:

Asincrono (Async) = cioè non è sincronizzato con il battito cardiaco, il PM è “sempre in funzione”, indipendentemente se al di sotto della frequenza da noi stabilita è presente o meno un ritmo proprio.

Sincrono(Demand) = genera degli impulsi solo quando il cuore non esplica autonomamente le sue funzioni.

• I PM, anche i temporanei, possono avere l’opzione “overdrive”, per tentare di spegnere il focolaio da cui è partita l’aritmia(es.TPSV, TV polimorfe tipo torsioni di punta, etc..).

In pratica è un aumento della frequenza cardiaca per un attimo, in genere x2 o x4, che andiamo a provocare agendo sul PM, o che è già stata prefissata precedentemente(PM definitivo).

Funzioni del sistema di stimolazione

• STIMOLARE in modo efficace e costante la depolarizzazione cardiaca in armonia con il ritmo cardiaco naturale

• RILEVARE quando il cuore funziona correttamente così da evitare una stimolazione inutile

• RISPONDERE ad un aumento della richiesta metabolica accrescendo la frequenza della depolarizzazione cardiaca quando il cuore non è in grado di fare da solo

• FORNIRE INFORMAZIONI sul funzionamento del cuore del paziente e del PM

Modalità di stimolazione

• MONOCAMERALE: un solo elettrodo in atrio o ventricolo destro. Si applica generalmente a pazienti portatori di fibrillazione striale o blocco AV”parossistico”con funzione sistolica conservata.

• BICAMERALE: due elettrodi, in atrio e ventricolo destro. In soggetti affetti da malattia del nodo del seno o blocco AV con funzione sistolica depressa.

• TRICAMERALE: oltre all’elettrodo in atrio e ventricolo destro, si applica un terzo elettrodo nel seno coronario, per “catturare” il miocardio ventricolare sinistro. In pazienti affetti da severa dilatazione ventricolare sinistra con BLOCCO COMPLETO DI BRANCA SINISTRA.

Arrivo del paziente in PS

• Valutazione del paziente da parte dell’Infermiere triagista secondo i protocolli in uso, e chiamata del cardiologo

• Informare e rassicurare il paziente, molte volte il paziente è anziano, confuso, e può aver subito un trauma da caduta per lipotimia(fratture, TC,flc,etc.)

• Monitorare i parametri vitali con defibrillatore portatile(Lifepack), piastre per eventuale pacing esterno(ricordarsi le periferiche), PA, FC, SpO2, ECG

• Somministrazione O2 con mascherina• Almeno un accesso venoso(venflon di grosso calibro), o

CVC(Sekalon Seldy)• Tricotomia inguinale bilaterale• Catetere Vescicale se necessario• Somministrazione eventuale terapia medica

Il paziente viene accompagnato in UTIC sempre da un infermiere, un portantino, e il cardiologo. Sempre con defibrillatore portatile e piastre applicate(periferiche), borsa per emergenza, e ossigeno in corso(gli ascensori sembrano veloci e innocui ma a volte….)

E’ saggio prima del trasporto in sala radiologica della UTIC precaricare in siringa 3 mg di atropina e 5mg di adrenalina

Nel frattempo il personale dell’UTIC accende l’Intensificatore di Brillanza e prepara tutto il materiale occorrente per posizionare il PM temporaneo.

Intensificatore di Brillanza

Preparazione del Materiale

• PREDISPORRE UN PIANO DI LAVORO CON TUTTO IL MATERIALE STERILE NECESSARIO PER INSERIRE IL CATETERE

Materiale Sterile

• Ferri chirurgici• Ciotole (per

disinfettante e fisiologica eparinata)

• Garze e teli sterili• Anestetico locale• Lama da bisturi

• Guanti sterili• Siringhe ed aghi• Rubinetti a tre vie• Introduttore• Fili per sutura• Elettrodi per PM(“filo”)• Generatore

Materiale occorrente

Introduttore, guida, ”FILO”

• Il paziente viene monitorato con defibrillatore portatile(Lifepack) e monitor per i parametri vitali, piastre, si posizionano le periferiche agli arti inf. e sup. in modo da non intralciare le manovre per il posizionamento.

• Viene eseguita disinfezione inguinale destra con Betadine chirurgico

• Viene creato un campo sterile con telini monouso, lasciando scoperta solo la zona di inserzione del catetere.

• Si assiste il medico durante la procedura.

• La presenza di un secondo infermiere è consigliabile per gestire l’Intensificatore di Brillanza

• Una volta terminata la procedura viene applicato alla sua estremità “il regolatore”.

• Viene tarato e si procede ad immobilizzare l’arto inferiore con una stecco-benda

Dopo l’Impianto di PM

• Dopo l’impianto del PM temporaneo il paziente viene trasferito sul letto dell’UTIC e monitorizzato,

• Rilevazioni parametri vitali ad intervalli regolari• Si controlla che il PM non si sposizioni. • Il paziente richiede assistenza continua, la posizione è

obbligata per molte ore, quindi l’assistenza deve essere tesa ad evitare piaghe da decubito e patologie a carico dell’apparato respiratorio, urinario, addominale etc. Va posta molta attenzione ad eventuali gemizi in sede di inserzione del “FILO” ed accidentali sposizionamenti, particolare cura quindi durante l’igiene personale e il rifacimento del letto.

Ritmo da PM

Il PM definitivo

Dopo alcuni giorni(1-2 gg.) viene impiantato il PM definitivo. La mattina dell’intervento il paziente dovrà rimanere a digiuno, e prima dell’intervento dovrà essere eseguita tricotomia locale e terapia antibiotica e.v. come da protocollo(gentamicina,ampicillina)

• Il PM definitivo è un intervento chirurgico, effettuato in anestesia locale. Si incide la cute in regione sottoclavicolare destra o sinistra. Si isola la vena cefalica oppure si punge la vena succlavia. Si introducono quindi gli elettrodi che vengono spinti sino in atrio o ventricolo destro oppure in entrambe le cavità.

• Si procede al controllo di vari parametri elettrici, quali la soglia di stimolazione(minima quantità di energia elettrica necessaria a stimolare il miocardio) e l’ampiezza del segnale endocavitario(onda P o R misurata direttamente nel punto di contatto elettro-miocardio).

• Si procede all’esecuzione di una “tasca” sottocutanea in regione sottoclavicolare, dove viene introdotto il generatore che viene collegato al catetere posizionato.

PM a camera singola

PM a camera doppia

Dopo l’intervento di PM definitivo

• Mantenere almeno per 24 ore una borsa del ghiaccio in sede di impianto, il paziente dovrà rimanere almeno per 24 ore con il braccio tenuto al collo con un supporto(es. benda)

• Controllare la ferita chirurgica

• Controllare che non si formi ematoma organizzato nella sede dove è posizionato il PM(la sacca)

• Il paziente dovrà rimanere a letto almeno fino al mattino seguente.

Una volta a casa……Dopo l’impianto il paziente può tornare alla vita di tutti i giorni, riprendendo le sue usuali attività, con l’attenzione di evitare campi magnetici di forte intensità(RMN, elettrobisturi) che possono interferire con il funzionamento dell’apparecchio impiantato.

Il paziente dovrà sottoporsi a controlli programmati, generalmente 1 o 2 l’anno, per verificare i parametri di funzionamento del PM.

Le pile di un PM durano dai 5 ai 10 anni. Per sostituirle è necessario cambiare l’intero generatore. Questa procedura è di solito più rapida e semplice dell’impianto iniziale e consiste nell’aprire la tasca in cui è contenuto il PM, staccare il vecchio generatore dagli elettrodi, attaccare il nuovo generatore e richiudere la tasca.

A volte gli elettrodi si usurano e devono essere sostituiti. La sostituzione degli elettrodi è una procedura simile all’impianto originale.

Qualcosa in più…Per descrivere il tipo e la funzione di uno stimolatore,

si usa un codice a lettere.1a lettera = cavità cardiaca stimolataA atrio, V ventricolo, D entrambe le cavità 2a lettera = cavità di sensing, cioè la cavità dove

viene registrata l’attività elettricain grado di influenzare lo stimolatore.A atrio, V ventricolo, D entrambe le cavità, O

nessuna, cioè se la scarica del PM è indipendente da segnali elettrici provenienti dal

cuore. 3a lettera = risposta del PM ad un segnale che artivadal cuore.

T triggerata, per sincronizzazione, cioè il PM stimola in maniera sincrona a unsegnale rilevato, I inibita per inibizione, cioè il PM viene bloccato da un segnalerilevato nella cavità di sensing, O nessuna risposta; stimolazione asincrona D risposta duplice; quando si registra un segnale striale lo stimolo del PM viene inibito, ma se non segue un’attività ventricolare intrinseca dopo un intervalloprefissato(0,20 sec.), si attiva il PM ventricolare.Es. AOO VOO DOO stimolazione con frequenza fissa, indipendenti dall’attività elettrica del paziente

Es. AAT VVT stimolazione sincrona: il PM stimola in coincidenza con l’attivitàspontanea oppure, in sua assenza, con frequenza fissa.