SCHEDA ANAMNESI ON-LINE

a cura del Dott. RASPA ALESSANDRO

(Personal trainer, small group trainer e nutritional consultant)

Dati anagrafici

NomeCognomeData di nascita

Anamnesi generale

Lavoro: molto faticoso faticoso Poco faticosoStile di vita attivo Mediamente attivo sedentarioDisp. e Frequenza allenamento: Max 3/5 volte a sett. Max 2/3 volte a sett. Max 1 volta a sett.Motivazione Alta Media BassaAutostima Alta Media Bassa

Anamnesi sportive

Praticante/livello professionista agonista amatoriale Non faccio sportQuante ore/settimana + di 12h a sett. + di 6 h a sett. + di 3 h a sett.Tempo di inattività Da Sempre + di 2 anni Da + 6 mesi Da qualche sett.

Anamnesi clinica

Patologie:Uso di farmaci:Lesioni:Fumatore (frequenza e quantità) Mai Meno di 5 Da 6 a 20 o +Alcolici/superalcolici (quando e dove) Mai Più di 3gg/sett Tutti i giorniAltro:

Anamnesi Alimentare

N. pasti/giorno e orario:Diete attuali e remote (commento):Parere sull’attuale stile alimentare:Intolleranze alimentari:Allergie:Integratori alimentari:Uso del diario di bordo alimentare:

Anamnesi Morfologica e Biotipo

Peso (Kg) Altezza totale(cm) Altezza busto(cm)

Obiettivo cliente

Giorno e orario preferenziale del monitoraggio e del motivational coaching on-line

NOTE: -inserire un commento scritto nei campi vuoti, -inserire una X o un valore numerico

nei spazi pre-compilati

Esempio pratico:

Stile di vita attivo Mediamente attivo X sedentario

Obiettivo cliente

Dimagrimento zona fianchi e glutei

Anamnesi Morfologica e Biotipo

Peso (Kg) 75 Altezza totale(cm)170 Altezza busto(cm) 80