Osservazione con pedana baropodometrica in pazienti con ... · 1 FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA...

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FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

MASTER in POSTUROLOGIA CLINICA Direttore: Prof.ssa Gloria Raffaetà

Osservazione con pedana

baropodometrica in

pazienti con masticazione

monolaterale

Presentata da:

GIANLUIGI MAGGIORI

ELEONORA BRAGA

IVAN CARDINALE

RENZO OVIDI

Relatore:

Dott. Domenico FONTANA

Indice

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Indice

1. Premessa

2. Introduzione

2.1. cenni di posturologia

2.2. cenni di anatomia: breve accenno sulle catene muscolari, apparato stomatognatico e sistema

podalico

2.3. Sistema stomatognatico

3. Correlazione masticazione-deambulazione

3.1. Masticazione e registrazione su pedana stabilometrica

3.2. Interpretazione dentosofica

3.3. Sistema podalico

4. Scopo e finalità

5. Materiali e metodi

6. Protocollo di valutazione

7. Casi clinici

8. Conclusioni e considerazioni

Premessa

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1. Premessa

Negli ultimi venticinque anni si è vissuta una controversa stagione di studi e applicazioni cliniche a

partire da intuizioni dei chiropratici J. P.Meerseman e L. Nahamani che collegavano la posizione

alterata della postura corporea all’occlusione dentale e alla posizione tridimensionale della

mandibola definendo, insieme al dottor G. Esposito, una lesione di origine discendente (cranio-

piedi) o ascendente (piedi-cranio). Tale definizione è ancora ampiamente utilizzata.

Le cose si sono rivelate via via più complesse poichè in bocca, e più esattamente sul sistema

stomatognatico, interagiscono più forze, da quelle esercitate sulle ossa craniche prima e durante il

parto, alla respirazione e soprattutto alla deglutizione.

Questo equilibrio è regolato da un meccanismo reciproco:un alterazione posturale di tipo

ascendente,può influenzare la posizione cranio-mandibolare ,costringendo la mandibola ad

assumere una posizione scorretta,allo stesso modo un’alterazione cranio-mandibolare può

influenzare la posizione della colonna,del bacino e del piede con conseguente compensazione.

La relazione esistente tra la postura e l’occlusione dentale può portare a sintomi, apparentemente

non identificabili, con patologie specifiche che tendono a cronicizzare, come per esempio cefalee

muscolo-tensive, contratture muscolari,etc

La posturologia si occupa di osservare la posizione del corpo nello spazio e rappresenta la risposta

che l’organismo attua alle sollecitazioni dovute alla forza di gravità, in rapporto con l’ambiente che

ci circonda e con gli obiettivi del movimento.

L’organismo mette in atto una strategia per ottenere la miglior postura possibile basandosi su 3

principi: economia energetica (minor consumo energetico) massima stabilità (equilibrio statico e

dinamico) massimo confort (minimo stress osseo-articolo-muscolare).

La bocca ed il piede sono parametri fondamentali poiché sono parte integrante del sistema

posturale, funzionando da stazioni d’entrata e d’uscita di informazioni propriocettive ed

esterocettive.

In questo studio si vuole concentrare l’attenzione sulla correlazione piede–bocca e, in

particolare, la relazione tra masticazione monolaterale e appoggio del piede.

Il campione di studio è composto da pazienti maschi e femmine, di età compresa tra 14 e 53 anni

che hanno una masticazione prevalentemente a destra o a sinistra.

2. Introduzione

2.1 Cenni di posturologia

La posturologia è una scienza multidisciplinare che si occupa delle problematiche inerenti la

postura, multidisciplinare perché sono varie le figure professionali che se ne occupano, tra i quali

medici, fisioterapisti, dentisti, osteopati, podologi, ecc.

Il sistema posturale è stato da più parti definito come un sistema cibernetico complesso, formato da

un’unità centrale con funzioni di comando (SNC), che elabora e integra le informazioni a pertinenza

recettoriale; un sistema effettore, vale a dire l’apparato muscolo-legamentoso, e varie subunità

interconnesse e intercomunicanti, che hanno ciascuna la capacità di modificare la proprio struttura,

con l’ obiettivo di mantenere e migliorare nel tempo struttura e funzione del sistema biologico a cui

appartengono. I recettori principali sono: i centri superiori, il sistema oculo-visivo, il sistema

vestibolare, l’apparato stomatognatico, il sistema podalico, la pelle, le articolazioni e i muscoli.

Introduzione

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Le informazioni arrivano al computer cerebrale che le integra e le elabora in base a esperienze

precedentemente acquisite, creando vari engrammi neuronali di movimenti che rimanda ai muscoli.

I muscoli sono quindi gli effettori del sistema, ma allo stesso tempo, funzionano da recettori. In tal

modo il sistema si autoadatta e automantiene.

La prerogativa di ogni essere vivente è la continua ricerca dell’equilibrio organizzativo del proprio

bio-sistema corporeo e ambientale, tale equilibrio è definito “omeostasi” ossia quella condizione di

equilibrio interno in cui l’organismo si trova, grazie ad un’ insieme di processi di regolazione e

contro-regolazione che agiscono ogni qual volta si verifica un allontanamento dall’equilibrio.

I processi di regolazione non sono altro che i nostri meccanismi vitali che fanno riferimento al

nostro sistema nervoso autonomo nelle sue parti costitutive ortosimpatico e parasimpatico ed ai

centri encefalici preposti al suo controllo (ipotalamo, sistema libico, ecc).

Altre funzioni omeostatiche importanti sono anche svolte dal sistema linfatico e dal sistema

endocrino che dettano addirittura i ritmi vitali di tale omeostasi.

L’omeostasi quindi è il risultato delle complesse e delicate interazioni che si stabiliscono tra piu

sistemi, ma va anche sottolineato come la personalità, la soggettività, il modo di affrontare la vita e

lo stato emotivo e comportamentale possano, influenzando tali processi di regolazione, rendere

impermutabile e strettamente individuale appunto l’omeostasi.

L’equilibrio corporeo invece è inteso come il rapporto ottimale instaurato tra il soggetto e

l’ambiente circostante, dove il soggetto cerca di assumere la postura più idonea istante per istante,

sia in condizioni dinamiche che in condizioni statiche rispondendo nella maniere più efficace

possibile sia alle richieste ambientali che al compito motorio prefissato.

Per postura, infatti si intende la posizione del corpo nello spazio e la relazione spaziale tra i

segmenti scheletrici il cui fine è il mantenimento dell’equilibrio corporeo sia in condizioni statiche

che dinamiche cui concorrono fattori neurosifiologici, biochimici, psicoemotivi e relazionali.

La postura, a prima vista, sembrerebbe essere un atteggiamento “statico” ma in realtà è il contrario,

poiché il mantenimento della posizione eretta (posizione ortostatica) non è altro che la ricerca

continua di un equilibrio da poter instaurare tra i corpo umano e la terra ferma. Il corpo umano

quindi oscilla continuamente nello spazio con vincolo al terreno fornito dall’appoggio podalico.

Nella posizione eretta l’interfaccia tra l’uomo e l’ambiente è rappresentata dai piedi che formano il

piano d’appoggio delimitato (poligono di base) nel quale può ritrovarsi la verticale del centro

corporeo e quindi consentire il sostentamento della posizione eretta.

Tale condizione che viene compensata dal generale irrobustimento delle fascie e dal maggior tono

muscolare dei settori posteriori, rappresenta in realtà un’ottima soluzione funzionale per servirsi

della forza di gravità permettendo infatti, di controllare la posizione ortostatica tramite l’impegno

specifico solo di alcune componenti miofasciali (catena posteriore) ed inoltre ci permette di vincere

il momento di inerzia correlato alle fasi iniziali del movimento deambulatorio ottenendo al spinta in

avanti con la semplice disattivazione parziale del vincolo muscolare posteriore senza che si realizzi

un imponente coinvolgimento muscolare generale e quindi un eccessivo dispendio energetico.

Proprio a causa di questa instabilità, per mantenere una posizione eretta stabile con il terreno,

occorre operare una serie di aggiustamenti posturali che svolgono tre funzioni comportamentali

quali il sostentamento del capo e del corpo contro la forza di gravità e le altre forze esterne, il

mantenimento del baricentro corporeo allineato e in equilibrio all’interno della base d’appoggio e

infine la stabilizzazione di alcune parti del corpo che fanno da supporto ad altre impegnate

nell’esecuzione di movimenti.

Tutto ciò è frutto di una fine capacità di integrazione ed organizzazione di molti sottosistemi

regolata dal sistema tonico posturale. Tale sistema è proprio di alcune caratteristiche fondamentali è

infatti complesso e circolare, aperto, causale e risponde alle leggi della totalità, equifinalità,

calibrazione e preferenzialità.

Introduzione

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2.2 Cenni di anatomia: breve accenno sulle catene

muscolari, apparato stomatognatico e sistema podalico

Esistono sei catene muscolari pari, di cui una composta in realtà da due parti, per cui nell’intero

corpo sono presenti in totale dodici catene, distinte in:

- antero-posteriore (AP)

postero-anteriore (PA)

-

- antero-mediana (AM)

- postero-mediana (PM)

- antero-laterale (AL)

- postero-laterale (PL)

-

le catene AP, PA, AM e PM governano la coordinazione del corpo sul piano antero-

posteriore,costituendo il circuito dell’asse verticale o saggitale,mentre la catena AL e PL

costituiscono e coordinano il circuito dell’asse orizzontale-crociato.

2.3 Sistema stomatognatico

Il sistema stomatognatico è un’importante recettore del sistema posturale e si pone in posizione

cruciale per il passaggio delle informazioni sensitivo-motorie dal centro alla periferia e viceversa.

Tra le sue funzioni la deglutizione ha un ruolo fondamentale di reset e riprogrammazione posturale,

regolando l’equilibrio corporeo sul piano sagittale, mentre la masticazione alternata e bilanciata

concorre alla determinazione ed alla attivazione del sistema muscolare crociato sul piano frontale.

L’apparato stomatognatico e l’occlusione contribuiscono fondamentalmente all’armonia globale del

corpo umano attraverso le interazioni esistenti tra essi e le catene muscolari che legano la porzione

cervico-mandibolare con il resto del corpo attraverso la colonna vertebrale.

Nell’apparato stomatognatico si raccolgono tutte le informazioni dei tessuto parodontali,

dell’articolazione temporo mandibolare (ATM), dei muscoli masticatori, dei muscoli della lingua,

dei muscoli della deglutizione, e dei muscoli antigravitari preposti al mantenimento della posizione

del capo nello spazio. L’azione dell’apparato stomatognatico sul sistema posturale globale e sulla

funzione motoria interagiscono sull’armonia corporea globale.

La MASTICAZIONE è un fenomeno complesso che coinvolge sia azioni riflesse che azioni

volontarie, richiedendo l’attività coordinata di gruppi nucleari centrali che inviano nervi a guancie,

lingua, mandibola e osso ioide.

La masticazione è controllata dall’area premotoria, direttamente nella zona corticale a livello della

relativa somatotopia dell’omunculus. Nel tronco encefalico la masticazione è controllata dal nucleo

motore sopratrigeminale il quale proietta direttamente al nucleo motore trigeminale ed anche al

nucleo trigeminocerebellare ipsilaterale e trigeminotalamico controlaterale.

Masticazione monolaterale secondo Planas

Durante la masticazione il condilo di non lavoro (lato bilanciante)compie sempre un movimento di

traslazione verso il basso e l’avanti,mentre il condilo dal lato lavorante può compiere o un

movimento pivotante (quando il centro istantaneo viene collocato sul condilo) oppure un

movimento verso l’alto(quando il centro istantaneo è collocato all’interno del condilo lavorante).

La gnatologia moderna parla comunque,il condilo lavorante,anche di un leggero movimento di

lateralità,inteso come allontanamento dalla mediana.semplificando si può dire che,se il condilo

Introduzione

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lavorante è il destro,il movimento della mandibola durante la masticazione è di lateralità da sinistra

verso destra(mediotrusione sx-laterotrusione dx);mentre se il condilo lavorante è il sinistro,il

movimento della mandibola è da destra verso sx (mediotrusione dx –laterotrusione sx ).

Durante una masticazione fisiologica,bilaterale cioè bilaterale e alternata lavorante-bilanciante, la

mandibola compie in masticazione dei tragitti che, proiettati sul piano orizzontale sono arciformi

(archi gotici di Ackermann) e il suo sviluppo è simmetrico.

Quando invece la masticazione abituale è prevalentemente monolaterale e questo avviene prima

dello sviluppo e dura per molto tempo,si ha uno sviluppo asimmetrico dei mascellari.

Il dottor Pedro Planas è stato il primo a dare importanza alla masticazione. Con un semplice esame

di scivolamento della mandibola a destra e a sinistra si può stabilire – calcolando gli angoli formati

tra il piano orizzontale e il tragitto disegnato dal punto interincisivo inferiore rispetto al superiore –

che tipo di masticazione ha il paziente. Chi mastica solo a destra ha un angolo diverso rispetto a chi

mastica solo a sinistra.

Se ad esempio abbiamo una masticazione solo destra i muscoli di questo lato deputati alla

masticazione hanno un tono maggiore rispetto a quelli di sinistra. Questi calcoli indicano quelli che

sono stati chiamati gli Angoli Funzionali Masticazione Planas (AFMP).

Per avere un buon equilibrio, Planas sostiene che bisogna avere una masticazione bilaterale

alternata. Per bilaterale non si intende la contemporaneità dell’azione, ma la sua esecuzione

unilaterale in maniera alternata: un po’ a destra e un po’ a sinistra.

Una masticazione patologica con AFMP sbagliati, porta alla malposizione dentaria, con

conseguente disfunzione occlusale, e alla crescita scorretta con problematiche posturali.

Planas per riabilitare le bocche squilibrate ideò un’attrezzatura ortodontia che chiamò placche a

piste. Queste placche consentono una riabilitazione fisioterapica che permette il facile scivolamento

della mandibola a destra e a sinistra, funzione necessaria per una riabilitazione neuro-motoria. In

pratica, colui che mastica in modo unilaterale ha perso il gesto masticatorio nel lato trascurato e

quindi deve essere rieducato neurologicamente.

Gli AFMP non sono sempre uguali ma cambiano in base all’età. Gli angoli dovrebbero essere di

circa 30° nel bambino fino a tre anni; successivamente, con il passare del tempo, i denti si

consumano e quindi si appiattiscono cosicché entro i sei anni d’età gli angoli di masticazione

dovrebbero essere pari a 0°. Con la comparsa dei denti permanenti, gli angoli aumentano

nuovamente fino a quando anche i definitivi iniziano a consumarsi per diminuire fino a 5-6° all’età

di 60-70 anni. Quando si ha una masticazione bilaterale alternata le varie parti del volto sono

equilibrate tra loro, mentre se si mastica dove abbiamo una dimensione verticale inferiore, cioè da

una sola parte, avremo come risultato ‘una faccia a banana’. In questa situazione si mastica

esclusivamente dalla parte dell’emivolto contratto, perché le inserzioni muscolari da questa parte

sono più vicine e il muscolo può espletare più forza. In pratica, quando ci troviamo di fronte a un

masticatore unilaterale possiamo notare che l’angolo della mandibola più attiva è più squadrato e

che la linea di mezzo degli incisivi inferiori è spostata dal lato dove egli mastica.

A questo punto possiamo chiederci in che modo la masticazione condiziona la postura. È un dato di

fatto che la masticazione sia strettamente collegata con la deambulazione. L’individuo che mastica

da un solo lato è paragonabile a una persona claudicante. Quello che invece mastica sia a destra che

a sinistra, in modo alterno, è comparabile alla persona che cammina normalmente, alternando una

gamba all’altra, così che l’una compensa l’altra e ognuna dipende dall’altra.

In pratica quando si è in una situazione di normalità, ossia mastichiamo bilateralmente, quando

mettiamo avanti il piede sinistro, la mandibola si sposta verso destra e viceversa.

Nel caso di un masticatore monolaterale destro che non ha problemi ortopedici, come ad esempio

delle scoliosi strutturate, si innesca un sistema di bascule corporee che arrivano fino al piede. Il

piede portante è quello posizionato al lato opposto di dove normalmente si mastica, quindi si carica

di più sul piede sinistro quando si mastica a destra e viceversa.

Introduzione

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Questo meccanismo viene meno quando ci troviamo di fronte a una patologia ortopedica come una

scoliosi strutturata. Questa eventualità fa sì che si instauri un sistema di bascule corporee di

compenso che non rispettano la regola sopra citata.

Lo schema corporeo di un masticatore monolaterale, per esempio sinistro, si presenta così:

testa inclinata e ruotata a sinistra;

spalla sinistra più alta e avanzata;

il bacino in posizione parallela alla testa.

Tutta questa struttura serve solo a compensare un’abitudine sbagliata, cioè la masticazione da una

sola parte.

3. Correlazione masticazione-deambulazione

3.1 Masticazione e registrazione su pedana

stabilometrica

Ci occuperemo qui di confrontare le registrazioni eseguite in “condizione statica” cioè con la

mandibola in stato di riposo fisiologico(in abituale), con quelle effettuate in “ condizione dinamica”

cioè facendo masticare il soggetto per tutto il tempi della registrazione. Questi due tipi di

registrazione, in statica e in dinamica, hanno come unica variabile il movimento di masticazione,

restando invariati tutti gli altri parametri ( il paziente non si muove dalla sua posizione

iniziale);chiameremo per convenzione la prima registrazione eseguita in statica registrazione “1-

base”, in quanto è la registrazione iniziale di riferimento. Ora,dallo studio di varie registrazioni,

fatte con pazienti, prima con mandibola a riposo e poi durante la masticazione sia in abituale che

solo sul lato destro e solo sul lato sinistro si è potuto vedere che:

a- durante la masticazione varia sempre sensibilmente la distribuzione dei carichi sui piedi

rispetto a quando la mandibola si trova in stato di riposo.

b- Se la masticazione è fisiologica, cioè bilaterale e alternata, il carico sui piedi varia in modo

alternato e simmetrico e la sua media non si discosta molto dalla media dei valori che

vengono registrati in condizioni di riposo fisiologico della mandibola: la registrazione in

condizione statica ha quindi più o meno gli stessi valori della registrazione in condizione

dinamica.

c- Se il soggetto ha invece una masticazione abituale monolaterale la distribuzione dei carichi a

livello podalico cambia a seconda che la mandibola sia a riposo o vi sia funzione

masticatoria. In statica, cioè con la mandibola a riposo si ha un maggior carico complessivo

sul piede controlaterale al lato masticante abituale, mentre in dinamica, cioè durante la

masticazione, si ha un aumento del carico omolateralmente al lato masticante.

Ad esempio in caso di masticazione monolaterale destra, in condizione statica, cioè con la

mandibola in condizioni di riposo, si registra un carico maggiore sul piede sinistro (anche se il

soggetto avverte la sensazione di un maggior peso sul lato destro), mentre durante la

masticazione destra si registra un aumento del carico in zona posteriore destra(tallone)ed un

aumento della torsione da sinistra vers destra di tutto l’assetto posturale;invitando poi il paziente

a masticare sul lato non abituale, cioè a sx,si registra invece un aumento del carico in zona

posteriore a sinistra(tallone sx) con una tendenza alla iduzione della torsione posturale.

Correlazione masticazione-deambulazione

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3.2 Interpretazione dentosofica

La parte destra della bocca corrisponde all’emisfero sinistro del cervello, dove risiede il pensiero

logico-analitico. In essa, secondo la teoria degli archetipi, si manifesta il maschile con i suoi

comportamenti materiali e concreti. Secondo la medicina cinese è il lato yang.

La metà sinistra della bocca corrisponde all’emisfero destro del cervello. Si tratta della metà che

rinvia alla psicoaffettività, che archetipicamente è identificata con il femminile, con una spiccata

attitudine all’arte, alla spiritualità, alla sensibilità. Secondo la medicina cinese questo è

il lato yin. Secondo la dentosofia quando c’è equilibrio tra parte destra e sinistra,

tra yin e yang, tra spiritualità e materialità, la bocca è equilibrata e l’individuo in armonia. Per

valutare il grado di squilibrio di una bocca dobbiamo considerare le eventuali deviazioni, a destra e

a sinistra, della sua struttura.. Se il frenulo inferiore è deviato a sinistra rispetto a quello superiore

avremo una ‘struttura sinistra’, ossia la mandibola deviata verso sinistra;

avremo, invece, una ‘struttura destra’ se la deviazione mandibolare è adestra.

Non si tratta di deformazioni congenite poiché, per procurarsele, è sufficiente masticare

esclusivamente o prevalentemente da uno dei due lati. I muscoli della parte masticante si

ipertrofizzano, dando luogo a una deviazione che non si limiterà alle due arcate dentali ma

coinvolgerà, come vedremo in seguito, tutta la postura.

L’occlusione è un importante bilanciere posturale e una laterodeviazione della mandibola

determina, di conseguenza, un nuovo assetto posturale che si palesa innanzitutto sulla colonna

vertebrale e non è possibile, per un individuo, avere

una mandibola deviata e una postura corretta oppure una postura scorretta con una mandibola ben

equilibrata e centrata.

Pedro Planas, uno dei pionieri della visione olistica dell’apparato stomatognatico, ha affermato nella

“seconda legge”, da lui enunciata: “affinché una bocca sia equilibrata, gli Angoli Funzionali

Masticatori di Planas (AMFP) destro e sinistro devono essere identici e dobbiamo avere contatto tra

tutti i denti del lato lavorante e tra tutti i denti sul lato bilanciante, eccezion fatta per il canino”. Se

uno di questi due angoli è minore significa che si mangia sempre da quella parte. Pertanto l’AMFP

minore a destra segnala una masticazione destra che definiamo ‘funzione destra’; viceversa, quando

l’AMFP è minore a sinistra avremmo una masticazione sinistra che chiamiamo ‘funzione sinistra’.

In passato non è stata prestata la giusta attenzione al lato in cui avviene la masticazione; era

considerata un’attività spontanea e normale, oppure condizionata da esigenze particolari, come ad

esempio la mancanza di uno o più denti. Invece oggi possiamo restituire il giusto rilievo a questa

attività, che è uno degli strumenti più importanti che abbiamo per analizzare la salute della bocca e

di un soggetto in generale. EQUILIBRIO=AMFP destro = AMFP sinistro

Dagli studi compiuti dai dentisti dentosofi sembrerebbe emergere che chi possiede una struttura

destra (deviazione del frenulo inferiore a destra) e mastica a destra è un soggetto in cui si è

sviluppata maggiormente la dimensione razionale e materiale dell’Io. Individuo efficiente, il lavoro

è una parte fondamentale della sua vita, che viene privilegiata rispetto ad altri aspetti, ad esempio i

sogni e le aspirazioni fantastiche.

STRUTTURA DESTRA

+

FUNZIONE (MASTICAZIONE) DESTRA

=

ATTACCAMENTO ALLA MATERIALITA’

Invece chi ha una struttura sinistra (deviazione del frenulo inferiore a sinistra) e mastica

esclusivamente a sinistra manifesterebbe una spiccata sensibilità e spiritualità, preferendo il mondo

dei sogni a quello reale e pratico ed evitando quello degli affari.

STRUTTURA SINISTRA


9

+

FUNZIONE SINISTRA

=

VITA SPIRITUALE

L’equilibrio, come in tutte le cose, è situato al centro e nel nostro caso bisognerebbe masticare in

modo unilaterale alternato, ovvero in egual modo sia a destra che a sinistra, obiettivo non

impossibile da raggiungere.

Tutti i bambini che hanno avuto una crescita armoniosa sono dotati di questo tipo di masticazione e

ostentano un notevole equilibrio.. Questi pazienti hanno gli angoli funzionali masticatori di Planas

(AMFP) pressoché identici e da questo dato possiamo dedurre un buon equilibrio tra sfera materiale

e spirituale. Coloro che invece non hanno una masticazione corretta dovrebbero provare a

modificarla in senso positivo. È utile notare da che parte si mastica e provare a collegarla con il

momento della vita che si sta attraversando. Ad esempio se sto concretizzando un determinato

progetto e sono totalmente immerso in questioni pratiche, potrei scoprire di masticare solo a destra.

Se invece sono totalmente immerso nel mondo della spiritualità e sogno continuamente ad occhi

aperti, potrei mangiare solo

a sinistra. In entrambi i casi sto sperimentando situazioni di squilibrio.

3.3 Sistema podalico

Al contrario della mano, nel corso della filogenesi, il piede non si è sviluppato come un organo

prensile ma bensì come organo di sostegno, appoggio e propulsione.

Una volta ottenuta la stazione eretta il piede sviluppa eccellenti capacità tattili divenendo l’unica

parte del corpo che ci mette in comunicazione diretta fungendo da interfaccia con il suolo

sottostante e ci fornisce innumerevoli ed importantissime informazioni sul terreno e ci aggiorna

sulla posizione del piede in relazione al terreno stesso tramite i recettori propriocettivi e cutanei che

mandano informazioni al cervelletto e al talamo per giungere alla corteccia.

La funzione principale è quella di sostenere l’intero peso del corpo, contro al forza di gravità sia in

posizione statica dove assieme alla gamba serve da colonna portante, sia in posizione dinamica

dove serve da supporto straordinario garantendo sempre stabilità a tutto il corpo.

Nel piede,la volta plantare è una struttura che associa in modo equilibrato tutti gli elementi

osteoarticolari,legamentosi e muscolari del piede. grazie ai suoi cambiamenti di curvatura ed alla

sua elasticità,la volta può adattarsi a tutte le superfici trasmettendo al suolo le sollecitazioni ed il

peso corporeo nelle migliori condizioni meccaniche;essa ha un ruolo ammortizzante indispensabile

per una corretta deambulazione. ogni alterazione della sua struttura causa un aumento o una

diminuzione delle sue curve che modificano negativamente l’appoggio podalico in stazione eretta.

l’architettura della pianta del piede è definita come una volta sostenuta da tre archi,appoggiati al

suolo su diversi punti,disposti ai vertici di un triangolo che delimita l’impronta plantare ;questi

punti di contatto,comuni ai due archi contigui,corrispondono alla testa del I,del V metatarso ed alle

tuberosità posteriori del calcagno. fra i due punti d’appoggio anteriori è teso l’arco più corto e più

basso detto anteriore,fra i due contatti laterali è situato l’arco esterno di lunghezza e d’altezza

intermedia;infine,il più importante dei tre,l’arco interno classificato come quello più alto e lungo.

l’apice della volta plantare è nettamente spostato all’indietro ed il peso del corpo,trasmesso dall’arto

inferiore,si applica sul tarso posteriore a livello della puleggia astragalica attraverso l’articolazione

tibio-tarsica,da cui le forze si ripartiscono nelle tre direzioni in precedenza menzionate.

la distribuzione dei carichi relativa delle forze su questi appoggi è comprensibile se ricordiamo gli

studi di Morton,che distribuisce i carichi sui tre punti d’appoggio seguendo la regola dei SEI:


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si pensa che quando 6 kg sono applicati sull’astragalo,se ne ha UNO per parte l’appoggiop antero-

esterno, DUE per l’appoggio antero-interno e TRE per la parte posteriore (Morton,1935); quindi se

pensiamo alla posizione eretta,verticale e immobile,sono i talloni che sopportano lo sforzo

principale,vale a dire la metà del peso corporeo.

l’equilibrio strutturale del piede è ovviamente dipendente dall’azione di più strutture:per quanto

riguarda la superficie inferiore sono indispensabili i tendini e i legamenti plantari,nell’area antero-

superiore l’attivazione dei flessori della caviglia e degli estensori delle dita,e per il tratto posteriore

gli estensori della caviglia e i flessori delle dita.

una forma normale della pianta, fondamentale per un corretto adattamento al suolo,è il risultato

dell’equilibrio di queste forze. In un piede fisiologico l’ampiezza metatarsale anteriore deve avere

un’impronta a forma ovale con un proprio asse trasversale,la larghezza dell’istmo deve risultare 1/3

della precedente con un asse trasversale quasi rettilineo e le dita devono essere in appoggio per

lasciare la giusta impronta. l’asse longitudinale deve attraversare il tallone nella sua parte centrale e

proseguire fra il 2° e 3° dito.

nel caso in cui l’ampiezza dell’istmo si manifesta più ampia rispetto al valore indicato,siamo di

fronte ad un piede piatto, mentre se la larghezza dell’istmo si presenta ridotta il piede è considerato

cavo.

Nel piede piatto è comune ritrovare un valgismo del calcagno con un retropiede pronato e

l’avampiede supinato legato ad un’insufficienza muscolo-legamentosa dei muscoli plantari e tibiali

che determinano un appiattimento dell’arco plantare. Questa alterazione della volta plantare

secondo Ronconi “è causato da un eccessivo –svolgimento- a geometria elicoidale della struttura

podalica e non dall’abbassamento della volta”(Ronconi P., Ronconi S.,2001). le alterazioni

dell’equilibrio che si formano fra i muscoli agonisti si ripercuotono sulla funzione di

ammortizzazione della struttura podalica.

il piattismo può arrivare a diversi gradi di gravità:

Primo grado: si evidenzi quando l’istmo è leggermente superiore alla sua lunghezza

fisiologica.

secondo grado:quando l’istmo presenta un’esagerata larghezza rispetto all’assetto normale.

terzo grado: la pianta del piede è in appoggio completo con il piano d’appoggio.

quarto grado: quando deborda totalmente verso la parte mediale e l’appoggio plantare è

inverso rispetto a quello fisiologico.

Si ritiene fisiologicamente normale un piede piatto solo nel lattante e nel bambino fino ai tre anni

dovuto soltanto da un eccessivo accumulo di adipe plantare nei tessuti molli.

Nel piede cavo è normale ritrovare la pianta del piede enormemente sollevata, con il calcagno che

sembra si orienti in varo quando il tono dei muscoli tibiale anteriore,posteriore e la retrazione dei

legamenti dei muscoli plantari aumenta. Il piede cavo si presenta morfologicamente in tre

alterazioni differenti: una dovura alla caduta dell’avampiede causando un cavo anteriore con

disequilibrio dei muscoli delle dita e livellamento dei metatarsi. in altro modo può presentarsi un

piede cavo posteriore con un varismo del retro piede dovuto al mancato equilibrio del tricipite

surale e per ultimo, ma non meno importante, un piede con comuni caratteristiche dei primi due

casi. Se ci riferiamo all’elica podalica troviamo un iper-avvolgimento della stessa che induce

l’accorciamenrto della lunghezza totale del piede e ad un innalzamento della struttura intermedia.

Secondo Ronconi (Ronconi,2001) anche il piede cavo può evolversi in tre gradi:

Primo grado: caduta abnorme con variazione della foza peso sulle strutture osseee

secondo grado: sovraccarico sul 1° metatarso che compensa,sovraccaricando il 5° metatarso

e successivamente sugli altri

terzo grado: l’avampiede si cavizza in senso trasversale e longitudinale causando

disfunzionalità delle dita.

Conclusioni e considerazioni

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4. Scopo e finalità

Lo scopo di questo lavoro è valutare una casistica di pazienti con una masticazione monolaterale in

rapporto all’appoggio podalico. La finalità è quindi quella di trovare una relazione tra la

masticazione monolaterale con un carico pressorio del piede maggiore rispetto al lato controlaterale

non masticante, come è già stato dimostrato precedentemente dagli studi di P. Planas.

5. Materiali e metodi

Nell’esame statico vengono visualizzati i dati principali relativi alla distribuzione di carico, alle

massime pressioni ed alle superfici di appoggio.

Mediante l’esame statico è possibile ottenere le seguenti informazioni:

- zone isobariche

- sede del baricentro corporeo e di quello relativo al piede destro e sinistro

- superficie plantare sotto carico (cm quadrati) di entrambi i piedi

- peso e percentuale del carico totale sostenuto da ciascun piede

- valore delle aree corrispondenti ai diversi livelli di pressione

- immagine tridimensionale dei dati rilevati con visualizzazione dei singoli picchi

all’interno delle isobare

- la stampa di tutte le visualizzazioni

Per valutare l’appoggio del piede ci siamo avvalsi di una pedana baropodometrica prendendo in

considerazione l’appoggio in statica e le percentuali dei carichi pressori relativi ai compartimenti

posteriori del piede.

Per valutare la masticazione ci siamo avvalsi di numero due/tre chewing gum.

6. Protocollo di valutazione

Lo studio è stato così eseguito:

- registrazione statica del paziente: mandibola in posizione di riposo

- registrazione dinamica: il paziente mastica per tutto il tempo della registrazione

Si fanno quindi quattro registrazioni:

- in statica

- in masticazione abituale

- in masticazione solo destra

- in masticazione solo sinistra

Casi clinici

12

7. Casi clinici

Caso 1: M.M.

Paziente di 35 anni.

Masticazione monolaterale a sinistra.

statica masticazione abituale

masticazione solo destra masticazione solo sinistra

Caso 1: M.M.

Casi clinici

13

Caso 2: G.C.


Masticazione monolaterale destra.


masticazione solo sinistra masticazione solo destra

Caso2: G.C.

Casi clinici

14

Caso 3: V.L.


Masticazione monolaterale sinistra.



Caso 3: V.L.

Casi clinici

15

Caso 4: R.M.




masticazione solo destra masticazione solo sinistra

Caso 4: R.M.

Casi clinici

16

Caso 5: T.S.





Caso 5: T.S.

Casi clinici

17

Caso 6: A.C.





Caso 6: A.C.

Casi clinici

18

Caso 7: T.F.





Caso 7: T.F.

Casi clinici

19

Caso 8: D.L.





Caso 8: D.L.

Casi clinici

20

Caso 9: M.P.





Caso 9: M.P.

Casi clinici

21

Caso 10: I.C.





Caso 10: I.C.

Casi clinici

22

Caso 11: M.M.





Caso 11: M.M.

Casi clinici

23

Caso 12: L.F.





Caso 12: L.F.

Casi clinici

24

Caso 13: E.C.





Caso 13: E.C.

Casi clinici

25

Caso 14: G.V.





Caso 14: G.V.

Conclusioni e considerazioni

26

8. Conclusioni e considerazioni

I presupposti fondamentali della posturologia considerano il rapporto forma-funzione, come

interdipendenza tra struttura e sistema muscolo-fasciale,dove la struttura ha caratteristiche

asimmetriche mentre il lavoro muscolare avviene nel rispetto della simmetria.

Da ciò emerge che non dobbiamo ricercare una forma o un allineamento posturale ideale; il nostro

obiettivo prioritario deve essere il “riequilibrio funzionale”.

Come abbiamo detto attraverso gli ingressi recettoriali tutte le informazioni arrivano al computer

cerebrale che le integra e le rimanda ai muscoli posturali, ma poiché essi stessi sono dei recettori

siamo in presenza di un sistema cibernetico auto-regolato e auto-adattato.

Quando le informazioni ricevute dai recettori sono asimmetriche o patologiche causano,a livello del

computer un nuovo aggiustamento posturale patologico che l’organismo considererà come corretto

e quindi si adatterà nel suo squilibrio ma difficilmente si potrà correggere da solo.

Considerando che la masticazione è fisiologica, cioè bilaterale alternata, il carico sui piedi varia in

modo alternato e simmetrico e la registrazione in condizione statica ha quindi più o meno gli stessi

valori della registrazione in condizione dinamica, questo studio dimostra che con una

masticazione abituale monolaterale, i carichi a livello podalico cambiano a seconda della

registrazione statica o dinamica. In statica, cioè con la mandibola a riposo, si ha un maggior

carico sul piede controlaterale al lato masticante mentre in dinamica si ha un aumento omolaterale

del carico. Ad esempio in caso di masticazione monolaterale destra, in condizione statica, si registra

un carico maggiore sul piede sinistro mentre durante la masticazione destra si registra un aumento

del carico in zona posteriore destra ed un aumento della torsione da sinistra a destra di tutto l’assetto

posturale; facendo masticare il paziente sul lato non abituale, a sinistra, si verifica un aumento del

carico in zona posteriore sinistra con riduzione della torsione posturale.

Bibliografia

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9. Bibliografia

1) GUAGLIO G.: Ortodonzia dinamica e ripristino delle funzioni, Nike Editore, 2010.

2) BRICOT B.: La riprogrammazione posturale globale, Statipro, 1998.

3) FERRANTE A.: Lenuove frontiere della terapia miofunzionale,

4) STEFANELLI G.: Sistema stomatognatico nel contesto posturale, 2003

Osservazione con pedana baropodometrica in pazienti con ... · 1 FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA...

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