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POSTUROLOGIA: DALLA DINAMICA NON LINEAREALLA TRANSDISCIPLINARIETÀFabio Scoppa

Docente di Riabilitazione post-chirurgica, Corso di Laurea in FisioterapiaCoordinatore Scientifico e Didattico, Master in PosturologiaI Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università “La Sapienza” di Romawww.chinesis.org

otoneurologia 2000 | numero 15 | settembre-dicembre 2003

Introduzione

La posturologia, le cui origini vengono fatterisalire da Gagey al 1865 con “L’introductionà l’Etude de la Médecine Expérimentale” diClaude Bernard, vanta ormai una rimarca-bile operatività clinica (1). Lungi dall’averraggiunto una reale maturità scientifica, laposturologia ha comunque messo a fruttoanni di esperienze cliniche e sperimentali,ricavando uno spazio significativo nellamedicina attuale. Durante questo percorsoevolutivo la posturologia è incorsa in erroriepistemologici, concettuali, metodologici.Allo stato attuale della conoscenze è ormaipossibile rilevare tali errori, che potranno danoi essere utilizzati come spunti di riflessione.

Cos’è la postura

Per postura possiamo intendere la posi-zione del corpo nello spazio e la relazionespaziale tra i segmenti scheletrici, il cuifine è il mantenimento dell’equilibrio (fun-zione antigravitaria), sia in condizioni sta-tiche che dinamiche, cui concorrono fat-tori neurofisiologici, biomeccanici, psi-coemotivi e relazionali, legati anche all’e-voluzione della specie (2).

Cos’è la posturologia

La disciplina che si occupa dello studioscientifico e clinico della postura è laposturologia.

La posturologia può essere intesa come lostudio di un sistema dinamico non lineareeffettuato in modo transdisciplinare.

Il sistema tonico posturale

Il controllo posturale è regolato da unsistema complesso paragonabile ad unascatola nera (black box), in quanto le fun-zioni di ingresso e di uscita sono note manon ci è dato di conoscere con precisionei processi e le strutture neuroanatomicheche determinano la relazione input-output.Il sistema tonico posturale può essereinteso come un sistema cibernetico cherappresenti la funzione di questa scatolanera, non potendone conoscere le ope-razioni e le strutture al suo interno.

Il funzionamento di sistemi complessi di que-sto genere è determinato in generale da:a. Caratteristiche dei componenti e dei sot-

tosistemi (es. la soglia di stimolazionedei fusi neuromuscolari, la gamma disensibilità dei recettori articolari, le carat-teristiche del vestibolo).

b. Modalità di interazione tra i componentie quindi struttura delle connessioni(Figura 1) (3,4).

c. Segnali di ingresso a livello delle entratedel sistema (piede, occhio, apparatomuscolo-scheletrico…).

Il sistema che sottende i meccanismi di con-trollo della postura e dell’equilibrio presentaalcune caratteristiche e alcune leggi (5,6,7,8).

Posturologia: dalla dinamica non lineare alla transdisciplinarietà 29

Esso è:

• complesso e circolare, in quanto formatoda differenti sottosistemi non indipendentima interconnessi;

• aperto, in quanto interagisce con l’am-biente;

• causale, cioè necessita di un input per for-nire un output;

• tempo variante, in quanto le sue compo-nenti cambiano valore nel tempo.

Inoltre, i sistemi di questo tipo rispondonoalle leggi che regolano i sistemi complessi:

• Totalità: ogni componente il sistema è instretta interconnessione con gli altri com-ponenti; pertanto una modificazione diuno dei componenti, o sottosistema, com-porta una modificazione di tutto il sistema.Ad esempio, una modificazione dell’in-gresso propriocettivo podalico è in gradodi modificare le forie oculari e l’equilibrio

occlusale, l’attività delle catene muscolariantigravitarie, le coordinate del centro digravità, nonché la precisione e l’economiadel sistema. A questa legge della totalitàconsegue la non sommatività (semplicesomma delle attività dei singoli sottosi-stemi): la funzionalità del sistema tonicoposturale è altro e di più della semplicesomma delle funzioni dei singoli sottosi-stemi, per cui non è possibile ricavareinformazioni sul tutto analizzando soltantouna singola funzione.

• Equifinalità: in un sistema circolare e inter-connesso, ciò che importa non è lo statodei singoli sottosistemi, ma la modalità dicomunicazione e di interazione tra glistessi. Lo stesso risultato funzionale puòessere ottenuto per mezzo di differentimodalità di interazione e di stato dei sin-goli sottosistemi. L’equilibrio posturaleviene mantenuto usando differenti strate-gie sensoriali e motorie in differenti situa-zioni ambientali e in differenti soggetti.

Figura 1. Connessioni a feed-back nel tronco cerebrale e nella corteccia (Scoppa, 1998, mod. da Herman et al.,1985).

RECETTORI

VESTIBOLARI

NUCLEI

VESTIBOLARI

CONTROLLO

OCULO-MOTORIO

Periferia

Tronco cerebrale

Corteccia

CONTROLLO

MOTORIO-SPINALE

PERCEZIONE

RECETTORI

SOMATICI

FORMAZIONE

RETICOLARECERVELLETTO

RECETTORI

VISIVI

Figura 2. La stabilizzazione dell’arto portante avvienein senso disto-prossimale e ad essa sono essenziali imomenti rotatori su piano orizzontale che avvengonosuccessivamente a livello articolare (Pisani, 1990).

otoneurologia 200030

• Retroazione: per poter funzionare in modoefficiente, il sistema deve essere costante-mente informato sul valore dei suoi outpute dei suoi sottosistemi. In altri termini lestesse uscite del sistema ne rappresentanoanche delle entrate. Gli effettori del sistemaposturale, i muscoli antigravitari, sono altempo stesso recettori che producono uninput propriocettivo per controllarne l’a-deguatezza e l’efficienza, mediante un pro-cesso di reafferentazione (vedi oltre).

• Calibrazione: un sistema è stabile rispettoalle sue variabili (input) se queste si man-tengono entro determinati valori. La leggedella calibrazione esprime la tollerabilitàdel sistema alle variazioni ambientali a allevariazioni di stato dei suoi sottosistemi. Èla calibrazione che ci spiega la variazionesintomatologica intra e interindividualeche spesso si osserva ad apparente paritàdi situazione fisiopatologica.

• Ridondanza: il sistema tonico posturale èun sistema polisensoriale (visivo, pro-

priocettivo, esterocettivo…), in cui le infor-mazioni sensoriali hanno frequentementelo stesso significato informazionale. Ilsistema è efficiente quando è in grado diselezionare, in ogni situazione, la/le infor-

mazione/i sensoriali più idonee a mante-nere l’equilibrio posturale nel modo piùcorretto ed ergonomico.

• Preferenzialità: il sistema tonico postu-rale è un sistema polisensoriale che inte-gra informazioni visive, propriocettive,labirintiche: in ogni individuo, e ancorapiù specificatamente in ogni età dell’in-dividuo, esiste una strategia sensoriale

preferenziale. Ciascun individuo, in situa-zioni analoghe, utilizza questi canali sen-soriali in modo differente. Avremo cosìindividui che utilizzano soprattutto leinformazioni visive, altri quello proprio-cettive, altri quelle labirintiche. È la pre-fenzialità che ci consente di capire la notavariazione sintomatologica interindivi-duale in rapporto con simili condizionifisiopatologiche.

Il controllo posturale si compenetra in alcunisuoi aspetti al controllo motorio, nel sensoche le reazioni statiche antigravitarie sonocomunque una forma di comportamentomotorio.D’altronde, l’intimo rapporto tra tono postu-rale e movimento è documentato dal fattoche non c’è alcun caso di coordinazionemotoria patologica nel quale non si mani-festi contemporaneamente una patologiadel tono e che le strutture nervose implicatesono le stesse (es. cervelletto, nucleo rosso,nucleo pallido).In definitiva, ci si trova così di fronte al pro-blema riguardante le modalità con cui ilsistema nervoso centrale regola un attomotorio, sia esso tonico antigravitario siaesso fasico, oculomotorio o muscolo-sche-letrico.


Un primo fondamentale aspetto comuneriguarda il processo di controllo dei nume-

rosi gradi di libertà in eccesso, per cui la coor-dinazione motoria è stata definita l’organiz-zazione della controllabilità dell’apparatomotorio (9). Il controllo posturale è un pro-cesso più di “tipo statico”, cioè con limiti dioscillazione molto ristretti, e pertanto la con-trollabilità dei gradi di libertà è molto più fine.

La finezza delle oscillazioni posturali fisio-logiche le pone teoricamente al di sottodella soglia di attivazione dei canali semi-circolari, per cui nel sistema tonico postu-rale più che il vestibolo giocano un ruolodi primo piano l’oculomotricità e l’attivitàdei fusi neuromuscolari, in particolare diquelli plantari. Questa considerazione nondeve lasciar intendere che esista unagerarchia dei recettori del sistema postu-rale. Sicuramente il piede svolge un ruolodi primo piano, in quanto rappresenta l’in-terfaccia del sistema con il suolo e dalquale, ad ogni appoggio, origina l’attiva-zione delle catene cinetiche in sensodisto-prossimale (10) (Figura 2).Detto ciò, un modello teorico che prevedauna classificazione tassonomica dei recet-tori posturali (piede, occhio…) a nostroavviso non può essere accettato (11).Le caratteristiche del sistema (totalità,equifinalità, preferenzialità…) e la sua nonlinearità, da un punto di vista concettuale,escludono un elenco gerarchico delleentrate posturali, cioè una classificazionein recettori primari e recettori secondaridel sistema tonico posturale.

La dinamica non lineare

La postura, nella sua essenza neurofisiolo-gica, non è altro che una modulazione deltono. Tutte le alterazioni e le asimmetrieindotte da uno squilibrio posturale possonoessere riconducibili ad una modificazionedel tono posturale, cui corrisponde unamodificazione degli equilibri biomeccanici.

Ma la sola lettura in chiave neurofisiologicae biomeccanica non può dare una realevisione d’insieme del controllo posturale:“…ridurre l’uomo a semplice gioco mecca-nico è condannarsi a non comprenderenulla di colui che ha difficoltà a mantenersieretto…” (12).Accanto al modello interpretativo neurofi-siologico e a quello biomeccanico, riteniamopertanto necessario affiancare il modellopsicosomatico, essendo la postura intrin-secamente legata alla vita emotiva del sog-getto, al punto da esserne la più autenticaespressione stessa per il mondo esterno(11,13,14,15).Questa chiave di lettura è sostenuta nonsoltanto in ambiente psicologico e psi-chiatrico, ma anche da autorevoli espo-nenti della medicina organicistica e del-l’ortopedia, come testimoniano le paroledi Cailliet (1991): “La postura è, in largamisura, espressione somatica immediatadi emozioni, impulsi, regressioni. Noistiamo in piedi e ci muoviamo come ci sen-tiamo, riflettendo consciamente o incon-sciamente nell’atteggiamento esteriore lanostra condizione interiore, la nostra per-sonalità, l’ambiente stesso in cui viviamo.La postura, insomma, è una vera e propriaforma di linguaggio, una manifestazioneautentica della natura umana e dell’Io indi-viduale” (16).In definitiva, da cosa è condizionato il tonoposturale?Storicamente, la posturologia ha messo inrelazione una serie di input sensoriali conl’output, costituito appunto dall’equilibriotonico posturale (Figura 3).Questa rappresentazione è essenzialmentedi tipo lineare, secondo un modello di tipoassociazionista input-output.I rapporti lineari possono essere rappre-sentati da una linea retta su un grafico e pre-vedono una proporzionalità tra i fattori. Con-trariamente ai sistemi non lineari, che nonpossono essere sommati, i sistemi linearipossono essere scomposti e ricomposti: lecomponenti si sommano.


A nostro avviso, questo modello linearedeve essere definitivamente abbandonato,a favore di un modello che tenga conto delleinterazioni neuropsicofisiologiche all’internodi un sistema complesso quale quelloposturale.

La Figura 4 esemplifica questo modellosistemico.In questo tipo di modellistica i fattori psi-coemotivi non sono considerati come unodei recettori primari o secondari del sistemaposturale, ma come il comune denomina-

Figura 4. Il sistema tonico posturale è un sistema di tipo cibernetico basato su complessi meccanismi di feed-back e di feed-forward; i fattori psico-emotivi sono il comune denominatore che condiziona nel suo insiemequesto sistema e che sottende l’atteggiamento posturale del soggetto nella sua globalità.

Fattori psico-emotivi

riadattamento sensoriale

Effettoridel sistemaposturale:

muscoli

outputtonico posturale

reaf

fere

ntaz

ione

COMPUTER CENTRALE

– Programmazione centrale

– Schema corporeoinput sensoriale

Recettori del sistema posturale

• recettore podalico• recettore oculare• apparato stomatognatico• recettore cutaneo• apparato muscolo-scheletrico• eccetera

Figura 3. Il modello associazionista interpreta la postura come la risposta prodotta dal sistema nervoso centralerispetto alle informazioni in entrata.

SNC

BLACK BOXINPUT

Afferenze– visive– podaliche– vestibolari– muscolo-scheletriche, ecc.

OUTPUT

Equilibriotonicoposturale


tore che sottende e condiziona l’atteggia-mento posturale del soggetto nella sua glo-balità (2,11).Il sistema tonico posturale è un sistema ditipo cibernetico, autoregolato e autoadat-tato, capace di compensi e adattamentianche a distanza, seguendo i principi del-l’equilibrio, dell’economia, del confort.Un sistema cibernetico è un sistema di

flussi di informazioni (17).Come accennato nel paragrafo precedente,questo sistema è formato da sottosistemiinterdipendenti e regolato da servomecca-nismi secondo una modalità olistica: il

valore finale di un sistema dinamico è

diverso e superiore rispetto alla somma

delle sue componenti di base; quindi è altro

e di più della somma delle sue componenti.

Questa complessità non autorizza pertantosemplificazioni e parcellizzazioni arbitrarie:il sistema tonico posturale è un sistemacomplesso, ove ogni modificazione di unadelle sue componenti implica una varia-zione delle altre ed un riadattamento delsistema nel suo insieme, secondo la leggedella totalità.

Pertanto in posturologia non siamo auto-rizzati a mettere in relazione diretta inpute output: il rapporto tra stimolo e rispo-sta si configura di tipo non lineare.Uno degli esempi clinici più eclatanti percapire questo principio ci viene offertodall’auricoloterapia posturale (18). L’au-ricoloterapia posturale è la stimolazionea scopo terapeutico di uno o più puntiauricolari altamente reflessogeni per ilsistema tonico posturale.Un’informazione debole, subliminale, alivello dei punti riflessi auricolari delsistema tonico posturale può dare unarisposta molto importante in termini diriequilibrio posturale e di riprogramma-zione della strategia posturale adottata,assolutamente non proporzionale all’in-tensità dello stimolo somministrato(Figura 5 e 6).

Una piccola informazione può dare unarisposta molto grande, in grado di modifi-care radicalmente la strategia posturale delsoggetto.Ciò avviene non soltanto con l’auricolote-rapia posturale; ad esempio, apponendopiccolissimi elementi di stimolo proprio-cettivo di 1-2 millimetri di spessore a livelloplantare, possiamo assistere ad una impor-tante modificazione degli equilibri posturalinel loro complesso.Per contro, una massiccia stimolazione puònon dare un’altrettanto marcata risposta alivello tonico posturale, oppure non darnealcuna.Questi fenomeni trovano una loro spiega-zione in quanto il sistema posturale è unsistema dinamico non lineare (1,19); lostesso sistema nervoso centrale è unsistema non lineare per eccellenza (20).Nei sistemi non lineari gli effetti non sono

mai proporzionali in modo lineare alle

cause. Il sistema contiene delle interazioniche modificano i rapporti delle proporzioni.L’effetto di una certa causa è così il riflesso

di queste interazioni.In un sistema non lineare, le interazioni

appaiono pertanto più importanti dellecause stesse: da un punto di vista ciberne-tico, la postura può essere intesa come ilfrutto di una serie di interazioni polisenso-riali, il cui fine è il mantenimento della posi-zione eretta antigravitaria nel modo più sta-bile, economico e confortevole. Pertanto nelmalato posturale “è l’integrazione senso-riale di tutte le afferenze che concorrono alcontrollo della postura ortostatica che risultadeficitaria” (12).In altre parole, le interazioni e quindi l’in-tegrazione centrale a livello della “blackbox” appaiono come il grande segreto delsistema posturale: sono le interazionistesse ad essere causative. Alla luce di que-ste considerazioni, sembra opportuno dareavvio ad una riflessione critica e costrut-tiva sul problema dello schema corporeo(21) e dell’integrazione centrale delle affe-rente posturali.


STABILOMETRIA AD OCCHI APERTI

A. Prima di auricoloterapia posturale

Figura 5. Esame comparativo alla stabilometria ad occhi aperti prima (A) e dopo (B) trattamento di auricolote-rapia posturale.

RIASSUNTO DELLE GRANDEZZE CALCOLATE

Xmin = 2.18 mm Xmed = 12.38 mm–5.4__20.2 Xmax = 28.5 mm** D.S. = 0.58

Ymin = –35.9 mm Ymed = –26.32 mmYmax = –12.6 mm D.S. = 0.43FFTx = 0.02 Hz FFTy = 0.08 Hz

Lunghezza tot. traccia . . . . . = 288.04 mmVelocità mdia . . . . . . . . . . . = 5.67 mm/sD.S. velocità . . . . . . . . . . . . = 3.63Superficie dell’ellisse 90% . = 355.72 mmq** 0.0__280.0Pendenza asse maggiore . . = 2.07 gradAsse minore . . . . . . . . . . . . = 9.15 mmAsse maggiore . . . . . . . . . . = 12.37 mm

LFSaa = 0.55 LFSba = 0.28LFSac = 0.45 LFSbc = 0.25

I valori indicati con doppio asterisco sono fuori range.Range: Adulti - occhi aperti


STABILOMETRIA AD OCCHI APERTI

B. Dopo auricoloterapia posturale

segue Figura 5. All’esame stabilometrico ad occhi aperti dopo trattamento di auricoloterapia posturale (B), sievidenzia un netto miglioramento dell’atteggiamento posturale globale, con variazione molto significativa dellecoordinate del centro di pressione, con un recupero sia della precisione (riduzione della superficie) che del con-sumo energetico (riduzione della lunghezza).


Xmin = 2.95 mm Xmed = 6.45 mmXmax = 12.4 mm D.S. = 0.18Ymin = –56. mm Ymed = –49.18 mmYmax = –42.8 mm D.S. = 0.27FFTx = 0.02 Hz FFTy = 0.08 Hz

Lunghezza tot. traccia . . . . . = 217.07 mmVelocità mdia . . . . . . . . . . . = 4.27 mm/sD.S. velocità . . . . . . . . . . . . = 3.63Superficie dell’ellisse 90% . = 69.47 mmqPendenza asse maggiore . . = 85.69 gradAsse minore . . . . . . . . . . . . = 3.87 mmAsse maggiore . . . . . . . . . . = 5.71 mm




Figura 6. Esame comparativo alla stabilometria ad occhi chiusi prima (A) e dopo (B) trattamento di auricolote-rapia posturale.

STABILOMETRIA AD OCCHI CHIUSI

A. Prima di auricoloterapia posturale


–22.3__5.9 Xmin = –22.9 mm** Xmed = 8.59 mm–8.1__24.6 Xmax = 50. mm** D.S. = 1.42

Ymin = –59.6 mm Ymed = –37.49 mmYmax = –20. mm D.S. = 0.73FFTx = 0.02 Hz FFTy = 0.04 Hz

Lunghezza tot. traccia . . . . . = 634.54 mmVelocità mdia . . . . . . . . . . . = 12.49 mm/sD.S. velocità . . . . . . . . . . . . = 8.67Superficie dell’ellisse 90% . = 1592.64 mmq** 0.0__426.4Pendenza asse maggiore . . = 15.62 gradAsse minore . . . . . . . . . . . . = 17.16 mmAsse maggiore . . . . . . . . . . = 29.53 mm


I valori indicati con doppio asterisco sono fuori range.Range: Adulti - occhi chiusi


segue Figura 6. Esame stabilometrico ad occhi chiusi dopo trattamento di auricoloterapia posturale (B). Levariazioni della stabilità posturale sono evidenti ad occhi chiusi come ad occhi aperti. Appare evidente che ilpaziente ha adottato una nuova strategia posturale, grazie ad una riprogrammazione a livello centrale.

STABILOMETRIA AD OCCHI CHIUSI

B. Dopo auricoloterapia posturale


Xmin = 1.31 mm Xmed = 5.11 mmXmax = 8.91 mm D.S. = 0.16Ymin = –59.6 mm Ymed = –48.94 mmYmax = –38.2 mm D.S. = 0.54FFTx = 0.02 Hz FFTy = 0.02 Hz

Lunghezza tot. traccia . . . . . = 241.46 mmVelocità mdia . . . . . . . . . . . = 4.75 mm/sD.S. velocità . . . . . . . . . . . . = 3.20Superficie dell’ellisse 90% . = 127.58 mmqPendenza asse maggiore . . = 89.17 gradAsse minore . . . . . . . . . . . . = 3.51 mmAsse maggiore . . . . . . . . . . = 11.59 mm




La dipendenza sensibiledalle condizioni iniziali

Nei sistemi dinamici non lineari, basati suqueste interazioni, assistiamo ad un feno-meno chiamato dipendenza sensibile dalle

condizioni iniziali: piccole differenze iningresso possono provocare rapidamentegrandissime differenze in uscita; quindi, da

piccole cause a grandi effetti (22).Questo fenomeno è stato documentato gra-zie allo storico studio “Deterministic Non-periodic Flow” di Lorenz (1963): “Perquanto riguarda questi sistemi con solu-zioni limitate si è riscontrato che le solu-zioni non periodiche sono ordinariamenteinstabili rispetto alle piccole variazioni, per-cui stati iniziali leggermente differenti pos-sono evolversi in stati considerevolmentediversi” (23).L’attinenza con i fenomeni osservati inposturologia è evidente.Una lieve exoforia di un occhio, un minimoprecontatto occlusale, una piccola disfun-zione articolare sono in grado di modificareconsiderevolmente l’equilibrio tonico postu-rale del soggetto.In auricoloterapia posturale una debolis-sima informazione elettrica o elettroma-gnetica dell’ordine di pochi ma a livello diun punto riflesso auricolare è in grado diprodurre grandissimi effetti sull’equilibrioposturale, visibile sia all’esame clinico chestabilimetrico (vedi Figura 5 e 6).La dipendenza sensibile dalle condizioni ini-ziali si traduce in quello che in meteorolo-gia è noto come “effetto farfalla”: “può unbattito di ali di una farfalla in Brasile deter-minare un tornado nel Texas?” (Lorenz,1979) (24).In posturologia questa nozione “piccole

cause-grandi effetti” è di importanza capi-tale. D’altronde, non è forse questo che ciha insegnato Baron con la sua fissazionesulla finezza del controllo posturale, e quindisull’effetto di alcune stimolazioni sul sistemaposturale solo quando queste si manten-gono al di sotto di una certa soglia?

Emblematica, al riguardo, la scoperta diBaron (1955) che una deviazione dell’assevisivo nei pesci e nei topi aveva un effettosul tono posturale solo se questa restavainferiore ai 4°. Valori maggiori di 4° non pro-ducevano tali effetti (25).La dipendenza sensibile dalle condizioni ini-ziali è una nozione che possiamo ritrovarenel folklore: Per colpa di un chiodo si perselo zoccolo;/per colpa di uno zoccolo si perseil cavallo;/per colpa di un cavallo si perse ilcavaliere;/per colpa di un cavaliere si persela battaglia;/per colpa di una battaglia siperse il regno! (26).La dipendenza sensibile dalle condizioni ini-ziali implica limiti evidenti di predizione edi prevedibilità a lungo termine.Già nel 1876 Maxell scriveva: “Quando lostato delle cose è tale che una variazioneinfinitamente piccola dello stato attualealtera soltanto una quantità infinitamentepiccola di quello futuro, lo stato del sistemaa riposo o in movimento si dice stabile. Maquando una variazione infinitamente pic-cola dello stato attuale può causare una dif-ferenza determinata in un arco di tempodeterminato, la condizione del sistema èdetta instabile. È evidente che l’esistenza dicondizioni instabili rende impossibile la pre-visione di avvenimenti futuri se la nostraconoscenza dello stato attuale è solamenteapprossimativa e non esatta”.Il sogno newtoniano sembra non aver postonei sistemi dinamici, come aveva intuitoPoincaré (1908): “Una causa così piccola dasfuggire alla nostra attenzione può deter-minare un effetto considerevole che nonpossiamo ignorare; in una tale situazionenoi diciamo che l’effetto è dovuto al caos.Se noi conoscessimo esattamente le leggidella natura e la situazione dell’universo nelmomento iniziale, potremmo predire esat-tamente la situazione di quello stesso uni-verso in un momento successivo. Maquand’anche le leggi naturali non avesseropiù alcun segreto per noi, potremmo ancoraconoscere la situazione solo in modoapprossimativo. Se una tale conoscenza ci


permettesse di predire la situazione suc-cessiva con la stessa approssimazione, que-sto è tutto ciò che chiediamo e diremmo cheil fenomeno è stato predetto e che è gover-nato dalle leggi. Ma non sempre è così; puòinfatti accadere che piccole differenze nellecondizioni iniziali producano un erroreenorme in quelle successive. La predizionediventa impossibile…” (27).La difficoltà di prevedere a lungo termine èben chiara se si pensa alla meteorologia:mentre può essere abbastanza attendibileuna previsione atmosferica entro due o tre

giorni, diventa molto difficile fare una pre-visione precisa a lungo termine; quale mete-reologo saprebbe dirci con esattezza chetempo farà un certo giorno, in una certacittà, tra un mese?La nozione di prevedibilità viene cosiabbandonata, ma non lascia il posto alpuro caso.Il caos è ben altro della semplice casualità.L’intuizione di Lorenz è stata quella di iden-tificare una struttura geometrica fine, unanuova sorta di ordine “camuffato da casua-lità” (23) (Figura 7).

Figura 7. L’attrattore di Lorenz: questa immagine magica, che assomiglia alla maschera di un barbagianni o alleali di una farfalla, divenne un emblema per i primi esploratori del caos. Essa rivelava la struttura fine celata in uncorso disordinato di dati.Tradizionalmente i valori mutevoli di una variabile potevano essere visualizzati nella cosid-detta serie temporale (in alto). Per mostrare graficamente i rapporti mutevoli fra tre variabili si richiedeva una tec-nica diversa. In ogni istante nel tempo, le tre variabili fissano la posizione di un punto nello spazio tridimensionale;al mutare del sistema, il movimento del punto rappresenta le variabili che mutano in modo continuo. Poiché ilsistema non si ripete mai in modo esatto, la traiettoria non interseca mai se stessa. Essa disegna invece di conti-nuo nuove spire. Il moto sull’attrattore è astratto, ma dà il senso del moto del sistema reale (Gleick, 1987).


Dalla superspecializzazionealla transdisciplinarietà

Alla luce di quanto esposto nei paragrafiprecedenti, possiamo capire quanto sianoinefficaci in posturologia quelle forme diriduzionismo tipiche della medicina mo-derna, in cui l’interesse principale è rivoltoallo studio del sintomo e della malattia. Inquesto contesto la tendenza è stata quelladella superspecializzazione in branche sem-pre più circoscritte del sapere medico, for-temente orientate agli aspetti strutturali eanatomo-patologici.

In un sistema complesso, dove le intera-zioni giocano un ruolo di primaria impor-tanza, questa modalità di indagine super-specialistica ha mostrato tutti i suoi limiti.La superspecializzazione, se da un lato ciha permesso di sapere sempre di più diorgani, apparati e parti del corpo semprepiù piccoli e circoscritti, dall’altra ci hafatto perdere la visione d’insieme, lavisione del “tutto”, la visione olistica.Tale visione olistica può essere concre-tizzata con un approccio transdisciplinare,tipico della moderna posturologia.Il pensiero transdisciplinare si collocanella grande mutazione del nostro tempo;esso rappresenta il ritorno ad un pensierodove il reale ci appare come dei “livelli direaltà” (28).

Un sistema complesso, non lineare, qualeil sistema tonico posturale, non può esserescomposto e i singoli fattori non possonoessere sommati, operazioni possibili invecenei sistemi lineari. Pertanto l’atteggiamento“analitico-sommatorio” tipico delle scienzemediche e biologiche, ossia scomporre eanalizzare i fenomeni dividendoli in costi-tuenti primari, ha messo in evidenza tuttala sua inadeguatezza in questo ambito.Del resto anche approcci pluri-disciplinario inter-disciplinari non si sono rivelati deltutto adeguati.

È necessario dunque intraprendere la viadella conoscenza unitaria attraverso la trans-disciplinarietà.Infatti, rispetto al pensiero scientista e ridu-zionista, la transdisciplinarietà combatte lachiusura di una scienza senza coscienza,attraverso la convergenza delle conoscenzee delle discipline e le interazioni dei saperiche ritrovano la loro unione profonda(Camus, 1995) (29).Di fronte alla complessità del sistema postu-rale, la relazione tra le discipline deve essertale che ciascuno specialista operi unosforzo massimo per muoversi attraverso lediscipline e al di là delle discipline, purbasandosi sulla propria competenza disci-plinare. Le discipline stesse, una volta chesi sono incontrate, non restano più ugualia sé stesse, ma modificano la propria strut-tura: “il reale atto della scoperta non con-siste nello scoprire nuove terre ma nelvedere con occhi nuovi” (Marcel Proust).È la stessa teoria del caos che valica le lineedi demarcazione fra le varie discipline scien-tifiche, essendo una scienza concernentela natura globale dei sistemi: “Il caos poneproblemi che sfidano i modi accettati dilavorare della scienza. Esso avanza tesi fortisul comportamento universale della com-plessità” (26).Anche l’importanza che viene data alla fun-zione piuttosto che al dato anatomo-pato-logico, tipica della posturologia, trova unasua logica nella dinamica non lineare: il caosappare come una scienza di processo anzi-ché di stato, di divenire anziché di essere.

L’approccio olistico

Giova ricordare che “ogni atto medico è ilrisultato di una cascata di decisioni proba-bilistiche prese in una situazione di incer-tezza” (B. Grenier, 1989).Questa affermazione è molto pertinenteanche in posturologia. Se poi teniamo amente quanto detto nei paragrafi precedenticirca la non linearità e l’instabilità del


sistema posturale, possiamo renderci contodi quanto siano aleatorie alcune posizioniper così dire “integraliste” sull’argomento.A nostro avviso, più che offrire sicurezzeeffimere siamo piuttosto portati a farealcune considerazioni che possono guidarela pratica clinica.Innanzitutto, ribadiamo la necessità di unaposturologia clinica. La valutazione clinicaresta la base fondamentale delle procedurediagnostiche e terapeutiche: “studiare lapostura significa osservarla, la postura èuna scienza di osservazione” (1).In secondo luogo, rileviamo come unsistema non lineare con grandi limiti di pre-dittibilità dovrebbe suggerire un approccioclinico altamente prudente, nel rispetto del“primum non nocere”: “low-tech, high pru-

dence therapeutic approach” (30,31)Il concetto, descritto in ambito odontoia-trico per il trattamento dei disordini tem-poro-mandibolari, può essere esteso a tuttol’ampio ambito della posturologia. In postu-rologia non abbiamo bisogno di alta tec-nologia, ma di un atteggiamento terapeu-tico altamente prudente.

Il sistema tonico posturale, grazie a com-

plessi meccanismi di feed-back e di feed-

forward, è un sistema auto-regolato e

auto-adattato che entro certi limiti può

correggersi da solo.

Su questi principi si basano gli approcciterapeutici minimamente aggressivi eminimamente interventisti, quale l’ap-

proccio olistico.L’approccio olistico privilegia terapieagenti sulla globalità del sistema e sullesue interazioni, rispetto alla semplice cor-rezione localizzata dell’entrata posturale.Esso adotta criteri di prudenza nell’orte-sizzazione, ne monitorizza costantementegli esiti fin dopo lo svezzamento, e la inse-risce in ogni caso in una terapia integrata.

L’approccio olistico utilizza terapie globali,

reflessogene, sistemiche, quali l’auricolo-terapia, la rieducazione posturale, l’osteo-

patia, il trattamento fasciale e connettivale.Tecniche di questo tipo sono inserite in pro-

grammi terapeutici integrati, quali:– Auricoloterapia e Terapia Manuale (32,33).

– Auricoloterapia e Kinesiterapia (18,34).

– Solette propriocettive e Normalizzazionedelle catene muscolari (35).

– Biomeccanica e Bioenergetica (13, 36, 37).

In ogni caso, la posturologia non può esau-

rirsi nello studio e nella correzione delle

entrate posturali.Alcuni squilibri posturali evolvono, dopo larieducazione, in recuperi impressionanti, ilche presuppone una notevole plasticità neu-ronale.Il trattamento posturale cerca di consentiresimili recuperi giocando sulla plasticità neu-ronale e sul fatto che le mappe corticali

vanno incontro a modificazioni secondo

l’uso che viene fatto delle vie sensitive peri-

feriche (38).La terapia posturale non è quindi soltantol’adozione di un bite o di una soletta pro-priocettiva, è molto di più.

• La terapia è una presa di coscienza (il

livello corticale)

La coscienza è la realtà primaria (E. Wigner,premio nobel per la Fisica), è il cuore del-l’essere: come possiamo manipolare ilsistema posturale dimenticandoci di ciò?Stiamo raddrizzando un trave di ferro chenon è più dritto o stiamo interagendo conun essere umano, vivente e cosciente?A nostro avviso la presa di coscienza cor-porea rappresenta un punto fondamentaleda non sottovalutare mai in un lavoro diriprogrammazione posturale (3).

• La terapia è un allenamento (il livello sot-

tocorticale)

I muscoli antigravitari e quelli a fortevalenza protettiva, come i suboccipitali chevigilano sull’integrità del circolo vertebro-basilare, sono a comando sottocorticale.Sono di norma muscoli profondi monoar-


ticolari responsabili di micromovimentiperlopiù involontari e automatici; è preva-lentemente a questo livello che si hannole reazioni toniche antigravitarie di originesottocorticale.Un’alterazione posturale disfunzionale è ingrado di cambiare l’attività del muscolo:in caso di dolore, di squilibrio posturale,di sindrome disfunzionale i muscoliresponsabili di questi movimenti automa-tici vengono inibiti o il loro timing di atti-vazione viene ritardato.

Nella terapia posturale è pertanto impor-tante prevedere un paziente lavoro direcupero di questi automatismi sotto-corticali per ristabilire il corretto equili-brio tra muscoli agonisti, sinergici e anta-gonisti con preziosi effetti di stabilizza-zione a livello articolare (34,39).

• La terapia è un apprendimento

L’attitudine ad apprendere è una delle piùsingolari caratteristiche della specie umana.L’apprendimento è così profondamenteinsito nell’uomo da sembrare quasi invo-lontario (40).Per apprendimento possiamo intendere“il processo con cui si modifica un’atti-vità, reagendo ad una situazione incon-trata” (41).In questa definizione possiamo indivi-duare tre aspetti inerenti l’apprendimento:la processualità, la modificabilità, la reat-

tività (42).Si ha un apprendimento quando si realizzaun processo; tale processo origina in basealla reazione a delle informazioni o a deglistimoli e comporta una modificazione degliatteggiamenti e dei comportamenti.Il sistema che regola la postura e l’equili-brio può essere inteso come un sistemaaperto di comunicazione e di apprendi-mento. Così come nel corso della vita simodificano e si evolvono le modalità dicomunicare con l’ambiente e di apprenderedall’ambiente, così la preferenzialità sen-

soriale e la ridondanza sensoriale possonomodificarsi ed evolvere grazie a processi diadattamento e di apprendimento.

In ambito terapeutico i processi di appren-dimento possono giocare un ruolo nonindifferente. La relazione tra riabilitazionee apprendimento è tale che, in definitiva,la riabilitazione può essere intesa comeun “processo di apprendimento in con-dizioni patologiche” (43).

Il processo terapeutico può aiutare ilpaziente ad apprendere nuove attitudini ecomportamenti e quindi nuove strutture

cognitive, avvalendosi della capacità di rior-

ganizzare le informazioni per individuare ipercorsi alternativi più adeguati alla suacondizione patologica e di disagio: “Non cisono nella mente umana strutture innateche semplicemente vengono ad esistere:tutte le nostre strutture mentali devonoessere costruite” (44).

• La terapia è un approccio attivo

Il movimento è vita, la vita è movimento.Il movimento nasce con l’uomo e ne carat-terizza tutto il suo percorso fino alla morte.Spesso condizioni patologiche, dolorose,traumatiche comportano una riduzione delmovimento, ma al contempo dobbiamoaver chiaro quante volte una riduzione oassenza di movimento favorisca l’instau-rarsi di una condizione patologica. Ci rife-riamo non solo ai macromovimenti, maanche ai micromovimenti che avvengonoin ogni parte del corpo: cellula, organo, tes-suto, circolazione.La terapia deve mirare al recupero del movi-mento, ed utilizzare il movimento a scopoterapeutico: il movimento come mezzo ecome fine, secondo i principi classici dellacultura riabilitativa.Le tecniche terapeutiche devono mirare siaal recupero dei micromovimenti (terapiamanuale, osteopatia), che dei macromovi-menti (kinesiterapia).


Un approccio attivo è testimonianza del-l’importanza attribuita agli aspetti fun-zionali e al movimento. Il concettochiave è che la percezione del dolore

diminuisce quando la funzione fisica

migliora (3).

Un esempio classico è quello del tratta-mento della lombalgia, ove il nucleo cen-trale nella gestione del paziente è passatodal riposo a letto alla riabilitazione e al recu-pero funzionale: un approccio attivo èessenziale per tutti i pazienti, compresicoloro per i quali è indicato l’intervento chi-rurgico.Al riguardo è sempre attuale il messaggiodi Tissot: “Il movimento è spesso in gradodi sostituirsi alle medicine, mentre qualsiasimedicina non potrà mai sostituirsi al movi-mento”.

• La terapia è ristabilire un flusso di ener-

gia

L’uso del termine energia nella medicinaoccidentale evoca facilmente atteggiamentidi scetticismo o di ostracismo.In effetti noi non siamo in grado di definireesattamente cosa sia l’energia; certamentesappiamo che è la capacità che possiede unsistema nel produrre un lavoro, e che ilnostro organismo assorbe energia dal solee dagli alimenti e la mobilizza con il movi-mento e le attività espressive. Un organi-smo sano è un organismo in cui vi è unabuona circolazione di energia.Una persona affetta da depressione si rico-nosce per lo svuotamento energetico checaratterizza l’intero organismo: poca ener-gia nella respirazione, nella mobilità, nel-l’espressività, nella sensorialità.Quando l’energia si concentra e si stabilizzain alcuni distretti corporei si parla di “bloccodi energia” (45,46) o di “ritenzione di ener-gia” (47).Sia che si voglia osservare il fenomeno daun punto di vista psicoemotivo o da unpunto di vista biomeccanico, a livello cor-

poreo un blocco enrgetico corrisponde adun anomalo stato di tensione cronica contendenza alla retrazione dei tessuti ed ine-vitabili ripercussioni a livello microcircola-torio, con predisposizione alla stasi ematicae linfatica locoregionale.A livello psicologico un blocco energeticoè una manifestazione difensiva dell’Ioespressa a livello corporeo, ed è evidenzia-bile mediante un attento esame posturalee psicodiagnostico.Esso può essere trattato a diversi livelli: contecniche manuali, quali l’osteopatia fasciale,che mirano ad una riarmonizzazione mec-canica e ad una ripresa del funzionamentofisiologico; con terapie psico-corporee, qualil’Analisi Bioenergetica, che implicano unlavoro più profondo di presa di coscienzada parte del soggetto delle tensioni a livellocorporeo e dei sottostanti vissuti emotiviche caratterizzano i blocchi energetici (13,1445,46).

• La terapia è una riarmonizzazione dei tes-

suti

Questo aspetto della terapia è intimamentelegato ai precedenti.Il movimento è l’espressione finale di micro-movimenti che avvengono a livello cellu-lare, muscolo-fasciale, articolare.Il processo patologico è innescato o forte-mente favorito nel momento in cui questomovimento viene ridotto, alterato, modifi-cato o interrotto.A questa riduzione di movimento nel corpocorrisponde una modificazione tissutale inparticolare a carico di quella sorta di “mem-brana vivente” che connette e integra ilcorpo intero: il tessuto connettivale.Il tessuto connettivale, che ricopre quasi il70% dei nostri organi e apparati, per la suamodesta estensibilità è sede delle defor-mazioni più tenaci.È a questo livello fasciale che prende corpoil concetto di globalità funzionale, sequen-zialità e consequenzialità, nel senso cheanche una modesta alterazione si ripercuotesull’intera struttura.


“L’energia è un’informazione in movi-mento e null’altro”. Questa affermazione,utilizzata da Tricot (47) per spiegare comenei fenomeni di retrazione tissutali sia pre-sente un difetto di comunicazione e unaritenzione di energia, ci permette di col-legarci al paragrafo precedente. La retra-zione crea un fulcro non fisiologico, un“punto fisso” in rapporto al quale si orga-nizza il sistema fasciale, che perturba lameccanica corporea nel suo insieme. Talefulcro retraendosi attrae a sé i tessuti concui è connessa, obbligando l’organismoa creare adattamenti e compensazioni(Figura 8).Si tratta di zone rigide e silenti in quantocaratterizzate da una propriocettività alte-rata e da una diminuzione della coscienza.Queste deformazioni, queste alterazioni,queste rigidità per certi aspetti possonoessere intese come l’espressione di espe-rienze passate, traumi, stress, shock, siadi natura fisica che emotiva.Nel nostro corpo è inscritto il nostro pas-sato: i tessuti hanno una loro memoria.

In particolare il tessuto connettivale rappre-senta una forma di comunicazione per l’or-ganismo, con una sua memoria psico-emo-tiva, morfo-funzionale, metabolica, vascolare.La memoria dei tessuti acquista importanzacon la storicità e quindi con la cronicità deldisturbo. Un’alterazione posturale che si èstrutturata in decenni è di norma inscrittanella memoria dei tessuti in modo moltopiù radicale rispetto ad un disturbo com-parso da pochi mesi.Una riprogrammazione posturale, che con-duca ad un riequilibrio del sistema tonicoposturale senza contemplare un lavoro sullamemoria dei tessuti, troverà inesorabil-mente delle grandi resistenze meccanicheche rallenteranno od ostacoleranno il pro-cesso di recupero funzionale.

• La terapia è un approccio integrato

La logica transdisciplinare si traduce a livellooperativo in un approccio diagnostico eterapeutico integrato. Pensiamo ad uno deisintomi più comunemente presenti in casodi squilibrio posturale: il dolore.

Figura 8. Una zona che trattiene energia retraendosi attrae a sé altri tessuti (Tricot, 2002).


Il dolore non è solo la percezione di un’af-ferenza nocicettiva; il dolore è un’espe-rienza olistica, altamente personale, cheinveste numerosi sistemi, dai tessuti peri-ferici, al sistema nervoso, agli aspettiemotivi e cognitivi, ai processi di appren-dimento.

La tradizionale teoria della specificità,secondo cui l’intensità del dolore è propor-zionale all’intensità del danno organico,appare del tutto inadeguata per capire que-sto fenomeno.Alla multifattorialità ed alla complessitàdelle interazioni che contraddistinguono ilcontrollo posturale, l’approccio integratotenta di dare una risposta con una terapiamultifattoriale in un’ottica transdisciplinare;esso rappresenta una visione olistica sia

della sofferenza del paziente che della stra-

tegia terapeutica per porvi rimedio (3).

• La terapia è responsabilizzare il paziente

Spesso i pazienti con affezioni cronichevedono il loro problema esclusivamente dinatura organica e richiedono in genere unaterapia antalgica, farmacologica o fisiote-rapica, oppure vedono in un ipotetico inter-vento chirurgico la speranza, spesso tragi-camente delusa, della risoluzione sic et sem-pliciter del loro lungo travaglio.

Di fronte a questo atteggiamento di dere-sponsabilità del paziente, che tende adelegare al farmaco, alla fisioterapia oalla chirurgia le sorti del proprio benes-sere, possiamo porre in essere una presain carico globale della persona ed un pro-cesso di responsabilizzazione individuale.In questo senso, il paziente può esseresollecitato ad abbandonare il proprioatteggiamento di passività e di dipen-denza a favore di un coinvolgimento sem-pre più attivo, responsabile ed autonomonella dialettica terapeutica.

Possiamo responsabilizzare il pazientemediante un lavoro attivo e cosciente sul

proprio corpo, stimolando la capacità dicomprendere il proprio problema e favo-rendo altresì significativi cambiamenti com-portamentali, a cominciare dalle abitudinimotorie e posturali quotidiane e dalle rea-zioni al dolore ed allo stress (3).

• La terapia è una relazione

Ancora una volta, vogliamo sottolineare ilruolo primario della relazione terapeutica

nel processo di recupero e di guarigione.La relazione terapeutica, e quindi il legameprivilegiato di fiducia tra paziente e terapeuta,sono alla base del processo di adesione ecoinvolgimento del paziente nel processoterapeutico. Senza patient’s compliance èmolto difficile fare una buona terapia.In quest’ottica, nel processo terapeuticoentra prepotentemente in gioco il terapeutacome persona, con le sue qualità umane, enon solo con l’adeguatezza delle tecnicheche utilizza, e con le proprie capacità di acco-glienza, accettazione, comprensione esostegno di colui che soffre.

Al riguardo è sempre attuale l’insegna-mento di Balint (1957): il medico come

medicina; non è tanto la terapia che gua-risce, ma il terapeuta, non solo con la suacompetenza tecnica ma piuttosto con lesue qualità umane e la sua energia pro-fusa a favore del processo terapeutico (48).

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