OSPEDALE TERRITORIO ABBATTERE BARRIERE,...

Sesto Congresso Co.Si.P.S.

Collaborazione tra Professionisti per una Sanità moderna ed efficace

Convegno ECM

OSPEDALE TERRITORIO – ABBATTERE

BARRIERE, COSTRUIRE PONTI

Roma 8-9 Giugno 2018

La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti

nel territorio.

Dott. Paolo Antonucci - MMG

Ruolo del Medico di Medicina Generale

La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio.Ruolo del Medico di Medicina Generale


PAZIENTE

OSPEDALE

- reparto

- ambulatorio

- laboratorio

- radiologia

PRESIDI TERRITORIALI

MEDICO

DI

MEDICINA GENERALE

Malato

Cronico

80 – 90%



PAZIENTE

OSPEDALE

- reparto

- ambulatorio

- laboratorio

- radiologia

PRESIDI TERRITORIALI

MEDICO

DI

MEDICINA GENERALE

Malato

Cronico

80 – 90 %

10 – 20 %



PAZIENTE

MEDICO

DI

MEDICINA GENERALE

FORNITORI

DI

PRESTAZIONI

- Ospedale

- Presidi territoriali

- Case della Salute

- Ospedali di Comunità

- RSA

- Strutture convenzionate

- Assistenza domiciliare

- Hospice

- AFT multiprofessionali

- Strutture per la PIC

Malato

Cronico



Distribuzione della popolazione residente

Nel Lazio e assistita nella ASL Roma1

I dati ci sono … manca la cultura della lettura del dato

Manca una adeguata formazione negli anni

Dove è finita la formazione regionale sull’Audit prevista dalla costituzione delle UCP ?



Disease/

Care management(Medio-alto rischio di

scompenso

Possibile comorbilità)

Educazione

al self-management(Basso rischio)

INTENSITA’ ASSISTENZIALE PER LIVELLI DI COMPLESSITA’ IN ITALIA

Em

po

werm

en

td

ei

cit

tad

ini

Case-

Management(Alta complessità

Non autosufficienza)

Interventi sanitari

e socio-sanitari

integrati Cure palliative

Paziente complesso

Medio-alta

Intensità assistenziale

Bassa

intensità

assistenziale

1 milione di italiani

3-5%

3 milioni di italiani

15-20%

12,8 milioni

di italiani

70-80%

PREVENZIONE PRIMARIA/PROMOZIONE ALLA SALUTE(POPOLAZIONE SANA - DETERMINANTI DELLA SALUTE)

Obiettivo: ricerca del più basso Livello di Complessità

Assistenza Primaria : progressiva modifica del ruolo tradizionale



Il modello di self-Management basato sulle

5As.

Il ciclo inizia con la valutazione dei

comportamenti , delle credenze e del

capitale culturale del paziente;

prosegue con la illustrazione chiara dei

rischi e dei benefici derivanti da un

percorso di cambiamento;

a questo segue la negoziazione con lo

stesso paziente di una serie di obiettivi

realizzabili e l’assistenza continua

durante l’intero percorso al fine di

rimuovere ostacoli e difficoltà

eventualmente insorte e termina con la

definizione di uno specifico programma di

follow-up

Chronic care model (CCM)



Il Modello (modificato) della HMO

Kaiser Permanente di stratificazione

dei pazienti in funzione del livello di

cura (tre livelli) stabilisce il rapporto tra

auto-cura (70-80%) e cura da parte

dei sanitari in funzione della crescente

complessità assistenziale dei pazienti.

Stabilisce infine un livello zero in cui

definire e realizzare programmi di

promozione della salute a livello di

popolazione generale

Chronic Care Model (CCM)



Le cure primarie come un Hub di coordinamento tra comunità e servizi di secondo

livello

I nuovi modelli

assistenziali

è necessario, pertanto, ripensare i modelli

assistenziali, favorendo la medicina di

iniziativa, e offrire alle persone la

possibilità di entrare in percorsi di cura

predefiniti, in cui la presa in carico si

sostituisce al modello attuale incentrato

sulla medicina di attesa



alcuni principi comuni:

facilità di accesso alle cure (accoglienza,

tempestività della risposta, facilità di comunicazione

con i professionisti, ecc.);

coinvolgimento del paziente nelle scelte e nella

gestione delle cure (supporto all’auto-cura,

counseling, ecc.);

pro-attività degli interventi (utilizzo di “registri” di

patologia, sistemi di programmazione delle visite e di

richiamo dei pazienti che ne facilitano il follow-up,

ecc.);

coordinamento delle cure (tra i diversi professionisti)

e continuità dell’assistenza (tra differenti livelli

organizzativi) anche attraverso lo sviluppo delle reti

orizzontali e verticali;



Il percorso normativo dei PDTA nella regione Lazio



I Modelli Regionali disponibili

Lombardia: Creg e oggi PIC

Toscana: Case della Salute

Veneto: AFT e oggi PIC

Emilia Romagna: Case della Salute

Liguria: PIC

Lazio: UCP e Case della Salute



Nuovo Accordo Integrativo

Regionale

per la Medicina Generale

DCA 565 del 22 dicembre 2017



2. La rete della Medicina Generale.

2.a Le Unità di Cure Primarie:

Organizzazione e obiettivi

Le Unità di Cure Primarie (UCP) ai sensi dell’ACN vigente e delle intese regionali,

hanno lo scopo di perseguire i seguenti obiettivi di carattere generale:

a) garantire prestazioni di medicina generale

b) promuovere l’equità di accesso ai servizi sanitari territoriali,

c) facilitare l’accesso dei cittadini agli studi dei medici di medicina generale;

d) sviluppare il governo clinico dell’assistenza, con adeguata formazione di tutti

gli operatori;

e) sviluppare la medicina d’iniziativa anche al fine di promuovere corretti stili di

vita, con particolare attenzione agli interventi di prevenzione vaccinale su

popolazione e categorie a rischio;

f) contribuire a migliorare l’appropriatezza degli accessi al pronto soccorso,

tramite

percorsi condivisi con gli altri servizi ambulatoriali e distrettuali e con adeguate

informazioni;



2. La rete della Medicina Generale.

2.a Le Unità di Cure Primarie:

Organizzazione e obiettiviContinua:

g) partecipare nel territorio alla rete della continuità dell’assistenza per

garantire una

effettiva presa in carico dell’utente a partire dai pazienti cronici;

h) incrementare in accordo con la ASL di riferimento, in applicazione

dell’accordo del 3 ottobre 2014 l’operatività dei PDTA con lo strumento della

cooperazione applicativa, nonché la presa in carico dei pazienti cronici, in

condivisione con l’ambito specialistico ospedaliero e territoriale

i) utilizzare, la cooperazione applicativa e il Patient summary per la

condivisione dei dati relativi alle prestazioni legate all’ambito clinico di

prevenzione, diagnosi e monitoraggio di malattie croniche (quali ad esempio

Diabete, BPCO, patologie cardio-vascolari, Neoplasie ed altro) anche con

l’ausilio della Telemedicina, sulla base di protocolli aziendali conseguenti alle

indicazioni regionali.

Normative di riferimento:

Determina Regionale n. D3407 del 20.10.2009, DCA 376/2014 e presente Accordo.



3. La Gestione delle cronicità e delle fragilità

3.b La presa in carico: PDTA e altre patologie

CronicheIn particolare si prevedono le seguenti azioni per il Medico di Medicina

Generale:

a) adesione alla cooperazione applicativa,

b) partecipazione proattiva alle coperture vaccinali (Influenza, Polmonite, Herpes

Zoster

e le altre vaccinazioni dell’adulto),

c) partecipazione alle campagne screening nei tempi e modi previsti dai

protocolli

regionali con l’individuazione dei soggetti a rischio nell’elenco dei propri assistiti

attraverso adeguate forme comunicative;

d) governo informatico della presa in carico e verifica dell'adesione ai PDTA della

popolazione interessata,

e) invio dei dati del Patient Summery al FSE, compresi gli ACP (art. 2c),

f) apertura del FSE ai propri assistiti previo consenso,

g) rilevazione degli indicatori sulla presa in carico,

h) avvio del PDTA dei pazienti cronici con le modalità di cui in allegato 2 del DCA

376/2014. In sede di ogni singola azienda vengono concordate le modalità di

avvio dei

PDTA in base alle effettive prestazioni rese disponibili.



CASA DELLA SALUTE

Distretto 15

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCPnwlfzjt8gCFYTDFAodZB8B3g&url=http://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/regioni-e-aziende/2013-07-29/roma-taglio-nastro-presidio-193413.php?uuid=AbxGbYII&bvm=bv.104819420,d.d24&psig=AFQjCNHI8CL9y6FobPmvWKP5y5P7q-m8TA&ust=1444562135887411

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCPnwlfzjt8gCFYTDFAodZB8B3g&url=http://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/regioni-e-aziende/2013-07-29/roma-taglio-nastro-presidio-193413.php?uuid=AbxGbYII&bvm=bv.104819420,d.d24&psig=AFQjCNHI8CL9y6FobPmvWKP5y5P7q-m8TA&ust=1444562135887411



E’ un luogo fisico (articolazione nel distretto)

immediatamente riconoscibile dai cittadini in grado

di erogare assistenza primaria che si colloca e si

connette con l’ospedale e con gli altri servizi

territoriali.

Obiettivo efficace presa in carico del paziente, in

particolare cronico, in grado di ridurre gli accessi

impropri al P.S.

DCA 414/14

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=UKBqitvgw9YjHM&tbnid=6MFZ-JkoG44ynM:&ved=0CAYQjRw&url=http://www.regione.lazio.it/rl_sanita/&ei=bmwkU9LrDKLb0QXOzoGoBg&bvm=bv.62922401,d.bGE&psig=AFQjCNH2L62bvhycNgdBue4K7TJRs0nZyA&ust=1394982363130116

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=UKBqitvgw9YjHM&tbnid=6MFZ-JkoG44ynM:&ved=0CAYQjRw&url=http://www.regione.lazio.it/rl_sanita/&ei=bmwkU9LrDKLb0QXOzoGoBg&bvm=bv.62922401,d.bGE&psig=AFQjCNH2L62bvhycNgdBue4K7TJRs0nZyA&ust=1394982363130116



Riferimenti normativi:

DCA 428/2013 e DCA 23/2014 (raccomandazioni

per la stesura atti aziendali relativamente alle Case

della salute)

DCA 40/2014 (approvazione documenti relativi al

percorso attuativo, requisiti minimi …relativi alle

Case della salute)

DCA 380/14 (attivazione case della salute in sedi

diverse da quelle oggetto di riconversione)



La Casa della Salute è

- un luogo fisico, presidio del distretto

- luogo di ricomposizione dei diversi setting assistenziali

- la struttura territoriale di riferimento (struttura aperta

e flessibile; una sede principale e sedi periferiche di

minori dimensioni per equità di accesso) alla quale ci si

può rivolgere per trovare una risposta ai propri problemi di

salute

- spazio per l’integrazione tra le attività sanitarie e sociali

- sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari,

sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione

del territorio di riferimento



Nella Casa della Salute si svilupperà l’utilizzo di

strumenti quali i “registri” di patologia, i sistemi di

programmazione delle visite e di richiamo dei

pazienti che ne facilitano il follow-up, le modalità di

coinvolgimento del paziente nelle scelte e nella

gestione delle cure tramite supporto all’auto-cura,

counseling, approccio narrativo.

L'attività sarà rivolta in particolar modo a tutti

pazienti affetti da patologie croniche a maggior

impatto sociale (cardiovascolari, pneumologiche,

metaboliche), attraverso condivisione e cogestione

dei pazienti anche con gli specialisti, avvalendosi

anche delle professionalità infermieristiche e del

restante personale.



Principali figure professionali:

Dirigente medico di distretto

- è responsabile degli aspetti igienico-sanitari e ganizzativo-gestionali

- Cura con il Dirigente infermieristico e il Coordinatore MMG

l’applicazione del regolamento interno

- Riceve i turni dei MMG

- Verifica che la presa in carico dei pz avvenga secondo i PDTA

elaborati

- Assicura ed è responsabile dell’integrazione tra CdS e H,

Municipio, altri servizi aziendali……

- è responsabile del debito informativo

- In accordo con il direttore del distretto e il Coordinatore dei MMG

assegna agli operatori e ai dirigenti gli obiettivi individuali e di equipe e

provvede alla successiva valutazione




MMG Coordinatore

Concorda con la direzione di distretto gli obiettivi

della CdS

Cura il collegamento con gli altri servizi e con e altre

figure professionali per favorire la C.A.

Concorda con il Dir. Distretto le risorse, gli spazi,il

materiale di consumo … per la realizzazione dei

percorsi in collaborazione con il dirigente medico di

distretto

Elabora una relazione annuale sui pazienti afferenti

alla Cds con segnalazione di criticità e possibili

azioni correttive




MMG Coordinatore

Svolge funzioni di raccordo dei contributi delle

diverse figure professionali nell’ambito dei PDTA e

della gestione delle urgenze

Collaborano con il dirigente di distretto per la

gestione delle liste di attesa (secondo le disposizioni

regionali)

Coordina i MMG ed il rispetto del regolamento

Collaborano alla elaborazione dei programmi di

aggiornamento

Valutano con la direzione del distretto gli indicatori di

risultato assegnati

(segue)




Infermiere coordinatore

- È responsabile sotto il profilo organizzativo e gestionale di tutto il personale

infermieristico e tecnico assegnato

- È responsabile dell’ambulatorio infermieristico

- Partecipa alle attività di case-management in collaborazione con il coordinatore

della Medicina generale

- Organizza e coordina le consulenze specialistiche e gli interventi di diagnostica

strumentale

- attiva al bisogno il servizio di emergenza-urgenza

- è responsabile dell’approvvigionamento di tutto il materiale

- promuove e partecipa ai programmi di aggiornamentodel personale infermieristico

e tecnico in collaborazione con la P.O.

-controlla le operazioni di sanificazione degli ambienti

- in accordo con il Dirigente e con il Direttore del distretto e la P.O. assegna gli

obiettivi al personale tecnico-infermieristico e li valuta




Specialista ambulatoriale

Svolge attività ambulatoriale e dedica parte del

proprio orario ai PDTA



CRITICITA’:

Cartella clinica condivisa (MMG/Specialisti/Infermieri/Medici

CA)

Dotazione di personale in relazione al volume delle attività

previste (medici, infermieri, assistenti sociali, amministrativi)

Assenza di strumenti informatici adeguati ai nuovi bisogni

Formazione (iniziale e continua) delle figure professionali che

lavoreranno nella CdS

Campagna informativa

per comunicare ai cittadini l’opportunità di rivolgersi, nei casi

previsti, al proprio MMG o alla UCP di appartenenza o alla

CdS

Sostenibilità e individuazione di interventi prioritari



CRITICITA’ DA PARTE DEI SERVIZI ASL

CARENZA DI RISORSE

(vincoli legati al “PIANO DI RIENTRO REGIONALE”)

CARENTE CRESCITA FORMATIVA INTEGRATA

(clinica/organizzativa)

ECCESSIVA BUROCRATIZZAZIONE

(generata dall’esterno e dall’interno)

SERVIZI LIMITATI A FASCE ORARIE NON SEMPRE

CORRISPONDENTI A QUELLE DEI MMG

……………………………………………



ED ORA

… LA PAROLA AGLI

ATTORI !

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