Ospedale dei Pellegrini (Napoli)22/09/2011

Gestione del paziente con sospetta sepsi

Barbato GiuseppeAssistente in formazione in Medicina d’emergenza e urgenzaSeconda Università degli Studi di Napoli

DEFINIZIONI (per me non per voi!)

SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica): grave condizione patologica che consiste in uno stato infiammatorio che coinvolge l'intero corpo in assenza di chiare cause d’infezione. Diagnosi: tachipnea, FC >90 bpm, T <36°C o >38°C, leucociti <4.000/mm3 o >12.000/mm3 o neutrofili immaturi >10%

SEPSI: 2 criteri di SIRS + infezioneSEPSI SEVERA: sepsi + disfunzione di almeno un organo

(SNC in base al GCS, polmoni in base al Pa/FiO2, cuore in base alla PA, emopoiesi in base alla conta piastrinica, fegato in base alla bilirubinemia, rene in base alla diuresi o alla creatininemia) o segni d’ipoperfusione (acidosi metabolica o iperlattatemia [>4 mmol/L])

SHOCK SETTICO: sepsi severa + mancato rialzo pressorio dopo somministrazione di almeno 300 mL di colloidi o 500 mL di cristalloidi ogni 30’ con utilizzo di vasopressori

GOLDEN HOURS

Un aiuto dall’ecografia!

PER LA PVC: 300 mL di colloidi o 500 mL di cristalloidi ogni 30 min (1C)

PER LA PAM:

PER LA SVO2: emazie concentrate

dobutamina, 2,5-20 g/Kg/min (1C)

noradrenalina , g/min o dopamina, 5 g/Kg/min (1C)

adrenalina, 2-10 g/min (2B)

vasopressina o fenilefrina, 40 g/min (2C)

C’è forte correlazione tra la riduzione di almeno il 10% della clearance dell’acido lattico e l’aumento della sopravvivenza

lattati iniziali – lattati dopo 6 h 100

lattati iniziali

Nuovo parametro da inserire nel protocollo di Rivers?

ANTIBIOTICOTERAPIA

Entro 1h dall’arrivo del pz e contemporaneamente all’attuazione del protocollo di Rivers (1B nello shock; 1D nella sepsi grave)

Eseguire le colture (sangue, urine, feci, escreato) prima della somministrazione dell’antibiotico (1C) altrimenti scegliere un antibiotico ad ampio spettro e con buona penetrazione tissutale (1B)

In caso d’infezione da pseudomonas o di neutropenia considerare terapie combinate ma per non più di 3-5 giorni (2D)

La terapia va eseguita per 7-10 giorni e continuata solo se il pz è immunodeficitario, presentante una risposta lenta o possessore di foci infettivi non drenabili chirurgicamente

ImmunocompetentiTICARCILLINA + ACIDO CLAVULONICO 3,1g ogni 6 hPIPERACILLINA + TAZOBACTAM 3,375 g ogni 6 h IMIPENEM 500-1.000 mg ogni 8 hMEROPENEM 1 g ogni 8 h

ASSOCIAZIONICEFOTAXIME 2 g ogni 8 hoCEFTRIAXONE 2 g ogni 8 h+METRONIDAZOLO 500 mg ogni 6 hoCLINDAMICINA 900 mg ogni 8 h

ImmunodeficientiCEFTAZIDIME 2 g ogni 8 hTICARCILLINA + ACIDO CLAVULANICO 3-4 g ogni

4 hPIPERACILLINA + TAZOBACATAM 3-4 g ogni 4 h+GENTAMICINA 1,7 mg/Kg ogni 8 hTOBRAMICINA 1,7 mg/Kg ogni 8 hAMIKACINA 7,5 mg/Kg ogni 12 hAZTREONAM 1-2 g ogni 8 h

IMINPENEM 500-1.000 mg ogni 8 hMEROPENEM 1 g ogni 8 h

VANCOMICINA (2 g/die in infusione continua) se è presente un device intravascolare!!!

E come controllo l’infiammazione?

Idrocortisone, 200-300 mg/die evFludrocortisone 50 g/die per os

Controllo della glicemia

Netta correlazione tra aumento della sopravvivenza a 28 giorni e glicemia <150 mg/dL

Usare insulina ev

Controllo ogni 1-2 ore se il pz è instabile,ogni 4 h alla stabilizzazione

Ventilazione meccanica in caso di ALI o ARDSVa evitata l’associazione tra elevati volumi

correnti e un’alta pressione di plateau di fine inspirazione; valori ideali sono rispettivamente 6 mL/Kg e <30 cmH2O (1B)

Mi ricordo che il decubito altera sia la FiO2 che la P di plateau e quindi è preferibile tenere il pz semiassiso a 30-45° (1B)

Appena la situazione emodinamica lo permetta e il paziente può passare a Venturi od occhialini,

iniziare svezzamento (A)

E se c’è ulcera da stress?Anti-H2 (1A) o IPP (1B)

Bicarbonati sì o no?Valutarne l’adozione solo se il pH ≤ 7,15 (1B)

E se il pz mi va in IRA?L’emodialisi discontinua e l’emofiltrazione veno-

venosa continua si equivalgono (2B) ma se il pz è instabile preferire l’emofiltrazione veno-venosa (2D)

E PER FINIRE…

LA CID!!!RISCHIO EMORRAGICO

Rimozione causa (antibiotico)

Piastrine (se <50.000/mm3) Plasma fresco congelato o in alternativa fattori

della coagulazione (se il PT e l’aPTT sono allungati)

Fibrinogeno o crioprecipitato (se la fibrinogenemia è <1 g/L e il PFC non è utilizzabile)

Acido tranexamico se c’è iperfibrinogenemia e sanguinamento in atto, 1 g ogni 8 h

LA CID!!!RISCHIO TROMBOTICO (I)

Rimozione causa (antibiotico)

Qualora non controindicata utilizzare eparina a basso PM o non frazionata (1A)

Se l’eparina non può essere utilizzata pensare all’utilizzo di calze elastiche o device per la compressione intermittente (1A)

Qualora il soggetto sia ad alto rischio associare l’eparina ai device meccanici (A)

RISCHIO TROMBOTICO (II)

Proteina C attiva umana ricombinante, solo se c’è MOF, un Apache II score ≥ 25 e non vi siano controindicazioni (emorragie interne in atto o comunque verificatesi negli ultimi 3 mesi, trauma cranico o neurochirurgia negli ultimi 2 mesi, masse intracraniche), 24 g/Kg/h in infusione continua per 4 giorni