ORGANIZZAZIONE E PROGRAMMAZIONE...

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ORGANIZZAZIONE E PROGRAMMAZIONE SANITARIA

Prof. Tommaso Staniscia

Glossario SanitarioACRONIMI DESCRIZIONE

OMS / WHO Organizzazione Mondiale della Sanità. Dipende dall’ONU ed è la massima autorità sanitaria a livello mondiale

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN)

Istituito nel 1978, riformato nel 1992 e nel 1999. Comprende funzioni, servizi e personale per l’assistenza sanitaria

AZIENDE SANITARIE (ASL, AUSL, AO)

Istituite nel 1992 (D.Lgs. 502/92) al posto delle Unità Sanitarie Locali (USL). Introduce metodi aziendali di gestione.

MEDICINAGENERALE(MMG, PLS)

Comprende il Medico di medicina generale (MMG) e il Pediatra di libera scelta o Pediatra di famiglia (PLS)

DRG (Disease Related Groups) Introdotti nel 1992 (D.Lgs. 502/92) per contenere i costi per l’assistenza ospedaliera. Sistema tariffario per prestazioni.

DEVOLUTION O FEDERALISMO

Processo in atto da diversi anni. Piena attuazione nel 2001 con la modifica del Titolo V della Costituzione

LEA Livelli Essenziali di Assistenza stabiliti dal Governo per garantire a tutti i cittadini prestazioni di base (dal 1999)

ECM Attività di aggiornamento obbligatorio di Educazione Continua in Medicina (ECM) per tutto il personale sanitario

EBM / EBP Principi dell’evidenza scientifica. Evidence based medicine (EBM) e Evidence basedprevention (EBP)

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Principali fonti legislative italianeCOSTITUZIONE

REPUBBLICA ITALIANA

LEGGI STATALIParlamento

DECRETI LEGISLATIVIGoverno

LEGGI REGIONALIe delle Province autonome

Consigli Regionali

DPRRegolamenti del Governo

DPCM/DMRegolamenti ministeriali

REGOLAMENTI LOCALI Comuni

GLOSSARIO GIURIDICO COSTITUZIONE: Massimo atto giuridico dell’Ordinamento LEGGE STATALE: Votata dai due rami del Parlamento LEGGE REGIONALE: Emanate da ciascuna Regione nell’ambito della propria

autonomia DECRETO LEGISLATIVO: (D.Lgs) Emanato dal Governo su delega specifica del

Parlamento DECRETO LEGGE: (DL) Governo li emana in casi di urgenza (validità 60 giorni, serve

conversione in legge del Parlamento) ATTI UE: Regolamenti, Direttive, Decisioni, Raccomandazioni e pareri REGOLAMENTO: Attuazione di leggi o trattazione di materie non regolate da leggi ATTO DI PROGRAMMAZIONE: Non vincolante (es PSN, PSR, Piano Aziendale)

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ATTI UNIONE EUROPEA (UE)

Con l’adesione dell’Italia all’Unione europea (Trattato di Roma, 25 marzo 1957) la categoria delle fonti primarie include ora anche gli atti adottati dalle istituzioni di tale organizzazione sovranazionale

L’art. 288 del T.F.U.E. (Trattato sul Funzionamento dell'Unione Europea) stabilisce che le istituzioni europee sono abilitate ad emanare regolamenti, direttive, decisioni, raccomandazioni e pareri, chiarendo che solo le prime 3 tipologie sono vincolanti

ATTI UNIONE EUROPEA (UE)

REGOLAMENTI in vigore subito“self-executing”

DIRETTIVE da recepire con L(D.Lgs) DECISIONI indirizzate e vincolanti RACCOMANDAZIONI non vincolanti PARERI non vincolanti

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Modelli di welfare sanitario (1/3)

I modelli di welfare sanitario presenti in Europa derivano da 2 tipologie principali: Bismarck, rappresentato da un sistema sanitario fondato originariamente su

di una struttura decentralizzata, di tipo mutualistico-assicurativo ad orientamento privato, organizzata per categorie professionali;

Beveridge, rappresentato da un sistema originariamente a struttura fortemente centralizzata ad orientamento pubblico, fondato sulla cittadinanza ed esteso a tutti i cittadini.


Modello Bismarck è adottato da: Germania, Francia, Olanda, Modello Beveridge è adottato da: Gran Bretagna, Spagna,

Portogallo

I modelli di sistema sanitario tendono a conservarsi

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Nel corso del ‘900 solo l’Italia ha nettamente cambiato il proprio sistema, passando nel 1978 da un sistema di tipo Bismarck a uno di tipo Beveridge

Come i sistemi sanitari di tutto il mondo anche quello italiano ha attraversato un periodo di tensioni e di cambiamenti che ha portato a emanare 3 leggi di riordino (1992, 1993 e 1999)

PremessaL’evoluzione dell’organizzazione della Sanità pubblica italiana costituisce un processo complesso che si snoda in un lungo arco temporale e che subisce l’influenza delle caratteristiche dello scenario socio-politico nel quale si iscrive

Evoluzione legislativa

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Principali normative sanitarie

Testi unici delle leggi sanitarie del 1907 e del 1934 Legge 23 dicembre 1978 n° 833

Istituzione Servizio Sanitario Nazionale

Decreti Legislativi 502/92 e 517/93Prima riforma sanitaria

Decreto Legislativo 229/99Seconda riforma sanitaria

Legge n° 405/2001Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001

Legge Costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3Modifiche al Titolo V - federalismo - Devolution


Identifica la tutela della salute pubblica quale materia di ordine pubblico e ne affidava le competenze, in sede centrale, al Ministero dell’Interno e, a livello periferico, ai Prefetti ed ai Sindaci

Legge 20.3.1865, n. 2248

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Istituzione del Consiglio Superiore di Sanità con funzioni tecnico-consultive

Istituzione, nell’ambito del Ministero dell’Interno, della Direzione generale della sanità pubblica

Istituzione degli uffici sanitari provinciali alle dipendenze dei Prefetti e analoghi uffici presso i Comuni

Legge 21.12.1888, n. 5849 (Crispi-Pagliani)


Si viene a completare la rete di: Ufficiali Sanitari Comunali Medici provinciali Veterinari condotti Uffici di igiene

R.D. 27.7.1934, n. 1265 (TULLSS)


…per assicurare al Paese tutte le prestazioni di Sanità pubblica, dalle vaccinazioni ai controlli ambientali, dall’igiene edilizia a quella veterinaria

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Costituzione dell’Alto commissariato per l’igiene e la sanità pubblica(ACIS) alle dirette dipendenze della Presidenza del Consiglio dei Ministri


D.L. 12.7.1945, n. 417

Il diritto alla salute è un diritto fondamentale dell’individuo, soggettivo,assoluto, e, come tale, protetto e garantito dall’art. 32 della costituzioneitaliana entrata in vigore il 1° gennaio 1948

Tutela della salute

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Art. 32.La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.Art. 1171

La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall’ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali.Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie:……………………. Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: ……………. tutela della salute; …………………….. Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato.Spetta alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato.

1Articolo risultante dalla sostituzione del precedente testo operata dall'art. 3 della legge cost. 18 ottobre 2001, n. 3, e dalle modifiche successivamente operate dalla legge cost. 20 aprile 2012 n.1

Il precetto costituzionale stabilisce 2 principi fondamentali:1. Diritto dell’individuo alla salute e l’interesse della comunità alla salute

dei singoli che comporta di conseguenza la salute dell’intera popolazione;

2. Cure necessarie gratuite agli indigenti

Tutela della salute

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Istituzione del Ministero della Sanità, del Consiglio Superiore di Sanità (organo tecnico-consultivo) e dell’Istituto Superiore di Sanità (organo tecnico-scientifico)


Legge 13.3.1958, n. 296

Istituzione di organi periferici del Ministeroa) Uffici del medico e del veterinario provinciale coordinati dal Prefettob) Uffici sanitari dei Comuni e dei Consorzi comunalic) Uffici sanitari speciali (di confine, porto ed aeroporto)


Legge 13.3.1958, n. 296

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Costituisce la legge della Riforma Ospedaliera Da un punto di vista organizzativo gli Enti ospedalieri vengono classificati, in base alla dimensione e alla dotazione di specialità e servizi in Ospedali:

Regionali Provinciali Zonali

Evoluzione legislativaLegge 12.2.1968, n. 132 (Riforma Mariotti)

Il nuovo modello si applica in modo omogeneo e uniforme su tutto il territorio nazionale. Tale riforma rappresenta l’ultimo esempio di organizzazione sanitaria definita con legge nazionale e attuata sull’intero paese, infatti, negli anni successivi, Regioni e Province autonome acquisiranno piena autonomia organizzativa

Evoluzione legislativaLegge 12.2.1968, n. 132 (Riforma Mariotti)

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Regioni Nel 1970 vengono istituite le REGIONI Tra il 1972 e il 1977 vengono quindi trasferite alle Regioni una serie di funzioni amministrative di competenza dello Stato.

DPR n. 4 del 14 gennaio 1972“Le funzioni amministrative esercitate dagli organi centrali e periferici dello Stato in materia di assistenza sanitaria, nelle sue fasi di intervento preventivo, curativo e riabilitativo, sono trasferite alle Regioni a statuto ordinario”.

Segna la fine del sistema mutualistico

passaggio delle mutue dallo stato di commissariamento a quello di liquidazione;

rapporto ottimale medico-assistibili per la MG e PLS, in base alla quale stipulare convenzioni uniche nazionali;

garanzia e regolamentazione della libera professione da estendersi anche nell’ambito delle strutture ospedaliere

Evoluzione legislativaLegge 29.6.1977, n. 349

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Legge 833/78 (Creazione del SSN) Decreti legislativi 502/92 (De Lorenzo) e 517/93 (Garavaglia) (La prima riforma del SSN) Decreto legislativo 229/99 (Bindi) (La seconda riforma del SSN)

Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale

Legge 23 dicembre 1978, n. 833 "Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale"

Nucleo essenziale del sistema e suoi principi di fondo responsabilità pubblica della tutela della salute; universalità ed equità di accesso ai servizi sanitari; globalità di copertura in base alle

necessità assistenziali di ciascuno, secondo quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza;

finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale; “portabilità” dei diritti in tutto il territorio nazionale e reciprocità di assistenza con le altre

regioni.

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Legge 23 dicembre 1978, n. 833

I principi su cui si fonda il SSN sono: Principio di universalità: secondo con cui vengono garantite prestazioni sanitarie a tutti senza distinzione di condizioni individuali, sociali e di reddito; Principio di uguaglianza: secondo cui tutti hanno diritto alle medesime prestazioni a parità di bisogno; Principio di globalità: secondo cui non viene presa in considerazione la malattia ma in generale la persona, ciò inevitabilmente implica un collegamento di tutti i servizi sanitari di prevenzione, cura e riabilitazione.


Capo I - Principi ed obiettivi

1. (I principi). La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuoe interesse della collettività mediante il Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e dellalibertà della persona umana.

Il SSN è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delleattività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisicae psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali osociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti delservizio.

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L'attuazione del SSN compete allo Stato, alle Regioni e agli enti localiterritoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini.

Nel SSN è assicurato il collegamento ed il coordinamento con le attività econ gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, chesvolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salutedegli individui e della collettività.

2. (Gli obiettivi). - Il conseguimento delle finalità di cui al precedente articolo è assicurato mediante:1) la formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di un’adeguata educazione sanitaria delcittadino e delle comunità;2) la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro;3) la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali che ne siano le cause, la fenomenologia e la durata;4) la riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità somatica e psichica;5) la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell’igiene dell’ambiente naturale di vita e dilavoro;6) l’igiene degli alimenti, delle bevande, dei prodotti e avanzi di origine animale per le implicazioniche attengono alla salute dell’uomo, nonché la prevenzione e la difesa sanitaria degli allevamentianimali ed il controllo della loro alimentazione integrata e medicata;7) una disciplina della sperimentazione, produzione, immissione in commercio e distribuzione deifarmaci e dell’informazione scientifica sugli stessi diretta ad assicurare l’efficacia terapeutica, la nonnocività e la economicità del prodotto;8) la formazione professionale e permanente nonché l’aggiornamento scientifico culturale delpersonale del servizio sanitario nazionale.

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Capo II - Competenze e strutture

Servizio Sanitario Nazionale poggia su tre strutture di diverso livello: Stato (funzioni di programmazione generale e di stanziamento delle risorse) Regioni (funzioni legislative, programmatorie e coordinamento) Comuni (compiti di gestione amministrativa diretta)Alla gestione unitaria della tutela della salute si provvede in modo uniforme sull’intero territorio nazionale mediante una rete completa di Unità Sanitarie Locali

…………………

10. (L’organizzazione territoriale). - Alla gestione unitaria della tutela della salute si provvede in modo uniforme sull’intero territorio nazionale mediante una rete completa di unità sanitarie locali. L’unità sanitaria locale è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale di cui alla presente legge.Sulla base dei criteri stabiliti con legge regionale i comuni, singoli o associati, o le comunità montane articolano le unità sanitarie locali in distretti sanitari di base, quali strutture tecnico-funzionali per l’erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento.…………………14. (Unità sanitarie locali). - L’ambito territoriale di attività di ciascuna unità sanitaria locale è delimitato in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra 50.000 e 200.000 abitanti, tenuto conto delle caratteristiche geomorfologiche e socio-economiche della zona. Nel caso di aree a popolazione particolarmente concentrata o sparsa e anche al fine di consentire la coincidenza con un territorio comunale adeguato, sono consentiti limiti più elevati o, in casi particolari, più ristretti.

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In sintesi

L’organizzazione sanitaria, così come prevista dalla legge 833/78, è caratterizzata da:

a) uniformità di trattamento di tutti i cittadini

b) competenze diversificate ai diversi livelli del sistema amministrativo

Stato: programmazione generale;

Regioni: legislazione e programmazione nell’ambito territoriale;

Comuni, singoli od associati: gestione tramite le Unità Sanitarie Locali;

c) articolazione ed organizzazione territoriale del Servizio;

d) riconoscimento della prevenzione quale attività prioritaria per la tutela e la promozione della salute.

Dalla 833/78 alla 502/92I limiti della 833/78 Insuccesso attuativo - la L.n.833/78 pur restando valida dal punto di vista legislativo e nei principi, ha fallito in larga parte

nella sua messa in opera Sistema di finanziamento era fondato su di un'unica fonte centrale (il Fondo Sanitario Nazionale) – nessuna

responsabilizzazione a livello territoriale basata sui risultati Crescita verticale della spesa sanitaria pubblica negli anni ’80 (28.000 MLD nel 1982, 95.000 MLD nel 1992) Forte disomogeneità generale tra le varie regioni (qualità dei servizi erogati e costi di produzione) Burocratizzazione del sistema, più incentrato al formalismo delle procedure che all’efficacia dell’intervento. Scarsa efficienza ed efficacia della gestione

Questo ha naturalmente indirizzato il sistema ad affidarsi ad una conduzione di tipo “manageriale”, orientata alla valutazione sia dei risultati prodotti, che della qualità dei servizi erogati. Insorgeva la necessità di disporre di una pubblica amministrazione moderna ed efficiente in un sistema che non prevedeva controlli di qualità e di risultato: bisognava creare dei meccanismi di controllo in una situazione di spesa in crescita esponenziale.

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Decreti Legislativi 502/1992 e 517/1993Situazione di partenza

Anni ’80, primi anni ’90: crescita economica in forte rallentamentodeficit pubblico fuori controllosvalutazione della lira con uscita dal Sistema Monetario

Europeo“supermanovra” sui conti pubblici (circa 100.000 miliardi lire,

sett. 1992)

Punti cardinali della riforma sono:

la definizione di livelli di assistenza uniformi sul territorio nazionale (standard minimo di prestazioni erogabili);

l’attribuzione di maggiori responsabilità gestionali (programmatorie, organizzative e finanziarie) alle regioni;

la competitività tra pubblico e privato finalizzata a garantire un miglioramento qualitativo delle prestazioni offerte

D.lgs 502/92 e 517/93

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l’aziendalizzazione delle strutture di produzione ed erogazione dei servizi sanitari (autonomia patrimoniale, contabile, gestionale, tecnica ed organizzativa e di recepimento di strategie di gestione di marca privatistica);

un nuovo modello di finanziamento sia a livello di spesa complessiva (obiettivi in funzione di risorse disponibili e non vice versa) sia a livello di singole strutture (remunerazione a tariffa)

D.lgs 502/92 e 517/93

Centralità del Piano Sanitario Nazionale Attribuzione alle Regioni delle funzioni legislative in materia di

assistenza sanitaria e ospedaliera Organizzazione delle ASL Aziende ospedaliere Necessario coinvolgimento dei cittadini nell’attuazione del servizio

mediante la partecipazione

D.lgs 502/92 e 517/93

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Decreti Legislativi 502/1992 e 517/1993Art. 1

Programmazione sanitaria nazionale e definizione dei livelli uniformi di assistenza1. Gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione e le linee generali di indirizzodel SSN nonché i livelli di assistenza da assicurare in condizioni di uniformità sul territorionazionale ed i relativi finanziamenti di parte corrente ed in conto capitale sono stabiliti con ilPSN, nel rispetto degli obiettivi della programmazione socio-economica nazionale e di tuteladella salute individuati a livello internazionale ed in coerenza con l'entità del finanziamentoassicurato al SSN. Il PSN è predisposto dal Governo, sentite le commissioni parlamentaripermanenti competenti per la materia, che si esprimono entro trenta giorni dalla data dipresentazione dell'atto. Il Governo, ove si discosti dal parere delle commissioni parlamentari, ètenuto a motivare. Il Piano è adottato, ai sensi dell'art. 1 della legge 12 gennaio 1991, n. 13(b), d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le provinceautonome. Ove non vi sia l'intesa entro trenta giorni dalla data di presentazione dell'atto, ilGoverno provvede direttamente con atto motivato.

4. Il Piano Sanitario Nazionale indica:a) le aree prioritarie di intervento anche ai fini del riequilibrio territoriale delle condizioni sanitarie della popolazione;b) i livelli uniformi di assistenza sanitaria da individuare sulla base anche di dati epidemiologici e clinici, con la specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini, rapportati al volume delle risorse a disposizione; c) i progetti-obiettivo da realizzare anche mediante l'integrazione funzionale e operativa dei servizi sanitari e dei servizi socio-assistenziali degli enti locali, fermo restando il disposto dell'art. 30 della legge 27 dicembre 1983, n. 730 (c), in materia di attribuzione degli oneri relativi;d) le esigenze prioritarie in materia di ricerca biomedica e di ricerca sanitaria applicata, orientata anche alla sanità pubblica veterinaria, alle funzioni gestionali ed alla valutazione dei servizi e delle attività svolte;e) gli indirizzi relativi alla formazione di base del personale;f) le misure e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza effettivamente assicurati in rapporto a quelli previsti;g) i finanziamenti relativi a ciascun anno di validità del piano in coerenza con i livelli uniformi di assistenza.

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Art. 2Competenze regionali

1. Spettano alle regioni e alle province autonome, nel rispetto dei principi stabiliti dalle leggi nazionali, le funzioni legislative ed amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera.2. Spettano in particolare alle regioni la determinazione dei principi sull'organizzazione dei servizi e sull'attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, le attività di indirizzo tecnico, promozione e supporto nei confronti delle predette unità sanitarie locali ed aziende, anche in relazione al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie.

Art. 3Organizzazione delle unità sanitarie locali

1. L'unità sanitaria locale è azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, fermo restando il diritto-dovere degli organi rappresentativi di esprimere il bisogno socio-sanitario delle comunità locali.………………..4. Sono organi dell'unità sanitaria locale il direttore generale ed il collegio dei revisori. Il direttore generale è coadiuvato dal direttore amministrativo, dal direttore sanitario e dal consiglio dei sanitari nonché dal coordinatore dei servizi sociali, nel caso previsto dal comma 3 in conformità alla normativa regionale e con oneri a carico degli enti locali di cui allo stesso comma.………………..

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Art. 3Organizzazione delle unità sanitarie locali (segue)

6. Tutti i poteri di gestione, nonché la rappresentanza dell'unità sanitaria locale, sono riservati al direttore generale. ………………..Il direttore generale è nominato, previo specifico avviso da pubblicare nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, dalla regione, tra gli iscritti nell'apposito elenco nazionale istituito presso il Ministero della sanità di cui al comma 10. ………………..Nei casi in cui ricorrano gravi motivi o la gestione presenti una situazione di grave disavanzo o in caso di violazione di leggi o di principi di buon andamento e di imparzialità dell'amministrazione, la regione risolve il contratto dichiarandone la decadenza e provvede alla sostituzione del direttore generale. In caso di inerzia da parte delle regioni, previo invito ai predetti organi ad adottare le misure adeguate, provvede in via sostitutiva il Consiglio dei Ministri su proposta del Ministro della sanità.

Art. 4Aziende ospedaliere e presidi ospedalieri

1. Le regioni, entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, trasmettono alMinistro della sanità le proprie indicazioni ai fini della conseguente individuazione degli ospedali di rilievonazionale e di alta specializzazione da costituire in azienda ospedaliera avuto riguardo a quanto previsto alcomma 2…………..Gli ospedali costituiti in azienda ospedaliera hanno gli stessi organi previsti per l'unitàsanitaria locale, nonché il direttore amministrativo, il direttore sanitario e il consiglio dei sanitari con lestesse attribuzioni indicate nell'art. 3.2. Possono essere individuati come ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione quelli chedispongono di tutte le seguenti caratteristiche:

a) presenza di almeno tre strutture di alta specialità secondo le specificazioni fornite nel decreto delMinistro della sanità del 29 gennaio 1992 (b), emanato ai sensi dell'articolo 5 della legge 23 ottobre1985, n. 595 (c). Il Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della sanità, sentito il Consigliosuperiore di sanità e la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le provinceautonome, provvede, sulla base dell'evoluzione scientifica e tecnologica, ad aggiornare periodicamentel'elenco delle attività di alta specialità e dei requisiti necessari per l'esercizio delle attività medesime;b) organizzazione funzionalmente accorpata ed unitaria di tipo dipartimentale di tutti i servizi checompongono una struttura di alta specialità.

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Art. 4Aziende ospedaliere e presidi ospedalieri (segue)

3. Sono ospedali a rilievo nazionale e di alta specializzazione i policlinici universitari,che devono essere inseriti nel sistema di emergenza sanitaria di cui al decreto delPresidente della Repubblica 27 marzo 1992 (d).4. Le regioni possono altresì costituire in azienda i presidi ospedalieri in cui insiste laprevalenza del percorso formativo del triennio clinico delle facoltà di medicina echirurgia, i presidi ospedalieri che operano in strutture di pertinenzadell'università….......…….5. I policlinici universitari sono aziende dell'università dotate di autonomia organizzativa, gestionale, patrimoniale e contabile. Lo statuto dell'università determina, su proposta della facoltà di medicina, le modalità organizzative e quelle gestionali, nel rispetto dei fini istituzionali, in analogia ai principi del presente decreto fissati per l'azienda ospedaliera.

Art. 4Aziende ospedaliere e presidi ospedalieri (segue)

7. Le regioni, nell'ambito delle proprie competenze, disciplinano entro il 31 marzo 1994 le modalità di finanziamento delle aziende sulla base dei seguenti principi: a) prevedere l'attribuzione da parte della regione di una quota del Fondo sanitario destinata alla copertura parziale delle spese necessarie per la gestione, determinata nella percentuale non superiore all'80% dei costi complessivi delle prestazioni che l'azienda è nelle condizioni di erogare, rilevabile sulla base della contabilità;b) prevedere gli introiti derivanti dal pagamento delle prestazioni erogate, sulla base di tariffe definite dalla regione tenuto conto del costo delle prestazioni medesime e della quota già finanziata di cui alla lettera a), nonché dei criteri fissati ai sensi dell'art. 8, comma 6;c) prevedere le quote di partecipazione alla spesa ……………..8. Le aziende ospedaliere, incluse quelle di cui al comma 5, devono chiudere il proprio bilancio in pareggio. L'eventuale avanzo di amministrazione è utilizzato per gli investimenti in conto capitale, per oneri di parte corrente e per eventuali forme di incentivazione al personale da definire in sede di contrattazione. Il verificarsi di ingiustificati disavanzi di gestione o la perdita delle caratteristiche strutturali e di attività prescritte, fatta salva l'autonomia dell'università, comportano rispettivamente il commissariamento da parte della regione e la revoca dell'autonomia aziendale.

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DRG (Diagnosis Related Groups -raggruppamenti omogenei di diagnosi)

I DRG rappresentano lo strumento di classificazione del prodotto finale dell’ospedale e sono stati sviluppati in funzione delle seguenti caratteristiche principali: la classificazione copre la globalità della casistica ospedaliera acuta (esaustività); la definizione delle categorie è basata su informazioni cliniche e demografiche raccolte

sistematicamente per ogni episodio di ricovero attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO); ogni soggetto è attribuito, in base alle informazioni sulle diagnosi, sugli eventuali interventi chirurgici e

procedure diagnostiche o terapeutiche eseguiti, sull’età e sulla modalità di dimissione, ad una sola categoria (mutua esclusività);

il numero complessivo delle categorie è limitato; i profili di carico assistenziale e di consumo di risorse intra-categoria sono simili (classificazione iso-

risorse), ma rimane una variabilità interna residua; le tipologie di pazienti sono simili dal punto di vista clinico (significatività clinica).

Art. 8Disciplina dei rapporti per l'erogazione delle prestazioni assistenziali

………………..5. L'unità sanitaria locale assicura ai cittadini la erogazione delle prestazioni specialistiche, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio ed ospedaliere contemplate dai livelli di assistenza secondo gli indirizzi della programmazione e le disposizioni regionali.……………Con tali soggetti l'unità sanitaria locale intrattiene appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della Prestazione resa ………………..6. Entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, con decreto del Ministro della sanità, sentita la Federazione nazionale degli ordini dei medici e degli odontoiatri e degli altri ordini e collegi competenti, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province Autonome sono stabiliti i criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di cui al comma 5 ……………….. 7. ……………….. le regioni e le unità sanitarie locali per quanto di propria competenza adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti previsti dal presente decreto fondati sul criterio dell'accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate.

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Art. 12Fondo sanitario nazionale

1. Il Fondo sanitario nazionale di parte corrente e in conto capitale è alimentato interamente da stanziamenti a carico del bilancio dello Stato ed il suo importo è annualmente determinato dalla legge finanziaria tenendo conto, limitatamente alla parte corrente, dell'importo complessivo presunto dei contributi di malattia attribuiti direttamente alle regioni. 2. Una quota pari all'1 per cento del Fondo sanitario nazionale complessivo di cui al comma precedente, prelevata dalla quota iscritta nel bilancio del Ministero del tesoro e del Ministero del bilancio per le parti di rispettiva competenza, è trasferita nei capitoli da istituire nello stato di previsione del Ministero della sanità ed utilizzata per il finanziamento di:

a) attività di ricerca corrente e finalizzata …….3. Il Fondo sanitario nazionale, al netto della quota individuata ai sensi del comma precedente, è ripartito (tra le regioni ndr) con riferimento al triennio successivo entro il 15 ottobre di ciascun anno, in coerenza con le previsioni del disegno di legge finanziaria per l'anno successivo, dal CIPE, su proposta del Ministro della sanità, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome; la quota capitaria di finanziamento da assicurare alle regioni viene determinata sulla base di un sistema di coefficienti parametrici, in relazione ai livelli uniformi di prestazioni sanitarie in tutto il territorio nazionale, determinati ai sensi dell'art. 1, con riferimento ai seguenti elementi:

a) popolazione residente;b) mobilità sanitaria per tipologia di prestazioni, da compensare, in sede di riparto, sulla base di contabilità analitiche per singolo caso fornite dalle unità sanitarie locali e dalle aziende ospedaliere attraverso le regioni e le province autonome;c) consistenza e stato di conservazione delle strutture immobiliari, degli impianti tecnologici e delle dotazioni strumentali.

4. Il Fondo sanitario nazionale in conto capitale assicura quote di finanziamento destinate al riequilibrio a favore delle regioni particolarmente svantaggiate sulla base di indicatori qualitativi e quantitativi di assistenza sanitaria, con particolare riguardo alla capacità di soddisfare la domanda mediante strutture pubbliche.

Art. 13Autofinanziamento regionale

1. Le regioni fanno fronte con risorse proprie agli effetti finanziari conseguentiall'erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli uniformi di cuiall'articolo 1, all'adozione di modelli organizzativi diversi da quelli assunti come baseper la determinazione del parametro capitario di finanziamento di cui al medesimoarticolo 1, nonché agli eventuali disavanzi di gestione delle unità sanitarie locali edelle aziende ospedaliere con conseguente esonero di interventi finanziari da partedello Stato.2. Per provvedere agli oneri di cui al comma precedente le regioni hanno facoltà, adintegrazione delle misure già previste dall'articolo 29 della legge 28 febbraio1986, n. 41 (a), di prevedere la riduzione dei limiti massimi di spesa per gli esentiprevisti dai livelli di assistenza, l'aumento della quota fissa sulle singole prescrizionifarmaceutiche e sulle ricette relative a prestazioni sanitarie, fatto salvo l'esonerototale per i farmaci salva-vita, nonchè variazioni in aumento dei contributi e deitributi regionali secondo le disposizioni di cui all'art. 1, comma 1, lettera i) della legge23 ottobre 1992, n. 421 (b).

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Art. 14Diritti dei cittadini

………………4. Al fine di favorire l'orientamento dei cittadini nel Servizio sanitario nazionale, le unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere provvedono ad attivare un efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate, sulle tariffe, sulle modalità di accesso ai servizi. Le aziende individuano inoltre modalità di raccolta ed analisi dei segnali di disservizio, in collaborazione con le organizzazioni rappresentative dei cittadini, con le organizzazioni di volontariato e di tutela dei diritti.

In sintesiI principi fondamentali di "globalità" ed "universalità" del diritto alla tutela della salute sanciti con la legge 833/78 sono confermati.Tuttavia i Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 modificano profondamente la natura giuridica delle USL, la loro "territorializzazione", l’impianto organizzativo, le modalità di finanziamento. Le modifiche introdotte sono le seguenti :

a) si attribuiscono allo Stato compiti di pianificazione in materia sanitaria, da attuarsi mediate l’approvazione del Piano Sanitario Nazionale triennale; b) lo Stato individua i "livelli uniformi di assistenza" sanitaria che devono essere obbligatoriamente garantiti dal SSN ai cittadini aventi diritto, e definisce annualmente, nel contesto delle leggi finanziarie, l’ammontare complessivo delle risorse attribuibili al finanziamento delle attività sanitarie; altre prestazioni sanitarie, non previste dai livelli uniformi di assistenza e comunque costi esorbitanti i finanziamenti previsti debbono essere eventualmente finanziati con risorse delle Regioni; c) si prevede una forte regionalizzazione della sanità: alle Regioni sono attribuite funzioni rilevanti nel campo della programmazione sanitaria, nel finanziamento e nel controllo delle attività sanitarie gestite dalle Aziende, nel governo di attività di igiene pubblica; d) le aziende USL non sono più strumenti operativi dei Comuni singoli od associati, ma aziende regionali con propria personalità giuridica ed autonomia organizzativa, amministrativa e patrimoniale; e) il nuovo sistema di finanziamento dell’assistenza sanitaria è basato sulla remunerazione delle prestazioni effettuate, a tariffe predeterminate dalle Regioni.

27

Scopo della riforma, attuata con il decreto legislativo n. 229/99, è di portare, definitivamente, a compimento il processo di razionalizzazione del Sistema Sanitario

Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229

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Valorizzazione delle Regioni Rafforzamento del ruolo dei comuni nella

fase di programmazione Previsione di programmi e poteri sostitutivi Partecipazione dei cittadini Integrazione sociosanitaria Aziendalizzazione del SS Articolazione in distretti dell’ASL

Accreditamento istituzionale Individuazione tariffe per le prestazioni

erogate dalle strutture accreditate Sperimentazioni gestionale Istituzione fondi integrativi Riforma della dirigenza sanitaria Formazione continua


Valorizzazione delle Regioni Elaborano proposte per la predisposizione del PSN; Adottano il PSR; Definiscono l’articolazione del territorio regionale delle ASL; Stabiliscono i criteri per la suddivisione delle ASL in DSB; Disciplinano il finanziamento delle ASL, le modalità di vigilanza e controllo e la

valutazione dei risultati delle loro attività; Provvedono all’accreditamento delle strutture pubbliche e private autorizzate a fornire

prestazioni per conto del SSN.


29

Rafforzamento del ruolo dei comuni nella fase di programmazione Il PSN è sottoposto alla Conferenza permanente per la programmazione sociosanitaria

regionale (della quale fa parte il Sindaco o il Presidente della Conferenza dei Sindaci) ed è approvato previo esame delle osservazioni formulate;

I Piani Attuativi Locali (PAL) sono predisposti con la partecipazione degli enti locali interessati;

Il Programma delle Attività Territoriali (PAT) è proposto dal Direttore del Distretto previo parere del Comitato dei Sindaci di distretto;

I comuni esprimono pareri sulla conferma o revoca del DG della ASL o AO in relazione ai risultati raggiunti, sull’attuazione di PAL e PAT;

I comuni provvedono al rilascio delle autorizzazioni per la realizzazione di strutture sanitarie e sociosanitarie.


Previsione di programmi e poteri sostitutivi Il Governo interviene in luogo delle Regioni inadempienti per la mancata adozione del

PSR in luogo del quale il CdM può provvedere a dare attuazione al PSN anche nominando un commissario ad acta.


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Partecipazione dei cittadini all’attività di programmazione, come nel caso dell’adozione del PSR cui prendono parte

le formazioni sociali private (senza scopo di lucro) impegnate nell’assistenza sociale e sanitaria;

all’attività di controllo, di valutazione dei servizi e delle prestazioni e di accessibilità agli stessi;

all’attività di promozione del ricorso alla Carta dei servizi* per la comunicazione con i cittadini.

* Strumento ufficiale di tutela dei cittadini, caratterizzato dall’adozione di criteri qualitativi e quantitativi dei servizi erogati dalle strutture sanitarie


Integrazione sociosanitaria vi rientrano le prestazioni sanitarie da erogare parallelamente alle attività di assistenza

sociale tese a supportare le persone in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione che condizionano lo stato di salute;

in particolare si garantisce l’assistenza ai soggetti più deboli quali: bambini anziani tossicodipendenti malati di aids portatori di handicap

che necessitano di interventi non solo in campo medico, ma anche sociale.


31

Aziendalizzazione del servizio sanitario le ASL sono dotate di personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale, la loro

organizzazione e il loro funzionamento sono disciplinati con atto aziendale* di diritto privato;

le ASL sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio e agiscono con atti di diritto privato.

* È lo strumento che disegna l’organizzazione e le articolazioni di governo dell’Azienda sanitaria e i suoi rapporti con gli Enti locali, la Regione, le rappresentanze dei cittadini.


Articolazione in distretti della ASL il DSB: assicura i servizi di assistenza primaria relativa alle attività sanitarie e sociosanitarie

tenendo conto della realtà territoriale; garantisce la continuità assistenziale coordinando i MMG, i PLS e i servizi di Guardia

Medica; la sua attività si interseca con quella del Dipartimento di Prevenzione sotto il profilo della

prevenzione delle malattie e di tutela della salute collettiva.


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Accreditamento istituzionale i servizi e le prestazioni assistenziali possono essere erogate, per conto del SSN, dalle

strutture pubbliche o private accreditate (che abbiano una sorta di attestazione di qualità da parte della Regione);

a tale scopo i soggetti pubblici e quelli privati, con o senza scopo di lucro, sono totalmente equiparati.


Individuazione tariffe per le prestazioni erogate dalle strutture accreditate I criteri di remunerazione previsti dal D. Lgs. sono due: finanziamento calcolato in base al costo standard di produzione del programma di

assistenza, utilizzato per servizi non quantificabili in relazione alla singola prestazione (programmi per patologie croniche di lunga durata o recidivanti, di prevenzione, di assistenza a malattie rare, ecc,)

remunerazione in base a tariffe predefinite a livello centrale dal Ministero e a livello locale dalle Regioni per quanto riguarda i ricoveri per acuti e le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale


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Sperimentazioni gestionali le Regioni propongono programmi di sperimentazione di nuovi modelli di gestione che

prevedono forme di collaborazione tra strutture del SSN e soggetti privati, anche creando società miste a capitale pubblico e privato*, finalizzato ad un miglioramento della qualità dell’assistenza.

* La partecipazione societaria dei privati non può superare la soglia del 49%.


Istituzione dei fondi integrativi destinati a potenziare l’erogazione di prestazioni aggiuntive, superiori al LEA garantiti

dal SSN, purché fornite da strutture e da professionisti accreditati con il SSN. Servono a rimborsare le spese sostenute dai pazienti per:

ticket di esami e visite specialistiche prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria cure odontoiatriche e termali assistenza domiciliare prestazioni di medicina non convenzionale


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Riforma della dirigenza sanitaria la dirigenza non è più suddivisa in I e II livello, ma collocata in un unico ruolo, distinto per profili professionali

(sanitario, tecnico, amministrativo), e in un unico livello, articolato in relazione alle diverse responsabilità professionali e gestionali;

il ruolo di primario è sottoposto a verifica ogni 5 anni, per valutare le capacità e la professionalità; rapporto di lavoro è caratterizzata dall’esclusività fra medici e SSN.

Le tipologie di incarichi conferibili ai dirigenti medici sono: a. incarico di direzione di struttura complessa. Tra essi sono ricompresi l'incarico di direttore di dipartimento, di distretto

sanitario o di presidio ospedaliero di cui al D.Lgs 502/1992; b. incarico di direzione di struttura semplice; c. incarichi di natura professionale anche di alta specializzazione, di consulenza, di studio, e ricerca, ispettivi, di verifica e

di controllo. d. incarichi di natura professionale conferibili ai dirigenti con meno di cinque anni di attività.

Gli incarichi di direzione di struttura semplice o complessa sono conferiti solo ai dirigenti con rapporto di lavoro esclusivo.


Formazione continua (ECM) consiste in attività di qualificazione specifica per i diversi profili professionali, attraverso

la partecipazione a corsi, convegni, seminari, ecc.; comprende l’aggiornamento professionale diretto ad accrescere le conoscenze

professionali e la formazione permanente tesa a migliorare le competenze e abilità cliniche, tecniche e manageriali;

la partecipazione costituisce requisito indispensabile per svolgere attività professionale, in qualità di dipendente o libero professionista, per conto di AO, Università, ASL e strutture sanitarie private.


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Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229"Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419"

Art. 1(Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei

livelli essenziali e uniformi di assistenza)1. La tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività è garantita, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale, nell'ambito dei conferimenti previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, nonché' delle funzioni conservate allo Stato dal medesimo decreto.2. Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell‘equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezzariguardo alle specifiche esigenze, nonché' dell‘economicità nell'impiego delle risorse.

Decreto del presidente del consiglio dei ministri 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza (G.U. Serie Generale , n. 33 del 08 febbraio 2002)

Art. 1.

1. Il presente decreto definisce …… i livelli essenziali di assistenza sanitaria di cui agli allegati 1, 2, 3 e 3.1 che costituiscono parte integrante del presente decreto e alle linee-guida di cui all'allegato 4.

ALLEGATO 11.A CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLILe prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal servizio sanitario nazionale sono quelle riconducibili ai seguenti Livelli Essenziali di Assistenza

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Art. 3(Modificazioni all'articolo 3 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502)

1. Le regioni, attraverso le unità sanitarie locali, assicurano i livelli essenziali di assistenza di cui all'articolo 1, avvalendosi anche delle aziende di cui all'articolo 4.1-bis. In funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione e funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei principi e criteri stabiliti con la legge regionale di cui all'articolo 2, comma 2-sexies. L'atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica.1-ter. Le aziende di cui ai commi 1 e 1-bis informano la propria attività a criteri di efficacia, efficienza ed economicità e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio, attraverso l'equilibrio di costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse finanziarie.

Art. 3 (segue)

1-quater. Sono organi dell'azienda il direttore generale e il collegio sindacale. Il direttore generale adotta l'atto aziendale di cui al comma 1-bis; è responsabile della gestione complessiva e nomina i responsabili delle strutture operative dell'azienda. Il direttore generale è coadiuvato, nell'esercizio delle proprie funzioni, dal direttore amministrativo e dal direttore sanitario.

7. Quando ricorrano gravi motivi o la gestione presenti una situazione di grave disavanzo o in caso di violazione di leggi o del principio di buon andamento e di imparzialità della amministrazione, la regione risolve il contratto dichiarando la decadenza del direttore generale e provvede alla sua sostituzione

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Art. 3-quater(Distretto)

1. La legge regionale disciplina l'articolazione in distretti dell'unità sanitaria locale. ……………………. popolazione minima di almeno sessantamila abitanti, salvo che la regione, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del territorio o della bassa densità della popolazione residente, disponga diversamente.

Art. 3-quinquies(Funzioni e risorse del distretto)

1. Le regioni disciplinano l'organizzazione del distretto in modo da garantire: l'assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale, attraverso il necessario coordinamento e l'approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia medica notturna e festiva e i presidi specialistici ambulatoriali;…………...

2. Il distretto garantisce:a) assistenza specialistica ambulatoriale;b) attività o servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze;c) attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell'infanzia, della donna e della famiglia;d) attività o servizi rivolti a disabili ed anziani;e) attività o servizi di assistenza domiciliare integrata;f) attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale.

Art. 3-septies(Integrazione sociosanitaria)

1. Si definiscono prestazioni sociosanitarie tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione.

2. Le prestazioni sociosanitarie comprendono: a) prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite e acquisite;b) prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le attività del sistema sociale che hanno l'obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute.

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Art. 4(Modificazioni all'articolo 4 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502)

"1-bis. Nell'ambito della riorganizzazione della rete dei servizi conseguente al riordino del sistema delle aziende previsto dal presente decreto, le regioni possono proporre la costituzione o la conferma in aziende ospedaliere dei presidi ospedalieri in possesso di tutti i seguenti requisiti:

a) organizzazione dipartimentale di tutte le unità operative presenti nella struttura …………….;b) disponibilità di un sistema di contabilità economico patrimoniale e di una contabilità per centri di costo;c) presenza di almeno tre unità operative di alta specialità ……………….;d) dipartimento di emergenza di secondo livello……………….;e) ruolo di ospedale di riferimento in programmi integrati di assistenza su base regionale e interregionale, ……………….;f) attività di ricovero in degenza ordinaria, nel corso dell'ultimo triennio, per pazienti residenti in regioni diverse, superiore di almeno il dieci per cento rispetto al valore medio regionale.........................;g) indice di complessità della casistica dei pazienti trattati in ricovero ordinario , nel corso dell'ultimo triennio, superiore di almeno il venti per cento rispetto al valore medio regionale;h) disponibilità di un proprio patrimonio immobiliare adeguato e sufficiente per consentire lo svolgimento delle attività istituzionali di tutela della salute e di erogazione di prestazioni sanitarie.

Art. 7-bis(Dipartimento di prevenzione)

1. Le regioni disciplinano l'istituzione e l'organizzazione del dipartimento della prevenzione ……... Il dipartimento di prevenzione è struttura operativa dell'unità sanitaria locale che garantisce la tutela della salute collettiva, perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e delle disabilità, miglioramento della qualità della vita.

Art. 7-quater(Organizzazione del dipartimento di prevenzione)

…………………………2. Le regioni disciplinano l'articolazione delle aree dipartimentali di sanità pubblica, della tutela della salute negli ambienti di lavoro e della sanità pubblica veterinaria, prevedendo strutture organizzative specificamente dedicate a:a) igiene e sanità pubblica;b) igiene degli alimenti e della nutrizione;c) prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro;d) sanità animale;e) igiene della produzione, trasformazione, commercializzazione, conservazione e trasporto degli alimenti di origine animale e loro derivati;f) igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche.

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Art. 8-bis(Autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali)

1. Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all'articolo 1 avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati ai sensi dell'articolo 8-quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies.

Art. 8-sexies(Remunerazione)

1. Le strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attività svolte nell'ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento. Ai fini della determinazione del finanziamento globale delle singole strutture, le funzioni assistenziali di cui al comma 2 sono remunerate in base al costo standard di produzione del programma di assistenza, mentre le attività di cui al comma 4 sono remunerate in base a tariffe predefinite per prestazione.…………….3. I criteri generali per la definizione delle funzioni assistenziali e per la determinazione della loro remunerazione massima sono stabiliti con apposito decreto del Ministro della sanità, sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, sulla base di standard organizzativi e di costi unitari predefiniti dei fattori produttivi, tenendo conto, quando appropriato, del volume dell'attività svolta.

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Art. 8-octies(Controlli)

1. La regione e le aziende unità sanitarie locali attivano un sistema di monitoraggio e controllo sulla definizione e sul rispetto degli accordi contrattuali da parte di tutti i soggetti interessati nonché sulla qualitàdella assistenza e sulla appropriatezza delle prestazioni rese.

Art. 12-bis(Ricerca sanitaria)

1. La ricerca sanitaria risponde al fabbisogno conoscitivo e operativo del Servizio sanitario nazionale e ai suoi obiettivi di salute, individuato con un apposito programma di ricerca previsto dal Piano sanitario nazionale.……………………6. Le attività di ricerca corrente e finalizzata sono svolte dalle regioni, dall'Istituto superiore di sanità, dall'Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza sul lavoro, dall'Agenzia per i servizi sanitari regionali, dagli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici e privati nonché dagli Istituti zooprofilattici sperimentali. Alla realizzazione dei progetti possono concorrere, sulla. base di specifici accordi, contratti o convenzioni, le università, il Consiglio nazionale delle ricerche e gli altri enti di ricerca pubblici e privati, nonché imprese pubbliche e private.

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Art.16-quater(Incentivazione della formazione continua)

1. La partecipazione alle attività di formazione continua costituisce requisito indispensabile per svolgere attività professionale in qualità di dipendente o libero professionista, per conto delle aziende ospedaliere, delle università, delle unità sanitarie locali e delle strutture sanitarie private.

Legge n. 405/2001Conversione del DL con accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001

Disavanzi di gestione sono coperte dalle regioni con:• Compartecipazione alla spesa sanitaria• Variazione addizionale IRPEF regionale o altre misure fiscali• Altri meccanismi inclusi interventi sulla distribuzione dei farmaci

Dal 2002 max 13% per spesa farmaceutica

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Titolo V - Nuovo articolo 117 Costituzione…..

La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni nel rispetto della Costituzione, nonché dai vincoli derivanti dall’ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali (….) Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a …..

Tutela della salute …..

…. Art. 117 Costituzione

Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato (…..) La potestà regolamentare spetta allo Stato nelle materie di

legislazione esclusiva, salva delega alle regioni. Spetta alle regioni ogni altra materia.

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Articolazione del SSN

Organizzazione del SSN

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

LIVELLO CENTRALE

LIVELLO INTERMEDIO

LIVELLO PERIFERICO

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LIVELLO CENTRALE

LIVELLO INTERMEDIO

LIVELLO PERIFERICO

Ministero della Salute

Le 20 regioni e le 2 Province Autonome (TN, BZ)

Le strutture operative del S.S.N.

Livelli operativi del SSN


LIVELLO CENTRALE

LIVELLO INTERMEDIO

LIVELLO PERIFERICO

Ministero della Salute ed Organi tecnici

Assessorati e Direzioni generali Sanità

Aziende USL e le Aziende ospedaliere (AO)

Livelli operativi del SSN

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GovernoMinistero della Salute

Conferenza Stato-Regioni

Corte Costituzionale

Parlamento

LeggiStato

REGIONI

LeggiRegioni

Enti ed organi di livello centrale: CSS - Consiglio Superiore di Sanità ISS - Istituto Superiore di Sanità AIFA - Agenzia italiana del farmaco AGENAS - Agenzia nazionale per i Servizi Sanitari Regionali CCM - Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle

Malattie

istituito con legge del 13 marzo 1958, n. 256 come Ministero della Sanità soppresso ed incorporato nel ministero del Welfare nel 1999 (D. Lgs 30/7/99,

n. 300) ripristinato con la denominazione di Ministero della Salute nel 2001 (L.

3/8/01, n. 317)

Ministero

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Rappresenta la direzione politica, determina gli indirizzi, gli obiettivi e verifica la rispondenza ai medesimi dei risultati e dei metodi dell’azione amministrativa e della gestione

È coadiuvato nella sua attività da 1 o più sottosegretari Provvede, quale compito fondamentale, alla tutela della salute pubblica (legge

n. 317/200)


È stato pubblicato il nuovo regolamento di organizzazione del Ministero della Salute (DPCM 11 febbraio 2014, n. 59).

La riorganizzazione del Ministero della Salute, nel nome della spending reviewper tagliare la spesa, prevede la riduzione della dotazione organica del ministero.

Sono stati aboliti i dipartimenti e creato il segretariato generale

Gazzetta Ufficiale n. 82 dell'8 aprile 2014Riorganizzazione del Ministero della Salute, in vigore dal 23 aprile

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È articolato, a livello centrale, in: Segretariato generale, opera alle dirette dipendenze del Ministro, assicura il

coordinamento dell'azione amministrativa, provvede all'istruttoria per l'elaborazione degli indirizzi e dei programmi di competenza del Ministro, coordina gli uffici e le attività del Ministero, vigila sulla loro efficienza e rendimento e ne riferisce periodicamente al Ministro;

Direzioni generali, con compiti di studio, documentazione, vigilanza, sugli enti, amministrazione del personale e della contabilità;

A livello periferico le funzioni sono devolute agli Uffici territoriali di Governo


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USMAF-SASN UVAC-PIF USMAF: Uffici di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera SASN: Servizi Assistenza Sanitaria Naviganti UVAC: Uffici Veterinari per gli Adempimenti degli obblighi

Comunitari PIF: Posti di Ispezione Frontaliera

Ministero della SaluteUffici periferici e territoriali

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Sono strutture presenti in corrispondenza dei maggiori porti ed aeroporti nazionali e svolgono un ruolo determinante nella sanità transfrontaliera come: Filtro protettivo contro il rischio di importazione di malattie infettive e diffusive Controllo di tipo sanitario su alimenti di origine vegetale, materiali destinati a venire in

contatto con alimenti, farmaci, cosmetici e in genere su merci destinate al consumo umano

Sono la prima struttura chiamata ad effettuare vigilanza igienico-sanitaria su mezzi, merci e persone in arrivo sul territorio italiano e comunitario

Ministero della SaluteUSMAF

Sono ambulatori, riservati a personale navigante, marittimo e dell’aviazione civile che abbiano presentato domanda di iscrizione al Ministero della Salute, che erogano molteplici prestazioni sanitarie: Prestazioni medico generiche Prestazioni specialistiche: Angiologia, oculistica, otorino, ginecologia, cardiologia,

urologia, neurologia, ortopedia, dermatologia, psicologia, pneumologia Prestazioni diagnostiche: ecografiche, mammografiche, radiologiche,

citoscopiche, analisi e prelievi Prestazioni medico-legali

Ministero della SaluteSASN

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USMAF-SASN

AMBITO TERRITORIALE DIREZIONE UFFICIO UNITÀ TERRITORIALI USMAF AMBULATORI SASN

Puglia, Calabria e Basilicata Bari Bari, Brindisi, Taranto, Manfredonia, Reggio Calabria, Gioia Tauro

Bari, Molfetta, Vibo Valentia

Lazio, Marche, Umbria, Abruzzo e Molise Fiumicino Fiumicino, Ciampino, Roma,

Civitavecchia, Pescara, Ancona

Civitavecchia , Fiumicino, Fiumicino Aeroporto, Roma, Roma - Lido di

Ostia

Liguria Genova Genova, Savona, La Spezia, Imperia Genova, La Spezia, Savona

Toscana, Emilia Romagna Livorno Livorno, Ufficio dipendente: Borgo Panigale, Pisa, Bologna, Ravenna

Livorno, Porto Santo Stefano, Viareggio

Lombardia, Piemonte e Valle d'Aosta Milano Malpensa

Milano Malpensa, Ufficio dipendente: Linate, Orio al Serio, Rivalta Scrivia,

Caselle

Campania e Sardegna Napoli Napoli, Capodichino, Salerno, Cagliari, Porto Torres

Ercolano, Napoli, Torre del Greco, Olbia

Sicilia Palermo Palermo, Trapani, Porto Empedocle, Catania, Messina, Siracusa, Augusta

Catania, Mazara del Vallo, Messina, Palermo,

TrapaniVeneto, Friuli Venezia Giulia

e Trentino Alto Adige Venezia Venezia, Ufficio dipendente: Gorizia, Verona, Trieste Chioggia, Trieste, Venezia

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Gli Uffici Veterinari per gli Adempimenti Comunitari (UVAC) e i Posti di Ispezione Frontaliera (PIF) sono stati accorpati in base al (Decreto del Ministero della Salute del 08.04.2015) in UVAC-PIF.

Divisi in nove macroregioni, si articolano in sedi principali e sedi dipendenti. Istituiti nel 1993, a seguito dell’abolizione dei controlli alle frontiere fra i Paesi

membri della Comunità Europea, conseguente all’attuazione del Mercato Unico, gli UVAC mantengono al livello statale la responsabilità dei controlli a destino sulle merci (animali e prodotti di origine animale) di provenienza comunitaria

Ministero della SaluteUVAC - PIF

Istituiti nel 1993, a seguito dell’abolizione dei controlli alle frontiere fra i Paesi membri della Comunità Europea, conseguente all’attuazione del Mercato Unico, gli UVAC mantengono al livello statale la responsabilità dei controlli a destino sulle merci (animali e prodotti di origine animale) di provenienza comunitaria

Ministero della SaluteUVAC

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Sono uffici periferici del Ministero della Salute e fanno parte integrante di una rete di PIF dell’Unione Europea (UE). Essi sono autorizzati dalla Commissione europea ad effettuare controlli veterinari su animali vivi e prodotti di origine animale provenienti da Paesi terzi e destinati al mercato comunitario o al transito verso altri Paesi terzi.

Ministero della SalutePIF

UVAC-PIF

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AMBITO TERRITORIALE UFFICIO PRINCIPALE UFFICI DIPENDENTI UVAC UFFICI DIPENDENTI PIFPuglia, Marche, Umbria, Abruzzo e Molise Bari Ancona, Pescara Bari Porto, Taranto Porto,

Ancona Porto

Lazio Fiumicino Roma-Fiumicino Aeroporto, Civitavecchia Porto

Liguria Genova Genova Porto, Vado Ligure Porto

Toscana e Sardegna Livorno Sassari Livorno Porto, Pisa Aeroporto, Cagliari Porto

Lombardia Milano Milano Malpensa Aeroporto, Bergamo Aeroporto

Campania, Basilicata, Calabria e Sicilia Napoli Reggio Calabria, Palermo Napoli Porto, Salerno Porto,

Gioia Tauro Porto, Palermo Porto, Trapani Porto

Emilia Romagna Parma Bologna Aeroporto, Ravenna Porto

Piemonte e Val d'Aosta Torino Aosta Torino Caselle Aeroporto, La Spezia Porto

Veneto, Friuli Venezia Giulia, Trentino Alto Adige Verona Udine, Vipiteno (BZ) Venezia Porto, Venezia

Aeroporto, Trieste Porto


La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano opera nell’ambito della comunità nazionale per favorire la cooperazione tra l’attività dello Stato e quella delle Regioni e le Province Autonome, costituendo la "sede privilegiata" della negoziazione politica tra le Amministrazioni centrali e il sistema delle autonomie regionali.

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È stata costituita nel 1993 (D. Lgs. 266/93) È la sede dove il Governo acquisisce l’avviso delle Regioni al fine di

determinare le linee-generali della politica sanitaria nazionale (Accordi Stato-Regioni)

È convocata e presieduta dal Ministro per affari regionali e le autonomie, su delega del Presidente del Consiglio dei Ministri

È composta dai 20 Presidenti delle Regioni a statuto speciale e ordinario e dai 2 Presidenti delle Province autonome di Trento e di Bolzano (o Assessori competenti o funzionari delegati)

COMPONENTI PRESIDENTI DELLE REGIONI E PROVINCE AUTONOME

AUGUSTO ROLLANDIN Valle d’Aosta SERGIO CHIAMPARINO Piemonte ROBERTO MARONI Lombardia LUCA ZAIA Veneto GIOVANNI TOTI Liguria STEFANO BONACCINI Emilia-Romagna DEBORA SERRACCHIANI Friuli-Venezia Giulia UGO ROSSI* Provincia autonoma Trento ARNO KOMPATSCHER* Provincia autonoma Bolzano ENRICO ROSSI Toscana CATIUSCIA MARINI Umbria LUCA CERISCIOLI Marche NICOLA ZINGARETTI Lazio LUCIANO D'ALFONSO Abruzzo PAOLO DI LAURA FRATTURA Molise VINCENZO DE LUCA Campania MARCELLO PITTELLA Basilicata MICHELE EMILIANO Puglia GERARDO MARIO OLIVERIO Calabria ROSARIO CROCETTA Sicilia FRANCESCO PIGLIARU Sardegna

* Svolgono la Presidenza della Regione Autonoma del Trentino-Alto Adige/Südtirol a turno

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L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) è un ente di diritto pubblico che, in qualità di organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale, svolge funzioni di ricerca, sperimentazione, controllo, consulenza, documentazione e formazione in materia di salute pubblica e numerose altre attività secondo le competenze specifiche che gli attribuisce la vigente legislazione. È stato istituito nel 1934.

Il Ministero della Salute, le Regioni, le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere sono le principali entità nazionali con le quali l'Istituto intrattiene collaborazioni e consulenze

Numerose sono inoltre le attività di cooperazione internazionale che vedono l’ISS in prima linea nei più accreditati progetti di ricerca

Istituto Superiore di Sanità

Istituto Superiore di Sanità

MINISTERO DELLA SALUTE

DECRETO del 2 marzo 2016

Approvazione del regolamento di organizzazione e funzionamento dell’Istituto superiore di sanità, ai sensi dell’articolo 3 del decreto legislativo 28 giugno 2012, n. 106.

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 8 del 15-4-2016

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Ricerca e sperimentazione Svolge direttamente attività di ricerca scientifica Promuove programmi di studio e ricerca e programmi di interesse nazionale nel

campo della promozione e tutela della salute Promuove lo svolgimento di sperimentazioni cliniche e sviluppi tecnologici

d’interesse nazionale, in collaborazione con IRCCS e AO

Istituto Superiore di SanitàAttività

Controllo Interviene, su richiesta di Ministero e Regioni, nell’ambito di controlli che

richiedono un’elevata competenza scientifica non disponibile a livello regionale Effettua controlli su vaccini, farmaci e dispositivi medici, prodotti destinati ad una

alimentazione particolare Provvede all’accertamento della composizione e dell’innocuità dei prodotti

farmaceutici di nuova istituzione prima dei RCT Compie accertamenti ed indagini di natura igienico-sanitaria su aria, acque, luoghi

di lavoro


57

Consulenza e formazione fornisce consulenza al Ministero, Governo e Regioni in materia di tutela della salute

pubblica e per la formazione dei rispettivi PSN Promuove convegni e dibattiti scientifici a carattere nazionale ed internazionale Esercita attività di formazione, perfezionamento e aggiornamento sulla salute

pubblica ed organizzazione sanitaria per il personale del SSN


Istituito nel 1888 Organo consultivo del Ministero della Salute che se ne avvale per

esaminare, indagare, programmare i fatti e le politiche in materia di salute pubblica, igiene e sanità

Consiglio Superiore di Sanità

58


Il Consiglio Superiore di Sanità (CSS) svolge le seguenti funzioni:

prende in esame i fatti riguardanti la salute pubblica, su richiesta del Ministro della Salute; propone lo studio di problemi attinenti all’igiene e alla sanità; propone indagini scientifiche e inchieste su avvenimenti di rilevante interesse nel campo

igienico e sanitario; propone all’amministrazione sanitaria la formulazione di schemi di norme e di

provvedimenti per la tutela della salute pubblica; propone la formulazione di standard costruttivi e organizzativi per la edificazione di

ospedali, istituti di cura ed altre opere igieniche da parte di pubbliche amministrazioni.

Ai sensi del D.P.R. 28.3.2013, n. 44 il CSS è: nominato con decreto del Ministro della Salute; composto da 30 membri, non di diritto, esperti nei vari settori della medicina e

chirurgia e della sanità pubblica, nominati dal Ministro della salute, e da 26 componenti di diritto

Sono componenti di diritto del CSS: dirigenti generali del Ministero della salute, il presidente dell’ISS, i direttori del Centro nazionale sanguee del Centro nazionale trapianti, il direttore dell'AgeNaS, il direttore generale dell'AIFA, l'Ispettore generale della sanità militare presso lo Stato Maggiore della difesa, il presidente del Comitato scientifico permanente del CCM, il presidente della Federazione nazionale ordini medici chirurghi e odontoiatri (FNOMCeO), il presidente della Federazione ordini farmacisti italiani (FOFI), il presidente della Federazione nazionale collegi infermieri (IPASVI), il presidente della Federazione nazionale collegi ostetriche (FNCO), il presidente del Consiglio nazionale dell'Ordine degli psicologi, il presidente della Federazione nazionale ordini veterinari italiani (FNOVI) e il presidente della Federazione nazionale collegi tecnici sanitari di radiologia medica (F.N.C.P.T.S.R.M.).


59

rinnovato ogni 3 anni presieduto da un presidente nominato dall’assemblea in adunanza

generale articolato in 5 sezioni


Consiglio Superiore di Sanità Organigramma

Consiglio Superiore di

Sanità PresidenteComitato di Presidenza

Segretario Generale

Prima Sezione SecondaSezione

TerzaSezione

QuartaSezione

QuintaSezione

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Sezione I: programmazione sanitaria, PSN, LEA, fabbisogno finanziario SSN, ripartizione FSN, ecc

Sezione II: Riconoscimento presidi sanitari ad alta tecnologia, determinazione requisiti minimi di classificazione delle strutture e servizi sanitari, sangue ed emoderivati, trapianti d’organo, ecc.

Sezione III: Igiene e sicurezza del lavoro, malattie di rilievo sociale e polizia mortuaria, tutela igienico-sanitaria dei fattori inquinanti, ecc.

Sezione IV: Misure di profilassi nutrizionale, alimenti e bevande, preparati fitosanitari, zoonosi, ecc.

Sezione V: Farmaci ad uso umano, studi e ricerche sull’utilizzazione dei farmaci, sulla farmacoepidemiologia e sulla farmacovigilanza attiva. ecc.

Sezioni del CSS

Si definiscono consultivi quegli organi che hanno il compito istituzionale di dare pareri tecnici agli organi detti attivi, quelli cioè che devono adottare le decisioni in concreto. I pareri sono: facoltativi quando l’organo attivo ha solo la facoltà di richiederli; obbligatori quando l’organo attivo ha l’obbligo della sola richiesta del parere ma non necessariamente di attenervisi; vincolanti quando l’organo attivo ha il dovere di agire in conformità del parere espresso dall’organo consultivo


61

Esprime pareri obbligatori, in materia di: regolamenti predisposti da qualunque amministrazione centrale che interessino la salute pubblica; convenzioni internazionali relative alla predetta materia; elenchi delle lavorazioni insalubri e dei coloranti nocivi; provvedimenti di coordinamento e sulle istruzioni obbligatorie per la tutela della salute pubblica da adottarsi

dal Ministero della salute, ai sensi dei nn. 2 e 3 dell’art. 1 della legge 13 marzo 1958, n. 296; determinazione dei lavori pericolosi, faticosi o insalubri, delle donne e dei fanciulli e sulle norme igieniche

del lavoro; domande di attestati di privativa industriale per invenzioni e scoperte concernenti generi commestibili di

qualsiasi natura; modificazioni da introdursi negli elenchi degli stupefacenti; diniego e sulla revoca di registrazione delle specialità medicinali; servizi diretti a prevenire ed eliminare i danni delle emanazioni radioattive e delle contaminazioni

atmosferiche in genere, che non siano di competenza delle unità sanitarie locali.


Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Age.Na.S)

Istituito nel 1993 Organo di raccordo tra centro e organismi territoriali Ha compiti di supporto delle attività regionali, di valutazione comparativa dei

costi e dei rendimenti dei servizi resi ai cittadini e di trasferimento dell’innovazione e delle sperimentazioni in materia sanitaria

Esprime al Ministero della Salute pareri obbligatori su provvedimenti da sottoporre al CdM

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Aree di attività:1. Monitoraggio della spesa sanitaria;2. Livelli di assistenza;3. Organizzazione dei servizi sanitari;4. Qualità e accreditamento;5. Innovazione, sperimentazione e sviluppo;6. Documentazione, informazione e comunicazione

Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Age.Na.S)

Agenzia Italiana del Farmaco

È organismo di diritto pubblico che opera sulla base degli indirizzi e della vigilanza del Ministero della Salute, in autonomia, trasparenza ed economicità, in raccordo con le Regioni, l'Istituto Superiore di sanità, gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, le Associazioni dei pazienti, i Medici e le Società Scientifiche, il mondo produttivo e distributivo

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Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)

Opera a tutela del diritto alla salute garantito dall'articolo 32 della Costituzione per: 1. garantire l'unitarietà nazionale del sistema farmaceutico d'intesa con le Regioni2. facilitare l'accesso ai farmaci innovativi, ai farmaci orfani e per le malattie rare3. promuovere l'impiego sicuro ed appropriato dei medicinali,4. favorire gli investimenti in ricerca e sviluppo nel settore farmaceutico in Italia5. rafforzare i rapporti con le Agenzie degli altri Paesi, con l'Agenzia europea per la

valutazione dei medicinali (EMA) e con gli altri organismi internazionali

Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) - Attività

Autorizzazione all'Immissione in Commercio (AIC): autorizza la commercializzazione dei farmaci con procedura nazionale o europea secondo criteri di qualità, sicurezza ed efficacia previsti dalla normativa comunitaria

Farmacovigilanza: opera un monitoraggio continuo delle reazioni avverse e del profilo di beneficio-rischio dei farmaci, attraverso la rete nazionale di Farmacovigilanza che collega tutti i responsabili di farmacovigilanza delle ASL, delle Aziende Ospedaliere, degli IRCSS, delle Regioni e delle Industrie Farmaceutiche

Sperimentazione Clinica: cura l’applicazione delle direttive europee e delle normative nazionali sulla Sperimentazione Clinica, promuove la rete informatica e culturale dei Comitati Etici locali, garantisce il funzionamento dell'Osservatorio Nazionale sulle Sperimentazioni Cliniche (OsSC) per verificare il grado di innovatività e le aree della ricerca pubblica e privata in Italia

64


Ispezioni: vigila e controlla le Officine di Produzione delle Aziende farmaceutiche per garantire la qualità della produzione dei farmaci e delle materie prime (GMP); verifica la applicazione delle leggi nazionali ed europee riguardanti la distribuzione, la importazione, la esportazione e il corretto funzionamento delle procedure di allerta rapido e di gestione delle emergenze; vigila e controlla l'applicazione delle norme di Buona Pratica Clinica (GCP) nella conduzione delle Sperimentazioni Cliniche; assicura l'equivalenza del sistema ispettivo italiano con quello dei paesi della Comunità Europea e nell'ambito degli accordi di mutuo riconoscimento con il Canada e gli Stati Uniti

Informazione: fornisce una informazione pubblica e indipendente, al fine di favorire un corretto uso dei farmaci, di orientare il processo delle scelte terapeutiche, di promuovere l'appropriatezza delle prescrizioni, nonché l'aggiornamento degli operatori sanitari attraverso le attività editoriali, lo svolgimento come provider di programmi di formazione a distanza (FAD) e la gestione del proprio sito internet


Promozione della ricerca: promuove sperimentazioni cliniche no-profit di tipo comparativo atte a dimostrare il valore terapeutico aggiunto dei nuovi farmaci rispetto a quelli disponibili, utilizzando un fondo apposito istituito per norma (5% delle spese sostenute dalle Aziende per le attività promozionali)

Governo della spesa farmaceutica: è responsabile del rispetto del tetto di spesa farmaceutica programmato, attraverso meccanismi di ripiano automatico degli sfondamenti, di revisione periodica del Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN) e di negoziazione dei prezzi; tramite l'Osservatorio nazionale sull'impiego dei Medicinali (OsMED), l'AIFA garantisce il monitoraggio e la congruenza della spesa e dei consumi a livello nazionale, regionale e locale e trasmette mensilmente i dati alle singole Regioni

65

129

RETE INTERNAZIONALE di FARMACOVIGILANZARETE INTERNAZIONALE di FARMACOVIGILANZA

DECRETO LEGISLATIVO 8 aprile 2003, n.95

SEGNALAZIONE SPONTANEA

OPERATORI SANITARI: MEDICO-FARMACISTA

RESPONSABILE DI FARMACOVIGILANZAStruttura sanitaria locale di appartenenza

Rete informatizzata

nazionale

Rete informatizzata

nazionale

Ufficio di Farmacovigilanza


Centro di FarmacovigilanzaRegione

Centro di FarmacovigilanzaRegione

Agenzia Europea di Valutazione del Farmaco

EMA

Agenzia Europea di Valutazione del Farmaco

EMA

Stati MembriStati Membri

Servizio di Farmacovigilanza Azienda Titolare AIC

CITTADINO

DE CRETO LEGISLATIVO

12 dicembre 2003,

in G.U. n.36 del 13/02/2004

NUOVO MODELLO DI SEGNALAZIONE DI REAZIONE

AVVERSA A FARMACI E VACCINI

66

131

2010: 330 segnalazioni per milione di abitanti

Distribuzione annuale del numero e del tasso di segnalazione per milione di abitanti (2001 – 2014)

Gold standard OMS: 300 segnalazioni/milione abitanti

67

134

Distribuzione regionale del tasso di segnalazione per milione di abitanti

68

Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM)

È un organismo di coordinamento tra il ministero della Salute e le Regioni per le attività di sorveglianza, prevenzione e risposta tempestiva alle emergenze istituito nel 2004

Ha obiettivi soprattutto di contrasto alle emergenze sanitarie, come: nuove infezioni, (SARS e influenza aviaria, suina) bioterrorismo prevenzione attiva: stili di vita corretti e screening

Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) - Attività

Malattie infettive e diffusive Promozione della salute e stili di

vita Ambiente e clima

Vaccini e vaccinazioni Incidenti Bioterrorismo

69

Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) - Compiti

Con un proprio Decreto del 1 luglio 2004 Analisi dei rischi per la salute Coordinamento con le Regioni dei piani di sorveglianza e di prevenzione attiva dei sistemi

nazionali di allerta e risposta rapida anche con riferimento al bioterrorismo Promozione, aggiornamento e formazione, funzionali all’attuazione dei programmi annuali

per i quadri nazionali e regionali Attuazione e verifica dei programmi annuali definiti Collegamento con altre realtà istituzionali e con altre realtà analoghe europee ed

internazionali Diffusione delle informazioni.

Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) - Compiti

A seguito dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005, al CCM spetta il coordinamento regionale dei seguenti interventi previsti dal Piano nazionale della prevenzione 2005-2007:

prevenzione della patologia cardiovascolare prevenzione delle complicanze del diabete diagnosi precoce dei tumori piano vaccinazioni prevenzione degli incidenti, compresi quelli domestici.

70

Istituito nel 1980 Organo tecnico-scientifico del S.S.N. Svolge funzioni di ricerca, di sperimentazione, controllo, consulenza, formazione e di

informazione per quanto concerne la prevenzione e la sicurezza del lavoro; Ente di diritto pubblico dotato di autonomia organizzativa, patrimoniale, gestionale e

tecnica; La legge 30 luglio 2010, n. 122 di conversione con modificazioni del D.L. 78/2010, prevede

che le funzioni già svolte dall'ISPESL siano attribuite all'INAIL ovvero “Istituto Nazionale per l'Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro e la Malattie Professionali”

ISPESL

Attuali compiti delle PROVINCEe dei COMUNI

Province autonome (TN-BZ) hanno potestà legislativa Altre province non hanno compiti in materia sanitaria (solo indirettamente per

questioni ambientali) Sindaco rimane la massima Autorità sanitaria locale

Potere Ordinanza per situazioni contingibili ed urgenti Comuni approvano regolamenti locali

Regolamenti di igiene, edilizi, di polizia veterinaria Comuni singoli o associati sono consultati dalla locale Azienda USL

Conferenze dei Sindaci

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Sistema SanitarioContesto di riferimento

Servizio Sanitario Nazionale

Produttori

Strutture Proprie Aziende Ospedaliere Privato Accreditato

Tariffa a prestazione

Sistemi Sanitari Regionali

Aziende sanitarie Locali

Quota capitaria

Quota capitaria

Mobilità tra ASL

Aziendalizzazione in Sanità. Situazione di partenza

Anni ’80, primi anni ’90: crescita economica in forte rallentamentodeficit pubblico fuori controllosvalutazione della lira con uscita dal Sistema Monetario

Europeo“supermanovra “ sui conti pubblici (circa 100.000 miliardi lire,

sett. 1992)

72

La tendenziale espansione della spesa sanitaria viene ricondotta alla mancanza di meccanismi di controllo delle condizioni di efficienza e di efficacia gestionale, ……… e a due categorie di fattori:

Tecnologici, (innovazione e qualità)

Demograficiinvecchiamento popolazione

IL SSN

Cambiamenti Demografici

Cronicità

Evoluzione Tecnologica

Sovrapposizione di saperi

Cambiamenti nella Demografia professionale

SPINTE ENDOGENE SPINTE ESOGENE

D. Lgs 502/92

Federalismo Regionale Aziendalizzazione

MANAGERIALIZZAZIONE

73

assicura i LEA è azienda di diritto pubblico con personalità giuridica al fine di dotare l’organizzazione sanitaria di efficienza, efficacia ed economicità ha dimensione infraregionali le funzioni vengono svolte con atto aziendale (strumento che disciplina, nel rispetto della normativa vigente e della pianificazione regionale e locale, l’organizzazione e il funzionamento dell’ASL)

Azienda Sanitaria Locale (ASL )

IL SSN OGGI - ASL e AOASL AZIENDE OSPEDALIERE

Numeroante 502/92

Numero al 31/12/1995





Popol. media 2017






Piemonte 63 22 22 13 13 12 366.044 7 7 6 6 6Valle

D’Aosta 1 1 1 1 1 1 126.883 - - - - -

Lombardia 84 44 15 15 27 27 371.080 16 27 29 - -PA Bolzano 4 4 4 1 1 1 524.256 - - - - -

PA Trento 11 1 1 1 1 1 538.604 - - - - -Veneto 36 22 21 21 21 9 545.281 2 2 2 2 2

Friuli VG 12 6 6 5 5 5 243.574 3 3 2 - -Liguria 20 5 5 5 5 5 313.061 3 3 - - -

Emilia Rom 41 13 13 8 8 8 556.105 5 5 5 5 4Toscana 40 12 12 12 3 3 1.247.479 4 4 4 4 4Umbria 12 5 4 2 2 2 444.454 2 2 2 2 2Marche 24 13 13 1 1 1 1.538.055 3 4 2 2 2

Lazio 51 12 12 12 10 10 589.812 3 3 4 4 4Abruzzo 15 6 6 4 4 4 330.562 - - - - -

Molise 7 4 4 1 1 1 310.449 - - - - -Campania 61 13 13 7 7 7 834.155 7 8 7 7 7

Puglia 55 12 12 6 6 6 677.315 4 6 1 1 1Basilicata 7 5 5 2 2 2 285.183 1 1 1 1 1

Calabria 31 11 11 5 5 5 393.026 4 4 4 4 4Sicilia 62 9 9 9 9 9 561.849 16 17 5 5 5

Sardegna 22 8 8 8 8 1 1.653.135 1 1 1 1 1

ITALIA 659 228 197 139 140 120 504.912 81 97 75 44 43

ASL228 - 120

AO81 - 43

74

Con la legge di riforma l’USL diventa un’azienda dotata di: Personalità giuridica pubblica Autonomia organizzativa Autonomia amministrativa Autonomia patrimoniale Autonomia contabile Autonomia gestionale Autonomia tecnica

D.Lgs. 502/1992

Le ASL non sono solo Aziende con personalità giuridica pubblica, madiventano centri di imputazione di autonomia imprenditoriale

D.Lgs. 229/1999

75

Configurazione organizzativa

Configurazione organizzativa

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Direttore generale Direttore amministrativo Direttore sanitario

Organi dell’ASL

Consiglio dei sanitari Collegio sindacale Collegio di direzione

Nomina effettuata entro sessanta giorni dalla data di vacanza dell’ufficio Durata incarico dai tre ai cinque anni, regolato da contratto di diritto privato,

rinnovabile e revocabile in caso di grave disavanzo nel bilancio per violazioni di leggi o principi di buon andamento ed imparzialità dell’amministrazione

Carica incompatibile con altro rapporto di lavoro, dipendente o autonomo

Direttore generale (DG)

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E’ il rappresentante legale dell’Azienda USL Ha poteri di verifica Gestisce le risorse attribuite e introitate Valuta l’imparzialità e il buon andamento dell’azione

amministrativa

Funzioni del DG

Gli aspiranti devono essere in possesso dei seguenti requisiti:

a) diploma di laurea;b) esperienza dirigenziale di almeno cinque anni nel campo delle strutture sanitarie e di sette anni negli altri settori con autonomia gestionale e diretta responsabilità delle risorse umane, tecniche o finanziarie, …….(svolta nei dieci anni precedenti la pubblicazione dell'avviso).

Direttore generale Requisiti tecnici

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Il DG nominato deve produrre, entro diciotto mesi dalla nomina, il certificato di frequenza di un corso di formazione in materia di «sanità pubblica e di organizzazione e gestione sanitaria».

Le regioni determinano preventivamente i criteri di valutazione dell'attività del DG, avendo riguardo al raggiungimento degli obiettivi definiti nel quadro della programmazione regionale, con particolare riferimento alla efficienza, efficacia e funzionalità dei servizi sanitari.

Direttore generale Incarico

Le condizioni di economicità aziendali

Efficienza produttiva Efficacia

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Efficienza produttivaL’azienda è efficiente quando utilizza in maniera economica le risorse a propria disposizione

L’efficienza è data dal rapporto fra input ed output, e può essere definita in 2 modi: dato un certo output si tende a minimizzare l’impiego di risorse necessarie per ottenerlo data una certa quantità di risorse si mira a massimizzare l’output da esse ottenibile (sia quantitativo che qualitativo)

EfficaciaUn’azienda è efficace quando ha raggiunto con successo gli obiettivi prefissati

I giudizi di efficacia implicano una valutazione qualitativa ex-post del grado di raggiungimento degli obiettivi desiderati

L’efficacia è, quindi, definita come il rapporto fra output ottenuti e quelli programmati e misura il grado di raggiungimento di un determinato obiettivo.

80

Decreto legislativo 171/2016 (e s.m.i.) Elenco unico nazionale per DG

Modifica il sistema attualmente vigente di conferimento degli incarichi dei direttori generali, dei direttori sanitari e dei direttori amministrativi;

Ridisegna le procedure di nomina, valutazione e decadenza per conformarle ai principi di trasparenza e di merito

Si da attuazione alla delega conferita al Governo con l’art 11, comma 1, della legge n. 124 del 2015 (legge Madia) in materia di dirigenza pubblica e di valutazione dei rendimenti dei pubblici uffici ed, in particolare alla lettera p) recante i criteri per il conferimento degli incarichi di direttore generale, di direttore amministrativo e di direttore sanitario

Il presente intervento normativo tende a riequilibrare i rapporti tra il vertice politico regionale e le apicalità direzionali delle aziende sanitarie, al fine di slegare la nomina dei DG dalla “fiducia politica” per agganciarla a una valutazione di profilo tecnico finalizzata alla selezione delle professionalità ritenute maggiormente competenti ed adeguate a ricoprire l’incarico.


81

Istituzione presso il Ministero della Salute di un elenco nazionale dei soggetti in possesso dei requisiti per la nomina di DG, cui si accede mediante avviso pubblico di selezione per titoli aggiornato con cadenza biennale

alla selezione sono ammessi i candidati che non abbiano compiuto 65 anni di età in possesso di: a) diploma di laureab) esperienza dirigenziale, almeno quinquennale, nel settore sanitario o settennale in altri settori, con autonomia

gestionale e diretta responsabilità delle risorse umane, tecniche e/o finanziarie, maturata nel settore pubblico o nel settore privato

c) attestato rilasciato all’esito del corso di formazione in materia di sanità pubblica e di organizzazione e gestione sanitaria.


le Regioni nominano i DG esclusivamente gli iscritti all’elenco nazionale una commissione regionale composta da esperti procederà alla valutazione per titoli e colloquio dei candidati il Presidente della regione, da una terna di candidati, sceglie quello che presenta i requisiti maggiormente

coerenti con le caratteristiche dell’incarico da attribuire nella terna proposta, non potranno essere inseriti coloro che abbiano ricoperto l’incarico di DG, per due volte,

presso la stessa ASL, AO o ente del Servizio sanitario nazionale durata dell’incarico di direttore generale non può essere inferiore a 3 anni e superiore a 5 trascorsi 24 mesi dalla nomina di ciascun DG, la regione, entro 60 giorni, deve verificare i risultati aziendali

conseguiti e il raggiungimento degli obiettivi e, in caso di esito negativo, dichiarare la decadenza immediata dall’incarico con risoluzione del relativo contratto.


82

Viene nominato dal DG E’ un laureato in discipline giuridiche o economiche Deve avere un’età inferiore ai 65 anni L’incarico ha durata dai tre ai cinque anni Deve avere esperienza quinquennale di direzione tecnico-amministrativa

in enti pubblici o privati o strutture sanitarie pubbliche o private Il rapporto di lavoro è regolato da contratto di diritto privato

Direttore amministrativo

Dirige i servizi amministrativi e …“partecipa, unitamente al DG, che ne ha la responsabilità, alla direzione dell'azienda, assume diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla sua competenza e concorre, con la formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle decisioni della direzione generale".

Compiti del Direttore amministrativo

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Viene nominato dal DG E’un laureato in medicina e chirurgia Deve avere un’età inferiore ai 65 anni L’incarico ha durata dai tre ai cinque anni Deve avere esperienza quinquennale di direzione tecnico-sanitaria in enti

pubblici o privati o strutture sanitarie pubbliche o private Il rapporto di lavoro è regolato da contratto di diritto privato

Direttore sanitario

Dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi e igienico-sanitari e ……“partecipa, con il DG, alla direzione dell’azienda, assume diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla sua competenza e concorre, con la formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle decisioni della direzione generale”.

Compiti del Direttore sanitario

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È un organismo elettivo della ASL con funzione di consulenza tecnico-sanitaria;

È presieduto dal DS e composto da una maggioranza di medici, altri operatori sanitari laureati e una rappresentanza di infermieri e tecnici;

Fornisce parere obbligatorio, non vincolante, al DG per le attività tecnico-sanitarie, anche sotto il profilo organizzativo e per gli investimenti ad essi attinenti.

Consiglio dei sanitari

Sostituisce il collegio dei revisori (D. LGS. 502/92) Ha durata di tre anni ed è composto da tre membri designati:

1 dal Presidente della Regione 1 dal Ministro dell’Economia e Bilancio 1 dal Ministro della Salute

Collegio sindacale

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a) verifica l'amministrazione dell'azienda sotto il profilo economico;b) vigila sull'osservanza della legge;c) accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili, ed effettua periodicamente verifiche di cassa;d) riferisce almeno trimestralmente alla regione, anche su richiesta di quest'ultima, sui risultati del riscontro eseguito, denunciando immediatamente i fatti se vi è fondato sospetto di gravi irregolarità; trasmette periodicamente, e comunque con cadenza almeno semestrale, una propria relazione sull'andamento dell'attività della ASL o AO rispettivamente alla Conferenza dei sindaci o al sindaco del comune capoluogo della provincia dove è situata l'azienda stessa.

Collegio sindacale II

Coadiuva il Direttore generale per:a) Il governo delle attività clinicheb) La programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie, di quelle ad alta

integrazione sanitaria, organizzazione dei servizi, ecc.c) La formulazione di programmi di formazione e la valutazione dei risultati

conseguiti rispetto agli obiettivi clinici

La Regione disciplina l’attività e la composizione del Collegio prevedendo la partecipazione del Direttore sanitario ed amministrativo, dei direttori di distretto, di dipartimento e di presidio

Collegio di direzione

86

Le regioni, attraverso le ASL, assicurano nel proprio ambito territoriale

Livelli Essenziali d’Assistenza (LEA)

Integrazione socio-sanitaria

Funzioni dell’ASL

Organizzazione della produzione dei Livelli Essenziali di Assistenza

PREVENZIONE DISTRETTO

OSPEDALE

87

Comprendono le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni garantite dal SSN a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket. Il D.P.C.M 29.11.2001 individua le seguenti macroaree:

Prevenzione collettiva e sanità pubblica Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera

Livelli Essenziali di Assistenza

Gazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017 il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) del 12 gennaio 2017 con i nuovi Livelli essenziali di assistenza - LEA

Il nuovo Decreto sostituisce integralmente il DPCM 29 novembre 2001, con cui erano stati definiti per la prima volta le attività, i servizi e le prestazioni che il SSN è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse raccolte attraverso la fiscalità generale.

Livelli Essenziali di Assistenza

88

Principali novità del DPCM 12 gennaio 2017

innova il nomenclatore della specialistica ambulatoriale, che risaliva al 1996, escludendo prestazioni obsolete e introducendo prestazioni tecnologicamente avanzate. Per esempio: adroterapia, enteroscopia con microcamera ingeribile, tomografia retinica (OTC);

innova il nomenclatore dell’assistenza protesica, dopo 18 anni, introducendo ausili protesici tecnologicamente avanzati ed escludendo quelli obsoleti. Per esempio: strumenti e software di comunicazione alternativa ed aumentativa, tastiere adattate per persone con gravissime disabilità, protesi ed ortesi di tecnologie innovative;

aggiorna gli elenchi di malattie rare, croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione dal ticket. Inserisce più di 110 entità, tra malattie rare singole e gruppi, e 6 nuove patologie croniche;

offre nuovi vaccini e individua nuovi destinatari in accordo con il nuovo Piano nazionale di prevenzione vaccinale.

Aggiorna la lista delle prestazioni che il SSN offre gratuitamente (senza ticket) a coppie e donne in epoca preconcezionale, e in gravidanza e in puerperio in pieno accordo con le Linee guida sulla gravidanza;

Principali novità del DPCM 12 gennaio 2017

introduce lo screening neonatale per sordità congenita e cataratta congenita. E lo screening neonatale esteso per molte malattie metaboliche ereditarie a tutti i nuovi nati;

inserisce l’endometriosi nell’elenco delle patologie croniche ed invalidanti, negli stadi clinici moderato e grave. Di conseguenza, si riconosce alle pazienti il diritto ad usufruire in esenzione di alcune prestazioni specialistiche di controllo;

trasferisce la celiachia dall’elenco delle malattie rare all’elenco delle malattie croniche. Sarà sufficiente una certificazione di malattia redatta da uno specialista del SSN per ottenere il nuovo attestato di esenzione;

recepisce la legge n. 134 del 2015 sui disturbi dello spettro autistico, che prevede l'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza per la diagnosi precoce, la cura e il trattamento individualizzato dei disturbi dello spettro autistico;

inserisce nella specialistica ambulatoriale tutte le prestazioni necessarie per la procreazione medicalmente assistita, omologa ed eterologa, fino ad oggi erogate solo in regime di ricovero

89

Prevenzione collettiva e sanità pubblica

profilassi malattie infettive e diffusive tutela rischi connessi all’inquinamento ambientale tutela dei rischi connessi all’ambiente di vita e di lavoro sanità pubblica veterinaria tutela igienico-sanitaria degli alimenti

Assistenza distrettuale

assistenza sanitaria di base assistenza farmaceutica assistenza specialistica ambulatoriale assistenza territoriale e semi-residenziale assistenza residenziale sanitaria

90

Assistenza ospedaliera

assistenza per acuti (emergenza, ordinaria e day-hospital) assistenza post-acuzie (riabilitazione ordinaria e in day-hospital, lungodegenza)

Sono totalmente escluse dai LEA: Chirurgia estetica non conseguente ad incidenti o a malformazioni

congenite Vaccinazioni non obbligatorie Certificati medici Medicine non convenzionali Circoncisione maschile Alcune tipologie di medicina fisica o riabilitativa

Livelli Essenziali d’Assistenza

91

Sono parzialmente escluse dai LEA: Assistenza odontoiatrica per utenti in condizioni particolari Densitometria ossea che ha un’evidente efficacia clinica Medicina fisica o riabilitativa con specifiche modalità di erogazione Chirurgia refrattaria con laser ad eccimeri limitatamente a casi particolari

Livelli Essenziali d’Assistenza

Si definiscono prestazioni sociosanitarie tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione. Comprendono:

Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (promozione della salute e prevenzione). Prestazioni di competenza e a carico dell’ASL Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria (supporto alle persone in stato di bisogno, con problemi di disabilità, ecc). Prestazioni di competenza dei Comuni con partecipazione alla spesa Prestazioni sociali-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria (anziani, handicap, HIV, ecc) . Prestazioni erogate da ASL a carico del FSN

Integrazione socio-sanitaria

92

Organizzazione dell’ASL

L’ASL adempie alle sue funzioni di erogatore delle prestazioni sanitarie avvalendosi di:

1. Distretti sanitari di base (DSB)2. Dipartimenti di prevenzione3. Presidi ospedalieri

Strutture di offerta ASL

93

È lo strumento organizzativo-funzionale dell’ASL sul territorio

È deputato all’organizzazione di tutte le attività di assistenza sanitaria di base

Dimensione demografica minima di 60.000 ab. Con l’eccezione di situazioni geomorfologiche e demografiche particolari (zone montane)

Distretto Sanitario di Base (DSB)

Garantisce: assistenza specialistica ambulatoriale attività o servizi per la prevenzione e cura delle tossicodipendenze attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia,

della donna e della famiglia

Distretto Sanitario di Base

1/2

94

Garantisce: attività o servizi rivolti a disabili ed anziani attività o servizi di assistenza domiciliare integrata (ADI) attività o servizi per patologie da HIV e per patologie in fase

terminale


2/2

Eroga prestazioni ambulatoriali tra le quali: vaccinazioni obbligatorie e facoltative terapie iniettive intramuscolari ed endovenose prelievi ematici e di altri materiali biologici a scopo diagnostico rilascio dei certificati di idoneità fisica per le patenti e porto d’armi rilascio esenzioni ticket per patologia ed invalidità


95

Assicura i seguenti servizi amministrativi: scelta e revoca del medico di medicina generale e del pediatra prenotazione di indagini diagnostiche e visite specialistiche riscossione del ticket autorizzazione al ricovero all’estero in centri di alta specializzazione


È una struttura operativa dell’ASL, istituita e organizzata dalla Regione allo scopo di: garantire la tutela della salute collettiva perseguire obiettivi di promozione della salute agire per la prevenzione delle malattie e delle disabilità operare per il miglioramento della qualità della vita

Dipartimento di prevenzione

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L’articolazione del dipartimento è disciplinata dalle Regioni in specifiche strutture (servizi) dedicate a: igiene, epidemiologia e sanità pubblica (IESP) igiene degli alimenti e della nutrizione (SIAN) prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro (SPSAL) sanità animale igiene della produzione, conservazione, trasformazione degli alimenti di origine

animale igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

Dipartimento di prevenzione

Lo SPSAL è stato istituito in seguito con la legge 833/1978 Con il D.lgs. 517 del 1993, D.lgs. 229 del 1999 e con la legge costituzionale n.

3/2001, avviene l'attribuzione alle Regioni di alcune funzioni del SSN. Le Regioni si sono dotate di propria normativa sulla materia della prevenzione, igiene

e sicurezza nei luoghi di lavoro, ad integrazione di quella normativa nazionale. Per questo motivo, il Servizio per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di

lavoro assume varie denominazioni nelle singole Regioni (SPSAL, SPreSAL, Spesal, SPISAL, Spisll, UOPSAL, UOML, PISLL, ecc.).

Servizio per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro

97

Al Servizio per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro sono attribuite le funzioni di: controllo vigilanza promozione della salute e della sicurezza negli ambienti di lavoro

con lo scopo di contribuire alla prevenzione delle malattie professionali e degli infortuni sul lavoro e al miglioramento del benessere del lavoratore. Gli operatori dello SPSAL sono i tecnici della prevenzione che si occupano soprattutto di sicurezza sul lavoro. Altre funzioni dello SPSAL sono quelle legate alle autorizzazioni preventive di nuovi insediamenti produttivi e di eseguire tutte le indagini relative agli infortuni sul lavoro.

Servizio per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro

L’ospedale

Ospedali non costituiti in Azienda Aziende Ospedaliere Aziende Universitarie Ospedaliere Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) Istituti privati accreditati e non accreditati

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Sono presidi delle ASL Sono diretti da un dirigente medico, responsabile delle funzioni igienico amministrative e da un dirigente amministrativo per le relative funzioni, entrambi nominati dal Direttore Generale. Hanno autonomia economico-finanziaria con contabilità separata all’interno del bilancio dell’ASL Se nell’ASL vi sono più presidi ospedalieri, questi possono essere accorpati a fini funzionali Gli Ospedali sono organizzati per Dipartimenti

Presidi ospedalieri Ospedali non costituiti in Azienda

Erogano prestazioni di complessità media (a volte alta) Personale dipendente dell’ASL Bacino di utenza generalmente corrispondente alla provincia

Presidi ospedalieri (cont.)

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Aziende Ospedaliere (1)

Sono costituiti in Azienda gli Ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione, individuati dalle Regioni in base a parametri stabiliti dall’art. 4 del D.lgs 502 e succ. modificazioni.

Sono ospedali scorporati dalle ASL: costituiti in aziende autonome dotate di personalità giuridica e autonomia imprenditoriale che hanno gli stessi organi previsti per le ASL

Procedimento di costituzione

Possono essere costituiti o confermati in aziende i presidi ospedalieri in possesso di tutti i seguenti requisiti:

a) organizzazione dipartimentale di tutte le unità operative presenti nella struttura;

b) disponibilità di un sistema di contabilità economico patrimoniale e di una contabilità per centri di costo;

100

Procedimento di costituzionec) presenza di almeno tre unità operative di alta specialità (neurochirurgia, cardiochirurgia, oncoematologia, ecc.);d) dipartimento di emergenza di secondo livello (DEA);e) ruolo di ospedale di riferimento in programmi integrati di assistenza su base regionale e interregionale;f) attività di ricovero in degenza ordinaria, nell’ultimo triennio, per pazienti residenti in zone diverse, superiore di almeno il 10% rispetto al valore medio regionale;

Procedimento di costituzione

g) indice di complessità della casistica dei pazienti trattati, in ricovero ordinario, superiore di almeno il 20% alla media regionale nell’ultimo triennioh) disponibilità di un proprio patrimonio immobiliare adeguato e sufficiente per consentire lo svolgimento delle attività istituzionali di tutela della salute e di erogazione delle prestazioni sanitarie.

101

DEA

I DEA afferiscono a due livelli di complessità, in base alle Unità operative che li compongono: DEA di I livello e DEA di II livello

Ospedale sede di DEA di I livello

Garantisce oltre alle prestazioni fornite dagli ospedali sede di Pronto Soccorso anche le funzioni di osservazione e breve degenza, di rianimazionee, contemporaneamente, deve assicurare interventi diagnostico-terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC (Unità di Terapia Intensiva Cardiologia)

Sono inoltre assicurate le prestazioni di laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologiche, di diagnostica per immagini, e trasfusionali

102

Ospedale sede di DEA di II Iivello

Assicura, oltre alle prestazioni fornite dal DEA I livello, le funzioni di più alta qualificazione legate all’emergenza, tra cui la cardiochirurgia, la neurochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare, la chirurgia toracica, secondo le indicazioni stabilite dalla programmazione regionale

Altre componenti di particolare qualificazione, quali le unità per grandi ustionati, le unità spinali ove rientranti nella programmazione regionale, sono collocati nei DEA di II livello, garantendone in tal modo una equilibrata distribuzione sul territorio nazionale ed una stretta interrelazione con le centrali operative delle regioni

In ogni caso, non si procede alla costituzione o alla conferma in AO qualora questa costituisca il solo PO pubblico nella ASL

103

Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70

Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera.

(G.U. 4 giugno 2015, n. 127)

1. Gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza ospedaliera sono individuati nell'Allegato 1 che costituisce parte integrante del presente decreto.2. Le regioni provvedono, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto, ad adottare il provvedimento generale di programmazione di riduzione della dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del Servizio sanitario regionale, ad un livello non superiore a 3,7 posti letto (p.l.) per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza postacuzie, nonché i relativi provvedimenti attuativi, garantendo, entro il triennio di attuazione del patto per la salute 2014-2016, il progressivo adeguamento agli standard di cui al presente decreto, in coerenza con le risorse programmate per il Servizio sanitario nazionale (SSN) e nell'ambito della propria autonomia organizzativa nell'erogazione delle prestazioni incluse nei Livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA), di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, e successive modificazioni.

Art. 1. Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera

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1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano attuano il presente decreto senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica e nell'ambito della cornice finanziaria programmata per il Servizio sanitario nazionale.

Art. 2. Clausola di invarianza finanziaria

1. Premessa, obiettivi ed ambiti di applicazione2. Classificazione delle strutture ospedaliere3. Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina4. Volumi ed esiti5. Standard generali di qualità6. Standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali7. Standard specifici per l’alta specialità8. Reti 9. Rete dell’emergenza urgenza10. Continuità ospedale-territorio

Allegato 1

105

Presidi ospedalieri di base bacino di utenza tra 80.000 e 150.000 abitanti dotati di: Pronto Soccorso, OBI, Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, Anestesia, H24 di

Radiologia, Laboratorio, Emoteca

Presidi ospedalieri di I livello bacino di utenza tra 150.000 e 300.000 abitanti sede di DEA di I livello dotati di: Medicina Interna, Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia,

Ostetricia e Ginecologia, Pediatria, Cardiologia con U.T.I.C., Neurologia, Psichiatria, Oncologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Urologia, h. 24 i Servizi di Radiologia almeno con T.A.C. ed Ecografia, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale

Classificazione delle strutture ospedaliere (cont.)

Presidi ospedalieri di II livello bacino di utenza tra 600.000 e 1.200.000 abitanti sede di DEA di II livello. istituzionalmente riferibili alle Aziende Ospedaliere, alle Aziende Ospedaliero universitarie, a taluni IRCCS e a

Presidi di grandi dimensioni della ASL. dotati di tutte le strutture previste per l’Ospedale di I Livello, nonché di discipline più complesse, quali a titolo

indicativo, nel rispetto del criterio prevalente dei bacini di utenza: Cardiologia con emodinamica interventisticah. 24, Neurochirurgia, Cardiochirurgia e Rianimazione cardiochirurgica, Chirurgia Vascolare, ChirurgiaToracica, Chirurgia Maxillo-facciale, Chirurgia plastica, Endoscopia digestiva ad elevata complessità,Broncoscopia interventistica, Radiologia interventistica, Rianimazione pediatrica e neonatale, MedicinaNucleare e altre eventuali discipline di alta specialità; h.24 i Servizi di Radiologia con almeno T.A.C. edEcografia (con presenza medica), Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale.

Classificazione delle strutture ospedaliere (cont.)

106

posti/letto 3,7/1000 ab. di cui 0,7/1000 ab. per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie

tasso di ospedalizzazione (160/1000 ab.), di cui il 25% di DH indice di occupazione del posto/letto 90% tendenziale durata media di degenza, per i ricoveri ordinari, inferiore mediamente a 7 giorni

3. Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina

AREA OSPEDALIERA (comprese le unità operative per le funzioni centrali)UOC : 1 ogni 17,5 plUOS : 1,31 strutture semplici per struttura complessa

AREA TERRITORIALEUOC: 1 ogni 13.515 residenti (comprendono anche le UU. OO. CC. che si occupano delle funzioni centrali aziendali)

Parametri standard

107

Per numerose attività ospedaliere sono disponibili prove, documentate dalla revisione sistematica della letteratura scientifica, di associazione tra volumi di attività e migliori esiti delle cure (ad esempio mortalità a 30 giorni, complicanze od altri esiti), ed in particolare per:a) Chirurgia del Cancro Esofago, Fegato, Mammella, Pancreas, Stomaco, Cistifellea, Colon,

Polmone, Prostata, Rene e Vescica;b) Procedure chirurgiche: Colecistectomia, Aneurisma aorta addominale, Angioplastica

coronarica, By pass aorto-coronarico, Endoarterectomia carotidea, Rivascolarizzazione arti inferiori, Artoplastica ginocchio e anca, frattura femore;

c) Processi e percorsi diagnostico-terapeutici: TIN e Maternità; Infarto del miocardio.

4.Volumi ed esiti

Soglie minime di volume di attività

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Soglie di rischio di esito

rete infarto rete ictus rete traumatologica rete neonatologica e punti nascita rete medicine specialistiche rete oncologica rete pediatrica rete trapiantologica rete terapia del dolore rete malattie rare

8. Reti

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Funzioni di DEA di II livello (HUB) Funzioni di DEA di I livello (Spoke) Funzioni di Pronto Soccorso Semplice Funzioni di Pronto Soccorso nell’Ospedale di area disagiata Funzioni di Punto di Primo Intervento 118

9. Rete dell’emergenza urgenza

Ospedale di comunità- p.L 15-20 - gestito da personale infermieristico- l’assistenza medica è assicurata dai MMG, dai PlS scelta e dai medici di continuità assistenziale- la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto (che assicura anche le necessarie consulenze

specialistiche)- prende in carico pazienti che necessitano:

• di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare).

• di sorveglianza infermieristica continuativa- la degenza media prevedibile è di 15/20 giorni- accesso dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia, dai reparti ospedalieri o direttamente

dal pronto soccorso- l'assistenza sarà garantita nelle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all'assistenza- la sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso

strutture residenziali.

10. Continuità ospedale territorio

110

Il Dipartimento

“Il Dipartimento è un insieme di UO omogenee, affini o complementari, tra loro interdipendenti, che perseguono comuni finalità, pur conservando autonomia e responsabilità professionale”

L’organizzazione dipartimentale rappresenta il modello ordinario di gestione operativa delleattività a cui fare riferimento in ogni ambito del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) con lafinalità di assicurare la buona gestione amministrativa e finanziaria e dare concretaattuazione alle politiche di governo clinico.

Il Dipartimento è un’organizzazione integrata di unità operative omogenee, affini ocomplementari, ciascuna con obiettivi specifici, ma che concorrono al perseguimento dicomuni obiettivi di salute.

Il Dipartimento

111

Finalità del Dipartimento Impiego ottimale degli spazi assistenziali, del personale e

delle apparecchiature disponibili Applicazione di sistemi integrati di gestione Verifica della qualità complessiva dell’assistenza Promozione di nuove attività e nuovi modelli operativi

Aggregazioni di UO in dipartimenti Esempio

“aggregazione per intensità e gradualità delle cure” (es. day-hospital oday surgery, attività ambulatoriali) “aggregazione per fasce di età” (es. dipartimenti materno-infantile, egeriatrico), “aggregazione per settori nosologici” (es. cardio-vascolare, nefro-urologia, salute mentale) “aggregazione per grandi aree specialistiche” (es. medicina, chirurgia,diagnostica per immagini) “aggregazione per momento di intervento sanitario” (es. emergenza,riabilitazione)

112

Dipartimento

Unità Operativa Complessa 1

Unità Operativa Semplice 1



Unità Operativa

Semplice …

Unità Operativa Complessa …

Unità Operativa Semplice

Dipartimentale

Unità operative

Unità Operative Complesse (U.O.C.) Unità Operative Semplici Dipartimentali (U.O.S.D.) Unità Operative Semplici (U.O.S.)

Sono articolazioni aziendali in cui si concentrano competenze professionali e risorse (umane, tecnologiche e strumentali) finalizzate allo svolgimento di funzioni di amministrazione, di programmazione e di committenza, o di produzione di prestazioni e di servizi sanitari.

113

U.O.C. - U.O.S.D. - U.O.S.

Le strutture organizzative si distinguono in complesse e semplici, in relazione a: ‘valenza strategica’ - definita dal livello di interfaccia con istituzioni o organismi

esterni all’azienda, dal volume delle risorse da allocare, dalla rilevanza delle problematiche trattate, dal livello di intersettorialità che caratterizza gli interventi.

‘complessità organizzativa’ - definita dalla numerosità e dalla eterogeneità delle risorse professionali, dal dimensionamento tecnologico e dai costi di produzione.

Unità Operative Complesse (U.O.C.)

per Struttura Complessa si intende l'articolazione interna dell'Azienda alla quale è attribuita laresponsabilità di gestione di risorse umane, tecniche o finanziarie, secondo quanto previstodall'articolo 15 - quinquies, 5° comma del D.Lgs. n° 229/99 e dai relativi articoli dei ContrattiCollettivi Nazionali di lavoro vigenti;

le strutture complesse esercitano funzioni amministrative o assistenziali, chiaramenteindividuabili, e sono contrassegnate da un significativo valore economico sia in termini ditecnologie utilizzate che di risorse umane affidate e hanno la responsabilità del budgetassegnato;

Al Direttore compete la responsabilità di gestione delle risorse umane, tecniche e finanziarienecessarie all’assolvimento delle funzioni attribuite.

114

Dipartimento



Unità Operativa

Semplice …





Dipartimentale

assicurano attività riconducibili ad una o più linee di attività, chiaramenteindividuabili, non ridondanti o riconducibili alle U.O.C. e con responsabilitàdel budget assegnato;

la titolarità della struttura semplice a valenza dipartimentale implical'assunzione di funzioni di Direzione e organizzazione delle risorse assegnatee della attività da attuarsi nel rispetto degli obiettivi economici, organizzativie gestionali del dipartimento di appartenenza, nonché l'adozione di decisionivolte al corretto espletamento delle attività in termini di appropriatezza.

Unità Operative Semplici Dipartimentale (U.O.S.D.)

115

Dipartimento



Unità Operativa Semplice …





Dipartimentale

le strutture semplici sono articolazioni funzionali della struttura complessa; le strutture semplici assicurano funzioni riconducibili a una o più linee di

attività tra loro coerenti, chiaramente individuate nell'ambito della strutturacomplessa di riferimento. La relativa titolarità implica l'attribuzione difunzioni con responsabilità ed autonomia limitate agli obiettivi assegnatiall'interno dei processi di produzione.

Unità Operative Semplici (U.O.S.)

A differenza della struttura semplice articolazione della struttura complessa, quella dipartimentale fa sì che il responsabile ha come direttore sovraordinato il capo dipartimento

116

Dipartimento



Unità Operativa Semplice …





Dipartimentale

117

Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS)

Sono enti a rilevanza nazionale dotati di autonomia e personalità giuridica di diritto pubblico o privato che perseguono finalità di ricerca nel campo biomedico unitamente a prestazioni di ricovero e cura di alta specialità.

Gli IRCCS possono essere trasformati in Fondazioni aperte alla partecipazione di soggetti pubblici e privati.


Si occupano di ricerca clinica e traslazionale. Effettuano una ricerca che deve trovare necessariamente sbocco in applicazioni terapeutiche negli ospedali.

L’attività ha per oggetto aree di ricerca ben definite sia per una singola materia (IRCCS monotematici) sia per più aree biomediche integrate (IRCCS politematici).

118


I settori nei quali gli Istituti svolgono la loro attività di ricerca ed assistenza riguardano:

Auxologia Biotecnologie e tecnologie biomediche Cardiologia Dermatologia Gastroenterologia Geriatria Malattie genetiche ed eredo-familiari Malattie immunodegenerative Malattie infettive Malattie metaboliche

Medicina occupazionale Neurologia Oftalmologia Oncologia Ortopedia Patologie croniche, degenerative,

disabilitanti Pediatria Psichiatria Riabilitazione Trapianti d'organo

IRCCS

Indipendenti dalle ASL Vigilati dal Ministero della Salute Erogano prestazioni di alta complessità Personale dipendente direttamente dall’IRCCS Funzione di ricerca e formazione Bacino di utenza che si estende al di fuori della provincia e della

regione

119

Sono organi delle Fondazioni IRCCS: Il Consiglio di amministrazione Il Direttore generale Il Collegio dei revisori Il Comitato tecnico-scientifico

IRCCS

Strutture sanitarie private La riforma del SSN ha introdotto il principio della libertà di scelta

dell’assistito tra pubblico e privato posti su un piano di “par condicio”;

L’obiettivo è il miglioramento dell’efficienza ed economicità del SSN attraverso l’instaurarsi di un regime concorrenziale.

120

Strutture sanitarie private l’art. 8 bis del D. Lgs. 502/92 disciplina la procedura che consente alle strutture private - non profit o a carattere commerciale – di essere equiparate ai PO, alle AO e agli IRCCS nell’erogare prestazioni sanitarie per conto del SSN:

Autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie Accreditamento istituzionale Stipulazione di accordi contrattuali

Fase 1: Autorizzazione alla realizzazioneFase 2: Autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie Fase 3: Accreditamento, necessario per l’erogazione di prestazioni per conto del SSNFase 4: Accordi contrattuali fra strutture accreditate e Regioni/ASL, necessari per determinare volumi e tipologie di prestazioni sanitarie fruibili dagli utenti e le relative ricadute economiche

Procedura di Accreditamento

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Requisiti minimi strutturali e tecnologicigenerali

• Protezione antisismica • Protezione antincendio • Protezione acustica • Sicurezza e continuità elettrica• Sicurezza antinfortunistica • Igiene dei luoghi di lavoro• Protezione dalle radiazioni ionizzanti • Eliminazione delle barriere architettoniche • Smaltimento rifiuti – Condizioni microclimatiche • Impianti di distribuzione dei gas – materiali esplodenti

122

Finanziamento Il SSN è finanziato con la fiscalità generale attraverso imposte:

Dirette, quali addizionale IRPEF e IRAP Indirette, ad esempio le accise sulla benzinaassegnate direttamente alle Regioni, per la soppressione dei trasferimenti erariali dallo Stato alle Regioni per finanziare i servizi sanitari, ripartendo il FSN (D. Lgs. 56/2000)

Le ASL dispongono inoltre direttamente dei ricavi derivanti dalle prestazioni sanitarie in regime assistenziale (ticket) ed a pagamento

Finanziamento La spesa sanitaria viene definita inserendola in un programma pluriennale

concordandola in sede di Conferenza Stato-Regioni attraverso lo strumento di apposite intese con le quali si fissano i livelli: di spesa sanitaria delle prestazioni

Attraverso lo strumento del «Patto per la salute», accordo finanziario e programmatico tra Governo e Regioni, di valenza triennale, in merito alla spesa e alla programmazione del SSN, finalizzato a migliorare la qualità dei servizi, a promuovere l’appropriatezza delle prestazioni e a garantire l’unitarietà del sistema.

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Patto per la salute 2014-2016 Siglato tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano

nella seduta del 10 luglio 2014 lo Stato si è impegnato ad assicurare 109.928 milioni di € per l’anno 2014 e

112.062 milioni di € per l’anno 2015, 115,444 milioni di € per l’anno 2016 Governo e Regioni si accordano inoltre sui settori strategici in cui operare allo

scopo di qualificare i servizi sanitari regionali e di garantire maggiore soddisfacimento dei bisogni dei cittadini, con un contestuale un maggior controllo della spesa……

Criteri di riparto

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Sistema di finanziamento

Il metodo di finanziamento delle aziende ospedaliere è basato essenzialmente sul rimborso tariffario della prestazione erogataattraversi i DRG (Diagnosis Related Group) individuati dalla regione sulla base di criteri uniformi stabiliti a livello nazionale.

DRG Il sistema DRG/ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è

uno strumento per identificare categorie di ricoveri omogenei per consumo di risorse (sistema iso-risorse)

Per ogni DRG vengono assorbite risorse che variano in funzione del tempo (durata della degenza), dell’intensità dell’assistenza e della complessità delle procedure

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DRGIn Italia il sistema DRG viene utilizzato :• per la valutazione delle performance dei reparti, dipartimenti, presidi, al fine del controllo interno dei costi dell’attività di ricovero;• dal 1995 come sistema di pagamento prospettico delle prestazioni ospedaliere;• per la regolazione dei rapporti fra ASL e dei contratti con il privato accreditato

DRGSi basa su informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera(SDO) ed individua 579 classi (DM 18/10/2012), tendenzialmente omogeneeper quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte,il profilo clinico;

La tariffa associata a ciascun DRG si riferisce al costo medio dei ricoveriattribuiti allo stesso gruppo (entro ciascun DRG avremo ricoveri con costiinferiori alla media accanto a quelli con costi superiori)

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(DM 18/10/2012)

(DM 18/10/2012)

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(DM 18/10/2012)

Le prestazioni comprese nei LEA sono garantite dal SSN a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa (ticket).

I LEA prevedono prestazioni:1. totalmente a carico del SSN 2. parzialmente escluse (prestazioni odontoiatriche)3. totalmente escluse

FONDI INTEGRATIVI - LEA

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Al fine di favorire l’erogazione di forme di assistenza sanitaria integrative a quelle erogate dal SSN, possono essere costituiti fondi integrativi finalizzati a potenziare l’erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei LEA

FONDI INTEGRATIVI - LEA

FONDI SANITARI INTEGRATIVI

Al termine integrativo si attribuisce, pertanto, una duplice valenza, garanzia per tutto ciò che non è di competenza del servizio pubblico copertura di oneri a carico dell’utente quali ticket, pagamento per prestazioni libero-

professionali intra - moenia e prestazioni di maggior comfort (quali ad esempio la camera singola, il telefono ecc.).

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FONDI SANITARI INTEGRATIVI II

Gli ambiti di intervento dei Fondi integrativi (già previsti dall'art. 9 del D. Lgs 229 del 1999) includono cure aggiuntive non comprese nei livelli essenziali di assistenza (LEA) e con questi integrate, erogati da professionisti e da strutture accreditati. Tra queste:

le prestazioni di medicina non convenzionale le cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del SSN l'assistenza odontoiatrica per le prestazioni non a carico del SSN

FONDI SANITARI INTEGRATIVI III

Tale disposizione viene attuata dal decreto ministeriale 19 marzo 2008 che definisce i nuovi ambiti di competenza della sanità integrativa.

In particolare, a partire dall'anno 2010, gli enti, le casse, le società di mutuo soccorso per poter accedere alle agevolazioni fiscali previste per la sanità integrativa, dovranno dimostrare che almeno il 20% degli interventi erogati sia riferito a prestazioni odontoiatriche e a cure destinate alla persone non autosufficienti.

ORGANIZZAZIONE E PROGRAMMAZIONE...

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