OMMARIO - giornalesigenp.org · The optimal medical management of acute severe ulcerative colitis...

SOMMARIOSPAPER ALERTLe vie della bioetica nella pratica medica di C. Romano

TOPIC HIGHLIGHTIntervista a Riccardo Troncone Il ruolo dell’ESPGHAN nei progetti di formazione e nell'indirizzo della ricerca clinica di M. Baldassarre

CLINICAL SYSTEMATIC REWIEVAnemia perniciosa: diagnosi e terapia Pernicious anemia: diagnosis and treatment di F. Purchiaroni e B. Annibale

PEDIATRIC NUTRITIONNutrizione e sport in età evolutiva Sport nutrition in developmental age di D. Meleleo, F. Angelini, L. Cassano, A.Nitti

TRAINING AND EDUCATIONAL CORNERDiagnosi prenatale delle patologie ostruttive del tratto gastrointestinale fetale Prenatal diagnosis of fetal gastrointestinal obstructive diseases di C. Verrotti, F. Alinovi, F. Conte, A. Dall’Asta

IBD HIGHLIGHTSLa gestione medica ottimale della colite ulcerosa severa The optimal medical management of acute severe ulcerative colitis di A. Aratari, A. Bousvaros, V. Clemente, A. Morley-Fletcher, C. Papi

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OMMARIOSS

L’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che, essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica. I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epa-tologia e Nutrizione Pediatrica.In seguito ad accettazione della presente domanda da parte del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di am-missione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della quota associativa SIGENP. Soci ordinari e aderenti - Dal 2013 i Soci possono scegliere tra le seguenti opzioni:- solo quota associativa annuale SIGENP senza abbonamento DLD (anno solare) € 35.- quota associativa annuale SIGENP con abbonamento DLD on-line (anno solare) € 75.Specializzandi: quota associativa annuale SIGENP senza DLD (anno solare) € 30 previa presentazione di certificato di iscrizione alla scuola di specialità.

Per chi è interessato la scheda di iscrizione è disponibile sul portale SIGENP

www.sigenp.org

Per eventuale corrispondenza o per l’iscrizione alla SIGENP contattare la Segreteria SIGENP:

Area Qualità S.r.l. - Via Comelico, 3 - 20135 MilanoTel. 02 55 12 322 - Fax 02 73960564E-mail: [email protected]

L’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che, L’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che, L’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che, essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica. I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epadimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epadimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epadimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epadimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epa-tologia e Nutrizione Pediatrica.tologia e Nutrizione Pediatrica.tologia e Nutrizione Pediatrica.In seguito ad accettazione della presente domanda da parte In seguito ad accettazione della presente domanda da parte In seguito ad accettazione della presente domanda da parte In seguito ad accettazione della presente domanda da parte In seguito ad accettazione della presente domanda da parte

COME SI DIVENTA SOCI DELLA

Redazione e Amministrazione Area Qualità S.r.l. Via Comelico, 3 - 20135 Milano Tel. 02/5512322 Fax 02/73960564 e-mail: [email protected]

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Periodico bimestrale registrato presso il Tribunale di Milano al n. 208 del 29/04/09

Poste Italiane Spa - Sped in A.P.D.L. 353/03 (conv. in L. 27.02.04, n° 46) art. 1, c. 1 LO/MI

Volume V - N°2/2013 - Bimestrale

La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore. Questa rivista è spedita in abbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e altre pubblicazioni. Ai sensi della legge n. 196/03 è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.

DIRE T TORE RESPONSABILE Giovanna Clerici [email protected]

RESPONSABILE COMMISSIONE EDITORIA Valerio Nobili [email protected]

DIRE T TORE EDITORIALE Claudio Romano [email protected]

C APO REDAT TORE Ruggiero Francavilla [email protected]

ASSISTENTI DI REDA ZIONE Andrea Chiaro [email protected] Donatella Comito [email protected]

COMITATO DI REDA ZIONE Salvatore Accomando [email protected] Mariella Baldassarre [email protected]

Barbara Bizzarri [email protected] Osvaldo Borrelli [email protected]

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COORDINAMENTO REDA ZIONALE Fiorenza Lombardi Borgia

IMPAGINA ZIONE Fiorenza Lombardi Borgia e Elena Ribolini

Area Qualità S.r.l. Azienda certi�cata da I.M.Q.

in conformità alla norma ISO 9001:2008 con certi�cato

CSQ n° 9175. AREQ www.areaqualita.com

© 2013 Area Qualità S.r.l.

Con il contributo di EDITORE

ENDOSCOPY LEARNING LIBRARYUn caso di sanguinamento gastroenterico da causa oscura in un paziente con sindrome di Peutz-Jeghers A case of obscure gastrointestinal bleeding in a patient with Peutz-Jeghers syndrome di M. Pennazio, T. Sprujevnik, S. Caronna

SIGENP UNITS PRESENTATIONChi siamo e cosa facciamo Who we are and what we do U.O.C. di Pediatria III ad indirizzo Gastroenterologico, G. Gaslini, Genova

HEALTH AND FOOD SCIENCELe micotossine negli alimenti: un rischio sottovalutato per i giovani consumatori Mycotoxins in foodstu�: an underestimated risk for the young consumers di A. Santini, G.C. Tenore, A. Ritieni

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CONSIGLIO DIRETTIVO SIGENP

Presidente

Vice-Presidente

Segretario

Tesoriere

Consiglieri

Annamaria Staiano

Valerio Nobili

Sandra Brusa

Flavia Indrio

Giovanni Di Nardo, Daniela Knafelz, Tiziana Guadagnini, Silvia Salvatore

Questa rivista è stampata su carta proveniente da fonti gestite in maniera responsabile.

Inoltre, con l'utilizzo di inchiostri vegetali senza uso di alcol isopropilico.

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I VANTAGGI DI ESSERE SOCI SIGENP

GLI SCOPI PRINCIPALI DELLA SOCIETÀ SONO:• Promuovere studi di fisiopatologia dell’intestino, del fegato, del pancreas e di nutrizione clinica in età pediatrica,

con particolare attenzione agli aspetti multidisciplinari; • Promuovere attività di educazione scientifica dei giovani ricercatori; • Promuovere la standardizzazione di metodologie cliniche; • Promuovere le conoscenze in gastroenterologia pediatrica attraverso l’aggiornamento dei pediatri; • Elevare la consapevolezza sull’importanza delle patologie croniche dell’apparato digerente e del fegato in età pediatrica; • Tutelare la salute supportando la ricerca e l’educazione sulle cause, sulla prevenzione e sul trattamento delle malattie

dell’apparato digerente e del fegato; • Sviluppare le relazioni scientifiche con le altre Società italiane e internazionali e le attività di ricerca in gastroenterologia,

epatologia e nutrizione pediatrica; • Promuovere la cooperazione scientifica con l’industria al fine di facilitare il raggiungimento degli scopi societari.

COME SI DIVENTA SOCI DELLA SIGENPL’iscrizione alla SIGENP come socio è riservata a coloro che, essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano inte-resse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica. I candidati alla posizione di soci SIGENP devono compilare una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori. I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostra interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatolo-gia e Nutrizione Pediatrica.In seguito ad accettazione della domanda da parte del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di ammissione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della quota associativa SIGENP.

Soci ordinari e aderenti - Dall’anno 2013 i Soci potranno scegliere tra le seguenti opzioni:- solo quota associativa annuale SIGENP senza abbonamento DLD (anno solare) € 35.- quota associativa annuale SIGENP con abbonamento DLD on-line (anno solare) € 75.

Specializzandi: quota associativa annuale SIGENP senza DLD (anno solare) € 30 previa presentazione di certificato di iscrizione alla scuola di specialità.

I BENEFICI CONCESSI AI SOCI SONO:• La possibilità di partecipare agli studi multicentrici proposti o di essere promotori lori stessi di nuovi;• La possibilità di accedere alle aree riservate del portale SIGENP che contengono le linee guida elaborate dalla Società,

articoli scelti dalla letteratura nazionale ed internazionale, l’elenco dei progetti in corso ancora aperti, tutte le informazioni della vita della Società, i bandi delle borse di studio;

• La possibilità di partecipare ai bandi per vincere le borse di studio che annualmente vengono bandite per premiare i progetti di studio più meritevoli;

• L’abbonamento al Giornale SIGENP;• La quota ridotta di iscrizione al congresso nazionale.

Per chi è interessato la scheda di iscrizione è disponibile sul portale SIGENP www.sigenp.org

Per eventuale corrispondenza o per l’iscrizione alla SIGENP contattare la Segreteria SIGENP:

Area Qualità S.r.l. - Via Comelico, 3 - 20135 MilanoTel. 02 55 12 322 Fax 02 73960564 - e-mail: [email protected]

KALE

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Kaleidon IDRO è un prodotto dietetico per la reidratazioneorale con aggiunta di Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103

Dosi e modalità di assunzioneconsigliate: bere ad libitum.Sciogliere il contenuto della busta A edella busta B in circa 200 ml di acqua.

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APER ALERTPP

5Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(2):5

Nella selezione della letteratura, talvol-ta, è utile discostarsi dalle scelte più co-muni e cercare spunti anche in ambiti non strettamente correlati ai nostri cam-pi di interesse primario.

Potter Van Rensselaer era un famoso oncologo americano che per la prima volta con la pubblicazione di questo lavoro riteneva necessario promuovere una nuova disciplina, la bioetica, chiamata a migliorare la qualità di vita. Prima di questa segnalazione di Potter, la bioetica non esisteva, né come termine, né come disciplina. Il campo delle problematiche che oggi vengono affrontate dalla bioetica (la sperimentazione, l’umanizzazione della medicina, l’aborto, l’eutanasia, i trapianti, l’inquinamento etc) è ampio, ma nell’idea origi-nale di Potter, enucleabile da questa sua prima pubblicazione sull’argomento, l’obiettivo era quello di perseguire una conoscenza capace di valutare l’adattamento evolutivo, fisio-logico e culturale dell’uomo. La bioetica promossa da Potter non è quella conosciuta sino a quel tempo (anni ’50) e sorta da una letteratura catastrofista in cui appunto la bioetica era identificata come scienza della “sopravvivenza”. Sino a quel tempo il metodo-scientifi-co-sperimentale era ritenuto l’unico metodo valido che presumeva di guidare l’interpre-tazione dell’intera vita umana. La scienza si poneva come l’unico metro di coscienza e di conoscenza con la considerazione che i presupposti meta-scientifici erano da considerare come unico riferimento delle nuove biotecnologie. In questo contributo invece per la pri-ma volta, Potter struttura paradigmi nuovi nella comprensione dei modelli di etica medi-ca, deontologia, medicina legale e filosofia medica. Egli sottolinea l’importanza dei costu-mi morali per l’equilibrio dell’ecosistema nella consapevolezza che gli stili di vita a venire avrebbero potuto promuovere una evoluzione non positiva del mondo e della specie umana. La biologia, sempre secondo Potter, deve relazionarsi alle scienze umane e la bioetica può essere considerata una nuova disciplina in cui bio- rappresenta la conoscenza biologica, la scienza dei sistemi viventi ed - etica per indicare la conoscenza dei sistemi di valore. Il ponte così tra due culture, scienze sperimentali e scienze umane, le quali per lungo tempo sono state separate ed inabili a parlare l’una dell’altra, veniva così costituito. Così intesa la bioetica potrà sviluppare una comprensione realistica del sapere biolo-gico e dei suoi limiti ed estendersi verso una visione globale, in cui la qualità della vita fisica è coordinata alla qualità della vita ambientale ed ecologica. Il contributo scientifico consente di far risalire la nascita della bioetica nel territorio americano con il battesimo negli anni ’70 presso il Kennedy Institute dove essa viene riconosciuta come disciplina scientifica ed accademica. È stato Andre Hellegers, un fisiologo dell’embriologia umana ad introdurre il termine bioetica nel mondo accademico, in quello delle scienze biomediche, nel governo e nei media. Infatti egli è stato il primo a dirigere il primo istituto al mondo dedicato alla bioetica.

Thomasma D, con il contributo “Medical Ethics in Europe” (Theoretical Medicine, 1988, 243-388, 254-255) analizza invece le origini della bioetica in Europa. Anche se in Italia, Francia e Germania ed in altre nazioni europee, la sensibilità per l’etica me-dica era presente da oltre un decennio, risale al 1973, la prima apparizione del termi-ne “bioetica” presso l’Istituto di Ecologia Animale dell’Università di Pavia. Ancora però non si parla di bioetica con un focus medico, né di problematiche correlate alle biotec-nologie, ma solo di rapporto uomo-natura secondo implicazioni di tipo metafisico. In Francia nello stesso periodo, appare per la prima volta il termine “bioetica” in un arti-colo di Eduard Boné con una visione sovrapponibile a quella di Potter. In Italia si suo-le riportare la nascita della vera bioetica verso gli anni Ottanta, precisamente una cattedra di etica biomedica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Cattolica di Roma. Questo può essere considerato in Europa il primo tentativo di ap-plicare le credenze della bioetica nell’ambito della professione medica. La bioetica europea si è distinta in quanto è considerata quella dei fondamenti, dei sistemi di pensiero e delle impostazioni sistematiche, con uno sviluppo generato nell’ambito di un contesto più filosofico e teologico che biomedico. La bioetica europea è stata sem-pre molto antropocentrica, ma rispetto a quella americana è fortemente “medicaliz-zata”, clinicamente abbagliata, assoggettata spesso dalla produttività scientifica e farmaceutica. L’efficentismo europeo in questo ambito si è sviluppato sotto la spinta del business, delle economie e delle politiche sanitarie con una minore attenzione verso l’uomo e la sua natura. Talvolta gli interessi economici hanno condizionato il rispetto della bioetica con una strumentalizzazione dell’uomo per cui la ricerca dell’utile è venuta prima del rispetto della dignità umana. Per fortuna questo riguar-da solo una minoranza di esperienze dove certe variabili economiche hanno condi-zionato la strutturazione di protocolli sperimentali ed hanno fatto del sensazionali-smo di notizie medico-terapeutiche l’obiettivo principale della ricerca. In tale senso la differenza rispetto alla bioetica di origine non europea, quella di Potter per intender-ci, appare evidente. Riacquistare un pensiero “cristiano” della bioetica nel campo an-che di biotecnologie vicine all’ambito pediatrico, come quelle riproduttive e dell’inge-gneria genetica, appare necessario con una rivalorizzazione del paradigma della dignità dell’uomo. I dinamismi del pensiero umano e della ricerca scientifica sono necessari preoccupan-dosi però in prima istanza di servire la causa dell’uomo e fermandosi di fronte ad al-cune possibilità scientifiche che sono contrarie alla natura etica dell’uomo. Le tensio-ni etiche nel campo della bioetica sembrano recentemente correlate alle dinamiche di processi economici al servizio dell’industria. Bisogna liberarsi da questa egemonia e l’efficentismo biomedico deve riportare al centro l’uomo e tutti gli aspetti antropo-logici del bene comune dove l’evoluzione biologica deve necessariamente correlarsi con una evoluzione etica e morale.

LE VIE DELLA BIOETICA NELLA PRATICA MEDICA a cura di Claudio Romano

muni e cercare spunti anche in ambiti non strettamente correlati ai nostri campi di interesse primario.

Paper Alert in questo numero si occuperà della lettura critica di 2 contributi scientifici, il primo un po' datato, V.R. Potter, Bioethics: The science of survival” Perspective in Biology and Medicine 14 (1970) 120-153, l’altro, più recente, ma che innegabilmente è legato al precedente da un filo indelebile di contiguità, D. Thomasma, “Medical Ethics in Europe”, Theoretical Medicine, 1988, 243-388, 254-255.

Paper Alert in questo numero si occuperà della lettura critica di 2 contributi scientifici, il primo un po' datato, V.R. Potter, Bioethics: The science of survival” Perspective in Biology and Medicine 14 (1970) 120-153, l’altro, più recente, ma che innegabilmente è legato al precedente da un filo indelebile di contiguità, D. Thomasma, “Medical Ethics in Europe”, Theoretical Medicine, 1988, 243-388, 254-255.

6Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(2):6-7

A CURA DI

MARIELLA BALDASSARRETopic Highlig

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ESPGHAN - NASPGHAN INTERVISTA A RICCARDO TRONCONEIl ruolo dell’ESPGHAN nei progetti di formazione e nell'indirizzo della ricerca clinica

Caro Riccardo, vorresti in primo luogo “tracciare” un bilancio rela-tivo all’esperienza di presidente dell’ESPGHAN?

La Presidenza ESPGHAN è stata una esperienza particolarmente intensa. La guida di una grande società scientifica, quale l’ESPGHAN è, ha richiesto gran-de impegno, ma mi ha anche insegnato molto. Il bilancio è sicuramente positi-vo, ma mi interessa di più tracciarlo nella prospettiva della Società. È stato un triennio di grande crescita tanto da cambiare la visione stessa dell’ESPGHAN, e ciò ha comportato anche qualche problema. È significati-vamente aumentato il numero dei soci, ora più di 700, considerando tutte le categorie, ma forse il dato che è più in-dicativo della grande crescita è il nume-ro di partecipanti al congresso annuale, lievitato dai circa 2000 a Istanbul nel 2010 a circa 4000 registrati a Londra quest’anno. L’ESPGHAN è divenuta un riferimento culturale e professionale per tutti i gastroenterologi pediatri, non solo in Europa ma anche nel resto del mondo. A Londra tra i primi dieci Paesi che hanno contribuito con abstracts ci

sono state la Cina e l’India a conferma dell’impatto globale che l’ESPGHAN ha in tutto il mondo, soprattutto nel campo della nutrizione pediatrica. A ciò ha contribuito anche l’impegno nel campo della formazione. Si sono molti-plicati i corsi e le "summer schools" non solo in Europa, ma anche fuori del con-tinente europeo. Ne sono testimonianza le iniziative prese in Cina, in Indonesia, in Africa Orientale e Meridionale, e quelle in preparazione in India e in Sud America. Per quanto riguarda la ricerca, grande attenzione è stata data alla messa in re-te degli interessi culturali e delle inizia-tive di ricerca. Il networking è stato promosso con un significativo impegno di risorse, progetti multicentrici sono stati avviati, come pure reti per testare farmaci tanto auspicate dall’EMA, agenzia europea del farmaco. Sempre per la ricerca una importante iniziativa è stata la messa in cantiere di un docu-mento che rappresenti una agenda del-la ricerca. Questa ha l’obiettivo di iden-tificare i temi di gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica sui quali le istituzioni pubbliche e non, in

MARIELLA BALDASSARRE - U.O. di Neonatologia e T.I.N. del Policlinico Universitario di Bari

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Key Words ESPGHAN, working group,

Trainée Committee, training in pediatric gastroenterology

Con immenso piacere ospitiamo nelle pagine di questo numero

l’intervista a Riccardo Troncone, presidente dell’ESPGHAN

(European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition) nel triennio 2010-2013. Come lui stesso dice

nel corso dell’intervista, nell’ultimo triennio l’ESPGHAN ha

visto crescere moltissimo il numero degli iscritti,

ed è diventata un grosso riferimento culturale a livello mondiale.

Lo ringraziamo moltissimo per il lavoro svolto fino a qui, che naturalmente continua

in qualità di past-president, e per aver dato enorme prestigio a tutta la Gastroenterologia

Pediatrica Italiana.

Con immenso piacere ospitiamo nelle pagine di questo numero

l’intervista a Riccardo Troncone, presidente dell’ESPGHAN

(European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition) nel triennio 2010-2013. Come lui stesso dice

nel corso dell’intervista, nell’ultimo triennio l’ESPGHAN ha

visto crescere moltissimo il numero degli iscritti,

ed è diventata un grosso riferimento culturale a livello mondiale.

Lo ringraziamo moltissimo per il lavoro svolto fino a qui, che naturalmente continua

in qualità di past-president, e per aver dato enorme prestigio a tutta la Gastroenterologia

Pediatrica Italiana.

The ESPGHAN has become a cultural and professional reference for all pediatric gastroenterologists, not only in Europe. In London, at the last ESPGHAN congress, China and India were in the top ten countries that have contributed with abstracts,

to confirm the overall impact that the ESPGHAN has all over the world. Respect to the training, many courses and “summer schools” are now performed outside the European continent. Particular attention has given to young people, with the

strategic objective to form a new group of leaders who will guide the ESPGHAN in few years. The “Career Development Workshop”, the “Trainee Committee”, the “working groups” are only some of the initiatives that can drive young people in the Pediatric

Gastroenterology training, and important incentives to sign up to the ESPGHAN.

The ESPGHAN has become a cultural and professional reference for all pediatric gastroenterologists, not only in Europe. In London, at the last ESPGHAN congress, China and India were in the top ten countries that have contributed with abstracts,

to confirm the overall impact that the ESPGHAN has all over the world. RespectRespectRto the training, many courses and “summer schools” are now performed outside the European continent. Particular attention has given to young people, with the

strategic objective to form a new group of leaders who will guide the ESPGHAN in few years. The “Career Development Workshop”, the “Trainee Committee”, the “working groups” are only some of the initiatives that can drive young people in the Pediatric

Gastroenterology training, and important incentives to sign up to the ESPGHAN.


primis la Commissione Europea, de-vono investire. Ciò è particolarmente importante in un momento nel quale sta per partire Horizon 2020, il nuovo programma comunitario.

Quali sono, a tuo parere, i prin-cipali fattori di attrazione per un giovane che abbia interes-se alla Gastroenterologia Pe-diatrica ad entrare a far parte dell’ESPGHAN? Quali sono state le iniziative più significative prese in seno alla Società da te sinora diretta ai fini della formazione dei giovani?

Particolare attenzione è stata data ai giovani. Obiettivo strategico è quello di formare una nuovo gruppo di leaders che prenda tra qualche anno in mano le redini della Socie-tà. Sono state confermate iniziative già col-laudate come lo Young Investigator Forum, al quale si è ispirata anche la SIGENP, e ne sono state promosse nuove come il Career Development Workshop, che ha avuto co-me obiettivo quello di fornire ai giovani stru-menti per decidere della propria carriera. Importanti risorse finanziarie sono state in-vestite in un programma di borse (ci sono almeno 2 o 3 programmi, uno dei quali per scambi con il Nord America gestito con NASPGHAN) che consentono ai giovani di muoversi da una clinica o un laboratorio all’altro per acquisire una specifica compe-tenza clinica o tecnica. Per quanto riguarda la formazione è stato rivisto il sillabo. Questo rappresenta uno strumento molto impor-tante per rendere omogenei i curricula for-mativi in tutta Europa. Esistono ancora molte differenze tra paese e paese e il dato più significativo è l’assenza del formale rico-noscimento professionale in alcuni paesi: in Italia, ad esempio, la figura del gastroentero-

logo pediatra non è riconosciuta. Un ulti-mo punto, ma non il meno importante, è la crescita del Trainée Committee. In questi tre anni il numero di giovani iscritti all’ESPGHAN è cresciuto, ma so-prattutto alcuni giovani sono entrati a far parte integrante dei tre principali Com-mittees, Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione, che rappresentano l’anima della Società perché si occupano, per esempio, della redazione di linee guida. È importante che anche i giovani italiani co-noscano queste offerte, e la possibilità di accedervi credo rappresenti il migliore in-centivo per iscriversi.

Chi decide, in ambito societario, le linee di ricerca da seguire? Qual è il ruolo dei gruppi di studio? Si tratta di gruppi “aperti”, cioè può entrarci chi vuole?

In questi anni è cresciuto il numero dei gruppi di lavoro (working groups). Essi non sono creati dall’alto, ma nascono dal basso rappresentando il coagularsi di un interes-se culturale intorno ad uno specifico pro-getto. Ma soprattutto sono divenuti più complessi: sono stati creati gli “special inte-rest group”, che raccolgono in una deter-minata area più gruppi di lavoro. Il più at-tivo e produttivo è stato in questi ultimi anni quello delle MICI; nell’ambito della gastroenterologia ad esempio stanno cre-scendo anche quelli sulla celiachia e sui di-sordini della motilità. Uno sforzo è stato fatto per renderli quanto più possibile aperti, ma allo stesso tempo, per rendere veramente produttivo il lavoro, è compren-sibile che in qualche caso ai candidati ven-gano richieste alcune caratteristiche, ad esempio la numerosità e la qualificazione delle casistiche seguite.Anche nella posizione di Past-President,

sono pienamente disponibile a rispondere a qualsiasi domanda e ad offrire tutto il mio supporto per facilitare la partecipazio-ne attiva di giovani e a meno giovani alle attività dell’ESPGHAN.

CORRESPONDING AUTHOR RICCARDO TRONCONE S.C. di Pediatria Specialistica Gastroenterologia Pediatrica Università degli Studi di Napoli "Federico II" Via Pansini, 5 - 80131 Napoli Tel. + 39 081 7463383 E-mail: [email protected]

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Prof. Riccardo Troncone - Past-President ESPGHAN

Il Prof. Riccardo Troncone è Professore Ordinario di Pediatria presso il Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali dell’Università Federico II di Napoli. È Responsabile della Struttura Complessa di Pediatria Specialistica-Gastroenterologia Pediatrica.

È Direttore della Scuola di Specializzazione in Pediatria. È titolare di un incarico di ricerca presso l'Istituto di Scienze dell'Alimentazione CNR di Avellino. Ha da sempre

svolto ricerca in campo immunologico, in particolare interessandosi di temi di immunologia mucosale. I suoi principali interessi di ricerca riguardano la malattia

celiaca, le allergie alimentari, le malattie infiammatorie croniche dell’intestino. È autore di 3 volumi, 90 monografie/reviews, 120 articoli originali su riviste straniere.

È stato Senior Associate Editor del Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (JPGN) e Presidente della Società Europea di Gastroenterologia,

Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) nel triennio 2010-2013

• L’ESPGHAN è riferimento culturale per la Gastroenterologia Pediatrica non solo in Europa ma nel mondo intero.

• Negli ultimi 3 anni molti giovani sono entrati a far parte integrante dei tre principali ESPGHAN Committees, (Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione), che hanno, tra gli altri, il compito di redigere le linee guida relative a vari argomenti di interesse comune.

• Molti sforzi sono stati fatti in ambi-to societario per rendere omogenei in tutta Europa i curricula formati-vi riguardanti la gastroenterologia pediatrica e le sue branche affini.

• I “working group” dell’ESPGHAN sono uno strumento importante di confron-to intorno ad uno specifico interesse culturale, e sono gruppi aperti, previa verifica dei requisiti di capacità di lavoro scientifico da parte di chi chie-da di entrarne a far parte.

•L’ESPGHAN è riferimento culturale per laGastroenterologia Pediatrica non solo in Europa ma nel mondo intero.

•Negli ultimi 3 anni molti giovani sono entratia far parte integrante dei tre principali ESPGHAN Committees, (Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione), che hanno, tra gli altri, il compito di redigere le linee guida relative a vari argomenti di interesse comune.

•Molti sforzi sono stati fatti in ambi-to societario per rendere omogenei in tutta Europa i curricula formati-vi riguardanti la gastroenterologia pediatrica e le sue branche affini.

• I “working group” dell’ESPGHAN sono uno strumento importante di confron-to intorno ad uno specifico interesse culturale, e sono gruppi aperti, previa verifica dei requisiti di capacità di lavoro scientifico da parte di chi chie-da di entrarne a far parte.

L’ESPGHAN è riferimento culturale per la

Key Points

a cura di

OSVaLdO BOrrELLi

clinical Systematic

rewiev


INTRODUZIONEL’anemia perniciosa (AP) è una forma di anemia macrocitica dovuta ad un deficit di vitamina B12 (cobalamina), a sua volta dipendente da una carenza del fattore intrinseco (FI), la proteina che si lega alla cobalamina introdotta con i cibi (soprattutto carne, latte e uova) e ne permette l’assorbimento a livello dell’ultima ansa ileale.La carenza del FI si può realizzare attraverso diversi meccanismi, sia genetici, come l’incapacità della mucosa ileale ad assorbire il complesso B12-FI per un di-fetto dei microvilli (Sindrome di Imerslund-Gräsbeck), la produzione di FI biolo-gicamente inattivo o la mancata produzione dello stesso, sia autoimmuni, come la presenza di anticorpi anti-FI e anti-cellule parietali, questi ultimi diretti speci-ficatamente contro la pompa protonica H+/K+-ATPasi.La presenza dei suddetti auto-anticorpi è associata alla forma classica di AP (an-che conosciuta come malattia di Biermer o anemia addisoniana) e giustifica il suo inserimento nell’ambito dei disordini autoimmuni, vista anche la frequente asso-ciazione che essa presenta con altre malattie autoimmunitarie, quali la tiroidite autoimmune (3-32%), il diabete mellito di tipo I (3-4%) e la vitiligine (2-8%) (1). Tali associazioni configurano il quadro della sindrome poliendocrina autoimmu-ne di tipo II.L’AP è inoltre considerata come sinonimo di gastrite autoimmune, poiché si ri-tiene che rappresenti lo stadio finale di un processo autoimmunitario che porta alla distruzione delle cellule ossintiche.La gastrite autoimmune è una forma di gastrite atrofica del corpo/fondo (GA) che interessa la mucosa del corpo gastrico con scarso coinvolgimento di quella antrale, che è invece invariabilmente interessata nell’atrofia correlata all’infezione da Helicobacter pylori (Hp).Sebbene la gastrite autoimmune sia sempre stata considerata un’entità diversa dall’atrofia gastrica Hp relata, negli ultimi anni dati clinici e sperimentali hanno fortemente suggerito come l’infezione da Hp possa essere implicata nella patoge-nesi dell’AP mediante l’attivazione di un processo autoimmune a livello gastrico che porta alla distruzione delle ghiandole ossintiche (2).L’AP è generalmente considerata una malattia dell’età adulta (età media alla dia-gnosi: 60 anni) e la sua frequenza aumenta all’aumentare dell’età.L’AP del bambino, per la prima volta descritta nel 1937, è una condizione rara-mente osservata.Uno studio di Rosenblatt risalente al 1999 riportava che nella letteratura medica erano stati riscontrati non più di 45 casi di AP in età infantile (3). Altri studi hanno riportato come i casi di AP in età pediatrica siano di raro ri-scontro (4).Tali dati suggeriscono che la malattia è probabilmente sottodiagnosticata, giac-ché la sintomatologia gastrointestinale è nella maggior parte dei casi silente. Que-sto aspetto è particolarmente importante se si considera come una diagnosi ritar-

Anemia perniciosa: diagnosi e terapia Flaminia Purchiaroni e Bruno anniBale Dipartimento Malattie Digestive e del Fegato, Università Sapienza, Facoltà di Medicina e Psicologia, Ospedale Sant’Andrea di Roma

Pernicious anemia (Pa) is a macrocytic anemia due to vitamin B12 deficiency

related to intrinsic factor deficiency. Pa is associated with autoimmune-atrophic

gastritis. although Pa usually occurs in elderly, it is also diagnosed in childhood.The aim of this review is

to focus on diagnosis and treatment of Pa under a gastroenterological and

pediatric point of view.

Key Words Pernicious anemia, autoimmune gastritis,

atrophic gastritis, intrinsic factor, cobalamin


data della malattia possa comportare gravi conseguenze, come lo sviluppo del carcinoide di tipo I e del cancro gastrico.Tale evenienza è stata descritta dalla letteratura alla fine degli anni '90 in un bambino di 14 anni con AP e sintomi esclusivamente anemici (pallore, inappetenza ed astenia) (5).Il presente articolo ha quale scopo quello di focalizzarsi sulla diagnosi e sulla terapia dell’AP da un punto di vista gastroenterologico e pediatrico.

METODOLOGIA DELLA RICERCAUn’accurata ricerca nell’ambito della letteratura medica ha consentito di selezionare gli articoli più pertinenti in base al loro contenuto, utilizzando associazioni di parole quali anemia perniciosa nel bambino, gastrite autoimmune, gastrite atrofica, deficit di vitamina B12, deficit di FI.

MANIFESTAZIONI CLINICHE La presentazione clinica dell’AP, simile nell’adulto e nel bambino, è spesso insidiosa ed il lento in-staurarsi della sintomatologia gastroenterologica e neurologica fa sì che il paziente spesso sfugga all’attenzione medica. Il quadro clinico conclamato dell’AP nel bambino comprende anemia, deficit di sviluppo cerebra-le, deficit di crescita, regressione dello sviluppo, ipotonia, difficoltà nell’alimentazione, letargia, tremori, iperirritabilità e stato comatoso. Altre manifestazioni cliniche possono essere presenti e queste sono più frequenti nell’adulto [Tabella 1].

Tabella 1 Manifestazioni cliniche dell'anemia perniciosa

MANIFESTAZIONI LEGATE ALL'ANEMIA MANIFESTAZIONI GASTROINTESTINALI* MANIFESTAZIONI NEUROPSICHIATRICHE*

Astenia Discomfort/dolore addominale Sclerosi del midollo spinale

Ritardo di crescita Anoressia Polineuriti

Palpitazioni Diarrea Atassia

Vertigini Glossite atrofica di Hunter Positività al Babinski

Dispnea da sforzo Ittero emolitico Sindrome cerebrale

Ronzio auricolare Danneggiamento dei nervi cranici

Disfunzioni sfinterali

* Più frequenti nell'adulto

Le alterazioni neurologiche, non correlate alla gravità dell’anemia, possono rappresen-tare il sintomo d’esordio, specie nell’adulto, e sono da correlare ad un’atrofia dei cordo-ni postero-laterali del midollo spinale. Consistono in parestesie, atassia, iporefflessia o iperreflessia, positività al Babinski, turbe della coordinazione. Il paziente può presentare inoltre turbe della memoria, apatia e depressione, fino ad alterazioni più complesse del comportamento configuranti quadri psicotici o paranoidei.Come già accennato, l’AP si associa spesso ad altre malattie autoimmunitarie. Recente-mente è stato dimostrato come il genotipo HLA-DRB1*03 e DRB1*04 siano significa-tivamente associati allo sviluppo di AP (6) e di altri disordini del sistema immunitario, come il diabete di tipo I e la tiroidite, suggerendo che la suscettibilità genetica può avere un ruolo nello sviluppo del processo autoimmune che porta all’AP.A tal riguardo, in presenza delle suddette malattie autoimmuni, anche nel bambino è utile ed opportuno lo screening con markers surrogati di AP e gastrite atrofica autoim-mune [Figura 1], specie in coloro con tiroidite autoimmune in terapia sostitutiva con tiro-xina, nei quali una ridotta secrezione di acido gastrico può condizionare un malassorbi-mento del farmaco.


Clinical Systematic Rewiev

DIAGNOSILa diagnosi di AP richiede la presenza concomitante di almeno tre elementi caratteristici: ane-mia macrocitica (con valori di Hb < 12 g/dl e MCV > 100 fl) associata a bassi livelli sierici di cobalamina; conferma istologica di GA del corpo e presenza di anticorpi anti-FI e/o anti-cellu-le parietali [Figura 1].

a) l’anemia macrocitica associata a bassi livelli di cobalamina b) la GA del corpo istologicamente dimostrata c) la positività agli anticorpi anti-FI e/o anti-cellule parietali

DIAGNOSI DI ANEMIA PERNICIOSA

Conferma istologica con campioni bioptici di

mucosa gastrica del corpo

GASTRITE ATROFICA DEL CORPO

DEFICIT DI FIDEFICIT DI COBALAMINA + ANEMIA MACROCITICA

MARKERS SIEROLOGICI:

della gastrinemia a digiuno

Livelli di Pepsinogeno I

Markers surrogati sierologici di AP:

presenza di anticorpi anti-FI e/o anticorpi anti-cellule parietali

Test biochimici:

livelli sierici di:

acido metilmalonico ,

omocisteina

e cobalamina

Figura 1 Flow-chart diagnostico dell'AP

Nella pratica clinica, la presenza di anemia macrocitica è facilmente evi-denziabile mediante esame emocro-mocitimetrico, che mette in eviden-za emazie di forma ovalare, talvolta con un certo grado di anisopoichilo-citosi. I reticolociti sono ridotti e pos-sono inoltre essere presenti neutro-penia e piastrinopenia. In quest’ultimo scenario clinico, nell’adulto, la diagnosi differenziale con la mielodisplasia deve essere sempre contemplata.Da ricordare come nell’ambito del quadro dell’AP possa rientrare anche l’anemia sideropenica che si sviluppa quale conseguenza dell’ipo-acloridria che impedisce l’assorbimento del fer-ro nella sua forma ferrosa non emica. Deficit combinati di ferritina (ferro di deposito) e vitamina B12 sono presenti nel 20% dei casi. I livelli sierici di cobalamina do-

vrebbero essere dosati insieme a quelli dell’omocisteina e dell’acido metil-malonico [Figura 1].La presenza della GA del corpo deve essere diagnosticata con gastroscopia associata a multi-ple biopsie dell’antro e del corpo gastrico. La successiva analisi istologica dovrebbe essere basata sull’aggiornato Sidney System (7) che consente di accertare la presenza ed il grado di se-verità della GA del corpo, oltre la presenza dell’infezione da Hp.

La presenza di GA è inoltre suggerita da alcuni marcatori sierologici quali ipergastrinemia, bas-si livelli di Pepsinogeno I e anticorpi anti-FI e anti-cellule parietali. Tali marcatori dovrebbero sempre essere dosati per avvalorare la diagnosi di AP.In passato, il test di Shilling era comunemente utilizzato per la dimostrazione diretta del deficit del FI. A causa di problemi correlati con i reagenti radioattivi, questo test non è stato più utiliz-zato. Pertanto nella pratica clinica non vi sono test disponibili per la dimostrazione diretta del deficit di FI. Tuttavia, sono oggi ritenuti criteri diagnostici probanti per la diagnosi di AP:

Inoltre, la risposta del midollo osseo, rappresentata dalla modificazione del MCV e della Hb alla somministrazione intramuscolo e/o endovena di vitamina B12, è sufficiente per stabilire dia-gnosi di AP.

Anemia perniciosa: diagnosi e terapia


Nella Tabella 2 sono riportate altre cause di deficit di vitamina B12 da considerare per la diagnosi differenziale. In ambito pediatrico, deve essere ricordato il deficit nutrizionale di cobalamina che si può instaurare particolarmente nel bambino nato da madre con carenza di vitamina B12. In tal caso il deficit può manifestarsi già alla nascita o svilupparsi nei primi 4-6 mesi di vita se il bimbo è nutrito esclusivamente con latte materno (8).

Tabella 2 Diagnosi differenziale di AP: altre cause di anemia macrocitica e di deficit di cobalamina

ALTRE CAUSE DI ANEMIA MACROCITICA ALTRE CAUSE DI DEFICIT DI CObALAMINA

Deficit di folati da ridotto introito, alterato assorbimento, aumentato fabbisogno

Cause gastriche di alterato assorbimento:• gastrectomia*• gastrite da Helicobacter Pylori• terapia di lunga data con PPI*

Farmaci (metotrexate, azatioprina, 6-mercaptopurina, aciclovir, antiretrovirali)

Cause intestinali di alterato assorbimento:• malattie ileali o resezioni ileali

Eritropoiesi accelerata: anemia emolitica, risposta ad emorragia Insufficienza Pancretica

Anemia ipoplasica, sindromi mielodisplastiche*Deficit nutrizionale (specie nel bambino nato da madre con carenza della vitamina)

Malattie polmonari

* Cause rare nel bambino

TERAPIA Il management clinico del paziente affetto da AP comprende due diversi aspetti: il trattamento del deficit di vitamina B12 ed il monitoraggio per la diagnosi dell’anemia sideropenica che even-tualmente può subentrare; la sorveglianza che si impone per diagnosticare precocemente le conseguenze a lungo termine dell’AP, quali l’adenocarcinoma gastrico ed i carcinoidi.Relativamente alla terapia sostitutiva con vitamina B12, questa è in grado di correggere sempre l’anemia macrocitica, mentre le complicanze neurologiche possono essere corrette solo se la vi-tamina viene somministrata precocemente dopo la loro comparsa.Nel bambino affetto da AP la quantità di vitamina da somministrare è di solito pari a 1-5 mg (in forma di cianocobalamina o idrossicobalamina) intramuscolo in un periodo di due o più setti-mane (ogni singola dose pari a 100 mcg). La successiva terapia di mantenimento prevede 30-50 mcg intramuscolo ogni mese.La somministrazione può inoltre avvenire per via orale, con una dose pari a 60 gocce/die (20 gocce tre volte/die) di soluzione contenente cianocobalamina 20 mcg/ml ai pasti. Diversi studi hanno dimostrato come la somministrazione orale di vitamina sia efficace quanto quella intra-muscolo (9). I pazienti dovrebbero essere monitorizzati almeno una volta l’anno con esame emocromocito-metrico e dosaggio dei livelli sierici di cobalamina, ferritina ed omocisteina per controllare l’ef-ficacia del trattamento sostitutivo e per diagnosticare precocemente l’insorgenza di anemia side-ropenica.Relativamente alle complicanze a lungo termine, l’AP è epidemiologicamente e biologicamente connessa allo sviluppo di adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale e carcinoidi gastrici di tipo I.La diagnosi precoce delle suddette complicanze è di estrema importanza e a tale scopo è neces-sario sottoporre il paziente pediatrico a gastroscopia ogni tre anni, così come suggerito per il paziente adulto (10).


Clinical Systematic Rewiev

CONCLUSIONI L’AP è un disordine autoimmune spesso sintomatologicamente silente dal punto di vista ga-strointestinale e per questo sottodiagnosticato. Tuttavia, le conseguenze cliniche di una non pre-coce e corretta diagnosi possono essere molto serie, comprendendo disordini neurologici e neo-plasie gastriche. Per tali ragioni si dovrebbe avere maggior consapevolezza riguardo a questa malattia.In futuro, s’impone la necessità di studi epidemiologici volti a valutare la prevalenza e l’inciden-za dell’AP anche nell’età pediatrica.

CORRESPONDING AUTHOR FLAMINIA PURCHIARONI E BRUNO ANNIBALE Dipartimento Malattie Digestive e del Fegato Università Sapienza, Facoltà di Medicina e Psicologia Ospedale Sant’Andrea Via di Grottarossa, 1035 - 00189 Roma Tel. + 39 06 33775615-6751 Fax + 39 06 33775074 E-mail: [email protected]

bIbLIOGRAFIA1. Toh BH, Van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997;337:1441-48.2. Lahner E, Annibale B. Pernicious anemia: new insights from a gastroenterological point of view. World J Gastroenterol

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•Anemia perniciosa: una malattia rara nell’infanzia.

•Anemia perniciosa gastrite autoimmune

•Anemia perniciosa: una malattia sottodiagnosticata.

•Anemia perniciosa: terapia sostitutiva a vita con vitamina B12.

Key Points


a cura di

aNGELO caMPaNOZZi

Pediatric Nutrition

LiveLLo di attività e rischi di maLnutrizione quaLi-quantitativa

Un’alimentazione sana, varia, equilibrata ed organizzata se possibile in cinque pasti giornalieri, è quasi sempre in grado di soddisfare i fabbisogni di macro e micronu-trienti anche per il bambino o l’adolescente che pratica sport, purché adeguata in ri-ferimento alla sua crescita staturo-ponderale, al grado di sviluppo puberale e soprat-tutto, al suo reale livello di attività e quindi di dispendio energetico [tabella 1] (1,2). Numerosi studi degli ultimi anni (3,4) pongono l’attenzione sui diffusi comportamen-ti sedentari e i livelli di attività fisica piuttosto modesti per la popolazione dei bambini e degli adolescenti italiani. La maggior parte di loro infatti dichiara di non praticare attività fisica al di fuori di quella volta in ambito scolastico o di praticarla solo per due o tre ore alla settimana. Spesso inoltre, durante questi allenamenti, la percentuale di tempo effettivamente dedicata al movimento, può risultare inferiore a quella delle pause di gioco (5).Per tali soggetti sedentari, o modicamente attivi, sarà sufficiente il regime dietetico consigliato ai loro coetanei, facendo riferimento ai LARN pubblicati dalla SINU, che rappresentano la media del fabbisogno più due deviazioni standard. Per questi ragaz-zi è elevato il rischio di ipernutrizione e risultano ingiustificate le "super merende" o le cene troppo abbondanti, proposte loro dai genitori dopo gli allenamenti. Appare inoltre come un evidente controsenso, in uno stile di vita sano quale quello dello spor-tivo, l’assunzione sistematica dei cosiddetti junk food (cibi spazzatura) contenenti co-spicue quantità di grassi saturi, grassi idrogenati, conservanti e carboidrati ad elevato indice glicemico. Molti ragazzi, purtroppo, fanno merenda dopo gli allenamenti con merendine industriali, patatine e soft drinks.La popolazione degli agonisti (cioè quella dei bimbi o ragazzi impegnati in vere e proprie gare o partite organizzate dalle federazioni sportive), che si sottopongono ad impegnativi allenamenti pressoché quotidiani, è invece quella maggiormente a ri-

Nutrizione e sport in età evolutivaDomenico meleleo1, Fabrizio angelini2, liliana cassano3, alessanDro nitti3 1Pediatra, commissione scientifica sinseB (società italiana nutrizione sport e Benessere)2endocrinologo, Presidente nazionale sinseB3dietista, sinseB

Young athletes should not make mistakes on

both overestimating their energy expenditure and underestimating all the

risks of malnutrition. Moreover, they should not

undervalue the surveillance on the occurrence of eating disorders. Sport nutrition

is thought to achieve an indirect positive effect on

performances, preserving health, trying to get the best conditions for the metabolic

activities and giving the most suitable substratum

to obtain an optimal post-exercise muscular

“recovery”.

Key Words Sport nutrition, developmental age,

performance-enhancing substances, Climatic Heat Stress and Exercising

tabella 1 Livelli di attività fisica

sedentari

Non praticano sport, non fanno giochi di movimento, camminano poco, usano l’ascensore, trascorrono molte ore seduti a studiare o davanti allo schermo (televisione, computer, videogame)

sedentari con attività sportiva organizzataSedentari che 2-3 volte alla settimana praticano un’ora di sport (nuoto, basket, ecc.)

soggetti con stile di vita attivoSono frequentemente impegnati in giochi di movimento, camminano molto, salgono le scale, ecc.

soggetti con stile di vita attivo e attività sportiva organizzata

Sono frequentemente impegnati in giochi di movimento, camminano molto, salgono le scale, ecc. Inoltre, praticano sport 2-3 volte alla settimana

agonistiSi sottopongono ad allenamenti impegnativi più o meno quotidiani

14Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(2):13-17 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(2):13-17

Pediatric Nutrition

schio di malnutrizione, per carenza quali-quantitativa (1,2,6,8). Le principali motivazioni so-no riassunte nella tabella 2.I micronutrienti che più frequentemente risultano carenti nei ragazzi sportivi, soprattutto du-rante l’adolescenza in cui la rapida crescita aumenta notevolmente i fabbisogni, sono il Ferro, il Calcio, lo Zinco, il Magnesio, alcune Vitamine e gli ac. grassi Omega 3. è importante quindi che tali giovani sportivi e soprattutto quelli che praticano discipline “a rischio”, quali gli sport di combattimento caratterizzati dalla presenza di categorie di peso, le discipline quali la danza e la ginnastica artistica dove assume importanza anche la com-ponente estetica, siano sottoposti periodicamente a controlli, che comprendano la valuta-zione dell’accrescimento staturo-ponderale e, se possibile, anche la valutazione della com-posizione corporea, insieme ad un’anamnesi alimentare ed esami ematochimici per valutare, oltre allo stato di salute generale anche l’eventuale insorgenza di carenze di macro e/o micronutrienti. Tali carenze possono portare a conseguenze di gravità variabile, che possono andare dal sem-plice facile affaticamento per anemia latente a quadri clinici via via più gravi quali il verificar-si di crampi, lesioni muscolo tendinee, alterazioni del tono dell’umore, facilità alle infezioni per calo delle difese immunitarie e quadri ancora più gravi, quali la cosiddetta "Female Athlete Triad" caratterizzata da anoressia, amenorrea e osteoporosi. Solo in presenza di tali carenze è indicata la prescrizione di integratori. A tal riguardo ricor-diamo che l'uso di integratori molto “alla moda” quali i concentrati proteici e/o aminoacidici, e gli integratori contenenti creatina, è vietato nei bambini (Circolare del 5.12.2009 del Mini-stero della Salute). Inoltre soprattutto in età prepubere, sono assolutamente da vietare attività sportive molto intense, che sarebbero inutili o dannose a causa delle peculiarità fisiologiche dell'infanzia (citandone alcune ad esempio, la differente capacità di sudorazione, la diminuita resistenza muscolare agli sforzi prolungati, la minore capacità anaerobica e la relativa fragilità delle ossa e delle articolazioni ancora in via di maturazione) (6,8). Pertanto altrettanto inutile o dannoso è da considerare l’uso di integratori alimentari finaliz-zati a compensare particolari esigenze metaboliche che rappresenterebbe, tra l'altro, una giu-stificazione psicologica per la ricerca di mezzi esterni alle proprie capacità e, pertanto, aprireb-be virtualmente la strada alla “mentalità del doping” (8). Altresì importante è individuare il più precocemente possibile, segnali di disagio psicologico o di sospetta insorgenza di disturbi del comportamento alimentare. Tali disturbi sono più fre-quenti nelle adolescenti agoniste rispetto alla popolazione generale delle loro coetanee, ma sempre nuove segnalazioni allertano sull’incremento della loro prevalenza anche nel sesso maschile ed in età pre-adolescenziale (9).In letteratura i dati certi sul dispendio calorico per i vari tipi di sport, oltre che per i differenti gradi di sviluppo del ragazzo sportivo, sono scarsi ed ottenuti su campioni costituiti da piccoli

tabella 2 Principali cause di malnutrizione nel bambino/ragazzo sportivo

dispendio energetico elevato (agonisti sottoposti ad allenamenti gravosi)

inadeguata assunzione quali-quantitativa di micro e macronutrienti • Restrizione intake energetico per controllo del peso negli sport di combattimento (categorie di peso) e sport

a componente estetica (es. danza, ginnastica artistica) • Eliminazione dalla dieta di uno o più gruppi di alimenti ( es. soggetti allergici e vegetariani)• Cattivi consigli (es. da parte di altri atleti più anziani o da “pseudoesperti” ) • Difficoltà organizzative (es. organizzazione familiare per la preparazione dei pasti )• Inappetenza da stress psico-fisico (eccessivo carico di lavoro; ansia da prestazione)• Disturbi del comportamento alimentare

soggetti ammalati o infortunati o affetti da una carenza specifica

Nutrizione e sport in età evolutiva


gruppi di soggetti (1,2,7). Ciò a causa delle ovvie limitazioni che misurazioni strumentali in-vasive o di difficile esecuzione (quali ad esempio la calorimetria diretta e indiretta, il prelievo venoso ripetuto per la determinazione di glicemia, lattato e ph, oppure l’esecuzione di biop-sie muscolari per la stima dei depositi di glicogeno pre e post allenamento) hanno nell’uso per i bambini, sia per motivi etici che di scarsa collaborazione. A causa della suddetta scarsità di dati e delle note differenze fisiologiche interindividuali e delle differenti condizioni climatiche in cui si può svolgere l’attività, qualunque stima preven-tiva della spesa energetica, malgrado l’esperienza del nutrizionista, sarà comunque appros-simativa. Solo con una serie di valutazioni successive, si potrà “aggiustare il tiro”, adottando una dieta “personalizzata” che valuti anche le condizioni di salute e di performance.

comPosizione e suddivisione cronoLogica dei Pasti risPetto aLL’aLLenamento o aLLa gara

Una delle peculiarità della nutrizione sportiva è che la composizione e la tempistica di assunzione dei pasti devono essere modulate, tenendo conto dell’orario di allenamento o gara. Ciò al fine di ottimizzare i processi digestivi e le condizioni metaboliche per lo svolgimento dell’attività, oltre che per fornire i substrati più idonei ad un ottimale “re-cupero” muscolare dopo la stessa (6,7).

Prima dell’attività fisicaNel momento in cui si dà il via all’attività fisica, l’organismo non deve essere eccessiva-mente impegnato nei processi digestivi del pasto precedente. Infatti, oltre alla sensazio-ne di disagio imputabile allo stomaco pieno, l’aumentato afflusso ematico nel distretto splancnico comporterebbe una ridotta quantità di sangue disponibile per i muscoli, con conseguente calo delle prestazioni muscolari. Al contrario, con un pasto consumato molto prima, si rischia di affrontare l’impegno fisico con livelli di glicemia troppo bassi. Pertanto, è opportuno organizzarsi a seconda dell’orario di allenamento, in modo da assumere il pasto almeno due ore prima se si tratta di uno spuntino o almeno tre ore prima se si tratta di uno dei tre pasti principali, prestando ovviamente particolare atten-zione alla digeribilità del pasto e al suo indice glicemico che non deve essere troppo alto, sia per giungere all’allenamento con livelli di glicemia ottimali, sia per evitare brusche impennate reattive dell’insulinemia, che andrebbero ad inibire l’utilizzo dei grassi come fonte di energia.

Durante l’attività fisica (razione percompetitiva)Durante lo svolgimento dell’attività, qualora l’impegno si protragga a lungo, come ad esempio nei tornei di tennis o arti marziali, allo scopo di mantenere stabile la glicemia e ottenere una idonea idratazione, si possono assumere piccole dosi ripetute di bevande sportive e, in caso di impegni continuativi di molte ore, anche piccole quantità di ali-menti solidi facilmente digeribili, quali frutta, marmellata e fette biscottate. Gli sport foods, quali barrette di carboidrati e proteine o gel di miscele di zuccheri, ciascuno con diverso indice glicemico (a rilascio modulato), sono stati studiati per mantenere i livelli di glicemia stabili per due-tre ore, con minimo ingombro gastrico ed elevata digeribilità e scarso o nullo contenuto di grassi. A tali vantaggi utili in situazioni in cui non c’è la possibilità o il tempo di utilizzare cibi naturali, si contrappongono gli svantaggi di una alimentazione monotona e il pericolo che i giovani atleti possano acquisire il convinci-mento errato che i cibi artificiali siano “sempre” migliori di quelli naturali.

Alimentazione dopo l’attività sportivaSubito dopo l’attività sportiva è prioritario reintegrare le perdite di acqua e di sali mine-rali, prima di consumare il pasto principale o lo spuntino previsti per l’ora. La sua com-posizione deve essere “dedicata” al muscolo, per i processi di riparazione e di ripristino dei depositi di glicogeno. è stato recentemente dimostrato che la leucina (aminoacido ramificato particolarmente presente nei formaggi, carni, pesci e legumi) e l’insulina


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(stimolata prevalentemente da carboidrati ad alto Indice Glicemico, quali pane, altri pro-dotti da forno, riso bianco e patate) attivano gli enzimi che regolano, a livello muscolare, la sintesi proteica e i processi riparativi della fase di recupero post attività sportiva. Quanto sopra detto rende opportuna una differente organizzazione dell’alimentazione in base all’orario dell’allenamento o gara.Quando un ragazzo, ad esempio, si allena il pomeriggio, situazione che si verifica più frequentemente per i soggetti in età scolare, la colazione, che non deve essere saltata e lo spuntino di metà mattina, dovrebbero apportare rispettivamente il 20-25% ed il 15% del fabbisogno calorico giornaliero, in modo da poter alleggerire il pranzo (20% del fabbiso-gno energetico giornaliero) che andrà consumato 2-3 ore prima dell’attività fisica. Per il pranzo si potrebbero proporre piatti unici “completi” (pasta o riso conditi con lenticchie o con sugo con carne o parmigiano/grana) ed una porzione di frutta. Talvolta può suc-cedere che fra il pasto e l’inizio dell’attività passi soltanto un’ora o poco più. In questi casi, prima dell’attività è meglio assumere solo una porzione di frutta o uno sport gel sopra descritto. Chi si allena alla sera si potrà concedere anche un secondo a pranzo ed un robusto spuntino pomeridiano almeno due ore prima dell’allenamento/gara (pa-ne con prosciutto o salmone o bresaola, oppure yogurt e frutta), mentre la cena (un’ora dalla fine dell’allenamento) dovrà essere più leggera.

reidratazione e reintegrazioneAvendo una termoregolazione meno efficiente rispetto all’adulto [tabella 3] il bambino può incorrere più facilmente nel rischio di disidratazione, con conseguente rapido de-cadimento delle prestazioni (per perdite idriche superiori al 2% del peso corporeo negli adolescenti e dell’1% nei bambini) e rischio di colpo di calore e/o ipotensione, soprat-tutto durante eventi sportivi prolungati od in ambienti molto caldi (1,2,8). Diventa per-tanto indispensabile (10) assumere acqua già poco prima e durante l’impegno sportivo (100-200 ml ogni 15-20 minuti). L’assunzione di acqua risulterebbe sufficiente per i

tabella 3 I bambini hanno una termoregolazione meno efficiente degli adulti. Specialmente nelle condizioni climatiche estreme

PecuLiarità fisioLogiche deL BamBino

conseguenze in amBienti moLto caLdi (temPeratura amBientaLe suPeriore a queLLa

corPorea) e/o umidi e/o con ProLungata esPosizione aL soLe e/o scarsa idratazione

il rapporto superficie corp./Kg peso corporeo è maggiore nei bambini

Aumento di dispersione del calore per convezioneMA

Aumento di accumulo calore per irradiazioneAumento di accumulo di calore per conduzione

maggiore produzione di calore/Kg peso corp.

ree (resting energy expenditure): a riposo il metabolismo è più alto poiché vi è la produzione di nuovi tessuti dovuta all’accrescimento eee (exercise energy expenditure): col movimen-to, per una stessa quantità di lavoro, si ha un dispen-dio energetico/Kg peso corp. superiore, a causa di una minore coordinazione ed ergonomia dei movimenti.

Maggiore quantità di calore da disperdere/Kg di peso corporeo

minore produzione di sudore e soglia di sudorazione più alta

Questa caratteristica impedisce di sfruttare la maggiore superficie corporea /Kg peso corp. per poter disperdere più calore con la sudorazione

minore stimolo della seteMaggiore possibilità di trovarsi relativamente disidratati ad affrontare lunghi periodi in ambienti troppo caldi o soleggiati.

Nutrizione e sport in età evolutiva


soggetti impegnati in attività ludico/sportive che non comportino intensa sudorazione o che siano, comunque, di durata inferiore ad un’ora (situazione più comune). In caso di impegni sportivi prolungati o svolti in condizioni di temperatura e/o umidità elevate è, invece, indicata una bevanda gluco-idro-salina per ripristinare la perdita di sali ed il consumo del glicogeno muscolare. è sconsigliabile l’assunzione di soft drink per l’elevato tasso di zuccheri (10-12%) l’iperosmolarità, la caffeina e l’acido ortofosforico, spesso presenti (cola, thé, energy drinks).

concLusioniUna adeguata formazione riguardo le tematiche della nutrizione sportiva da parte dei pediatri è importante, per preservare la salute ed un adeguato accrescimento dei loro piccoli pazienti, anche contrastando l’adozione incondizionata ed ingiustificata di alchi-mie dietetiche prive di qualsiasi fondamento scientifico e propagandate da figure non legittimate a prescrivere diete, medicinali ed integratori (ad es. atleti più anziani, allena-tori o sedicenti esperti non qualificati).Non sono necessarie diete magiche o speciali, ma risulta fondamentale impostare una seria educazione alimentare finalizzata ad ottimizzare una dieta per ragazzi spesso iper-nutriti e sedentari. Al tempo stesso vanno precocemente individuati eventuali casi di carenze nutrizionali o di disturbi del comportamento alimentare.

corresPonding author DOMENICO MELELEO Pediatra Commissione Scientifica SINSeB Via G. Falcone, 19 D - 76012 Canosa di P. (BT) Tel. + 39 0883 664730 E-mail: [email protected]

BiBLiografia1. Nemet D, Eliakim A. Pediatric sports nutrition: an update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care

2009;12:304-9.2. Zanker CL. Sport nutrition in childhood: meeting the metabolic demands of growth and exercise. Ann

Nestlè 2006;64:63-76. 3. Ministero della Salute; Indagine Okkio alla Salute; www.okkioallasalute.it 4. Osservatorio SIP sull’adolescenza; Indagine “Le abitudini e gli stili di vita degli adolescenti” 2011-2012;

http://sip.it/notizie/osservatorio-sip-sulladolescenza 5. CONI, Area Formazione Medicina e Scienza per lo Sport. Studio delle capacità motorie e del dispendio

energetico nei bambini e nei ragazzi della scuola elementare. A cura di A. Donati, 2004.6. American Academy of Pediatrics. Council on Sports Medicine and Fitness. Strength Training by Children

and Adolescents. Pediatrics 2008;121:835-840. 7. Rodriguez NR, Di Marco NM, Langley S.- American College of Sports Medicine position stand. Nutrition

and athletic performance. American Dietetic Association; Dietitians of Canada; American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2009;41:709-31.

8. Gomez J. American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness. Use of performance-enhancing substances. Pediatrics 2005 Apr;115(4):1103-6.

9. Torstveit MK, Rosenvinge JH, Sundgot-Borgen J.Prevalence of eating disorders and the predictive power of risk models in female elite athletes: a controlled study. Scand J Med Sci Sports 2008 Feb;18(1):108-18.

10. Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health; Policy Statement-Climatic Heat Stress and Exercising Children and Adolescents Pediatrics 2011;128: e741-7.

• L’apporto energetico deve essere proporzionato al reale livello di attività fisica.

• Bisogna sorvegliare i giovani agonisti impegnati in allena-menti frequenti e impegna-tivi per individuare precoce-mente casi di malnutrizione e insorgenza di disturbi del comportamento alimentare.

• è importante organizzare la composizione e la tempisti-ca di assunzione dei pasti in relazione all’orario di allena-mento/gara.

• I bambini hanno una termo-regolazione meno efficace degli adulti, pertanto biso-gna porre molta attenzione all’idratazione e reintegrazio-ne idro-salina.

• I bambini non devono essere sottoposti ad attività sporti-ve particolarmente inten-se e pertanto risulta inutile e potenzialmente dannoso l’uso di integratori energetici, a base di proteine e derivati proteici e aminoacidici; gli integratori di micronutrienti devono essere prescritti solo per correggere eventuali carenze e/o curare eventuali patologie diagnosticate da un medico.

Key Points


A CURA DI

BARBARA BIZZARRITraining and

Educational Corner

La patologia ostruttiva del tratto gastroenterico fetale ha una prevalenza comples-siva di 0,5-2 casi/1000 nati vivi e comprende un gruppo di differenti quadri pato-logici determinati dalla mancata ricanalizzazione o dalla stenosi del tubo digerente fetale, secondaria ad eventi ischemici insorti durante lo sviluppo intrauterino. L’intestino primitivo si forma a partire dalla 6° settimana di gravidanza, allorché la porzione dorsale del sacco vitellino viene incorporata all’interno dell’embrio-ne; a partire dalla 9° settimana inizia il processo di ricanalizzazione, che porta alla formazione di un lume virtuale; la produzione di meconio inizia a partire dalla 13° settimana; la deglutizione, la peristalsi e le funzioni di secrezione e rias-sorbimento dei liquido si sviluppano all’inizio del II trimestre, mentre la chiusura funzionale dello sfintere anale dopo la 20° settimana (1,2).L’ecografia è la metodica di prima linea per la valutazione della morfologia fe-tale ed ha un ruolo cruciale nello screening e nella diagnosi delle anomalie ga-strointestinali [Figura 1].

Diagnosi prenatale delle patologie ostruttive del tratto gastrointestinale fetaleCARLA VERROTTI, FRANCESCA ALINOVI, FRANCESCO CONTE, ANDREA DALL’ASTA U.O.C. Ostetricia e Ginecologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Obstructive gastrointestinal diseases affect 0,5-2/1000 live borns. Ultrasound scan

represents the first line screening for fetal anomalies.

Ultrasound features of gastrointestinal obstructive diseases differ depending on the level of the obstruction.

Prenatal diagnosis is difficult and often occurs at advanced

gestational age: in these cases a multidisciplinary

approach involving obstetricians, neonatologists

and pediatric surgeons is needed.

Obstructive gastrointestinal diseases affect 0,5-2/1000 live borns. Ultrasound scan

represents the first line screening for fetal anomalies.

Ultrasound features of gastrointestinal obstructive diseases differ depending on the level of the obstruction.

Prenatal diagnosis is difficult and often occurs at advanced

gestational age: in these cases a multidisciplinary

approach involving obstetricians, neonatologists

and pediatric surgeons is needed.

Key Words Gastrointestinal obstruction,

prenatal diagnosis, ultrasound imaging, second-trimester screening Figura 1 Quadri ecografici normali dell’apparato gastroenterico fetale

L’esofago fetale, in condizioni di normalità, è visualizzabile con diffi-coltà: è di aspetto quadrilaminare, posto posteriormente alla trachea; occasionalmente può essere osser-vato come un’area allungata aneco-gena subito dopo la deglutizione in sede cervicale e toracica.

Il colon, nel III° trimestre, invece, per la presen-za di meconio, è visibile per tutto il decorso con le tipiche haustrature.

L’ampolla rettale è identificabile posteriormente alla vescica, nel III° trimestre, come un’area rotondeg-giante ipoecogena.

Lo stomaco è visibile alla fine del I° trimestre di gravidanza come area anecogena sottodiaframmatica nel lato sinistro dell’addome.

Il piccolo ed il grosso intestino hanno ecostruttura finemente eco-gena e non sono distinguibili tra loro nelle fasi iniziali della gravidanza.


Lo screening ecografico delle malformazioni fetali viene routinariamente effettuato tra la 19a e 22a settimana. Nelle ecografie precoci, considerati i recenti progressi tecnologici, è possibile una prima valutazione già alla 12a settimana: a tale epoca gestazionale, è possibile individuare la presenza o l’assenza dello stomaco (3). Le anomalie ostruttive del tratto gastrointestinale sono generalmente identificabili dopo la seconda metà della gravidanza e più facilmente nel III° trimestre, proprio per lo sviluppo tardivo delle funzioni intestinali: ecograficamente l’ ostruzione si ren-de evidente come una dilatazione del tratto intestinale a monte, tanto più tardiva-mente quanto più è bassa l’ostruzione stessa. Un altro segno ecografico comune alle patologie ostruttive è il polidramnios, dovuto al mancato passaggio intestinale del liquido amniotico e al suo ridotto riassorbimento nel tratto dilatato. L’aumento mas-sivo del liquido amniotico può comportare, per la sovradistensione dell’utero, un ri-schio di parto pretermine.Oltre all’epoca gestazionale, accenniamo ad altri fattori che possono modificare la capacità diagnostica dell’ecografia che sono: materni, fetali, strumentali e operatore-dipendenti. Per tutti questi aspetti, la diagnosi prenatale delle ostruzioni intestinali non sempre è agibile. La detection rate è stata valutata nello Studio Eurofetus (4), del 50% per l’atresia esofagea, dell’87% per l’atresia del piccolo intestino e del 15,4% per l’atresia ano-rettale.Diagnosticare la sede dell’ostruzione è di fondamentale importanza ai fini di una corretta diagnosi e altrettanto per eseguire un counselling e per indirizzare gli accer-tamenti prenatali più adeguati.

Atresia esofagea [Figura 2]

Figura 2 Sintesi principali caratteristiche dell’atresia esofagea

EPIDEMIOLOGIA 1:2500 - 1: 5000 nati vivi

PATOGENESI Errore di differenziazione dell’intestino primitivo in esofago e trachea (4°-6° settimana)

ANATOMIA PATOLOGICA Isolata nel 8% dei casi - 90% dei casi fistola tracheo-esofagea concomitante

MALFORMAZIONI ASSOCIATE Altre anomalie gastrointestinali (13%), cardiache(25%), uroge-nitali (15%), scheletriche(14%), SNC (11%).VACTERL syndrome (10%), sindromi genetiche (descritta l’associazione con 40 sindromi)

ANEUPLOIDIE ASSOCIATE Trisomia 18 e 21 (20-44%)

EPOCA GESTAZIONALE ALLA DIAGNOSI II trimestre avanzato - III trimestre

MANAGEMENT Ecografie di II livello, ecocardiografia fetale, counselling prenatale - Studio cario-tipo fetale, consulenza genetica - Controllo accrescimento fetale - Programmazione della nascita in centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica

PROGNOSI Dipendente da eventuali anomalie associate e/o aneuploidie, dall’epoca del parto (aumentato rischio di parto pretermine).Sopravvivenza >90% per atresia isolata

PARTO Non controindicazioni al parto vaginale

La diagnosi ecografica è influenzata dal tipo di atresia, dalla presenza o meno di fisto-le tracheo-esogagee e dall’epoca gestazionale. Il sospetto ecografico si basa, o sulla mancata visualizzazione, in modo persistente nel tempo, della bolla gastrica, per mancata connessione tra esofago e stomaco (atresia esofagea senza fistola) o sulla visualizzazione di uno stomaco di ridotte dimensioni (in presenza di fistola tracheoesofagea), in cui il liquido amniotico deglutito dal feto può raggiungere in parte lo stomaco attraverso la fistola.L’osservazione di uno stomaco di dimensioni inferiori alla norma è oggettivabile me-diante il calcolo biometrico o della ratio dell’area gastrica (rapporto tra area gastrica fetale e area dell’addome fetale).


Training and Educational Corner

L’esofago fetale al di sopra dell’ostruzione è visibile in quanto dilatato dal liquido amniotico ed appare come una struttura tubulare anecogena localizzata nel collo o a livello mediastinico (pouch sign).Nella maggior parte dei casi è presente polidramnios.L’atresia esofagea può essere inoltre associata ad un rallentamento della crescita fe-tale, nel 40% dei casi, correlabile al ridotto assorbimento di liquido amniotico e pro-teine, necessari all’accrescimento fetale (5,6).

Atresia duodenale [Figura 3]

Figura 3 Sintesi delle principali caratteristiche dell’atresia duodenale

EPIDEMIOLOGIA 1:2500 - 1:10000 nati vivi

PATOGENESI Difetto di ricanalizzazione del duodeno (11ª settimana) - mancato sviluppo su base ischemica - compressione ab estrinseco: pancreas anulare, bande fibrose peritoneali.In genere sporadica, raramente ha trasmissione AR

ANATOMIA PATOLOGICA Tipo 1: atresia membranosa - Tipo 2: anse intestinali che terminano a fondo cieco intercalate a tratti fibrosi - Tipo 3: completa separazione delle anse intestinali

MALFORMAZIONI ASSOCIATE Malformazioni cardiache(20-30%), genitourinarie (5-8%), sche-letriche (4-8%), gastrointestinali(25-35%); più di 15 sindromi genetiche descritte in associazione

ANEUPLOIDIE ASSOCIATE 30-40% di associazione con trisomia 21

EPOCA GESTAZIONALE ALLA DIAGNOSI Oltre la 25ª settimana

MANAGEMENT Ecografie di II livello, ecocardiografia fetale - Studio cariotipo fetale, consulenza genetica - Programmazione della nascita in centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica

PROGNOSI In assenza di malformazioni associate sopravvivenza del 91% - In presenza di atre-sia esofagea concomitante 60% mortalità


Figura 4 Sintesi principali caratteristiche dell’atresia digiuno-ileale

EPIDEMIOLOGIA 30% della patologia ostruttiva gastrointestinale fetale, 1: 2000-1:5000 nati vivi

PATOGENESI Incompleta ricanalizzazione embrionale.Accidente vascolare intrauterino con necrosi ischemica della parete intestinale

ANATOMIA PATOLOGICA 31% digiuno prossimale - 20% digiuno distale - 13% ileo prossimale - 35% ileo distale - Ostruzioni multiple nel 6%, più spesso digiunali

MALFORMAZIONI ASSOCIATE Anomalie cardiovascolari (7%), vertebrali, genitourinarie, ga-strointestinali, gastroschisi- onfalocele (20%) - Difetto di crescita fetale (30%) - Più di 15 sindro-mi genetiche descritte in associazione

ANEUPLOIDIE ASSOCIATE Rara associazione con aneuploidie (7%)


MANAGEMENT Ecografie di II livello - Ecocardiografia fetale - Programmazione della nascita in centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica

PROGNOSI Sopravvivenza 85-90% per atresia intestinale isolata operata tempestivamente.Principale complicanza: sindrome dell’intestino corto


Si presenta con il caratteristico, anche se tardivo, segno ecografico della “doppia bolla”, con visualizzazione di due aree anecogene nell’addome superiore, in comunicazione tra loro, di cui una è lo stomaco (dotato di aumentata peristalsi), l’altra è l’ansa duodenale prossimale dilatata. Il polidramnios, di grado severo, è presente nel 50-80% dei casi, dopo la 25a settimana (7).

Atresia digiuno-ileale [Figura 4]

Diagnosi prenatale delle patologie ostruttive del tratto gastrointestinale fetale


Normalmente il lume ileale ha un calibro non superiore a 7 mm. Nel II° trimestre l’atresia esordisce con la dilatazione di una unica ansa, prossimale all’occlusione: il tratto interessato si presenta a pareti iperecogene e dotato di iperperistalsi.Progressivamente la dilatazione può andare ad interessare le parti di intestino a monte dell’ostruzione, definendo l’aspetto "a ruota di carro" con multiple aree cisti-che dilatate.Più raramente la dilatazione interessa stomaco e duodeno.Più tardiva la comparsa di polidramnios. Possono essere associati anche altri segni ecografici: nei casi di perforazione, più fa-cilmente se l’ostruzione è ileale, compaiono segni di peritonite da meconio con asci-te, iperecogenicità intraperitoneali e pseudocisti. La rilevazione di atresia ileale può essere difficoltosa per il fatto che i segni ecografi-ci, quando presenti, sono aspecifici e a comparsa tardiva.Ci sono patologie, come la fibrosi cistica, che possono determinare simili segni eco-grafici rendendo necessaria una diagnosi differenziale. Infatti il 10% dei feti portato-ri di fibrosi cistica presenta ileo da meconio come evento sentinella (7,8).L’ileo da meconio è caratterizzato da un accumulo di meconio denso, con ostruzio-ne del piccolo intestino, dilatazione del tratto intestinale a monte dell’occlusione e iperecogenicità diffusa.

Atresia del colon [Figura 5]

Figura 5 Sintesi principali caratteristiche dell’atresia del colon

EPIDEMIOLOGIA <15% patologia ostruttiva gastrointestinale, 1:10000 – 1:20000 nati vivi

PATOGENESI Incompleta ricanalizzazione embrionale - Accidente vascolare intrauterino con necro-si ischemica della parete intestinale - Malattia di Hirshprung: stenosi funzionale del tratto agangliare

ANATOMIA PATOLOGICA Più spesso localizzata prossimalmente alla flessura splenica - Micro-colon distale

MALFORMAZIONI ASSOCIATE Isolata nei 2/3 dei casi - Gastroschisi, onfalocele, anomalie ocu-lari , scheletriche, cardiopatie - VACTERL Syndrome (cuore, colonna, reni, scheletro, cordone)

ANEUPLOIDIE ASSOCIATE Associazione tra malattia di Hirshprung e trisomia 21


MANAGEMENT Ecografie di II livello - Studio cariotipo fetale - Programmazione della nascita in centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica

PROGNOSI Sopravvivenza >95% nella forma isolata e bassa


Si associa frequentemente, ma non sempre, ad abnorme dilatazione del tratto pre-stenotico. L’evidenza ecografica di un colon dilatato può aversi anche in feti norma-li, soprattutto nel III° trimestre.Il lume normale del colon ha un calibro non superiore a 20-23 mm a termine di gravidanza. Il polidramnios è un reperto raramente associato (9).

Ostruzioni anorettali [Figura 6]

La diagnosi ecografica è difficoltosa, infrequente e tardiva (dopo la 30a settimana). È possibile repertare un’immagine anecogena/corpuscolata oblunga a livello dell’addome inferiore, riferibile alla dilatazione retto-sigmoidea a monte della ostruzione.Il colon dilatato è dimostrabile in circa il 40% dei feti.In caso di concomitante fistola retto-urinaria può essere presente meconio calcifi-cato o enterolitiasi all’interno dell’ ansa dilatata (1,7).


Training and Educational Corner

Figura 6 Sintesi delle principali caratteristiche delle ostruzioni anorettali

EPIDEMIOLOGIA 1:1500 - 1:5000 nati vivi

PATOGENESI Presumibilmente da incompleto/anomalo sviluppo del setto urorettale

ANATOMIA PATOLOGICA Possibili quadri: stenosi anale, membrana anale imperforata, agene-sia o atresia dell’ano, agenesia o atresia del retto

MALFORMAZIONI ASSOCIATE Rara atresia anale isolata - Frequente associazione con anomalie apparato genitourinario (38%) - Descritta l’associazione con 80 sindromi genetiche - Sequenza VA-TER e VACTERL, sindrome da regressione caudale

ANEUPLOIDIE ASSOCIATE Trisomia 18 e 21

EPOCA GESTAZIONALE ALLA DIAGNOSI III trimestre

MANAGEMENT Ecografie di II livello - Studio del cariotipo fetale, consulenza genetica - Pro-grammazione della nascita in centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica

PROGNOSI Sopravvivenza >90% per atresia anale isolata


La gestione ottimale di sospetta ostruzione gastrointestinale fetale, dopo l’inquadramento ecografico, è multidisciplinare e prevede la presa in carico della paziente presso un centro di III livello nel quale un team di ostetrico-ginecologi, ne-onatologi, genetisti e chirurghi infantili si occupi della gestione prenatale, del follow-up ecografico e delle eventuali complicanze ostetriche, della programmazione del parto e del management postnatale.In questa ottica sono importati i seguenti percorsi diagnostici :La consulenza genetica, con la diagnostica prenatale invasiva per la determina-zione del cariotipo fetale e con l’eventuale esecuzione di indagini di citogenetica molecolare al fine di escludere che la malformazione rientri in un quadro sindromi-co o di cromosomopatia. La risonanza magnetica fetale (RM), indagine non invasiva di seconda linea, che viene eseguita solo in alcuni centri.(3) La RM, rispetto all’ecografia, ha una maggiore accuratezza nella diagnosi di sospette ostruzioni ileo-digiuno-coliche in quanto fornisce informazioni più precise sulla sede dell’ostruzione, sulla presenza di microcolon distale e sulle caratteristiche strutturali di masse cistiche. È più incerta la sua accuratezza nella diagnosi di fistole uro-intestinali o nell’identificazione di ostru-zioni multiple. Infine, non viene raccomandata in caso di sospetta atresia esofagea o duodenale e nelle ostruzioni ano-rettali (2).

CORRESPONDING AUTHOR CARLA VERROTTI U.O. di Ginecologia e Ostetricia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Via Gramsci, 14 - 43100 Parma Tel. + 39 0521 702436 Fax + 39 0521 702542 E-mail: [email protected]

Diagnosi prenatale delle patologie ostruttive del tratto gastrointestinale fetale


Key PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey Points• L’ecografia rappresenta l’indagine di prima linea per la valutazione dell’anatomia fetale.

• Nel sospetto di patologia malformativa fetale è indicata l’esecuzione di ecografia di II livello

per accurata valutazione della morfologia fetale.

• I segni ecografici caratteristici ed il tasso di detection rate delle patologie ostruttive del tratto

gastroenterico fetale sono influenzati dall’epoca gestazionale in cui viene eseguito l’esame

ecografico.

• La conferma di un sospetto di patologia ostruttiva del tratto gastrointestinale fetale impone la

presa in carico della paziente presso un centro di III livello e la gestione multidisciplinare del

caso ad opera di ostetrico-ginecologi, neonatologi, genetisti e chirurghi infantili.

• Il ricorso alla diagnostica prenatale invasiva e alla RM fetale rappresentano sempre e comun-

que indagini di II livello.

BIBLIOGRAFIA1. Katorza E, Achiron R. Early pregnancy scanning for fetal anomalies - The new standard? Clin Obstet

Gynecol 2012 Mar;55(1):199-216.2. Saguintaah M, Couture A, Veyrac C et al. MRI of the fetal gastrointestinal tract. Pediatr Radiol

(2002)32:395-404.3. Linee Guida Società Italiana di Ecografia Ostetrico e Ginecologica, 2010, Editeam ed.4. Grandjean H, Larroque D, Salvator L et al. The performance of routine ultrasonographic screening of

pregnancies in the Eurofetus Study. Am J Obstet Gynecol 1999(181):446-54.5. Quarello E, Saada J, Desbriere R et al. Prenatal diagnosis and evaluation of defect length in esophageal

atresia using direct and indirect (tracheal print) signs. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:225-228.6. Solt I, Rotmensch S, Bronshtein M. The esophageal ‘pouch sign’: a benign transient finding. Prenat

Diagn 2010;30:845-848.7. Rubesova E. Fetal bowel anomalies - US and MR assessment. Pediatr Radiol 2012;42:101-106.8. Sanders R.C. Structural fetal abnormalities. The total picture. Second edition. Mosby, 2002.9. Verrotti C, Piantelli G, Bedocchi L et al. Diagnosi prenatale di atresia colica. Case report. SIEOG News,

Editeam s.a.s., 2003;II,3:22-23.

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(2):24-33

A CURA DI

FORTUNATA CIVITELLI

IBD Highlights


Fino a poco tempo fa, i dati relativi alla CU severa nel bambino erano scarni e per lo più derivati dall’adulto, nonostante l’importanza di questa condizione e la sfida terapeutica che rappresenta per il gastroenterologo pediatra.Circa un terzo dei bambini con CU va incontro ad almeno un attacco di colite se-vera (Acute severe colitis, ASC) prima dei 15 anni di età. Sebbene il tasso di mortalità si sia ridotto negli ultimi decenni, esso si attesta ancora intorno all’1% (1).

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA INIZIALEDavanti ad un esordio di ASC in pazienti senza una diagnosi precedente di IBD (In-flammatory Bowel disease), è necessario effettuare la diagnosi differenziale con le coli-ti infettive e, più raramente, con le vasculiti, come la porpora di Schonlein-Henoch.La valutazione iniziale deve quindi includere un’accurata anamnesi (sintomi acuti o cronici? Familiarità per IBD? Esposizione infettiva?) ed esame obiettivo, esami di la-boratorio (emocromo con formula, VES, PCR, albumina, chimica clinica, coprocoltura) e l’Rx diretta dell’addome per escludere un megacolon tossico.La diagnosi definitiva viene posta attraverso l’endoscopia con biopsie: la stretta collaborazione con un patologo dedicato è fondamentale per una corretta diagnosi differenziale.Non tutti i pazienti acuti possono essere sottoposti ad una colonscopia completa: in questi casi la sigmoidoscopia con biopsie può essere utile per porre diagnosi di CU ed escludere un’infezione da CMV.

MANAGEMENT DELLA ASCCome nell’adulto, anche in età pediatrica i corticosteroidi (CS) ev rappresentano la terapia di primo livello ed il loro uso ha drammaticamente ridotto la mortalità per questa patologia negli ultimi 50 anni (1,2).Il metilprednisolone, è più utilizzato rispetto all’idrocortisone, per i minori effetti mineralcorticoidi: si suggerisce un dosaggio di 1-2 mg/kg (fino ad un massimo di 60

La gestione medica ottimale della colite ulcerosa severaIl punto di vista del pediatrae del gastroenterologo dell’adulto

IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO PEDIATRAAlessio Morley-Fletcher1 e Athos Bousvaros2

1Pediatric Gastroenterology and Nutrition Massachusetts General Hospital for Children Harvard Medical School, Boston, MA -USA

2Pediatric Gastroenterology and Nutrition Children’s Hospital Boston Harvard Medical School, Boston, MA - USA

Although pediatric Ulcerative Colitis (UC) shares many similarities with adult-onset UC, some aspects of this challenging condition are unique

to children. The initial treatment of the hospitalized child includes supportive care, intravenous steroids, and sometimes antibiotics. If there is no

improvement after 7 days either surgery or medical rescue therapies should be considered. Discussion with the family about the risks and benefits of medical

vs. surgical therapy allows for a joint decision.

IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO PEDIATRAAlessio Morley-Fletcher1 e Athos Bousvaros2

1Pediatric Gastroenterology and Nutrition Massachusetts General Hospital for ChildrenHarvard Medical School, Boston, MA -USA

2Pediatric Gastroenterology and Nutrition Children’s Hospital BostonHarvard Medical School, Boston, MA - USA

Although pediatric Ulcerative Colitis (UC) shares many similarities withadult-onset UC, some aspects of this challenging condition are unique

to children. The initial treatment of the hospitalized child includes supportive care, intravenous steroids, and sometimes antibiotics. If there is no

improvement after 7 days either surgery or medical rescue therapies shouldbe considered. Discussion with the family about the risks and benefits of medical

vs. surgical therapy allows for a joint decision.

Key Words Acute severe colitis (ASC),

Steroid-refractory, Pediatric Ulcerative Colitis

Activity Index (PUCAI), Infliximab (IFX), Cyclosporine (Cs), Tacrolimus

25Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(2):24-33Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(2):24-33

mg/die) (3,4). L’uso di antibiotici nei pazienti ospedalizzati è molto comune nella pratica clinica, sebbene i dati riportati in letteratura siano controversi.L’idratazione per via endovenosa è generalmente raccomandata come manteni-mento.La sospensione dell’alimentazione per os non è risultata influenzare l’outcome a bre-ve termine, ma alcuni pazienti potrebbero trarre beneficio da un breve periodo di assunzione per os solo di liquidi chiari. La gestione del dolore riveste una grande importanza: nei piccoli pazienti con do-lori ingravescenti dovrebbe sempre essere esclusa la perforazione o il megacolon tossico.L’uso routinario di farmaci anti-infiammatori non steroidei e di oppiodi non è racco-mandato, per il potenziale rischio di esacerbare le recidive di colite e di precipitare il megacolon tossico.

COME VALUTARE LA GRAVITÀ DELLA CUCirca un terzo dei pazienti con ASC non risponderà alla terapia di primo livello con CS ev: identificare i fattori predittivi di non risposta rappresenta ancora oggi una sfida per il clinico. Idealmente, l’introduzione della terapia di salvataggio (“rescue the-rapy”) dovrebbe essere basata sul riconoscimento dei pazienti probabilmente “non-responder” dopo 7-10 giorni di CS ev, così da ridurre la morbidità e la mortalità ed evitare di protrarre inutilmente i CS. Il Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI; Tabella 1) rappresenta oggi uno strumento non invasivo validato per la valutazione dell’attività clinica della CU del bambino (5).Ha il vantaggio di non richiedere esami di laboratorio né indagini invasive ed ha una eccellente correlazione con lo score di attività endoscopica di Mayo e con il physician global assessment.

QUANDO INIZIARE LA “TERAPIA DI SALVATAGGIO?”Un PUCAI > 45 dopo 3 giorni dall’inizio dei CS ev è un indice di non ri-sposta alla terapia.Questo impone la discussione con i genitori, un consulto chirurgico, lo screening per la tubercolosi e l’esecuzione di una sigmoidoscopia per escludere infezioni (più spes-so CMV e C. Difficile) e per la diagnosi differenziale con una colite da Crohn.Un PUCAI > 65 al giorno 5 di CS ev predice una non risposta con una spe-cificità del 94% ed un PPV del 100%, rappresentando quindi una indica-zione ad iniziare la terapia di secondo livello (6).Nei pazienti che al 5 giorno hanno un PUCAI compreso tra 35 e 64, la terapia di salvataggio deve sempre essere considerata; molti clinici tuttavia attendono altri 2-3 giorni prima di valutare la risposta alla terapia steroidea ev.

QUALI OPZIONI DI “SALVATAGGIO”? Nei pazienti non-responder ai CS ev, si ha indicazione ad iniziare una second-line the-rapy, che può essere di tipo medico o chirurgico.La terapia medica include gli inibitori della calcineurina (ciclosporina e tacroli-mus) e l’infliximab (IFX).Queste terapie inducono una risposta in circa il 70% dei pazienti. L’uso crescente della second-line therapy deriva non solo dall’efficacia di questi far-maci, ma anche dalla consapevolezza che la colectomia può essere associata a com-plicanze quali la pouchite ed ad un rischio di infertilità nelle giovani donne sottopo-

IBD Highlights


Tabella 1 Il “Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI)”: score clinico

Dolore addominale

Assenza - 0 PuntiPuò essere ignorato - 5 PuntiNon può essere ignorato - 10 Punti

Sanguinamento rettale

Assente - 0 PuntiPiccole quantità e in <50% delle evacuazioni/die - 10 PuntiPiccole quantità ma in >50% delle evacazioni/die - 20 PuntiAbbondanti quantità (>50% del contenuto fecale) - 30 Punti

Consistenza delle feci

Formate - 0 PuntiParzialmente formate - 5 PuntiLiquide - 10 Punti

Numero di evacuazioni giornaliere

0-2 evacuazioni/die - 0 Punti3-5 evacuazioni/die - 5 Punti6-8 evacuazioni/die - 10 Punti>8 evacuazioni/die - 15 Punti

Evacuazioni notturne (anche un singolo episodio)

Assenti - 0 PuntiPresenti - 10 Punti

Condizioni psico-fisiche generali del paziente

Assenza di limitazione di attività - 0 PuntiLieve e occasionale limitazione di attività - 5 PuntiAttività severamente compromessa a causa della sintomatologia - 10 Punti

Somma totale dei punteggi nelle varie sottocategorie PUCAI (0-85 punti)

PUCAI > 45 al giorno 3 di CS ev → Considerare e prepararsi a “terapia di salvataggio”PUCAI > 70 al giorno 5 di CS ev → Incominiciare “terapia di salvataggio”

Indice clinico estratto da: Turner D, Otley AR, Mack D et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133:423.

ste ad intervento di confezionamento di pouch. Inoltre, molti chirurghi preferisono controllare l’attacco acuto di colite con la terapia medica ed intervenire in un se-condo tempo. La colectomia nella colite refrattaria è da considerare infine nei pazienti che preferiscono la chirurgia all’uso cronico di immunosoppressori (IM).

INIBITORI DELLA CALCINEURINA COME “BRIDGE-THERAPY”Poiché circa il 50% dei pazienti trattati con inibitori della calcineurina andrà incon-tro a ricaduta alla sospensione della terapia, questi farmaci andrebbero usati solo come ponte per l’inizio della terapia con tiopurine nell’arco di 4-6 mesi, anche in considerazione del loro profilo di tossicità e del fatto che la probabilità di colectomia è minore quando la terapia con IM viene iniziata precocemente.Nei pazienti già in terapia con tiopurine al momento del ricovero l’ IFX è il farma-co di scelta.

La gestione medica ottimale della colite ulcerosa severa


TERAPIA BIOLOGICAL’IFX si è dimostrato efficace in circa il 70-80% degli adulti con CU moderata, con un buon profilo di sicurezza e tollerabilità (7,8).Risultati simili sono stati riportati anche nel bambino (9).L’IFX viene utilizzato alla dose iniziale di 5 mg/kg; se non ci sono problemi si può considerare una dose maggiore (10 mg/kg) 7-14 giorni dopo la prima infusione. Se non vi è risposta dopo 2 dosi, dovrebbero essere considerate altre alternative.In una Cochrane di studi dell’adulto, l’IFX è risultato efficace nell’indurre la remis-sione clinica, promuovere la guarigione mucosale e ridurre la necessità di colectomia nei pazienti con CU attiva non-responder alla terapia convenzionale (10).Tuttavia, il tasso di remissione dopo due mesi dall’inizio della terapia era del 40%.Anche nel bambino sembra esserci una perdita di risposta ai farmaci biologici nel corso del tempo, e dopo 1 anno la remissione libera da steroide era del 30-50% (11).Se usare un inibitore della calcineurina o l’IFX come terapia di induzione nella co-lite severa, rimane un argomento controverso: i dati attualmente disponibili indica-no un’efficacia sovrapponibile sia nell’adulto che nel bambino.

COME DETERMINARE SE IL TRATTAMENTO HA SUCCESSO

Non si hanno indicazioni su quando valutare il successo della terapia di salvataggio.Tuttavia, trattandosi di pazienti acutamente malati, la maggior parte dei clinici non attende più di una settimana dopo l’inizio della “rescue therapy” e molti indirizzano il paziente alla colectomia dopo il fallimento della terapia medica, piuttosto che tenta-re un secondo regime terapeutico (“rescue therapy sequenziale”).

CONCLUSIONIL’uso di una specifica terapia di salvataggio nella colite acuta severa del bambino si basa ancora oggi sulle decisioni del clinico, sull’esperienza del centro, sulle preferen-ze del paziente e dei genitori: questo evidenzia la necessità di studi randomizzati controllati in grado di fornire informazioni più dettagliate sull’outcome a lungo ter-mine, che consentiranno di migliorare la qualità della vita dei nostri piccoli pazienti.

CORRESPONDING AUTHOR

ALESSIO MORLEY-FLETCHERDivision of Pediatric Gastroenterology and NutritionMassachusetts General Hospital for Children Harvard Medical School 175 Cambridge Street - CPZ-5, Boston, MA 02114 E-mail: [email protected]

Non si hanno indicazioni su quando valutare il successo della terapia di salvataggio.

Il parametro utilizzato per la risposta a breve termine è il migliora-mento del PUCAI di almeno 20 punti (e idealmente un punteggio as-soluto < 35), che persista per almeno 3 giorni prima della dimissione.

IBD Highlights


BIBLIOGRAFIA1. Turner D, Walsh CM, Benchimol EI et al. Severe paediatric ulcerative colitis: incidence, outcomes and

optimal timing for second-line therapy. Gut 2008;57(3):331-8.2. Turner D, Walsh CM, Steinhart AH et al. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a

systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(1):103-10.3. Turner D, Levine A, Escher JC et al. Management of pediatric ulcerative colitis: joint ECCO and

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5. Turner D, Otley AR, Mack D et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133(2):423-32.

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10. Lawson MM, Thomas AG, Akobeng AK. Tumour necrosis factor alpha blocking agents for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD005112.

11. Hyams J, Damaraju L, Blank M et al. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10(4):391-9.

• La colite ulcerosa steroido-dipendente e steroido-refrattaria è comune in età pediatrica.

•Nella colite severa è fondamentale identificare precocemente i pazienti probabilmen-

te non-responder al trattamento convenzionale, in modo da iniziare prontamente la

“second-line therapy”.

•l Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) è uno strumento predittivo validato, che

può guidare il clinico nelle decisioni terapeutiche e nel valutare il timing dell’escalation nel

trattamento.

•Gli inibitori della calcineurina dovrebbero essere usati come terapia ponte verso le tiopurine.

•L’Infliximab è efficace nel management della colite acuta severa, ma è riportata una par-

ziale perdita di efficacia a lungo termine.

Key Points•La colite ulcerosa steroido-dipendente e steroido-refrattaria è comune in età pediatrica.

•Nella colite severa è fondamentale identificare precocemente i pazienti probabilmen-

te non-responder al trattamento convenzionale, in modo da iniziare prontamente la

“second-line therapy”.

•l Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) è uno strumento predittivo validato, che

può guidare il clinico nelle decisioni terapeutiche e nel valutare il timing dell’escalation nel

trattamento.

•Gli inibitori della calcineurina dovrebbero essere usati come terapia ponte verso le tiopurine.

•L’Infliximab è efficace nel management della colite acuta severa, ma è riportata una par-

ziale perdita di efficacia a lungo termine.

Key PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey Points



DEFINIZIONE E FATTORI PROGNOSTICICirca il 15% dei pazienti con colite ulcerosa (CU) va incontro a un attacco severo durante il decorso della malattia.La CU severa è una condizione potenzialmente letale anche se la mortalità è oggi inferiore al 2% grazie al trattamento medico intensivo, alla precoce identificazione dei fattori prognostici e al ricorso alla colectomia nei pazienti non responsivi alla terapia medica.Un attacco severo viene definito in base ai criteri di Truelove e Witts (1955): frequenza di evacuazioni > 6 nelle 24 ore, rettorragia costante, temperatura corporea > 37.8°C, ta-chicardia (> 90 battiti/minuto), anemia (emoglobina <10.5 g/dl) e VES >30 mm/1ªh.Molti pazienti, pur non presentando tutti i criteri, hanno un importante coinvolgi-mento sistemico, calo ponderale, alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e acido-base, disidratazione, ipoalbuminemia e lesioni endoscopiche severe.Sono stati proposti diversi indici di attività, basati su parametri clinici, di laboratorio ed endoscopici, nel tentativo di quantificare numericamente la gravità dell’attacco.Nessuno di questi indici è stato tuttavia validato (1).

Per queste forme complicate è stato spesso utilizzato il termine di colite fulminante, ma al momento non esiste una definizione univoca (1). Importante è l’identificazione precoce dei fattori prognostici negativi (2).Fin dagli anni ’70 era nota l’associazione tra elevata frequenza di evacuazioni, tachicardia, febbre, ipoalbuminemia, ulcere profonde e distensione gas-sosa intestinale con il rischio di insuccesso della terapia medica e di colectomia.Successivamente sono stati identificati come fattore prognostico sfavorevole l’alcalo-si metabolica, la distensione gassosa del tenue (impending megacolon) e le ulcere profon-de all’endoscopia (2). Infine la persistenza di PCR elevata (>45 mg/l) e diarrea (> 3 evacuazioni al giorno) in terza giornata di regime intensivo si associano a un rischio di colectomia nel breve termine dell’85% (3).

TRATTAMENTONegli anni ’70, l’introduzione del cosiddetto “regime intensivo di Oxford”, ba-sato sulla terapia steroidea endovena (ev) ad alte dosi e sul ricorso alla colectomia

Key Words Severe ulcerative colitis, steroids, cyclosporine, infliximab, colectomy

In corso di un attacco di CU severa possono inoltre manifestarsi com-plicanze locali o sistemiche quali l’emorragia massiva, il megacolon tossico, la perforazione del colon, la disfunzione o l’insufficienza siste-mica multi-organo.

IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO DELL’ADULTOAnnalisa Aratari, Valeria Clemente, Claudio Papi

U.O.C. Gastroenterologia e Epatologia, A.O. San Filippo Neri di Roma

Severe ulcerative colitis should be immediately recognised and managed in hospital. The “Oxford regimen” based on high dose of intravenous steroids, early recognition

of prognostic factors and early colectomy have improved the outcome of this condition. In steroid-refractory patients cyclosporine and infliximab are possible

rescue therapies. Colectomy remains a valid option for complications and no response to medical therapies.

IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO DELL’ADULTOAnnalisa Aratari, Valeria Clemente, Claudio Papi

U.O.C. Gastroenterologia e Epatologia, A.O. San Filippo Neri di Roma

Severe ulcerative colitis should be immediately recognised and managed in hospital. The “Oxford regimen” based on high dose of intravenous steroids, early recognition

of prognostic factors and early colectomy have improved the outcome of this condition. In steroid-refractory patients cyclosporine and infliximab are possible

rescue therapies. Colectomy remains a valid option for complications andno response to medical therapies.

IBD Highlights


precoce in caso di non risposta alla terapia medica, ha drammaticamente ridotto la mortalità per colite severa a meno del 2% vs il 60% dell’inizio del novecento (2).Originariamente il regime di Oxford si basava su (4):

Il regime intensivo veniva protratto per 5 giorni: in assenza di miglioramento veniva raccomandata la colectomia.Sebbene il trattamento intensivo non sia mai stato validato in studi clinici controllati, ancora oggi rappresenta il cardine del trattamento della CU severa ed è raccomandato dalle principali linee guida pur con alcune variazioni rispetto all’origine (5).

La dose raccomandata di steroide è 60 mg/24h di metil-prednisolone o 400 mg di idrocortisone in 4 somministrazioni giornaliere.La somministrazione in bolo o in infusione continua sono ugualmente efficaci men-tre l’incremento di dose non comporta un maggior beneficio clinico.La nutrizione parenterale totale (nulla per os) non modifica la prognosi della CU severa e pertanto il supporto nutrizionale va considerato solo nei pazienti con segni di malnutrizione.La terapia antibiotica è in gran parte empirica: diversi studi controllati non hanno infatti dimostrato alcun vantaggio degli antibiotici rispetto al trattamento steroideo da solo in termini di riduzione di rischio di colectomia (5).Infine in tutti i pazienti ricoverati per CU severa è raccomandata la somministrazio-ne di eparina a basso peso molecolare per la prevenzione delle complicanze trombo-emboliche il cui rischio è aumentato nei pazienti con malattia infiammatoria cronica dell’intestino (5). In una revisione sistematica di 32 studi per un totale di 1991 pazienti con CU severa, la risposta complessiva al trattamento medico intensivo è stata del 67% con un tasso di colectomia del 29%, sostanzialmente immodificato negli ultimi 30 anni, e un tas-

Il paziente con un attacco severo di CU deve essere ospedalizzato e sottoposto a monitoraggio clinico multidisciplinare (gastroenterolo-go e chirurgo dedicato).È necessario monitorare frequenza cardiaca, temperatura, frequenza di evacuazioni, elettroliti sierici, pH arterioso, emoglobina e PCR, allo scopo di identificare precocemente i fattori prognostici negativi.All’ingresso va esclusa una infezione sovrapposta (in particolare da Clostridium difficile) e va eseguito un esame radiologico diretto dell’addome in clinostatismo per la ricerca della distensione gassosa del tenue e/o del colon.Un esame endoscopico senza preparazione e senza insufflazione di aria è importante per identificare la presenza di lesioni endoscopi-che severe e per escludere una infezione da Citomegalovirus (CMV).È raccomandata la sospensione di farmaci anticolinergici, antidiar-roici, antiinfiammatori non steroidei (FANS) e oppiacei che possono favorire l’insorgenza di dilatazione del colon.

1) nulla per os 2) steroidi ev (prednisolone 0.7-1 mg/kg/die) 3) steroidi per via rettale 4) antibiotici ev (tetracicline)5) correzione degli squilibri elettrolitici6) somministrazione di plasma o emotrasfusioni



so di mortalità dell’1% (6). La risposta al trattamento intensivo va valutata entro 3-5 giorni anche se molti gastroenterologi protraggono il trattamento steroideo fino a 7-10 gg, sotto uno stretto monitoraggio clinico e quando c’è evidenza di un progres-sivo miglioramento.In caso di non risposta le diverse opzioni (conservative o chirurgiche) devono essere discusse con il paziente.

Pertanto la condizione di paziente naive alle tiopurine rappresenta un importante prerequisito per la scelta della Cs come terapia di salvataggio.Nei pazienti già in trattamento con tiopurine al momento del rico-vero, l’Infliximab (IFX) rappresenta il farmaco di scelta.

Il timing della colectomia nella CU severa refrattaria è una delle decisioni più difficili per il gastroenterologo: la disponibilità oggi delle terapie di salvataggio (“rescue therapy”), offre nuove oppor-tunità, ma non giustifica un atteggiamento conservativo ad oltran-za in quanto questo aumenta la morbilità e la mortalità associate alla chirurgia qualora questa si renda necessaria.

L’efficacia della ciclosporina (Cs) come terapia di salvataggio nella CU severa refratta-ria è stata confermata in diversi studi osservazionali che dimostrano che il 65-80% dei pazienti con CU severa refrattaria risponde alla Cs ed evita la colectomia nel breve termine (7).Tuttavia la Cs è gravata da importanti effetti collaterali (nefrotossicità, neurotossici-tà, ipertensione, ipertricosi ed infezioni opportunistiche) ed i benefici nel lungo ter-mine sono ridotti: la probabilità di evitare la colectomia nei 2-3 anni successivi all’at-tacco acuto è intorno al 50%: il trattamento concomitante con tiopurine riduce significativamente il rischio di colectomia a lungo termine, mentre i pazienti già in trattamento con tiopurine al momento dell’attacco severo hanno una più elevata probabilità di colectomia (7).

L’IFX è efficace come terapia di salvataggio nella CU severa refrattaria.In un piccolo studio controllato vs placebo condotto su 45 pazienti con CU severa refrattaria agli steroidi il tasso di colectomia a tre mesi è risultato significativamente ridotto nei pazienti trattati con una singola dose di IFX 5 mg/kg (29% vs 67%) (8).Nel lungo termine, il tasso di colectomia è riportato fra il 30 e il 50% (8). In una esperienza multicentrica italiana condotta su 110 pazienti con CU severa refrattaria trattati con tre dosi di IFX 5mg/kg a 0, 2 e 6 settimane, il tasso di co-lectomia entro 1 anno è risultato del 24.5% (9). L’efficacia della Cs e dell’IFX risulta ad oggi sovrapponibile (10, 11): entrambe le strategie rappresentano dunque una valida opzione e la scelta del trattamento deve essere individualizzata sulle caratteristiche del paziente e sull’esperienza del centro.Una proposta di algoritmo decisionale per il trattamento della CU severa è illu-strato in Figura 1. La mancata risposta a una qualunque strategia di salvataggio entro 4-7 giorni è comunque una indicazione alla colectomia: una seconda terapia di salvataggio non è raccomandata e può essere presa in considerazione sono in pa-zienti molto selezionati e in centri di alta esperienza (5).

IBD Highlights


CONCLUSIONILa gestione della CU severa è multidisciplinare. Il trattamento steroideo intensivo è il car-dine della terapia medica. In caso di refrattarietà agli steroidi va presa in considerazione e discussa con il paziente una strategia alternativa che prevede una soluzione chirurgica o una terapia di salvataggio con Cs o IFX.La decisione deve tenere in considerazione la storia di malattia, il precedente trattamento con immunosoppressori, l’età e la comorbidità del paziente e l’esperienza del Centro.La chirurgia è mandatoria in caso di complicanze, di rapido deterioramento durante il trat-tamento medico e in caso di mancata risposta alla terapia di salvataggio con ciclosporina o infliximab entro 4-7 giorni.

CORRESPONDING AUTHOR CLAUDIO PAPI UOC Gastroenterologia & Epatologia AO San Filippo Neri, Roma Via Martinotti, 20 - 00135 Roma Tel. + 39 06 3306 3169 Fax + 39 06 33062641 E-mail: [email protected]

Figura 1 Gestione della colite ulcerosa severa nell’adulto

CU SEVERA Regime intensivo 5-7 gg

Non risposta

Non miglioramento

TERAPIA DI SALVATAGGIO

Tiopurine naive

Risposta

Deterioramento o complicanze locali o sistemiche

Tiopurine “failure” o intolleranza

CYAIFX

Risposta Risposta

COLECTOMIA

Mantenimento IFX Mantenimento Tiopurine

(naive)

Mantenimento Tiopurine

Non risposta



• Un attacco severo di colite ulcerosa deve essere prontamente riconosciuto e gestito in regi-

me di ricovero con una stretta osservazione medico-chirurgica.

• La precoce identificazione dei fattori prognostici guida le scelte terapeutiche.

• Il cardine della terapia è il trattamento intensivo con steroidi endovena (“Regime di Oxford”).

• La ciclosporina e l’infliximab sono ugualmente efficaci come terapia di salvataggio nei

pazienti non responsivi alla terapia steroidea.

• La colectomia va sempre considerata in caso di complicanze, di rapido deterioramento

clinico o in caso di non risposta alla terapia di salvataggio.

Key Points• Un attacco severo di colite ulcerosa deve essere prontamente riconosciuto e gestito in regi-

me di ricovero con una stretta osservazione medico-chirurgica.

• La precoce identificazione dei fattori prognostici guida le scelte terapeutiche.

• Il cardine della terapia è il trattamento intensivo con steroidi endovena (“Regime di Oxford”).

• La ciclosporina e l’infliximab sono ugualmente efficaci come terapia di salvataggio nei

pazienti non responsivi alla terapia steroidea.

• La colectomia va sempre considerata in caso di complicanze, di rapido deterioramento

clinico o in caso di non risposta alla terapia di salvataggio.

Key PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey Points

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A CURA DI

FILIPPO TORRONIEndoscopy

Learning Library

Un caso di sanguinamento gastroenterico da causa oscura in un paziente con sindrome di Peutz-JeghersMARCO PENNAZIO, TATIANA SPRUJEVNIK, STEFANIA CARONNAU.O. Gastroenterologia 2, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino

Peutz Jeghers syndrome (PJS) is an autosomal dominant

condition characterized by hamartomatous

polyps throughout the gastrointestinal (GI) tract and mucosal cutaneous pigmentation, especially of the vermilion border of the lips. PJS is associated with increased risk of GI

and non-GI malignancies. The predominant clinical

features of PJS are the result of GI polyposis, which

can lead to abdominal pain, intussusception,

and bleeding. We report the case of a teenage boy

suffering from PJS, operated on for intussusception

of the small intestine ten years ago. Because of

obscure GI bleeding, he was investigated by capsule

endoscopy, which identified a large ileal polyp which was

successfully removed by single-balloon enteroscopy. The development of capsule

endoscopy and device-assisted enteroscopy has significantly improved our

ability to diagnose and treat patients suffering from

this disorder.

Peutz Jeghers syndrome (PJS) is an autosomal dominant

condition characterized by hamartomatous

polyps throughout the gastrointestinal (GI) tract and mucosal cutaneous pigmentation, especially of the vermilion border of the lips. PJS is associated with increased risk of GI

and non-GI malignancies. The predominant clinical

features of PJS are the result of GI polyposis, which

can lead to abdominal pain, intussusception,

and bleeding. We report the case of a teenage boy

suffering from PJS, operated on for intussusception

of the small intestine ten years ago. Because of

obscure GI bleeding, he was investigated by capsule

endoscopy, which identified a large ileal polyp which was

successfully removed by single-balloon enteroscopy. The development of capsule

endoscopy and device-assisted enteroscopy has significantly improved our

ability to diagnose and treat patients suffering from

this disorder.

Key Words Obscure bleeding, capsule endoscopy, enteroscopy, Peutz-Jeghers syndrome

PRESENTAZIONE DEL CASO CLINICOViene qui riportato il caso di un adolescente di 15 anni affetto da PJS, por-tatore della mutazione in STK11/LKB1, con un’anamnesi di invaginazione ileale con resezione parziale dell’ileo occorsa all’età di 5 anni.Il paziente era sottoposto a sorveglianza mediante esofagogastroduode-noscopia, colonscopia e Rx transito seriato del tenue, eseguite ad intervalli irregolari presso altri centri.Le ultime indagini strumentali risalivano a circa 6 anni addietro.Per la comparsa di una anemia con persistente positività del sangue occul-to fecale veniva ricoverato nel nostro reparto per accertamenti.

All’ingresso:L’emocromo mostrava un valore di Hb di 8.8 gr/dl, la sideremia era di 30 µg/dl e la ferritina 18 ng/ml.L’esame obiettivo generale era negativo tranne per la presenza macule co-lor marrone scuro attorno alle labbra.Non era presente sintomatologia addominale.

Ipotesi diagnostica:Sanguinamento a partenza dal tratto digestivo.

SVILUPPO DEL CASO CLINICONel corso della degenza sono stati eseguite una esofagogastroduodeno-scopia risultata negativa e una colonscopia in cui è stato riscontrato un polipo peduncolato del colon discendente (1.5 cm) che è stato asportato mediante polipectomia endoscopica. Istologicamente si trattava di un po-lipo amartomatoso.Una ecografia addominale e testicolare sono risultate nella norma.Nel sospetto della presenza di polipi a livello dell’intestino tenue è stata quindi programmata un’endoscopia con videocapsula.Stante l’anamnesi di pregressa resezione dell’intestino tenue il paziente è stato dapprima sottoposto a verifica della pervietà intestinale mediante capsula Patency Agile® che è risultata nella norma (dispositivo evacuato intatto dopo 28 ore dalla ingestione).All’endoscopia con videocapsula era segnalata, a circa due ore di registra-zione, una grossa formazione polipoide peduncolata, verosimilmente loca-lizzata nel digiuno distale [Figura 1 e 2].


35

Figura 3 Enteroscopia a singolo pallone: polipo peduncolato ileo prossimale

Figura 4 Enteroscopia a singolo pallone: polipectomia endoscopica

Figura 5 Enteroscopia a singolo pallone: recupero del polipo

Il paziente è stato quindi sottoposto ad enteroscopia a singolo-pallone in anestesia ge-nerale. L’esame mostrava un grosso polipo peduncolato localizzato nell’ileo prossimale a circa 320 cm dell’angolo duodeno-digiunale di Treitz [Figura 3].Si è proceduto a polipectomia endoscopica con ansa diatermica, previa infiltrazione del peduncolo con adrenalina diluita in fisiologica [Figura 4].

Figura 1 e 2 Endoscopia con videocapsula: polipo peduncolato

La formazione è stata successivamente recu-perata per tipizzazione istologica [Figura 5].È stato altresì praticato un tatuaggio con inchiostro di china sterile nella sede della polipectomia.Non si sono registrate complicazioni im-mediate legate alla metodica. Anche in questo caso l’esame istologico deponeva per un polipo amartomatoso.


Endoscopy Learning Library

CONCLUSIONI Ad un anno dalla polipectomia il paziente è in buone condizioni generali, non mostra segni di anemizzazione e prosegue il programma di follow-up clinico e strumentale per la patologia di cui è affetto.

CORRESPONDING AUTHOR MARCO PENNAZIO U.O. Gastroenterologia 2 Dipartimento di Medicina Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino Via Cavour, 31 - 10123 Torino Tel. + 39 011 6333980 Fax + 39 011 6333979 E-mail: [email protected]

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BIBLIOGRAFIA

Key PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey PointsKey Points• La sindrome di Peutz-Jeghers (PJS) è una rara malattia ereditaria, autosomica dominante,

caratterizzata dalla presenza di multipli polipi amartomatosi a livello di tutto il tratto gastro-

enterico e dalla pigmentazione mucocutanea localizzata prevalentemente a livello della

regione periorale e delle labbra.

• I pazienti con PJS hanno un aumentato rischio di sviluppare sia tumori gastrointestinali che

extraintestinali e vanno quindi sottoposti ad un accurato programma di sorveglianza clini-

ca e strumentale.

• Le manifestazioni cliniche prevalenti sono soprattutto legate alla presenza dei polipi loca-

lizzati all’intestino tenue, che possono essere di differenti dimensioni dando luogo a sintomi

quali dolore addominale, invaginazione intestinale e sanguinamento.

• L’avvento dell’endoscopia con videocapsula e dell’enteroscopia assistita da device ha

notevolmente cambiato il management diagnostico e terapeutico a questi pazienti, i cui

polipi possono essere nella maggior parte dei casi asportati endoscopicamente, limitando

il ricorso alla chirurgia a casi selezionati.

• L’enteroscopia assistita da device è una tecnica non semplice che andrebbe eseguita in

centri di endoscopia di terzo livello e da operatori esperti.

U.O.C. Pediatria III ad indirizzo Gastroenterologico con Endoscopia Digestiva Istituto G. Gaslini, IRCCS Genova

Ambulatorio di gastroenterologiaPer informazioni/prenotazioni: tel. 010 5636.637 dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 16.00.L'ambulatorio è aperto martedì, mercoledì e giovedì mattina.Visite urgenti “U”, da espletarsi entro 72 h, o “B”, da espletarsi entro 10 gg, su telefonata del Curante allo 3357413604 dalle ore 14.00 alle 15.00 dal lunedì al venerdì.

A CURA DI

CLAUDIO ROMANOSIGENP Units

Presentation SIGENP "UNIT"CHI SIAMO E COSA FACCIAMOSIGENP presenta SIGENP, chi siamo e cosa facciamo. Una "vetrina" dedicata ai Centri presenti sul territorio nazionale è un atto dovuto verso una gastroenterologia pediatrica italiana moderna ed al passo con i tempi. In questo numero, il Prof. Arrigo Barabino ci accompagnerà in un viaggio virtuale all'interno della sua Unit presentando le varie attività ed i particolari interessi di natura clinico-assitenziale.


ARRIGO BARABINO, PAOLO GANDULLIA, ANGELA CALVI, LIA GIOVANNINI, SILVIA VIGNOLA, SERENA ARRIGO

SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Endoscopia Digestiva diagnostica ed intervenzionale

pHmetria/impedenzometria esofago-gastrica

Breath test (all'urea marcata per l’infezione da Helicobacter pylori [in collaborazione con la Cattedra di Gastroenterologia Università di Genova] e all’H2 per l’intolleranza ai carboidrati)

Test di funzionalità intestinale

Diagnostica per immagini (tradizionale, ecografia, TAC spirale, Risonanza Magnetica effettuata dall’U.O.C. di Radiologia dell’Istituto)

Scintigrafia (effettuata dalle Medicine Nucleari dell’Ospedale Galliera e Villa Scassi- Sampierdarena)

Enteroscopia con videocapsula (effettuata dall’U.O.C. di Gastroenterologia dell’Ospedale Galliera)

ARRIGO BARABINO

Ambulatorio celiachiaSolo per pazienti già diagnosticati. Per informazioni/prenotazioni: tel. 010 5636.585 martedì, mercoledì, giovedì dalle ore 14.00 alle 15.00. L'ambulatorio è aperto martedì, mercoledì e giovedì dalle ore 14.00 alle ore 16.00.

Day HospitalIl DH è aperto lunedì, martedì, mercoledì e giovedì mattina.Per informazioni/prenotazioni: tel. 010 5636.585 lunedì, martedì, mercoledì, giovedì dalle ore 14.00 alle 15.00.

Ricovero ordinarioPer informazioni/prenotazioni: tel. 010 5636.241 dalle ore 8.00 alle 9.00 dal lunedì al venerdì.

Interventi terapeutici • La terapia medica • La nutrizione clinica artificiale (enterale e parenterale in degenza e domiciliare)• Le diete selettive • La terapia endoscopia intervezionale: dilatazioni intestinali, gestione dell’ipertensione portale, resezione di polipi intestinali, tamponamento di emorragie digestive, demolizioni di web duodenali o duplicazioni esofagee, applicazione di gastrostomie per nutrizione enterale, estrazione di corpi estranei• La colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) terapeutica (in convenzione con l’U.O.C di Gastroenterologia dell’Ospedale Galliera• La terapia chirurgica digestiva neonatale (malformativa) o pediatrica effettuata dalla U.O.C. di Chirurgia Pediatrica/ Cattedra di Chirurgia Pediatrica dell'Istituto, con particolare riferimento alla chirurgia laparoscopica delle malattie infiammatorie croniche intestinali.

SIGENP Units Presentation

RECAPITI

Direttore Prof. Dott. Arrigo Barabino

Segreteria Tel. 010 5636350 Fax 010 383688

Caposala Sig.ra Monica Franzi Tel. 010 5636241Ore 8.30-9.30 dal lunedì al venerdì

Referente per la qualità Dott.ssa Angela Calvi Tel. 010 5636350

Degenza Tel. 010 5636241

E-mail [email protected]


SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

• Romeo E, Jasonni V, Caldaro T, Barabino A, Mattioli G, Vignola S, di Abriola GF, De Angelis P, Pane A, Torroni F, Rea F, Dall'Oglio L. Strictureplasty and intestinal resection: different options in complicated pediatric-onset Crohn disease. J Pediatr Surg 2012 May;47(5):944-8.

• Cangemi G, Barabino A, Barco S, Parodi A, Arrigo S, Melioli G. A validated HPLC method for the monitoring of thiopurine metabolites in whole blood in paediatric patients with inflammatory bowel disease. Int J Immunopathol Pharmacol 2012 Apr-Jun;25(2):435-44.

• Barabino A, Arrigo S, Gandullia P, Vignola S. Duodenal web: complications and failure of endoscopic treatment. Gastrointest Endosc 2012 May;75(5):1123-4.

• Barabino A, Nardi F, Arrigo S, Gandullia P, Vignola S, Muraca M, Montobbio G, Pini-Prato A. Tubular esophageal duplication in a boy: further evidence of a possible endoscopic treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug 7. [Epub ahead of print]

• Mattioli G, Guida E, Pini-Prato A, Avanzini S, Rossi V, Barabino A, Coran AG, Jasonni V. Technical considerations in children undergoing laparoscopic ileal-J-pouch anorectal anastomosis for ulcerative colitis. Pediatr Surg Int 2012 Apr;28(4):351-6. doi: 10.1007/s00383-011-3030-1. Epub 2011 Nov 30.

PUBBLICAZIONI

L’attività clinica riguarda tutta la patologia gastrointestinale del bambino con particolare riferimento a:• Malattie infiammatorie croniche intestinali (Malattia di Crohn e colite ulcerosa) [area eccellenza]• Malattia celiaca (l’U.O.C. è Centro di riferimento regionale per la Celiachia)• Insufficienza intestinale cronica benigna da diarree croniche intrattabili dell’infanzia, intestino corto e pseudo-

ostruzioni intestinali croniche [area eccellenza]• Gestione del pre-trapianto intestinale• Nutrizione clinica (enterale e parenterale in degenza e domiciliare) [area eccellenza]• Disordini motilistici intestinali• Intolleranza ai carboidrati• Patologia gastrointestinale da allergia alimentare• Malattia peptica• Epatologia malformativa ed autoimmune• Gestione del pre e post-trapianto epatico• Endoscopia digestiva diagnostica ed operativa, con un medico titolare dell’Incarico di Alta Specializzazione (IAS) in

Endoscopia Intervenzionale: gastroscopia e pancolonscopia con ileoscopia retrograda, dilatazione di stenosi esofagee e coliche, applicazione di stent, polipectomia, tamponamento di emorragie (terapia iniettiva, clip metalliche, golden-probe argon-plasma) estrazione di corpi estranei, legatura e sclerosi di varici esofagee, applicazione di gastrostomie per via endoscopica (PEG). [area eccellenza]

• colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) diagnostica (in convenzione con l’U.O.C di Gastroenterologia dell’Ospedale Galliera

• Gestione della nutrizione clinica del paziente con disabilità complessa (attività multidisciplinare).

Attività di RicercaL’U.O.C. è impegnata sulla ricerca clinica riguardante:• le malattie infiammatorie croniche intestinali: epidemiologia, storia naturale, farmaci off-label, ottimizzazione

terapia con tiopurine (genotipizzazione TPMT, ITPA, dosaggio metaboliti)• nutrizione clinica: partecipazione a registri nazionali, sperimentazione di nuove formulazioni di nutrienti• stenosi esofagee: follow-up a lungo termine dopo dilatazione endoscopica.

Principali collaborazioni• Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma• Centro Trapianti Ospedale di Bergamo• Chirurgia Pediatrica Ospedali Civili di Brescia• S.C Gastroenterologa Pediatrica Università La Sapienza, Roma• S.C. Gastroenterologia Ospedali Galliera, Genova• Cattedra Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Università di Genova.

StaffArrigo Barabino, Paolo Gandullia, Angela Calvi, Lia Giovannini, Silvia Vignola, Serena Arrigo

a cura di

ruGGiErO FraNcaViLLa

Health and Food

Science


IntroduzIoneLe micotossine dal punto di vista chimico sono un gruppo eterogeneo di mo-lecole prodotte dal metabolismo secondario di alcuni miceti e sono tossiche sia per gli animali che per l’uomo.Sono attive su numerose funzioni cellulari, e la loro tossicità è bene docu-mentata in letteratura.Alcune micotossine hanno azione nefrotossica (ocratossine), epatotossica (afla-tossine), immunotossica (aflatossine e ocratossine), mutagena (aflatossine), tera-togena (ocratossine) e cancerogena (aflatossine, ocratossine, fumonisine) (1).In generale, queste sostanze entrano in contatto con l’organismo attraverso l’alimentazione. Il cibo contaminato è considerata la fonte principale di ri-schio anche se l’inalazione di spore o il contatto attraverso la pelle sono pos-sibili vie di contaminazione.Le micotossine o i loro metaboliti attivi possono essere presenti negli alimen-ti anche dopo i processi di preparazione e sono motivo di crescente preoccu-pazione per la salute dei consumatori (2).Un aspetto rilevante è costituito dalla possibile presenza di micotossine in forma di metaboliti secondari potenzialmente tossici in prodotti alimentari derivati da animali alimentati con mangimi contaminati. Questo fenomeno è noto come “carry over”, e provoca l’accumulazione di sostanze potenzial-mente tossiche (3). I metaboliti secondari sono generalmente resistenti al ca-lore e non vengono completamente distrutti dalle normali operazioni di cot-tura o di preparazione degli alimenti.Le condizioni climatiche e geografiche, le pratiche di coltivazione e di con-servazione, e il tipo di substrato interessato influenzano molto la formazione e lo sviluppo di micotossine. Gli alimenti più esposti alla contaminazione so-no i cereali, i semi, la frutta secca, i legumi, le spezie, il caffè, il cacao (4). In generale, l’impatto delle micotossine sulla salute dipende dalla quantità di micotossine assunta con gli alimenti, dalla tossicità del composto, dal peso corporeo dell’individuo, e dalla co-presenza di micotossine diverse nello stes-so alimento. Gli effetti provocati dalle micotossine sulla salute dell’uomo e degli animali sono noti e descritti dal 1960, quando, in Inghilterra, la “malat-tia X” del tacchino (turkey X disease) causata da farina di arachidi contami-nata da una tossina prodotta da Aspergillus flavus, l’aflatossina, provocò la mor-te di numerosi tacchini, ma anche di anatroccoli, suini e bovini.Il consumo di alimenti contaminati da micotossine può produrre nell’uomo un’ampia varietà di quadri patologici sia acuti che cronici, che possono avere origine anche dai primi mesi di vita dei soggetti coinvolti.

Alcune mIcotossIne dI mAggIore rIlevAnzATra le micotossine più importanti, dal punto di vista quantitativo, coinvolte nei processi patologici, possono essere considerate le aflatossine, lo zearaleno-ne, le ocratossine, e le fumonisine, anche se è ragionevole prevedere che i moderni metodi analitici potranno consentire di aumentare il numero di mi-cotossine rilevabili anche in quantità esprimibili in parti per bilione (ppb, ng/g) o parti per trilione (ppt, ng/kg).

Le micotossine negli alimenti: un rischio sottovalutato per i giovani consumatoriAntonello SAntini, GiAn CArlo tenore, Alberto ritieni Dipartimento di Farmacia – Università degli Studi di napoli “Federico ii”

The occurrence of mycotoxins as food contaminants

represents a serious treat for the population, in particular for the children, exposed to the intake of contaminated

food. Health risk assessment and risk management have been adopted by the World

Health Organization, and the establishment of mycotoxins levels and regulations need

be developed focusing on child characteristics and

health concerns.


Healt and Food Science

La tabella 1 riporta alcuni microfunghi responsabili della produzione di me-taboliti secondari e gli effetti combinati sulla salute, principalmente dei bambini (5).Le aflatossine sono i metaboliti secondari maggiormente osservate negli ali-menti: sono prodotte da alcuni ceppi di Aspergillus flavus e da quasi tutti i cep-pi di Aspergillus parasiticus. Chimicamente sono dei derivati della cumarina, e vengono indicate con le sigle B1, B2 (rispettivamente metossi-difuro-cumaro-ne e metossi-difuro-cumaro-lattone), G1, G2 (loro diidroderivati), M1, M2 (metaboliti idrossilati rispettivamente di B1 e B2 che si riscontrano nel latte di lattifere alimentate con mangimi contaminati da aflatossine B1 e B2).Le lettere B e G corrispondono al tipo di fluorescenza che queste micotos-sine emettono se irradiate con luce ultravioletta di 360 nm (Blue o Green), mentre la lettera M è l’iniziale del prodotto idrossilato che viene ritrovato nel latte (Milk).Sono essenzialmente delle epatotossine dotate anche di attività canceroge-na, mutagena e teratogena: la più potente è la aflatossina B1, AFB1 alta-mente tossica per somministrazione acuta, con una DL50 pari a 60 mg/kg nel topo; per l’uomo la dose mortale di aflatossina B1 oscilla è compresa tra 0.6 e 10 parti per milione (ppm = mg/kg).Le aflatossine sono assorbite nel tratto gastrointestinale dove vengono o atti-vate metabolicamente o detossificate nella mucosa intestinale e nel fegato.La biotrasformazione della aflatossina B1, AFB1 varia molto da specie a specie ed è largamente influenzata da fattori endogeni ed esogeni. Tale bio-trasformazione avviene attraverso processi di epossidazione, ossidrilazione, O-demetilazione, coniugazione e processi non enzimatici. In particolare, l’AFB1 subisce una ossidazione, dipendente dal citocromo P-450 che porta sia a vari metaboliti ossidrilati, sia all’8,9-epossido, elettrofilo instabile e altamente reattivo dal punto di vista biologico che forma addotti covalenti con DNA (soprattutto AFB-N7-guanina), RNA e proteine.L’intossicazione acuta in genere si manifesta con grave apatia, perdita dell’appetito, febbre più o meno elevata e morte dell’animale in tempi va-rianti a seconda della sensibilità specifica. Generalmente, il fegato appare pallido, aumentato di volume con necrosi del parenchima.

tabella 1 Alcuni funghi microscopici che possono produrre micotossine a rischio per la salute dei bambini (Etzel, 2006)

Fungo micotossine effetti combinati sulla salute

Aspergillus flavus, A. parasiticus Aflatossine Vomito, epatite, cancro del fegato

Fusarium verticillioides Fumonisine Vomito, neural tube defects, cancro esofageo

Fusarium culmorum Deossinivalenolo Vomito

Fusarium sporotrichiodes Tossina T-2 Aleuchia tossica alimentare, vomito, emorragie

Aspergillus ochraceus, A. niger Ocratossine Nefropatia Endemica Balcanica, cancro del rene

Penicillium expansum Patulina Vomito, cancro (sospetto)

Fusarium graminearum ZearalenoneEffetti estrogeni, sospetto di cancro alla cervice dell’utero

Claviceps purpurea Ergot alcaloidi Ergotismo

Le micotossine negli alimenti: un rischio sottovalutato per i giovani consumatori


I reni possono presentare delle lesioni da glomerulonefrite, mentre a livello polmonare si osservano fenomeni di congestione.I segni più visibili legati all’intossicazione cronica consistono in inappetenza, rallentamento della crescita accompagnato da perdita di peso.Il fegato risente maggiormente dell’attività tossica: risulta congestionato e presenta delle zone emorragiche e necrotiche e, quando l’intossicazione è prolungata, si manifestano processi cancerogeni. I reni sono congestionati e occasionalmente si può osservare enterite emorragica.Inoltre, compaiono stato depressivo e disturbi nervosi, quali incoordinazione motoria, perdita di equilibrio e spasmi muscolari. In generale l’impatto delle micotossine sulla salute umana non è trascurabile.Sono stati accertati eventi epidemiologici di tossicosi acute nell’uomo princi-palmente associati al consumo di cereali contaminati mediamente da quan-tità modeste, circa 2 ppm di AFB1. Esiste una correlazione positiva tra la ingestione di aflatossine con la dieta e l’incidenza del cancro del fegato (5).Il cancro primario del fegato è soprattutto una malattia delle popolazioni gio-vani delle regioni tropicali e subtropicali, dove è maggiore il rischio di contami-nazione da micotossine negli alimenti, mentre è relativamente raro in Europa e in America del Nord. Tra i prodotti importanti risultano particolarmente contaminati le arachidi, il mais e la manioca che trovano larghissimo impiego anche nell’alimentazione del bestiame (6). La comunità europea ha individuato un limite di 4 ppb di aflatossine per gli alimenti umani, mentre per quanto concerne l’alimentazione animale la concentrazione massima attualmente ammessa è di 50 ppb nei mangimi per vitelli, agnelli, pollame e suini. Per i bovini da latte il limite è di 10 ppb.Gli zearalenoni sono prodotti da diverse specie di Fusarium e in particolare da F. graminearum, F. gulmorum e F. equiseti.Dati recenti indicherebbero un’attività cancerogena dello zearalenone e il suo passaggio nel latte.I prodotti più soggetti alla colonizzazione di specie tossigene di Fusarium e all’accumulo di zearalenone sono essenzialmente i cereali e, in particolare, il mais, il frumento, il sorgo, l’orzo e l’avena.Le ocratossine sono un gruppo di metaboliti strutturalmente simili, prodotti da funghi del genere Aspergillus e Penicillium, in particolare da A. ochraceus e da P. viridicatum. Quelle attualmente conosciute sono l’ocratossina A e la B e del-le due quella più tossica è la A. Il suo assorbimento avviene nel tratto ga-strointestinale e, attraverso la circolazione entero-epatica, può essere escreta e riassorbita.Il principale organo bersaglio dell’ocratossina è il rene, ma per dosi sufficien-temente elevate si ha tossicità anche a livello epatico con infiltrazione grassa e accumulo di glicogeno negli epatociti per blocco del sistema enzimatico delle fosforilasi.Oltre all’azione nefrotossica è riportata per questa tossina un’azione terato-gena e immunosoppressiva.Tra i prodotti che con più frequenza vengono trovati contaminati vi sono l’orzo, il sorgo, il mais, diversi legumi, il caffè crudo in grani (la tostatura de-natura le ocratossine) e vari prodotti da forno e l’esposizione giornaliera non dovrebbe essere superiore a valori di pochi ng/kg peso corporeo/giorno. Le fumonisine sono un gruppo di sostanze strutturalmente correlate prodot-te principalmente dalla specie Fusarium moniliforme e F. proliferatum.Chimicamente le fumonisine sono diesteri dell’acido tricarballilico e polial-


Healt and Food Science

coli e hanno una struttura chimica simile a quella della sfingosina precursore chimico di tutti gli sfingolipidi, sostanze che esplicano un importante ruolo in numerose funzioni cellulari, a livello di crescita, di differenziazione cellulare e di trasmissione degli impulsi nel sistema nervoso.Le fumonisine, come altre micotossine, sono termostabili: la distruzione del-la struttura molecolare richiede temperature di circa 220°C.Queste sostanze sono epatotossiche, ed hanno azione di inibizione della sin-tesi degli sfingolipidi inibendo la azione della sfingosina come agente antitu-morale endogeno.Nell’uomo il consumo di cereali contaminati da fumonisina potrebbe essere all’origine di un’elevata incidenza di cancro all’esofago.I giovani consumatori sono esposti al rischio alimentare da micotossine in misura differente a seconda del Paese di origine.Hanno infatti una maggiore possibilità di sviluppare patologie croniche sti-molate da una esposizione in giovane età a contaminazione da micotossine.Questa circostanza si verifica più frequentemente nei Paesi in via di sviluppo dove la sovrapopolazione e la possibilità di minore controllo sugli alimenti in campo e nelle fasi di produzione e conservazione rendono la popolazione giovane più esposta al rischio connesso alla presenza delle micotossine e dei loro metaboliti secondari.I bambini in particolare sono relativamente più esposti a contaminanti am-bientali a causa della loro metabolismo meno sviluppato, alla elevata velocità di produzione di cellule, crescita e cambiamento.In aggiunta ad una maggiore vulnerabilità ambientale i bambini sono mag-giormente esposti anche a causa di fattori diversi, come il tempo di esposizio-ne, la povertà, la malnutrizione o la cattiva alimentazione.Rispetto agli adulti, l’esposizione può essere maggiore a causa di una mag-giore velocità di assunzione di alcuni alimenti per peso corporeo, la farmaco-cinetica di sostanze contaminanti esogene è diversa rispetto agli adulti dato che il metabolismo, la capacità di detossificazione, la capacità di legarsi con le proteine, la farmacodinamica, sono differenti e anche la sensibilità nello sviluppo di tessuti e sistemi nei neonati e nei giovani può essere anche molto diversa rispetto a quella degli adulti (7).Non è stato ancora tuttavia chiarito in maniera esaustiva come le micotossine possano influenzare in maniera negativa lo sviluppo di un individuo.I biomarcatori hanno una grande potenzialità come misuratori della quanti-tà di esposizione e della dose biologica effettiva come anche quella di segna-lare in anticipo effetti di danno biologico e possono documentare suscettibi-lità individuali a micotossine in composti di interesse alimentare.I continui progressi nel campo dei marcatori biologici e delle scienze omiche potranno fornire un maggiore approfondimento nella comprensione dei pro-cessi patologici e delle differenze nei processi di danno derivanti dalla esposi-zione a micotossine in organismi adulti e giovani specialmente riguardo alla co presenza di diverse micotossine e agli effetti della contemporanea presen-za nella dieta di sostanze come vitamine o antiossidanti e dei trattamenti di processo degli alimenti (8,9).

Le micotossine negli alimenti: un rischio sottovalutato per i giovani consumatori


•Lemicotossinesonochimicamenteeterogeneeesonoprodottedalmetabolismoseconda-

riodialcunimiceti.

•Lemicotossinesonotossichesiaperglianimalicheperl’uomo.

•Lemicotossineeilorometabolitiattivipossonoesserepresentineglialimentianchedopoi

processidipreparazioneesonomotivodicrescentepreoccupazioneperlasalutedeigio-

vaniconsumatori.

•Lecondizioniclimaticheegeografiche,lepratichedicoltivazioneediconservazioneinfluen-

zanolaformazioneelosviluppodimicotossine.

•Glialimentipiùespostiallacontaminazionesonoicereali,isemi,lafruttasecca,ilegumi,le

spezie,ilcaffè,ilcacao.

Key Points

correspondIng Author ANTONELLO SANTiNi Dipartimento di Farmacia Università di Napoli “Federico ii” Via D. Montesano, 49 - 80131 Napoli Tel./Fax + 39 081 2539317 E-mail: [email protected]

BIBlIogrAFIA1. Richard JL. Some major mycotoxins and their mycotoxicoses- An overview. International Journal

of Food Microbiology 2007;119:3-10.2. Moss MO. Risk assessment for aflatoxins in foodstuffs. International Biodeterioration &

Biodegradation 2002;50:137-42. 3. Kumar V, Basu, MS, Rajendran TP. Mycotoxins research and mycroflora in some commercially

important agricultural commodities. Crop Protection 2008;27:891-905.4. Groopman JD, Kensler TW, Wu F. Food Safety: Mycotoxins - Occurrence and Toxic Effects.

Encyclopedia of Human Nutrition (Third Edition) 2013;37-341.5. Etzel RA. What the primary care pediatrician should know about syndromes associated with

exposures to mycotoxins. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2006;36:282-305.6. Milićević DR, Škrinjar M, Baltić T. Real and Perceived Risks for Mycotoxin Contamination in

Foods and Feeds: Challenges for Food Safety Control. Toxins 2010;2:572-92.7. Besunder JB, Reed, MD, Blumer JL. Principles of drug biodisposition in the neonate. A critical

evaluation of the pharmacokinetic-pharmachodynamic interface (Part I). Clin Pharmacokinet 1988;14:189-216.

8. Arcella D, Leclercq C. Modeling exposure to mycotoxins. Mogan N, Olsen M. (Eds.), Mycotoxins in Food, Detection and Control, CRC Press, Woodhead Publishing Ltd, New York, Cambridge, England. 2004;32-48.

9. Bullerman LB. Processing effects on mycotoxins: introduction. DeVries JW, Trucksess MW, Jackson LS (Eds.), Mycotoxins and Food Safety. Advances in Experimental Medicine and Biology, Vol. 504. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York. 2002.

OMMARIO - giornalesigenp.org · The optimal medical management of acute severe ulcerative colitis...

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