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Oltre la scintigrafia cardiaca

Passato e futuro sono il presente

Il materiale utilizzato per le slide risulta di pubblico dominio.

Dr. Franco Boccaletto

Indicazioni generali della miocardioscintigrafia

Diagnosi di arteriopatia coronarica Presenza,localizzazione,gravità

Significatività emodinamica nel territorio di irrorazione di una coronaria stenotica

Distinzione del miocardio vitale dalla cicatrice

Valutazione del rischio Dopo IMPreoperatoriaSoggetti con professione “ a rischio” es. piloti

Monitoraggio della terapia Dopo rivascolarizzazioneTerapia medica per insufficienza cardiaca o anginaStile di vita

Probabilità clinica pre-test

• Framingham (paz asintomatico-risk su 10 aa di CAD)

• Insuff. Renale,diabete II tipo , arteriopatia periferica,obesità,sindrome metabolica

• Diamond-Forrester / età,sesso e caratteristiche del dolore toracico

Paziente asintomatico/MPI

Paz. con arteriopatiaperiferica;diabete;stenosi carotidea;IRC etc.

Piloti di aereo

ACS Risk Scoring

• TIMI

– Age - Use of aspirin

– Risk Factors - Known CAD

– > 1 episode rest pain - ST segment deviation

– Cardiac risk markers

• PURSUIT

– Age, Sex - CCS class in last 6/52

– Signs of CCF - ST depression on ECG

• GRACE

– Age - Heart rate and systolic BP

– Creatinine - CCF (Killip class)

– Cardiac arrest at admission

– Elevated cardiac markers - ST segment deviation

Chest pain

Solo lieve ST all’ecg durante lo sforzo di tipo ascendente; paziente con RC intermedio

ECG da sforzo non attendibile; pazientein terapia con digitale

Quando non si deve (dovrebbe) fare

In pazienti asintomatici soprattutto qualora manchino sicuri fattori di rischio

Arteriopatia periferica,diabete,insufficienza renale

In soggetti capaci di esercizio fisico con normale ECG da sforzo (quando correttamente interpretabile)

In assenza di alterazioni ecg basali,pre-eccitazione , ipertrofia ventricolare etc.

Per follow-up in pazienti con storia di CAD asintomatici

Eccezione pazienti dopo cinque anni dal by-pass

Per valutazione pre-operatoria di procedure a basso o medio rischio se assenza di sintomi cardiaci , fattori di rischio per coronaropatia o con discreta/ buona funzionalità di pompa

Quando sia possibile dirimere il sospetto clinico con altri test che non utilizzino radiazioni ionizzanti

«Ratio» fisiopatologica-valutazione riserva coronarica

«Ratio» (riserva coronarica)

Stress ergometrico –intenso esercizio fisico:ischemia

Stress farmacologico –dipiridamolo,regadenoson o similari : miocardio a rischio

Imaging report

Bull’s eye

Semiquantificazioneponderata su una popolazione standard di «normali» / genere

SSS , SRS, SDS

Summed stress score SSS semiquantifica l’estensione e la gravità del difetto dovuto all’ischemia indotta e alla presenza di miocardio in fartuato o con minima cronica perfusione

Summed rest score semiquantifica la presenzadi miocardio infartuato e di miocardio ibernato

Summed difference score semiquantifica la quantità di miocardio dove è inducibile una ischemia

% di miocardio con anomala perfusione dopo lo stress

stress

Indicatori prognostici

Più è esteso il difetto nell’imaging dopo stress pi ù vi è rischio di mortalità

Prova cicloergometrica

Dipyridamole stress

Luxury perfusion

Quando usare il test farmacologico… e quando non…

Al posto del dipiridamolo farmaci quali il regadenoson, binodenoson

Lung/heart ratioelevata captazione del radio farmaco in entrambi i polmoni

Transient ischemic dilation ratio o TID

La funzione

Nella malattia multivasale coronarica depressione post-stress della EF Vsnper “stunning” miocardico

Più parametri indicativi di patologia

Paziente

asintomatico

di 54 anni

senza storia di

CAD

Ampi difetti

reversibili

laterale ed

inferiore

FE del 33%

dopo stress

TID

Coronaropatia

severa della

circonflessa e

della cor. Dx

alla angiogr.

I farmaci da sospendere

Se la miocardioscintigrafia ha fini diagnostici i pazienti dovranno sospendere :

- nel caso si tratti di un test basato sull’esercizio fisico per almeno 48 ore prima del test i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti , per almeno 24 ore i nitrati ;

- nel caso sia utilizzato uno stimolo farmacologico per 48 ore i calcio-antagonisti , le metil-xantine ( teofillina, aminofillina , caffeina, teobromina -cioccolato)

PENA LA DIMINUZIONE SIGNIFICATIVA DELLA SENSIBILITA’

Sens e spec miocardioscintigrafica

Falsi positivi

Esempio falso positivo in parete anteriore causa mammella

correzione per attenuazione

spec

Balanced ischemia / falso neg in paziente con sintomatologia anginosa tipica / differenze di perfusione impercettibili

Probabilità pre test

• Framingham (paz asintomatico-risk su 10 aa di CAD)

• Insuff. Renale,diabete II tipo , arteriopatia periferica,obesità,sindrome metabolica

• Diamond-Forrester / età,sesso e caratteristiche del dolore toracico

MPS stratifica ulteriormentedopo stratificazione clinica nei pazienti senza storia di malattia coronarica

Cominciamo con la SPECT

Cominciamo con la CCTA

Valutazione di rischio migliora con MPS /CCTA possiede insoddisfacente PPV

Si consideri la sintomatologia

Non vanno rivascolarizzati vasi riconosciuti stenotici ma senza ischemia a valle

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stabl e Ischemic Heart Disease

EVINCI e studi cardiaci MN ibridi

Culprit lesion/significa pianificare più accuratamente l’approccio terapeutico (MPS in aiuto della CTA: DA- II tratto o D1?)

Alla spect o pet semplice non sempre al territorio ischemico viene associato il vaso realmente responsabile del difetto perfusivo

Difetto incerto se in DA o CX viene assegnato a DA

Stenosi al 50% di ACD viene riconosciuta emodinamicamente significativa

Myocardial bridge (MB)

Multiple calcificazioni impediscono una corretta valutazione della stenosi

lecccccc

Lesione stenosante del II tratto della DA

PET e PET/CT in MBF e CBF

Meglio la funzione

PET N13 – mal. trivasale

Normale flusso dopo dipiridamolo e

normale CFR (>2,5)in tutti i vasi principali

s. anginosa

< 0,91 cc/min/gr

o CFR

scar tra

0,2 e 0,4

cc/min/gr

Balanced ischemia o microvascular dysfunction?

Patologia del microcircolo

SPECT/CT o

PET /CT

BMS747158/ 18F-flurpiridazolo

94%

estrazione

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Grazie per l’attenzione!