OBIETTIVO FARMACISTA · piano E-Government 2012, in parte ormai superato, ma che conviene...

Anno 12 Numero 2 Magg io / Agos to 2015

edizione dicon il patrocinio di

Corso 2 Modulo 1 Il Fascicolo Sanitario Elettronico: la situazione nelle diverse regioni italianeAUTORE: Dr Agostino Grignani, Hexante srl (pag. 2)

Corso 2 Modulo 3Riconoscimento delle interazioni: la centralità delle competenze del farmacistaAUTORE: Dr Nicola Ferri, Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari, Università degli Studi di Milano, IRCCS Multimedica Milano (pag. 18)

L A R I V I S T A P E R L ’ A G G I O R N A M E N T O C O N T I N U O D E L F A R M A C I S T A

OBIETTIVOFARMACISTACorso 2 Modulo 1

Aderenza alle terapie: la centralità delle competenze cliniche del farmacista AUTORE: Dr Roberto Stevani, farmacista titolare e fondatore consorzio Farmacia Insieme S.c.a.r.l., CN. (pag. 10)

12Crediti

ECM

Corso 2 Modulo 4Prestazioni professionali in farmacia: campi di applicazione per il fisioterapista e l’infermiereAUTORI: Dr Duilio Loi, Infermiere, Pedagogista, Consulentedi Formazione e Management; Esperto in Direzione Aziendale e Clinical Risk Management; Dr G. Lorenzo Ricucci, Fisioterapista Libero Professionista, Responsabile Nazionale Uffici Libera Professione e Contrasto e Lotta all’Abusivismo Spif & A.R., Docente della Formazione Spif & A.R (pag. 25)

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2 • Magg io / Agos to 2015

OBIETTIVOFARMACISTAOBIETTIVOFARMACISTA

Introduzione

Fascicolo Sanitario Elettronico, FSE, Electronic Health Record, EHR, Cross Border Care, E-government 2012, Profilo Sanitario Sintetico, Patient Summary, interoperabilità, Taccuino del Cittadino, Dossier Farmaceutico

K E Y WO R D S

La possibilità che un paziente riceva una cura adeguata in un altro paese, non può che avere come prerequisito che le sue informazioni mediche siano disponibili anche al nuovo medico che, occasionalmente e probabilmente in una fase di emergenza, si accinge a erogare una prestazione.

K E Y P O I N T

Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) costituisce la realizzazione italiana dei progetti che digitalizzano le informazioni mediche personali, ovvero associate a cia-scun individuo. Un ambito molto vasto che include referti medici generati da esami di laboratorio, opportunamente validate dai clinici, prescrizioni farmaceutiche, schede amministrative di dimissioni ospedaliere e molto altro ancora. L’area delle informazioni mediche personali digi-talizzate viene comunemente denominata, a livello inter-nazionale, come EHR (Electronic Health Record) o EMR (Electronic Medical Record).

BackgroundLa commissione europea ha preso posizione in diverse occa-sioni sul tema EHR, sempre in stretta connessione col più ampio problema delle cure transfrontaliere, ovvero sulla pos-sibilità per un cittadino di uno stato membro UE di ricevere le cure presso un altro paese UE. In particolare la direttiva UE del 2011 (2011/24/EU), comunemente denominata Cross Border Care, ha vincolato i paesi membri al recepimento legi-slativo locale. L’Italia si è adeguata alla direttiva con il DLgs n.38/2014. Altrettanto hanno fatto gli altri paesi UE e una panoramica della situazione legislativa dei paesi membri è stata resa pub-blica, in un dettagliato studio della Commissione Europea.

Ma quale è il legame tra l’articolato tema delle cure tran-sfrontaliere e quello degli EHR? La risposta è semplice: la possibilità che un paziente riceva una cura adeguata in un altro paese, non può che avere come prerequisito che le sue informazioni mediche siano disponibili anche al nuovo medico che, occasionalmente e probabilmente in una fase di emergenza, si accinge a erogare una pre-stazione.La condivisione delle informazioni fra sistemi informativi dif-ferenti, che permettano una reale interazione fra gli operatori, viene comunemente denominata interoperabilità.A tal fine, la direttiva Cross Border Care ha rimarcato la criti-cità dell’interoperabilità, nonché le restrizioni connesse alla data privacy, declinando per i dati EHR i diritti del paziente, i responsabili del trattamento dei dati e le finalità per la rac-colta e l’uso dei dati. Non ultimo è poi il tema della sicurezza degli accessi alle infrastrutture degli EHR, anche in relazione allo scambio fra paesi EU, nell’ambito delle cure transfronta-liere.Ma torniamo all’Italia, per vedere dov’è stato il collocamento dell’FSE negli ultimi vent’anni.Va da sé che, anche prima della rivoluzione digitale avvenuta dopo il 2005 con l’accesso a internet per larga parte della popolazione attraverso dispositivi portatili e con l’ultra-ve-

Corso 1 Modulo 1 Il Fascicolo Sanitario Elettronico: la situazione nelle diverse regioni italiane

AUTORE: Dott. Agostino Grignani, Hexante srl

• Con Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) si intende l’insieme di dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito.

• Il FSE dovrebbe essere costituito almeno da dati identificativi e amministrativi dell’assistito, referti, verbali del pronto soccorso, lettere di dimissione, profilo sanitario sintetico, dossier farmaceutico e consenso o diniego alla donazione degli organi e tessuti.

• Riguardo la gestione della privacy, i tre passaggi principali sono l’informativa all’assistito, il consenso dell’assistito e i diritti dell’assistito.

• Il sistema di gestione degli accessi al FSE risulta particolarmente complesso. I diversi professionisti possono accedere a diverse sezioni del FSE con diverse modalità (solo lettura, lettura/scrittura).

• Il dossier farmaceutico è la parte specifica del FSE istituita per favorire la qualità, il monitoraggio, l’appropriatezza nella dispensazione dei medicinali e l’aderenza alla terapia ai fini della sicurezza del paziente, aggiornato a cura della farmacia che effettua la dispensazione.

• Il farmacista è responsabile dell’aggiornamento del Dossier Farmaceutico con riferimento alla dispensazione dei farmaci.

E X E C U T I V E S U M M A R Y

Al termine del corso, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:

• conoscere la normativa che regolamenta il fascicolo sanitario elettronico;

• comprendere i problemi connessi alla privacy e alla gestione degli accessi;

• Valutare il ruolo del farmacista e del dossier farmaceutico.

O B I E T T I V I

SANITANOVA è accreditata dalla Commissione Nazionale a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM.

Inizio corso: 1/06/2015. ID corso: 12-129751

Magg io / Agos to 2015 • 3

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locità della banda larga, la sanità fosse un terreno fertile per i processi di informatizzazione.I processi di cura in sanità hanno caratteristiche e necessità che portano naturalmente alla loro informatizzazione; sono infatti ripetitivi e continuativi, hanno bisogno di elevati standard di sicurezza, debbono essere accessibili da utenti diversi e perio-dicamente controllabili per gli aspetti dei costi associati.La prima fase dell’informatizzazione dei processi in Sanità è stata, come in altri settori, strettamente di tipo dipartimenta-le. In pratica, nel momento in cui un singolo dipartimento, l’amministrazione di un ospedale ad esempio, aveva neces-sità di informatizzare un processo ripetitivo, tipo la gestione delle fatture dei fornitori, si implementava una procedura informatica strettamente legata alla soluzione di quel singolo problema. Le interazioni fra professionisti sanitari, reparti dell’ospedale e il paziente e i suoi famigliari, hanno acquisito importanza e realizzazione in progetti concreti solo a partire dagli anni 2000, in stretta connessione con la già citata rivo-luzione digitale.Poiché la Sanità in Italia è di fatto pubblica, sicuramente nel finanziamento, ma anche in larga parte nell’erogazione, com-peteva a Governo e Regioni costruire uno scenario strategico per la Sanità digitale (comunemente denominata a livello internazionale E-Health).Ciò è avvenuto solo nel 2009, con l’emissione dell’ambizioso piano E-Government 2012, in parte ormai superato, ma che conviene riprendere per sommi capi.Il Piano di E-government 2012, presentato dall’allora mini-stro per la Pubblica Amministrazione e l’Innovazione Renato Brunetta, definisce un insieme di progetti di innovazione digitale che, nel loro complesso, si propongono di moder-nizzare e rendere più efficiente e trasparente la Pubblica Amministrazione, migliorare la qualità dei servizi erogati a cittadini e imprese e diminuirne i costi per la collettività, contribuendo a fare della Pubblica Amministrazione un volano di sviluppo dell’economia del Paese. Il Piano definisce circa 80 progetti, aggregati in quattro ambiti di intervento e 27 obiettivi di Governo, da raggiungere entro la legislatura del governo dell’epoca. Ognuno dei progetti di innovazione previsti dal Piano si propone di produrre dei risultati misura-bili ed è scadenzato da rilasci o momenti di verifica interme-di, che permettono una pubblica e trasparente valutazione del suo stato di realizzazione.Per quel che riguarda l’oggetto di questo approfondimento, a noi interessa focalizzarci sull’Obiettivo 4: Salute, la cui pre-visione è la seguente: “Entro il 2012 saranno semplificati e digi-talizzati i servizi elementari (prescrizioni e certificati di malattia digitali, sistemi di prenotazione online) e create le infrastrutture per un’erogazione di servizi sanitari sempre più vicini alle esigenze dei cittadini (fascicolo sanitario elettronico e innovazione delle aziende sanitarie), migliorandone il rapporto costo-qualità dei servizi e limitando sprechi ed inefficienze.”A oltre cinque anni di distanza, i risultati concreti del piano E-Gov2012 sono un insieme di luci ed ombre. Il target fis-sato nei piano per il 2012 è stato infatti centrato solo per la digitalizzazione dei certificati malattia, prima vera rivolu-zione digitale in Sanità, con il coinvolgimento dei medici di medicina generale (MMG) in un processo di connessione sincrona. Il secondo obiettivo del piano Brunetta riguardava le prescrizioni dematerializzate; in questo campo il ritardo, rispetto al target del 2012, è notevole; va però rilevato come a fine 2014 già diverse importanti regioni fossero già a regi-me (Sicilia, Basilicata, Trento, Veneto, Piemonte) sul progetto.

Gli obiettivi di completamento per la dematerializzazione delle ricette sono stati rivisti più volte e il recente decreto Milleproroghe 2015 ha spostato il target di completamento a fine 2016. Il fronte FSE ha avuto, come vedremo, uno svi-luppo legislativo più travagliato che sostanzialmente non si è ancora completato.Nel passaggio dei vari governi degli ultimi quattro anni, le competenze sui progetti di digitalizzazione della Pubblica Amministrazione sono passate in capo all’Agenzia per l’Ita-lia Digitale (AGID), presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri.I piani AGID sulla Sanità Digitale sembrano molto più pru-denti, rispetto a quelli dell’E-Gov2012 di Brunetta; recitano infatti: “Con “sanità digitale” si intendono gli interventi condivisi da tutte le Amministrazioni operanti a livello centrale, regionale e locale: la digitalizzazione del ciclo prescrittivo, la realizzazione di una soluzione federata di Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) del cittadino, l’aumento del tasso di innovazione digitale nelle aziende sanitarie”.Le ragioni di una minore aggressività dei piani AGID in Sanità riflettono da una parte una serie di altre priorità con-comitanti definite dal Governo (banda larga, identità digitale unica del cittadino, fatturazione elettronica alla pubblica amministrazione, ecc.) e dall’altra una sovrapposizione di competenze con altri organi: Regioni, Ministero della Salute e dell’Economia.A tal fine rileviamo come a metà 2014, in connessione con l’approvazione del Patto per la Salute 2014, sia anche circolato il testo di un Patto per la Sanità Digitale, poi non ufficializzato.

DefinizioniLe Linee Guida del Ministero della Salute 2011 defini-scono il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), come l’“insieme di dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascor-si, riguardanti l’assistito. Il Fascicolo Sanitario Elettronico, che ha un orizzonte temporale che copre l’intera vita del paziente, è alimentato in maniera continuativa dai soggetti che prendono in cura l’assistito nell’ambito del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali.”.Nell’ambito del FSE rivestono poi particolare importanza il Profilo Sanitario Sintetico (comunemente denomi-nato a livello internazionale come Patient Summary), che sempre le Linee Guida del 2011 definiscono come: “il documento informatico sanitario che riassume la storia clinica del paziente e la sua situazione corrente. Tale documento è creato e aggiornato dal MMG/PLS ogni qualvolta intervengono cambiamenti da lui ritenuti rilevanti ai fini della storia clinica del paziente e, in particolare, contiene anche un set predefinito di dati clinici significativi utili in caso di emergenza”.Le infrastrutture tecnologiche dell’FSE devono dare garan-zia sui requisiti di interoperabilità, che le Linee Guida 2014 definiscono come “capacità di un sistema informati-co di interagire con altri sistemi informatici analoghi sulla base di requisiti minimi condivisi”.Per i nostri obiettivi è utile introdurre ancora due defini-zioni: quello del Taccuino del Cittadino, inteso come: “Sezione riservata del FSE all’interno della quale è per-messo all’assistito di inserire dati e documenti personali e relativi ai propri percorsi di cura, anche effettuati presso strutture al di fuori del SSN” e soprattutto del Dossier Farmaceutico, come la “la parte specifica del FSE istitu-ita per favorire la qualità, il monitoraggio, l’appropriatezza


OBIETTIVOFARMACISTA

• la parte costituiva generale; • le linee guida per l’implementazione regionale; • le linee guida del garante della privacy.

Manca un ultimo DCPM attuativo che dovrebbe ingloba-re le specificità dei progetti regionali.Nella Tabella 1 riprendiamo in modo cronologico, con i rispettivi link, tutti i provvedimenti più recenti, rilevanti per l’implementazione dell’FSE.

I contenuti

Referti, verbali pronto soccorso, lettere di dimissione, profilo sanitario sintetico, dossier farmaceutico, donazione degli organi

K E Y WO R D S

Il legislatore ha definito due ambiti per le informazioni che ogni FSE deve o può contenere: il nucleo minimo di informazioni obbligatore e quelle integrative di tipo facoltativo.

K E Y P O I N T

Per le ragioni espresse nell’introduzione, molti proget-ti, di fatto da considerarsi come concrete applicazioni dell’FSE, sono operativi già dagli inizi degli anni 2000. Ricordiamo in particolare le esperienze di Lombardia ed Emilia Romagna con, i rispettivi progetti CRS-SISS (Carta Regionale dei Servizi – Sistema Informativo Socio Sanitario) e SOLE (Sanità OnLinE). Altre esperienze che prevedono la modalità di accesso da parte del cittadino sono presenti in Sardegna, Piemonte, Toscana e nella pro-vincia di Trento.Il comune denominatore di queste esperienze è stata la condivisione on-line dei referti fra medico specialista, MMG e paziente. La Tabella 2 riepiloga la situazione delle singole regioni con il relativo link; in evidenza quelle che hanno attivato l’accesso dell’assistito.Forniremo in seguito ulteriori dettagli per le regioni che hanno già attivato l’accesso all’assistito.Il legislatore ha definito due ambiti per le informazioni che ogni FSE deve o può contenere: il nucleo minimo di informazioni obbligatore e quelle integrative di tipo facol-tativo.

Il nucleo minimoMancando il DCPM attuativo, restano ancora dei dubbi su alcuni contenuti, ad esempio sui requisiti minimi obbliga-tori di contenuto che ogni FSE regionale deve avere.Nel seguito faremo sempre riferimento, senza più citarla come fonte, alla Linea guida del 2014 che includeva la bozza del DCPM.

nella dispensazione dei medicinali e l’aderenza alla terapia ai fini della sicurezza del paziente, aggiornato a cura della farmacia che effettua la dispensazione”.Molte altre definizioni, anche a carattere strettamente tec-nico, sono disponibili nelle Linee Guida al sito AGID.

Inquadramento NormativoSebbene molti progetti regionali siano operativi nell’ambi-to FSE già dagli inizi degli anni 2000, il quadro normativo si è andato a fissare molto recentemente e, come si potrà osservare, non si è ancora completato.In particolare è l’articolo 12 del D.L. 18 ottobre 2012, n. 179, recante “Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese” (convertito, con modificazioni, dalla L. 17 dicem-bre 2012, n. 221), a istituire il FSE.Il cronoprogramma per l’implementazione a livello regio-nali dei progetti di FSE è però del decreto Sviluppo dell’anno successivo (D.L. 21 giugno 2013, n. 69, recante “Disposizioni urgenti per il rilancio dell’economia” conver-tito, con modificazioni, dalla L. 9 agosto 2013, n.98) che ha anche stabilito la costituzione del Dossier farmaceutico.Il decreto Sviluppo 2013 fissava altresì i seguenti obiettivi temporali:• 31 marzo 2014: emanazione delle Linee Guida per la

presentazione dei progetti regionali di FSE;• 30 giugno 2014: presentazione dei progetti regionali

di FSE;• 30 giugno 2015: attivazione progetti regionali FSE.

La dead line di emanazione del 31 marzo per le Linee Guida è stata soddisfatta e a essa ci siamo già riferiti nei precedenti paragrafi.Il decreto Sviluppo prevedeva altresì un DCPM attua-tivo, già presente in bozza come allegato nelle Linee Guida del 31 marzo 2014, da emettere, previa revisione autorizzativa parte dell’Autorità Garante della Privacy. La stessa ha dato in realtà immediato parere favorevole, considerandolo perfettamente allineato alla preceden-te linea guida del 2009. Tuttavia, alla data corrente, il DCPM non risulta ancora emanato.Le motivazioni non sono chiare; sembra possano giusti-ficarsi con la necessità di raccogliere prima tutti i piani progettuali regionali sull’FSE, valutarli, in modo da inserire eventuali modifiche nel DCPM.Dal sito ufficiale del Governo sull’FSE si evince che tutte le regioni, con l’esclusione della Provincia Autonoma di Bolzano, sembra abbiano presentato i piani di progetti che, al momento, risultano ancora nella fase di valutazione.In conclusione possiamo dire che larga parte dell’iter nor-mativo è stato completato, in particolare risultano emanate:

Tabella 1 - Principali provvedimenti riguardanti il FSE

Data Provvedimento Link

2009 Linee Guida Privacy FSE Garante Privacy

http://www.garanteprivacy.it/web/guest/home/docweb/-/docweb-display/docweb/3232202

2011 Linee Guida Nazionali sul FSE del Ministero della Salute

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1465_allegato.pdf

2012 Decreto Sviluppo 2012 http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2012/11/10/012G0212/sg

2013 Decreto Sviluppo 2013 http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2013/08/20/13G00140/sg

2014 Linee Guida progetti regionali FSE http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2141_allegato.pdf


OBIETTIVOFARMACISTA

• bilanci di salute;• assistenza domiciliare: scheda, programma e cartella

clinico-assistenziale;• piani diagnostico-terapeutici;• assistenza residenziale e semiresidenziale: scheda mul-

tidimensionale di valutazione;• erogazione farmaci;• vaccinazioni;• prestazioni di assistenza specialistica;• prestazioni di emergenza urgenza (118 e pronto soc-

corso);• prestazioni di assistenza ospedaliera in regime di rico-

vero;• certificati medici;• taccuino personale dell’assistito...;• relazioni relative alle prestazioni erogate dal servizio di

continuità assistenziale;• autocertificazioni;• partecipazione a sperimentazioni cliniche;• esenzioni;• prestazioni di assistenza protesica;• dati a supporto delle attività di telemonitoraggio;• dati a supporto delle attività di gestione integrata dei

percorsi diagnostico-terapeutici;• altri documenti rilevanti per il perseguimento delle

finalità di cui al comma 2 dell’articolo 12 del decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modi-ficazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, e suc-

Tale fonte esplicita che “Il nucleo minimo, di cui al comma 1, uguale per tutti i fascicoli istituiti da Regioni e Province autonome, è costituito dai seguenti dati e documenti:• dati identificativi e amministrativi dell’assistito di cui

all’articolo 22;• referti, inclusi quelli consegnati ai sensi del decreto del

Presidente del Consiglio dei Ministri 8 agosto 2013;• verbali pronto soccorso;• lettere di dimissione;• profilo sanitario sintetico...;• dossier farmaceutico;• consenso o diniego alla donazione degli organi e tessuti”.

Si deve osservare che il nucleo minimo dei dati non è poi così ristretto; come infatti vedremo, il Profilo Sanitario Sintetico è nella realtà un documento, a cura dell’MMG, assai corposo.

I dati integrativiQuesto nucleo risulta particolarmente ricco e così descrit-to nella nostra fonte:“I dati e documenti integrativi, di cui al comma 1, sono ulteriori componenti del FSE, la cui alimentazione è funzio-ne delle scelte regionali in materia di politica sanitaria e del livello di maturazione del processo di digitalizzazione quali:• prescrizioni (specialistiche, farmaceutiche, ecc.);• prenotazioni (specialistiche, di ricovero, ecc.);• cartelle cliniche;

Tabella 2 - Progetti regionali in ambito FSE con link d’accesso per l’assistito

Regione Indirizzo del sito

Valle d’Aosta NO

Piemonte* http://www.regione.piemonte.it/sanita/cms2/cittadini/servizi-lamiasalute/la-mia-salute

Liguria NO

Lombardia* http://www.crs.lombardia.it/ds/Satellite?childpagename=CRS%2FCRSLayout&c=Page&pagename=CRSWrapper&cid=1213352757011

Veneto https://salute.regione.veneto.it/web/fser/fascicolo-sanitario-elettronico Il link non permette ancora l’accesso dell’assistito

Trento* https://trec.trentinosalute.net/informativa

Bolzano NO

Friuli V.Giulia NO

Emilia Romagna https://www.fascicolo-sanitario.it/cittadino/login

Toscana* http://www.regione.toscana.it/-/fascicolo-sanitario-elettronico

Umbria NO

Marche NO

Lazio NO

Abruzzi NO

Molise NO

Campania NO

Puglia http://www.sist.puglia.it/opencms/opencms/portale/news/news_0056.html (il link non permette ancora l’accesso dell’assistito)

Basilicata http://www.regione.basilicata.it/giunta/site/giunta/department.jsp?dep=100061&area=1715584&level=0 (il link non permette ancora l’accesso dell’assistito)

Calabria NO

Sicilia NO

Sardegna https://fse.sardegnasalute.it/ * Regioni con accesso per l’assistito


OBIETTIVOFARMACISTA

Le leggi istitutive del FSE del 2012-2013 e lo schema di DCPM nelle Linee guida 2014 chiariscono ed estendono in modo preciso le finalità dell’FSE nei 3 seguenti ambiti: • finalità di cura: si intendono le finalità di prevenzio-

ne, diagnosi, cura e riabilitazione;• finalità di ricerca: si intendono le finalità di studio e

ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epi-demiologico;

• finalità di governo: si intendono le finalità di pro-grammazione sanitaria, verifica delle qualità delle cure e valutazione dell’assistenza sanitaria.

Gli accessi per finalità di ricerca e governo sono estrema-mente ristretti; i dati accessibili debbono essere infatti resi anonimi o aggregati e solo la funzione pubblica, Regioni e Ministeri, ha facoltà d’accesso.

Data privacy

Garante della Privacy, informativa all’assistito, consenso dell’assistito, diritti dell’assistito

K E Y WO R D S

Il principio dell’oscuramento garantisce che l’assistito possa, nei due ambiti del consenso (quello preliminare all’alimentazione del FSE e il secondo per le finalità di cura), restringerlo, esprimendo la volontà che alcuni specifici dati/documenti non facciano parte dell’FSE o non siano consultabili.

K E Y P O I N T

Nell’ambito degli svariati pareri che il Garante della Privacy ha pubblicato in tema di dati sanitari, le linee guida sull’FSE del 2009 e il parere del 2014 sulla bozza di DCPM sembrano costituire il riferimento più strutturato relativamente ai trattamenti elettronici di dati sanitari. È stato anche pubblicato dal Garante (19/11/2009) un pare-re integrativo alle Linee Guida, relativo ai Referti On-line. Il FSE costituisce un vero database di dati sensibili indivi-duali, alimentato in modo continuativo da professionisti sanitari diversi e in tempi differenti e spesso, per necessità di cura e prevenzione, condiviso fra gli stessi operatori. In tale ambito estremo, pur essendo la prima finalità del trat-tamento del FSE quella della cura, quindi a totale vantaggio del paziente, il Garante è stato particolarmente protettivo.Cerchiamo di riassumere tutti i flussi connessi ai vincoli della data privacy. Come in tutti gli ambiti di trattamento

cessive modificazioni, individuati con successivo decre-to ai sensi del comma 7 dell’articolo 12 del medesimo decreto legge n.179 del 2012.”

Il Profilo Sanitario SinteticoIl ruolo del medico di MG risulta centrale nella gestione delle informazioni del FSE.Nel nucleo minimo troviamo infatti il Profilo Sanitario Sintetico (PSS), della cui manutenzione è completamente responsabile il medico e dove, applicandosi la corretta discrezionalità del processo di anamnesi e cura, la digita-lizzazione non sarà agevole.La bozza di DCPM attuativo recita:• Il profilo sanitario sintetico, o Patient summary, è

il documento socio-sanitario informatico redatto e aggiornato dal MMG/PLS, che riassume la storia clinica dell’assistito e la sua situazione corrente conosciuta.

• La finalità del profilo sanitario sintetico è di favorire la continuità di cura, permettendo un rapido inqua-dramento dell’assistito al momento di un contatto con il SSN.

• I dati essenziali che compongono il profilo sanitario sintetico sono quelli individuati nel disciplinare tecnico allegato, parte integrante del presente decreto.

• In caso di variazione del MMG/PLS, sarà facoltà del nuovo MMG/PLS di mantenere il documento prece-dentemente redatto oppure di redigerne uno nuovo. Ogni modifica o aggiornamento al profilo sanitario sintetico implica, comunque, la creazione di una nuova versione, separata da quella originaria.

Il citato allegato tecnico include circa 45 variabili di classi-ficazione, suddivise fra obbligatorie e facoltative, di natura sia amministrativa sia socio-sanitaria (vedi Tabella 3).I riferimenti al Taccuino personale dell’Assistito e al Dossier Farmaceutico mancano al momento di dettagli, a parte le già citate definizioni iniziali.

Finalità dell’FSE

Finalità di cura, finalità di ricerca, finalità di governo

K E Y WO R D S

Le leggi istitutive del FSE del 2012-2013 e lo schema di DCPM nelle Linee guida 2014 chiariscono ed estendono le finalità dell’FSE a Finalità di cura, Finalità di ricerca e Finalità di governo.

K E Y P O I N T

La ragione per l’istituzione dell’FSE con un opportuno provvedimento legislativo, anche in presenza (prima dei due decreti Sviluppo 2012 e 2013) di esperienze significati-ve regionali già in essere (vedasi le già citate SISS e SOLE in Lombardia ed Emilia Romagna), si è fondata sulla necessità di ampliare le finalità sull’uso dei dati nei database dell’FSE.Infatti, come vedremo in maggior dettaglio nel capitolo sulla data privacy, nelle Linee Guida del garante del 2009 si era stabilito che, in mancanza di un provvedimento specifico che estendesse le finalità di esperienze concrete in essere di FSE, queste dovessero essere considerate stret-tamente connesse alle finalità della sola cura del singolo paziente, non permettendo in alcun modo altri utilizzi, in particolare quelli della ricerca scientifica e del governo della politica sanitaria.

Tabella 3 - Componenti del profilo sanitario sintetico

Ammini-strativa

Socio-sanitaria

Obbligatoria Anagrafica assistito parte A, anagrafica del medico

Capacità motoria, situazione cli-nica, organi mancanti, trapianti, malformazioni, reazioni avverse farmaci/alimenti, allergie, protesi, ausili, terapie farmaco-logiche, anamnesi familiare

Facoltativa Anagrafica assistito parte B

Attività lavorativa, fattori di rischio, terapie farmacologiche, vaccinazioni, anagrafica caregiver, dichiarazione donazione, patologie in atto, gravidanze, altezza, peso, BMI, pressione arteriosa, ADI, ADP


OBIETTIVOFARMACISTA

filtri di blocco non strettamente legati ai due consensi ini-ziali, bensì a ogni singolo dato/documento.In aggiunta, nei diritti dell’assistito si evidenzia come il fatto che alcuni dati/documenti vengano oscurati non dovrebbe essere noto, ovvero “la volontà di oscurare dovrebbe essere oscurata”.Anche in quest’ultimo caso, il disegno di sistemi FSE che contemplino queste funzionalità risulta molto complesso e oneroso, sia nella fase iniziale di costruzione, sia in quel-la di mantenimento.

Gestione degli accessi al FSE

Tipologia degli accessi, accesso in sola lettura, accesso in lettura/scrittura, tipologia di dati, operatore sanitario

K E Y WO R D S

Il sistema deve prevedere diverse tipologie di accesso, con diversi livelli di autorizzazione.

K E Y P O I N T

Anche a seguito dei vincoli imposti dalle strutture di consenso e di oscuramento da parte dell’assistito, nonché per le diverse tipologia di dati connesse alle tre finalità (ricordiamo che per le finalità di ricerca e governo non si accede ai dati individuali dell’assistito, bensì a dati criptati o aggregati), il sistema di gestione degli accessi al FSE risulta particolarmente complesso.Le linee guida 2014 e l’allegato tecnico del DCPM hanno mappato in modo preciso le tipologie di accesso dei pro-fessionisti sanitari rispetto a corrispondenti tipologie di dati presenti nell’FSE. Il sistema è quindi a tre dimensioni:• operatore sanitario;• tipologia dati;• tipologia accessi (lettura, scrittura).

Le Linee Guida 2014 identificano i seguenti dati:• dati anagrafici: corrispondono ai dati personali che

identificano l’assistito;• dati amministrativi: riguardano eventuali esenzioni

e i dati che identificano il medico di base;• dati prescrittivi: sono i dati relativi alla prescrizioni

mediche;• dati clinici: corrispondono alle informazioni clini-

che presenti in documenti riguardanti l’assistito, ivi incluse, a mero titolo esemplificativo, le informazioni relative a diagnosi, terapie, interventi, accessi, servizi, procedure, od ogni altro evento clinico di interesse, nonché i piani di cura riabilitativi o terapeutici;

• dati di consenso: sono le informazioni che regolano l’accesso ai dati sulla base del consenso reso dal cittadino.

La Tabella 5 identifica le diverse tipologie di accessi.

dati, rilevanti per la privacy (dati personali e sensibili), anche per l’FSE vi sono dei passaggi ben definiti:• informativa all’assistito;• consenso dell’assistito;• diritti dell’assistito.

Informativa all’assistitoI punti salienti da comunicare al paziente nell’informativa sono:• quali dati/documenti include il FSE;• le finalità dell’FSE;• le modalità del trattamento, che si fonda su strumenti

informatici;• le indicazione di richiesta di un consenso iniziale all’a-

limentazione dell’FSE che riguarda anche documenti di eventi pregressi (senza tale consenso iniziale il FSE resta vuoto);

• le indicazione di richiesta di un secondo consenso per l’utilizzo dei dati/documenti per le finalità di cura (se l’assistito ha fornito il primo consenso, ma non il secondo, l’uso dei dati del suo FSE resta limitato alle finalità di Ricerca e di Governo);

• quali sono le categorie di soggetti che hanno diritto ad accedere ai dati dell’FSE rispetto alle singole finalità;

• la possibilità e le modalità di revoca del consenso.

Consenso dell’assistitoOltre a quanto già descritto nell’Informativa, sono utili le seguenti integrazioni:• il consenso può essere espresso anche per via telematica;• la revoca del consenso preliminare all’alimentazione

blocca i flussi informativi sull’FSE, ma non preclude in alcun modo l’accesso alle prestazioni sanitarie; la revo-ca non ha valore retroattivo sui dati del FSE preceden-temente autorizzati;

• la revoca per l’uso per finalità di cura blocca l’accesso degli operatori sanitari.

Il meccanismo del consenso dell’assistito rispetto alle tre finalità risulta particolarmente complesso (vedi Tabella 4).

Diritti dell’assistitoLarga parte del paragrafo del DCPM dedicato a questo tema si concentra sui diritti all’oscuramento. Il principio dell’oscuramento garantisce che l’assistito possa, nei due ambiti del consenso (quello preliminare all’alimenta-zione e il secondo per le finalità di cura), restringerlo, espri-mendo la volontà che alcuni specifici dati/documenti non facciano parti dell’FSE o non siano consultabili.Questa facoltà dell’assistito ha conseguenze molto rilevan-ti sul disegno delle infrastrutture informatiche dell’FSE; infatti queste dovrebbero essere disegnate prevedendo

Tabella 4 - Consenso dell’assistito e diverse finalità del FSE

Consenso Assistito

Dati relativi Accesso ai dati per finalità di cura

Accesso ai dati per finalità di ricerca

Accesso ai dati per finalità di governo

Possibilità di accesso

Iniziale, per l’alimentazione FSE

Tutti i dati: nucleo minimo e integrativi a meno di richiesta di oscuramento

No, necessita il secondo consenso

Sì, ma su dati anonimi o aggregati


Regioni e Ministero per finalità di ricerca e governo

Secondo consenso: per finalità di cura

Tutti i dati: nucleo minimo e integrativi a meno di richiesta di oscuramento

Sì* Sì, ma su dati anonimi o aggregati


Regioni e Ministero per finalità di ricerca e governo

* Per gli accessi si veda “Gestione degli accessi al FSE” e Tabella 5


OBIETTIVOFARMACISTA

Probabilmente i tempi tecnici dei vari provvedimenti 2012-2014 non hanno permesso di completare l’appro-fondimento del dossier farmaceutico e nel contempo, non essendo ancora stato pubblicato il DCPM attuativo, resta uno spazio aperto per una miglior definizione operativa del dossier farmaceutico.La farmacia dei servizi e l’implementazione della ricetta dematerializzata pongono però molteplici problemi di disegno di sistemi FSE che includano concretamente il dossier farmaceutico.Molte domande necessitano risposte basate su approfon-dimenti; ad esempio: “Il farmacista potrà avere accesso in lettura anche a informazioni cliniche?” e “Il farmacista potrà vedere tutta la storia delle prescrizioni farmaceu-tiche di ogni singolo paziente o solo quella delle ero-gazioni effettuate da lui?” o infine “Le aree relative alle intolleranze alimentari, alle interazioni fra farmaci, alle allergie, oggi in larga parte previste nel PSS, diventeran-no di competenza anche del farmacista?”Sul tema delle aree di possibile intervento di aggiorna-mento da parte del farmacista, abbiamo anche una criti-cità, sia nel disegno delle infrastrutture informative sia in quello dell’attività professionale.Infatti, mentre nel caso del MMG vi è una relazione 1:1 fra assistito e medico (a parte le valutazioni future su AFT e UCCP), nella relazione col farmacista il paziente può rivolgersi a farmacie differenti; sarà necessario che il paziente ne nomini una di riferimento oppure tutte potranno, per le variabili definite, aggiornare il suo FSE?

Dossier Farmaceutico e ruolo del farmacista

Aderenza terapeutica, dispensazione, criticità del dossier farmaceutico

K E Y WO R D S

Ci sono numerose contraddizioni e punti ancora da chiarire per poter implementare il dossier farmaceutico.

K E Y P O I N T

Come noto, l’inserimento del Dossier Farmaceutico all’in-terno della legge istitutiva dell’FSE è avvenuto nel 2013, nel secondo decreto Sviluppo.Mentre per le aree del PSS e della refertazione di esami diagnostici on-line, le esperienze concrete di FSE in alcu-ne regioni erano già partite, creando comunque dell’im-portante documentazione preliminare, il tema del dossier farmaceutico e del ruolo del farmacista risulta ancora poco approfondito.Le linee guida 2014, nella bozza DCPM, riprendono il dossier farmaceutico solo nella già citata sintetica defini-zione dello legge 2013: “dossier farmaceutico: la parte spe-cifica del FSE istituita per favorire la qualità, il monitoraggio, l’appropriatezza nella dispensazione dei medicinali e l’aderen-za alla terapia ai fini della sicurezza del paziente, aggiornato a cura della farmacia che effettua la dispensazione.”Sicuramente il comma sul dossier farmaceutico getta delle basi importanti; da una parte si circoscrivono le finalità negli ambiti di “qualità, monitoraggio e appropriatezza della dispensazione e aderenza alla terapia”, dall’altra si menziona specificatamente la responsabilità dell’aggior-namento del dossier da parte del farmacista che effettua la dispensazione.La matrice degli accessi degli operatori menziona però una funzionalità in scrittura solo per la gestione del con-senso dell’assistito. Inoltre i dati clinici non risultano accessibili in lettura al farmacista.Peraltro sempre le Linee Guida 2014 inseriscono il dossier farmaceutico nel nucleo di informazioni minime che ogni FSE regionale deve includere.

Tabella 5 - Tipologia di accessi e abilitazioni

Ruolo Dati anagrafici Dati Amministrativi

Dati Prescrittivi Dati Clinici Dati di consenso

Farmacista lettura lettura lettura/scrittura

Operatore Amministrativo

lettura scrittura lettura lettura lettura/scrittura

Direttore Sanitario lettura lettura lettura Lettura

MMG/PLS lettura lettura lettura/scrittura lettura/scrittura lettura/scrittura

Direttore Amministrativo

lettura lettura Lettura

Medico lettura lettura lettura/scrittura lettura/scrittura lettura/scrittura

Medico RSA lettura lettura lettura/scrittura lettura/scrittura lettura/scrittura

Infermiere lettura lettura lettura lettura/scrittura lettura/scrittura

Medico rete patologie

lettura lettura lettura/scrittura lettura/scrittura lettura/scrittura

OSS lettura lettura lettura lettura/scrittura lettura/scrittura

Assistito lettura lettura lettura lettura lettura/scrittura

Nella versione online del corso FAD:• Panoramica della situazione legislativa dei paesi

membri della Commissione Europea • Piani AGID sulla Sanità Digitale• Linee Guida per l’interoperabilità tra i sistemi

regionali • Sito ufficiale del Governo sul FSE

L I N K


OBIETTIVOFARMACISTA

• quali sono le modalità di accesso dell’assistito al pro-prio FSE;

• se l’accesso all’FSE è in un portale che prevede accesso ad altri servizi regionali (market place) e, se sì, quali sono tali servizi;

• se al “market place” di accesso è stato assegnato un brand specifico oppure se si parla solo di Fascicolo Sanitario Elettronico;

• qual è il livello di chiarezza e trasparenza del sito.

ConclusioniLa storia dell’FSE in Italia è un fulgido esempio di come la tecnologia informatica si sia mossa più rapidamente rispetto a un suo chiaro inquadramento legislativo.Progetti di informatizzazione della cartella clinica, sia a livello di MMG sia nell’ambito dei reparti ospedalieri, si sono sviluppati già a partire dagli anni ’90, raggiungen-do anche notevoli livelli di sofisticazione, ma rimanendo sempre soluzioni dipartimentali, con insufficiente intero-perabilità.Un gruppo importante di regioni si è comunque mosso in modo pionieristico, sviluppando infrastrutture di referta-zione on-line, in grado di allinearsi rapidamente agli stan-dard normativi, emessi tra il 2012 e il 2014 e non ancora completati.La lentezza dell’adeguamento normativo s’è manifestata anche rispetto al ruolo del farmacista nell’FSE; da una parte infatti è stata introdotta la farmacia dei servizi e l’implementazione della ricetta dematerializzata, dall’al-tra l’introduzione del dossier farmaceutico all’interno dell’FSE è ancora un concetto da riempire con contenuti operativi.Le responsabilità regionali dei progetti di FSE e i forti vin-coli di privacy in funzione delle finalità dell’uso dei dati del FSE, dei due livelli di consenso e dell’oscuramento parziale di alcune parti dell’FSE, sicuramente non fanno ben sperare su di un omogeneo e rapido sviluppo dell’FSE in Italia.La prossima scadenza del giugno 2015 per la partenza dei progetti regionali FSE dovrebbe essere l’occasione per completare almeno la parte dei DCPM attuativi pen-denti. Sempre che tale scadenza non venga ulteriormen-te rinviata.

Esperienze regionali di FSE-PSS

SISS, SOLE, La mia salute, TREC, FSE, MEDIR

K E Y WO R D S

Poiché tutta l’infrastruttura normativa, costitutiva dell’FSE, poggia sulle finalità d’uso e i due consensi da parte dell’assistito, le regioni che non hanno ancora attivato gli accessi dell’assistito, sono ancora lontane dall’allineamento alla nuova normativa FSE.

K E Y P O I N T

In senso stretto, le applicazioni regionali di FSE corretta-mente allineate agli standard delle leggi istitutive dei decreti Sviluppo 2012 e 2013, dovrebbero partire dal giugno 2015. Nella realtà però, se si considerano i progetti di refertazione on-line, con possibilità per MMG e assistito di scaricare il referto, diverse regioni sono già in uno stato avanzato.Nella fase attuale di allineamento alle Linee Guida regio-nali del 2014, ci è sembrato opportuno focalizzaci sulle regioni che abbiano già definito modalità di accesso tra-sparente alle loro applicazioni pre-FSE.Altre regioni hanno in realtà investito di più in progetti di interoperabilità, quali i medici in rete; tuttavia, poiché tutta l’infrastruttura normativa, costitutiva dell’FSE, pog-gia sulle finalità d’uso e i due consensi da parte dell’assi-stito, le regioni che non hanno ancora attivato gli accessi dell’assistito, sono ancora lontane dall’allineamento alla nuova normativa sul FSE.Nella Tabella 2 abbiamo già identificato le regioni che permettono l’accesso dell’assistito e queste sono oggetto ora di un approfondimento.In particolare esamineremo per ognuna di queste regioni (vedi Tabella 6):• se l’informativa per l’assistito è pubblica o prevede una

preregistrazione dell’assistito;• se l’espressione del consenso iniziale è prevista per via

telematica;

Tabella 6 - Quadro sinottico delle caratteristiche dei servizi offerti al cittadino

Regione Informativa assistito pubblica

Espressione consenso iniziale digitale

Modalità accesso digitale assistito

Altri servizi sul market place

Brand specifico

Trasparenza chiarezza sito

Lombardia Sì Sì CRS e UID e PW Sì (scelta MMG, CUP, ecc.)

SISS Alta

Emilia Romagna

Sì (ma suddivisa per ASL )

No CRS e UID e PW No SOLE Media

Piemonte Sì No CRS e UID e PW Sì (Scelta MMG, CUP, ecc.)

La mia salute

Alta

Trento SÌ No CRS No TREC Media

Toscana Sì (all’interno di un kit pdf)

Sì CRS SÌ (ticket, esenzioni, ecc.)

FSE Media

Sardegna Sì (ma non completa)

Sì CRS NO MEDIR Media

CRSS: carta regionale dei servizi; UID: user-id; PW: password

Nella versione online del corso FAD:• Link alle fonti normative citate nel Modulo

formativo: direttiva UE del 2011 (2011/24/EU)

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farmacista incontra il paziente fanno del farmacista stes-so il professionista più adatto al servizio del controllo dell’aderenza alla terapia.In futuro, il SSN punterà sempre di più sulla medicina territoriale e la sua collaborazione con la struttura ospe-daliera e la farmacia convenzionata sarà, di conseguenza, chiamata a integrare la consegna dei farmaci con dei servi-zi assistenziali al paziente cronico e multitrattato.Un possibile scenario potrebbe prevedere le seguenti figure:• Specialista: definisce il percorso diagnostico-terapeu-

tico assistenza (PDTA) e gestisce la patologia;• Medico di medicina generale: gestisce il paziente,

il PDTA e il piano di assistenza infermieristica;• Farmacia: dispensa, amministra, controlla la terapia;• Infermieristica: assiste il paziente.

È possibile immaginare l’evoluzione dalla farmacia attua-le alla situazione futura della farmacia integrata (vedi Figura 1).

Motivazioni al cambiamento

Fatturato totale, fatturato SSN, strategie commerciali, gestione prodotti, gestione dell’immagine, gestione del conto economico, valutazione della sostenibilità

K E Y WO R D S

Il nuovo scenario impone alla farmacia nuove strategie commerciali in relazione a gestione dei prodotti (sconto e rotazione) e gestione dell’immagine (vetrine, esposizione, ecc.); nel contempo si verifica una minore tolleranza nella gestione del conto economico (ricavi/costi).

K E Y P O I N T

Definizione e ambiti di azione del controllo dell’aderenza terapeutica del paziente

Aderenza terapeutica, corretta assunzione farmacologica, integrazione medica territoriale

K E Y WO R D S

Scopo del controllo dell’aderenza alla terapia farmacologica è fornire al paziente un’assistenza continua e organizzata, al fine di assicurare la corretta assunzione della terapia farmacologica e il raggiungimento degli obiettivi di cura.

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Il concetto di controllo dell’aderenza alla terapia farma-cologica del paziente viene definito come: “Il servizio di supporto professionale alla corretta ed efficace assun-zione della terapia farmacologica al fine di conseguire risultati che migliorano la qualità di vita di un paziente”.L’essenza del servizio consiste nel fornire al paziente un’assistenza continua e organizzata, al fine di assicurare la corretta assunzione della terapia farmacologica e il rag-giungimento degli obiettivi di cura.Tale servizio, istituzionalizzato e integrato con quello delle altre figure sanitarie, quali il medico di medicina generale (MMG) e lo specialista, potrebbe modificare il ruolo della farmacia che oggi è fortemente incentrato sulla dispensazio-ne del farmaco, consentendo una maggiore interazione con il paziente-cliente.Le conoscenze sulla chimica del farmaco, sulla cinetica e sulla farmacologia, unite con la frequenza con la quale il

• Il concetto di controllo dell’aderenza alla terapia farmacologica del paziente viene definito come “il servizio di supporto professionale alla corretta ed efficace assunzione della terapia farmacologica al fine di conseguire risultati che migliorano la qualità di vita di un paziente”.

• Per una farmacia territoriale media, il fatturato SSN contribuisce mediamente attorno al 50% al fatturato totale, in seguito alla diminuzione dei prezzi dei farmaci di fascia A e alla distribuzione diretta dei farmaci ad alto costo da parte delle strutture ospedaliere.

• Si stima che circa il 10% delle farmacie sono entrate in una fase di défaillance finanziaria ed economica.

• Voler mettere in pratica tutti i possibili servizi e opzioni commerciali, potrebbe essere solo una perdita di tempo e denaro; scegliere di muoversi in una precisa direzione prima di altri permetterà di avere a disposizione più tempo e maggiori risorse e, se la scelta fatta si rivelerà quella giusta, l’evoluzione della farmacia potrà essere coronata da successo.

E X E C U T I V E S U M M A RY

Al termine del modulo, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:

• conoscere le motivazioni al servizio di controllo dell’aderenza alla terapia farmacologica;

• comprendere i principi di attuazione del servizio stesso;

• valutare i fattori che possono influenzare il servizio.

O B I E T T I V I

Corso 2 Modulo 2 Aderenza alle terapie: la centralità delle competenze cliniche del farmacista AUTORE: Dr Roberto Stevani, farmacista titolare e fondatore consorzio Farmacia Insieme S.c.a.r.l., CN

Figura 1 - Stadi di collaborazione e benefici per la farmacia


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andrà ad analizzare il punto fondamentale, la sua applica-zione pratica.Per fare questo, l’Autore si avvale della sua attuale e per-sonale esperienza, che può servire a tutti i colleghi per valutare l’effettivo impegno, le difficoltà da affrontare e i risultati che si possono ottenere.

In corsivo nel testo sono evidenziati i riferimenti specifici dell’esperienza dell’Autore.Nel 2008, in provincia di Cuneo, l’Autore e alcuni farmacisti, convinti che per il futuro la farmacia avrebbe dovuto provare a percorrere strade nuove, hanno fondato una società consor-tile con lo scopo di affiancare all’attività classica di gruppo d’acquisto quella di studiare e valutare nuovi servizi al fine di capirne l’utilità e la sostenibilità da parte delle farmacie stes-se. Si è scelto di muoversi con un numero esiguo di farmacisti molto motivati, con pochi mezzi economici a disposizione, per cui alcuni test sono stati “fatti in casa” rinunciando a tutte quelle costose consulenze che spesso forniscono tanta teoria e poca pratica.

Sicuramente il farmacista troverà in questo caso di studio una metodica di sperimentazione non rigorosa e alcune approssimazioni ma, seppur carenti, il test effettuato dall’Autore fornisce importanti indicazioni pratiche e utili per chi in questo momento ha bisogno di capire per poter scegliere.Un nuovo servizio allo studio ha riguardato il controllo dell’aderenza terapeutica del paziente; nel caso spe-cifico si è deciso di partire a sperimentare con la persona con diabete mellito, che è stata ritenuta essere inizialmente l’assi-stito ideale per valutare questo tipo di attività.Innanzi tutto si è osservato che erano necessarie due con-dizioni importanti: • la formazione scientifica sull’argomento, perché con la

presa in carico di un assistito il farmacista si assume una grande responsabilità e deve conoscere ciò che dovrà affrontare;

• l’accreditamento del proprio ruolo nei confronti della classe medica, attraverso la dimostrazione dell’utilità della farmacia in questo ambito.

Nel caso specifico, il primo passo è stato quello di svolgere corsi ECM specifici, svolti per i farmacisti dai diabetologi di riferimento della zona, al fine di acquisire la preparazione scientifica necessaria. Il secondo punto è stato affrontato orga-nizzando intere giornate a carattere divulgativo con i clienti/assistiti diabetici e con i loro diabetologi. Questo ha permesso di far capire ai medici il ruolo che la farmacia può avere nel potenziare e migliorare il loro rapporto con il paziente; ad esempio, le informazioni che i diabetologi hanno potuto dare ai loro pazienti in una giornata grazie all’iniziativa avrebbero richiesto anni di appuntamenti ambulatoriali.Incoraggiati da questi primi risultati positivi, è stato proposto all’istituzione (ASL di riferimento) un progetto di sperimenta-zione sull’aderenza terapeutica della persona con diabete della durata di 12/18 mesi, in collaborazione con i medici di medici-na generale e i diabetologi.

Lo sviluppo del progettoNella pratica, a grandi linee si è concordato di seguire il metodo seguente.• La farmacia arruola i pazienti; nel caso specifico di

stratta di un numero ridotto (inizialmente 10), scelti con

La farmacia da alcuni anni sta vivendo un profondo cambiamento. In passato, il giro d’affari della farmacia si basava principalmente sul fatturato SSN che mediamente valeva il 70-80% del fatturato totale, i prezzi dei farmaci da banco erano uguali per tutti e la concorrenza avveni-va principalmente tra farmacie e in minima parte con la grande distribuzione organizzata (GDO).Ora lo scenario è cambiato radicalmente: il fatturato SSN contribuisce mediamente attorno al 50% al fatturato totale (Fonte: Analisi e prospettive del mercato della distribu-zione al pubblico dei farmaci; Health Innovation 2012), in seguito alla diminuzione dei prezzi dei farmaci di fascia A e alla distribuzione diretta dei farmaci ad alto costo da parte delle strutture ospedaliere; i prezzi dei farmaci da banco sono liberi e quindi per una logica di concorrenza vengono applicati sconti e proprio su questo la farmacia si deve confrontare con nuovi competitor, vale a dire i corner della GDO e le parafarmacie. Il nuovo scenario impone alla farmacia nuove strategie commerciali in relazione a gestione dei prodotti (sconto e rotazione) e gestione dell’immagine (vetrine, esposizione, ecc.); nel contempo si verifica una minore tolleranza nella gestione del conto economico (ricavi/costi). In passato il valore di una far-macia veniva valutato principalmente in base al fatturato; oggi il parametro più importante è l’utile che l’azienda è in grado di produrre. Questo perché, nello scenario attuale, il farmacista che non ha un’attenta gestione della sua farmacia porta la sua azienda a una riduzione di utile tale da creare una défaillance finanziaria ed economica; si stima che circa il 10% delle farmacie sono entrate in que-sta fase.Ciò impone a tutti i titolari non solo un’attenta analisi aziendale ma anche la ricerca di nuove risorse, come l’in-troduzione di nuovi servizi e la ricerca di nuovi mercati. Quello di offrire servizi di alta responsabilità e profes-sionalità, inseriti nel contesto del SSN, è un’opportunità riconosciuta dalla legge che la farmacia dovrebbe valutare attentamente.Nei capitoli seguenti si cercherà di analizzare in concreto che cosa significa svolgere il controllo dell’aderenza terapeutica del paziente, con l’intento di dare al far-macista informazioni utili a valutarne la sostenibilità nel contesto della propria farmacia.

La realizzazione di un servizio in farmacia: l’esempio pratico di controllo dell’aderenza alla terapia

Controllo dell’aderenza alla terapia, accreditamento presso la classe medica, formazione

K E Y WO R D S

Sicuramente il farmacista troverà in questo caso di studio una metodica di sperimentazione non rigorosa e alcune approssimazioni ma, seppur carente, il test effettuato dall’Autore fornisce importanti indicazioni pratiche e utili per chi in questo momento ha bisogno di capire per poter scegliere.

K E Y P O I N T

Partendo dalla definizione di controllo dell’aderenza alla terapia, si è fornito un’ipotesi di quello che dovrebbe esse-re il modello funzionale e, attraverso una breve analisi, si è osservato che introdurre questo servizio potrebbe essere per la farmacia una opportunità di sviluppo futura. Ora si


OBIETTIVOFARMACISTA

di un’adeguata attività educativa e di un intervento strut-turato e attivo nella modifica dello stile di vita.

Benefici per la farmacia• Il farmacista diventa a pieno titolo, per la persona con

diabete, un professionista di riferimento, al quale rivol-gersi con sempre maggior fiducia e frequenza.

• Dimostrando l’utilità di tale servizio per tutte le figure che possono usufruirne – assistito, medico di base, specialista – lo si potrà proporre alle Istituzioni chie-dendone una remunerazione.

• Il servizio può consentire alla farmacia di aumentare la fidelizzazione dei propri clienti ed eventualmente di acquisirne di nuovi al di fuori dall’abituale bacino di utenza.

• È un servizio che solo la farmacia convenzionata può fare: gli altri competitor non possono farlo!

La seconda considerazione riguarda la sostenibilità del servizio da parte della farmacia.Questa si valuta naturalmente rapportando i costi dell’o-perazione ai ricavi che ne possono derivare. I costi dipen-dono principalmente da due fattori: il tempo da dedicare allo svolgimento del servizio e gli investimenti necessari a rendere la farmacia idonea ad operare. Questi parametri sono molto variabili, come discusso in seguito, a seconda della tipologia di farmacia presa in considerazione, ma saranno probabilmente più facili da quantificare rispetto ai ricavi, che dipenderanno principalmente dalla maggior fidelizzazione del cliente, dall’eventuale acquisizione di nuovi clienti e dalla possibilità di effettuare vendite colle-gate, salvo la possibilità di ottenere adeguata remunerazio-ne da parte del SSN, cosa che in questo caso renderebbe più facile valutare il successo economico dell’operazione.

I requisiti per l’idoneitàSi analizzano ora quali fattori sono importanti al fine di rendere idonea la farmacia a svolgere il servizio di control-lo dell’aderenza terapeutica al massimo livello in un ambi-to di integrazione attiva Ospedale/Territorio.

Possiamo individuare due categorie di fattori:• fattori che dipendono dalla singola farmacia;• fattori che non dipendono dalla singola farmacia ma

dalle figure istituzionali che la rappresentano.

I fattori che dipendono dalla singola farmacia principali sono:• mentalità del titolare/scelte strategiche della farmacia;• comunicazione con i dipendenti/spirito di gruppo/presa

in carico della responsabilità a svolgere il servizio;• identificazione, reclutamento, gestione futura e con-

tinuativa dei pazienti a rischio di scarsa aderenza alla terapia - counseling efficace;

• preparazione scientifica degli operatori (corsi ECM mirati);• locali idonei;• strumenti idonei;• contesto in cui si trova la farmacia (rurale/urbana;

dimensioni, ecc.) - appartenenza a Gruppi/Consorzi.

I fattori che non dipendono dalla singola farmacia ma dalle diverse figure istituzionali che la rappresentano pos-sono essere:• linee guida per una operatività comune/istituzione di

una Società scientifica;

il criterio della necessità, quale ad esempio pazienti che hanno una cattiva gestione della terapia e uno stile di vita inadatto alla patologia (dieta, tabagismo, scarsa attività fisica, ecc.); li propone al Centro Diabetologico che, sentito il MMG, dà la sua approvazione e comunica alla farmacia i parametri personalizzati riferiti al paziente scelto (ad esempio, se i limiti generali normali della glicemia per il diabetico sono 70-140, per l’assistito Rossi potrebbero essere invece 100-160). Fatta la taratura iniziale, la farmacia comunica mensilmente al Centro diabetologico e al medico di famiglia i dati che andranno direttamente nella cartella clinica dell’assistito.

• La farmacia si organizza per effettuare il con-trollo dell’aderenza; nel caso specifico ogni mese gli assistiti arruolati portano il loro glucometro per lo scarico dati e la farmacia si occupa di inviarli tramite mezzi infor-matici idonei al centro diabetologico, certificando che il paziente dichiara di non aver cambiato la terapia imposta-ta dal medico nel corso dell’ultima visita o comunicando le variazioni avvenute.

• Il centro di riferimento analizza i dati inviati dalla farmacia; esaminati i dati, il diabetologo, nel caso sia necessario, prepara un referto e lo invia al MMG e alla farmacia che lo stampa e lo consegna al paziente con la raccomandazione discutere subito con il MMG le modifiche proposte dallo specialista; in questo modo tutti i sanitari che operano con il paziente sono a conoscenza, in tempo reale, delle informazioni che lo riguardano.

Tutti i dati passano attraverso una centrale che registra il flusso sia in entrata sia in uscita al fine di poter quantificare e valutare mensilmente il lavoro svolto.

Il meccanismo proposto è abbastanza semplice; la sua applicazione pratica ha portato ad alcune riflessioni.Una prima riflessione riguarda l’utilità di questo servizio per la farmacia e per la classe medica par-tner, dando per scontata l’utilità per l’assistito.Le considerazioni positive sono le seguenti:

Benefici per l’assistito e la classe medica partner• Generalmente la persona con diabete incontra il suo dia-

betologo due volte all’anno, ogni sei mesi. Nel corso di questo incontro lo specialista deve scaricare i dati, valu-tarli, spiegare all’assistito le eventuali variazio-ni da apportare alla terapia, controllare i piedi, control-lare lo stato del fondo oculare e valutare eventuali refer-ti di altri specialisti (cardiologo, flebologo, ecc.); il medico ha mediamente 15 minuti da dedicare al paziente e sicu-ramente questo non è un tempo sufficiente per svolgere tutte le operazioni sopra menzionate in modo esaustivo. Grazie al servizio svolto dalla farmacia, il monitoraggio dei dati relativi alla misurazione della glicemia passa da seme-strale a mensile e viene refertato in modo immediatamente fruibile e facilmente interpretabile dal diabetologo, che quando incontrerà l’assistito avrà già un quadro puntuale e attendibile della situazione su cui lavorare; il tempo risparmiato in questo modo può essere dedicato a svolgere altri compiti e il servizio raggiunge un livello qualitativo più elevato.

• L’assistito, meglio seguito e informato mensilmente sulla sua situazione, aderisce più facilmente alla terapia in modo corretto, come riportato anche dalle linee guida sulla gestione del diabete, che segnalano l’utilità dell’autocon-trollo della glicemia nel diabete di tipo 2 solo in presenza


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delle farmacie in questi ultimi anni ci dicono che il tempo in cui il farmacista deve decidere cosa fare della sua azien-da sta arrivando molto velocemente.Prendere decisioni significa valutare e per valutare bisogna conoscere, ma per conoscere c’è bisogno di tempo e anche di serenità. Questa per il titolare oggi è la vera difficoltà; molti hanno idee buonissime e hanno voglia di metterle in pratica, ma quando alle 8:30 del mattino aprono la far-macia e spesso a seguire non hanno nemmeno il tempo di bere un bicchiere d’acqua perché c’è la coda dei clienti, il telefono che suona, i rappresentanti che premono, tutti i buoni propositi sfumano; si ripromettono di pensarci alla sera, ma alla sera non sono in grado di pensare a niente perché troppo stanchi e poi “la vita non è solo lavoro”, ci sono altre cose importanti a cui si deve prestare attenzio-ne, il tempo passa e le idee rimangono nel cassetto.Questo quadro è una valutazione strettamente personale dell’Autore, ma probabilmente molti colleghi si riconosce-ranno in essa. Inoltre, essere un bravo imprenditore oggi per il farmacista significa essere un bravo commerciante e al contempo un buon professionista… cosa non facile da realizzare.Per questi motivi, secondo l’Autore, in futuro non esisteranno più le farmacie che fanno “tutto” e “tutte le stesse cose”; ogni titolare porterà la propria azienda nella direzione più consona alle sue attitudini: si vedranno farmacie con un’im-pronta prevalentemente commerciale, altre mag-giormente orientate ai servizi e queste offriranno al pubblico servizi diversi, sempre più specializza-ti; in futuro non si avranno farmacie di serie A o di serie B ma farmacie che faranno cose diverse da altre farmacie.Per questo motivo, per il titolare tenere le porte aperte a tutte le possibili soluzioni potrebbe essere solo una per-dita di tempo e denaro; scegliere, invece, di muoversi in una precisa direzione prima di altri permetterà di avere a disposizione più tempo e maggiori risorse e, se la scelta fatta si rivelerà quella giusta, l’evoluzione della farmacia potrà essere coronata da successo.Si vedrà in seguito come una mentalità di cooperazione tra farmacie sia di notevole aiuto sia per quel che riguarda la parte commerciale, sia per la realizzazione e il funziona-mento dei servizi.

Comunicazione tra titolare e collaboratori e altri pro-fessionisti - spirito di squadraUno dei principali fattori in grado di garantire il successo di una farmacia è la sua organizzazione; la qualità della comunicazione tra le persone che vi lavorano è un requi-sito fondamentale. Creare lo spirito della squadra che lavora nella direzione di obiettivi condivisi, è una strategia vincente per tutte le attività e di sicuro lo è per la farmacia dei servizi.Scegliere la strada della farmacia dei servizi comporta grande senso di responsabilità e grande impegno a lavora-re a un certo livello da parte di tutto il personale, nessuno escluso; la prima domanda che il titolare deciso ad andare in questa direzione deve porsi è sicuramente: “ho la squa-dra giusta per poterlo fare?”Molti titolari aspettano i consigli degli esperti per decidere quali iniziative intraprendere; in realtà, quando c’è una squadra, spesso i collaboratori sono i primi a suggerire gli orientamenti più utili. Spirito di squadra significa condivi-

• accordi di categoria con la classe medica e con le istitu-zioni;

• strumenti di raccolta e condivisione dati tra le farmacie e tutte le altre figure integrate (accesso alla cartella cli-nica del paziente);

• strumenti per far conoscere il servizio alla popolazione.

Fattori che dipendono dalla farmaciaPrima di analizzare nel dettaglio i fattori che dipendo-no dalla farmacia, si desidera ribadire un concetto di fondamentale importanza: occuparsi in maniera attiva, congiuntamente ad altre figure professionali, del control-lo dell’aderenza terapeutica del paziente è una scelta di grande responsabilità e deve essere svolta con la massima professionalità; svolgere questo compito con scarsa pro-fessionalità può essere per certi versi pericoloso per la far-macia, perché potrebbe rovinare il rapporto con l’assistito, il quale vivrà con forte delusione un’esperienza negativa, e perché incrinerebbe inevitabilmente i rapporti con gli altri professionisti, causando un carente gioco di squadra. La mancanza di professionalità da parte anche solo di pochi colleghi penalizzerebbe l’utilità del servizio e di conse-guenza anche la credibilità della categoria che lo propone; si ricordi il principio che vale per i gruppi d’acquisto: basta un 10% di soci non collaborativi che il buon lavoro del 90% viene compromesso.Premesso questo, appare evidente l’importanza delle compe-tenze cliniche del farmacista e del suo approccio con il pazien-te, aspetti che andremo a sviluppare nei successivi capitoli.

Mentalità del titolare e scelta strategica della farmaciaI contatti frequenti con molti colleghi in questi ultimi anni portano l’Autore ad affermare che la maggioranza dei farmacisti titolari si è sicuramente resa conto che è neces-sario cambiare ma non sa bene in che direzione andare e vorrebbe tenere le porte aperte a tutte le possibili novità. Molti attendono decisioni “dall’alto”, altri pensano che imitare le strategie commerciali della GDO sia il futuro della farmacia, altri provano nuove iniziative, talvolta senza la necessaria conoscenza e convinzione, altri ancora pensano che la farmacia non cambierà mai (fortunatamen-te non sono più in tanti).Le premesse fatte all’inizio del corso e i bilanci economici

La misurazione della pressione arteriosa

Racconto inviato da: Orsola Bignami, farmacista, Lodi

Il servizio erogato di misurazione della pressione arteriosa e valu-tazione dell’aderenza terapeutica trova riscontro positivo nella clientela soprattutto quando basato sulla capacità di ascolto e sulla empatia che si riesce a creare attraverso una disponibilità paziente ma comunque autorevole nel consigliare.Un pregio è il rapporto di fiducia che si crea con un’utenza fide-lizzata, i difetti sono l’esiguità del personale che nei momenti di punta impedisce di poter garantire un’attenzione adeguata e il fatto che, pur essendo un dispensario in costante crescita, da parte della direzione non venga incentivato l’ampliamento dei servizi proposti. È possibile migliorare l’ampiezza dei servizi offer-ti e il tempo dedicabile agli stessi.

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E S P E R I E N Z A I N FA R M AC I A


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comunicazione verbale, che permetta lo scambio di infor-mazioni con tranquillità: anche una semplice telefonata diventa difficile con farmacia o ambulatorio pieno di gente!

Identificazione, reclutamento, gestione continuativa dell’assistito a rischio di scarsa aderenza alla terapia – Il counseling efficaceSecondo l’opinione dell’Autore, questo è il punto il più importante, perché le capacità professionali del farma-cista, le sue competenze e la maggior frequenza con cui vede il paziente possono consentirgli di valutare, meglio di altri, l’aderenza alla terapia farmacologica.Tre sono le tappe fondamentali: l’arruolamento, la con-divisione della terapia farmacologica e il mantenimento della relazione con l’assistito.

1. Arruolamento di un nuovo assistitoI passi per l’arruolamento di un nuovo assistito sono:• definire le sue condizioni cliniche;• capire le sue aspettative dalla terapia farmacologica;• spiegare le reali aspettative della terapia e i possibili

effetti indesiderati;• verificare la capacità di comprendere le informazioni

fornite.

a) Definire le condizioni cliniche dell’assistito Ogni cliente, quando entra in farmacia, formula una

richiesta, sotto forma di prescrizione medica, di far-maci da banco o di altri prodotti. Spesso, per svariati motivi, la tendenza del farmacista è evadere la sua richiesta nel più breve tempo possibile, limitando l’ap-proccio con il paziente alla sola consegna del farmaco o del prodotto, quando al contrario un’ulteriore indagine sul perché è stato richiesto quel determinato rimedio farmaceutico aprirebbe le porte a un nuovo tipo di rap-porto.

Il primo passo nella gestione degli assistiti in un’ottica di controllo dell’aderenza della terapia sta nell’ap-profondimento delle condizioni cliniche dell’assistito stesso, fino a ora ritenute di stretta competenza del medico. Il riordino dei compiti degli operatori sanitari nel comparto delle cure primarie e

dere molte cose: l’organizzazione aziendale, l’andamento economico della farmacia, le difficoltà e le possibili solu-zioni, i successi; il collaboratore che conosce il contesto in cui lavora è stimolato a proporre iniziative e a operare meglio, non solo motivato dalla necessità di mantenere il posto di lavoro ma anche per il desiderio di “giocare bene nella squadra e portarla alla vittoria”.Nello specifico del controllo dell’aderenza terapeutica del paziente, l’approccio all’assistito deve essere lo stesso da parte di tutti gli operatori della farmacia, dal momento che spesso è impossibile che il paziente venga seguito sempre dallo stesso farmacista; è necessaria la presenza di un coordinatore per organizzare il team, in modo tale che tutti i dati rilevati dai singoli operatori vengano rac-colti nella banca dati della farmacia e quindi spediti alle altre figure sanitarie partner, mentre i report di feedback ricevuti vengano archiviati.L’operatore, necessariamente farmacista, deve esse-re bene informato sul valore attribuito all’obiettivo da raggiungere e di come sia importante che egli svolga il compito affidatogli correttamente perché l’iniziativa abbia successo; è necessario che comprenda il cambiamento del suo ruolo professionale e anche l’importanza di un corret-to counseling nei confronti del paziente.Ottimizzata l’organizzazione interna della farmacia, si deve affrontare un secondo tipo di problematica, vale a dire la comunicazione e l’interscambio di informazioni con le altre figure professionali coinvolte nel servizio: medici di famiglia, specialisti ed eventualmente infermieri.Questa comunicazione è fatta prevalentemente con mezzi informatici (comunicazione di routine) ma talvolta può essere di tipo vocale, soprattutto in caso di urgenza o per descrivere una situazione di disagio rilevata, difficile da comunicare con altri mezzi. Il paziente che si sente seguito ha la tendenza a rivolgersi volentieri e con maggiore fre-quenza alla farmacia piuttosto che al medico di famiglia, per ragioni ovvie di comodità: non ci sono grossi problemi di orari da rispettare o di lunghe attese in ambulatorio!

Si porta a esempio un fatto capitato in una farmacia del nostro gruppo: una persona con diabete arruolato ha avuto una crisi ipoglicemica; dopo circa 30 minuti si è rivolto alla farmacia per un ulteriore controllo della glicemia e per riferire l’accaduto (il MMG era stato allertato telefonicamente); il farmacista, nell’ambito della collaborazione impostata, ha comunicato subito telefonicamente al medico il risultato della glicemia rile-vata e ha inviato una comunicazione informatica di urgenza al diabetologo di riferimento. Tutto questo ha generato un report di feedback tra diabetologia, MMG e farmacia, che ha consi-gliato all’assistito di aumentare il monitoraggio della glicemia nei giorni successivo secondo un determinato schema e di comu-nicare i risultati alla farmacia per la condivisione dei dati.

Quando il servizio viene svolto correttamente, come nell’e-sempio riportato sopra, dove il farmacista ha avuto un ruolo attivo fornendo preziose indicazioni al diabetologo e al medi-co di famiglia, tutte le figure sanitarie possono collaborare senza conflitto di ruoli e con grande vantaggio per l’assistito.Il coordinatore ha anche il delicato compito di gestire con professionalità la comunicazione con le altre figure sanitarie coinvolte, dal momento che, come tutti ben sanno, tra far-macisti e classe medica a volte è necessario superare difficili relazioni di categoria. Ad esempio è importante definire, insieme ai medici, una precisa fascia oraria destinata alla

Il divario tra la propaganda e la quotidianitàRacconto inviato da: Silvia Navarra, farmacista, Cuneo

Nei miei nove anni in farmacia, ho lavorato in diverse farmacie e in nessuna ho visto applicati principi di una vera farmacia dei servizi. Ed è un male. Ci lamentiamo che ci denigrano a un ruolo di nicchia ma siamo noi a crearcelo e sguazzarci. L’iniziativa arriva solo del singolo che crede nell’importanza del suo ruolo e fidelizza il cliente aiutandolo nella terapia e seguendolo, dalla dieta dimagrante della signora alla politerapia dell’anziano solo.In questi nove anni non ho visto cambiamenti se non burocratici (ricette, dpc...).Ci sarebbe secondo me bisogno di più personale, ognuno col proprio ruolo. In questo modo ogni farmacista svolgerebbe la mansione per la quale si sente più portato (burocrazia o contatto), si sentirebbe più motivato e la farmacia ne guadagnerebbe davvero in qualità e di conseguenza in redditività.




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valutata la sua consapevolezza, il farmacista fornisce, attraverso un linguaggio adatto alla persona, un pacchetto di informazioni atte a monitorare e migliorare la sua adesione alla terapia. È necessario spiegare l’a-zione dei farmaci prescritti, le modalità di assunzione, le interazioni con i cibi o con altri farmaci, gli obiettivi della terapia; in pratica fornire una base di partenza alla gestione futura e costante dell’assistito. In termini di tempo, si passa dai 5 minuti stimati mediamente per la consegna del prodotto a circa 15 minuti per ogni assisti-to arruolato. Tenendo conto che già oggi molte farmacie praticano questo tipo di approccio e che l’arruolamento non coinvolge tutti i clienti ma solo una parte, si ritiene che il tempo richiesto per questa operazione possa essere accettabile per la maggior parte delle farmacie organizza-te a tale scopo.

a) Verifica della comprensione delle informazioni rila-sciate

Verificare l’effettiva comprensione di tutte le informa-zioni trasmesse al paziente è molto importante e serve per capire se è stato investito bene il proprio tempo e, soprattutto, se si è comunicato in modo chiaro e pun-tuale; in pratica se si è fatto un counseling efficace.

3. Mantenimento della relazione con gli assistiti arruolatiEffettuato l’arruolamento, si passa all’ultima fase: il mante-nimento della relazione.L’assistito arruolato, affetto da patologie croniche, è una persona che sicuramente frequenta spesso la farmacia; ciò solleva immediatamente una domanda: “ma ogni volta che questa persona entra in farmacia devo fare una veri-fica della sua aderenza terapeutica?” Una risposta positiva spaventerebbe sicuramente la maggioranza dei colleghi.In verità è sufficiente impostare con l’assistito un metodo di assistenza con verifica a cadenza programmata e distin-ta dalla frequentazione per altri motivi.In pratica, se l’assistito si presenta in farmacia per acqui-stare un cosmetico, questo passaggio puramente com-merciale si esaurisce con la vendita; se invece è stata programmata la verifica, l’assistito ha un appuntamento e il farmacista si organizza per potergli dedicare il tempo necessario in locali idonei; in questa circostanza si passa dall’approccio “da banco” a un approccio di tipo “ambu-latoriale”.Sulla base dell’esperienza dell’Autore, le difficoltà di gestione di questo metodo nascono dal fatto che gli assistiti arruolati non sono mai molto precisi (ritardi, appuntamenti dimenti-cati, documentazione necessaria alla verifica lasciata a casa, ecc.). Questo accade principalmente nelle prime fasi succes-sive all’arruolamento; in seguito, nel momento in cui l’assi-stito comprende l’utilità del servizio, cambia atteggiamento diventando collaborativo. In alcuni casi alcuni assistiti si sono fidelizzati in modo “morboso”, hanno posto al farmaci-sta quesiti di competenza del medico e a volte hanno confi-dato vicende personali non pertinenti al progetto. Si evidenziano quindi due problematiche: lo sforzo e l’at-tenzione che il farmacista deve porre nel gestire l’assistito in modo corretto, per fargli capire quali sono i confini del servizio entro cui ci si deve muovere, e al tempo stesso la necessità per tante persone di avere un professionista disponibile al dialogo a cui affidarsi sino al punto di riferi-re anche problemi riguardanti la sfera personale.

territoriali offre e riconosce alla farmacia uno spazio di azione nel mettere in gioco le sue competenze farmacologiche, a integrazione di quelle della medicina generale e specialistica.

b) Comprendere aspettative e risultati attesi dalla tera-pia farmacologica

In questo ambito la professionalità del farmacista si esplica, oltre che nel fornire informazioni sul farmaco, anche nel capire quale sia il rapporto dell’assistito con la terapia farmacologica.

Aspettative terapeutiche: alcuni assistiti pensano di guarire in poche ore, altri temono che il farmaco non serva, altri ancora sono certi che il farmaco li potrà guarire ma con pericolosi effetti indesiderati che potrebbero generare nuovi problemi.

Meticolosità dell’assistito: l’assistito poco metico-loso spesso non ha una buona aderenza alla terapia.

Sfiducia nella medicina classica: aspettative ingiu-stificate e scarsa aderenza sono correlate a una dimi-nuzione di efficacia (vera o presunta); si manifesta di conseguenza un approccio negativo alla terapia, spesso accompagnato da ricerca di informazioni su internet con le prevedibili conseguenze.

Aspetti determinanti, se si pensa che le statistiche dico-no che solo il 40% dei pazienti ha un percorso terapeu-tico corretto (Fonte: Sturkenboom M et al. 15th ESH Meeting, Milan Italy, 2005); si può valutare pertanto la mole e l’importanza del lavoro che la farmacia può svolgere per migliorare tali statistiche.

Verificare la capacità di comprendere le infor-mazioni fornite: la capacità del farmacista di valutare la consapevolezza dell’assistito è il punto chiave nell’in-dividuare le persone che più necessitano di assistenza; il farmacista inoltre è sicuramente il sanitario più adat-to a effettuare questo tipo di valutazione, grazie alla maggiore frequenza di contatto con l’assistito, valutata 6 volte quella del medico di famiglia.

Nella realtà, il compito del farmacista non è affatto facile: tutte le farmacie che collaborano alla sperimentazione hanno incontrato difficoltà di varia natura; ad es. alcuni farmacisti hanno sbagliato l’approccio con la persona con diabete, in quanto ipotizzavano che proporre un’assistenza che prevedeva una continuità di contatto con il diabetologo sarebbe risultata ben accetta, mentre alcuni assistiti (guar-da caso, proprio quelli più bisognosi di essere seguiti) hanno obiettato che in questo modo lo specialista avrebbe subito scoperto i loro “peccati” con conseguente, temibile, “lavata di capo”.

Recuperare questi pazienti non è stato facile e sono stati necessari numerosi interscambi con i medici, che hanno evi-denziato il fatto che anche il loro approccio, in alcuni casi, andava modificato affinché il gioco di squadra funzionasse, permettendo infine l’arruolamento del paziente. Dove l’ar-ruolamento è riuscito, in pochi mesi questi pazienti sono diventati tra i più diligenti, con risultati impressionanti, e sono oggi molto riconoscenti al farmacista che li ha aiutati e gli ha offerto questa opportunità.

2. Condivisione della terapia farmacologica del pazienteCondividere la terapia farmacologica del paziente signi-fica che, una volta conosciuto il suo quadro clinico e


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approccio (counseling) con l’assistito, con i colleghi facenti parte della “squadra” farmacia e con la classe medica.

Locali idoneiSvolgere il servizio di controllo dell’adesione terapeuti-ca comporta il passaggio dal lavoro da “banco” a quello “ambulatoriale” e presuppone un locale idoneo nell’ambi-to della farmacia atto ad accogliere il paziente, locale che, oltre a metterlo a suo agio, gli assicuri la giusta privacy.

Strumenti idoneiLa legge 18/6/2009 n. 69, che istituisce la farmacia dei ser-vizi, riconosce al farmacista la possibilità di utilizzare stru-menti di analisi di prima istanza al fine di servizi di monito-raggio dei propri assistiti. È ovvio che se i risultati ottenuti devono avere una valenza tale da poter essere scambiati con i medici e registrati nella cartella clinica del paziente, gli strumenti e la metodica di misurazione debbano seguire un processo di certificazione che renda il risultato attendibile. Si analizza in seguito l’importanza da parte delle associa-zioni di categoria di predisporre delle linee guida operative semplici e sostenibili da tutte le farmacie.

Contesto in cui si trova la farmacia/appartenenza a gruppi o consorziImportante ai fini della sostenibilità del servizio è il con-testo in cui si trova la farmacia. Secondo l’Autore, non è tanto la suddivisione in farmacia urbana o rurale a deter-minare l’interesse o meno a svolgere questo tipo di servi-zio, ma piuttosto come la farmacia è strutturata nel suo contesto. Ad esempio, la farmacia rurale, che spesso ha meno risorse ma generalmente ha più tempo da dedicare ai suoi clienti, se strutturata adeguatamente può essere la tipologia ideale di farmacia per questo servizio; diventa problematica solo nel caso sia gestita dal solo titolare, sempre che il servizio non venga effettuato in orari in cui l’affluenza dei clienti è prossima allo zero. Le farmacie che lavorano prevalentemente con clientela di passaggio avranno sicuramente difficoltà a reclutare i pazienti e in tal caso questo tipo di lavoro potrebbe non interessare economicamente. Le farmacie con carenza di personale quasi sicuramente non possono avere gli intervalli di tempo sufficienti per svolgere questo tipo di servizio. Quanto detto fa comprendere che da questo punto di

I punti principali che servono al farmacista in fase di veri-fica dell’aderenza terapeutica dell’assistito sono: • richiesta di informazioni sulle modalità di assunzione

della terapia;• valutazione su eventuali problemi connessi all’assun-

zione della terapia;• valutazione dell’efficacia della terapia;• richiesta all’assistito di una sua valutazione del livello

dei risultati raggiunti rispetto agli obiettivi terapeutici prefissati.

a) Richiesta informazioni sulle modalità di assunzione della terapia

Si determina con precisione la situazione nella quale si trova il paziente. Si valuta nuovamente l’effettiva comprensione delle informazioni date durante l’ultimo appuntamento e se vengono rispettate regolarmente le indicazioni date dallo specialista. Questo permette al farmacista di riprendere il discorso iniziato, di sensi-bilizzare il paziente sugli aspetti più importanti della terapia e di capire se vi sono problemi connessi all’as-sunzione dei farmaci.

Anche in quest’ambito il farmacista deve essere molto atten-to: è già stato citato il fatto che molti assistiti tendono a nascondere ai medici particolari a volte importanti. Si pensi che, grazie al counseling efficace del farmacista, un assistito arruolato per la sperimentazione ha confidato che alcune delle misurazioni effettuare non erano sue, in quanto fami-liari e amici, approfittando dello strumento disponibile, si misuravano la glicemia. Si pensi ai rischi che il paziente ha corso nel dare allo specialista dati non corretti e l’impor-tanza del lavoro del farmacista nel creare le condizioni che hanno fatto emergere un errore così grave. Un atteggiamen-to collaborativo stimola il paziente a confidare gli errori fatti e permette di farne comprendere i rischi.

b) Comprendere se ci sono problemi connessi all’assun-zione dei farmaci

Nell’ambito dell’appuntamento, la seconda fase del dia-logo deve essere indirizzata all’identificazione di pro-blemi connessi con l’assunzione dei farmaci; di questi alcuni potranno essere risolti direttamente dal farmaci-sta, altri andranno segnalati ai medici.

c) Valutazione dell’efficacia della terapia farmacologica È un punto molto importante: condividere con il

paziente la valutazione dell’efficacia della sua terapia farmacologica gli fornisce la motivazione, la volontà e la determinazione in termini di aderenza alla terapia e contemporaneamente rafforza la figura del farmacista come professionista di riferimento.

d) Valutazione del raggiungimento degli obiettivi tera-peutici prefissati

L’ultimo passaggio consiste nel valutare con il paziente il raggiungimento degli obiettivi terapeutici prefissati al momento dell’arruolamento.

Preparazione scientificaÈ stata già evidenziata l’importanza della preparazione scientifica e professionale del farmacista che si occupa di controllo dell’aderenza terapeutica. Di conseguenza, il suo aggiornamento deve essere finalizzato a questo obiettivo: corsi sulla specifica patologia ma anche corsi sul corretto

I parametri della sindrome metabolicaRacconto inviato da: Marilena Morena, farmacista, Avellino

Nella mia farmacia si effettua la misurazione dei parametri per la Sindrome Metabolica. All’inizio abbiamo coinvolto numerose persone “gratuitamente”, anche per spiegare loro quanto siano importanti questi valori per la prevenzione. Abbiamo riscontrato diversi clienti con parametri anche di molto alterati rispetto alla norma, mai valutati da qualche MMG. Il riscontro è stato positivo con una fidelizzazione maggiore del cliente che si sente coinvolto con un minimo di spesa e tempo nella prevenzione.

Credo sia fondamentale far precedere ogni iniziativa da incontri tematici tra pazienti, esperti del settore e farmacista.




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Principale beneficiario della migliorata qualità del servizio è sicuramente l’assistito, mentre la professionalità e l’im-magine della farmacia ne escono positivamente rafforzate; la classe medica ha uno strumento in più per operare al meglio e di conseguenza tutto il SSN ne può trarre van-taggio. I risultati sul paziente si possono valutare in base al numero di variazioni che il medico ha apportato alla terapia in funzione del numero di dati inviati dalla farmacia.Attualmente, nella sperimentazione dell’Autore, ogni mese il 50% dei pazienti arruolati ha avuto dei referti di feedback con modifiche alla terapia o relativi al metodo di misurazione della glicemia (ad esempio, sono state evidenziate numerose misu-razioni fatte al momento sbagliato e altrettante misurazioni insufficienti). Questo conferma che solo il 40% dei pazienti ha una buona aderenza alla terapia. Molti interventi corret-tivi tempestivi sono stati possibili solo grazie a questo servizio, diversamente non ci sarebbero stati o sarebbero stati effettuati solo dopo alcuni mesi. Se nel tempo, su 100 pazienti arruolati, si è evitato anche un solo ricovero, ne deriva indubbiamente un forte risparmio per il SSN, senza dimenticare l’ottimizzazione del tempo visita dei medici. Per quel che riguarda la farmacia, si è ottenuta una maggiore fidelizzazione degli assistiti arruo-lati, alcuni dei quali erano talmente soddisfatti del servizio che si sono offerti di pagare il farmacista per il tempo loro dedica-to; godere della fiducia del cliente è sempre una grande soddi-sfazione professionale e a volte può cambiare completamente il modo di lavorare nei confronti di tutta la clientela.Questo metodo di lavoro responsabilizza e motiva molto il farmacista ad avere sempre più attenzione nel fare le analisi in laboratorio, a collaborare attivamente con i medici e a cercare di migliorare la comunicazione con l’assistito. Per quanto riguarda i rapporti con la classe medica si può affermare che, grazie a questo tipo di servizio, si è verificato un notevole cambiamento nell’atteggiamento da parte di entrambe le categorie: l’“educata indifferenza” si è trasformata in poco tempo in “proficuo rapporto proposi-tivo”.Infatti, dopo alcuni mesi di sperimentazione con il metodo precedentemente esposto, si sta pensando a un secondo step di sperimentazione, in parte proposto dallo specialista diabe-tologo, che prevede da parte del farmacista regolari misura-zioni della glicemia nelle donne soggette a diabete gravidico e regolari controlli del piede e del fondo oculare della persona con diabete. Tutto questo a conferma del fatto che, quando la farmacia è in grado di offrire un servizio di alta qualità, si possono aprire le porte a cambiamenti importanti e positivi del nostro ruolo professionale. Va sottolineato che, anche per i medici, questo tipo di servizio comporta dei cambiamenti al modo di lavorare e molte considerazioni fatte nei capitoli pre-cedenti sono valide anche per loro. Nel caso di studio, il Centro diabetologico ha dovuto riorganiz-zarsi perché il tempo richiesto per la valutazione della mole di dati inviati dalle farmacie nei primi mesi ha messo in crisi il sistema; questo conferma come la sperimentazione non serve solo alla farmacia ma anche alla classe medica che ha bisogno di capire per organizzarsi. Riguardo alle considerazioni quantitative, i fattori che la farmacia deve valutare sono:• tempo impiegato per ogni assistito arruolato: per quan-

to riguarda lo studio svolto, è stato rilevato che in fase di arruolamento sono necessari almeno 30 minuti, in seguito gli appuntamenti diventano più brevi e necessitano media-

vista non ci sono regole, ma che solo la “squadra farma-cia” è in grado di valutare la fattibilità o meno del servizio.Un forte aiuto nella fase di start up può venire dall’ap-partenenza a un gruppo che preveda nel suo statuto l’organizzazione di questo tipo di servizi, non solo società consortili o cooperative ma anche associazioni sindacali che al loro interno creano una sezione dedicata. In effetti l’esperienza personale di sperimentazione dell’Autore non sarebbe stata possibile se non ci fosse stata una aggrega-zione tra farmacie, passaggio comunque obbligato se si vuole arrivare a una rete nazionale di farmacie che opera-no nell’ambito del SSN.

Fattori che non dipendono dalla singola farmacia ma dalle diverse figure istituzionali che la rappre-sentano

Linee guida per una operatività comune/istituzione di una società scientificaCome già sottolineato in precedenza, affinché il servizio di controllo dell’aderenza terapeutica in farmacia possa esse-re inserito nell’ambito del SSN, necessita di linee guida operative che ne regolino lo svolgimento, uniformando il metodo e validando i risultati ottenuti. L’istituzione di una Società Scientifica che possa formulare studi inerenti alla farmacia e a suoi servizi è una necessità, soprattutto per evitare che altri, che non conoscono il mondo della farma-cia, impongano regole burocratiche che ostacolerebbero la buona riuscita del servizio.

Accordi di categoria con la classe medica e con le isti-tuzioniQualsiasi servizio della farmacia riconosciuto dal SSN necessita di accordi (convenzione) con l’istituzione e con tutte le categorie che vi operano.

Strumenti di raccolta e condivisione dei dati tra le farmacie e tutte le altre figure integrate (accesso alla cartella clinica del paziente)L’essenza del servizio consiste nella raccolta e nella con-divisioni dei dati con tutte le figure professionali inte-grate attraverso l’accesso alla cartella clinica del paziente. Questo presuppone la realizzazione di programmi atti a leggere i dati dagli strumenti presenti sul mercato (gluco-metri nel caso del diabete) e a trasmetterli con un protocollo univoco che permetta l’accesso alla cartelle del paziente e alla banca dati nazionale (vedi al riguardo il Modulo “Fascicolo sanitario elettronico”).

Strumenti per far conoscere il servizio al cittadinoUna rete di farmacie che svolge il servizio del controllo dell’aderenza terapeutica del paziente dovrà far conoscere al cittadino le finalità del servizio; saranno poi i profes-sionisti convolti, primo fra tutti il farmacista, a valutare l’effettiva necessità all’arruolamento di un particolare paziente.

Conclusioni/valutazioni dei risultati ottenuti dal progettoPoiché la sperimentazione in oggetto è ancora in atto, la valutazione dei risultati non può essere definitiva; al momento però è possibile fare delle considerazioni di natura qualitativa e quantitativa abbastanza attendibili.


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Va comunque sottolineato che questo tipo di servizio, per l’impegno professionale che richiede e per i vantaggi che è in grado di fornire, non può essere inserito in un contesto di SSN senza che venga riconosciuta una remunerazione adeguata.

ConclusioniOrientare la farmacia verso servizi qualificati e qualifi-canti rappresenta sicuramente il futuro per la categoria. Un’impronta fortemente commerciale può essere vincen-te solo per poche farmacie, mentre per tutte altre, presa coscienza della grande mole di lavoro da fare, è il momento di diventare protagoniste del cambiamento. L’ambizione che corsi come questo hanno è quella di fornire un piccolo aiuto teorico e pratico per favorire questo cambiamento.

mente di 15 minuti/pz/mese; se però si moltiplicano 15 minuti per ipotetici 50 assistiti, si parla di 12,5 ore di lavo-ro/mese da dedicare a questo servizio;

• costi di start up: corsi di aggiornamento per tutto il personale, allestimento del locale, acquisto di strumen-ti di analisi adeguati;

• benefici economici: sono più difficili da quantificare a priori: normalmente l’assistito fidelizzato ha un valore commerciale decisamente più elevato e il servizio con-sente di acquisire clienti nuovi al di fuori dell’abituale bacino di utenza della farmacia.

Le prime valutazioni dell’Autore, al momento non confor-tate da dati certi, mostrano che a regime i benefici econo-mici coprono sicuramente i costi.

• Le interazioni tra farmaci sono la causa di almeno un terzo delle reazioni avverse ai farmaci, annualmente registrate sul territorio, e causano un numero importante di ospedalizzati e/o decessi.

• Queste reazioni sono il risultato di una aumentata o ridotta risposta farmacologica, causata dalla concomitante assunzione di più farmaci che interagiscono a diversi livelli del loro destino metabolico nell’organismo e della loro capacità di interagire con il sito d’azione.

• Nel tentativo di prevenire tali eventi, sono ad oggi a disposizione, sia dei medici sia di altri professionisti sanitari, diversi sistemi informatici che possono aiutare nella prescrizione di politerapie.

• Il farmacista, in qualità di dispensatore dei tali terapie, può certamente dare un contributo importate al fine di prevenire le interazioni. In particolare, il farmacista svolge un ruolo principe nel prevenire possibili interazioni tra farmaci e prodotti di automedicazione, fuori dal diretto controllo del medico all’atto della prescrizione. Inoltre, il farmacista può fornire informazioni utili al paziente su quali possono essere le interazioni tra farmaci e alimenti o prodotti fitoterapici, liberamente accessibili al cittadino.

• Da queste considerazioni risulta evidente come la conoscenza approfondita delle principali interazioni farmaco-farmaco, farmaco-fitoterapici e farmaco-alimenti possa aiutare a prevenire non solo l’insorgenza di eventi avversi ai farmaci ma anche ottenere un pieno effetto terapeutico.


Al termine del modulo, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:

• descrivere i principali tipi di interazione tra farmaci sia di tipo farmacodinamico sia farmacocinetico;

• elencare i principali farmaci più suscettibili di interazione farmacologica con fitoterapici e alimenti;

• spiegare i meccanismi di interazione tra farmaci e alimenti o fitoterapici;

• discutere gli interventi possibili per poter evitare tali interazioni.

O B I E T T I V I

Corso 2 Modulo 3 Riconoscimento delle interazioni:

la centralità delle competenze del farmacista AUTORE: Dr Nicola Ferri, Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari,

Università degli Studi di Milano, IRCCS Multimedica Milano

Introduzione

Interazioni farmaco-farmaco, interazioni farmaco-alimenti, interazioni farmaco-integratori, effetti indesiderati

K E Y WO R D S

Dal punto di vista strettamente farmacologico, per interazione si intende una modificazione qualitativa e/o quantitativa dell’azione di un farmaco causata dalla concomitante assunzione di altri farmaci.

K E Y P O I N T

Le reazioni avverse ai farmaci determinano, solo negli Stati Uniti, 140.000 morti all’anno; di queste, circa un terzo sono determinate da interazione tra farmaci1. Da questo dato emerge evidente la necessità di migliorare la gestione delle terapie e di sviluppare nuovi approcci per aiutare gli operatori sanitari, compresi i farmacisti, a prevenire l’insor-genza di gravi effetti avversi a seguito di politerapie.Dal punto di vista strettamente farmacologico, per intera-zione si intende una modificazione qualitativa e/o quan-titativa dell’azione di un farmaco causata dalla concomi-tante assunzione di altri farmaci. Questa definizione può essere, però, estesa anche alla contemporanea assunzione

di farmaci con integratori alimentari, che ne possono alterare la risposta terapeutica, così come all’influenza di alcuni tipi di alimenti sull’azione quali e quantitativa dei farmaci. In alcuni casi l’interazione tra farmaci è voluta e viene


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risposta terapeutica di politerapie, all’atto della prescrizio-ne. Tuttavia, il crescente ricorso all’automedicazione e l’u-tilizzo di farmaci a base di sostanze di origine vegetale, il più delle volte erroneamente sottovalutati, rafforza ancor di più il ruolo chiave del farmacista nel prevedere la pos-sibile interazione dei farmaci.

I meccanismi alla base dell’interazione tra farmaci

I motivi per i quali si pos-sono scatenare gravi inte-razioni possono essere suddivisi principalmente in due tipologie, quelle di tipo farmacodinami-co, ovvero quelle dove gli effetti di un farmaco sono

modificati dalla presenza di un altro farmaco a livello del sito di azione, e quelle di tipo farmacocinetico, ovvero quelle interazioni che possono variare la disponibilità del farmaco con riferimento ad assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione.

Interazioni di tipo farmacodinamico

Interazioni farmaco-recettore, antagonismo farmaco-recettore, agonismo farmaco-recettore

K E Y WO R D S

La combinazione di due o più farmaci può determinare sia un incremento degli effetti di uno o più dei farmaci utilizzati, sia una riduzione.

K E Y P O I N T

Alcune interazioni di tipo farmacodinamico sono posi-tive, ossia sono basate sulla contemporanea assunzione di più farmaci al fine di migliorarne l’attività terapeutica. Esempio molto rilevante in tal senso è rappresentato dall’assunzione di agenti ipocolesterolemizzanti, quali le statine, con l’ezetimibe, inibitore farmacologico dell’as-sorbimento del colesterolo a livello intestinale. La combi-nazione dei due farmaci permette di interferire contem-poraneamente con le due principali fonti del colesterolo corporeo, ovvero la sintesi endogena, prevalentemente a livello epatico, attraverso le statine, e l’assorbimento inte-stinale da cibi ricchi in colesterolo, attraverso l’ezetimide. In questo stesso ambito va sottolineata l’azione favorevole dei fitosteroli presenti prevalentemente negli olii vegetali, nella frutta secca (noci, nocciole, mandorle, ecc.), nei legumi, in alcuni semi, nei cereali, nella frutta e verdura fresca e, recente novità, anche in yogurt addizionati. I fitosteroli competono con il colesterolo a livello dei mec-canismi di trasporto attivo intestinale, interferendo nega-tivamente con il suo assorbimento. La contemporanea assunzione di fitosteroli e statine contribuisce al controllo della ipercolesterolemia, principale causa di patologie car-diovascolari.L’interazione farmacodinamica positiva è molto utilizzata anche nel controllo dell’ipertensione. Ne è un esempio la combinazione di agenti antipertensivi, quali sartani o ACE inibitori, con in diuretici. I diuretici prevengono l’aumen-to compensatorio della volemia causata dalla diminuita

sfruttata per un miglioramento della loro attività terapeu-tica, mentre in altri casi è indesiderata e può essere suddi-visa in due tipi: 1) interazione di tipo farmacocinetico;2) interazione di tipo farmacodinamico.

Vi è da sottolineare che solo una piccola parte delle inte-razioni hanno una rilevanza clinica, portando alla neces-sità di un aggiustamento posologico o all’intervento del medico per l’interruzione della terapia. L’interazione può, infatti, manifestarsi con una diminuita efficacia terapeu-tica o con l’insorgenza di effetti collaterali anche di grave entità (vedi Figura 1).I pazienti certamente più a rischio di sviluppare intera-zioni sono gli anziani, spesso affetti da diverse patologie con possibili deficit di metabolismo e soggetti a politratta-menti continuativi. Si stima che il rischio per un anziano di sviluppare patologie iatrogene sia il doppio rispetto a quello dei soggetti giovani. Un ricovero su dieci nei repar-ti geriatrici è, infatti, correlato a patologie iatrogene. La gestione delle terapie negli anziani è anche aggravata dal fatto che circa 2/3 di loro assumono regolarmente farmaci con prescrizioni ripetute e circa 1/4 degli utilizzatori non vede un medico da più di un anno. Questi dati rafforza-no l’importanza del ruolo del farmacista nel prevenire e segnalare possibili interazioni. Vi è, inoltre, da sottolineare che gli stessi pazienti hanno accesso ai farmaci di autopre-scrizione, anch’essi coinvolti in numerose interazioni ma fuori del diretto controllo del medico2.I farmaci che possono più facilmente andare incontro a effetti collaterali gravi a causa di una concomitante assun-zione di altri farmaci o di particolari integratori alimentari sono quelli con un ridotto indice terapeutico e un curva dose-risposta molto ripida. Tra questi certamente rien-trano i glicosidi cardioattivi come la digossina, così come la fenitoina, gli amminoglicosidi e la teofillina. Tuttavia, studi di monitoraggio di ricoveri ospedalieri hanno evi-denziato che le classi terapeutiche con un maggior nume-ro di interazioni sono certamente gli anticoagulanti orali, gli antiipertensivi, gli antiinfiammatori non steroidei, gli antibiotici, gli antiaritmici e gli antitumorali3.Ad oggi, esistono numerosi strumenti informatici che permettono di prevedere eventuali interazioni farma-cologiche. Il medico svolge certamente un ruolo chiave nell’evitare eventuali effetti collaterali e/o la mancata

Figura 1 - Tipologia di interazioni e rilevanza clinicatoracici

V I D E ONella versione online del corso FAD:Approfondimento sulle interazioni farmacologiche e ruolo del farmacista


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l’etidronato e il clodronato. L’assorbimento di questi farmaci viene completamente bloccato dalla presenza di calcio o ferro; l’assunzione del farmaco nelle due ore successive alla colazione diminuisce il loro assorbimento di oltre il 60%4. Anche l’assorbimento intestinale di alcuni farmaci antitu-morali è influenzato dal cibo; per esempio si osserva un rallentamento nell’assorbimento di metotrexato, topotecan, fluorouracile e busulfan. In altri casi, quali capecitabina, clorambucile, gefitnib e tioguanina, si osserva una riduzio-ne nella quantità di farmaco assorbito con un cambiamento della Area sotto la curva (AUC) e della concentrazione massima disponibile (Cmax). Al contrario, la presenza di cibo migliora l’assorbimento intestinale di erlotinib e treti-noina, con un aumento di AUC, Cmax e/o tempo di picco (Tmax)5. Un altro aspetto da considerare nell’assorbimento dei far-maci è il ruolo chiave che svolge il trasportatore proteico glicoproteina-p (P-gp)6. I farmaci substrati della P-gp, inte-ragendo con questo trasportatore situato sulla membrana dell’epitelio intestinale, vengono estrusi dall’epitelio nel lume intestinale con conseguente eliminazione con le feci. Un esempio di interazione che coinvolge la P-gp intestinale riguarda i macrolidi che, competendo per la P-gp con la digossina, facilitano l’assorbimento sistemico di quest’ul-tima, aumentandone l’esposizione sistemica con possibile insorgenza di gravi effetti collaterali.

Interazioni nella distribuzioneLa quasi totalità dei farmaci, una volta completata la fase di assorbimento e raggiunto il circolo sistemico, si lega in maniera più o meno significativa con le proteine plasmati-che, in particolare con l’albumina, la glicoproteina a1 acida e le lipoproteine. Farmaci altamente legati alle proteine pla-smatiche (con un legame superiore al 95%), con un indice terapeutico ristretto, una ridotta clearance sistemica e un basso volume di distribuzione, possono andare incontro a interazioni a seguito dello spiazzamento dal sito di legame con le proteine plasmatiche. Tra questi ritroviamo l’anticoa-gulante warfarina, che può essere spiazzata da fenilbutazo-ne, clofibrato, sulfametossazolo e sulfinpirazone. A seguito del suo spiazzamento, il paziente può andare incontro a gravi eventi emorragici a causa dell’aumentata attività farmacologica di warfarina. Altro esempio è rappresenta-to dal metotrexato che può essere spiazzato dai salicilati, così come la fenitoina che può interagire con il valproato. L’ipoglicemizzante orale tolbutamide può essere spiazzato da sulfonammidi, fenilbutazone e salicilati, con possibili episodi di grave ipoglicemia sistemica. Per quel che riguarda l’interazione a livello della distribu-zione sistemica, è importante sottolineare che, a oggi, sono stati identificati numerosi trasportatori di membrana in grado di interagire con i farmaci e modificarne la distribu-zione tissutale con meccanismi di trasporto attivo. Ebbene, la contemporanea assunzione di più farmaci che interagi-scono con lo stesso trasportatore potrebbe determinarne una significativa variazione nella loro distribuzione. Tra quelli di maggior rilevanza ricordiamo i trasportatori pre-senti a livello della barriera ematoencefalica, che regolano la distribuzione dei farmaci nel sistema nervoso centrale, quelli a livello epatico che possono influenzare in maniera significativa il trasporto dei farmaci negli epatociti e quindi il loro destino metabolico, così come quelli localizzati a livello renale in grado di modificare l’eliminazione urinaria dei farmaci. Di rilevanza clinica è l’interazione tra chinidina

velocità di filtrazione glomerulare dovuta alla sommini-strazione dall’antipertensivo. Nel campo cardiovascolare anche l’associazione tra beta-bloccanti e nitrati è utile nel controllare la tachicardia indotta dai nitrati e ne potenzia l’azione di risparmio sul consumo di ossigeno del miocar-dio.Bisogna però ricordare che un aumento non controllato dell’efficacia può portare a fenomeni di tossicità.Un’interazione farmacodinamica può essere negativa quando determina una riduzione dell’efficacia della tera-pia; essa si verifica quando due farmaci sono antagonisti tra loro per uno stesso recettore. Ad esempio, si possono somministrare β-bloccanti insieme a β-stimolanti; i primi sono largamente usati nella terapia dell’ipertensione, dell’angina pectoris e delle aritmie cardiache, mentre i secondi rilasciano la muscolatura bronchiale comportan-dosi da antiasmatici.

Interazioni di tipo farmacocinetico

Farmacocinetica, assorbimento, distribuzione, metabolismo, eliminazione, glicoproteina-p, enzimi ossidoriduttivi, enzimi di coniugazione, citocromo P450, CYP450, N-acetil transferasi, NAT, glutatione S-transferasi, GST, glucuronil transferasi, GST,

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Le interazioni farmacocinetiche possono verificarsi a livello di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione.

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Le interazioni di tipo farmacocinetico sono certamente più comuni rispetto a quelle di tipo farmacodinamico. Considerando le diverse fasi dell’iter del farmaco nell’or-ganismo, le interazioni di questo tipo possono verificarsi a livello di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione. Interazioni nell’assorbimento intestinalePer quel che riguarda l’assorbimento, l’interazione potrebbe scaturire da una variazione del pH gastrico, da una varia-zione nella motilità intestinale oppure dalla formazione di complessi sequestranti il farmaco. L’utilizzo di antiacidi a base di idrossido di alluminio o magnesio può diminui-re la velocità di dissoluzione di FANS quali ibuprofene e flurbiprofene, a causa dell’aumento del pH. Questa varia-zione potrebbe comportare una diminuzione della loro biodisponibilità e un ritardo nell’effetto antiinfiammatorio/analgesico. Alcuni antibiotici, quali la claritromicina, l’e-ritromicina, la roxitromicina e le tetracicline, variando la flora batterica intestinale, possono diminuire la degrada-zione della digossina aumentandone la biodisponibilità. La ciprofloxacina e le tetracicline formano complessi insolubili con il calcio presente in numerosi prodotti alimentari, che ne diminuisce l’assorbimento intestinale. Gli stessi com-plessi insolubili si possono formare con altri cationi quali zinco, magnesio e ferro e con l’alluminio presente negli antiacidi. Al fine di evitare tali interazioni, si consiglia di assumere l’antibiotico due ore prima o quattro-sei ore dopo i pasti o l’assunzione di minerali. Esempio ancora più ecla-tante nell’interazione tra minerali presenti nella dieta (calcio e ferro) è rappresentato dai bifosfonati ad attività antiosteo-porotica, quali l’alendronato, l’ibandronato, il risendronato,


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interagire e la loro somministrazione con questi farmaci è sconsigliata11.Altra evidenza molto chiara di interazione causata dall’ini-bizione del CYP450 è data dalla contemporanea assunzione dell’antiaggregante piastrinico clopidogrel e degli inibitori di pompa protonica12-14. Sebbene le linee guida statunitensi raccomandino l’utilizzo di inibitori di pompa protonica in pazienti in doppia terapia anticoagulante al fine di ridurre le complicanze emorragiche gastrointestinali, la FDA e la European Medicines Agency (EMA) hanno chiaramente sco-raggiato l’utilizzo di omeprazolo con clopidogrel, a meno di una assolta necessità. Pantoprazolo ed esomeprazolo sembrerebbero andare incontro a una minore interazione farmacologica rispetto all’omeprazolo. Le stesse statine possono interagire con gli inibitori di pompa protonica. Per questo motivo si sconsiglia la somministrazione di lovasta-tina e di simvastatina con gli inibitori di pompa protonica, mentre fluvastatina e pravastatina possono essere utilizzati normalmente. Per quanto riguarda l’atorvastatina si consi-glia, invece, di iniziare la terapia a dosaggi più bassi per poi eventualmente aumentare15. Un’altra interazione farmaco-logica ben documentata è quella tra le statine e gli inibitori delle proteasi ritonavir, darunavir, lopinavir e saquinavir16. Come accennato precedentemente, alcuni farmaci sono in grado di indurre gli enzimi responsabili della metabolizzazio-ne dei farmaci stessi e per questa loro azione diminuiscono o annullano l’attività di alcuni farmaci. Tra questi vanno cer-tamente ricordati il fenobarbitale, la fenitoina, la rifampicina e la carbamazepina. Lo stesso omeprazolo e il lansoprazolo inducono il CYP1A2, pur essendo a loro volta substrati e inibitori del CYP2C1917. Tra le interazioni clinicamente rile-vanti causate dall’induzione farmacometabolica ad opera di carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale e rifampicina, sono ben documentati gli effetti ridotti degli anticoagulanti orali. Per poter ottenere una effetto terapeutico corretto si potreb-be aumentare la dose di anticoagulante, tuttavia si corre il rischio opposto qualora si interrompa la somministrazione dell’induttore senza correggere la dose di anticoagulante. Gli stessi farmaci possono indurre anche la metabolizzazione di contraccettivi orali, con possibile diminuzione dell’attività contraccettiva e conseguenti casi di gravidanza. La stessa rifampicina induce la metabolizzazione della simvastatina, riducendone la sua concentrazione plasmatica e potenzial-mente anche il suo effetto ipocolesterolemizzante18.

Interazioni nell’eliminazioneL’eliminazione dei farmaci per via epatica e per via renale è finemente regolata da numerosi trasportatori di mem-brana quali la P-gp, i trasportatori di anioni (OATP) e cationi organici (OCT)19. Dal punto di vista teorico si potrebbero prevedere numerosi tipi di interazioni tra farmaci che inibiscono alcuni di questi trasportatori. L’inibizione della P-gp ad opera della ciclosporina e chi-nidina potrebbe rallentare l’eliminazione a livello renale di digossina, loperamide, vinblastina, paclitazel e doxo-rubicina. Tra gli inibitori del OATP1B1 si ricorda il saqui-navir, ritonavir, lopinavir, rifampicina e ciclosporina. Ciò potrebbe inibire la secrezione a livello epatico di alcuni farmaci tra cui il valsartan, l’olmesartan e le statine. Il probenecid è un altro farmaco in grado di inibire alcuni trasportatori a livello del tubulo prossimale renale quali il OAT1 e OAT3; la sua azione inibitoria su questi trasporta-tori potrebbe influenzare le secrezione renale di aciclovir, tenofovir, cirprofloxacina, furosemide e metotrexato.

e loperamide, a carico del trasportatore P-gp situato nella barriera ematoencefalica. La contemporanea sommini-strazione di chinidina (inibitore della P-gp) può indurre depressione respiratoria per trattamento con loperamide che in condizioni normali non è in grado di raggiungere il sistema nervoso centrale proprio in virtù dell’attività della proteina P-gp.

Interazioni nel metabolismoIl fegato è l’organo principalmente coinvolto nel metaboli-smo dei farmaci per l’azione di numerosi enzimi, suddivisi in base alla loro azione catalitica in enzimi ossidoridut-tivi e di coniugazione. I primi sono principalmente rap-presentati dalla classe dei citocromi P450 (CYP450) mentre i secondi comprendono la N-acetiltransferasi (NAT), la glu-tatione S-transferasi (GST) e la glucuroniltransferasi (GST)7. I CYP450 sono invece molto diversificati, si suddividono in 15 famiglie delle quali le prime quattro sono coinvolte nel metabolismo dei farmaci. In particolare, il 55% dei farmaci è metabolizzato dalla famiglia CYP3A, il 24% dal CYP2D6 e il 15% dal CYP2C. Da questi dati ne consegue che nei pazienti politrattati, che assumono anche più di 6-8 farma-ci al giorno, la possibilità che si riscontri una interazione farmacologica sia molto elevata. L’importanza di queste osservazioni è stata recentemente recepita anche dalle unità regolatorie americane (Food and Drud Administration, FDA) che hanno richiesto specificatamente studi di inte-razioni tra farmaci, da condurre per lo più in vitro, prima della loro immissione in commercio. Oltre alla contemporanea metabolizzazione di due farmaci a carico dello stesso CYP450, molte delle interazioni si riscontrano in caso di inibizione o induzione degli stessi complessi enzimatici CYP450 da parte di specifici far-maci denominati induttori o inibitori farmacometabolici. Nel caso dell’inibizione enzimatica, il farmaco inibente è in grado di interagire con il sito catalitico dell’enzi-ma, inibendone la capacità di metabolizzare altri farmaci. Differentemente, l’induzione enzimatica si osserva quando un farmaco stimola la sintesi degli enzimi metabolizzanti, aumentando così la loro capacità di metabolizzazione.Tra i farmaci ad attività inibitoria si ricorda la ciprofloxacina, l’enoxacina e la fluvoxamina, che inibiscono il CYP1A2, il gemfibrozil, forte inibitore del CYP2C8, il fluconazolo, la fluvoxamina e la ticlopidina, inibitori del CYP2C19. Per quanto riguarda il CYP3A, principalmente coinvolto nel metabolismo dei principali farmaci ad oggi in commercio, la claritromicina, l’eritromicina, la ciclosporina, l’indinavir, l’itraconazolo, il ketoconazolo, il ritonavir, il saquinavir e il telepravir ne inibiscono in maniera importante la sua attività. A tal riguardo, vi sono evidenze cliniche molto chiare sull’interazione tra ciclosporina o eritromicina e simvasta-tina8-10. La contemporanea assunzione di questi farmaci determina un importante aumento delle concentrazioni plasmatiche di simvastatina, associata all’insorgenza di effetti collaterali per lo più a carico dell’apparato muscolare e conseguenti fenomeni di mialgie, miopatie o rabdomio-lisi. In particolare, la ciclosporina determina un aumento della AUC non solo di simvastatina ma anche di altri farma-ci della stessa classe, quali l’atorvastatina e la rosuvastatina, mentre la fluvastatina, che non viene metabolizzata dal CYP3A4, può essere co-somministrata con la ciclosporina. Altri farmaci che possono andare incontro a interazione con le statine sono la digossina, la warfarina e i fibrati; in questo caso non si distinguono statine che possono o non possono


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Bruxelles, cime di rapa, spinaci, verza, ecc.) e l’anticoagu-lante orale warfarina. L’assunzione di questi cibi potrebbe aumentare la concentrazione di vitamina K1 nell’organi-smo e diminuire l’attività anticoagulante della warfarina portando a gravi fenomeni trombotici in pazienti in tera-pia anticoagulante20. Inoltre, lo stesso aglio può aumentare l’effetto anticoa-gulante della warfarina determinando casi emorragici. Questa interazione è dovuta al fatto che l’aglio possiede una blanda attività antipiastrinica.Altro esempio di interazione di tipo farmacodinamico è rappresentato dalla contemporanea assunzione di tirami-na e inibitori delle monoammine ossidasi. La tiramina è un simpaticomimetico in grado di stimolare il rilascio di noradrenalina dalle vescicole neuronali causando vaso-costrizione, con aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Tra i cibi ricchi in tiramina si possono citare formaggi stagionati, carni lavorate (salumi e insac-cati), salsa di soia, vino rosso, pesce, cioccolato, banane e bevande alcoliche. La tiramina, come tutte le monoam-

Interazioni rilevanti con il cibo

Aglio, mango, broccoli, cavolo, cavolini di bruxelles, formaggi stagionati, salumi, salsa di soia, avena, succo di pompelmo, liquirizia, crusca, caffè

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Molti alimenti possono dare origine a interazioni farmacologiche importanti, sia di tipo farmacodinamico sia di tipo farmacocinetico. Fra gli alimenti studiati ci sono: aglio, mango, broccoli, cavolo, cavolini di bruxelles, formaggi stagionati, salumi, salsa di soia, avena, succo di pompelmo, liquirizia, crusca, caffè.

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Oltre ai farmaci, molti alimenti possono dare origine a inte-razioni farmacologiche importanti (vedi Tabella 1). Tra le interazioni di tipo farmacodinamico ricordiamo l’effetto della vitamina K1, presente in numerosi vegetali (i più ricchi sono quelli a foglie verdi, quali broccoli, cavolo, cavolini di

Tabella 1 - Esempi di interazione tra alimenti e farmaci con effetto clinico registrato e numero di casi osservati

Alimento Farmaco Risultato dell’Interazione Meccanismo Commento farmacologico N° di casi

Aglio Warfarina

Aumento dell’effetto anticoagulante, aumento del tempo di coagulazione

Effetto additivo sul meccanismo di coagulazione

L’aglio ha attività antipiastrinica 2

Mango WarfarinaAumento dell’effetto anticoagulante

Inibizione degli enzimi epatici

Contiene elevati livelli di vitamina A (retinolo) in grado di inibire il CYP2C19

13

Broccoli, cavolo, cavolini di Bruxelles

WarfarinaDiminuzione dell’attività anticoagulante

Aumento della disponibilità di vitamina K1

L’attività anticoagulante della warfarina è inibita dalla vitamina K1

Studio clinico

Formaggi stagionati, salumi, salsa di soia, ecc.

Tranilcipromina Crisi ipertensiva

La tranilcipromina inibisce le MOA, con conseguente accumulo di tiramina

La tiramina ha una attività simpaticomimetica

Studio clinico

Avena LovastatinaDiminuito effetto ipocolesterolemiz-zante

Diminuisce l’assorbimento

Le fibre contenute nell’avena potrebbero interagire direttamente con la lovastatina

Studio clinico

Succo di pompelmo

Statine MiopatieInibizione del metabolismo mediato dal CYP3A4 e CYP1A2

Alcuni componenti del succo di pompelmo sono dei forti inibitori del CYP3A4 e CYP1A2 e della P-gp.

Studio clinico

Succo di pompelmo

Calcio antagonisti AritmieInibizione del metabolismo mediato dal CYP3A4 e CYP1A2


Studio clinico

Succo di pompelmo

Benzodiazepine SedazioneInibizione del metabolismo mediato dal CYP3A4 e CYP1A2


Studio clinico

Liquirizia Antiipertensivi IpokaliemiaEffetto additivo sulla escrezione del potassio

La liquirizia ha un effetto mineralcorticoide che può causare un aumento della secrezione del potassio

1

Crusca DigossinaRiduzione del suo effetto inotropo positivo

Riduce assorbimentoLe fibre contenute nella crusca intera-giscono direttamente con la digossina

Studio clinico

Caffè Clozapina

Possibile insorgen-za di effetti colla-terali tipici della clozapina

La caffeina inibisce il CYP1A2

La caffeina inibisce la metabolizza-zione della clozapina

Studio cli-nico


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tificati i flavonoidi, la furanocumarina, la 6’,7’-diidrossi-bergamottamina, sebbene al momento non è stato ancora definitivamente stabilito il loro ruolo nel determinare queste interazioni26,27. L’identificazione della/e sostanza/e responsabili consentirebbe di valutare il rischio di intera-zioni anche in altri alimenti. Infatti, è stato ipotizzato che le arance tipo Seville possano interferire analogamente al succo di pompelmo con il metabolismo di alcuni farmaci.Altro esempio di interazione a livello del metabolismo di farmaci mediato dai CYP450 è dato dalla caffeina. La caf-feina inibisce parzialmente il CYP1A2 e per questo motivo può portare a un diminuzione della clearance dei farmaci da questo metabolizzati, quali per esempio la clozapina28. In pazienti in trattamento con clozapina si suggerisce, infatti, di evitare di assumere grandi quantitativi di caffè.

Interazioni con fitoterapici

Echinacea, ginseng, ginkgo biloba, guaranà, iperico, pectina, tè verde, kawa

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L’uso di piante medicinali e di prodotti a base di erbe è sempre più diffuso in Italia, spesso nell’errata convinzione che l’origine naturale sia garanzia di sicurezza. L’uso di prodotti erboristici può essere fonte di effetti avversi e di interazioni di tipo farmacodinamico e farmacocinetico.

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L’uso di piante medicinali e di prodotti a base di erbe è sempre più diffuso in Italia. Tali prodotti sono general-mente assunti per automedicazione, spesso nell’errata convinzione che l’origine naturale sia garanzia di sicurez-za. Al contrario, l’uso di prodotti erboristici può essere fonte di effetti avversi dovuti alla qualità delle materie impiegate, al loro uso in concomitanza con farmaci di sintesi o alla loro assunzione in particolari stati fisiologici, quali la gravidanza e l’allattamento. Tuttavia, le conoscen-ze scientifiche dell’interazione tra farmaci e fitoterapici sono certamente incomplete e spesso creano confusione tra gli operatori sanitari e gli stessi pazienti, sebbene esi-stano studi clinici controllati condotti al fine di valutare le interazioni di alcuni di essi. Tra i prodotti più comunemente utilizzati si ricordano il Ginkgo (utilizzato per il miglioramento delle capacità mnemoniche, il tinnito e la claudicatio intermittens), l’Ipe-rico perforato (o erba di San Giovanni, utilizzato per casi di depressione minore), il Ginseng, l’Echinacea (utilizzata per la prevenzione e trattamento delle infezioni del tratto respiratorio superiore) e la Kava (utilizzato come ansioliti-co) (vedi Tabella 2)29.In particolare il Ginkgo, contenendo gingkolidi con atti-vità antipiastrinica e antagonista del recettore del fattore attivante le piastrine (PAF), potrebbe causare gravi pro-blemi emorragici se assunto in concomitanza con farmaci anticoagulanti quali la warfarina o antiaggreganti come l’acido acetilsalicilico29,30. L’iperico (Hypericum perforatum), conosciuto anche come Erba di San Giovanni e utilizzato per il trattamento della depressione lieve o moderata, è in grado di indurre la P-gp a livello intestinale. Per questa sua attività e per la sua capacità di indurre numerosi enzimi coinvolti nel metabolismo dei farmaci (CYP3A4, 1A2 e 2C9), sono numerose le interazioni descritte in letteratura con l’iperi-

mine, è metabolizzata dalle monoammino ossidasi, inibite da alcuni farmaci antidepressivi, quali la tranilcipromina. L’eccessivo accumulo di tiramina può quindi portare a una pericolosa crisi ipertensiva, preannunciata da cefalea pulsante. Un rigoroso controllo dietetico è necessario nel caso si assumano questi farmaci, onde evitare questo pro-blema21.A livello dell’assorbimento intestinale è importante ricor-dare che le fibre contenute nella crusca possono interfe-rire con la biodisponibilità della digossina per interazione diretta. In maniera simile, la crusca può interferire con l’assorbimento di atorvastatina e lovastatina, sebbene il suo utilizzo sia consigliato per ridurre i livelli di coleste-rolo22. In questo caso sarebbe prudente assumere la crusca non in concomitanza con la statina, al fine di ottenere un miglior controllo della colesterolemia sia mediante l’inibi-zione della sintesi endogena sia con il ridotto assorbimen-to dietetico. Le terapie antiipertensive con ACE inibitori (quali cap-topril, enalapril, lisinopril, quinapril e ramipril) possono portare a un aumento della kaliemia. Sarebbe quindi consigliabile evitare l’assunzione di elevate quantità di cibi ricchi in potassio, quali le banane, le arance, l’insalata e salificanti contenenti sali di potassio, per non andare incontro a pericolosi fenomeni aritmici. Stesse conside-razioni valgono in pazienti in terapia con diuretici rispar-miatori di potassio, quali triamterene, amiloride, spirono-lattone e canrenone.Il succo di pompelmo rappresenta un caso molto ben documentato di interazione di tipo farmacocinetico. La scoperta della sua capacità di interferire con il metabo-lismo di alcuni farmaci deriva da un’osservazione del tutto casuale. In uno studio, il cui obiettivo era quello di valutare gli effetti dell’alcool sulla felodipina, il succo di pompelmo era stato scelto per mascherare il sapore dell’e-tanolo23. Ebbene, in soggetti a cui era stato aggiunto il succo di pompelmo, si osservava una maggiore frequenza nei fenomeni di marcata riduzione della pressione arterio-sa, aumento della frequenza cardiaca e rischio di ipoten-sione ortostatica. Tali effetti collaterali erano associati a un aumento di ben 5 volte delle concentrazioni plasmatiche di felodipina. Studi più accurati hanno poi dimostrato che alcuni componenti del succo di pompelmo sono in grado di inibire il CYP3A4 e del CYP1A224. Tra i farmaci che sono potenzialmente a rischio di intera-zioni con il succo di pompelmo, i più noti e i più studiati sono i calcioantagonisti diidropiridinici (che compren-dono felodipina, nisoldipina, nimodipina, nicardipina, nitrendipina, nifedipina e amlodipina), la terfenadina (con aumento del rischio di gravi aritmie per le modificazioni indotte sull’intervallo QT) e il midazolam e il triazolam (con aumento delle loro concentrazioni plasmatiche e conseguente maggior effetto sedativo). Un’altra classe di farmaci suscettibile di reazioni avverse gravi (in partico-lare miopatie e rabdomiolisi) in seguito ad assunzione di succo di pompelmo sono le statine, quali la lovastatina, l’atorvastatina e la simvastatina, tutte metabolizzate dal CYP3A425. Diversamente da queste, la fluvastatina e la rosuvastatina, non essendo metabolizzate dal CYP3A4, non dovrebbero andare incontro a fenomeni di interazio-ne con il succo di pompelmo.Diversi studi in vitro sono stati condotti per identificare quali sostanze presenti nel succo di pompelmo siano responsabili delle interazioni. Tra queste, sono stati iden-


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i farmaci metabolizzati dallo stesso citocromo, quali per esempio la simvastatina.

ConclusioniLe conoscenze delle evidenze cliniche e sperimentali a oggi accumulatesi sulle interazioni costituiscono un ele-mento essenziale al fine di prevenire in maniera efficace effetti indesiderati dei farmaci e ottenere un efficace effetto farmacologico. Sebbene il medico rappresenti il primo responsabile nell’evitare tali interazioni all’atto della pre-scrizione, il farmacista svolge un ruolo altrettanto impor-tante all’atto della dispensazione. Inoltre, il farmacista, avendo la possibilità di conoscere meglio le abitudini dei propri clienti e l’eventuale assunzione di prodotti fitote-rapici o farmaci di automedicazione, svolge certamente un ruolo principe nell’istruire o informare il consumatore delle possibili conseguenze che potrebbero avere determi-nati alimenti e/o prodotti erboristici sulle loro terapie. Da queste considerazioni, risulta evidente che la conoscenza delle più comuni e pericolose interazioni farmacologiche da parte del farmacista può portare alla reale riduzione del numero di casi di eventi avversi ai farmaci che si registra-no ogni anno sul territorio nazionale.Bibliografia diponibile online.

co. In particolare, un suo componente attivo, l’ipericina, a concentrazioni clinicamente rilevanti, è anche in grado di indurre l’espressione di P-gp funzionali nelle cellule epi-teliali intestinali. Questo porta a un abbassamento delle concentrazioni sieriche dei farmaci assunti in concomitan-za all’iperico e, di conseguenza, a un potenziale fallimento terapeutico. Esempio ben descritto di tale interazione riguarda la contemporanea assunzione dell’immunosop-pressore ciclosporina A con iperico, che ha portato a una sua riduzione nell’esposizione sistemica con possibili casi di rigetto di trapianto. Lo stesso iperico può interagire con la simvastatina accelerandone la sua metabolizzazione, inducendo il CYP3A4, determinando un minor effetto ipocolesterolemizzante29.Numerose evidenze cliniche hanno confermato l’interazio-ne positiva tra Ginseng e warfarina sulla coagulazione31. Tale interazione potrebbe essere la conseguenza di un effetto antiaggregante di alcuni componenti del Ginseng. Infatti, il panaxinolo, un costituente del Ginseng sem-brerebbe inibire l’aggregazione piastrinica in maniera irreversibile32. Inoltre, studi di valutazione dell’attività dei componenti del Ginseng e dei suoi metaboliti hanno dimostrato che il protopanaxadiolo e il protopanaxatriolo inibiscono in maniera marcata il CYP3A433. Tale effetto potrebbe portare a interazioni clinicamente rilevanti con

Tabella 2 - Esempi di interazione tra fitoterapici e farmaci con effetto clinico registrato e numero di casi osservati

Fitoterapico Farmaco Risultato dell’interazione Meccanismo Commento farmacologico N° di

casi

Guaranà DigossinaDiminuzione dei livelli plasmatici

Ridotto assorbimento

Il guaranà riduce lo svuotamento gastrico e porta a un rallentamento nell’assorbimento di digossina

Studio clinico

Iperico DigossinaDiminuzione dei livelli plasmatici

Induzione della P-gpLa digossina è substrato della P-gp, che è indotta dall’iperico

Studio clinico

Ginseng DigossinaAumento dei livelli plasmatici

Alcuni componenti diminuiscono l’eliminazione

1

Ginkgo biloba Diuretici tiazidici Aumento della pressione arteriosa

Non conosciutoQuesta interazione è imprevedibile visto che il Ginkgo è un vasodilatatore periferico

1

Ginkgo bilobaAcido acetilsalicilico

Ifema (sangue nella camera anteriore dell’occhio) spontaneo

Effetto additivo sull’inibizione dell’aggregazione piastrinica

Gingkolidi hanno un’attività antipiastrinica e sono antagonisti del recettore del PAF

1

Ginkgo biloba Warfarina Emorragia intracerebraleEffetto additivo sul meccanismo di coagulazione

Ginkgolidi hanno attività antipiastrinica e sono antagonisti del recettore del PAF

1

Tè verde WarfarinaDiminuzione degli effetti anticoagulante

Antagonismo farmacodinamico

Il tè verde contiene vitamina K e quindi antagonizza l’effetto della warfarina

1

Iperico WarfarinaDiminuzione degli effetti anticoagulante

Induzione degli enzimi epatici

La warfarina è metabolizzata dal CYP1A2, enzima indotto dall’iperico

7

Iperico SimvastatinaDiminuzione della concentrazione plasmatica

Induzione degli enzimi epatici

Simvastatina è metabolizzata dal CYP3A4, indotto dall’iperico

Studio clinico

Pectina LovastatinaDiminuzione dell’assorbimento di lovastatina

Studio clinico

PAF: fattore attivante le piastrine


OBIETTIVOFARMACISTA

Le principali funzioni dell’infermiere sono quindi la pre-venzione delle malattie, l’assistenza ai malati e ai disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria.Da questa impostazione discende come diretta conseguen-za l’operatività quotidiana dell’infermiere, rendendolo uno dei professionisti più impegnati nella rete dei servizi alla persona e alla collettività.In special modo, l’infermiere svolge attività a carattere pre-ventivo, curativo, riabilitativo e palliativo, che lo pone visi-bilmente accanto alla persona, in tutte le fasi della sua vita, dalla nascita all’accompagnamento alla morte, così come in diversi contesti: ospedaliero, domiciliare, comunità territo-riali, lungodegenziali, solo per citare i principali.È quindi abbastanza facile pensare ad ambiti professionali dove è possibile espletare:prevenzione, attraverso progettazione educativa, infor-mazione e sostegno a cittadino, famiglia e comunità, in merito a corretti stili di vita, nonché al rispetto dell’am-biente di vita;cura della persona, grazie a interventi specificamente assistenziali rivolti al soddisfacimento dei bisogni primari e secondari relativi alle attività della vita quotidiana;riabilitazione, attraverso la promozione e il recupero delle abilità, in tutte le circostanze in cui è venuta ad alterarsi; tale ambito, prevede sia il sostegno, sia il man-tenimento delle “autonomie” della persona assistita, con particolare attenzione alle situazioni in cui il soggetto è afflitto da patologia cronico degenerativa.

La formazione dell’InfermierePer d iven ta re in f e r-mieri è necessario con-seguire la laurea di primo livello (trienna-le) in Infermieristica o in Infermieristica pediatrica. I corsi di laurea sono a

numero chiuso e vi si accede con una selezione.Il titolo accademico di dottore in infermieristica (o infer-mieristica pediatrica) si ottiene al termine del percorso formativo suddetto, dopo il superamento dell’esame di stato che abilita all’esercizio della professione e l’iscrizione al relativo Albo professionale, tenuto dallo specifico ordi-ne professionale (Collegio IPASVI).Dopo l’acquisizione della laurea di primo livello, ogni infermiere può eventualmente perfezionare il proprio bagaglio formativo, proseguendo gli studi che prevedo-no:• Master di 1° livello dopo la laurea triennale; tale

percorso potrà essere orientato su aree specifiche del sapere (funzioni di coordinamento, in aree e ambiti clinici ed extraclinici specifici); la durata dei percorsi è generalmente annuale e comporta l’acquisizione di 60 crediti formativi universitari.

Premessa e riferimenti normativiCome già accennato nel corso “La farmacia dei servizi” al Modulo “Quadro normativo e gestione dei servizi professionali in farmacia”, il D.M. 16 dicembre 2010, pubblicato sulla GU n. 90 del 16 aprile 2011, intitolato “Erogazione da parte delle farmacie di specifiche presta-zioni professionali”, definisce le prestazioni effettuabili in farmacia o a domicilio del paziente, da parte degli infer-mieri e dei fisioterapisti. Scopo del presente modulo è comprendere ruoli e com-petenze di queste figure professionali, per poter valutare con conoscenza un’eventuale integrazione di questi servizi all’interno della farmacia.

L’infermiere e la farmacia

Infermiere, assistenza generale infermieristica, prevenzione delle malattie, cura della persona, riabilitazione, educazione sanitaria, counseling, aderenza alle terapie

K E Y WO R D S

L’infermiere provvede alla corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche, dà supporto alle determinazioni analitiche di prima istanza, effettua medicazioni e cicli iniettivi intramuscolo, fa attività concernenti l’educazione sanitaria e la partecipazione a programmi di counseling, anche personalizzato e partecipa a iniziative finalizzate a favorire l’aderenza dei malati alle terapie.

K E Y P O I N T

Identikit dell’InfermiereIn base alla normativa vigente (Decreto Ministeriale 739/94), l’infermiere è il professionista sanitario respon-sabile dell’assistenza generale infermieristica. L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitati-va è di natura tecnica, relazionale ed educativa.

• Fisioterapista e infermiere possono operare all’interno della farmacia nell’ambito di quanto definito dal D.M. 16 dicembre 2010, intitolato “Erogazione da parte delle farmacie di specifiche prestazioni professionali”.


Al termine del corso, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:

• conoscere ruolo e competenze di fisioterapista e infermiere;

• comprendere gli ambiti di lavoro di questi professionisti in generale e all’interno della farmacia;

• riconoscere i professionisti abilitati.

O B I E T T I V I

Corso 2 Modulo 4 Prestazioni professionali in farmacia: campi di applicazione

per il fisioterapista e l’infermiere AUTORI: Dr Duilio Loi, Infermiere, Pedagogista, Consulente di Formazione e Management; Esperto in Direzione Aziendale e Clinical Risk Management; Dr G. Lorenzo Ricucci, Fisioterapista Libero Professionista, Responsabile

Nazionale Uffici Libera Professione e Contrasto e Lotta all’Abusivismo Spif & A.R., Docente della Formazione Spif & A.R

Nella versione online del corso FAD:Approfondimento sulla laurea in infermieristica

V I D E O


OBIETTIVOFARMACISTA

• Consigli, assistenza e gestione completa e corretta della funzione intestinale (clisteri, stomie)

• Educazione e assistenza: incontinenza urinaria e catete-rismo

• Controlli e gestione della dieta, bilancio alimentare, controllo del peso, stati d’idratazione

• Assistenza al pasto alla persona con difficoltà alla deglutizione e gestione della disfagia

• Medicazioni e applicazione e gestione del catetere vescicale e dei presìdi

• Igiene completa della persona “costretta a letto”• Assistenza completa all’igiene personale• Prelievo venoso e capillare• Piano educativo verso la persona con “diabete”• Gestione delle lesioni da pressione (prevenzione, cura e

monitoraggio)• Gestione delle ulcere vascolari, in particolare quelle

diabetiche (prevenzione, cura e monitoraggio)• Medicazioni semplici e complesse• Assistenza diurna e notturna

Ambito Pediatrico• Assistenza primo bagnetto• Gestione e cura del cordone ombelicale• Educazione nutrizionale verso il neonato: allattamento

al seno (pratiche igieniche e modalità corrette) o allat-tamento artificiale (preparazione specifica del latte)

Con chi lavora l’Infermiere?Il quadro di riferimento normativo e le necessità dei cit-tadini fanno sì che i professionisti della salute, oltre ad avere le specifiche competenze legate alla categoria di appartenenza, sappiano coordinarsi e integrarsi in forma sinergica.Sempre più questa capacità interattiva è richiesta, proprio per valorizzare al massimo le potenzialità del singolo.Agli individui non è richiesto più un contributo lavorativo ed esperienziale da “prestatori d’opera”, ma una capacità culturale, intellettuale e professionale qualificata, da “pre-statori d’intelligenza”, tale da favorire un comportamento innovativo e maggiormente flessibile nelle locali realtà lavorative.Il processo di cambiamento in atto nei sistemi sanitari, ha reso il tema del loro funzionamento ancora più cen-trale nel dibattito scientifico e nella ricerca di soluzioni sempre più soddisfacenti. Per queste ragioni diventa imperativo categorico conoscere e conoscersi; il dare per scontata la conoscenza del collega appartenente ad altra famiglia professionale è il presupposto per possibili disfunzionamenti del sistema organizzativo nel quale si lavora.Affermando ciò, si pone in evidenza il fabbisogno di fare chiarezza sui molteplici aspetti che investono i professio-nisti sanitari.Utile pertanto è prendere in considerazione, oltre alle peculiarità su ruolo e funzioni delle diverse figure profes-sionali, anche gli aspetti che ne accompagnano la quoti-dianità come singoli e come membri di un gruppo.Tra le varie figure con le quali interagisce l’Infermie-re, ne possiamo individuare alcune più direttamen-te coinvolte (Medico e OSS), altre meno (Assistente Sociale, Dietista, Educatore, Fisioterapista, Ostetrica, Tecnico di Laboratorio, Tecnico di Radiologia, Tecnico Perfusionista).

• Laurea magistrale in Scienze infermieristiche (a numero chiuso) a percorso biennale; attraverso questo percorso è possibile acquisire competenze di tipo mana-geriale, di organizzazione della didattica e docenziali;

• Master di 2° livello, il quale si può frequentare dopo la laurea magistrale; tale percorso potrà essere orientato su aree specifiche del sapere clinico, sociale e manageriale;

• Dottorato di ricerca, ovvero un percorso di for-mazione universitaria triennale successivo alla Laurea magistrale, che mira a fornire ai professionisti compe-tenze avanzate per esercitare attività di ricerca e di alta qualificazione presso Università, enti pubblici e sogget-ti privati. È finalizzato all’approfondimento dello studio della disciplina e dalla ricerca applicata alle Scienze infermieristiche.

Ambiti lavorativi dell’InfermiereL’infermiere di norma lavora in tutte le strutture di pub-bliche o private territoriali (distretti sanitari, ambulatori specialistici, RSA) o di ricovero (ospedali, hospice), come pure a domicilio.È anche presente nelle industrie, nei centri vacanza, nelle navi da crociera, oltre che nei ministeri, nelle scuole e in altri enti o istituzioni. Può esercitare come dipendente o come libero professionista, sia individualmente o in asso-ciazione con colleghi o altri professionisti.In aggiunta e consolidamento, rispetto a quanto espresso finora, dal gennaio 2012 è iniziato un percorso di revisione tecnica che allo stato attuale ha confluito in una bozza di accordo tra Governo e le Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano, per la ridefinizione, l’implementazione e l’approfondimento delle competenze e delle responsabi-lità professionali dell’infermiere e dell’infermiere pediatrico nelle seguenti aree di intervento, le quali diverranno conse-guentemente contesti di esercizio professionale:• area cure primarie - servizi territoriali/distrettuali;• area intensiva e dell’emergenza-urgenza;• area medica;• area chirurgica;• area neonatologica e pediatrica;• area salute mentale e dipendenze.

Un ambito specifico di esercizio professionale, come ricordato dalla normativa prima richiamata, è proprio la Farmacia. Si tratta di un contesto di “cerniera” tra il domi-cilio e le strutture sanitarie; un ambito complesso dove la figura dell’Infermiere sempre più sta sviluppando con appropriatezza e specificità il suo mandato professionale.A titolo esemplificativo, di seguito alcune aree di interven-to e le relative attività espletabili nel rapporto di collabo-razione dell’Infermiere in Farmacia.

Ambito sociale• Programmazione, ritiro esami (tac, radiografie ecc.) e/o

visite• Trasporto con automezzo e assistenza per visite e/o

esami• Contatti con uffici e pratiche sanitarie

Ambito Sanitario (adulti)• Assistenza preparazione per esami e sorveglianza• Gestione e somministrazione farmaci prescritti: iniezio-

ni, flebo, inalazioni, ecc.


OBIETTIVOFARMACISTA

della legge n. 175/1992 (come modificata dalla Legge n. 42/1999) e ai requisiti estetici stabiliti dal regola-mento di cui al DM 16 settembre 1994, n.657.

I doveri nei confronti dell’utenzaL’infermiere libero professionista, dal punto di vista eti-co-deontologico, è tenuto al rispetto dei doveri comporta-mentali, clinico assistenziali, del collega lavoratore dipen-dente. La differenza sostanziale si evidenzia nella compo-nente “imprenditoriale”, nel fatto che il rapporto avviene direttamente con l’utente o con un datore di lavoro. Con entrambi gli interlocutori, dovrà raffinare competenze comunicativo relazionali orientate alla gestione dell’intero rapporto di lavoro.Essendo un tipo di lavoro a “tempo definito”, ovvero parametrato sulla tempistica della commessa, la capacità imprenditoriale e la competenza comunicativa saranno elementi di importanza strategica, utili al mantenimento e consolidamento dei rapporti di lavoro. La modalità di “impresa” individuale, genera inevitabilmente stimoli positivi orientati verso un processo di miglioramento con-tinuo della qualità delle performance e contemporanea-mente richiedere un surplus di energie che non tutti sono disponibili a mettere in campo, soprattutto se alla prima esperienza lavorativa.La figura dell’Infermiere in Italia ha un organo pubbli-co di rappresentanza (Collegio IPASVI), articolato in Collegi Provinciali, federati e convergenti in un organi-smo a carattere nazionale la FNC (Federazione Nazionale Collegi IPASVI). Il Collegio IPASVI disciplina la categoria, è tenutario dello specifico Albo Professionale, promuove elabora e sovrintende le regole Deontologiche attra-verso elaborazione e rispetto del Codice Deontologico. Attualmente in Italia si contano oltre 400.000 iscrit-ti, tutti obbligatoriamente riconducibili al Collegio Provinciale di appartenenza.Molti Infermieri sono inoltre aggregati in specifiche Associazioni, in base agli interessi e peculiarità tecnico scien-tifiche di settore. Se ne contano una quindicina di rappre-sentative e ben organizzate. La categoria inoltre, dispone di organismi di rappresentanza sindacale propri, aventi lo scopo di tutelare gli iscritti dal punto di vista contrattualistico.

Il Fisioterapista: questo sconosciuto!

Fisioterapista, tecnico della riabilitazione, massofisioterapista, riabilitazione neurologica, riabilitazione ortopedica, riabilitazione uro-genitale, riabilitazione cardio-respiratoria

K E Y WO R D S

Il fisioterapista, in possesso di laurea in fisioterapia, opera nell’ambito neurologico (per trattamenti conservativi/riabilitativi in seguito a ictus, malattia di Parkinson, patologie neurologiche degenerative come demenze e malattia di Alzheimer), in ambito ortopedico (per problemi posturali, riabilitazione post-chirurgica o post-traumatica) e per la riabilitazione uro-genitale e quella cardio-respiratoria (in pazienti con problematiche cardiovascolari).

K E Y P O I N T

Si sente sempre più frequentemente la parola “fisiote-rapia”. Ma sappiamo realmente cosa voglia dire? Questa parola viene dal greco ( Φυσιο = naturale e θεραπεiα = terapia) ed è una branca delle scienze sanitarie che si

L’essere più o meno coinvolte, è legato principalmente a:• contesto in cui si trova ad operare l’Infermiere (pubbli-

co, privato, ospedaliero, extraospedaliero, residenziale, alta specialità, prevenzione, cura, riabilitazione,…);

• modello organizzativo adottato (per compiti, per obiet-tivi, per complessità di cura,…);

• disponibilità di risorse;• capacità di conduzione/coordinamento e gestione delle

risorse umane;• tipologia di leadership adottata;• volontà, sensibilità e motivazione a vario livello (azien-

dale, individuale, gruppale).

La libera professioneL’esercizio dell’attività libero professionale per l’Infermie-re rientra nella formula del lavoratore autonomo, le cui caratteristiche principali prevedono:• attività organizzata in proprio;• proprietà degli strumenti;• autonoma scelta delle modalità di esercizio professio-

nale;• rapporto di fiducia con il cliente;• assunzione di responsabilità professionale diretta.

L’attività libero professionale può essere espletata in:• studio infermieristico individuale;• studio associato;• società cooperative.

Indipendentemente dalla formula, che varierà in base al numero di soggetti che vi apparterranno e da aspetti fisca-li, sotto il profilo dell’esercizio professionale il comune denominatore prevede una prassi che è possibile riassu-mere nei seguenti punti:– iscrizione all’Albo Professionale presso il Collegio

Provinciale di appartenenza;– iscrizione all’Ente Nazionale di Previdenza e assistenza

della professione infermieristica ENPAPI (Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza della Professione Infermieristica);

– comunicazione al Collegio di appartenenza dell’inizio dell’attività libero - professionale (la comunicazione è obbligatoria e va effettuata entro 30 giorni dall’avvio dell’attività e ha il fine di tenere aggiornato l’elenco dei liberi professionisti);

– richiesta di assegnazione del numero di Partita IVA, da effettuarsi entro 30 giorni dall’inizio dell’attività e da presentarsi, al competente ufficio IVA della Provincia di appartenenza (utile la consulenza di uno Studio Commercialistico);

– stipula di una copertura assicurativa; la polizza di responsabilità professionale è obbligatoria e ha come oggetto i danni causati a terzi durante l’esercizio della professione, a causa di errori e omissioni compiuti in buona fede;

– domanda per la Pubblicità sanitaria (l’eventuale affis-sione di una targa sull’edificio nel quale è svolta l’at-tività, un inserzione nell’elenco telefonico e la predi-sposizione di carta intestata sono iniziative sottoposte alla legge 5 febbraio 1992, n. 175 sulla pubblicità sanitaria; per le prime due è richiesta l’autorizzazio-ne del Sindaco). La domanda deve essere presentata tramite il Collegio IPASVI, che è chiamato a dare il proprio parere (nulla - osta preventivo) circa la con-formità del messaggio pubblicitario alle prescrizioni


OBIETTIVOFARMACISTA

Attualmente la formazione del fisioterapista si effettua solo con il percorso universitario.Dopo aver conseguito il diploma di scuola media superiore, occorre iscriversi al Corso triennale di Laurea in Fisioterapia presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia. Il programma di studi prevede un impegno da parte dello studente di 4.500 ore fra teoria e attività pratica (simulazioni, esercitazioni, tirocinio) e si conclude con un esame finale di Laurea con valore abilitante all’esercizio della professione.

Quali sono le prospettive per un fisioterapista?Da un punto di vista lavorativo, il fisioterapista è una figura attualmente richiesta. In genere, subito dopo aver superato l’esame di laurea, avviene l’inserimento nel mondo del lavo-ro privato o pubblico. In ambito privato si può esercitare la professione sia individualmente, sia attraverso la creazione di studi associati o cooperative sociali. Da un punto di vista formativo, ha la possibilità di proseguire gli studi mediante il biennio della Laurea Specialistica, con la quale saranno formati i fisioterapisti che aspirano a ruoli diri-genziali nell’attività lavorativa, didattica o ricerca.

Quali patologie affronta il fisioterapista?Sono molteplici gli ambiti in cui può operare il fisioterapista. Dall’ambito neurologico, per patologie come ictus, malattia di Parkinson, trattamenti conservativi per patologie neurolo-giche degenerative come demenze e malattia di Alzheimer, in equipe con neurologi e terapisti occupazionali, si passa alle patologie ortopediche, che comprendono problemi posturali, riabilitazione post-chirurgica (come ad esempio impianto di protesi, interventi di ricostruzione di legamenti di ginocchio e in generale gli interventi ortopedici su arti superiori ed inferiori) o post-traumatica.Il fisioterapista si occupa anche di riabilitazione uro-genitale e di riabilitazione cardio-respiratoria in pazienti con proble-matiche cardiovascolari.

Come si riconosce un serio professionista da un abusivo?L’abusivismo, purtroppo, è una piaga molto diffusa per quanto riguarda questo tipo di professione e chi ne paga le conseguenze sono i pazienti che spesso vanno incontro a ulteriori problemi, illudendosi di poter risolvere la loro pato-logia mettendosi nelle mani di santoni e truffatori vari che si improvvisano guaritori senza nessuna competenza medica e di riabilitazione. Nel caso le prestazioni vengano effettuate presso una farma-cia, occorre ricordare che il farmacista titolare o direttore è tenuto ad accertare, sotto la propria responsabilità, il posses-so del titolo abilitante ai sensi della vigente normativa. È per questo che si consiglia di chiedere referenze al fisioterapista come laurea e titoli di studio post laurea che permettono di poter esercitare la professione.

Solo chi ha una laurea in fisioterapia può lavorare come riabilitatore?Come ribadito dall’Art. 4-quater. “Disposizioni urgenti in materia di accesso alle professioni sanitarie”, ai sensi dell’art.6 comma 3 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, la formazione per l’accesso alle professioni sanitarie infermieristiche e tecniche della riabilitazione è esclusivamente a livello universitario.Bisogna tener presente che il Diplomato in fisioterapia prima

occupa delle metodiche fondamentali sia per il recupero sia nella prevenzione di tutte le patologie neurologiche ed ortopediche che colpiscono i pazienti.Medici internisti, neurologi e ortopedici affiancano queste metodiche e collaborano fattivamente con il fisioterapista che le attua, in base al tipo di patologia sia essa neurologi-ca che ortopedica.

Chi è il fisioterapista?Il fisioterapista è un professionista che lavora nell’ambi-

to sanitario, presente nella lista del Ministero della Salute, che consegue una laurea in Fisioterapia di 3-5 anni presso atenei uni-versitari. Secondo il D.M. 741/94, il fisioterapista elabora, all’interno di una

equipe multidisciplinare, un programma di riabilitazione volto all’individuazione di una patologia e al superamento di essa attraverso un programma riabilitativo. Questa figu-ra professionale, oltre a lavorare in strutture come case di riabilitazione o centri di fisioterapia può lavorare anche autonomamente praticando attività terapeutica per la riedu-cazione funzionale, per disabilità motorie e cognitive e l’uso di terapia fisica come macchinari da utilizzare sul paziente per la cura della patologia.Insieme a figure d’equipe elabora progetti di riabilitazione e definisce gli obiettivi da raggiungere durante il percorso di recupero funzionale; svolge inoltre attività di consulenza qualora le strutture richiedano questo sua competenza pro-fessionale.Attraverso percorsi riabilitativi formulati insieme a figure mediche, cerca di “ri-rendere” abile il soggetto colpito da patologia.

Cosa deve saper fare il fisioterapista?Soprattutto prendersi cura del paziente: questo comporta un certo impegno emotivo, ma dà l’opportunità di sentirsi utile nel recupero funzionale e delle capacità del paziente. Le capacità richieste sono di tipo organizzativo, tecnico e di rilevazione dei bisogni della persona. Sono inoltre indispensabili capacità di stabilire e mantenere relazioni efficaci con il cittadino/utente e con la sua famiglia. Per il fisioterapista è importante lavorare in gruppo, rico-noscendo i rispettivi ruoli e dando il proprio contributo nell’interesse della persona assistita. In effetti, il fisiote-rapista effettua riabilitazione passiva ed attiva, massaggi decontratturanti, ginnastica posturale e ginnastica cor-rettiva e utilizza elettromedicali come Jonoforesi, Tecar, Ultrasuono, Magnetoterapia.

Cosa deve sapere il fisioterapista e dove lo impara?Il fisioterapista ha una conoscenza globale dell’essere umano nelle varie età della vita. Ha una cultura specifica della disci-plina riabilitativa e cognizioni relative alle scienze umane e sociali. Deve possedere concetti di base di fisica, statistica, informatica, chimica, biologia e genetica; deve conoscere l’anatomia, la fisiologia, la patologia, la medicina clinica delle diverse specialità mediche e chirurgiche. Infine, nel suo curriculum formativo deve aver acquisito principi di diritto, norme etico-sociali che disciplinano l’eser-cizio della professione, nonché la lingua inglese (soprattutto la terminologia scientifica).

Nella versione online del corso FAD:Approfondimento sulla laurea in fisioterapia

V I D E O


OBIETTIVOFARMACISTA

ConclusioniCome conclusioni, vorremmo portare l’esperienza di qualche farmacista che ha provato a investire in queste opportunità.

Riferimenti utili• AIMI: Associazione Infermieri Malattie Infettive, on

line: www.aimi.it• AISLeC Associazione Infermieristica per lo Studio delle

Lesioni Cutanee Società Scientifica Italiana a carattere interdisciplinare, on line: www.aisace.it

• AIURO Associazione Infermieri di Urologia Ospedaliera, on line: www.aiuro.it

• ANIARTI: associazione nazionale infermieri di area cri-tica, on line: www.aniarti.it

• ANIPIO: Associazione Nazionale Infermieri per la Prevenzione delleinfezioni ospedaliere, on line: www.anipio.it

• Associazione infermieri italiani di oncologia, on line: www.aiiao.it

• Associazione nazionale infermieri neuroscienze, on line: www.anin.it

• Coordinamento Nazionale Caposala: Abilitati alle Funzioni Direttive dell’Assistenza Infermieristica Coordinatori Infermieristici, on line: www.caposala.net

• Federazione IPASVI - Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d’infanzia, on line: www.ipasvi.it

• Nursind: Il Sindacato delle Professioni Infermieristiche, on line: www.nursind.it

• Nursing Up - Il sindacato degli infermieri Italiani, on line: www.nursingup.it

• Sindacato Professionale Italiano Fisioterapisti & Area Riabilitativa. Sito on line www.spif.it

del 1999 è equiparato al titolo di fisioterapista, come i mas-sofisioterapisti. Coloro che si sino diplomati (e non laureati!) dopo il 1999 sono totalmente abusivi. Inoltre bisogna sepa-rare le competenze del fisioterapista da quelle del laureato in Scienze Motorie.In Italia, l’osteopatia non è riconosciuta e quindi non fa parte del Sistema Sanitario Nazionale. La maggior parte degli osteopati italiani ha conseguito il Diploma in Osteopatia in scuole private.Esistono anche percorsi di formazione organizzati sotto forma di master post-laurea di I o II livello erogati dalle Università italiane, talvolta in associazione con scuole e asso-ciazioni private.Non esistono albi pubblici, ordini o registri di Osteopati con valore legale di riconoscimento della professione di tipo pub-blicistico.Una parte degli osteopati che esercitano in Italia ha ottenuto il titolo di osteopata in Paesi in cui l’osteopatia è pienamente riconosciuta e regolata e il titolo è o equivale a una laurea magistrale, in particolare Francia e Inghilterra.

Quali prestazioni il fisioterapista può erogare all’in-terno della farmacia?L’Art. 4 del Decreto 16 dicembre 2010 “Erogazione da parte delle farmacie di specifiche prestazioni professionali” identi-fica le prestazioni che il fisioterapista può erogare all’interno della farmacia ed a domicilio del paziente su prescrizione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta; in particolare: • definizione del programma prestazionale per gli aspetti di

propria competenza, volto alla prevenzione, all’individua-zione ed al superamento del bisogno riabilitativo;

• attività terapeutica per la rieducazione funzionale delle disabilità motorie, psico-motorie e cognitive e viscerali utilizzando terapie manuali, massoterapiche ed occupa-zionali;

• verifica delle rispondenze della metodologia riabilitativa attuata agli obiettivi di recupero funzionale.

La farmacia dei numerosi serviziRacconto inviato da: Maria Paola Cattani, farmacista collaboratore, TO

Presso la farmacia in cui opero (farmacia rurale sussidiata) attualmente offriamo solo le autoanalisi e aderiamo al progetto “lo psicologo in farmacia”; dovendo però spostare la farmacia in locali più ampi, stiamo predisponendo dei locali per il fisioterapista, la cabina estetica e stiamo cercando contatti con un laboratorio analisi affinché i pazienti anziani non debbano spostarsi per effettuare i prelievi. Aderiamo inoltre alle varie campagne di screening proposte dalla regione. Per quanto riguarda il monitoraggio dell’aderenza terapeutica, trattandosi di una realtà molto piccola, si riesce sempre a spiegare come e per quanto occorre assumere una terapia.

I nostri clienti sono molto soddisfatti; è un modello di farmacia che si basa molto sul rapporto umano, quindi dubito che con colleghi meno empatici possa funzionare, perché noi parliamo molto, cosa che in altre realtà non è ben vista. Scherzando, ma non troppo, io dico che da noi il cliente è coccolato…

Sarebbero però utili degli incontri sulla farmacia dei servizi mirati ai collaboratori, perché siamo noi quelli con cui il cliente/paziente ha un rapporto più stretto e io vorrei conoscere quali sono i miei “confini” per non invadere competenze altrui.



Fisioterapia in farmacistaRacconto inviato da: Nicoletta Tirloni, farmacista titolare, Cremona

Ho contattato due fisioterapisti laureati e, dopo aver ottenuto il permesso dell’ASL, abbiamo iniziato l’attività. Il problema principale che abbiamo avuto è stato quello di far conoscere alla clientela il nuovo servizio; per questo motivo abbiamo fatto pubblicità sui giornali della zona e abbiamo informato i medici dell’esistenza del servizio; nel tempo la scelta si è rivelata azzeccata e la clientela è contenta.

L’attività si svolge all’interno della farmacia; abbiamo dedicato un piano alla attività di fisioterapia con ascensore, sala di attesa e bagno.

Un problema è che la legge prevede per questi servizi la possibilità di erogazione a carico del SSN ma al momento è rimasto tutto a titolo privato. Sicuramente se ci fosse l’accreditamento regionale l’attività sarebbe gradita a un numero superiore di persone; in questo caso potrei pensare di investire in altri macchinari, in quanto ora utilizziamo la tecar terapia, ma i macchinari hanno un costo assai elevato e quindi per ammortizzare l’acquisto dovremmo aumentare il giro dei clienti.




OBIETTIVOFARMACISTA

8. Quali sono le finalità della costituzione del FSE?£a. il controllo della spesa sanitaria£b. la sola finalità di cura del paziente£c. la cura, la ricerca e il governo della sanità£d. le finalità non risultano specificate

9. Quanti consensi può esprimere l’assistito per il FSE?£a. basta esprimere un unico consenso che vale per tutto£b. ogni regione è libera di stabilire le modalità di consen-

so da applicare£c. tre consensi: uno per alimentare l’FSE, uno per la cura

e uno per le finalità di ricerca e governo£d. due consensi: uno per far alimentare l’FSE e uno per la

finalità di cura

QUESTIONARIO MODULO 2 Aderenza alle terapie: la centralità delle competenze cliniche del farmacista

1. Il controllo dell’aderenza alla terapia farmacologica del paziente è?

£a. il controllo della posologia prescritta dal medico£b. il servizio di supporto professionale alla corretta ed

efficace assunzione della terapia farmacologica al fine di conseguire risultati che migliorano la qualità di vita di un paziente

£c. il controllo del raggiungimento della concentrazione plasmatica efficace

£d. tutte le risposte indicate

2. Nel possibile scenario di collaborazione tra specialista, MMG, infermiere e farmacista, chi gestisce il PDTA dell’assistito?

£a. lo specialista£b. il MMG£c. il farmacista£d. l’infermiere

3. La principale modifica dello scenario che motiva al cambiamento le farmacie è:

£a. diminuzione del fatturato correlato al SSN£b. concorrenza con la grande distribuzione£c. liberalizzazione dei prezzi dei farmaci da banco£d. tutte le risposte indicate

4. Attualmente il valore di una farmacia viene fatto valutando?

£a. il fatturato£b. l’utile£c. la tipologia (urbana o rurale)£d. nessuna delle risposte indicate

5. Secondo l’Autore:£a. tutte le farmacie dovrebbero attivare quanti più servizi

possibili£b. ogni titolare dovrebbe valutare da solo quali siano i

servizi più adatti alla sua farmacia

QUESTIONARIO MODULO 1 Il Fascicolo Sanitario Elettronico: la situazione nelle diverse regioni italiane

1. In quale contesto l’Unione Europea si è occupata di EHR, il corrispondente del nostro FSE?

£a. non esiste un approfondimento specifico EU sul tema £b. nell’ambito della direttiva 2011 sulle cure transfrontaliere£ c. nell’ambito della direttiva sugli studi clinici£d. nell’ambito della direttiva sulla data privacy

2. Quale tra gli obiettivi in Sanità del piano E-Gov2012 è stato raggiunto nei tempi stabiliti?

£a. la digitalizzazione dei certificati malattia£b. la digitalizzazione delle ricette mediche£ c. la costituzione dei Centri Unici di Prenotazione£d. la realizzazione del FSE

3. A chi compete la responsabilità nella gestione del Profilo Sanitario Sintetico?

£a. al medico di medicina generale£b. a nessuno in particolare, tutti gli operatori sanitari

sono coinvolti£ c. al farmacista del territorio che il paziente ha nominato£d. presso un ospedale indicato dal paziente

4. Cosa dovrebbe favorire il dossier farmaceutico nell’ambito del FSE?

£a. gli ambiti generali non sono ancora stati indicati£b. un miglior controllo della spesa farmaceutica£c. l’appropriatezza nella dispensazione dei medicinali e

l’aderenza alla terapia£d. l’informazione sulla diagnosi di ogni prescrizione

5. Entro quale data tutte le regioni dovrebbero avere attivato i propri progetti di FSE?

£a. a scadenza prevista era per il 30/6/2014£b. entro il 30/6/2016£c. una scadenza non è ancora stata fissata£d. entro il 30/6/2015

6. Il Dossier Farmaceutico deve essere presente nel nucleo minimo di ogni FSE regionale?

£a. sì, almeno nella bozza di DCPM delle Linee Guida 2014£b. no, il dossier è un dato integrativo£c. il dossier farmaceutico non risulta menzionato£d. le decisioni sul dossier farmaceutico verranno prese il

30/6/2015

7. In quale parte dell’FSE trovano spazio le varie forme di allergie di cui soffre il paziente?

£a. nell’ambito del profilo sanitario sintetico£b. nell’ambito del dossier farmaceutico£c. l’assistito le può solo indicare volontariamente nel pro-

prio taccuino£d. non sono contemplate le informazioni sulle allergie

Questionari ECMScegliere una sola risposta per ogni domanda. Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 75% delle domande (7 su 9)

relative a ciascun modulo. Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande e delle risposte del questionario disponibile online (come da normativa ECM FAD).


OBIETTIVOFARMACISTA

£c. ogni titolare dovrebbe valutare, con il contributo dei col-laboratori, quali siano i servizi più adatti alla sua farmacia

£d. nessuna delle risposte indicate

6. Il servizio di controllo dell’aderenza terapeutica è un servizio:

£a. a basso contenuto professionale£b. che non può essere remunerato e remunerativo£c. che può essere remunerativo in termini di fidelizzazio-

ne del cliente e che non presenta competitor£d. tutte le risposte indicate

7. Per poter effettuare in maniera adeguata il servizio di aderenza terapeutica:

£a. non è necessaria una particolare competenza scientifi-ca ma solo competenze relazionali

£b. sono necessarie competenze scientifiche e relazionali£c. sono necessarie competenze scientifiche molto elevate£d. nessuna delle risposte indicate

8. Il coinvolgimento di MMG e specialisti nel servizio:£a. non trova ostacoli dagli altri attori£b. prevede una chiara suddivisione dei ruoli £c. necessita una chiara suddivisione dei ruoli e una rior-

ganizzazione anche da parte degli MMG e degli spe-cialisti


9. Qual è la reazione più comune degli utenti all’offerta di un servizio di controllo dell’aderenza terapeutica?

£a. sono tutti molto soddisfatti sin dall’inizio£b. all’inizio spesso sono titubanti in quanto temono che i

loro errori o dimenticanze vengano più evidenziati, ma poi aderiscono con entusiasmo

£c. sono titubanti in quanto non credono che il farmacista possa aiutarli in un lavoro che viene vissuto come com-petenza del medico


QUESTIONARIO MODULO 3 Riconoscimento delle interazioni: la centralità delle competenze del farmacista

1. Qual è la definizione di interazione tra farmaci?£a. una modificazione della farmacocinetica di un farmaco

causata dalla concomitante assunzione di altri farmaci.£b. una modificazione qualitativa e/o quantitativa dell’a-

zione di un farmaco causata dalla concomitante assun-zione di altri farmaci.

£c. un aumento della tossicità di un farmaco causata dalla concomitante assunzione di altri farmaci

£d. un annullamento dell’attività di un farmaco causata dalla concomitante assunzione di altri farmaci.

2. Quali farmaci possono più facilmente andare incontro a interazioni?

£a. quelli con un ridotto indice terapeutico e un curva dose-risposta molto ripida

£b. quelli che prevedono una dose giornaliera superiore a 1 grammo

£c. quelli che vengono somministrati per via endovenosa

£d. quelli che si distribuiscono in maniera omogenea in tutti i compartimenti corporei

3. Quali sono i principali enzimi coinvolti nel metabolismo dei farmaci?

£a. i citocromo P450 (CYP450) £b. la N-acetil transferasi (NAT)£c. la glutatione S transferasi (GST)£d. la glucuronil transferasi (GST)

4. Quale tra le seguenti coppie di farmaci interagiscono con gli inibitori di pompa protonica?

£a. paracetamolo e acido acetilsalicilico£b. eritromicina e claritromicina£c. loperamide e paclitaxel£d. clopidogrel e statine

5. Per quale ragione il succo di pompelmo può determinare interazioni clinicamente rilevanti?

£a. perché varia il pH gastrico interferendo con la solubiliz-zazione di farmaci acidi o basi deboli

£b. perché è in grado di indurre il CYP3A4 e il CYP1A2£c. perché è in grado di inibire il CYP3A4 e del CYP1A2£d. perché forma dei chelati con alcuni antibiotici, quali le

tatracicline, riducendone l’assorbimento

6. Cos’è la glicoproteina P (P-gp)?£a. è un enzima coinvolto nella metabolizzazione dei farmaci£b. è una proteina plasmatica in grado di legare i farmaci£c. è un trasportatore di membrana coinvolto nell’assorbi-

mento, distribuzione ed eliminazione dei farmaci£d. è una proteina glicosilata bersaglio farmacologico di

alcuni antibiotici

7. Qual è la ragione dell’interazione tra warfarina e le verdure quali broccoli, cavolo, cavolini di Bruxelles, cime di rapa etc.

£a. queste verdure ostacolano l’assorbimento della warfa-rina a livello intestinale inibendone il suo effetto anti-coagulante

£b. queste verdure contengono alti quantitativi di vitami-na E e l’aumento del suo quantitativo nell’organismo ostacola l’azione della warfarina

£c. queste verdure contengono alti quantitativi di vitamina K1 e l’aumento del suo quantitativo nell’organismo ostacola l’azione della warfarina

£d. queste verdure determinano un accelerato svuotamen-to gastrico ostacolando l’assorbimento della warfarina

8. Con quali delle seguenti coppie di farmaci può interagire l’iperico (Hypericum perforatum)?

£a. cimetidina e ranitidina£b. valsartan e aliskiren£c. simvastatina e ciclosporina A£d. metformina e pioglitazone

9. Con quali dei seguenti farmaci può interagire la crusca?

£a. eparina£b. diuretici tiazidici£c. amitriptilina£d. atorvastatina

OBIETTIVOFARMACISTA

5. L’attività libero-professionale per l’infermiere prevede le seguenti caratteristiche, eccetto:

£a. rapporto di fiducia con il cliente£b. possibilità di diagnosi clinica £c. assunzione di responsabilità professionale diretta£d. autonoma scelta delle modalità di esercizio professio-

nale

6. Per diventare fisioterapisti?£a. è necessario conseguire la laurea triennale £b. è necessario conseguire la laurea triennale, superare l’e-

same di stato e iscriversi al relativo Albo professionale£c. occorre frequentare un corso tenuto dalla Regione£d. nessuna delle risposte indicate

7. Sono abilitati come fisioterapisti:£a. i massofisioterapisti diplomati prima del 1999£b. i fisioterapisti diplomati dopo il 1999£c. gli osteopati£d. i laureati in scienze motorie

8. Il fisioterapista opera normalmente con persone affette da:

£a. patologie neurologiche£b. patologie ortopediche/reumatologiche£c. problematiche cardio-respiratorie£d. tutte le risposte indicate

9. L’attività del fisioterapista prevede:£a. definizione del programma prestazionale per gli aspetti

di propria competenza£b. attività terapeutica £c. verifica delle rispondenze della metodologia riabilitati-

va attuata agli obiettivi di recupero funzionale£d. tutte le risposte indicate

QUESTIONARIO MODULO 4 Prestazioni professionali in farmacia: campi di applicazione per il fisioterapista e l’infermiere

1. Presso la farmacia, le prestazioni di altri professionisti:

£a. sono sempre vietate£b. nel caso di fisioterapisti e infermieri, sono regolamen-

tate dal D.M. 16 dicembre 2010£c. nel caso di fisioterapisti e infermieri, sono consentite

senza alcuna regolamentazione£d. sono tutte consentite senza bisogno di alcuna autoriz-

zazione

2. L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura?

£a. tecnica£b. relazionale £c. educativa£d. tutte le risposte indicate

3. Per diventare infermieri?£a. è necessario conseguire la laurea triennale £b. è necessario conseguire la laurea triennale, superare l’e-

same di stato e iscriversi al relativo Albo professionale£c. occorre frequentare un corso tenuto dalla Regione£d. nessuna delle risposte indicate

4. Presso la farmacia, l’infermiere può:£a. dare supporto alle determinazioni analitiche di prima

istanza, rientranti nell’ambito dell’autocontrollo£b. effettuare medicazioni e cicli iniettivi intramuscolo£c. fare attività concernenti l’educazione sanitaria e la par-

tecipazione a programmi di counseling, anche perso-nalizzato e partecipare a iniziative finalizzate a favorire l’aderenza dei malati alle terapie

£d. tutte le risposte indicate

Periodico quadrimestrale · Editore e provider ECM Sanitanova S.r.l. Accreditamento n. 12 del 7/2/2013Costo Abbonamento comprensivo di formazione ECM 149 €/anno. Costo copia: 15€ Registrazione del Tribunale di Milano n. 109 del 21/02/2006 Direttore Responsabile Paolo Sciacca Revisione Scientifica Dr Agostino Grignani, Dr Roberto Stevani, Dr Nicola Ferri, Dr Duilio Loi, Dr G. Lorenzo Ricucci, Redazione Paola Liverani

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colophon | anno 12 · Numero 2 · Maggio / Agosto 2015

OBIETTIVO FARMACISTA · piano E-Government 2012, in parte ormai superato, ma che conviene...

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