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Nutrizione Clinica

Dr. Augusto Innocenti, PhDBiologo Nutrizionista

Prof. a contratto – Università di ParmaPerfezionamento in Biochimica e Biologia Molecolare

Phd in Neurobiologia e Neurofisiologia

Nutrienti Essenziali

Si definiscono come essenziali quei nutrienti che un organismo è incapace di sintetizzare da altre molecole che non siano i precursori del nutriente stesso e che, essendo fondamentali per lo svolgimento dei processi di crescita e mantenimento dell'organismo, devono essere assunti quotidianamente con gli alimenti.

L’essenzialità di un nutriente varia da organismo a organismo ed è perciò definita come “specie specifica”.

Nell’uomo sono stati individuati circa 50 nutrienti essenziali.

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Dal punto di vista nutrizionale una sostanza per essere definita nutriente essenziale deve sottostare ai seguenti criteri:

E’ richiesta per la crescita, la salute e la sopravvivenza. La sua assenza nell’alimentazione da origine a sintomi di malattia imputabile a deficienza. I sintomi da deficienza sono prevenuti solo dalla molecola in questione o dai suoi precursori. La sostanza non può essere sintetizzata nel corpo umano in quantità adeguata. E’ richiesta per importanti funzioni fisiologiche, biochimiche, di regolazione o di crescita.

Nutrienti Essenziali

*Secondo alcuni autori i carboidrati non rientrano tra i nutrienti essenziali perché, pur essendo un'importante fonte di energia per l'organismo, possono essere sostituiti in questo ruolo dalle proteine. In realtà una completa deplezione glucidica per periodi prolungati comporta un’alterazione metabolica tale da poter definire i glucidi come nutrienti essenziali.

Tiamina (B1), Riboflavina (B2), Niacina (B3 o PP), Acido pantotenico (B5), Piridossina (B6), Cobalamina (B12), Biotina, Acido folico, Acido ascorbico (C)

Vitamine idrosolubili

Retinolo (A), Calciferolo (D), Tocoferolo (E), Fillochinone (K)

Vitamine liposolubiliSodio, Potassio, CloroElettroliti

Cromo, Fluoro, Iodio, Manganese, Molibdeno, Rame, Selenio, Zinco

Minerali in tracceCalcio, Ferro, Fosforo, Magnesio, MineraliAcido linoleico e -linolenicoAcidi grassi

Fenilalanina, Istidina, Isoleucina, Leucina, Lisina, Metionina, Treonina, Triptofano, Valina,

AminoacidiGlucidi*Acqua

Nutrienti essenziali nell’uomo

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Dal punto di vista nutrizionale una sostanza per essere definita nutriente essenziale deve sottostare ai seguenti criteri:

E’ richiesta per la crescita, la salute e la sopravvivenza. La sua assenza nell’alimentazione da origine a sintomi di malattia imputabile a deficienza. I sintomi da deficienza sono prevenuti solo dalla molecola in questione o dai suoi precursori. La sostanza non può essere sintetizzata nel corpo umano in quantità adeguata. E’ richiesta per importanti funzioni fisiologiche, biochimiche, di regolazione o di crescita.

Nutrienti Essenziali

RDA/LARNLivelli di Assunzione Raccomandata

indirizzate prevalentemente agli operatori del settore, in particolare dietologi, medici e biologi nutrizionisti

Scopostabilire indicazioni sulle quantità di nutrienti necessari a coprire i bisogni individuali di tutta la popolazione sana, in modo da prevenire o almeno ridurre al minimo il rischio o la comparsa di malattie e disturbi legati all’alimentazione.

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RDA/LARN

Queste tabelle devono essere interpretate come indicazioni sulla quantità di un dato nutriente necessaria per non incorrere in malnutrizione per difetto.

RDA/LARN

Malnutrizione per difetto

uno stato di alterazione funzionale, strutturale e/o di sviluppo di un organismo, in cui un deficit o uno squilibrio di energia o nutrienti portano a effetti indesiderati, misurabili sulla composizione corporea e sulla funzionalità di organi e tessuti.

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RDA/LARN

Le tabelle di assunzione raccomandata sono espresse relativamente a individui e sono applicate al singolo su base probabilistica, tenendo conto di una distribuzione normale delle necessità nutrizionali degli individui sani all’interno di una data popolazione.

Quantità di nutriente assunta

Num

ero

di in

divi

dui a

risc

hio

di in

suffi

cien

za

Num

ero

di in

divi

dui a

risc

hio

di e

cces

so

Intervallo di sicurezza

Quantità di nutriente necessaria a coprire il bisogno

Num

ero

di in

divi

dui

Media (M)

ES

RDA=M+2xES

RDA/LARN

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Mantenere il peso forma, ovvero l’indice di massa corporea anche detto BMI dall’inglese Body Mass Index (calcolabile dividendo il peso in Kg per il quadrato dell’altezza in cm) non deve superare i 25. La dieta complessiva, idonea come quantità a mantenere il peso giusto, deve essere equilibrata nella sua composizione di principi nutritivi. I grassi devono rappresentare dal 20 al 30 per cento delle calorie complessive. Di questi non più del 10 per cento possono essere grassi saturi, mentre quelli polinsaturi dovranno raggiungere il 6-10 per cento, tra essi è raccomandata una prevalenza di omega-3 e omega-6.

Linee guida proposte dall’OMS

Ridurre l’apporto proteico al 10-15% dell’energia totale, al di sotto del livello minimo non è garantita una introduzione adeguata per il turnover proteico, mentre quantità superiori sono, non solo inutili, ma anche dannose. I carboidrati devono fornire la gran parte dell’apporto energetico, andando a coprire dal 55 al 75 per cento delle calorie complessive. Di questi lo zucchero aggiunto deve restare al di sotto del 10 per cento delle calorie. Bisogna consumare almeno 25g di fibra alimentare al giorno, introdotta con gli alimenti che ne sono naturalmente ricchi: legumi, cereali, verdura e frutta. Consumare almeno 400g di verdura e frutta al giorno. Svolgere ogni giorno una regolare attività fisica che aiuta a raggiungere il bilancio energetico e a mantenere ossa, muscoli e articolazioni in buona forma.

Linee guida proposte dall’OMS

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Le linee guida per una sana alimentazione italiana, Istituto Nazionale di Ricerca Alimentazione e Nutrizione (INRAN), versione 2003.

Controlla il peso e mantieniti sempre attivo Più cereali, legumi, ortaggi e frutta Grassi: scegli la qualità e limita la quantità Zuccheri, dolci e bevande zuccherate: nei giusti limiti Bevi ogni giorno acqua in abbondanza Il sale? Meglio se poco Bevande alcoliche: se sì, solo in quantità controllata Varia spesso le tue scelte a tavola Situazioni particolari

Gravidanza Allattamento Bambini e ragazzi in età scolare Adolescenti Menopausa Anziani

Come comportarsi in generale

In un corretto regime alimentare si dovrebbe mangiare in modo vario rispettando i rapporti tra i vari cibi come mostrato dallapiramide alimentare mediterranea

La distribuzione dei macro nutrienti dovrebbe essere cosìorganizzata:

55-60% Carboidrati

25-30% Lipidi

15-20% Proteine

Almeno 30gr di fibre

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La parola dieta deriva dal termine greco "diaita" che significa letteralmente "stile di vita" e, piùestesamente, nell’antica medicina greca definiva il complesso delle norme di vita (alimentazione, attivitàfisica, riposo etc.) atte a mantenere lo stato di salute.

Dieta

Dieta quindi non significa restrizione, privazione e distinzione tra cibi vietati e cibi consentiti, ma

informazioneeducazione

riabilitazione

ad un corretto comportamento alimentare e ad un corretto stile di vita.

Dieta

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Contributo calorico

Distribuzione dei Nutrienti

Gusti individuali

Patologie

Aspetto Socio Culturale

Calcolo del consumo basale

Misura diretta del BMRCalorimetria

Stima del BMRImpedenziometria

Equazioni

10

Calcolo del consumo Giornaliero

Livelli di attività FisicaLAF

Stima dei consumi con gli Equivalenti Metabolici

MET

2422Attività Molto

Intensa

2167Attività Intensa

1988Attività Moderata

1785Attività Leggera

1530Sedentario

1338Inattivo

Stima del consumo energetico giornaliero TDEE, in funzione dell'attività giornaliera calcolata in baseai Livelli di Attività (LAF)

Kcal1275Stima del consumo energetico basale giornaliero BEE

Stima Consumi

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Inattivo: Completa inattività giornaliera (es alcuni stati patologici).Sedentario: lavoro non fisico (un lavoro da scrivania o al computer) e non effettuare nessun tipo di attività fisica durante la giornata.Attività leggera: lavoro non fisico (un lavoro da scrivania o al computer) ma eseguire qualche tipo di attività fisica durante il giorno (ad esempio spostarsi a piedi o in bicicletta in modo sostanzioso), ma nessun allenamento.Attività moderata: lavoro non fisico (un lavoro da scrivania o al computer) con sedute di allenamento leggero-moderato quotidiane. Oppure lavori con impegno fisico moderato (casalinghe, collaboratori domestici, collaboratori di vendita, Lavori nel terziario ecc).Attività intensa: Lavori con impegno fisico intenso (agricoltori, allevatori, pescatori, manovali, ecc), oppure lavoro con impegno fisico moderato con sedute di allenamento leggero-moderato quotidiane, o ancora lavoro non fisico con sessioni di allenamento intense.Attività molto intensa: Lavori con impegno fisico intenso (agricoltori, allevatori, pescatori, manovali, ecc) con sedute di allenamento leggero-moderato quotidiane, oppure lavoro con impegno fisico moderato con sessioni di allenamento intense.

MET

Equivalente Metabolico: Consumo di Ossigeno a riposo per unità

di tempo e di peso MET = 0,0175 Kcal/Kg/min

ovvero:1,05 Kcal/Kg/h

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MET

All’aumentare dell’intensità di un esercizio fisico i METs aumentano in

modo proporzionale.

Si può calcolare il consumo di una determinata attività in METe attraverso

misurazione diretta (calorimetria) o servendosi di scale di valutazione es

Scala di Borg

Consumo nella corsa y = 0,955x + 0,16R2 = 0,9987

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

6 8 10 12 14 16 18

Velocità

Con

sum

i (M

ET)

Consumi nella marciay = 1,0443e0,2406x

R2 = 0,9596

0,01,02,03,04,05,06,07,08,0

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

Velocità Km/h

Con

sum

i (M

ETs)

y = 1,0443e0,2406x

R2 = 0,95960,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,0

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0

Velocità in Km/h

ME

Ts

MarciaCorsaEspo. (Marcia)Lineare (Corsa)

13

Consumi nel Ciclismoy = 2,4199e0,0542x

R2 = 0,9884

y = 3,7815e0,0318x

R2 = 0,9876

0,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50Velocità Km/h

MET

s

AmatoriProfessionistiEspo. (Amatori)Espo. (Professionisti)

Distribuzione dei Nutrienti

Controllo dell’appetitoControllo glicemico

Controllo svuotamento gastrico

Apporto corretto di nutrienti

Equilibrio tissutale FAT/FFM

14

FFM

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

M F

Inizio

10 Sett20 Sett

FAT

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

M F

Inizio10 Sett

20 Sett

Perdita di Peso

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

F M

Inizio10 Sett20 Sett

15

Gusti Individuali

Aspetto Edonistico del Cibo

Cibo = Piacere

Mantenere la funzione gratificante del cibo ma spostare la valenza da Quantità

a Qualità

Aspetto Socio culturale

Cibo come mezzo di socializzazione

Preferenze e tabù alimentari legati alla cultura di appartenenza

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Patologie

Patologie endocrinologiche e genetiche

Patologie metaboliche legate al metabolismo dei nutrienti

Intolleranze ed allergie alimentari

Patologie correlate a malnutrizione

Psicopatologie

Patologie endocrinologiche e genetiche

Ipotiroidismo e Ipertiroidismo

Patologie genetiche deficienza di leptina

Patologie legate al cromosoma x (Turner e Klineferter)

Alterazioni ormonali

con impatto sul consumo giornaliero

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Patologie metaboliche legate al metabolismo dei nutrienti

Dislipidemie

Insulino resistenza e Diabete

Dieta e colesterolo

Colesterolo

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

inizio 10 Sett 20 Sett150

160

170

180

190

200

210

220

230

240

250

260

270

280

290

300

310

320

330

340

350

Inizio 10 Sett 20 Sett

18

Dieta e Glicemia

Intolleranze ed allergie alimentari

Celiachia

Intolleranza al lattosio

Allergie Alimentari

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e prodotti derivatiUovae prodotti derivatiSoiae prodotti derivatiSemi di sesamoe prodotti derivatiSedanoe prodotti derivatiPescee prodotti derivatiMostardae prodotti derivati, incluso lattosioLatte

mandorla, nocciola, noce, anacardio, noce pecan, noce brasiliana, pistacchio, noce, macadamia e prodotti derivati

Frutta secca in guscioe prodotti derivatiCrostacei

grano, segale, orzo, avena, farro, kamut o le loro varietà ibridate e prodotti derivati

Cereali contenenti glutine

a concentrazioni superiori a 10 mg/Kg o 10 mg/litro, espressi come SO2

Biossido di zolfo e solfitie prodotti derivatiArachidi

Lista delle sostanze allergeniche (D.L. 2003/89/CE)

Patologie correlate a malnutrizione

Ipertensione

Coronaropatie e Cardiopatie

Sindrome Metabolica

Insufficienza Renale

Patologie Gastriche e Intestinali

Tumori

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Psicopatologie

Anoressia incidenza 0,5-0,8%

Per aumentare di peso necessario un apporto calorico almeno del 130% rispetto ai consumi

nei casi gravi può essere necessaria la nutrizione parentale

Psicopatologie

Anoressia

Necessità di andare per gradi:

Non spaventare ma assicurare una nutrizione sufficiente per interrompere i meccanismi

fisiologici innescati dalla denutrizione

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Psicopatologie

Anoressia

Fare riscoprire gradualmente il lato edonistico:cibi graditi e piacevoli

Seguire i gusti che riaffiorano

Aumentare gradualmente l’apporto calorico

Psicopatologie

Bulimia incidenza 1-1,5%

Importante la gestione della composizione della dieta

Controllare la fame Fisiologica per aiutare nel controllo della fame edonistica

Forti squilibri nella composizione corporea

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Psicopatologie

Bulimia

Mangiare bene non fa necessariamente ingrassare ma migliora il rapporto

FAT/FFM

Miglior rapporto FAT/FFM Miglior Percezione del proprio corpo

PsicopatologieAlimentazione Incontrollata

incidenza 2-2,5%

Importantissimo lavorare sul controllo fisiologico della fame

Meno fame più facile gestire crisi

Mantenere la funzione gratificante del cibo ma spostare la valenza da Quantità a

Qualità

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Comportamenti Alimentari Alterati ma non rientranti nelle psicopatologie dei DCA

possono portare a situazioni di grave alterazione fisiologica sfociando in patologie metaboliche e sindromi

NWONormal Weight Obesity

o sindrome di De Lorenzo

ObesitàSolo il 15-20% degli obesi sono catalogabili

come Pazienti affetti da Binge Eating

SovrappesoVari gradi di pre-obesità con alterazioni

fisiopatologiche crescenti

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NWO

BMI normale ma %FAT molto elevata, paragonabile a condizioni di obesità.

Alla lunga le stesse problematiche soprattutto Sindrome metabolica

Spesso associata a bulimia?Comunque sempre comportamenti alimentari alterati e generalmente

discontinui

SovrappesoIl sovrappeso non è solo un problema estetico, ma è una condizione che favorisce varie alterazioni in tutti gli organi eapparati:

Provoca o aggrava alcune deformazioni ossee quali il piattismo, il valgismo e la scoliosi

Modifica la regolazione neuroendocrina della funzione gonadica.

Promuove l'inizio della degenerazione e dell'usura delle cartilagini articolari e predispone pertanto all'instaurarsi dell'artrosi.

Promuove l’ipercolesterolemia e l’iperglicemia (diabete) nei soggetti predisposti

Aumenta il rischio di patologie cardiovascolari

25

Obesità

WHO Pandemia in espanzione

Costi sociali, etici e sanitari elevatissimi

circa 500 milioni di obesi nel mondocontrapposti a 750 milioni di denutriti

26

3000

3200

3400

3600

3800

4000

1960 1970 1980 1990 2000

Con

sum

o pr

o ca

pite

in K

iloca

lori

e

10

15

20

25

30

35

Prev

alen

za d

ell'O

besi

tà in

%

Energia pro capite % Obesità

27

Fig. 3 Prevalenza Obesità per Nazione (Dati WHO 2009)

0

5

10

15

20

25

30

35

India

Cina

Giappo

ne

Olanda

Roman

ia

Svizze

ra

BrasileBelg

ioIta

lia

Norveg

ia

Danim

arca

Russia

Islan

daCipro

Austria

SveziaGrec

ia

Bulgari

a

Slovacc

hiaSerb

ia

Portog

allo

Finlan

dia

Turchia

Polonia

Spagn

a

Francia

German

ia

Unghe

ria

Israe

le

Croazia

Malta

Gran Bret

agna

Canad

a

Rep C

eca

Messic

o

Nuova

Zeland

a

Austra

liaIrla

nda

Panam

aUSA

Nazione

Prev

alen

za O

besit

à

28

Confronto della prevalenza dell’obesità in Italia nel 1994 e nel 2007

(Fonte: Dati ISTAT 2008)

05

101520253035404550

1983 1990 1994 1997 2002 2003 2005 2007 2010

ObesitàSovrappeso

Ob+sovr

29

Distribuzione dei soggetti secondo classi di Indice di Massa Corporea e classe d’età. Italia - 2005-2010

Prevalenza di adulti in sovrappeso per regione Anno 2006

30

Percentuale di sovrappeso e obesità per Regione, bambini 8-9 anni delle classi terze della scuola primaria (Italia, 2008)

31

Fig.2 Relazione tra la prevalenza dell'obesità e le ore giornaliere passate davanti alla televisione nei bambini

18%

22%24%

26%

30%

36%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6

Ore di TV giornaliere

Prev

alen

za d

ell'O

besi

tà