Nursing Minimun data set per la costruzione di una documentazione infermieristica

Emanuela Fabbro

Soc Medicina Generale – San Daniele Del Friuli (Ud)

Udine, 19 settembre 2014

PROGETTO UNIT CARE MEDICINA 2014

Miglioramento della presa in carico del paziente ricoverato in Medicina - Pacu attraverso la revisione della Documentazione assistenziale con l’elaborazione di uno strumento integrato.

Obiettivi :

Migliorare la qualità e la tracciabilità dei dati assistenziali attraverso la costruzione di una cartella integrata focalizzata agli esiti sensibili.

Documentare l’evoluzione del percorso di cura del paziente Ridurre le ridondanze e le trascrizioni, Promuovere l’integrazione tra professionisti

ANALISI DEL PROBLEMA

Pianificare e documentare l’assistenza infermieristica è unobbligo legale ( D.M. 739/94) e deontologico

La cartella infermieristica è un atto pubblico (art. 69 D.P.R384 del 1990)

Gli strumenti di pianificazione e documentazionedell’assistenza infermieristica presentano numerose

«Criticita’»

Il Tempo dedicato a scrivere è elevatissimo e il contenutodelle informazioni poco efficace e rigoroso

Come e cosa documentare/pianificare?

ANALISI DEL PROBLEMA

La Documentazione in dotazione non rispondeva alle esigenze delgruppo professionale

La richiesta di una maggior centralità del paziente nel percorso di cura e la presa in carico hanno richiesto agli infermieri un

attenzione su strumenti di documentazione e pianificazione orientata agli esiti

UNA SFIDA

REVISIONE DELLA LETTERATURA

Il dibattito sugli esiti infermieristici è piuttosto recente; esistonovarie definizioni di quelli che sono chiamati

“nursing outcomes” o “nursing sensitive outcomes” o “outcomespotentially sensitive to nursing”.

In generale si intende una condizione, un comportamento o unapercezione misurabile del paziente o della sua famiglia,concettualizzata come variabile e largamente influenzata ‘da’ o‘sensibile’ alle cure infermieristiche (IOWA, 2000).

L’Attenzione è verso l’esito delle cure infermieristiche erogate.

Gli esiti infermieristici a cui si presta particolare attenzione sonoLdd, le cadute, le infezioni correlate alle pratiche infermieristiche,gli errori di terapia, sicurezza del paziente.

ESITI SENSIBILI? ESITI POSITIVI?

Alcuni autori richiamano l’attenzione a provare a misurare gliesiti positivi, coerenti al ruolo degli infermieri (Doran, 2002).

Misurare esiti positivi sottolinea il ruolo di prevenzione el’impatto positivo degli infermieri : capacità di gestire la terapia,l’autonomia nelle ADL, l’addestramento di un caregiver, ecc.

La complessità che i pazienti presentano quotidianamente intermini di “comorbidità, complessità assistenziale e di supportosocio-familiare richiede al personale di riconoscere un minimo diinformazioni su cui c’è accordo e che devono far parte delladocumentazione.

LA RICERCA DI UN NMDS

LA RICERCA DI UN NMDS

In base agli esiti sensibili, alle esigenze dei nostri malati, e alfine di rendere snello il documento abbiamo identificato unNursing Minimum Data Set, cioè un set minimo di informazioni,condivise tra infermieri e operatori di supporto che il nuovodocumento doveva contenere.

Il concetto di Nursing Minimum Data Set (NMDS) è definitocome un set minimo di dati di cui i professionisti della salutehanno necessità di conoscere (Werley, 1991).Uno strumento per raccogliere dati infermieristici essenziali,uniformi, standardizzati, comparabili, per essere utilizzati travari tipi di pazienti e setting di cura.

IL NURSING MINIMUN DATA SET (NMDS)

Il gruppo professionale che identificato il proprio NMDS lo faal fine di :

• Facilitare la comunicazione tra i vari professionisti(linguaggio comune)

• Elaborazione una cartella informatizzata• Promuovere l’integrazione con gli altri professionisti• Evitare le ridondanze

(Palese, 2008)Secondo Korst, 2003 le infermiere utilizzano circa il 19% del

loro tempo per documentare attività di cura. Nonostante inmedicina si sia introdotto il metodo SBAR per il passaggiodelle consegne le informazioni che vengono trasmesseriguardano soprattutto notizie cliniche piuttosto cheassistenziali, funzionali e del paziente.

QUALE PERCORSO ABBIAMO FATTO?Consultazione di:

•Articoli :esempi di NMDS:l Belgio (Van den Heede K2009), Irlanda (Butler 2006), Olanda (Goossen, 2000; Griens, 2001).

•Revisione della procedura per il passaggio delle consegne con il metodo SBAR: la checK- list di dati come NMDS per l’elaborazione del nuovo documento

•Consultazione della documentazione assistenziale “accreditata” e più vicina alla nostra realtà (sono un esempio Azienda Ospedaliera Udinese, Pordenonese e Azienda Alto Friuli)

Il NOSTRO NMDS Comprende

Accertamento: anamnesi i dei bisogni socio-assistenziali secondo i modelli di Gordon (2009)

Il foglio di pianificazione/esito

Il foglio di “diario – raccomandazione - consegne”

Il foglio per monitorare gli esami diagnostico-terapeutici (inviati, eseguiti, esiti)

Una Parte del documento dedicata all’addestramento/interventi educativi e alle

dimissioni protette

Le aree della cartella orientate agli esiti riguardano

(indicatori di Governo clinico):

identificazione corretta del paziente (l'etichetta del paziente in ogni foglio)

riduzione del rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria (scheda per la gestione dei devices)

riduzione del rischio di danno al paziente in seguito a caduta (punteggio della scala di Conley e nuove disposizioni sui mezzi di sicurezza per il paziente)

valutazione e monitoraggio del dolore valutazione dello stato nutrizionale valutazione del rischio di LDD punteggio della scala di Norton

Mod. valutazione delle ADL foglio di pianificazione ed esiti (nuova introduzione)

DOCUMENTO ASSISTENZIALE PER GLI OPERATORI DI SUPPORTO

Foglio che monitorizza l’evoluzione dei bisogni del singolo paziente

grado di dipendenza rischio cadute misure di sicurezza (contenzioni) alimentazione eliminazione Igiene respirazione circolazione foglio specifico per la mobilizzazione

SPERIMENTAZIONEAlcune riflessioni

PIANIFICAZIONE DOCUMENTAZIONEPrevedere : l’evoluzione dei bisogni dell’assistenza infermieristica della persona

Riportare i dati e le informazioni che documentano l’evoluzione dei problemi del paziente

Scegliere : gli interventi da effettuare Registrare attività infermieristiche portate a termine

Prescrivere: agli infermieri «cosa fare» Riportare/comunicare i risultati ottenuti

Organizzare l’assistenza e gli operatori di supporto

Garantire la continuità di cura e di interventi

PROGETTARE L’ASSISTENZA PER QUEL PAZIENTE

PIANO DI ASSISTENZA

DOCUMENTARE LA STORIA DI QUEL PAZIENTE

CARTELLA INFERMIERISTICA

L’assistenza deve essere pianificata e gli interventi effettuati documentati, devono essere documentate le informazioni sui risultati delle cure e pazienti e familiari devono essere coinvolti nel piano di cura;

l’attenzione deve essere rivolta al

miglioramento della qualità e della sicurezza dei pazienti;

alla prevenzione e controllo delle infezioni;

alla gestione della comunicazione, delle informazioni;

alla gestione della documentazione sanitaria .

RACCOMANDAZIONI JCI 2008

ABBIAMO APPENA INIZIATO….

SIAMO NELLA FASE DELLA SPERIMENTAZIONE

ABBIAMO ANCORA MOLTO DA FARE