Nursing della tracheostomia

MINERVA ANESTESIOL 2002;68:463-9

Nursing della tracheostomia

N. NAVA, M. BAIOCCHI, A. LUCCHINI*

Servizio di Anestesia e RianimazioneAzienda Ospedaliera L. Sacco - Milano*Servizio di Anestesia e Rianimazione

Azienda Ospedaliera San Gerardo - Monza

NURSING OF TRACHEOSTOMYIn this abstract we have analyzed the diffe-rent techniques of tracheostomy, consideringnew semplified methods of this procedureand therefore the common use of it in wea-ning from mechanical ventilation the criticalcare patients. We’ve tried to summarize guidelines of the preoperative, operative andpostoperative procedures of tracheostomy,comparing our nursing clinical experience inICU and the latest literature. We’ve primarilyanalyzed the nursing aspects of this issue,trying to focus on the priority of the treat-ment of the tracheostomezed patient.Key words: Tracheostomy, methods- Tracheo-stomy, instrumentation - Tracheostomy, utili-zation.

Tracheotomia d’urgenza

Si riserva il nome di tracheotomia ad unintervento urgente che consiste in un’a-

pertura lineare della trachea ottenuta chi-rurgicamente o in alternativa con l’utilizzodi set predisposti e di uso estremamentesemplificato.

Il fine è quello di posizionare una cannu-la, generalmente di materiale plastico, pergarantire pervietà immediata delle vie aereesuperiori.

Cricotiroidectomia

La cricotiroidectomia è l’approccio chirur-gico standard durante le situazioni di emer-genza quando l’intubazione trans-laringea èdifficile, impossibile o controindicata.

Indicazioni

— Fallimento dell’intubazione nasale oorale;

— edema della glottide per reazione ana-filattica o traumatica;

— lesioni facciali traumatiche ove le altretecniche di accesso d’emergenza alle vieaeree sono di difficile esecuzione;

— sternotomie recenti.

Controindicazioni

— Stenosi sottoglottidea;— lesioni laringee;— neonati e bambini piccoli (punti di

repere di difficile palpazione).

Punti di repere anatomici

La membrana cricotiroidea si trova nellospazio fra le cartilagini cricoidea e tiroidea.

Indirizzo per la richiesta di estratti: N. Nava - Servizio diAnestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera «L. Sacco» -Via G. B. Grassi, 74 - 20157 Milano. E-mail: [email protected]

Vol. 68, N. 5 MINERVA ANESTESIOLOGICA 463

NAVA NURSING DELLA TRACHEOSTOMIA

Un’incisione o lieve avvallamento due otre centimetri sotto la prominenza laringea(pomo d’Adamo) o sotto la cartilagine tiroi-de indica la localizzazione della membranacricotiroidea.

Tecniche

Chirurgica

Questa tecnica attualmente poco utilizza-ta, prevede l’identificazione dei punti direpere della laringe. L’area, compatibilmen-te con i criteri di urgenza, viene infiltratacon un anestetico locale. Sulla linea media-na della membrana, viene praticata un’inci-sione orizzontale. La cute incisa viene diva-ricata e la membrana viene reidentificata: aquesto punto viene praticata un’incisionetrasversa con l’utilizzo di un bisturi dellamembrana cricotiroidea. Viene inserito l’un-cino tracheale, che come una guida vieneusato per inserire la cannula nello spaziocricotiroideo. Viene ritirato il dilatatore, sigonfia la cuffia della cannula, si ventila ilpaziente e si auscultano i rumori respiratoriper verificarne la posizione. La cannula vie-ne fissata, infine deve essere effettuata unaradiografia del torace per verificarne laposizione.

Percutanea

La cricotiroidectomia percutanea è attual-mente più utilizzata perché di più facileesecuzione. Si avvale di un set già predi-sposto (ad esempio MINI-TRACH), a secon-da del quale si modifica parzialmente la tec-nica.

Set che prevedono il posizionamento contecnica Seldinger

Dopo aver identificato i punti di repere,viene effettuata un incisione orizzontalesulla linea mediana con un bisturi, vienefatto avanzare un ago cannula introduttore,con la siringa collegata e in aspirazionecontinua, fino a che si ottiene un reflussod’aria. Si tolgono mandrino e siringa e siintroduce la guida metallica, si sfila l’ago

cannula e si monta la cannula tracheale suun dilatatore che viene fatto avanzare sullaguida metallica che con un movimentorotatorio penetra le vie aeree; ora si rimuo-vono dilatatore e guida metallica. La cannu-la viene fissata, viene controllata la posizio-ne tramite auscultazione ed eseguito con-trollo radiografico.

Set che non prevedono il posizionamentocon tecnica Seldinger

Identificazione dei punti di repere, ese-cuzione di incisione orizzontale della cute edella membrana cricotiroidea mediantebisturi a lama triangolare pretarata. Introdu-zione nella apertura tracheotomica di guidain materiale plastico sulla quale viene mon-tata cannula tracheostomica di calibro suffi-ciente. Introduzione della cannula fattaavanzare sulla guida, fino al posizionamen-to definitivo (MINI-TRACH).

Valutazione infermieristica

In questa manovra occorre considerareche il paziente è generalmente sottopostoad un regime di urgenza. Da ciò deriva lanecessità di effettuare un monitoraggiomassimale delle condizioni del soggettosottoposto a cricotiroidectomia. La valuta-zione dello stato emodinamico, ventilatorio,neurologico e dell’omeostasi idroelettroliti-ca e metabolica, acquistano di per sé valoreprecipuo nella sorveglianza clinica ed infer-mieristica.

Tale manovra sarà dunque gravata da tut-te le complicanze legate allo stato dell’ur-genza con l’aggiunta di quelle legate, inmaniera immediata, all’esecuzione dellametodica. Tali complicanze sono le medesi-me che verranno ridiscusse nel capitoloriguardante la tracheostomia elettiva. Il nur-sing postoperatorio si incentrerà nella valu-tazione delle complicanze a breve termine,anche in considerazione del fatto che talemanovra viene di solito eseguita con lo sco-po di fronteggiare una situazione di imme-diata gravità. Visto il suo utilizzo general-mente temporaneo viene ridotta l’importan-

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za delle complicanze a lungo termine, pun-to fondamentale nel nursing della tracheo-stomia definitiva o semidefinitiva, comedescritto più avanti.

Tracheostomia

Si intende per tracheostomia il posiziona-mento di una via aerea definitiva (cannulatracheostomica) tramite uno stoma creatochirurgicamente o per via percutanea, alivello dei primi anelli tracheali. Si tratta diun procedimento elettivo eseguito, in ane-stesia locale o generale, per posizionare intrachea una cannula da lasciare per piùgiorni.

La tracheostomia è un trattamento che sipropone i seguenti scopi:

— realizzare una comunicazione direttatra aria ambiente e vie aeree inferiori, supe-rando eventuali ostacoli presenti nel cavoorale o a livello faringo-laringeo;

— ridurre l’entità dello spazio morto ana-tomico, portandolo da 150 a 50 ml e miglio-rando così la ventilazione alveolare;

— consentire un’accurata pervietà dellevie aeree permettendo una valida toilettetracheo-bronchiale e un miglior rendimentodella fisiokinesiterapia;

— stabilire una netta e completa separa-zione tra le vie aeree e le vie digestive,impedendo in tal modo (per la presenza diuna cannula cuffiata in trachea) le inalazio-ni di materiale presente nella cavità orale;

— rendere possibile un corretto e sicurocollegamento del paziente ad un respiratoreautomatico, per una ventilazione artificialedi durata variabile;

— diminuire le resistenze al flusso di gasrespiratori, riducendo i gradienti pressoriintratoracici inspiratori ed espiratori;

— permettere nei pazienti coscienti laripresa di una normale alimentazione pervia orale.

La tracheostomia è quindi preferibile inquei pazienti che richiedono una ventilazio-ne meccanica prolungata. I vantaggi dellecannule tracheostomiche rispetto ai tubiendo-tracheali sono dati dal maggiorcomfort del paziente e da una più efficace

rimozione delle secrezioni, riduzione dellospazio morto e riduzione del lavoro respira-torio.

Un quesito da tempo discusso, e tuttoraoggetto di controversia, è quello volto adaccertare quale sia il momento ottimale pereffettuare una tracheostomia in pazientisoggetti ad intubazione endotracheale pro-lungata. Le linee guida internazionali, fattesalvo le indicazioni assolute al posiziona-mento della cannula tracheostomica, preve-dono, dopo circa una settimana di intuba-zione oro o naso-tracheale di procedere allatracheostomia, qualora non sussistano moti-vi clinici per prevedere una possibile estu-bazione nella settimana successiva. Risultaevidente come sia comunque il criterio cli-nico a stabilire i tempi della procedura cer-cando di valutare ciò che è più vantaggiosoper il paziente.

Indicazioni

Controllo delle vie aeree:— Intubazione prolungata (maggiore 7-

10 giorni);— ostruzione prolungata delle alte vie

aeree (frattura mandibolare bicondiloidea,frattura tipo Lefort);

— patologia laringea e/o orofaringea(edema o tumore);

— stenosi sottoglottidea.Protezione delle vie aeree:— Assenza o anormalità dei riflessi glottici;— clearance di secrezioni bronchiali inef-

ficace.

Controindicazioni

Coaugulopatia, definita come segue:— conta piastrinica <50.000 (se necessa-

rio trasfondere prima della procedura);— APTT >50 sec (in pazienti sottoposti a

terapia con eparina sospendere infusione 4-6 ore prima);

— INR >2,0 (eventuale correzione conPFC);

— recente chirurgia maggiore del collo;— ipossiemia grave (PaO2/FiO2 <100

mmHg, indipendentemente dal livello diPEEP);



— ipertensione endocranica (ICP >15mmHg con terapia massimale).

Interventi infermieristici

Misure generali:— Informare il paziente;— impostare, valutare e verificare il

monitoraggio di massima (FC, PA, ETCO2,SpO2);

— verificare la presenza di accesso veno-so;

— valutare la presenza di set per aspira-zione adeguato;

— disporre defibrillatore, elettrobisturi ecarrello dell’urgenza all’interno della stanza;

— verificare la pronta disponibilità delfibroscopio flessibile;

— preparazione del materiale di uso ste-rile: camici sterili, campo chirurgico sterile,guanti sterili;

Preparazione del paziente:— Verifica della sedazione e curarizzazio-

ne del paziente;— controllo del supporto ventilatorio

meccanico e adeguamento della FiO2(100%);

— posizionamento del paziente in decu-bito supino con il capo leggermente ipere-steso, mettendo sotto le spalle un rotolo ditelini del diametro di 10-15 cm;

— eventuale tricotomia;— detersione del cavo orale con soluzio-

ne di Iodiopovidone 2% e soluzione fisiolo-gica in parti uguali;

— preparazione del campo sterile;— preparazione del materiale (teli e gar-

ze sterili, disinfettante, set per tracheosto-mia chirurgica, set per tracheostomia percu-tanea, fili di sutura, ecc.).

Tecniche di tracheostomia

Chirurgica

— In anestesia generale;— paziente in decubito supino con capo

modicamente iperesteso e rialzo sopra lespalle;

— incisione orizzontale di 4-5 cm a livel-lo dell’anello cricoideo se possibile in unapiega del collo;

— scollamento del sottocute fino allafascia;

— apertura della fascia sulla linea media-na fino sull’istmo della tiroide, sezione del-l’istmo;

— accurata emostasi dei piani;— incisione praticata a livello del II-III

anello tracheale con forma di H o U rove-sciata e/o asportazione di piccola aerearotondeggiante di tessuto tracheale;

— posizionamento della cannula.

Tracheostomia translaringea secondo Fan-toni

— In anestesia generale;— paziente in decubito supino con capo

modicamente iperesteso e rialzo sopra lespalle;

— sostituzione del tubo endotrachealecon tracheoscopio rigido mediante laringo-scopia diretta;

— introduzione ottica rigida;— puntura cutanea sotto visione endo-

scopica diretta ed introduzione del filo gui-da, quindi suo avanzamento all’interno deltracheoscopio rigido fino al raggiungimentodel connettore del tubo corrugato;

— rimozione dell’ago;— sostituzione del tracheoscopio rigido

con tubo endotracheale di piccolo diametrosino a 23-24 cm alle labbra;

— introduzione del mandrino guida sullapunta della cannula;

—accompagnamento della cannula nellasua introduzione all’interno del cavo oralecon trazione costante fino all’emergenzaalla cute della punta della cannula;

— incisione orizzontale della cute al pun-to di emergenza;

— taglio del filo e della cannula al livelloindicato (foro prossimale al paziente);

— aspirazione delle secrezioni quandoancora la cannula è rivolta verso lo spazioglottico;

— estrazione-rotazione della cannulamediante apposito stiletto-otturatore bianco(la linea nera marker deve essere rivolta



verso l’alto al termine della manovra diestrazione);

— verifica del corretto posizionamentoendotracheale della cannula mediante otti-ca rigida previa aspirazione. Rimozione deltubo endotracheale di piccolo diametro,cuffiare la cannula e connettere il ventilato-re.

Tracheostomia percutanea secondo Griggs

— In anestesia generale;— posizionamento del tubo endotra-

cheale in modo che la punta si collochi trale corde vocali;

— identificazione dei punti di repereclassici (cartilagini tiroide e cricoide edanelli tracheali);

— infiltrazione dal margine cricoideofino al livello del terzo anello tracheale conuna soluzione di bupivacaina 0,5% conadrenalina (1:200.000) a scopo antalgico evasocostrittore;

— incisione orizzontale lunga meno di 1cm, mantenendosi rigorosamente sullalinea mediana;

— eventuale dilatazione dei tessuti conpinza smussa;

— identificazione tramite palpazione del-la cartilagine cricoidea e dei primi anelli tra-cheali;

— inserimento fra il primo e il secondoanello di un agocannula 14G collegato aduna siringa contenente soluzione salina everificare l’aspirazione di aria;

— inserimento di una guida metallicaattraverso l’agocannula (rimosso dopo l’in-serimento);

— sulla guida metallica avanzare fino alraggiungimento della trachea l’introduttore-dilatatore in dotazione,

— rimosso il dilatatore, introdurre sullaguida la apposita pinza Howard-Kellymodificata fino al lume tracheale;

— apertura della pinza nel lume e uscitadallo stoma creato con pinza aperta;

— sulla guida metallica posizionamentodella cannula tracheostomica montata suintroduttore;

— connessione, previo gonfiaggio dellacuffia della cannula, al ventilatore.

Tracheostomia percutanea secondo Ciaglia

Tracheostomia percutanea con modalitàsimilari alla tecnica di Griggs, che prevedein luogo della pinza di Howard-Kelly modi-ficata, una serie di dilatatori di calibro pro-gressivamente più elevato, fino al posizio-namento della cannula.

Fissaggio della cannula tracheostomica

Dopo l’esecuzione della tracheostomiauna delle problematiche più importanti è lanecessità del mantenimento in sede dellacannula tracheostomica. L’immediata dislo-cazione comporta infatti, soprattutto nelletecniche percutanee, la perdita del control-lo delle vie aeree e una difficoltà elevata nelriposizionamento attraverso uno stoma chetende a richiudersi immediatamente.

È possibile ricorrere al posizionamento dipunti chirurgici di fissazione della cannula,anche se sovente sono maltollerati dalpaziente e sono fonte di possibili infezionicutanee e di sanguinamento. In ogni caso ipunti vengono solitamente rimossi in quar-ta giornata postoperatoria.

Medicazione

Dopo l’esecuzione della tracheostomiaviene eseguita una medicazione con tecnicasterile dello stoma. Nei giorni successiviverranno eseguite revisioni dello stoma conposizionamento di medicazioni sempre contecnica sterile al fine di prevenire le compli-canze infettive. I detergenti e disinfettantiutilizzati a tale scopo sono solitamente laClorexidina alcoolica e lo Iodopovidone,mentre in Letteratura non si raccomandal’uso di perossido di idrogeno. La medica-zione viene eseguita a piatto con garze ste-rili pretagliate e non si raccomanda l’uso dipellicole idrocolloidali.

Complicanze precoci

— Sanguinamento;— falso tramite;



— PNX;— pneumomediastino;— enfisema sottocutaneo;— perdita del controllo delle vie aeree

per dislocamento della cannula;— rottura della cartilagine cricoide o di

un anello cartilagineo.

Complicanze tardive

— Stenosi tracheale;— Infezione dello stoma;— Infezioni delle vie aeree;— Fistole tracheo-esofageo;— Erosioni dei vasi maggiori.

Sorveglianza e procedure per la curedella stomia

Nella cura quotidiana della tracheostomiavanno considerati i seguenti fattori:

Posizione corretta della cannula conparticolare riferimento: 1) alle manovre dinursing durante la mobilizzazione delpaziente; 2) alla trazione esercitata dai rac-cordi del ventilatore sui tessuti tracheosto-mici e conseguente rischio di beanza deilembi della ferita.

Una cannula tracheostomica di calibroadeguato deve essere immediatamentedisponibile al letto del paziente.

Pervietà della cannula. — Umidificazio-ne: i gas medicali vengono erogati diretta-mente in trachea, bypassando le vie aereesuperiori creando i presupposti per un rapi-do danneggiamento dell’equilibrio idrodi-namico della mucosa tracheale. Il normalestrato mucoso umido diventa secco evischioso e provoca un aumento dellesecrezioni e l’ostruzione delle vie aeree. Lafunzione ciliare viene rapidamente compro-messa, inibendo il normale movimento insenso cefalico dello strato mucoso riducen-do la depurazione batterica con comparsadi atelectasie e maggiore incidenza di feno-meni infettivi. Occorre quindi prestare mas-sima attenzione a che siano messi in attotutti quei presidi in grado di svolgere le fun-

zioni normalmente deputate alla mucosanasale (umidificatori e nebulizzatori).

Broncoaspirazione: eseguita in condizio-ni di assoluta sterilità, utilizzando sondini dicalibro adeguato (inferiore alla metà deldiametro del tubo) che non devono oltre-passare la lunghezza della cannula. Essen-do una manovra irritativa e traumatica perla mucosa la nostra esperienza ci ha con-dotto ad eseguirla solo in caso di necessità;peraltro in Letteratura è riportato che lamanovra di broncoaspirazione può essereeseguita fino ad intervalli prestabiliti piùristretti.

Integrità della cuffia. — Una volta inseri-ta la cannula è importante la monitorizza-zione della pressione della cuffia. La sovra-pressione favorisce la comparsa di sofferen-za ischemica della mucosa tracheale conpossibile necrosi. La pressione capillare deivasi della mucosa tracheale è compresanormalmente tra i 20-25 mmHg: scopo dellasorveglianza infermieristica è il manteni-mento di pressioni di gonfiaggio della cuffiainferiori ai 20 cmH2O.

Le problematiche legate a sottopressionidella cuffia sono più facilmente valutabili inquanto vanno a ridurre la tenuta della viaaerea definitiva. È possibile valutare questeproblematiche in maniera immediata trami-te l’ascolto di rumori respiratori caratteristi-ci. Tecnicamente un ausilio fondamentale èdeterminato dalla considerazione dellediscrepanze tra i volumi inspiratori ed espi-ratori registrati al ventilatore.

Infiammazione del tracheostoma. — Lavalutazione della stomia, effettuata con sca-denza giornaliera permette di valutare lasituazione locale dello stoma con la possibi-lità di prevenire, tramite una disinfezioneed una detersione adeguate, le complicanzeinfettive. La presenza di un cercine infiam-matorio o con connotazioni purulente rap-presenta indicazione all’esecuzione di tam-pone cutaneo, correlata a tamponi colturalidelle vie aeree superiori. La presenza disegni di infezione sistemica (leucocitosi,febbre, interessamento organico, ecc.)dovrebbe portare al completamento delleindagini con esami colturali delle vie aereeinferiori (BAL).



Sanguinamento. — La valutazione imme-diata nel perioperatorio e la valutazionequotidiana devono mirare alla precoceidentificazione di eventuali sanguinamentidello stoma al fine di poter eseguire medi-cazione compressiva considerando l’even-tualità di una revisione chirurgica dello sto-ma.

Enfisema sottocutaneo. — Nell’ambitodella valutazione infermieristica la presenzadi enfisema sottocutaneo al collo o di crepi-tii sottocutanei peristoma sono indicazioniper una immediata valutazione radiograficadi eventuale pneumotorace o pneumome-diastino. Devono essere tenute in conside-razioni eventuali contaminazioni battericheda parte di una flora anaerobia con produ-zione di gas nelle zone sottocutanee legatenormalmente a cellulite batterica.

Sostituzione della cannula

Si raccomanda di non sostituire la cannu-la prima di 4 giorni dal suo posizionamen-to.

In caso di necessità di sostituzione entrola prima settimana, è consigliato utilizzareun catetere da aspirazione di calibro ade-guato rispetto alla cannula come guida perl’introduzione della nuova cannula perridurre le percentuali di insuccesso allareincannulazione legate al rimodellamentoimmediato dei tessuti.

Tipi di cannule

Si possono suddividere le cannule tra-cheostomiche in base alle caratteristichestrutturali:

— Cuffiate: utilizzate in pazienti sottopo-sti a ventilazione meccanica. Hanno lo sco-po precipuo di consentire una ventilazionemeccanica adeguata e sono utilizzate nelleprime fasi dello svezzamento ventilatorio

con tipologie di ventilazione controllata oassistita.

— Cuffiate-fenestrate (tipo Shelley): per-mettono sia la ventilazione meccanicaquando è cuffiata che la fonazione. È utiledurante lo svezzamento respiratorio e nelleprime fasi dell’autonomizzazione dal respi-ratore.

— Prive di cuffia (tipo Biesalwsckij):dotate di controcannula consentono laparola nel paziente tracheostomizzato cherespira spontaneamente, garantendo allostesso tempo l’accesso immediato alle vieaeree per la rimozione delle secrezioni.

Riassunto

In considerazione della disponibilità sempremaggiore di nuove metodiche semplificate per l’e-secuzione di tracheostomie nei pazienti di terapiaintensiva, con il conseguente maggior ricorso aquesta tecnica nello svezzamento del paziente, inquesto lavoro abbiamo illustrato le varie tecniche diesecuzione delle tracheostomie. Attraverso il con-fronto tra la nostra esperienza clinica, maturata inun reparto di rianimazione generale, e La letteraturapiù recente sull’argomento, abbiamo cercato di pre-disporre delle linee guida comportamentali per lagestione della fase preoperativa, operativa e posto-perativa della tracheostomia. Abbiamo valutatoaltresì gli aspetti più prettamente inerenti la sferainfermieristica cercando di fissare le priorità nel trat-tamento del malato tracheostomizzato.

Parole chiave: Tracheostomia - Cricotirotomia - Tec-nica di Ciaglia - Tecnica di Fantoni - Tecnica diGriggs - Nursing - Fissaggio della cannula - Pressio-ne della cuffia.

Bibliografia

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