Ortopedie Traumatologie Si Nursing

8/20/2019 Ortopedie Traumatologie Si Nursing

http://slidepdf.com/reader/full/ortopedie-traumatologie-si-nursing 1/287

NURSING SPECIFIC



1.SEMNE SI SIMPTOME



2.ESCARA DE DECUBIT



Definiţie Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse între două

planuri dure (os şi pat).Cauzele pot fi:a) generale sau determinate, de exemplu:- paralizii ale membrelor- stări de subnutriţie - obezitate-vârstă - bolnavi adinamici cu ateroscleroză b) locale sau favorizante, în evitarea cărora intervineasistenta medicală:- menţinerea îndelungată în aceeaşi poziţie - cute ale lenjeriei de pat şi de corp -firimituri (biscuiţi, pâine, gips)

- igienă defectuoasă

Fig. 55 - Regiuni expuse

escarelor



Regiuni expuse escarelor:a) Decubit dorsal şi anume:- regiunea occipitală - omoplaţi

- coate ' - regiunea sacrococcigiană - călcâie b) Decubit lateral- umăr - regiunea trohanteriană - feţele laterale ale genunchilor

- maleolec) Decubit ventral- tâmple- umeri- creasta iliacă - genunchi

-degetele picioarelor-Riscurile sunt determinate de: starea generală, starea nutriţională, starea psihică, capacitatea de mobilizare, incontinenţa, starea pielii



SISTEM DE EVALUAREA RISCULUINota Stare

generală

Stare

Nutriţională

Stare

psihică

Capacitate demobilizare

Incontinenţa Stare

cutanată

0BUNĂ fără

patologie curisc

BUNĂ aportalimentar şide lichide

suficient

BUNĂ - participă la

activităţi

cotidiene şi îşiacceptă boala

INDEPENDENT- merge singur(cârje, cărucior)

- se ridică singur - se poate mişca înpat

INDEPENDENT BUNĂ

1 MIJLOCIE

- patologie curisc crescut

- caşexie - obezitate

LIMITATĂ

- aport decalorii,

proteine şilichide limitat

1 I/24 h

MIJLOCIE

deprimat fărămotiv

- are nevoiede stimulare

pentru activităţicotidiene

SEMIDEPENDENT

- are nevoie de ajutorpentru mers şi

activităţi cotidiene

INCONTINENŢĂ PERIODICĂ

- mai puţin de odată de pe zi

DESHIDRATARE

CUTANATĂ- piele

îmbătrânită

2 PROASTĂ

- fie patologieneurologică, cu

pierdere desensibilitate

- sau asocierede patologii cu

risc

PROASTĂ

- aportalimentarinsuficient

(prostcompensat)

- alimentaţieparen-terală

PROASTĂ

- confuz sauagitat (trebuiesupravegheat

permanentpentru activităţi

cotidiene)

DEPENDENT

- mobilizare din pat în fotoliu cu sau fără

ajutor- nu poate sta decât în pat sau în fotoliu

INCONTINENŢĂURINARĂ

PIELE CUERITEM

3 F. PROASTĂ

- fie patologieneurologică, cu

pierdere desensibilitate şi

motricitate- fie stadiu

terminal

F. PROASTĂ

- nu sehrăneşte

-alimenta|ieparenterală

paliativă

F. PROASTĂ

- semicon-ştient

- comă - stareletargică

IMOBILIZAT

- nu părăseşte patulmai mult de o oră pe

zi -stă nemişcat

INCONTINENŢADE URINĂ Şl

FECALE

DURERE ÎNREGIUNEA

EXPUSĂ

4 RISC - MODERAT

-MARE- F. MARE

de la 6 la 8 de la 9

la 12 de la 13 Ia 18



PRECIZARE:Pe baza notelor acordate (de la 0 la 3)pentru fiecare criteriu, se poate faceaprecierea riscului în funcţie de totalul obţinut, care poate varia între 0 şi 18.O altă grilă de evaluare a riscului de escareeste grila lui NORTHON

Semne-subiective

- prurit - usturime - durere

— obiective - eritem -flictemă

(superficial)

- atingerede

epidermă

sau dermă(profund)

- plagă - ulceraţie piele -

ulceraţie muşchi - ulceraţie până la os

Stadii Stadiul I —

Stadiul II Stadiul III



MIJLOACE DE PREVENIRE

Se adresează cauzelor locale sau favorizante şi reprezintă „cartea de vizită" a asistentei medicale. Escarele por apărea încâteva ore sau în câteva zile, formarea lor fiind variabilă, depinzând de factorul de risc şi de toleranţa pielii la presiune îndelungată. Principiile tratamentului preventiv:Schimbarea de poziţie - se face la 2 sau 3 ore; la nevoie, maides

• evită imobilizarea

• este necesară o foaie de supraveghere a escarelor, în care se notează:

• orele de schimbare şi poziţia:

14 – DD

16 - DLS

18 - DD

20 – DLD

Aspectul

zonele de masaj



Asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă

perfectă • Se va avea in vedere:

evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunţarea ia

lenjeria de corp spălarea zilnică, cu apă şi săpun şi ungerearegiunilor expuse umezelii, ştiut fiind faptul că pielea unsă se macerează mai greu decât pieleauscată (în caz de incontinenţă, se apelează lasonda Foley). scuturarea patului zilnic sau ori de câte ori estenevoie



Obiective:- favorizează revascularizaţia tisulară, provocând, alternativ,

o vasodilataţie şi o vasoconstricţie locală (se face de mai multe ori).

Indicaţii: - escare stadiul II

Poziţia bolnavului: - ca la masaj

Materiale necesare:- cuburi de gheaţă şi apă caldă

Tehnică: - se aplică compresa cu gheaţă de mai multe ori pe locul

escarei, pentru a obţine o vasoconstricţie

- apoi, se încălzeşte şi se usucă zona prin tamponare, până se obţine o vasodilataţie - se face de 3-4 ori

Tratament:a) Local, în funcţie de stadiu

- pentru stadiul 1, masaj, unguente, violet de genţiană - pentru stadiul II, cald şi frig, pansament gras (cu

zahăr), bioxiteracor

- pentru stadiul III, pansamenteb) GeneralSe referă la alimentaţie, tratamentul cu antibiotice şi al stării

generale.Complicaţii:

- infecţii locale ale plăgii - septicemie



3.ATELA GIPSATA



Atela ghipsată se poate confecţiona atât din feşighipsate în prealabil conform tehnicii descriseanterior, cât şi din metraj de tifon pregătit pe

diferite dimensiuni. Confecţionarea atelei ghipsate

• Se apreciaza dimensiunea ei în lungime şi lăţime, în funcţie desegmentul pentru care urmează să fie folosită.

• Se presară stratul de ghips, care se întinde uniform

• Se aşază apoi a doua foaie de faşă (desfăşurând faşa neghipsată) peste stratul de ghips.• Se pune un alt strat de ghips, de aceeaşi grosime, peste care se

desfăşoară iar faşa neghipsată. • Manevra se repetă în acelaşi mod, suprapunând astfel 5-20 de

straturi de faşă • • Această atelă se împătureşte în două, în lungime şi apoi iarîn două, repetându-se manevra până când se obţine un

pachet ghipsat.



Atenţie!

Atât faşa ghipsată, cât şi atela ghipsată nu vor fi

înfăşurate sau împachetate prea strâns, căci,

dacă nu se respectă această condiţie, lichidul

de îmbibare nu va pătrunde cu uşurinţă printre

foiţe.



Aplicarea atelei gipsate• înainte de aplicare pentru imobilizarea unui segment, faşa ghipsată sau

atela ghipsată se introduce într -un vas cu apă la temperatura camerei şiîn cantitate suficientă ca să le acopere bine (se introduc culcate).

• Imbibarea cu apă a feşii ghipsate este uniformă şi deci este terminatăatuud când din vas nu mai ies la suprafaţă bule de aer. • Stoarcerea se face prin răsucirea uşoară a feşii ghipsate sau a pachetului

ghipsat (în cazul atelei ghipsate) pentru ca odată cu apa scursă să nu se piardă şi ghipsul dintre foiţele tifonului

• După ce se scoate din apă, atela ghipsată se întinde de la capete şi i se

netzeşte suprafaţa cu mâna, ca să nu rămână asperităţi sau cocoloaşe deghips (mai ales prin partea care vine în contact cu tegumentul). Observaţie. Dacă atela ghipsată se confecţionează din faşă ghipsată,atunci, înainte de a fi scoasă <iin apă, se va fixa lungimea necesară,luând măsura pe membrul sănătos cu ajutorul anei bucăţi de faşăneghipsată. Pe această măsură luată se întinde faşa în straturi — cam 4-7rânduri (stoarcerea şi netezirea se fac în acelaşi fel ca şi în cazul atelei).

• Pe suprafaţa netezită se aşază un strat protector de vată • Astfel pregătită, atela ghipsată se aplică peste regiunea anatomică

(segmentul) care necesită imobilizare. • Atela se fixează cu feşi simple neghipsate, fie cu circulare de feşi

ghipsate atunci când se confecţionează un aparat ghipsat circular.



4.Bandajele



BANDAJELE

Bandajarea sau înfăşarea constituie o metodă chirurgicală prin intermediul căreia sefixează pansamentul. Este deci o parte din operaţia mai complexă prin care este pansat un bolnav.

Situarea plăgilor în diferite părţi ale corpului, ca şi mărimea şi caracterul lor obligă laaplicarea de tipuri diferite de înfăşări. De aici a pornit dezvoltarea tehnicii înfăşării care aajuns o adevărată ştiinţă - ştiinţa desmurgiei (greceşte: desmos = legătură + ergon = lucrare).

Asistenta medicală trebuie să ştie să aplice fiecărei răni bandajul potrivit. Numai procedând astfel, bandajul va menţine bine pansamentul de plagă şi aceasta nu va fi expusă lainfectare cu germeni din afară.

Bandajarea este una din manoperele cel mai des întrebuintate în chirurgie. Tehnica delucru fiind pentru unele bandaje extrem de simplă, iar pentru altele foarte complicată, poatearăta calităţile şi dexteritatea celui care o practică. Bandajarea este un bun exerciţiu pentruorice asistentă medicală începătoare, pentru a căpăta uşurinţă în mişcări, precizie, blândeţe şi pentru a se adapta efectuării unui tratament corect.

Reguli privind aplicarea bandajelor

■ Fiecare tip de rană, în funcţie de situarea şi caracterul ei, necesită un anumit fel de bandaj.

■ Bandajul trebuie să fie suficient de strâns pentru ca pansamentul de dedesubt să nu semişte şi totodată să fie suficient de elastic, pentru a permite o bună circulaţie sanguină însegmentul de corp respectiv. Sunt cunoscute cazuri în care un pansament prea strâns aplicat adeterminat întreruperea circulaţiei într-un membru şi în consecinţă gangrenarea acestuia.



Condiţiile unu i bun bandajÎn executarea unui înfăşări se va mai ţine seama de următoarele condiţii:■ - înfăşarea trebuie executată curent, cu mişcări bine coordonate, căutând a se

evita, pe cât posibil, provocarea de dureri.

■ - Ea se va executa de la stânga spre dreapta (celui care execută) şi de laextremitatea membrului care se înfaşă spre rădăcina lui.■ - Punctele fixe ale unei înfăşări, ca şi nodul prin care se termină faşa (în cazul

când este necesar) vor fi plasate la distanţă de plagă şi nu în zona declivă (pe care stă bolnavul). Este mai indicat să se fixeze ultima parte a feşii cu benzi de leucoplast, înloc de a face un nod din faşă.

■ - în timpul înfăşării sau desfacerii feşii, asistenta medicală se va aşeza în aşa

fel, încât să fie tot timpul cu faţa la bolnav.Tehnica executării bandajelor (înfăşarea)

Înfăşarea se face cu ajutorul unui sul de tifon numit generic faşă. Feşile audiferite lăţimi - între 5 şi 25 cm - şi lungimi între 2 şi 5 m. Mai frecvent seutilizează faşa de 10 cm lăţime şi 5 m lungime.

Oricare ar fi tipul după care se face înfăşarea, se va ţine seama de

următoarele reguli:- Primele ture de faşă se încep la o distanţă apreciabilă de leziune, la 10-15cm (în afară de cazurile când nu este posibil acest lucru). Dacă este vorba de unmembru, bandajul începe de la partea mai subţire a membrului către partea maigroasă. La acest nivel se trag una peste alta 4-5 ture de faşă (fig. 114). Apoi seavansează către leziune, având totdeauna grijă ca fiecare tură de faşă să fie

parţial acoperită de o altă tură.



Tot timpul, faşa se menţine sub o tensiune normală, înfăşarea se termină, deasemenea, la o distanţă de 10-15 cm de leziune (dacă este posibil). în acest loc faşa sedespică şi se leagă. Putem însă să nu facem nod, aşa cum am spus mai sus, ci să prindem faşa cu un ac sau, mai corect, să lipim peste ultimele ture de faşă două-trei

benzi de leucoplast.- Ruloul de faşă se ţine în mâna dreaptă şi se derulează cu această mână. Cu mânastângă se menţine tura de faşă executată şi se pregăteşte locul peste care se va trage turaurmătoare.

Tipuri de înfăşări

În cele ce urmează sunt descrise schematic diferitele tipuri deînfăşare.

■ înfăşarea circulară este tipul cel mai simplu. Nu se menţine prea bine, din care motiv are o utilizare limitată.

Se pot înfăşa după acest sistem: segmente de degete şi membre(încheietura pumnului, glezna), fruntea, gâtul, trunchiul, abdomenul.Turele de faşă se suprapun circular (parţial), în aşa fel încât tura

care urmează depăşeşte foarte puţin tura precedentă.De obicei, acest fel de înfăşare se poate menţine puţin timp. Din

cauza mobilizării segmentului de membru, faşa se strânge şi ia

forma unui cordon care jenează sau produce chiar dureri.



■ înfăşarea oblică se utilizează, de asemenea, rar, pentru că realizează osusţinere insuficientă a pansamentului. Este, de obicei, utilizată atunci când există oleziune a axilei sau a bazei gâtului. în acest caz se merge pe sub axilă şi peste parteaopusă a gâtului

■ înfăşarea în spirală se întrebuinţează des. Prin aceasta se realizează ture defaşă care se aşează una peste alta, în jumătate sau o treime (fig. 115). Este o înfăşare cu ajutorul căreia se poate acoperi un segment mai mare de corp.

Începând de la locul de fixare până la locul de terminare, înfăşarea avansează înspirali Pentru o cât mai bună bandajare se fac ture de faşă înapoi, ajungându-se lalocul de unde s-a plecat. Este un bandaj foarte uşor de realizat, cere faşă relativ puţină

şi este foarte eficace, mai ales dacă pe locul sănătos peste care se trage faşa s-a aplicatdin loc în loc un badijonaj cu Galifix.

■ înfăşarea sub formă de spic de grâu (spica) se execută de obicei pentru a serealiza o compresiune asupra unei articulaţii (hemartroză) sau pentru a menţine un pansament în regiunile în care se fac mişcări ample (articulaţii).

Turele se desfăşoară sub formă de 8. mergând de sub articulaţie deasupra

articulaţiei şi apoi revenind sub articulaţie. Pansamentul are aspectul unui spic degrâu, de unde denumirea de spică.

■ înfăşarea sub formă de evantai reprezintă o combinaţie între înfăşarea circulară şi cea în spirală. Se foloseşte pentru a înfăşa zonele articulare cu mobilitatemare - articulaţia cotului, a genunchiului - atunci când bolnavul are voie să mişte genunchiul sau cotul (fig. 116).



■ înfăşările recurente sunt formate dintr-o serie de ture care se întretaie în unghi drept. Se realizează astfel oserie de ture, dintre care unele merg de-a lungul, iar altele în jurul segmentului de corp. Se folosesc, de obicei, pentrua menţine un pansament aplicat pe un bont de membru, după amputaţie.

Acest tip de înfăşare se poate executa cu unul sau cu două suluri de faşă. înfăşarea cu două suluri ■de faşă estecea mai recomandabilă, deoarece face contenţia cea mai bună. Fiecare din cele două suluri execută înfăşarea numaiintr-un singur sens - faşa unui sul execută înfăşarea circulară, faşa celuilalt sul, înfăşarea verticală (fig. 117).

F ig. 116 - înfăşarea în for mă deevantai pentru anumite regiuni alecorpului, nu pot fi a cotului.



Adeseori. folosite pentru menţinerea unui pansament faşa sau tifonul lipit cu Galifix sau fixat cu o bandă de leucoplast.în aceste cazuri există alte mijloace de menţinere a pansamentului sau se pot combina feşile înanumite forme, astfel încât să se obţină susţinerea dorită a pansamentului.

Iată câteva din aceste tipuri:♦ Praştia, care este un gen de bandaj în formă de praştie, de unde şi numele. Se foloseşte pentru amenţine pansamentele aplicate pe nas. Se face dintr-o faşă relativ îngustă (6 cm) şi lungă de 40-50cm. Partea centrală a feşii rămâne ca atare, părţile laterale se despică. Cu partea centrală se acoperă pansamentul de pe nas, iar părţile despicate se înnoadă la spate, având grijă ca segmentele de jos să se înnoade sus şi cele de sus să se înnoadejos (fig. 118 A).♦ Căpăstrul are o formă similară cu praştia. Este denumit aşa pentru că se foloseşte pentrumenţinerea pansamentelor aplicate pe bărbie sau pe buze (fig. 118 B)

♦ Basmaua (fig. 119) este un sistem de bandaj util de cunoscut, deoarece se recurge la el atuncicând este necesar să se improvizeze un mijloc de susţinere a unui pansament aplicat pe cot, braţ, antebraţ, cap sau să se imobilizeze membrul superior pentru o fractură sau entorsă. Mult mai rar seîntrebuinţează pentru membrul inferior.

Se improvizează dintr-o basma- batistă, un pătrat de pânză de tifon sau stofă. Cu basmaua se pot improviza mai multe tipuri de bandaje şi anume:a) Basmaua pentru cap. Adeseori basmaua poate fi folosită pentru imobilizarea unui

pansament aplicat pe cap. Modul de legare al colţurilor basmalei poate fi în acest caz diferit. Celmai recomandabil este ca legarea să se facă pe frunte, folosindu-se eventual şi ace de siguranţă, pentru o mai bună menţinere a ei (fig. 119 A).



b) Basmaua pentru membrul superior. Cu ajutorul unei basmale se pot executa la membrusuperior: bandajul în formă de hamac, bandajul în formă de eşarfă, bandajul în formă de cravată axilară.

c) Bandajul în formă de hamac se face dintr-o basma dreptunghiulară îndoită, care susţine

mâna şi antebraţul. Ea se agaţă de reverele hainei cu două ace de siguranţă. Dacă basmaua estesuficient de lungă, atunci nu mai este nevoie de ace de siguranţă, ci se îndoaie capetele basmalei peste umărul opus. în acest caz, pentru a avea o menţinere mai bună a membrului, se introduc îninteriorul basmalei cotul şi o parte din antebraţ. Un hamac rapid şi simplu de executat se poateface dintr-o faşa lată, la nevoie chiar din una îngustă, înnodată după gât (fig. 119 B, C).

d) Bandajul în formă de eşarfă necesită o basma mult mai mare. Cele patru colţuri se prindla spate, după ce basmaua a cuprins în interiorul ei o bună parte din braţ, cotul şi antebraţul.

Două dintre capetele basmalei sunt ridicate prin faţa toracelui şi părţile laterale ale gâtului şi înnodate la ceafă; celelalte două sunt înnodate tot la spate dar în partea inferioară a toracelui.Este un mijloc bun de imobilizare, mai ales în caz de fracturi ale membrului superior (fig. 119D).



e) Bandajul în formă de cravată axilară este util în cazul când trebuie să se menţină imobilizat umărul pentru scurtă durată; în caz de entorsă, luxaţie redusă sau fractură de claviculă.Este necesară o basma cu formă dreptunghiulară. Basmaua acoperă cu partea sa centrală umărul, apoi un segment al ei coborât prin spate, pe sub axilă, este ridicat peste umăr şi trecut prin spate

către axila opusă. Celălalt segment merge prin faţă, către axila opusă, unde întâlneşte segmentulde faşă care a fost dus prin spate şi cu care se înoadă (fig. 119 E,). Mai există şi alte tipuri de bandaje pentru membrul superior (fig. 119 E2, E3, E4, E5).

f) Basmaua pentru membrul inferior se foloseşte în lipsa unei feşi, pentru imobilizareaarticulaţiei tibiotarsiene, în care caz după ce basmaua a îmbrăcat bine călcâiul capetele ei seînnoadă la nivelul articulaţiei în faţă (fig. 119 F).

■ Bandajele de corp se folosesc adesea în clinică pentru a menţine un pansament voluminos,

un prişniţ toracic sau imediat după operaţie când, la persoanele foarte voluminoase, trebuieajutată menţinerea suturii chirurgicale făcute. Se întrebuinţează un dreptunghi mare de pânză, cucare se înveleşte foarte strâns segmentul de corp respectiv. Capetele dreptunghiului se prind detuia de pânză de dedesubt cu ace de siguranţă. Se pot crea astfel de bandaje cu şireturi sau prinse,în final, circular, cu benzi de leucoplast. Pentru ca aceste bandaje să nu se deplaseze, esterecomandabil să fie fixate prin două benzi, sub formă de U, trecute prin partea internă şi superioară a coapselor (fig. 120).

F ig. 121 - Bandaj în T (dr.M. Mihăilescu):

A - bandajulaplicat văzut din

faţă; B - bandajul aplicat

văzut din spate.



■ Bandajul în T (fig. 121) se foloseşte pentru pansarea zonei perineale, îndeosebidupă operaţii pentru hemoroizi, flegmon perianal incizat, ruptură de perineu etc.

Se confecţionează dintr-o singură faşă lată de 25 cm şi lungă de cca 120 cm care sedespică dinspre amândouă extremităţile pe o lungime de cca 60 cm, lăsând la mijloc

un dreptunghi cu o lungime de cca 30 cm (fig. 121 A). Dreptunghiul (parteanedespicată) se plasează peste pansamentul din regiunea perineală, ramurilesuperioare se înnoadă în faţă după ce s-a făcut o centură deasupra bazinului, iar celeinferioare se leagă prin faţă la această centură (fig. 121 B). Este recomandabil să seconfecţioneze din pânză în atelierul de lenjerie al spitalului astfel de bandaje (similarecu suspensoarele).

Feşile elastice. în ţesătura acestor feşi intră fire elastice (de cauciuc sau materialesintetice, mase plastice), care au calitatea că se întind. Faşa se aplică sub o tensiuneoarecare, în aşa fel încât ea comprimă moderat, zona de dedesubt. în comerţ se găsesc şi ciorapi elastici (cu fire de cauciuc) sau făcuţi din fire supraelastice care îşi găsesc utilizare în tratamentul conservator al varicelor gambelor sau în menţinerea unui

pansament în această regiune.Genunchiera (fig. 122) este utilizată îndeosebi în cazul entorselor sau al altor

traumatisme ale genunchiului (a căror urmare este hidrartroza, ruptura de menise,laxitatea ligamentelor genunchiului etc.). Genunchiera este făcută dintr-un materialsimilar cu al feşilor elastice. Glezniera, aplicabilă pe glezne - de dimensiunile gleznei- are calităţi şi utilizări similare.



5.Punctia articulara



PUNCŢIA ARTICULARĂ

Definiţie Puncţia articulară reprezintă realizarea unei comunicări instrumentale între cavitatea articulară şi mediul extern.

Scop o explorator- punerea în evidenţă a prezenţei lichidului articular (seros,

purulent, sanguinolent)- recoltarea lichidului articular în vederea examinării sale oterapeutic- evacuarea lichidului- administrarea medicamentelor în cavitatea articulară (produse cortizonice, anestezice locale, substanţe de contrastpentru examen radiologie)



Indicaţii - artrite acute sau cronice, traumatisme articulare însoţite de hemartroză

Contrain¬dicaţii

- procese inflamatorii tegumentare în zona în care urmează a se tace puncţia

Loculpuncţiei

- se puncţioneazâ mai frecvent articulaţiile: genunchiului, cotului, umărului, gleznei

Pregătirea puncţiei

materiale- de protecţie a patuiui- pentru dezinfecţia pielii - tip III- instrumentar şi materiale sterile: ace de 4-5 cm lungime, seringă de 5 mlpentru anestezie, ace de 8-10 cm lungime cu, diametrul 0,5-2 mm pentru aspirat lichidul, pense, mănuşi, câmp chirurgical,

tampoane, comprese- alte materiale: romplast, feşi, tăviţă renală, pahar conic gradat, aţele - medicamente anestezice locale - xilină 1%, medicamente antiinflamafoare,antibiotice, substanţe de contrast radiologieo pacientul- pregătirea psihică: se informează cu privire la scopul puncţiei - pregătirea fizică: se aşază înţr -o poziţie care să permită executarea puncţiei, cu articulaţia relaxată; eventual articulaţia se aşază pe o pernă; se îndepărtează pilozitatea



Execuţia puncţiei - se face de către medic ajutat de una-două asistente în sala de tratamente sau în salon

Medicul Asistenta I Asistenta II îşi spală mâinile, le dezinfectează

- protejează patul sub

articulaţia puncţionată - alege locul puncţiei(zona de maximăfluctuenţă)

- menţine pacientul înpoziţia adecvată

- pregăteşte loculpuncţiei, dezinfecţie tip II

- efectuează anestezialocală

- serveşte seringa cuanestezic- serveşte mănuşile

sterile- aşază câmpul sublocul puncţiei

- serveşte câmpulprotector- dezinfectează loculpuncţiei

- execută puncţia,aspiră lichidul

- serveşte seringa cu aculde puncţie

- menţine pacientul, îlsupraveghează

- colectează lichidul învasul gradat, recoltează îneprubete

- retrage acul depuncţie

- dezinfectează loculpuncţiei şi comprimă cutampon steril- aplică pansament compresiv la locul puncţiei, fixatcu faşă - aplică aţele care să imobilizeze articulaţiapuncţionată

»



îngrijireaulterioară a pacientului

- se asigură repaosul regiunii -- se supraveghează starea generală şi semnele vitale - se supraveghează aspectul pansamentului - se menţine pansamentul compresiv şi imobilizarea în atelă timp de 24-48 ore

Pregătirea

produsuluipentruexaminare

- se pregătesc eprubetele cu lichid pentru trimitere la laborator; se

etichetează menţionându-se examenul cerut (citologic,bacteriologic)

- examenul macroscopic se face imediat, măsurându-secantitatea şi apreciindu-se aspectul lichidului (seros, purulent,sanguinolent)

Reorga

nizarea Notareapuncţiei înfoaia deobservaţie

- se notează cantitatea şi aspectul lichidului extras

Complicaţii o imediate - lezarea pachetului vasculonervos; tardive infecţii



Pregătirea puncţiei

materiale- de protecţie a mesei de operaţie - pentru dezinfecţia pielii tip III- instrumente şi materiale sterile: 2-3 ace Vim-Silverman, Menghini (pentru puncţia hepatică), ace lungi de 10 cm, cu bizoul alungit (pentru puncţia splenică), ace cu diametrul de

1-2 mm şi lungimi diferite pentru puncţia ganglionară, seringi de 5-20 ml, ace pentruanestezie, câmpuri chirurgicale, mănuşi, comprese, tampoane, trusă perfuzie, pensehemostatice- alte materiale: lame de microscop, hârtie de filtru, vas cu 50 ml ser fiziologic, tăviţă renală - medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, sânge izogrup, izoRh.o pacient- pregătirea psihică: se informează asupra necesităţii puncţiei, a poziţiei în care va sta, seasigură că durerea este înlăturată prin anestezie, se instruieşte cum să se comporte în timpulpuncţiei

- pregătirea fizică: se controlează cu câteva zile mai înainte timpul de sângerare, timpul decoagulare, timpul de protrombină, numărul trombocitelor- se administrează cu două zile înaintea puncţiei medicaţie coagulantă, tonico-capilară (vitamina C, K, preparate de calciu) care se continuă şi după puncţie 1-2 zile (această pregătire se face îndeosebi pentru puncţia hepatică, splenică, renală) - se asigură poziţia:- pentru puncţia hepatică - decubit dorsal cu trunchiul uşor ridicat sau decubit lateral stângcu mâna dreaptă sub cap- pentru puncţia splenică - decubit dorsal cu membrele superioare pe lângă corp,

necontractate sau decubit lateral drept cu mâna stângă sub cap- pentru puncţia renală - decubit ventral cu un săculeţ de nisip aşezat sub abdomen- pentru puncţia tumorilor şi ganglionilor - poziţia în funcţie de localizarea şi mărimea lor.

Execuţia punctiei

- este făcută de către medic ajutat de două asistente- se desfăşoară în sala de tratament



9.TRANSFUZIA



10.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ANTICOAGULANTE



Osteita posttraumatica reprezinta infectiaosului produsa in urma unei agresiuni

septice directe: post fractura deschisa saupost interventii chirurgicale pe os in fracturiinchise (1, 3).- Frecventa osteitei posttraumatice variaza

intre 0,1-l,7% dupa interventiile pe fracturiinchise si 2,7-43% dupa fracturi deschise.



Biologic notam leucocitoza si VSH-ul crescut.Examenul radiologiec nu este evocator de ladebut. La 2-3 saptamani se pot obser imagini deosteoliza la nivelul corticalei.

Osteita posttraumatica cronica rezulta ca urmare atratamentului insuficient sau tardiv instituit ininfectia acuta a osului.- in pseudartroza infectata, care reprezinta formaagresi, notam prezenta fistulei, a secretiilor

abundente la nivelul plagii si o distructie rapida aosului.



- Tratamentul ortopedic este asociat frecvent, realizand prinimobilizari ghipsate obiectivul de silitate mecanica la nivelul focaruluide infectie osoasa. Este demonstrat clinic si experimental ca farasilitate mecanica infectia osoasa nu se vindeca.- Tratamentul chirurgical detine rolul cel mai important (5, 7).. Obiectivul este de a indeparta complet tesuturile infectate si

necrozate pana in zone sanatoase, incluzand atat partile moi cat siosul.. Dupa debridarea corecta este necesara refacerea continuitatiiosoase si acoperirea focarului cu parti moi. Cavitatea rezultata dupadebridare se poate plomba cu perle de ciment acrilic cu antibioticincorporat. Se dispune actualmente de suporturi proteice,absorbabile, de colagen pentru antibioticele care se aplica local.

http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/erori-medicale/la-anghina-si-gripa-ajuta-antibioticele.php

http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/erori-medicale/la-anghina-si-gripa-ajuta-antibioticele.php



.Foarte importanta este asigurarea unei bunescularizatii locale.

Acest deziderat se poate realiza prin tehnici dechirurgie plastica: lambouri musculare de

vecinatate, lambouri musculare pedicu-late aduseprin cross-leg si lambouri pediculate libere.In ceea ce priveste osteosinteza folosita pentrusitizarea focarului osteitic suntem impotrimaterialelor care necesita o deperiostare si o

afectare importanta a scularizatiei osului. Optampentru utilizarea fixatoarelor externe.



Definiţie:

• Osteomielita – infecţia osului cu germeni ajunşi pe

cale hematogenă (cel mai frecvent stafilococ)

• Osteita – infecţia osului prin inoculare directă custafilococ (în fracturi) sau iatrogenă sau cu

germeni specifici (osteita sifilitică, tbc, parazitară)



Epidemiologie• Este mai frecventă la băieţi (55 %)

Etiologie • Stafilococ auriu (90 %)• Stafilococ alb• Stafilococ citreus• Streptococ (rar)



Anatomie patologică

Localizarea cea mai frecventăeste în oasele lungi, la nivelul

metafizelor :• femurul şi tibia (75 %) (suntinteresate mai ales extremităţilefertile, apropiate de genunchi)

• humerus (7 %)• oasele antebraţului (5 %) • peroneul (1 %)



Tratament • tratament antibiotic : în funcţie de

rezultatul hemoculturii şi alantibiogramei

• imobilizarea articulaţiei : cu aparategipsate, pentru preîntâmpinareapoziţiilor vicioase

• local: puncţia abcesului subperiostic

incizia abcesului subperiostic ± perforareacorticalei în mai multe locuri, pentrudrenarea canalului medular



Forme :

• hiperostozantă şi necrozantă

• sclerozantă • abces central osos Brodie• osteomielita albuminoasă Ollier



DEFINIŢIA OSTEOPOROZEI



Osteoporoza – boală scheletică sistemică caracterizată prin masă osoasă

scăzută, deteriorarea microarhitectonicii ţesutului osos, creşterea

consecutivă a fragilităţii osoase şi exacerbarea susceptibilităţii de a suferi

fracturi.Cons ensus Developm ent Conference, 1993



Conferinţa de consens a National

Institute of Health (NIH) din octombrie

2003 a modificat definiţia osteoporozei,punând un nou accent pe rezistenţaosoasă.• Osteoporoza este definită în acest context ca o

boală scheletală caracterizată prin rezistenţăosoasă redusă datorită pierderii masei osoase şicompromiterii calităţii osoase.



Frecvenţa osteoporozei este în continuă creştere,fapt explicat prin:

creşterea speranţei de viaţă şi deci a număruluide vârstnici,

prin dezvoltarea posibilităţilor de a punediagnosticul

prin larga informare a populaţiei despreposibilitatea existenţei acestei probleme de

sănătate.



Importanţa clinică aosteoporozei este datăde

• prezenţa durerilor• de apariţia fracturilor -

cele mai importante fiindcele de coloană vertebralăşi şold, fracturi invalidante,care induc afectareaprofundă a capacităţii demobilizare, autoservire şiparticipare socială apacientului.



Corp

vertebral

Şold

Antebraţ



Factori de riscnemodificabili

Factori de risc uşormodificabili

Vârsta

SexulIstoricul familial deosteoporoză saufractură

Menopauză precoce sauchirurgicală

Deficienţa hormonilor

sexuali Aportul de calciu şi vit D

Greutatea

Activitatea fizică Fumatul

Utilizarea cronică deglucocorticoizi.



Se consideră necesarã o evaluare în vederea diagnosticăriiosteoporozei la următoarele categorii de pacienţi:

la toate femeile peste 65 de ani; la persoane care au suferit fracturi la traumatisme

minore; femei cu deficit de sexualizare sau la menopauză care

acumulează factori de risc pentru apariţia fracturilor; la pacienţii cunoscuţi a suferi de boli care induc

osteoporoză secundară



Evaluarea trebuie să cuprindă: • un examen clinic complet efectuat de medicul

specialist,• evaluare a factorilor de risc pentru osteoporoză, • teste de laborator,• determinarea densităţii minerale osoase prin

examen DEXA• aprecierea complianţei pacientului.



densitatea mineralăosoasă scăzută

prezenţa fracturilor înantecedente

istoric de fracturi în familie vârsta înaintată deficitul ponderal talia înaltă fumatul medicamente sau boli care

induc osteoporozăsecundară.



Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit odefinitie operationala a osteoporozei bazatape determinarea BMD, exprimata printr-unscor T, care reprezinta numarul de deviatii

standard sub media valorii obtinute la adultultanar normal: normal: +/- 1 DS osteopenie: intre –1 si –2,5 DS

osteoporoza: sub –2,5 DS. osteoporoza severa: sub –2,5 DS inprezenta unei fracturi osteoporotice



Recunoaşte următoarele nivele: analiza histomorfometrică a remodelării osoase markerii biochimici ai turn-overului osos determinarea masei şi densităţii osoase:

- metode radiografice- măsurare directă prin:

Metode de absorbţie fotonică Absorbţia duală cu raze X (DEXA) Tomografia computerizată cantitativă /QCT) Densitometria cu ultrasunete.



Markerii formării osoase sunt reprezentaţi de : fosfataza alcalină serică propeptidul colagenului osteocalcinaMarkerii resorbţiei osoase includ:

calciuria hidroxiprolina urinară piridinolina deoxipiridinolina N-telopeptidele şi C-telopeptidele serice şi urinare betacrosslaps



Metode de absorbţie fotonică (absorbţiometriamonofotonică şi bifotonică) Absorbţia duală cu raze X (DEXA) – cea mai evoluată

tehnică de măsurare a masei şi densităţii osoase, permitemăsurători la nivelul coloanei vertebrale (în incidenţă antero-posterioară şi laterală), femurului, antebraţului, scheletului

integral şi părţilor moi. Tomografia computerizată cantitativă – permite măsurareaconţinutului mineral la coloana vertebrală.

Densitometria cu ultrasunete – cea mai utilizată fiindmetoda atenuării benzii ultrasonice în calcaneu.

Osteoporoza este definită în acest context de o valoare a

densităţii minerale osoase sau a conţinutului mineral ososmai mare de 2,5 DS sub valoarea media a adultului tânăr iardacă la această valoare se adaugă şi prezenţa uneia sau maimultor fracturi osteoporotice, osteoporoza este consideratăseveră.



Deoarece scopul oricărei intervenţiiterapeutice în osteoporoză este prevenireafracturilor, primul pas constă în corectareafactorilor de risc modificabili, cum ar fifumatul, consumul excesiv de alcool, risculde cădere, stilul de viaţă sedentar, consumulzilnic inadecvat de calciu şi vitamina D.

Urmează îndepărtarea eventualei cauzei

care duce la apariţia osteoporozei, respectiv întreruperea medicamentelor sautratamentul bolilor ce induc secundarosteoporozã.



Scopuri: cresterea sau cel putin stabilizarea masei

osoase asigurarea cantitatii si calitatii osoase prevenirea fracturilor terapia complicatiilor fracturilor (durere,

deformare) mentinerea unei stari fizice optime



Suplimentarea cu calciu reprezintă un adjuvant

obligatoriu al tuturor intervenţiilor terapeutice dinosteoporoză.

Dozele de calciu recomandate: 1000mg/zi la adult 1500 mg/zi la femei în postmenopauză. Necesarul zilnic de vitamina D La pacienţii cu vârste cuprinse între 51 şi 70 de ani

este de 400 UI iar La cei cu vârste de peste 70 de ani ajunge la 600 UI.



Necesar la următoarele categorii de pacienţi: - persoane cu scor T la examenul DEXA sub –2,5

DS;- pacienţi cu osteopenie dar care asociază fracturi

de fragilitate;- pacienţi cu osteopenie şi cumul de factori de riscde fractură;

- pacienţi cu osteopenie de cauză glucocorticoidă

şi scor T sub –1,5 DS.



Se pot clasifica în două mari categorii: inhibitorii resorbţiei osoase

(antiresorbtivele)stimulatorii formării osoase.



Efectul biologic major al bifosfonatilor este inhibitiaresorbtiei osoase osteoclastice.

Pentru o buna absorbtie si pentru diminuarea reactiiloradverse, administrarea bifosfonaţilor se face pe stomaculgol, cu o jumatate de ora inainte de masa, cu 200 ml apaplata, iar pacientul trebuie sa ramana in ortostatism sauasezat cele 30 de minute.

Efectele secundare se refera la simptome de ordin gastro-intestinal, rar eroziuni, ulceratii esofagiene. Daca aparastfel de reactii administrarea trebuie intrerupta pana larezolvarea simptomatologiei, ulterior tratamentul putand fireluat.

Alendronatul – adm săptămânal

Risedronatul – adm săptămânal sau lunarIbandronatul – adm lunar sau la 3 luniZoledronatul – adm anual



Se consideră că terapia hormonală demenopauză:

Ameliorează statusul mintal si starea psihica

Combate osteoporoza

Controlează simptomele de menopauză Scade riscul cancerului colorectal

În sfârşit, prin examinările periodice ale femeilor aflate subterapie, îmbunătăţeşte nivelul educaţional-sanitar; se realizeazăastfel depistarea activă a unor afecţiuni şi intervenţia medicală

promptă.



Indicaţiile terapiei hormonale trebuie să aibă în vedere înprimul rând simptomele climacterice şi urogenitale. Constituie indicaţii absolute ale terapiei de substiituţie: menopauza precoce, instalată natural înaintea vârstei de

40 de ani

menopauza chirurgicală insuficienţa ovariană de cauză genetică/imunologică Terapia hormonală poate fi instituită din şi raţiuni majore

constituite de dorinţa pacientei cu sau fără simptome şiasigurarea calităţii vieţii, la care se asociază ideea deprevenţie a osteoporozei şi a tulburărilor neuropsihice.



Terapia de substituţie a debutat în urmă cu 40 de ani prinpreparate medicamentoase orale (estrogeni conjugaţiequini).

Căi de administrare: oral, transdermal, implant, nazal,vaginal, uterin. Alegerea căii de administrare depinde de

preferinţa pacientei, experienţa medicului şi indicaţiiparticulare. Se recomandă doza minimă de estrogeni eficientă. Tratamentul va avea o durată variabilă de luni sau ani.

După datele actuale se estimează durata terapiei pânăla 5 ani, în funcţie de obiectivele terapeutice.

Orice reacţii apărute în cursul terapiei considerate a ficonsecinţa acesteia va duce la oprirea ei sau adaptareafaţă de noua situaţie.



Este un analog steroid non-hormonal cu proprietatiestrogenice, progestative si androgene indicat intratamentul sindromului climacteric si pentru preventiaosteoporozei de postmenopauza.

Tibolonul este primul membru al unei clase de compusi

denumita STEAR (Selective Tissue Estrogenic ActivityRegulator); compusii acestei clase nu interactioneazadirect cu receptorii estrogeni, progesteronici sauandrogeni, ceea ce ii deosebeste de clasa modulatorilorselectivi ai acestor receptori.



Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) sunt agentinehormonali care se leaga de receptorii estrogeni cu o afinitateechivalenta cu a estradiolului , dar avind efecte agoniste in uneletesuturi si efecte antagoniste in altele.

Raloxifenul este singurul SERM aprobat pentru preventia sitratamentul osteoporozei de postmenopauza.

Raloxifenul are efecte agoniste pe os si metabolismullipoproteinelor, antagoniste pe tesutul mamar si probabil neutre pemucoasa uterina.

Raloxifenul se administreaza in doza de 60 mg/zi pentru tratamentulosteoporozei constituite, precum si ca preventie a pierderii osoasesexoidoprive la femei imediat dupa menopauza.

Nu se poate utiliza la femei la care exista posibilitatea unei sarcini,precum si in cazul antecedentelor de boala tromboembolica.



Este un hormon polipeptidic care inhiba resorbtiaosoasa osteoclastica si are proprietatianalgezice.

Toate calcitoninele poseda activitateantiosteoclastica, dar calcitonina de la pestiiteleosteeni (anghila, somon) este de 50-100 deori mai potenta decat cea de la mamifere.

Calcitonina previne pierderea de masa osoasa incoloana vertebrala, dar nu si in osul cortical.



Reactii adverse: greata simptome vasculare rinite, epistaxis - la administrarea nazala Contraindicatii: hipersensibilitatea la calcitonina

Concluzii: Calcitonina nazala este eficace inpreventia fracturilor vertebrale la pacientele cuosteoporoza de postmenopauza si fracturivertebrale prevalente, dar ca tratament de a douaintentie;

Calcitonina nazala si parenterala estetratament de prima intentie pentru durerea asociatacu fracturile vertebrale acute.



Desi efectele catabolice ale PTH asupra osului suntbine cunoscute, se stie de asemenea de multavreme ca PTH-ul administrat in doze mici

intermitent are efecte anabolice pe os.Markerii turn-over-ului osos cresc rapid dupa

administrarea PTH (1-34), ating un varf dupa 6-12luni, revenind la valori bazale dupa 36 de luni.

Administrare subcutană zilnică (pen).



Ranelatul de strontiu este un agent terapeutic cuun mecanism de actiune nou, stimuleazaformarea osoasa si reduce rezorbtia osoasa,demonstrind eficacitate antifractura vertebraladar si pe fractura de sold ( la pacientele cu risccrescut).

Administrare orala 1 plic dizolvat în apă seara la

culcare, zilnic.



• Hormonul de creştere

• Steroizii anabolizanţi



Raloxifenul, Tibolonul - recomandate ca oopţiune terapeutică alternativă la bifosfonaţi lafemei la care:

bifosfonaţii sunt contraindicaţi sunt incapabile de a se adapta recomandărilor

speciale de utilizare a bifosfonaţilor au avut un răspuns nesatisfăcător la bifosfonaţi nu tolerează bifosfonaţii.



Teriparatidul este recomandat ca opţiune terapeutică pentru prevenţiasecundară a fracturilor osteoporotice de fragilitate la femei de 65 deani sau mai mult care au un răspuns nesatisfăcător la bifosfonaţi sauintoleranţă la bifosfonaţi şi:

au o valoare extrem de joasă a BMD (scor T de - DS sau mai mic)sau

au o valoare foarte joasă a BMD (cu scor T de –3 DS sau mai mic)plus multiple fracturi (mai mult de două) plus unul sau mai mulţifactori de risc de fractură adiţionali independenţi de vârstă:

• BMI sub 19 kg/mp• Istoric familial de fractură de şold la mamă înaintea vârstei de 75 de ani • Menopauză prematură netratată • Condiţii asociate cu imobilizare prelungită

http://www.photos.com/search/royaltyfree/87453139?q=eJxVj01qxDAMRu-idU6QE7S7gUI3pQjVVhKDYhlJoWRK714nzEzbpf7e9_QFXDNmCoaxbiIDeJDFv05ZaWZcORfC2Bs7jG9wWTR0NmrLDgM8i2weRlG0wvsAHVE8sNJ6bN_ATJYWDLb1JExj1hRqfhw007ylQJ0mtlLn3wy_dPTL9uHJSrvz_U-NWmW_h6gVrnF6nIhX7iaJpDs-9dlV-1DOQNYmjxdJulbtP2PJD-GkctjdqqqBsbAzfqplx6mwZBgBvn8AkGl21A==&slot_number=239&item_total_count=13016&item_count=60



Pacientele trebuie urmărite în mod adecvat pentru a urmăriimportanţa complianţei terapeutice şi pentru a evaluarăspunsul. Minim, pacientele trebuie văzute la 3-6 luni de la

începerea tratamentului şi apoi cel puţin o dată pe an.

Răspunsul la terapie poate fi monitorizat folosind analizamarkerilor biochimici sau prin măsurarea DMO şi poate fivaloros în evaluarea complianţei şi în comunicarea cupacientul.

Terapiile medicamentoase pentru osteoporoza imbunatatescde obicei masa osoasa, dar pot afecta in acelasi timp calitatea

osoasa (fragilitatea) si arhitectura. DMO este un marker imprevizibil al succesului terapeutic, din

moment ce tratamentele medicamentoase pentru osteoporozaactioneaza in moduri diferite pentru imbunatatirea calitatiiosului si reducerea riscului de fracturi.

http://www.photos.com/search/royaltyfree/87453139?q=eJxVj01qxDAMRu-idU6QE7S7gUI3pQjVVhKDYhlJoWRK714nzEzbpf7e9_QFXDNmCoaxbiIDeJDFv05ZaWZcORfC2Bs7jG9wWTR0NmrLDgM8i2weRlG0wvsAHVE8sNJ6bN_ATJYWDLb1JExj1hRqfhw007ylQJ0mtlLn3wy_dPTL9uHJSrvz_U-NWmW_h6gVrnF6nIhX7iaJpDs-9dlV-1DOQNYmjxdJulbtP2PJD-GkctjdqqqBsbAzfqplx6mwZBgBvn8AkGl21A==&slot_number=239&item_total_count=13016&item_count=60



TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Prin traumatism cranio-cerebral se înţelege totalitatea fenomenelor clinice şi/sau paraclinice



Prin traumatism cranio-cerebral se înţelege totalitatea fenomenelor clinice şi/sau paraclinicecare apar ca urmare a acţiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene şi a conţinutului acesteia.

Traumatismul cranio-cerebral poate fi închis sau deschis (în care caz există o comunicaredirectă sau indirectă cu mediul extern).Mecanismele traumatice fizice pot determina : — leziuni ale scalpului (excoriaţii, echimoze, plăgi); — leziuni ale cutiei craniene (fracturi); — leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral); — leziuni extracerebrale (hematom epidural = revărsat sanguin între tabla internă

craniană şi duramater; hematom subdural = revărsat sanguin între dura-mater şi suprafaţa creierului; meningită seroasă - revărsat lichidian subdural).

Bineînţeles că în majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba de o asociere aleziunilor enumerate.

Traumatismele cranio-cerebrale închise

Comoţia cerebrală este caracterizată prin abolirea bruscă a cunoştinţei, survenită imediat

postimpact, însoţită sau nu de modificări tranzitorii ale funcţiilor vegetative şi vitale (T.A.,tahicardie, scurtă apnee). Fenomenul este de scurtă durată - câteva minute - şi total reversibil,deoarece nu-i corespunde o leziune organică.

Accidentatul va fi menţinut în repaus culcat şi va beneficia detransport corespunzător (de preferat cu autosanitara) deoarece la



1. Prim ajutor

2. Tratamentul

ulterior

transport corespunzător (de preferat cu autosanitara), deoarece latoţi traumatizaţii cranio-cerebrali există riscul instalării unei come.Fenomenele sunt total reversibile fără tratament, necesită doar

repaus fizic şi psihic.

• Dacă este vorba de un bolnav labil psihic se pot administrasedative sau tranchilizante şi somnifere 2-3 zile (diazepam,nozinan, luminai).

Atenţie asupra faptului că un accidentat considerat ca un simplucomoţionat cerebral poate să aibă totuşi o leziune intracraniană neevidentă clinic şi care se poate manifesta clinic peste câteva oresau zile. De aceea, fără să alarmeze accidentatul, i se atrageatenţia ca la apariţia oricărui semn ca: cefalee persistentă, vărsături, vertije etc. să se prezinte cât mai urgent într-un serviciuneurochirurgical.

Contuzia cerebrală este o afecţiune cranio-cerebrală traumatică, în care există leziunianatomopatologice ale creierului Contuzia cerebrală poate fi de diferite grade: minoră



anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebrală poate fi de diferite grade: minoră,moderată, gravă.

SimptomatologieAbolirea sau alterarea stării de conştienţă cu durata de una sau câteva ore (contuzia cerebrală minoră) până la 24 ore (contuzia cerebrală moderată). Alterări profunde şi de lungă durată ale stării de conştienţă = comă prelungită (contuzia cerebrală gravă).

• Modificări tranzitorii de puls, respiraţie, tensiune arterială, vărsături (contuzie minoră): — dispnee, tahicardie, rar oscilaţii ale T.A. (contuzia cerebrală moderată), — alterări importante ale funcţiilor vegetative şi vitale (domină perturbările respiratorii cu

încărcare traheo- bronşică, dispnee tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, tahicardie(rar bradicardie), vărsărturi, puseuri de hipertensiune (contuzie gravă).

• Deglutiţie dificilă sau abolită (contuzii grave).• Semne neurologice inconstante: modificări de reflexe, abolire de reflex plantar (contuzie

minoră), redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, exstensie a halucelui, parezeoculomotorii (contuzie moderată), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize

convulsive generalizate, perturbări to-nigene = rigiditate prin decerebrare (contuziegravă).• Semne oftalmologice: midriază bilaterală sau mioză (egală sau ingelă), mişcări pendulare

ale globilor oculari (contuzie gravă).

În staţionare se poate pune în evidenţă lichidul cefalorahidian: — rozat sau clar (contuzie minoră); — sanguinolent sau rozat (contuzie moderată),



— intens sanguinolent (contuzie gravă). Observaţie: lichidul cefalorahidian nu respectă întocmaigradul contuziei cerebrale. Are o netă valoare practică orientativă şi o certă valoare în evoluţia leziunii;menţinerea modificărilor în timp arată persistenţa leziunii; reducerea modificărilor arată o normalizare a

procesului.• Alte semne care pot persista în toate formele de contuzii: cefalee, ameţeli, vertije, uneori vărsături

De reţinut : gradul de contuzie cerebrală, pornind de la cea medie, se identifică pe baza profunzimii comei.

Profunzimea comei se apreciază cel mai uşor şi mai practic în funcţie de precizarea aboliriitimpilor deglutiţiei.

Precizarea modificării reflexului de deglutiţie este deosebit de importantă pentru a apreciagradul de profunzime a comei şi adâncirea acesteia. Urmărirea dereglării timpului bucal aldeglutiţiei dă relaţii valoroase asupra evoluţiei progresive sau regresive a comei, atunci când esteexaminat succesiv. Urmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului.întâi nu se constată decât o mişcare mai mult sau mai puţin adaptată a buzelor la contactul curecipientul. Când coma devine mai profundă, se observă cum lichidul este păstrat în gură maimult timp, înainte de a fi dirijat către faringe. într-un grad mai avansat al comei, lichidul stă untimp îndelungat în gură, fără să declanşeze mişcări de deglutiţie, scurgân-duse apoi în afara

cavităţii bucale prin comisuri. într-un stadiu şi mai avansat, lichidul poate pătrunde în faringe,fără însă ca această pătrundere să fie controlată de activitatea reflexă. în coma de profunzimemedie, atingerea buzelor cu lingura nu declanşează mişcarea de apucare a alimentelor. Lichideleintroduse in gură sunt înghiţite dar, pe măsură ce coma se adânceşte, deglutiţia devine mai dificilă

Se face un examen riguros şi rapid, controlân-du-se funcţiile vitale, starea deconştienţă, se inventariază leziunile.

A i i ţi i i t l di it l l bilităţii ăil i t ii i



— Asigurarea respiraţiei prin control digital al permeabilităţii căilor respiratorii şi îndepărtarea corpilor străini din cavitatea buco-faringiană.

— Poziţionarea victimei (fig.12.1 a, b, c) în decubit lateral sau ventral,^ cu fruntea

sprijinită pe antebraţ (fig.12.1 d). în felul acesta se asigură:• menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii,• prevenirea căderii limbii (aceasta se poate preveni şi prin aplicarea unei pipe

Guedel),• împiedicarea aspirării conţinutului sucului gastric în cazul vărsăturilor, • prevenirea asfixiei victimei prin inundarea căilor respiratorii cu sânge sau

L.C.R. în cazul asocierii şi altor leziuni. Atenţie la aceste măsuri foarte eficiente şi uşor de aplicat, care nu se prea respectă în practică, cei mai mulţi având tendinţa să întoarcă accidentatul cu faţa în sus.Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul rănirii cu deosebită grijă, aşezat pe o targă cât mai rigidă. Traumatizaţii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili lamobilizare, dar mai ales la trepidaţiile provocate de vehicul în timpul transportului(viteza de deplasare să nu depăşească 50 km/oră). Mijlocul de transport pentruasemenea accidentaţi trebuie să fie bine dotat. Traumatizaţii cranio-cerebrali vor fitransportaţi direct la un staţionar sau unitate spitalicească înzestrată cu mijloace deterapie intensivă.

Important! Cadrul mediu trebuie să ştie să observe unele fenomene care apar pel t t l i (i t l i i idităţi difi ă il T A l l i f l l



parcursul transportului (instalarea unei rigidităţi, modificările T.A., pulsului, feluldispneei, modificările pupilei, pareze), pe care le transmite cu conştiinciozitate şi exactitate medicului pentru interpretare (au mare importanţă pentru neurochirurgi):

— tensiunea arterială normală plus bradicardie indică o compresiune cerebrală; — tensiunea arterială plus tahipnee şi hipertermie indică o leziune cerebrală

profundă; — tensiunea arterială normală cu stare de obnubilare şi cu midriază unilaterală

plus pareză indică un hematom extradural sau subdural, — dacă starea de comă se accentuează progresiv, se suspectează un hematom

subdural sau extradural, care difuzează rapid (evacuarea chirurgicală de urgenţă).Aceste manifestări patologice sunt uşor de urmărit şi au o mare importanţă înevoluţia unui traumatism cranio-cerebral; de aceea, trebuie urmărite frecvent şi competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind să alarmeze pe medic.De asemenea, pe timpul transportului vor fi observate şi reţinute şi alte tulburări

deosebit de importante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea unei afazii sauanartrii de la început indică o contuzie cerebrală; afazia după un interval liber indică un hematom; de asemenea pe timpul transportului vor fi observate şi reţinute uneletulburări pshice: sindromul confuziv, agitaţie psihomotorie etc.

Există situaţii când accidentaţii şi-au recăpătat cu-noştiinţa (s-au trezit) după ocomă trecătoare, dar o nouă recădere este posibilă ca rezultat al constituirii



edemului cerebral posttraumatic. — Pentru scăderea edemului cerebral instalat, la indicaţia medicului, chiar şi pe

timpul transportului, se administrează glucoză 33% în cantitate de 2 g/ kilocorp(maximum 120 g glucoză/24 ore). Pentru flecare 4 g de glucoză se adaugă ounitate (U) de insulină.

— Pentru reechilibrarea acido- bazică se administrează soluţii tampon: THAM încantitate de 1 ml/kilo-corp.

Metode şi tehnici de terapie intensivă (în staţionar contuziile grave).

— Asigurarea unei ventilaţii optime (intubaţie oro-traheală, aspiraţie), deoarece obstrucţia căilor respiratorii întreţine şi amplifică edemul cerebral.

— Intubaţia nu se menţine mai mult de 36-48 de ore.Dacă fenomenele de insuficienţă respiratorie persistă, se practică traheostomia.

— în caz de stop respirator se utilizează ventilaţia' pulmonară asistată.

— Oxigenoterapie. — Combaterea hipotermiei (înveliri în cearşafuri umede).

— Combaterea edemului cerebral (glucoză 33%, 2 g/kilocorp). — Combaterea hipertoniilor.



p — Rehidratarea bolnavului. — Tratament chirurgical la nevoie.

— în contuziile minore şi moderate tratamentul este simptomatic:• antalgice, • mici doze de tranchilizante la cei anxioşi şi agitaţi (evitându-se

barbituricele şi opiaceele), • repaus la pat 7-15 zile (contuzie minoră), • două-trei săptămâni obligatoriu (contuzie moderată).

în această perioadă contribuţia cadrelor medii are o importanţă deosebită. Vindecarea unor astfel de traumatizaţi depinde înmare măsură de priceperea şi devotamentul cadrelor medii încontinuitatea şi consecvenţa tratamentului.



De reţinut : contuzia cerebrală moderată poate fi difuzată sau predominantă la un hemisfer sau altul şi, mai ales, frecvent asociată cu alte

leziuni intracraniene de tipul hematoamelor şi edemului cerebral progresiv, înceea ce priveşte edemul cerebral, acesta însoţeşte constant orice leziuneorganică cerebrală (de tipul contuziei sau dilacerării) şi, netratat la timp şi competent, agravează o leziune cerebrală deja instalată, chiar minoră.

Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebrală minoră în-tr-una medie şi mai ales contuzia cerebrală medie, într-o contuzie cerebrală

gravă, în care creierul, mărindu-şi volumul (datorită edemului cerebral) într-un conţinător practic inextensibil, creează o compresiune asupra centrilorvitali aflaţi la baza creierului şi către care converg liniile de forţă, datorită structurii cutiei craniene. Această compresiune, odată instalată, este greu detratat şi bolnavul, dacă supravieţuieşte, rămâne cu sechele majore.

Dilacerarea cerebrală este o leziune distructivă, cu lipsă de continuitate asubstanţei cerebrale, care survine de obicei în traumatisme cranio-cerebrale



deschise (glonţ, eschile), dar în unele cazuri poate exista şi în traumatismeleînchise.

1. Simptomatologia — Fiind o leziune circumscrisă simptomatologie, este,de regulă focală. în funcţie de sediul leziunii vorexista deci:• hemipareză sau hemiplegie, monopareză sau

monoplegie,• afazie (tulburare de limbaj),

• hemianopsie (modificare de câmp vizual), • în traumatismele închise dilacerarea este

asociată cu contuzie şi edem cerebral,

2. Tratament — în traumatismele cranio-cerebrale deschisetratamentul este cel al unei plăgi cranio-cerebrale,

— în traumatismele închise este indicată explorareachirurgicală.

TRAUMATISMELE TORACICE

Traumatismele toracice se împart în:) î hi



a) închise: — contuziile peretelui toracic (cu sau fără leziuni viscerale toracice); — fracturi şi luxaţii ale scheletului toracic;b) plăgi: — plăgi ale peretelui toracic (nepenetrante); — plăgi penetrante (cu sau fără leziuni viscerale); — plăgi ale organelor mediastinale (trahee, bronhii, esofag, inimă, vase,

plămân, pleură).

Prima problemă în faţa unui traumatism toracic este descoperirea şi rezolvareatemporară a celor câtorva leziuni cu risc vital imediat (care pot fi mortale în câteva minute):

b t ţi i t i



• obstrucţia respiratorie,• instabilitatea toracică severă (fracturarea mai multor coaste, volete costale mobile);• pneumotoraxul deschis cu traumatopnee (cavitatea pleurală este deschisă şi permite

intrarea şi ieşirea aerului);• pneumotoraxul compresiv (cu supapă);• hemotoraxul masiv;• tamponada cardiacă;• plăgile cardiace.

Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifestă prin insuficienţă respiratorie (răniţi asfixiei, cianozaţi, cu respiraţie rapidă şi superficială şi cu sete de aer), insuficienţă circulatorie (răniţi hemoragiei, palizi, cu puls mic, frecvent greu apreciabil şi cu tensiunearterială prăbuşită) sau asocierea acestor^.

Examinarea traumatizatului: — accidentatul este culcat la orizontală,

— i se dezgoleşte toracele, — examinatorul se apleacă asupra accidentatului, — îi priveşte culoarea pielii, feţei, a mucoaselor (buze) şi mişcările pe care le face

toracele, — îi ascultă jetul expirator (aplecând urechea în dreptul gurii accidentatului), — în acelaşi timp îi cercetează pulsul la încheietura mâinii (artera radială)

In acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital şi manifestările deinsuficienţă respiratorie şi insuficienţă circulatorie. Insuficienţa respiratorie

d i ă î i l 4 ti i d l i i Obi it i



predomină în primele 4 tipuri de leziuni severe. Obişnuit, reanimarearespiratorie primează asupra reanimării circulatorii. Astfel:

Insuficienţa respiratorie prinobstrucţia căilorrespiratorii

Prim ajutor

Obstrucţia căilor respiratorii se manifestă prin:— mişcarea amplă a toracelui cu jet de aer ineficient,— se aude un horcăit, un zgomot strident caracteristic,— tegument vineţiu (cianotic).Obstrucţia căilor aeriene poate să survină prin:— inundări ale căilor aeriene cu sânge (rupturi tra-heale sau pulmonare sau alte

focare hemoragice),— inundări cu secreţii (deoarece orice traumatism provoacă o faipcrsecieţie de

mucus bronşic şi alveolar, care împiedică schimburile gazoase prin obstrucţia

bronşică), — obstrucţia căilor respiratorii prin corpi străini aspiraţi în timpul accidentului;— sindromul de obstrucţie a căii aeriene poate fi determinat de la distanţă de o

comă prin traumatism cranio-cerebral.

La bolnavii inconştienţi:— Controlul digital al cavităţii bucale şi îndepărtarea obstacolelor.— Aspirarea secreţiilor din fundul faringelui şi, când este posibil şi al bronhiilor

(cu ajutorul unei sonde introdusă până în trahee, urmată de instalarea unei pipeGuedel).

— Intubaţia traheală (la comatoşi la care persistă încărcarea bronşică) şi secoitinuă aspiraţia secreţiilor (dacă există dotare şi competenţă).La bolnavii conştienţi:

• poziţie semişezândă (asigură o mai bună ventilaţie pulmonară);• se invită bolnavul să elimine secreţiile bronşice grin tuse (după suprimarea

durerii).In timpul transportului se asigură administrarea de oxigen şi alte îngrijiriconcomitente, în funcţie de starea bolnavului.

Insuficienţa respiratorie prininstabilitate toracică

Instabilitatea toracică severă survine prin :— fracturarea unui mare număr de coaste,— volete costale (fracturarea mai multor coaste deodată, coastele fiind

fracturate în câte două sau mai multe puncte distanţate între ele = volet) sauf t i d t i ti l ţii d t l V l t l d lid i ă d



fracturi de coaste şi articulaţii condrocostale. Voletul se desolidarizează deperetele toracic, înfun-dându-se în inspiraţie şi exteriorizându-se în expiraţie şi provoacă ceea ce se numeşte "respiraţie paradoxală" (fig. 12.20 a,b,c).funcţie de gradul de respiraţie paradoxală apar cianoza şi tahipneea la care se

adaugă şi durerea ca factor şocogen.

Prim ajutor

• Victima este examinată şi aşezată în poziţie semişezândă.

• Suprimarea durerii: — prin calmante generale,— parenteral (algocalmin). Se va evita mialginul care este depresor al

centrului respirator. Se poate administra numai după stabilirea cauzeiinsuficienţei respiratorii,

— prin infiltraţii cu novocaină 1% sau xilină 0,5-1 % a nervilor intercostali(folosind pentru fiecare spaţiu intercostal 5-10 ml novocaină sau xilină 0,5%); este strict interzisă administrarea de opiacee deoarece deprimă centrul respirator (îndeosebi la cei inconştienţi, la care respiraţia esteautomată).

• Imobilizarea fracturilor şi voletului: — se încearcă prin culcarea victimei pe partea lezată;— sau fixarea voletului fie prin compresiune manuală, fie cu feşi rulate

(mănunchi de comprese, vată, tifon) aplicate pe volet. Totul se fixează apoi

cu benzi adezive (romplast), care să prindă numai hemitoracelecorespunzător . Observaţii: imobilizarea fracturilor costale prinbandaje toracice circulare este contraindicată, pentru că reduce capacitatea de expansiune a hemitoracelui sănătos, ceea ce ducerepede la insuficienţă respiratorie acută, prin reducerea câmpului de hematoză.Dacă bandajarea este prea strânsă, poate îndrepta vârful ascuţit al coasteifracturate către pleură, pe care o poate leza;

— în timpul transportului se administrează bolnavului oxigen şi se combatfenomenele patologice asociate (şoc, vărsături, scăderea T.A. etc.).

Insuficienţa respiratorie prinpneumotoraxul deschis

Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee survine prin:— plăgi penetrante pleuropulmonare cu torace deschis în care cavitatea



p p g p p ppleurală comunică larg şi permanent cu exteriorul. Aerul iese şi intră la fiecaremişcare respiratorie, cu un şuierat caracteristic. Sângele de la nivelul rănii toracice este aerat şi spumos (uneori există emfizem subcutanat în jurul plăgii);

— respiraţia este ineficientă determinând colabare pulmonară (datorită presiuniiatmosferice pozitive).

Prim ajutor

Tulburările generale de traumatopnee sunt atât de grave, încât "se considră că închiderea toracelui deschis este act de urgenţă tot atât de imperios ca şi oprireaunei hemoragii dintr-un vas magistral" (îndreptar de urgenţe traumatologice -Şuteu şi Troianescu). Acoperirea rănii prin orice mijloace este un gest de maximă urgenţă.Peste plagă se aşază comprese sterile (sau câteva straturi de tifon, peste care sepune vată, sau chiar bucăţi de pânză curată, împăturită), care trebuie cusute la

pielea din jur, pentru a nu fi aspirate în interiorul toracelui (după o toaletă prealabilă şi anestezie perilezionaiă a tegumentului).• Peste comprese se poate aplica:

— un strat impermeabil (pânză cauciucată, naylon) care se fixează cu benzide romplast;

— sau se aplică braţul şi antebraţul peste pansament şi apoi se fixează înaceastă poziţie cu ajutorul bandajului.

Atenţie! Astuparea breşei să se facă semiocluziv, ca să permită până la un punctieşirea aerului dacă presiunea din pleură creşte.• Accidentatul se trimite la spital fără nici o întârziere:

— poziţia pe timpul transportului, semişezândă sau şezândă. Astfel seuşurează activitatea toracelui sănătos;

— la spital plaga toracică va fi suturată ermetic.

Insuficienţa respiratorie

prin pneumotoraxuli (

Pneumotoraxul simplu (o cantitate mică de aer în pleură) este în generalbine tolerat, fără urmări importante. Pneumotoraxul compresiv (sufocant)

t i ţ lă il l l ă î l



compresiv (cusupapă)

este consecinţa plăgilor pleuropulmonare cu supapă, în care aerulpătrunde în cavitatea pleurală, dar nu mai poate ieşi -aerul poate provenidin afară, pătrunde în pleură prin peretele toracic sau poate proveni dintr-

o leziune pleuropulmonară sau a conductelor aeriene, din rupturi detrahee, bronhii (Se întâlneşte în cazuri de plăgi pleuropulmonare cu torace închis şi plagă toracopleurală cu pleură pulmonară intactă.

Consecinţe:

— comprimarea plămânului şi suprimarea funcţiei de hematoză (schimbul de gaze = eliminarea C02 şi fixarea 02),

— comprimarea vaselor mari şi deplasarea inimii.

— răniţii sunt asfixiati, cianozaţi, cu respiraţia rapidă şi superficială, tuse chinuitoare,

— devierea traheii, distensia jugularelor, emfizem subcutanat care nudepăşeşte hemitoracele de aceeaşi parte (aerul pătrunde dinăuntru dinspre bronhii şi plămâni sub piele şi dă senzaţia pal-patorie decrepitaţie),

— când există rupturi ale pleurei mediastinale, apare emfizemulmediastinal. {n acest caz se comprimă vasele gâtului, apar cianozaextremităţii cefalice, dispnee, colaps cardiac, chiar moartea.

în formele grave, pneumotoraxul şi pneumomedi-astinul compresivproduc emfizem subcutanat gigant, aerul pătrunde şi sub pielea gâtului,a feţei, cu stare de asfixie impresionantă (sindromul gazos din cadrulmanifestărilor de ruptură a marilor căi aeriene endotoracice = bronhii,trahee



Prim ajutor

— Cel mai simplu gest pe care-1 poate face medicul este

introducerea unui ac în pleură, care permite scăderea presiunii intrapleurale şi reduce deplasarea mediastinală.— în cazul în care după evacuarea aerului în cavitatea

pleurală (prin puncţie pleurală) presiunea intrapleurală continuă să fie crescută şi ameninţă accidentatul cu asfixia,se recomandă coniotomie (constă din deschidereaconductului aerian la nivelul membranei cricotiroidiene).

Intervenţia se face sub anestezie locală sau traheostomie.

Insuficienţa circulatorie şi respiratorie prin hemotoraxulmasiv

Insuficienţa circulatorie domină tabloul clinic în hemotoraxul masiv şi întamponada cardiacă. Hemotoraxul masiv (prezenţa de sânge în cavitatea

pleurală) survine prin rupere de vase sanguine din: plămâni, pleură, vaselemamare interne vasele inter costale Se traduce clinic prin insuficienţă



mamare interne, vasele inter-costale. Se traduce clinic prin insuficienţă circulatorie acută (tensiune arterială scăzută, puls frecvent, starelipotimică). La aceasta se adaugă fenomene de insuficienţă respiratorie

acută datorate atât scăderii masei circulante, cât şi faptului că sângele dincavitatea pleurală comprimă plămânul. Hemotoraxul poate comprimainima, vasele mari, poate duce la o deviere a organelor mediastinului cuconsecinţe vitale. Hemitoracele este bombat asimetric, la percuţie segăseşte matitate, la auscultaţie nu se aud zgomote respiratorii normale

Prim ajutor

Puncţia cavităţii pleurale cu drenarea sângelui (în condiţii de asepsie).• Perfuzii cu sânge sau substituenţi plasmatici maero-moleculari pentru

echilibrarea bolnavului şi înlocuirea sângelui pierdut.• Dacă sângerarea nu are tendinţa să se oprească (lezarea unui vas mare),

se practică intervenţia chirurgicală (toracotomie şi legarea vasului).• Pe timpul transportului, pe lângă transfuzii sau perfuzii, se asigură şi

administrarea oxigenului.

Insuficienţa circulatorie şi

— Se datoreşte acumulării sângelui în spaţiul virtual alpericardului



circulatorie şi respiratorie printamponada

cardiacă

pericardului.— Accidentatul are o culoare caracteristică, palid

danotică, puls filifonn cu tensiunea arterială prăbuşită,

ce contrastează cu jugularele turgescente; asurzi reazgomotelor cardiace (greu de afirmat în condiţii deurgenţă, în leziuni asociate).Creşterea leziunii venoase centrale (care nu poate fiapreciată decât în staţionare).

Prim ajutor Puncţie pericardică, extrăgându-se cât mai mult sânge(paraxifoidian sau în spaţiul V intercostal stâng).

Traumatisme toracice urmate de insuficienţă

respiratorie acută şi insuficienţă circulatorie



acută

în cazul fracturii mai multor coaste (pluricostale), se pot deosebi două tablouri clinice diferite (deci 2 tipuri defracturi pluricostale):

- Fracturi pluricostale fără volet costal.- Fracturi pluricostale cu volet costal.în ambele tipuri apar insuficienţe respiratorii şi

circulatorii acute, care pot fi uneori extrem de accentuate

şi se pot termina cu moartea accidentatului.

Fractur i p lur ico stale fără volet costalSunt traumatisme grave, întrucât din cauza durerii provocate de focarele de

fractură, ca şi din cauza alterării integrităţii lor, coastele fac mişcări de amplitudine



mult mai redusă faţă de normal, ceea ce duce în scurtă vreme la tulburări de

hematoză şi, în consecinţă, la insuficienţă respiratorie acută.

■ Tratamentul. Accidentatul trebuie scos repede din pericolul insuficienţei respiratorii acute. Pentru aceasta se vor administra calmante generale: Algocalmin,Fortral, Piafen, Fasconal. Nu se vor administra Morfină, Mialgin sau preparatesimilare, deoarece acestea deprimă centrul respirator. Imediat ce există posibilitatea,se face infiltrarea nervilor intercostali cu Procaină sau Xilină şi Hidrocortizonacetat, infiltrare care suprimă durerea şi permite bolnavului să respire normal,

întrucât nu simte dureri la fiecare mişcare respiratorie. în consecinţă hematoza seameliorează. Pentru îndepărtarea durerii nu recomandăm aplicarea de bandajetoracice, deoarece acestea nu imobilizează fractura şi nici nu diminuează durerea, înschimb bandajul toracic reduce capacitatea de expansiune şi a hemitoraceluisănătos, fapt ce favorizează instalarea insuficienţei respiratorii acute, prin reducereacâmpului de hematoză.

La locul accidentului şi în timpul transportului, ori de câte ori se poate, iar înspital întotdeauna, se administrează bolnavului oxigen pe mască sau sondă nazală, cel puţin în primele zile după traumatism. în cazul în care au fost rănite pleura şi plămânul şi au apărut complicaţii de tip pneumotorax sau hemotorax, se va procedaaşa cum se va arăta într-un paragraf următor .

. Fractur i plur icos tale cu volet costal

Prin volet costal se înţelege fracturarea mai multor coaste deodată, coastele fiindfracturate în câte două sau mai multe puncte distanţate între ele (fracturi bi- sau multi-focare).Se creează în felul acesta o suprafaţă - un fel de platou (volet) care, nu mai este intim legat de



p ţ p ( ) , grestul grilajului costal, şi deci nu mai execută în timpul inspiraţiei mişcări de extensieobişnuite; mai mult chiar, sub presiunea aerului atmosferic voletul se adânceşte în torace şi

compresează organele de aici, diminuând mult capacitatea de oxigenare a sângelui (hipoxie).Consecinţele acestei situaţii patologice traumatice, producerea insuficienţei respiratorii

acute, sunt cianoza accentuată şi tahipneea - peste 20-25 de respiraţii pe minut r simptomecare sunt cu atât mai accentuate cu cât voletul costal are o întindere mai mare şi apasă pe osuprafaţă mai largă de plămân, pe care o scoate din funcţiune»

La această insuficienţă respiratorie acută (I.R.A.) se adaugă şi o insuficienţă circulatorie

acută (I.C.A.) determinată de mai mulţi factori: unii mecanici şi alţii volemici (scăderea

volumului sanguin circulator). Factorii mecanici sunt: dezechilibrele de presiune intrapleurală între hemitoracele sănătos şi cel lezat, respectiv balansul mediastinal secundar; compresiunedirectă a inimii şi a vaselor mari de către coastele fracturate care constituie voletul; sângelerevărsat în cavitatea pleurală (hemotorax), în pericard (hemopericard) ori în mediastin.Factorii volemici sunt determinaţi de ieşirea din circulaţie a unei mari cantităţi de sânge:hemoragii în pleură, pericard şi mediastin sau fuga apei din circulaţie în ţesuturi, agravată şi

de rămânerea unei mari cantităţi de sânge în vasele periferice, ca efect al puternicului şoc traumatic ce a avut loc.a) Semnele clinice sunt cele ale unui şoc grav decompensat: tensiunea arterială scăzută,

puls rapid şi depresibil, transpiraţii reci, adinamie, stare precomatoasă sau întregite şi defenomenele specifice insuficienţei respiratorii acute: cianoza,dispnee.

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE



Deoarece în multe traumatisme de coloană vertebrală este

interesată şi măduva spinării, această afecţiune poartă şi denumirea detraumatism ver-tebro-medular.Traumatismele coloanei vertebrale (luxaţii, fracturi ale corpurilor,

arcurilor sau apofîzelor vertebrale) pot să dea leziuni ale măduvei (comoţie medulară, contuzie medulară, compresiune prin fragmenteosoase sau hematom, secţiune totală sau parţială a măduvei).

1. Simptome Dacă accidentatul este conştient, ne poate informa fracturidespre prezenţa:

• durerii, cel mai frecvent semn al unei fracturivertebrale (poate fi obiectivată prin presiunea



vertebrale (poate fi obiectivată prin presiuneaexercitată pe vertebra interesată).

• Contractura şi rigiditatea grupurilor de muşchi din zona segmentului fracturat.• Tumefacţie locală.• Echimoză locală.• Crepitaţii osoase depistabile la palpare (să nu fiecăutate cu insistenţă, manevrele fiind dureroase).

• Depărtarea a două apofize spinoase în fracturiletotale de corpi vertebrali fără leziuni medulare.• în regiunea cervicală se mai adaugă câtevasemne' specifice:

a) capul traumatizatului aflat în poziţie de flexiune este

susţinut cu ambele mâini chiar de acesta. Atitudine

caracteristică, patognomonică, este important să fieremarcată, pentru a se lua măsuri urgente de imobilizare a

coloanei cervicale;b) poziţia de torticolis în fracturile de atlas;

c) tulburări de respiraţie de diferite grade.

2. Simptome =fracturi vertebralecu secţiune totală

d ăd ă

• Paralizia şi pierderea sensibilităţii în regiunile subiacentefocarului de fractură. Dacă sediul leziunii este la coloanacervicală, accidentatul va avea paralizate toate extremităţile (t t l i ) D ă lâ ă f t l ă i ă b ţ l i



de măduvă (tetraplegie). Dacă, pe lângă faptul că nu mişcă braţele şi picioarele respiră greu, leziunea este localizată la primelevertebre cervicale.

De reţinut : la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactilă şi dureroasă) care este foarte net şi se instalează foarte precoce la piele. Dă ofoarte bună orientare asupra sediului focarului de fractură.• Tulburări sfincteriene: retenţie de urină, incontinenţă de fecale.

• Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele subiacente.• Tulburări cardiace şi respiratorii (în secţiuni medulare cervicale

superioare).

3. Conduita lalocul

accidentului

De reţinut: se poate totuşi, ca în cazul unor fracturi importante, fără deplasarea fragmentelorvertebrale, tabloul clinic să fie sărac. Există deci marele pericol ca prin manevrele intempestive deprim ajutor sau în timpul transportului, o fractură de coloană vertebrală fără leziuni medulare să setransforme într-o fractură cu leziuni medulare. De aceea, la orice suspiciune de fractură de coloană vertebrală vor fi respectate unele directive.— Se va evita orice tentativă de ridicare a traumatizatului



— Se va evita orice tentativă de ridicare a traumatizatului.— Se va cerceta dacă acesta are sau nu o leziune medulară, prin înţeparea uşoară sau zgârierea

extremităţilor, la care traumatizatul, chiar inconştient, trebuie să reacţioneze, dacă nu are ointeresare medulară.

— Atunci când bolnavul este conştient, va fi invitat să facă mişcări simple ale membrelor inferioare.— Prin interogatorii se poate afla prezenţa unor parestezii (amorţeli, furnicături, înţepături).— îmbrăcămintea va fi înlăturată de pe bolnav nu prin dezbrăcare, ci prin tăiere cu foarfeca, la

cusături.— Examinarea bolnavului să se execute în poziţie de decubit dorsal sau respectându-se poziţia în

care a fost găsit pe sol (dacă leziunile asociate şi starea de conştienţă a bolnavului o permit).— Dacă sunt necesare mişcări de rotaţie a bolnavului, acestea să fie executate în acelaşi timp de

mai multe persoane, pentru a se evita torsiunea trunchiului (şi deci a coloanei).

— Este deosebit de important ca la orice accident, nici o victimă să fie ridicată de umeri şi picioareşi nici să fie dezbrăcată înainte de a se fi stabilit inventarul leziunilor.— Accidentatul contorsionat într-un vehicul sau găsit într-o poziţie şezând (sub dărâmături etc) va fi

degajat fără să se exercite tracţiuni pe membre, fără ca rănitului să i se flecteze sau torsionezetrunchiul şi extremitatea cefalică.

4. Prim ajutor a. Remedierea tulburărilor generale ce caracterizează şocul traumatic (traumatizatul se află aproape totdeauna în stare de şoc).

b. în cazul în care manifestă tulburări respiratorii, i se va asigura permeabilitatea căilor respiratorii,la nevoie respiraţie artificială cu trusa de respiraţie artificială tip Ruben sau dispozitivul derespiraţie artificială cu burduf (sau trusa automobilistului).

5. Aşezarea

traumatizatuluipe brancard

Va fi aşezat cu faţa în sus pe un brancard tare.• Se aşază targa alături de accidentat (un ajutor rămâne lângă targă).• Se pregăteşte targa pentru primirea accidentatului,• Se acoperă cu o pătură care apoi va servi şi pentru acoperirea bolnavului.

în cazul fracturilor coloanei cervicale se va aşeza în dreptul zonei în care va veni ceafa accidentatului, nişte perniţe corectoare moi o faţă neder lată sa n prosop r lat



perniţe corectoare moi, o faţă nederulată sau un prosop rulat. în cazul în care se bănuieşte că fractura este situată la coloana toracală, sau lombară, în dreptul locului încare urmează să se aşeze pe targă zona probabil fracturată, se pune o a doua pătură, rulată pe 1/2 (dacă

este vorba de coloana toracală) sau în întregime (dacă este vorba de coloana lombară), în acest fel esteasigurată hiperextensia corpului vertebral fracturat, poziţie care preîntâmpină provocarea leziunii.• De cealaltă parte a traumatizatului se aşază 4 persoane (cadrul mediu plus 3 ajutoare). Dacă nu se

suspectează fracturi de coloană cervicală manevra poate fi executată de 3 persoane.• Cadrul mediu cu cele 3 sau 2 ajutoare îngenunchează (pe un singur genunchi) cât mai aproape de

traumatizat (fig. 12.3 a,b.).• Introduc în acelaşi timp mâinile lor sub traumatizat (puncte de ridicare: capul şi toracele, bazinul,

membrele inferioare, cadrul sanitar fiind aşezat în dreptul focarului de fractură).• Ridică deodată (la un semn) la acelaşi nivel, corpul traumatizatului, în totalitate (fig. 12.3. c). în

suspiciune de fracturi ale coloanei cervicale tehnica manevrării segmentului cefalic este de hiperex-tensieşi tracţiune continuă a capului traumatizatului (fig. 12.3 d).• Traumatizatul fiind ridicat, ajutorul care a rămas lângă targă (de partea opusă) împinge targa sub

bolnav.• Se aşază traumatizatul pe targă prin coborâre lentă, cu aceleaşi precauţii.• Traumatizatul va fi imobilizat pe targă (benzi transversale) (fig. 12.4) mai ales dacă transportul durează

mai mult, sau se face pe un teren care implică urcarea/coborârea unor pante.Precizare: în cazul fracturilor de coloană cervicală trebuie luate măsuri suplimentare de fixare pe brancardă a capului faţă de trunchi. Acest lucru se obţine prin fixarea capului şi gâtului între 2 pături groase rulate

fie prin confecţionarea unui guler dintr-o cantitate mare de vată (2 pachete) învelite în faşă (fig. 12.6 a, b).• Dacă transportul durează mai mult (peste 4-6 ore) traumatizatul va fi sondat vezical înaintea

transportului, dată fiind instalarea reflexului de retenţie urinară.• La bolnavii cu deficit respirator se continuă şi pe timpul transportului măsurile de îmbunătăţire a

respiraţiei (dezobstrucţie, oxigenoterapie pe sondă nazală, eventual prin pipă orofaringiană introdusă cu grijă).



Important! Evoluţia unui traumatizat vertebro-medular depinde de primele îngrijiri,de modul cum a fost ridicat de Ia locul accidentului şi transportat până la spital.Este bine să fie transportat indiferent de gravitatea leziunii, în cel mai scurt timp,dar nu în orice condiţii.în cazuri cu totul excepţionale, când este imposibi. să se asigure o targă tare, rigidă, chiar improvizată (uşă, scândură lată), transportul este admis pe pătură. In aceste

situaţii traumatizatul poate fi aşezat pe pătură, culcat cu faţa în jos, cu excepţia celorsuspecţi de fractură a coloanei cervicale, asigurându-se astfel poziţia de extensie acoloanei şi capul rotit pe o parte, în vederea uşurării respiraţiei .

TRAUMATISMELE BAZINULUI

Fracturile bazinului includ fracturile oaselor care îl compun: osul coxal.



fundul cotilului, ramurile ilio — şi ischiopubiene, sacrul şi coccisul.De obicei leziunile sunt complexe, fiind implicate şi articulaţiile sacro-

iliace ale simfizei pubiene şi uneori şi viscerele cuprinse în micul bazin

Diagnosticulde prezumţie

La locul accidentului sau la dispensar diagnosticul de prezumţie sepune pe:• Evidenţierea durerilor locale pe spinele iliace, crestele iliace,

pube, arcada inghinală sau prin apăsarea marelui trohanter.• Contractura muşchilor abdominali poate fi prezentă ca semn

reflex sau datorită hematomului retroperitoneal; uneori însă, eapoate fi semnul unei rupturi de viscer abdominal (vezică urinară,

uretră, colon, intestin subţire sau vase mari abdominale). Din aceste

motive, prezenţa contrac-turii abdominale trebuie apreciată ca un

element suplimentar de gravitate, care impune măsuri suplimentare,de supraveghere, deşocare şi transportare rapidă către unitatea

spitalicească

Vor fi urmărite: evoluţia pulsului, a tensiunii arteriale, apariţia semnelor clinice deanemie, aspectul urinei şi posibilitatea micţiunii spontane (pentru depistarea unorleziuni ca ruptură de vezică urinară, ruptură de uretră). în cazul rupturii de vezică se constată lipsa globului vezical (urina revărsându-se încavitatea peritoneală sau extraperitoneală) deci bolnavul nu urinează Leziuni ale



cavitatea peritoneală sau extraperitoneală), deci bolnavul nu urinează. Leziuni alevezicii urinare apar foarte frecvent (asociate fracturilor de bazin), după căderile dela înălţime, coliziunile auto, accidentele prin strivire.

în cazul rupturii de uretră apar uretroragie, dificultăţi la micţiune, retenţie deurină.

• Bolnavul cu fractură de bazin are şi impotenţă funcţională relativă a membrelorinferioare (poate mişca genunchii, gleznele, degetele de la picioare, dar mersuldevine imposibil din cauza durerilor).

• Mobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroasă.• Fracturile de cotii se pot complica cu luxaţia centrală a capului femural, cu

următoarele semne clinice: — membrul inferior cu şoldul rigid situat în abducţie moderată, — dispariţia reliefului trohanterian, constatată la inspecţie, este determinată de

înfundarea cotilu-lui şi deci de pătrunderea capului femural în bazin.• în fracturile inelului pelvian (fracturi totale de bazin) pot să apară scurtarea

aparentă (falsă scurtare) a membrul ui in ferior corespunzător părţii fracturate şi rotarea externă a acestuia. Aparenţa de scurtare este dată de tracţionarea membrului inferior împreună cu osul iliac de către muşchii peretelui abdominal.

• In fracturi de disjuncţie pubiană se constată lărgirea bazinului. Palpând simfizapubiană se simte la deget spaţiul gol creat de îndepărtarea oaselor pubiene;ascensiunea uneia din jumătăţile (drepte sau stângi) bazinului însoţeşte adeseadisjuncţiile pubiene atunci când este lezată şi articulaţia sacro-iliacă.

Primul ajutor — Sedarea bolnavului (sedative obişnuite, nu opiacee). — Combaterea stării de şoc (vezi şocul traumatic). — Transportul se va face pe targă obişnuită sau targă tare, în poziţie

culcată în decubit dorsal



culcată, în decubit dorsal.

Aşezarea pe targă: ori de câte ori apreciem că este posibilă o fractură de

bazin, procedăm ca în cazul fracturilor de coloană, adică: • accidentatul este ridicat de patru persoane "ca un bloc" şi este pus

pe targă tare (plaşeu tare) în decubit dorsal, cu membrele pelvieneuşor flectate din articulaţia genunchiului şi a şoldului (imobilizarea între aţele a fracturilor bazinului este facultativă);

• fracturile de bazin cu luxaţie centrală (în fractura cotilului) seimobilizează pe o targă tare, cu membrul inferior în poziţie iniţială

(de abducţie) nemodificată; nu se se va încerca axarea membrului;• dacă există deviaţii mari ale osului iliac (disjunc-ţie), se poate asigura în timpul transportului mai îndelungat o acţiune

de extensie (care asigură tracţiuni), folosind eşarfe la diferite nivele.

Atenţie! Este interzis transportul pe o pătură a unui traumatizat cu

fracturi de bazin.Observaţie. Nu se recomandă sondajul uretral la dispensar, existând risculcreării de căi false.Nu se vor face clisme pentru a nu agrava starea locală consecutivă uneieventuale rupturi de viscer abdominal

Tratamentul înspital

Diagnosticul de certi tudine se stabileşte la spital în urma examenului radiologie.• în funcţie de gravitatea fracturii tratamentul poate fi chirurgical (mai rar) sau

conservator (mai des), în fracturile fără deplasare sau cu deplasare moderată tratamentul constă în imobilizare la pat 20-30 zile, cu începerea precoce a recuperării



^funcţionale la pat.• în fracturile cu deplasare ale centurii pelviene se va face astfel reducerea fracturile

sau a disjuncţiilor: — disjuncţie pubiană sau fracturi cu deplasare laterală; reducerea fracturii sau a

disjuncţiei prin suspensie a bazinului într-un hamac ataşat la un cadru deasuprapatului, 60 de zile (fig. 12.26);

— leziuni cu deplasare laterală sau cranială: suspensie în hamac, asociată cuextensie trans-osoasă supracondiliană la planul patului cu 10-15 kg, timp de 45-60zile;

— leziuni unilaterale cu deplasare laterală sau/şi cranială: extensie continuă

transosoasă la planul patului; — fractură de cotii cu luxaţia capului femural: reducerea luxaţiei capului femural,

urmată de extensie continuă transosoasă 45-60 de zile. Când fractura cotiluluidetaşează şi îndepărtează de la locul lor fragmente osoase mari, se face osteosinteză chirurgicală a cotilului, după care bolnavul rămâne sub extensie continuă trans-scheletică cel puţin 45 de zile;

— fractură de cotii fără deplasare: extensie transosoasă o lună de zile.Disjuncţia simfizei pubiene mai mare de 3 cm are indicaţie chirurgicală, dacă nu sereduce prin mijloacele ortopedice menţionate anterior.

Tratamentulcomplicaţiilor

Tratamentul complicaţiilor necesită adesea intervenţia corelată a ortopedului cu chirurgul şi urologul.• în ruptura uretrei se încearcă cu prudenţă introducerea unei



în ruptura uretrei se încearcă cu prudenţă introducerea uneisonde uretrale: dacă nu se reuşeşte, se face cistotomie

suprapubiană şi se montează o^sondă de tip Pezzer.• în ruptura vezicii urinare sondajul vezical este posi¬

bil, fără să se evacueze însă urină (sau se obţine un conţinut urinar redus, cu urme de sânge). Ruptura vezicii urinareimpune laparotomie de urgenţă, sutura vezicii şi instalarea

unei sonde ve-zicale sau uretrale.• Rupturile altor viscere abdominale, inclusiv a marilor vase,impun de asemenea laparotomie de urgenţă şi reparareachirurgicală a defectelor existente.

• în paralel, se face tratamentul stării de şoc.

LEZIUNI TRAUMATICE ÎNCHISE ALE PIELII Şl PĂRŢILOR MOI

Contuzia



Contuzia

Contuzia este traumatismul care ia naştere prin acţiunea unui agent traumaticcare produce leziuni tisulare, dar păstrează intergitatea tegumentelor.

Contuzia se produce de cele mai multe ori de către agenţi vulneranţi care ausuprafeţe netede.

O contuzie se produce spre exemplu printr-o lovitură puternică de pumn, de bocanc, de un par de lemn, un vehicul etc., ca şi prin căderea corpului pe caldarâm,

în casă, prin izbirea de un zid, de un gard etc. Tot aici se încadrează şi contuziiledeterminate prin strivire sau suflu provocat de o explozie.Contuziile pot fi uşoare, superficiale, şi contuzii grave, profunde.

Contu zi ile superf ic iale

Echimoza. Cunoscută şi sub numele de vânătaie, datorită culorii vinete ce



ş ,apare pe piele sau pe mucoase la scurt timp după producerea traumatismului,

este cea mai simplă manifestare clinică de contuzie. Ea rezultă din rupereaunor vase sanguine din piele sau din ţesutul celular subcutanat şi revărsarea sub piele a unei cantităţi foarte mici de sânge. Leziunea este cantonată strict

la locul unde s-a produs traumatismul şi este însoţită de durere din cauzaexcitării terminaţiilor nervoase senzitive de către agentul traumatic şi de către revărsatul sanguin existent intradermic şi subcutanat.

La început, echimoza are o culoare roşie-vânătă pentru ca, pe măsură cehemoglobina din sângele existent sub piele se transformă, să capete o culoarealbastră-deschis-verde şi apoi galbenă. Numai echimoza conjunctivei

(oculare) apare şi rămâne roşie până la resorbire. Este foarte bine să se ştie că, îndeosebi la nivelul membrelor, o echimoză mai întinsă şi de mai lungă

durată poate să releve o ruptură ligamentară, o fisură osoasă, sau chiar ofractură (cu sau fără deplasare osoasă), deci să fie rezultatul unei leziuni profunde şi nu al unei leziuni superficiale.



De obicei echimoza care apare imediat după traumatism este expresiaunei leziuni superficiale, iar echimoza care apare mai târziu, la câteva zile

după traumatism, relevă o leziune mai profundă, o sângerat e profundă, care

se super ficializează. Tot aici se încadrează şi echimozele care apar la distanţă de locul unde s-a produs traumatismul şi care trebuie foarte bine cunoscute,

deoarece, în unele cazuri, pot fi singurul simptom relevant al unei leziunigrave. Spre exemplu: echimoza palpebrală (bilaterală), care apare în cazul

fracturii de bază a craniului; echimoza din regiunea mastoidiană în cazul

fracturii stâncii temporalului, echimoza din regiunea perineală în cazul

fracturii pubisului sau ischionului.

Tratament. Echimoza simplă, detrerminată de contuzia superficială, nunecesită nici un tratament special. In cazul echimozelor care relevă leziuni aleunor organe profunde, tratamentul se adresează acestor organe.

Seromul. Este urmarea unei rupturi a vaselor limfatice de sub piele, datorită uneidezlipiri traumatice a pielii de ţesutul subiacent, care se produce mai ales când agentultraumatic acţionează tangenţial. Rezultă o acumulare, sub piele, de lichid seros de culoare



ţ g ţ , p ,galbenă.

Tratament. De obicei lichidul dintr-un serom se resoarbe singur. Numai când nu seresoarbe, este foarte voluminos sau se suprainfectează, este necesară o incizie pentruevacuarea seromului.

Hematomul supra-aponevrotic. Este determinat de ruperea unor vase sanguine şi acumularea de sânge sub piele, ca urmare a unui traumatism puternic. La persoanele cudiscrazii sanguine, îndeosebi la hemofilici, pot apărea hematoame voluminoase chiar în

cazul unor traumatisme minime. Este util să ne gândim la această caracteristică patologică a individului ori .de câte ori se constată o disproporţie marcantă între mărimea hematomului şi intensitatea (redusă) a leziunii traumatice.

De cele mai multe ori, aceste hematoame sunt determinate de ruperea unor vase mici.Ele conţin o cantitate redusă de sânge ce se acumulează sub piele. Rezistenţa la decolarea pielii este cea care limitează revărsarea de sânge din vasele efracţionate.

Hematomul se pune în evidenţă prin faptul că pielea - mai ales cea care este încontact direct cu un plan osos - bombează, iar sub piele, la palpare, se simte o formaţiune tumorală, uşor fluctuentă, în care uneori se pot percepe coaguli sanguini care ne permit, prin frecare, să percepem o senzaţie specială de "crepitaţie".

La scurt timp după traumatism se constată la locul lovit o culoare roşie-vânătă a tegumentelor, cu evoluţie ulterioară a culorii spre albastru-veizui şi galben, ca înechimoză.



echimoză.Tratament. Hematoamele mici nu necesită, de obicei, vreo acţiune terapeutică

specială. Se recomandă totuşi repaus la pat şi întotdeauna urmărirea bolnavului.Hematoamele mari sunt urmarea decolării (desfacerii) pielii de ţesuturile subiacente pe o suprafaţă mare şi ruperii consecutive de vase sanguine. Sângele seadună în cantitate mare sub pielea decolată, care nu mai opune nici o rezistenţă. înacest caz se poate ajunge la o adevărată hemoragie internă: 1-2 litri de sânge se pot acumula sub piele, ieşind din patul circulator şi determinând şi un şoc

hemoragie (combinat cu unul traumatic). Acesta apare, de obicei, după accidentede circulaţie, când accidentatul a fost azvârlit din vehicul şi târât pe sol. Regiunilecel mai frecvent implicate sunt: toracele, abdomenul şi membrele.

De cele mai multe ori în hematoamele mari este necesar ca, după reechilibrareacirculatorie, să se intervină chirurgical pentru a se evacua hematomul şi să se lase pielea să se realipească de ţesuturile subiacente. Dacă nu se procedează aşa, de cele

mai multe ori hematomul se suprainfectează. sau resorbţia sa se face extrem delent, adeseori transformându-se într-un ţesut dur, scleros. Intervenţia de urgenţă este necesară şi datorită faptului că în timpul decolării pielii este posibil să se firupt vase mari, a căror sângerare nu se opreşte spontan; intervenţia permiteefectuarea unei hemostaze chirurgicale, act operator simplu şi extrem de eficient.

Contuz i ile p rofund e

Contuziile profunde interesează structurile subaponevrotice, mai ales muşchii şi formaţiunile vasculo nervoase



formaţiunile vasculo-nervoase.

Hematomul subaponevrotic. Hematomul subaponevrotic se datorează strivirii şi ruperii fibrelor musculare şi a vaselor de sânge, cu acumulare de sânge în spaţiul cuprins între aponevroze, care au rămas intacte. Clinic se constată o tumefacţie difuză, durere spontană, care se accentuează la mobilizare. Puncţia exploratoare extrage lichidhematie necoagulat.

Echimoza apare tardiv şi uneori la distanţă de locul traumatismului.

Hematoamele mici se pot resorbi, pentru cele mari este nevoie de intervenţie chirurgicală cu evacuarea hematomului, efectuarea hemostazei şi drenaj.Prezenţa unor hematoame mari la nivelul membrelor pune problema intervenţiei

de urgenţă, pentru că un astfel de hematom poate proveni dintr-un vas mare, a cărui sângerare nu se opreşte spontan, iar acumularea de sânge poate să joace rolul unuigarou strangulant al circulaţiei şi devitalizant al nervilor, fapt ce poate compromite

starea funcţională a membrului respectiv.

Sindromul de strivire. Prin sindrom de strivire se înţelege ansamblultulburărilor generale grave, adesea mortale, provocate prin comprimareaischemică prelungită a maselor musculare ale corpului.

Sindromul de strivire este un sindrom de compresiune prelungită



Sindromul de strivire este un sindrom de compresiune prelungită, deoarece caracteristica sa nu este zdrobirea musculară, ci anoxia prelungită

a ţesutului muscular.Descrierea sa ca entitate anatomo-clinică a fost făcută în 1941 de

Bywaters şi Beai, pe marii traumatizaţi al bombardamentelor aerieneefectuate asupra Londrei.

Sindromul de strivire sau îngropare, evoluează în două etape: etapa de

compresiune şi etapa de decompresiune.■ Etapa de compresiune corespunde timpului în care ţesuturile aufost în ischemie datorită apăsării. Pentru ca sindromul de strivire să sedezvolte, e nevoie ca ischemia să dureze o anumită perioadă de timp,estimată în medie la 8-10 ore şi să intereseze o masă importantă musculară.

■ Etapa de decompresiune începe în momentul degajării accidentatului şi evoluează în trei faze succesive: faza de edem, faza de şoc şi faza de anurie.

♦ Faza de edem. în afară de leziunile produse în momentul



îngropării - ca hematoame, fracturi, plăgi contuze etc., primul

semn care apare şi se dezvoltă după degajare îl constituietumefierea rapidă şi masivă a membrelor traumatizate. Caurmare a ischemiei îndelungate, la reluarea circulaţiei se resorbo serie de substanţe cu efect capilar hiperpermeabilizant.Datorită acestui fapt se produce un transfer rapid de plasmă dinvase în interstiţii, exprimat prin constituirea edemelor.

♦ Faza de şoc evoluează în două etape: o etapă iniţială careîncepe cu constituirea edemelor şi durează până când mijloacele

proprii ale organismului pot compensa pierderile de lichid şi

hipovolemia pe care o provoacă şi a doua etapă, de prăbuşire circulatorie, care se termină cu moartea.

Dacă hipovolemia a fost corectată şi prin aceasta starea de şoc prevenită, evoluţia este aparent benignă până la apariţia primelor emisiuni de urină. Aspectul şi analiza urinei semnalează o suferinţă renală acută. Urina este roşietică datorită



mioglobinei şi acidă datorită acidului lactic şi fosforic provenit din ţesuturile distruse prin ischemie.

♦ Faza de anurie. Această fază a sindromului de strivire se caracterizează prininsuficienţă renală şi umorală prin creşterea ureei şi potasemiei.

Evoluţia fazei de suferinţă renală durează câteva zile, punctul critic situându-seîn jurul zilei a 7-a. în unele cazuri diureza se restabileşte şi evoluţia devinefavorabilă; în cele în care sindromul lezional a fost grav, moartea survine în ziua 7-8

prin stop cardiac.■ Tratamentul sindromului de strivire. Tratamentul vizează următoarele obiective:

- combaterea constituirii şi extinderii edemelor se face prin înfăşarea compresivă elastică a membrelor zdrobite, la locul accidentului;

- tratarea hipovolemiei şi combaterea şocului hipovolemic se face prin

refacerea volumului circulant;- tratamentul leziunilor traumatice şi prevenirea infecţiei se face prindebridarea, evacuarea şi drenarea hematoamelor şi antibioterapie;

Ruptura musculară. Ruptura musculară se poate produce în două situaţii diferite - prin lovire directă şi în timpul unei contracţii.

R il l d i i fi l i l



Rupturile musculare produse printr-un impact pot fi totale sau parţiale.Rupturile musculare produse în timpul unei contracţii, mai mult sau mai puţin

violente, pot să se producă pe un muşchi sănătos, supraantrenat, ca la sportivii de performanţă sau pe un muşchi patologic.

Indiferent de circumstanţele în care se produse ruptura musculară, în rupturiletotale, cele două capete se retractă, în timp ce în cele parţiale, datorită conservării unei porţiuni indemne, funcţia de contracţie se mai păstrează. La nivelul rupturiimusculare se dezvoltă întotdeauna un hematom, datorită ruperii concomitente devase sanguine.

Bolnavul acuză o durere sfâşietoare, sincopală, care se produce în momentulruperii.

La examenul local se constată impotenţa funcţională şi o tumefacţie moale şi dureroasă care urmează direcţia tecii musculare, iar la nivelul rupturii o

depresiune care pe parcurs se va estompa din cauza hematomului.Tratamentul de urgenţă, la locul accidentului şi pe timpul transportului, constă în imobilizarea membrului şi aplicarea unui bandaj elastic, compresiv. în spital, înfuncţie de felul rupturii, se va face tratament conservator sau chirurgical.



Hernia musculară. Hernia musculară este consecinţa unei rupturi a aponevrozeisau fasciei musculare, care se produce la nivelul orificiului produs prin ruptură.Hernia musculară se prezintă ca o tumoră moale, elastică, nedureroasă,

palpabilă când muşchiul e relaxat şi care dispare în momentul în care acesta secontractă.

Odată apărută, hernia musculară n-are nici o tendinţă spontană de vindecare,

deoarece defectul nu se corectează decât printr-o intervenţie chirurgicală.

Traumatismele tendoanelorLeziunile traumatice ale tendoanelor pot fi: secţionarea parţială sau totaiâ a unui'



p ţ p ţtendon, urmare a unor răniri cu un corp ascuţit ca lama de cuţit, de ras, sticlă etc. sau

ruptura de tendon consecinţă a unei contracţii şi solicitări violente (traumatismînchis).în ambele situaţii, leziunea parţială este greu de diagnosticat în afara explorării

chirurgicale, pe când leziunea totală ne arată o modificare a reliefului regiuniicorespunzătoare muşchiului retractat, fugit, iar la palpare, în cazul tendoanelor mari,ca cel rotulian sau achilian, se găseşte depresiune corespunzătoare locului în care se

găsea tendonul. În raport cu gravitatea modificărilor structural-funcţionale care se produc la nivelul lor, traumatismele nervilor periferici se pot clasifica în trei entităţi:neuroapraxia, axonotmesis şi neurotmesis.



Neuro apraxia

Neuroapraxia corespunde stării de "stupoare" nervoasă, caracterizată prin pierderea temporară a conductibilităţii. Neuroapraxia apare ca urmarea unui traumatism care nu produce leziuni, ci doar o comoţie a nervului,manifestată clinic prin deficit senzitiv şi motor. Acesta este spontanreversibil după câteva ore sau zile.



Axotmesis

Axotmesis este o stare lezională a unui nerv, caracterizată prinîntreruperea unui număr variabil de fibre nervoase, dar cu păstrarea tecilorSchwann şi a celor de mielină. Se produce în urma unei contuzii sauîntinderi puternice a unui nerv. Capetele nervoase proximale încep să serefacă, chiar în primele zile după accident, iar cele distale degenerează rapid şi integral. Creşterea fibrelor nervoase proximale este de câţiva milimetri pe zi. înaintarea lor este posibilă datorită integrităţii teciiSchwann care joacă rolul unui tutore extern prin care fibrele proximale potînainta dirijat, până la reconstituirea lor morfologică şi funcţională.

Tabloul clinic este ca cel din neuroapraxie, cu deosebirea duratei derefacere care, de regulă, este integrală.

. Neurotmesis

N i l i ă d ă ii i ă ii i



Neurotmesis este o leziune gravă, datorată ruperii sau secţionării unui nerv.

Capetele proximale, supraiacente întreruperii, degenerează câţiva milimetri,iar cele distale degenerează integral.în raport cu intervenţia terapeutică există două posibilităţi evolutive:a) Dacă cele două capete nu sunt aduse în contact prin suturare, distanţa

dintre ele va fi ocupată de ţesut conjunctiv.La capătul proximal prelungirile nervoase se vor înghesui anarhic, formând

un aspect de măciucă, numit nevrom, iar cel distal, depopulat de fibre nervoase prin degenerare, va duce la înmulţirea celulelor Schwann şi formarea uneiumflături care poartă numele de gliom.

b) Dacă cele două capete sunt aduse în contact prin sutură, reinervareaeste posibilă, însă când se obţine este deficitară. Această recuperare incompletă

se datorează faptului că unele fibre nervoase nu-şi mai găsesc teaca proprie şi astfel un axon motor poate pătrunde într-o teacă care a avut anterior un destinsenzitiv şi invers.

LEZIUNI TRAUMA TICE ALE OASELOR

Entorsele



Entorsa este o afecţiune traumatică a articulaţiei provocată de executarea bruscă şi

violentă a unor mişcări care depăşesc amplitudinea fiziologică a acesteia. Ca urmare, ia naştere o întindere a ligamentelor şi a capsulei articulare, care poate merge până la ruperea acestora. Este important de reţinut că. într-o entorsă, cele două suprafeţe articulare ale oaselor execută între ele mişcări care depăşesc limitele normalului, dar suprafeţele articulare nu se îndepărtează complet una faţă de cealaltă. La sfârşitul accidentului suprafeţele articulare revin şi rămân în

contact normal.

In marea lor majoritate, entorsele sunt deci afecţiuni simple, fără leziuni importante. Uneoriînsă se pot produce dezinserţii ligamentare, sau chiar smulgeri de mici fragmente osoase, acolounde ligamentele se inseră pe schelet. în articulaţia genunchiului se pot produce' rupturi demenise, pot fi lezate vase, fapt care are drept consecinţă prezenţa de sânge sub piele(hematoame) sau hemoragii intraarticulare (hemartroză).

Afecţiunea apare rareori la copii care, având ligamentele suple, suportă uşor întinderi aleacestora. La sportivii antrenaţi, datorită unei tonicităţi bune a sistemului ligamentar articular şi al

reflexelor de bună calitate, entorsele apar, de asemenea, rar, sportivii insuficient antrenaţi potface însă frecvent entorse. Entorsele la vârstnici sunt mult mai frecvente, cu simptomatologiemai vie şi de lungă durată.

Simptomatologie

Există o mare discordanţă între leziunile anatomo-patologice, care sunt de cele mai



Există o mare discordanţă între leziunile anatomo patologice, care sunt de cele maimulte ori reduse, şi amploarea semnelor subiective şi a tulburărilor funcţionale

imediate şi tardive.Simptomele entorsei sunt:■ Durerea. Este vorba de o durere extrem de vie, chiar în entorsele fără leziuni

anatomo-patologice importante. La o examinare atentă se descoperă locuri mai intensdureroase, care corespund locurilor de inserţie a ligamentelor care au fost forţate sausmulse.

De cele mai multe ori durerea dispare în câteva zile dar, alte ori, mai ales lavârstnici, poate dura o perioadă lungă de timp, chiar atunci când nu sunt leziunianatomice importante.

■ Impotenţa funcţională, adică imposibilitatea totală sau parţială a executării demişcări în articulaţia respectivă este determinată de durerile vii pe care le provoacă orice mişcare în articulaţie şi nu pentru că există deplasări faţă de normal ale oaselor

care participă la articulaţie aşa cum se întâmplă în luxaţii sau fracturi. Cu blândeţe celcare examinează bolnavul poate constata că mişcările sunt normale, că accidentatulţine articulaţia imobilizată din cauza durerii.

■ Echimoza apare numai atunci când s-au produs smulgeri de ligamente



şi ruperi de vase, smulgeri de fragmente osoase. Prezenţa sângelui sub piele

(sufuziune sanguină), relevată prin culoarea vânătă a tegumentelor, obligă la oradiografie de control, mai ales că sub aspectul de entorsă simplă se poateascunde o fractură care, aşa cum vom vedea, necesită un tratament deosebit decel al entorsei.

■ Edemul local este determinat de transsudatele de lichide în regiunile periarticulare.

a Hemartroza (prezenţa de sânge în cavitatea articulară). Este evidenţiată clinic, practic, numai în articulaţia genunchiului. Se pune în evidenţă prinapăsarea rotulei pe articulaţia genunchiului, după ce a fost fixată masatendinoasă de deasupra şi de dedesubtul rotulei cu ambele mâini. Rotulaapăsată pe o articulaţie în care există lichid, întâmpină o rezistenţă specifică şi este împinsă înapoi, semn denumit şoc rotulian. în loc de sânge în articulaţie

poate să existe un lichid clar, de reacţie: hidrartroză (apă în articulaţie).Aspectul lichidului intraarticular se poate pune în evidenţă printr-o puncţie aarticulaţiei pe care medicul o execută numai atunci când este absolut necesar.

b l lă l A d bi i l



■ Mobilitatea anormală a articulaţiei. Aceasta se constată, de obicei, multmai târziu după accident, deoarece imediat durerile nu permit executareamanevrelor capabile să pună în evidenţă mobilitatea normală. Ea apare mai alesatunci când articulaţia cu entorsă nu a fost imobilizată. Este un semn tardiv, dar caretrebuie căutat cu atenţie întotdeauna, pentru că el arată că s-au produs rupturiligamentare importante, care dau laxitate a articulaţiei. în aceste cazuri există risculca entorsa să recidiveze, evitarea recidivei necesitând o intervenţie ortopedică pe

ligamente. O entorsă incorect tratată poate determina o artroză în articulaţia respectivă, caracterizată prin limitări ale mobilităţii articulaţiei şi dureri care seintensifică odată cu înaintarea în vârstă.

■ Examenul radiografie este obligatoriu atunci când bănuim o leziune maiimportantă, luxaţii sau fracturi pe baza semnelor descrise mai sus.

Diagnost icu l diferenţial Nu trebuie confundată entorsa cu o luxaţie sau cu o fractură ale căror semne le



Nu trebuie confundată entorsa cu o luxaţie sau cu o fractură, ale căror semne levom arăta în capitolele următoare; nu trebuie confundată nici cu o infecţie - de obicei

acută - a unei articulaţii, cu o artrită (infecţioasă sau reumatismală).

Anamneza, examenele clinice şi radiografice ajută la evitarea acestor greşeli.

Tratamentu l entorsei sim ple

Tratamentul este şi el simplu. Repausul articulaţiei timp de una-două zile prinimobilizarea ei într-o faşă obişnuită sau un bandaj elastic este, de obicei, suficient.

Ori de câte ori însă entorsa este mai gra ă adică s a prod s r peri



Ori de câte ori, însă, entorsa este mai gravă, adică s-au produs ruperiligamentare, smulgeri osoase, rupturi de menise intraarticular, hemartroză, tratamentul trebuie făcut insistent şi cu mare grijă. Primele două măsuri care trebuieluate sunt: suprimarea durerii printr-o injecţie cu Xilină sau Procaină 1% în punctelemai intens dureroase şi, apoi, imobilizarea articulaţiei într-o faşă simplă sau gipsată.în loc de faşă gipsată se poate folosi faşă îmbibată cu clei de zinc.

În caz de rupturi de ligamente se face imobilizarea regiunii 2-3 săptămâni. în

caz de smulgeri osoase, imobilizarea se face în aparat gipsat şi trebuie să dureze 4-5săptămâni. Dacă este lichid în articulaţie, se va face puncţie evacuatoare, când seapreciază că lichidul nu se va resorbi singur.

După terminarea perioadei de imobilizare, se vor face mişcări sistematice înarticulaţie pentru recăpătarea supleţei totale a acesteia şi pentru evitarea apariţiei artrozei.

În cazul existenţei unor smulgeri de ligamente pe suprafeţe mari, sau a unorrupturi de menise, este obligatorie intervenţia reparatoare-chirurgicală.

Luxaţiile Luxaţia este o afecţiune traumatică, de gravitate mare, care constă în deplasarea

permanentă a extremităţilor articulare (suprafeţele articulare pierzăndu- şi raporturile



p ţ ( p f ţ p ş p

normale dintre ele) (fig. 129).

în cadrul termenului larg de luxaţie există o serie de termeni care considerăm că esteutil să fie cunoscuţi. Astfel:Atunci când cele două suprafeţe articulare nu mai au nici uncontact între ele, leziunea se numeşte luxaţie (completă). Dacă mai există un oarecarecontact, leziunea se numeşte luxaţie incompletă sau subluxaţie.

Atunci când se produce deplasarea între ele, a două suprafeţe articulare foarte strânse- o sinartroză (suprafeţele articulare ale celor două oase pubiene sau a acromionului faţă

de claviculă, spre exemplu), luxaţia poartă denumirea de diastazis sau disjuncţie.

Pentru apariţia unei luxaţii este nevoie de un traumatism violent. Fac excepţie numai luxaţiile de mandibulă şi cele ale articulaţiei scapulo-humerale, unde,datorită suprafeţelor de contact relativ reduse, luxaţiile apar în cazul



traumatismelor mai puţin violente.

Într-o luxaţie se produc leziuni importante ale capsulei articulare şi aleligamentelor, incomparabil mai importante decât cele din entorse. Aceste leziuniconstau din smulgeri de fragmente osoase şi ruperi sau dilacerări ale capsuleiarticulare, ligamentelor, muşchilor .

Există luxaţii închise, atunci când pielea rămâne integră, şi luxaţii deschise când extremităţile articulare se văd în plagă. în cazul luxaţiilor deschise, se poate

produce în plus infectarea articulaţiei, care are drept urmare o artrită supurată carecomplică evoluţia afecţiunii.

Simptomatologie

■ Durerea, extrem de vie, este determinată de excitaţiile puternice carepornesc din terminaţiile nervoase existente în capsula şi ligamentele întinse sau



pornesc din terminaţiile nervoase existente în capsula şi ligamentele întinse saurupte. Această durere nu cedează la calmantele obişnuite. Readucerea cât maiurgentă a capetelor articulare în poziţie normală este practic singura soluţie de acalma durerea.

■ Impotenţa funcţională. Din cauză că cele două capete articulare nu mai suntîn poziţie normală, mişcările specifice nu se mai pot executa, fapt care poartă denumirea de impotenţă funcţională.

■ Deformarea regiunii. Relieful normal al regiunii articulare se schimbă dincauza poziţiei diferite a extremităţilor osoase

■ Atitudinea vicioasă. Modificările de poziţie ale capetelor articulare fac casegmentul respectiv al corpului să ia şi să se menţină într-o poziţie anormală, aşa-numita atitudine (poziţie) vicioasă.

■ Echimoză şi hematom. Totdeauna în luxaţii apar echimoze şi hematoame

subcutanate mai mult sau mai puţin importante.

■ Hemartroza, hidrartroza. Prezenţa de lichid sanguinolent sau clar în



articulaţie, în cantitate mai mare sau mai mică, este aproape o regulă în luxaţii.

■ Compresiunile vasculare sau nervoase reprezintă un simptom dar şi ocomplicaţie extrem de gravă. Prin compresiunea pe care o exercită extremitateaosoasă luxată asupra unui vas important se pot produce gangrene în teritoriul irigatde vasul respectiv. Prin compresiunea sau distrugerea unui nerv important, potapărea pareze sau paralizii musculare şi insensibilitate în segmentul inervat.

■ Examenul radiografic este obligatoriu ori de câte ori bănuim sau suntem

siguri că avem de-a face cu o luxaţie. El arată poziţia în care se găsesc segmenteleluxate, fapt important pentru că manevrele de reducere a luxaţiei diferă adeseori înfuncţie de poziţia în care se găsesc capetele osoase. Este util examenul radiografieşi pentru a arăta dacă nu există o fractură concomitentă, eventualitate carecomplică afecţiunea şi face mult mai dificil tratamentul.

Prognost icu l

În prezenţa unei luxaţii simple, în care nu s-au rupt ligamentele şi capsula pemari întinderi, în care nu sunt compresiuni vasculare sau nervoase, nu sunt



distrugeri musculare şi reuşim în foarte scurt timp de la apariţia ei să reducem

luxaţia şi să o imobilizăm, evoluţia este favorabilă şi este posibil ca luxaţia să numai recidiveze niciodată. în caz că nu sunt situaţii favorabile specificate mai susşi, mai ales, dacă nici nu s-a făcut un tratament urgent şi corect, luxaţia poaterecidiva, sau pot apărea fenomene de artroză. Prognosticul este şi mai grav încaz de leziuni osoase locale, musculare, vasculare ori nervoase.

TratamentulTratarea unei luxaţii se numeşte reducerea luxaţiei. Ea constă în reducerea înarticulaţie a celor două capete osoase, pe aceeaşi cale pe care s-a făcut luxaţia. Această reducere trebuie făcută cât mai urgent posibil Se face de preferinţă sub anestezie



reducere trebuie făcută cât mai urgent posibil. Se face de preferinţă sub anesteziegenerală şi curarizare, care permit cel mai bine executarea manevrelor de reducere fără mari tracţiuni şi fără leziuni sau distrugeri osoase, articulare, musculare-vasculare saunervoase.

Fiecare reducere de luxaţie se face după o metodologie proprie. Manualele despecialitate descriu aceste metodologii. în esenţă, tehnica este următoarea: "subanestezie generală şi administrarea de miorelaxante se face extensia segmentului luxatşi contraextensie pe celălalt segment. După ce se aprciază că s-a făcut o îndepărtare suficientă între ele a celor două segmente, se aplică o presiune pe segmentul luxat, careastfel este reintrodus în articulaţie pe aceeaşi cale pe unde a ieşit. Dacă luxaţia s-aredus corect, durerile dispar aproape complet şi mişcările din articulaţie se pot executacu amplitudinea lor normală. Este obligatoriu să se facă întotdeauna şi un controlgrafic, care dă asigurări asupra calităţii reducerii şi arată o eventuală fractură. Dacă

există o fractură care n-a existat anterior, înseamnă că ea s-a produs în timpulexecutării manevrelor de reducere şi se va proceda aşa cum vom arăta în capitolul„Fracturile".



Recidivele

De multe ori o luxaţie se poate repeta, mai ales dacă prima oară nu s-a aplicatun tratament corect Cele mai frecvente recidive apar în luxaţia scapulo-humerală



un tratament corect. Cele mai frecvente recidive apar în luxaţia scapulo-humerală, luxaţia de rotulă, luxaţia mandibulară. De obicei, aceste luxaţii recidivante,denumite şi "habituale", se repun uşor (uneori chiar de către pacient). Fără îndoială că recidivele determină o invaliditate mai mult sau mai puţin accentuată, fapt care obligă a se face tot ceea ce este necesar la prima luxaţie, pentru a nuexpune la recidive. Pentru aceste luxaţii recidivante sunt indicate şi intervenţii chirurgicale, adevărate intervenţii plastice ortopedice, prin care se repară capsulaarticulară şi se întăresc ligamentele de menţinere în contact a celor două segmenteosoase sau se fac chiar modificări de poziţie a inserţiei ligamentelor.

Luxaţii netraum atice

înainte de a termina acest capitol, facem precizarea că în afara luxaţiilor traumatice mai există şi alte două tipuri de luxaţii:



traumatice mai există şi alte două tipuri de luxaţii:- Luxaţii congenitale, care se datorează unor malformaţii, afecţiuni cu care

individul se naşte.- Luxaţii patologice, care sunt urmarea unor afecţiuni care distrug unul din

elementele care compun articulaţia, făcând ca extremităţile osoase să nu mai steaîn contact. Luxaţiile patologice apar cel mai des în tuberculoza osteo-articulară, în poliomielită şi tabes.

FracturileNumim fractură întreruperea continuităţii unui os Ea se produce prin acţiunea



Numim fractură întreruperea continuităţii unui os. Ea se produce prin acţiunea

directă sau indirectă a unui agent traumatic asupra osului.

Caracterele generale ale fracturi lor

Etiologia. în marea majoritate a cazurilor, acţiunea agentului traumatic trebuie să fie foarte violentă pentru a produce o fractură. La persoanele în vârstă, la care există

d fi (di ) ii ă i l i



un proces de rarefiere (distrugere) a structurii osoase - osteoporoză -rezistenţa osului

scade foarte mult, astfel încât fractura se poate produce şi după traumatisme mici.Spre exemplu, un bătrân poate face o fractură de col femural chiar dacă a căzut întimp de mergea, dar o persoană tânără poate să nu facă fracturi chiar dacă a căzut dela câţiva metri înălţime. Copiii fac rar fracturi datorită elasticităţii oaselor lor. Oasele"patologice", care au în ele abcese sau formaţiuni tumorale, se fracturează cuuşurinţă la nivelul leziunii, pentru că acolo structura osoasă normală -rezistentă - nu

mai există şi este înlocuită de abces sau de masa tumorală lipsită complet derezistenţă.

Foarte frecvente în timp de război, fracturile sunt numeroase şi în timp de pace,datorită mai ales accidentelor de circulaţie, de muncă sau consecutive practicării sporturilor.

Clasificarea fracturilor. Există variate modalităţi de a clasifica fracturile. Noivom folosi aici o clasificare care ţine seama de: mecanismul de producere afracturilor şi de aspectul anatomopatologic al fracturilor,



t.« Mecanismul de producere a fracturilor

Deosebim două tipuri de fracturi: fracturi directe şi fracturi indirecte.♦ Fracturile directe sunt mai frecvente în zonele unde oasele sunt acoperite

numai de piele decât acolo unde oasele sunt acoperite de o masă musculară binedezvoltată. Fractura directă se produce la locul unde a acţionat agentul traumaticvulnerant

♦ Fracturile indirecte se produc la distanţă de locul de acţiune a forţei

traumatice. Ele iau naştere prin:- îndoire, când traumatismul se exercită pe o anumită zonă a osului, iar

fractura se produce în altă parte, de obicei acolo unde arhitectonica osoasă are zonemai slabe sau la punctul de curbură maximă;

- răsucire, atunci când un segment de membru este fixat pe loc şi restulmembrului răsucit. în acest caz fractura are loc la distanţă şi are un aspect helicoidal-spiroidal. Tipică pentru astfel de fracturi este fractura oaselor gambei din accidentelede schi, când călcâiul rămâne fixat pe loc, iar corpul continuă acţiunea de răsucire;

- tracţiune (smulgere)', în acest tip de fractură se produc, de obicei, fracturimici, parcelare, ale protuberantelor osoase pe care se inseră tendoanele sauligamentele.

Aspectele fracturilor

Aspectul fracturii faţă de ţesuturile care acoperă osul: (fracturi închise,

fracturi deschise).

♦ F ă î hi ă t i f t ă î t l t



♦ Fractură închisă este orice fractură în care segmentele osoase sunt

acoperite cel puţin de piele.♦ Fractură deschisă este aceea în care pielea a fost lezată (de agentul

vulnerant sau de un segment al osului fracturat) şi osul ajunge în contact cu

exteriorul. în cazul fracturilor deschise, osul se poate infecta, poate apărea un proces septic de osteită sau chiar de osteomielită, care întârzie vindecarea sau poate da naştere şi altor complicaţii: distrugeri osoase, calus vicios, pseudartroze

etc.■ Sediul fracturii. Acesta poate fi, pentru oasele lungi la extremităţile osului

(epifizar ), la mijlocul acestuia (diafizar) sau în zone intermediare (diafizoepifizar ).Fracturile epifizelor pot fi adesea intraarticulare, eventualitate gravă întrucât prezenţa de fragmente osoase intraarticular tulbură structura şi integritateaarticulaţiei, creând dificultăţi în funcţionarea ei, chiar dacă s-a produs o vindecare

corectă a fracturii.

Tipul fracturii. Deosebim:♦ Fracturi incomplete (în care linia de fractură nu interesează toată

circumferinţa osului) şi în consecinţă nu se produce deplasare de fragmenteosoase;



;- fisura este tipul cel mai simplu de fractură; este vorba de o simplă

plesnitură limitată a osului;- fractura în „lemn verde“ - se numeşte aşa pentru că seamănă cu modul

incomplet în care se rupe o creangă verde atunci când este îndoită puternic.Acest tip de fractură apare la copii, la care oasele sunt foarte elastice. Ca şi fisura, se vindecă repede şi nu este urmată de tulburări funcţionale ulterioare;

- înfundarea apare, de obicei, la oasele craniului şi la cavitatea cotiloidă aosuluicoxal.

■ Fracturi complete. Sunt fracturile grave, pentru că de cele mai multe orisegmentele osoase sunt mai mult sau mai puţin îndepărtate între ele. în consecinţă, pentru ca segmentele oaselor să fie repuse şi menţinute în poziţia normală, trebuie să se aplice o terapeutică specializată şi foarte activă. Sunt mai multe tipuri de fracturicomplet 'f t i t l bli î â f d l i t l it di l i id î



complete:'fracturi transversale, oblice, în vârf de clarinet, longitudinale, spiroide, în

formă de fluture etc. Fracturile complete au cel mai frecvent două segmente, dar potavea mai multe fragmente, rezultate dintr-o zdrobire masivă a osului. Fractura cumai mute fragmente se numeşte fractură cominutivă. Este o formă gravă, pe de o parte pentru că, de obicei, axul şi forma osului sunt foarte deranjate, iar pe de altă parte pentru că numeroasele fragmente mici osoase din fractură nu se integrează totdeauna în procesul de vindecare, sş pot infecta pe cale hematogenă sau direct (în

cazul fracturilor deschise) şi se elimină rând pe rând ca nişte formaţiuni inutile,neviabile (schestrate osoase), întârziind mult consolidarea.

♦ Fracturi cu şi fără deplasare. Când fragmentele osoase sunt încă bineangrenate între ele spunem că avem de-a face cu fracturi fără deplasare. Posibilitatea de vindecare şi de refacere funcţională a fracturilor fără deplasareeste mare Când fragmentele osoase sunt deplasate între ele avem de a face cu



este mare. Când fragmentele osoase sunt deplasate între ele, avem de-a face cu

o fractură cu deplasare. în astfel de cazuri, posibilităţile de vindecare corectă sunt mult mai mici şi pentru realizarea vindecării este necesar un tratamentortopedic sau chirurgical foarte corect, care are scopul de a reduce deplasareaşi de a repune fragmentele osoase dacă nu integral în poziţia lor iniţială, cel puţin într-o poziţie cât mai corectă - aşa-numita "poziţie fiziologică" (funcţională) - într-un ax corect şi într-un contact cât mai bun, pentru a favoriza

formarea căluşului osos şi în consecinţă consolidarea corectă şi rapidă a osuluifracturat.

■ Leziunile părţilor moi. Adeseori, în timpul sau după fracturarea unor oase,se produc leziuni ale părţilor moi fie prin agentul cauzal fie prin fragmentele



se produc leziuni ale părţilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmenteleascuţite ale oaselor fracturate. Pot fi lezaţi: muşchii, tendoanele, vasele, nervii, pielea. Lezarea muşchilor şi a tendoanelor duce la tulburări de mişcare; lezareavaselor produce hematoame locale sau chiar necroze şi gangrene, prin neirigareateritoriilor asigurate de artera respectivă. Leziunile nervoase pot provoca apariţia unor paralizii sau tulburări senzoriale. Lezarea (ruperea) pielii şi ieşirea prin placă a unui capăt osos fracturat creează o fractură deschisă, cu riscurile amintite

mai sus.



Semne locale:

■ Durerea este un semn constant şi valoros. Este o durere puternică, într-un punct

fix şi care se intensifică mult atunci când mişcăm fragmentele osoase. Durerea poatelocaliza destul de exact locul fracturii. Ea poate fi şi un element şocogen important, caresă declanşeze prin ea însăşi şocul traumatic



să declanşeze prin ea însăşi şocul traumatic.

■ Echimoza apare la scurt timp după ce s-a produs fractura în cazul fracturiloroaselor superficiale şi mult mai târziu atunci când fractura se găseşte într-un segment deos acoperit de mase musculare mari, în care caz difuzarea sângelui spre suprafaţă se facemai greu.

■ Hematomul este, de obicei, redus. Dacă s-a produs ruperea unui vas mare, el poate fi şi extrem de voluminos, declanşând chiar un şoc hemoragie.

■ Deformarea regiunii este un semn extrem de important. Se pot constata defecteîn continuitatea normală a celor două fragmente osoase. Această deformare este foarteuşor vizibilă la oasele care se găsesc în contact direct cu pielea, cum ar fi: clavicula,radiusul, oasele mâinii, coastele, oasele piciorului, rotula, creasta tibiei. Deformările iauuneori aspecte tipice, pe baza cărora se pune cu uşurinţă diagnosticul de fractură. Spreexemplu, fractura extremităţii distale a oaselor antebraţului - descrisă de Pouteau şi

Colles - se numeşte "fractură în dos de furculiţă" . Deformarea regiunii poate fi însă şi unsemn înşelător, ea putând fi determinată numai de un simplu hematom sau de o luxaţie.

■ întreruperea continuităţii osului poate fi constatată odată cu deformarea regiuniisau fără să fie deformare evidentă şi, practic, la aceleaşi oase enumerate mai sus.

■ Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabilă. Este evidentă pentruunele oase lungi unice - cum ar fi femurul sau humerusul, cu deosebire în cazul



femurului în caz că se produce o fractură oblică. Trebuie să ştim că există scurtare şi în

cazul unei luxaţii, ceea ce impune un examen atent pentru a stabili în mod exact leziunea■ Impotenţa funcţională se datorează lipsei de continuitate a pârghiei osoase.

Impotenţa funcţională, în cazul fracturilor incomplete sau cu fragmente bine angrenate,este mai puţin evidentă. Trebuie cunoscut bine acest aspect, pentru ca un accidentat cufractură angrenată sau incompletă să nu fie lăsat să facă mişcări care pot să dezangreneze fragmentele osoase sau să rupă complet osul, înrăutăţind starea fracturii şi scăzând şansele de vindecare.

■ Frecătura osoasă. Mişcarea (foarte blândă) a fragmentelor osoase produce un



■ Frecătura osoasă. Mişcarea (foarte blândă) a fragmentelor osoase produce un

zgomot caracteristic - o frecătură, o crepitaţie - care dacă se poate percepe poate fi unindiciu foarte important. Frecătura este un semn uşor de pus în evidenţă şi extrem deutil în cazul fracturilor costale.

■ Mobilitatea anormală. Atunci când, executând manevre asupra oaselor pe carele bănuim fracturate, constatăm mobilitatea anormală a acestora, avem certitudine de

fractură. Manevrele pentru depistarea fracturii pe această cale trebuie să fie foarte

blânde, deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasă.■ Flictenele sunt rezultatul decolării epidermei de către plasma sau sângele ieşit din focarul de fractură. Constituie un semn aproape constant, dar tardiv.

■ Temperatură ridicată locală. Tegumentele din jurul focarului de fractură au otemperatură mai ridicată, semn al vasodilataţiei locale crescute.

■ Edemul local se explică tot prin vasodilataţie ca şi prin tulburări circulato'rii

locale care apar fie reflex, fie determinate de modificări patologice locale -compresiuni pe vasele de întoarcere.

Examenul radiologic. In orice suspiciune de fractură este obligatoriu să se execute un examenradiologie. Acesta precizează diagnosticul, arată cu exactitate sediul şi aspectulf t ii d ă i tă d l f t l d ă f t t



fracturii, dacă există sau nu deplasare a fragmentelor osoase, dacă fractura este

cominutivă, dacă există scurtare osoasă etc. Pe baza radiografiei se poate faceşi prognosticul fracturii şi mai ales se poate stabili atitudinea terapeutică. Estedeci un examen prin care se confirmă, sau se infirmă, existenţa unei fracturi caşi aspectul acesteia.

Leziun i concomitente cu fractur i le

Fracturile craniene pot fi însoţite de leziuni grave cerebrale, cele ale coloanei



vertebrale de leziuni medulare, cele toracice de leziuni pleurale sau pulmonarevertebrale de leziuni medulare, cele toracice de leziuni pleurale sau pulmonare, cuinsuficienţă circulatorie sau respiratorie. Concomitent cu fracturile costale sauvertebrale pot exista şi rupturi de ficat, de splină, de rinichi, de stomac sau intestin,de vase şi nervi.Fracturile de bazin pot fi însoţite adeseori de rupturi de vezică, de uretră etc. Decinu trebuie să ne limităm la examinarea şi tratarea numai a leziunii osoase.

Anamneza şi examinarea atentă a bolnavului pot arăta dacă traumatismul a produs şi leziuni de genul celor de mai sus, care adeseori sunt foarte grave şi că acest ansamblu de leziuni sau numai fractura singură pot declanşa o stare gravă deşoc, care impune măsuri preventive sau terapeutice (după caz).

Evoluţia Evoluţia normală a unei fracturi este către formarea unui ţesut de reparaţie de tip osos care

se numeşte calus şi care va suda între ele fragmentele osoase, realizând refacerea continuităţii osului, deci vindecarea biologică şi funcţională. Pentru a ajunge la vindecare se trece prin fazade calus conjunctiv numit şi calus fibros sau calus moale şi prin faza de calus osos.

Constituirea căluşului osos şi consolidarea definitivă se fac între 30 şi 90 de zile Căluşul



Constituirea căluşului osos şi consolidarea definitivă se fac între 30 şi 90 de zile. Căluşul

osos se modelează cu timpul şi ia în final aproape aspectul osului normal.Constituirea căluşului osos şi variaţiile de timp până la consolidarea definitivă depind de:■ vârsta bolnavului’, cu cât bolnavul cu fractură este mai tânăr, cu atât procesul, de

vindecare este mai rapid;■ dimensiunile osului; durata de consolidare a oaselor groase este mai lunga decât cea a

oaselor subţiri;■ modul de aşezare a fragmentelor osoase', fragmentele osoase care se găsesc în contact

intim formează căluşul osos mult mai repede decât cele care sunt distanţate, cu atât mai mult,dacă între acestea din urmă se găseşte un fragment de muşchi;

■ numărul total al fracturilor concomitente', accidentaţii cu mai multe fracturiconcomitente se vindecă mai lent decât cei cu o singură fractură;

■ starea biologică generală', accidentaţii cu stare generală bună, în perfecte condiţii biologice, se vindecă mai uşor decât cei cu boli cronice, în convalescenţă, diabetici, cei care au

tulburări hormonale etc.;■ calitatea tratamentului care se efectuează.

Semnele vindecăm fracturii sunt: dispariţia durerii în focarul de fractură ( t ă l l i l f t) i l l t t ii l l



(spontană, la palpare şi la efort); revenirea la normal a temperaturii locale;

dispariţia edemului; dispariţia . mobilităţii anormale; dispariţia impotenţei funcţionale (reluarea mişcărilor).

De o majoră utilitate este examenul radiografie, care dă informaţii asupramodului de constituire a căluşului şi a calităţii acestuia, precum şi asupra poziţiei fragmentelor osoase după consolidarea osului fracturat, aşa încât niciodată nutrebuie afirmat că o fractură este pe cale de consolidare sau s-a consolidat, dacă

nu s-a făcut în prealabil un examen radiografie. Este bine de reţinut că refacereaintegrală a capacităţii funcţionale la parametrii funcţionali anteriori are loc într-o perioadă ce poate să se prelungească de la 3 până la 18 luni şi are practictotdeauna nevoie de măsuri suplimentare de balneo-fizio-kinetoterapie, dereabilitare etc.

Complicaţiile fractur i lo rDintre complicaţiile cele mai frecvente şi mai importante notăm:

■ S l t ti şi l h i



■ Socul traumatic şi şocul hemoragic

■ Flebita. Este o complicaţie frecventă şi adeseori foarte gravă. Eaapare datorită tulburărilor circulatorii şi de coagulabilitate cu punct de plecaredin focarul de fractură şi imobilizării.

■ Embolia. Se datorează plecării unui embol din focarul de fractură.Acest embol ajunge la plămân, dând o embolie pulmonară, sau poate depăşi plămânul şi să dea o embolie cerebrală, ori o embolie pe vasele coronare

cardiace. Imobilizarea prelungită a bolnavului poate fi un factor favorizant detromboză şi embolie.

■ Congestia pulmonară. Este un accident frecvent la bătrâni, mai alesatunci când ei stau complet întinşi în pat. Se instalează precoce şi dacă nu seiau măsuri terapeutice energice - mai ales cele preventive - complicaţia poatefi gravă.

■ Retenţia de urină. Apare fie reflex, fie la cei predispuşi la aceasta(bolnavi prostatici). Este un accident legat direct de focarul de fractură încazul fracturilor de bazin.

■ Diabetul şi uremia. Dacă existau, latente sau fără mare importanţă înainte, pot să se accentueze adeseori după fracturi.



■ Hemartroza. Poate apărea în cazul fracturilor din vecinătatea articulaţiilor .

Incorect tratată, o hemartroză poate duce la artroză cu sechele importante în viitor.■ Interpunerea de părţi moi între fragmentele osoase poate duce la

întârzierea (sau neefectuarea) formării căluşului.■ Compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor , poate

avea urmări grave importante,-aşa cum s-a mai arătat.■ Căluşul întârziat. Uneori consolidarea poate dura mai mult decât normal.

Important este să se observe la timp această eventualitate şi să se continueimobilizarea şi tratamentul general până la formarea unui calus bun şi deci până lao vindecare corectă. în caz contrar, căluşul se poate refractura, ceea ce duce la oconsolidare şi mai tardivă su poate chiar la o pseudartroză.

■ Căluşul vicios. Dacă fractura nu a fost redusă corect (în axul osului) saudacă în focarul de fractură s-a produs o supuraţie, apare un aşa-numit calusvicios, care depăşeşte mult limitele (suprafaţa) osului şi care ese neregulat



vicios, care depăşeşte mult limitele (suprafaţa) osului şi care ese neregulat

Căluşurile vicioase care se formează pe oasele superficiale se pot palpa şi aspectul lor neregulat se poate şi vedea Segmentul de corp: braţ, gambă etc. pecare s-a produs un calus vicios nu mai poate executa mişcările normale, putându-se ajunge uneori la invalidităţi grave, necesitând pentru corectare o intervenţie chirurgicală (refracturare, poziţionare corectă, imobilizare).

■ Pseudartroza înseamnă formarea., între fragmentele osoase fracturate, a

unui ţesut fibros, în locul unuia osos, dur. în acest caz, osul nemaiavândsoliditatea caracteristică, segmentul respectiv nu mai are funcţionalitate normală, bolnavul cu pseudartroză devenind un invalid.

Pseudartroza apare atunci când între segmentele fracturii se interpun părţi moi, când a existat o infecţie locală prelungită (frecventă în cazurile fracturilordeschise), în cazul fracturilor cominutive care au necesitat şi intervenţii

chirurgicale, în carenţele vitaminice, minerale, în deficienţele hormonale, proteice, la cei cu leziuni nervoase şi vasculare, la bătrâni sau bolnavi cu unele boli cronice.

Fractur i le d eschise

Fracturile deschise sunt acelea în care segmentele osoase fracturate iau contactt i l t i â d i l f t l tă d t l l t d t



cu exteriorul atunci când pielea a fost lezată de agentul vulnerant sau de un segment

al osului fracturat. Aceasta determină infectarea fragmentelor osoase. în acestecazuri se produc, de obicei, şi distrugeri masive de părţi moi, care creează un mediu bun de cultură pentru dezvoltarea microbilor aduşi din afară de corpii străini ce pătrund în plagă (resturi de îmbrăcăminte, pământ, aşchii de lemn etc.). Există decitoate condiţiile pentru dezvoltarea unei infecţii masive, dacă nu se iau măsuri terapeutice urgente.



FRACTURI GRAD I



FRACTURI GRAD II

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ DE URGENŢĂ.



Orice fractură deschisă trebuie transformată, în cât mai scurt timp posibil, într-o fractură închisă. Pentru aceasta, la locul accidentului, la postul de prim ajutor ori îndispensar, plaga se curăţă numai de corpuri străine, se face hemostaza, se acoperă cuun pansament steril şi se face imobilizarea provizorie (dacă fractura s-a produs launul din membre) după care accidentatul este trimis de urgenţă într-o secţie deortopedie sau de chirurgie generală unde se va aplica tot tratamentul caracteristic

plăgilor toaletă locală minuţioasă, excizarea sfacelurilor, închiderea chirurgicală a plăgii. în acest mod se transformă fractura deschisă în fractură închisă, fapt care permite să se aplice tratament ortopedic specific tipului respectiv de fractură.

Tratamen tul fractur i lor (regu li generale)

Primul ajutor. Trebuie să spunem şi aici că tratamentul ideal al unei fracturi este cel

preventiv: să evităm să se producă un accident şi în cadrul acestuia o fractură Dar



preventiv: să evităm să se producă un accident şi în cadrul acestuia o fractură. Dar,

dacă totuşi fractura s-a produs, trebuie să evităm complicaţiile ei şi apoi să facem caea să se consolideze corect. În acest scop vom da următoarele reguli generale de conduita:O fractură trebuie imediat imobilizată provizoriu, chiar la locul accidentului.Imobilizarea se va face şi atunci când suspicionăm o fractură. Pentru imobilizarea provizorie improvizată, se vor folosi aţele confecţionate din

scânduri, coji de copac, bastoane, beţe, învelite într -un material moale - pânză, stofă,vată - care se vor pune de o parte şi de alta a segmentului zonei fracturate amembrului respectiv şi se vor strânge, moderat, între ele, cu o faşă sau alt sistem destrângere. Prin această strângere nu trebuie împiedicată circulaţia normală a sângelui.Ori de câte ori este posibil, vor fi folosite pentru imobilizare aţele gata confecţionatedin scânduri sau din sârmă, cu care trebuie să fie dotate toate posturile de prim

ajutor, dispensarele şi autosanitarele. Atelele care imobilizează vor depăşiîntotdeauna atât articulaţia de deasupra cât şi pe cea de dedesubtul zonei fracturate.

Se va administra bolnavului, la locul accidentului, un calmant (un sedativ):Mialgin, Fortral, Piafen, Algocalmin - care înlătură durerea şi contribuie, împreună cu imobilizarea, la evitarea apariţiei şocului traumatic.■ Se vor lua măsurile ca la locul accidentului şi în cursul transportului până la

i l î i l l li i i di l i l ă



spital, în timpul examenelor clinice şi radiologice, capetele osoase să nu sedeplaseze mai mult decât au fost ele deplasate în momentul când s-a produsfractura. Aceasta trebuie să fie o preocupare atât a accidentatului, care nu trebuie să facă mişcări inutile, până în momentul când i se va acorda primul ajutor, cât şi celuicare acordă primul ajutor.

■ Se vor lua măsuri ca fragmentele osoase să nu rănească formaţiuni din jur

(muşchi, vase şi nervi). Se va avea grijă ca fragmentele osoase ale unei fracturi să nu rănească pielea, întrucât capetele osoase luând contact cu exteriorul, fracturaînchisă se transformă într-o fractură deschisă, complicaţie, fără îndoială, mai gravă. Manevrele făcute cu blândeţe şi grijă ca şi imobilizarea, evită aceste complicaţii.

■ Fractura bolnavului trebuie imobilizată provizoriu, transportul trebuie făcut numai cu bolnavul absolut întins, de preferat cu o autosanitară, asigurându-se

imobilizarea corpului. în lipsa acesteia, accidentatul se transportă pe o tăblie de uşă sau pe o scândură lată, care se poartă de către salvatori până la un loc unde se poateacorda primul ajutor sau se aşează într-un vehicul şi este transportat până la spital.Vehiculul care transportă bolnavul trebuie să se deplaseze cu mare prudenţă pentrua nu provoca accidentatului mişcări în focarul de fractură.

Tratamentul de specialitate. în spital se vor face: diagnosticul clinic şi celradiologie, reducerea (dacă e cazul) şi imobilizarea fracturii, imobilizarea durândpână la vindecarea completă



până la vindecarea completă.

Reducerea unei fracturi se face întotdeauna sub anestezie, deoarece, prinaceasta se evită apariţia unui şoc traumatic şi se obţine o relaxare musculară, condiţie esenţială pentru reducerea corectă a fracturii.

Pentru fracturile recente ale oaselor subţiri şi acoperite de o masă musculară moderată - fracturile extremităţilor distale ale antebraţului, spre exemplu - se poaterealiza o anestezie bună prin infiltrarea de Procaină sau Xilină 0,5%, în focar.Pentru reducerea celorlalte fracturi este indicată anestezia rahidiană, peridurală saucea generală.

Tratamentul ortopedic (reducerea ortopedică).



•După efectuarea anesteziei, reducerea se face de multe ori cu destulă uşurinţă.Totdeauna sunt necesare 3 persoane pentru reducerea corectă a unei fracturi. O persoană face extensia, o altă persoană face contraextensia. După ce segmenteleosoase s-au îndepărtat suficient între ele, medicul chirurg sau ortoped face reducereafracturii aşezând fragmentele osoase cap la cap şi cât mai corect în axul osului.

Această manevră se numeşte reducerea ortopedică. Este metoda cea mai simplă şitotodată cea mai eficace, motiv pentru care ea este prima metodă care trebuiefolosită. •Eset indicat să se controleze radiologic situaţia fragmentelor osoase şi apoi să seaplice aparatul gipsat pentru imobilizare. Imediat după aplicarea aparatului gipsat, seface obligatoriu încă un control radiologie, pentru a se vedea dacă segmentele osoase

fracturate sunt bine reduse. în caz contrar, aparatul gipsat se scoate şi se reiaumanevrele de reducere. Dacă nu se reuşeşte o reducere corectă se va face reducerea prin tracţiune continuă sau reducerea sângerândă (chirurgicală).

■ Imobilizarea prin aparat gipsat. Gipsul (sulfatul de calciu natural,calcinat) are proprietatea de a se întări după ce a fost udat cu apă. Se foloseşte ungips bun (alabastru). Gipsul se presară într-un strat foarte subţire pe faşa desfăcută, care apoi se rulează uşor strâns. Se va avea grijă ca în timpuldepozitării feşii praful de gips să nu se scurgă de pe faşă Se folosesc în mod



depozitării feşii, praful de gips să nu se scurgă de pe faşă. Se folosesc în mod

curent feşile de 10 cm. Pentru aţele pot fi folosite feşi de 15 şi 20 cm. Pentrudegete se pot folosi feşi mai înguste (3-5 cm), tăiate din feşi mai late. Feşile se păstrează într-o ladă. înmuierea feşilor se face într-un vas sau într-o chiuvetă.

În timpul înmuierii, feşile trebuie să fie complet acoperite cu apă. Ele vor filăsate să se înmoaie bine, fără a le mişca. Feşile sunt bine înmuiate atunci cânddin interiorul lor nu mai ies bule de aer. Feşile gipsate nu trebuie lăsate însă mult

timp la înmuiat, pentru că după circa 10-15 minute gipsul începe să se întărească şi nu vor mai putea fi utilizate. De aceea, dacă avem nevoie de mai multe feşi, le

vom pune pe rând la înmuiat.

Efectuarea aparatului gipsat începe cu aplicarea unei aţele. Atela, după întărire,este un element mai rezistent de susţinere a întregului aparat gipsat. Seconfecţionează din feşi gipsate, fie de 10 cm, fie mai late, sau din metraj de tifon



ţ ş g p , , , j

gipsat, în funcţie de necesitate. în mod excepţional se foloseşte în prealabilînvelirea protectoare cu vată a segmentului de corp pe care se aplică faşa gipsată,deoarece din cauza stratului de vată, cu timpul, aparatul gipsat devine larg şiineficient. Se preferă aplicarea feşilor direct pe piele sau cel mult după acoperirea pielii cu un strat de tifon. Se pot pune mici perniţe de vată la nivelul proeminenţelor osoase: călcâi, maleole, în regiunea sacrolombară etc. Feşile

trebuie derulate în jurul membrului fracturat, repede, cu multă abilitate, avândgrijă să nu se creeze cute şi, totodată, ca în timpul aplicării lor fragmentele osoasesă nu se deplaseze. Aparatul gipsat nu trebuie să fie prea gros, dar totuşi să fiesuficient de rezistent. Ca regulă generală, un aparat gipsat trebuie astfel aplicatîncât să prindă întotdeauna atât articulaţia de deasupra, cât si cea de dedesubtulunei fracturi

Atunci când se aplică la gambă un aparat gipsat pentru mers, se adaptează la el şi un călcâi de lemn încastrat prin faşă gipsată sau o bară îndoită (scăriţă)



la el şi un călcâi de lemn încastrat prin faşă gipsată sau o bară îndoită (scăriţă)

de fier.Aparatul gipsat este lăsat să se usuce. Se pot folosi pentru uscare canapele

speciale, făcute din şipci de lemn cu distanţă între ele, sau se poate proiecta aercald pe deasupra şi dedesubtul aparatului gipsat. înainte de a se usca, aparatulgipsat se va modela corect, se va răscroi cu un foarfece special - „foarfece degips“. Pentru urmărirea şi tratarea plăgilor mai deosebite se fac şi aparatespeciale „armate“, care lasă între zonele de armare spaţiu liber (ferestre)întregul ansamblu rămânând însă solid în aparatul gipsat pot fi înglobate uneleinstrumente cu care s-au făcut reducerile sângerânde ale fracturilor: potcoave,scoabe, broşe, cuie etc.



■ Tratamentul operator al fracturilor (reducerea chirurgicală, sângerândă).Ori de câte ori reducerea unei fracturi nu a reuşit pe cale ortopedică şi nici prinextensie continuă, se va recurge la reducere pe cale chirurgicală, aşa-numita calesângerândă. este necesar să se folosească procedeul chirurgical pentru a evitalezarea părţilor moi . sau pentru a repara unele leziuni musculare, ale vaselor sau



lezarea părţilor moi . sau pentru a repara unele leziuni musculare, ale vaselor sau

afe nervilor, produse de fractură. Reducerea pe cale chirurgicală este relativuşoară. Menţinerea oaselor fracturate în poziţie corectă este însă foarte dificilă, motiv pentru care se folosesc diferite sisteme de contenţie: încercuire cu sârme,fixarea cu plăci şi şuruburi, încercuire cu tijă metalică , fixare cu broşe etc. ,începuire cu grefon osos . Fără îndoială că manevrele executate precum şi materialele străine introduse pot determina o osteită sau o osteomielită,

nesudarea oaselor şi deci nefuncţionarea membrului respectiv, a căror tratare prelungeşte mult consolidarea şi uneori poate fi şi cauza neconsolidării sau aunei pseudoartroze

După reducerea pe cale sângerândă, peste segmentul fracturat se aplică un aparatgipsat. Durata de imobilizare a fracturilor reduse pe cale sângerândă este de obicei cu20-30 de zile mai lungă decât cea pe cale ortopedică. Fac excepţie unele tipuri defracturi la care s-au putut introduce tije metalice centromedular.

Reeducarea fizică a bolnavului care a fost imobilizat într un aparat gipsat Adeseori



Reeducarea fizică a bolnavului care a fost imobilizat într-un aparat gipsat. Adeseorimedicul recomandă efectuarea anumitor mişcări chiar şi în cazul fracturilormembrelor şi în perioada în care bolnavul poartă aparatul gipsat, pentru a se evitahipotrofierea muşchilor, redoarea articulară şi distrucţiile osoase. Cu atât mai multeste necesar ca, după scoaterea aparatului gipsat, să se efectueze mişcări din ce în cemai ample ale segmentului respectiv de corp, pentru ca articulaţiile să-şi reia mişcările normale şi pentru refacerea musculaturii hipotrofiate în timpul imobilizării. Sefolosesc şi alte mijloace de recuperare de tip balneo-kinetofizioterapic.

Asistenta medicala trebuie să convingă bolnavii, încă din perioada în care suntimobilizaţi pentru o fractură, că reluarea activităţii la parametrii anteriori nu poate să se facă fără o acţiune susţinută de recuperare la care bolnavii trebuie să participefoarte activ. Asistenta medicală are, de asemenea, datoria să convingă bolnaviii să

respecte sfaturile medicale, ale cadrelor medii de specialitate şi ale instructorilor dereeducare fizică din serviciile unde vor merge să facă această recuperare.

PLĂGILE Prin plagă sau rană se înţelege o lezare (rănire) a ţesuturilor, începând cu pielea şi

ajungând la profunzimi diferite .Plăgile sunt determinate de agenţi traumatici: mecanici,fizici, chimici. Agenţii traumatici mai poartă denumirea de agenţi vulneranţi.



Frecvenţa foarte mare a plăgilor se datorează complexităţii ocupaţiilor oamenilor, auneltelor de producţie, a accidentelor rutiere, aviatice, casnice, de muncă, a războaielor etc.

Diversitatea factorilor de mediu şi a condiţiilor în care ei acţionează pe de-o parte şi rezistenţa diferită a ţesuturilor, pe de altă paite, fac ca plăgile să îmbrace aspecte polimorfe, pe care nici o clasificare nu le poate cuprinde în întregime.

Clasif icarea plăgilor După t ipul de acţiune al agentulu i vuln erant

■ Agenţi mecanici:



- plăgi prin înţepare; - plăgi prin tăiere; - plăgi prin zdrobire (contuzie); - plăgi prin muşcătură; - plăgi prin arme de foc.

■ Agenţi termici:

- plăgi prin căldură = arsuri; - produse de frig = degerături; - plăgi produse de curent electric.

■ Agenţi chimici: acizi, baze şi săruri - produc arsuri chimice.■ Agenţi ionizanţi:

- raze ultraviolete;

- raze Roentgen;- raze gama.

Clasi fi carea în funcţie de circumstanţele de pro ducere

■ Accidentale:- accidente de muncă; - accidente de circulaţie;



ţ ;

- accidente casnice;- căderi.

■ Intenţionate:- agresiuni;- sinucideri.

■ Iatrogene:

- intervenţii chirurgicale; - manopere endoscopice;- injecţii; - puncţii.

Clasi fi care în funcţie de regiun ea interesată de traumatism , număr şi adânc ime

■ După regiuni: plăgi ale craniului, feţei, gâtului, coloanei vertebrale,toracelui, abdomenului, ale membrelor.



■ După număr: - unice;- multiple.■ După adâncime:

- răni superficiale; - profunde "

= membre - fără leziuni osoase, - cu leziuni osoase (fracturi deschise);= la nivelul cavităţilor naturale (craniană, pleurală, peritoneală): - nepenetrantă; - penetrantă; - perforantă.

Clasificarea plăgilor după forma anatomopatologică şi evoluţie ■ plăgi simple;



■ plăgi compuse; ■ plăgi complicate - cu diferite alte leziuni sau infectate.

Clasificarea după timpul scurs de la producere: ■ plăgi recente (clasic sub 6 ore); ■ plăgi vechi, care depăşesc 6-8 ore de la producere.



p g , p ş p

în capitolul ce urmează vom descrie principalele caracteristici ale plăgilor, cuprinse în această amplă clasificare.

Simptomatologie

Plăgile prezintă semne locale şi generale. Semne lo cale

■ Lipsa de continuitate la nivelul pielii (pielea este lezată, secţionată, ruptă).



Majoritatea plăgilor sunt plăgi necomplicate şi beneficiază de un tratament simplu.In unele plăgi pot exista însă distrugeri (leziuni) mari, atât ale pielii, cât şi ale

vaselor, muşchilor, nervilor sau ale diferitelor organe situate profund. Aceste distrugeri pot scoate din funcţiune teritorii mari de ţesuturi şi pot compromite funcţionarea unororgane: pot leza vase sau nervi, pot perfora organe. Este bine să avem aceasta permanent în minte deoarece astfel de situaţii grave pot apărea chiar în cazul unor plăgi

aparent de mică importanţă (simple înţepături cu un cuţit sau un stilet) şi pot provocamoartea bolnavului prin hemoragii, peritonite etc. în plăgile mari, cu mari dilacerări (distrugeri) se pot vedea în plagă muşchi, fragmente de oase sau chiar diferiteorgane _ care^oTS31âsI^rin marginile plăgii. Organele care eviscerează se distrug cuuşurinţă în contact cu exteriorul.

■ Săngerarea este un simptom întotdeauna prezent, chiar şi în cazul plăgilor făcute cu corpuri vulnerante foarte subţiri: cuie sau ace. Sângerările sunt mai mari saumai mici, în funcţie de mărimea şi felul vasului lezat şi de felul agentului traumatic.

■



Semne generale

La orice bolnav cu plagă se vor cerceta:■ pulsul , care poate să fie rapid şi de amplitudine redusă în caz de plăgi

însoţite de hemoragie sau de şoc traumatic;



■ tensiunea arterială, care, dacă scade, poate fi şi ea un semn alarmant,arătând prezenţa unei hemoragii externe sau interne sau a unui şoc traumatic:■ temperatura poate fi ridicată în cazul plăgilor infectate;■ leucocitoza creşte în plăgile infectate;■ hemoglobina, hematocritul şi numărul de globule roşii scad în caz de

hemoragii importante.

Examenul ob iect iv al plăgii La efectuarea examenului unei plăgi trebuie să vedem dacă în afară de piele nu

sunt interesate şi alte elemente anatomice situate dedesubt. Trebuie să vedem dacă agentul vulnerant are numai un loc de intrare şi a produs numai o plagă unipolară sau are şi un loc de ieşire şi a produs o plagă bipolară. Plăgile bipolare sunt, deobicei mai grave pentru că numărul de organe lezate de către agentul traumatic în



obicei, mai grave, pentru că numărul de organe lezate de către agentul traumatic, îndrumul pe care acesta-1 parcurge de la intrare până la ieşire, este mai mare ca încazul plăgilor unipolare. în funcţie de locul unde a acţionat agentul vulnerant, pot fiinteresate diferite formaţiuni anatomice: pielea, oasele craniului, creierul în regiuneacapului; pielea, muşchii, pleura, plămânul, inima, aorta şi venele cave (superioară şi inferioară) etc. în regiunea toracelui: pielea, muşchii, peritoneul, stomacul,

pancreasul, intestinele, ficatul, rinichiul, aorta, vena cavă inferioară în regiuneaabdominală; pielea, muşchii, tendoanele, oasele, nervii, vasele în regiuneamembrelor etc. Elementul practic de reţinut este că ori de câte ori examinăm un

accidentat cu o plagă, trebuie să trecem în revistă toate eventualităţile df rănire a

organelor existente sub locul de pătrundere a agentului traumatic pe care îl vedem

la nivelul pielii. Din acelaşi motiv, trebuie calculat traiectul (direcţia) agentului

vulneram. In scopul stabilirii exacte a leziunilor, în cadrul examinării accidentatului,este obligatoriu să se cerceteze dacă leziunea a depăşit sau nu pielea. în toatecazurile în care plaga a depăşit pielea, accidentaţii vor fi trimişi într-o secţie chirurgicală, unde chirurgul va explora minuţios plaga. Se cunosc numeroase cazuriurmate de invalidităţi sau chiar cu sfârşit grav, din cauză că s-a neglijat explorareacompletă a plăgii.

Vari etăţi de plăgi în funcţie de stratur i le anatomice interesate. Privite din acest punct de vedere, plăgile se împart în:



Privite din acest punct de vedere, plăgile se împart în:■ Plăgi nepenetrante, atunci când leziunea a interesat pielea, aponevrozele,

muşchii, eventual oasele (craniului sau ale toracelui), dar nu a depăşit învelişul seros (meningele, pleura, peritoneul), nu a pătruns deci în cavitatea respectivă.

■ Plăgi penetrante, atunci când leziunea depăşeşte învelişul seros, pătrunde într-una din cavităţile corpului, dar nu interesează nici un organ.

■ Plăgi peiforante, atunci când este lezat şi un organ: creier, plămân, inimă, stomac, ficat, splină, pancreas, intestin, vezică biliară sau urinară etc.

Varietăţi de plăgi în funcţie de agentul cauzal. Vom arăta pe scurtcaracteristicile acestor plăgi, caracteristici de care trebuie să se ţină seama atuncicând ele sunt examinate, explorate sau tratate.

■ Plăgile prin înţepare sunt cele mai frecvente şi, în general, cele maisimple ca urmări, dar totodată şi cele mai înşelătoare, motiv pentru care tratarea



p , ş ş , p

lor corectă este de multe ori neglijată.După orice înţepare trebuie să ne asigurăm că obiectul cu care s-a făcut

înţeparea (ac, cui, şpan, aşchie de lemn) a fost extras complet din plagă. în cazcontrar, este obligatorie lărgirea plăgii şi explorarea ei. Controlul radiografie poate fi foarte util în cazul înţepării cu corpuri metalice. Imediat după înţepare, accidentatul trebuie să-şi facă (sau să i se facă) o bună dezinfecţie locală prinspălarea regiunii cu apă şi săpun, badijonarea insistentă cu alcool sau tinctură deiod şi amplasarea peste plagă chiar dacă este punctiformă, a unui pansament,eventual a unei benzi de Romplast.

Procedând aşa, plăgile prin înţepare nepenetrante, simple, se vindecă după osimplă reacţie locală de tip inflamator, mai mult sau mai puţin evidentă. Ori de câteori există bănuiala că agentul traumatic care a produs plaga a fost foarte infectat,mai ales dacă se ştie că a stat mult timp în contact cu ţesuturile, bolnavul trebuie



ţinut sub o observaţie atentă, pentru a se preîntâmpina formarea unui abces sau aunui flegmon.

Dacă prin înţepare s-a produs o plagă penetrantă sau petforantă, traiectul va fi

explorat chirurgical şi se va proceda în funcţie de leziunile care eventual au fost

găsite.

O atenţie deosebită trebuie acordată plăgilor prin înţepare cu un creion de

anilină (creion chimic). Aceste substanţe, mai ales când în plagă rămân fragmentedin ele, continuă să acţioneze şi să distrugă ţesuturile. Singurul tratament al acestuitip de rănire este excizia largă a tuturor ţesuturilor colorate cu substanţa respectivă urmată, dacă este cazul, de grefare cu piele liberă despicată (plastie de piele).

Insistăm asupra faptului că înţepăturile mâinii, uneori chiar minime (după



înţeparea cu un ac de cusut, cu vârful unei foarfeci de manichiură) şi care se închid(la suprafaţă) foarte repede după ce s-au produs, pot fi urmate după câteva zile deleziuni inflamatorii grave. Ele pot determina panariţii şi infecţia se poate transmitede-a lungul tecilor tendinoase, dând tenosinovite şi flegmoane ale mâinii careadeseori duc la invalidităţi grave sau, cel puţin, necesită un tratament îndelungat şi dificil. Reuşim să prevenim apariţia complicaţiilor numai dacă vom proceda aşa

cum am specificat mai sus.

■ Plăgile prin tăiere au marginile regulate, astfel încât vindecarea lor este, deobicei, uşoară dacă plăgile sunt simple. Sunt importante şi aici întinderea şi profunzimea plăgii, organele interesate, septicitatea factorilor vulneranţi etc. Aceste



plăgi sângerează, de obicei, abundent, încât trebuie aplicată prompt o hemostază corectă.■ Plăgile prin zdrobire sunt plăgi anfractuoase (cu margini neregulate), cu

suprafeţe mari distruse. Necesită o toaletă minuţioasă locală (dezinfecţie, exciziaţesuturilor fără vitalitate etc.). Dăcă nu sunt corect îngrijite, ele expun la supuraţii de lungă durată, putându-se dezvolta în ele şi germeni anaerobi. Se vindecă greu,

lasă cicatrice inestetice sau necesită plastii.Mai ales în astfel de plăgi, ne interesează profunzimea plăgii şi organele lezate.■ Plăgile prin muşcat e sunt de cele mai mult ori plăgi cu margini neregulate -

anfractuoase, cu distrugeri însemnate de ţesuturi. Alteori sunt superficiale, dar secaracterizează printr-o septicitate marcată, dată fiind septicitatea florei bucale la omsau la animale. Se va avea în vedere şi posibilitatea de inoculare a turbării prin

muşcătură, prezentarea la un serviciu antirabic fiind obligatorie.

■ Plăgile prin armă de foc sunt foarte complexe. Ele se pot produce printr-un



simplu glonte sau prin schije de proiectil explozibil. în funcţie de agentul vulnerantcare a produs plaga se constată şi intensitatea distrugerilor de ţesuturi şi organe decare depinde gravitatea plăgii. La aceasta se adaugă posibilitatea de infectare a plăgii cu germeni care au intrat în plagă odată cu proiectilul sau după aceea Acesttip de plăgi necesită un tratament operator intr-un serviciu chirurgical bine dotatPlăgile provocate de proiectile explozibile au marginile anfractuoase, iar

distrugerile de ţesuturi sunt extrem de mari. Acest tip de distrugere a ţesuturilor poartă denumirea de dilacerare sau delabrare şi necesită o foarte atentă îngrijiremedico-chirurgicală.

■ Plăgile otrăvite (intoxicate) sunt plăgi în care odată cu producerea lor, seintroduc în ele substanţe chimice, microbi, virusuri, toxine vegetale şi animale cuacţiune distructivă locală şi repercusiuni asupra stării generale.

Astfel de plăgi sunt plăgi muşcate de şerpi, înţepături ale unor insecte, muşcături ale



unor animale turbate (câine, lup, vulpe, şobolani) etc.În cazul inoculării veninului de şarpe, prin muşcătură, acesta produce fenomeneneurotoxice, hemolitice, citotoxice şi tromboembolice. Imediat după muşcătură se vaaplica un garou, pentru a împiedica difuzarea veninului, se va face sucţiunea veninuluisau excizia largă a plăgii muşcate, se va administra antivenin.

Înţepăturile de insecte (ex.: viespe, albină) produc tumefierea regiunii, dureri

localizate, edem, cefalee, uneori fenomene anafilactice grave - cu edem al feţei şi algâtului, putând duce la insuficienţă respiratorie acută. Tratamentul va consta înaplicarea garoului, extragerea sacului cu venin, tratament cu antalgice şi antihistaminice, iar în caz de insuficienţă respiratorie gravă prin edem de glotă -traheostomie.

În cazul plăgilor muşcate de animale susceptibile de a fi turbate, după o toaletă

riguroasă şi debridare a plăgii, pansament, fără sutură imediată a plăgii şi profilaxiaantitetanică, se va face vaccinare antirabică, obligatorie, ştiind că există numaitratament profilactic al rabiei, adică vaccinarea antirabică şi nu există nici un tratamentîn cazul declanşării bolii, care este mortală.



Tratamentul plăgilor

Primul ajutor

Ori de câte ori ne găsim în faţa unui accidentat care are o plagă, ne vom grăbi să-i acordăm primul ajutor, care constă în: scoaterea accidentatului din mediul în



care a suferit traumatismul (dacă este un mediu încă nociv), oprirea provizorie ahemoragiei, aplicarea unui pansament protector, transportarea accidentatului într-

un serviciu chirurgical pentru a se aplica tratamentul definitiv al plăgii. Gravitatea plăgilor nu poate fi adeseori apreciată corect chiar şi după o explorare şi o toaletă chirurgicală completă; de aceea, în caz de dubiu, accidentaţii trebuie să fie trimişi într-un serviciu chirurgical bine utilat.

Tratamentu l c urat iv

înainte de începerea tratamentului trebuie să se afle în ce împrejurări a avut locaccidentul, care a fost agentul cauzal, trebuie să se stabilească, de asemenea, felul şi gradul leziunilor, modul în care s-a acordat primul ajutor, calitatea acestuia, dacă s-a



putut face un prim pansament în condiţii aseptice.Vom trata în cele ce urmează numai tratamentul plăgilor nepenetrante şi

neperforante (plăgile care nu depăşesc meningele, seroasa pleurală, peritoneul).Tratamentul care va fi aplicat în aceste plăgi este următorul:

■ Calmarea durerii. Prima grijă este aceea de a calma durerea bolnavului. Seva administra deci Algocalmin, eventual Fasconal, Piafen, Fortral, Mialgin. Dacă este necesar să se facă explorarea, toaleta şi sutura plăgii, se vor face acestea subanestezie generală sau regională; se va utiliza anestezia locală numai pentru plăgile mici.

■ Tratamentul unei plăgi începe cu o toaletă locală minuţioasă. Aceasta seexecută astfel: se va rade părul în jurul plăgii până la o distanţă de cel puţin 10 cm demarginile acesteia (dacă plaga este intr-o regiune cu păr). Apoi se spală pielea cu apă şi săpun ori cu o soluţie cu detergent

După o nouă spălare numai cu apă sterilă se mai poate curăţa pielea cu neofalină saueter pentru degresare. La sfârşit se badijonează cu tinctură de iod. Badijonarea începecircular din jurul plăgii şi se îndepărtează până la o distanţă de cel puţin 10 - 15 cmde plagă. Se curăţă apoi plaga cu un antiseptic: Rivanol, Cloramină sau mai bine cuapă oxigenată, care are capacitatea de a antrena la suprafaţă şi mici corpi străini. Dacă



p g , p p ţ ş pne aflăm într-o sală de operaţii sau cel puţin într-o sală care dispune de condiţiile necesare aplicării unei conduite bune chirurgicale: comprese, câmpuri, instrumente şi materiale de sutură sterile (în dispensar cu policlinică), tratamentul va continua prinexplorarea mai minuţioasă a plăgii şi extragerea chirurgicală a corpilor străini. Dacă există ţesuturi fără vitalitate suficientă (devitalizate), acestea se excizează şi se

îndepărtează (se debridează). Dacă plaga sângerează şi nu se poate face hemostazanumai prin tamponament compresiv sau prin sutura plăgii; se va căuta vasul caresângerează şi se va face hemostaza chirurgicală, ligaturând vasul.

Cu această ocazie facem şi inventarul general al plăgii: stabilim dacă sunt marirupturi musculare, secţionări de tendoane, de nervi, de vase mari. Accidentaţilor cuastfel de lezini Ii se va face hemostaza necesară, sutura provizorie a plăgii şi, dacă nu

avem specialist în executarea de intervenţii operatorii, vom trimite accidentaţii înservicii chirurgicale în care se pot face suturi de muşchi, tendoane, nervi sau, dacă este cazul, grefe vasculare.

■ Sutura plăgii. Plăgile recente (până la 6 ore de la accident) se pot închide per primam. în caz de dubiu, plaga va fi închisă per secundam - prin sutură sau plastie -care se efectuează atunci când suntem siguri că nu se dezvoltă în plagă un procesinflamator.

■ Plăgile care depăşesc 6 ore de la accident se consideră plăgi infectate. Li seface acelaşi tratament descris mai sus, dai- plaga nu se suturează primar, ci secundar.



Totuşi, dacă plaga pare curată şi imediat după accident a fost pansată steril, se poate-în funcţie de caz - să se facă şi pentru aceste plăgi, cel puţin parţial, o^ sutură primară (per primam) după o debridare şi antiseptizare foarte atente ale plăgii. înaceste cazuri vom urmări accidentatul şi mai atent postoperator, vom aplicaatibioterapia şi vom reinterveni urgent prin redeschiderea plăgii ori de cât oriobservăm semne de inflamare sau supuraţie locală. Avantajul închiderii plăgilor per

primam faţă de cele închise per secundam este că se vindecă mult mai repede şi lasă cicatrici mult mai estetice.

În toate cazurile se vor face injecţii cu anatoxină tetanică (A.T.P.A.) 0,5 mlsubcutanat. Toate plăgile supurate, precum şi cele închise per primam vor fi urmările şi tratate activ.

■ Plăgile nesuturate vor fi urmărite zilnic cum evoluează şi li se vor face pansamente procedându-se, dacă este cazul, la debridări (excizări) ale ţesuturilor care se dovedesc fără vitalitate sau la alte terapeutici cHîrtffgîcale de specialitate,în funcţie de regiunea în care se găseşte plaga. Mai târziu, dacă plăgile evoluează corect, chirurgul poate face o sutură secundară a plăgii, plastii, grefe etc.



■ Dacă plăgile au interesat mase mari musculare, când există leziuniarticulare ori ale tendoanelor segmentul de corp respectiv va fi imobilizat în aparatgipsat sau pe o atelă metalică.

■ Atragem atenţia că nici o plagă, oricât de neînsemnată ar părea: oînţepătură fie chiar ca urmare a unei injecţii, o zgâriere sau înţepare într-o aşchie, într-o sârmă, un ciob de sticlă, ca urmare a unei manichiuri, pedichiuri sau

bărbierit, nu trebuie neglijată. Multe din aceste plăgi pot determina, mai ales„după ce s-au închis“, colecţii purulente grave.

PANSAMENTELE

Prin pansament, în sensul strict al definiţiei, s-ar înţelege numai acoperirea unei plăgi accidentale sau postoperatorii cu un material protector, de obicei tifon şi vată,



fixat cu faşa sau cu un material adeziv.Totuşi pansamentul îl înţelegem practic într-un sens mult mai larg şi anume -

întreg actul medical prin care: dezinfectăm pielea în jurul unei plăgi, curăţăm şi

dezinfectăm plaga, aplicăm pe ea, dacă este cazul, substanţe medicamentoase, o

acoperim cu un material protector în scopul de a o proteja de mediul înconjurător

şi fixam acest material protector cu ajutorul unei feşi sau cu un material adeziv.Se fac pansamente în plăgi accidentale şi în plăgi neaccidentale (operatorii),după supuraţii etc.

Clasificarea pansamentelorPansamentele pot fi:

Protectoare



Cele care se aplică numai pentru a feri plaga de contactul cu exteriorul (plăgi operatorii, locul de înţepare după efectuarea unei injecţii sau puncţii etc.).

Absorbante

Cele în care materialul ce se aplică pe plagă are scopul de a absorbi secreţiile.Astfel de pansamente se fac pentru tratarea plăgilor infectate, secretante. Sunt practic pansamentele cele mai curente.

Compres ive

Cele care se aplică în scopul de a opri o sângerare sau o limforagie, ori când pansamentul are scopul de a ţine strânsă o articulaţie, într-o entorsă, spre exemplu.

Ocluzive

Cele care se fac în scopul de a se izola complet o plagă de exterior. Uneori în acestscop se foloseşte şi pansajpentul gipsat. Frecvent folosit altă dată, în mare măsură şi pentru rolul său absorbant, se utilizează azi din ce în ce mai rar de către chirurgi,controlul frecvent al plăgii fiind necesar bunei evoluţii a acesteia.

Umede

Cele care se folosesc cu scop antiflogistic (antiinflamator). Acest tip de pansament este contraindicat în plăgile care secretă abundent, deoarecefavorizează secreţia şi provoacă dermite, piodermite, foliculite.Pansamentele umede mai poartă şi denumirea de prişniţe. Se folosesc mai ales



când nu există o rană, ci numai un edem inflamator, o tromboflebită etc. Pentru prişniţă se foloseşte, de obicei, apa simplă, rece. Drept pansament se foloseşte uncâmp mic sau mijlociu îmbibat cu apă, peste care se pune o foaie de pânză cauciucată sau din material plastic. Prişniţul cu apă se poate ţine mai multe zile,reînmuindu-se din când în când. Sub prişniţ, pielea face cute caracteristice. Pentrureducerea edemului din jurul plăgilor (postoperatorii suturate) se foloseşte, de

asemenea, prişniţul alcoolizat (comprese îmbibate cu alcool medicinal). Se mai pot folosi pentru prişnij: Rivanolul, Cloramina, soluţia Burow (soluţie de aluminiuacetat), acesta din urmă fiind nu numai antiseptic ci şi astringent local. Prişniţul alcoolizat nu trebuie ţinut decât câteva ore, deoarece alcoolul este iritant pentru piele. De altfel, şi aplicarea celorlalte prişniţe trebuie alternată cu perioade de pansamente uscate.

În chirurgie, pansamentele se efectuează pentru două tipuri de plăgi: asepticeşi septice.

Pansamentele care se fac pentru plăgi aseptice (pansamente protectoare) au scopulde a acoperi plăgile neinfectate, postoperatorii sau accidentale şi sunt de obicei pansamente foarte simple. Ele constau numai din acoperirea acestor plăgi cucomprese pentru a izola plaga recentă de contactul cu exteriorul şi deci pentru a o feride infecţie şi pentru a absorbi sângele sau limfa care s-ar evacua eventual prin spaţiile dintre firele de sutură.



Pansamentele pentru plăgile septice (infectate) necesită o tehnică de lucru maicomplexă, adeseori diferenţiată de la o plagă la alta, manopere suplimentare, precumşi materiale (inclusiv soluţii antiseptice) mai multe şi mai complexe.

Principiile care stau la baza efectuării unui

bun pansament sunt următoarele:a) să acopere complet plaga şi astfel să o izoleze bine de mediul exterior;



b) să fie făcut cu materiale sterile. Bandajul exterior - tifonul care se lipeşte deasupra cu faşa - poate fi din material nesteril, în cazul când pansamentul de dedesubteste suficient de gros;

c) pentru plăgile secretante, materialul cu care se face pansamentul (compresele,vata) trebuie să aibă o foarte bună putere absorbantă, pentru a absorbi în mod eficacesecreţiile plăgii;

d) să se utilizeze soluţia antiseptică cea mai adecvată;e) bandajul care fixează pansementul propriu-zis să fie suficient de elastic şi

totodată suficient de bine strâns, astfel încât pansamentul să nu se mişte din loc, darnici să nu producă constricţie;

f) executarea pansamentului nu trebuie să provoace dureri bolnavului.

Materialele necesare pansamentelor

a) Instrumente obişnuite (pense, foarfece chirurgicale, stilete, sondecanelate, foarfecă butonată etc.), tuburi de dren, comprese, vată, feşi, soluţii

antiseptice, pulberi absorbante şi cu antibiotice, unguente variate, substanţe sau

l d l f l d f l



materiale adezive, soluţii folosite pentru desfacerea pansamentelor. Compreseleşi vata trebuie să fie făcute din materiale de bună calitate, pentru a absorbisecreţiile (hidrofile).b) Unguentele (pomezile) se utilizează mai ales pentru protejarea pielii încazurile în care există pericolul de a se produce iritarea acesteia prin secreţii abundente cu putere macerantă care se elimină din plagă. Amestecate cusubstanţe antiseptice sau bacteriostatice, se folosesc, de asemenea, în plăgile mari care necesită pansamente frecvente şi în care îndepărtarea pansamenteloreste, de obicei, dureroasă.

Menţionăm câteva din cele mai folosite unguente:- vaselina simplă, alifia boricată 10%, unguentul zincat 10%, unguentul

sulfamidat sau amestecat cu alte antibiotice; unguentul cu Hiperici herba, uleiulde vaselină, glicerina, Jecolanul (unguent în a cărui compoziţie intră untura de peşte), Jecozincul (preparat oarecum similar cu cel anterior, având în compoziţie şi oxid de zinc). Neopreolul (unguent în a cărui compoziţie intră prednisolon,neomicină, untura de peşte).

c) Materialele şi soluţiile de lipit. Leucoplastul se găseşte în comerţ sub formă de benzi de diverse lăţimi şi lungimi. Are o putere adezivă relativ bună. Se foloseşte pentru fixarea compreselor unui pansament (manevră rapidă şi de multe ori eficientă).Este foarte util pentru menţinerea unor pansamente mici, mai ales la faţă şi la ceafă.Are dezavantajul că irită, la unele persoane, pielea pe care a fost lipit. Industria noastră



farmaceutică livrează preparatul Romplast (mici comprese sterile fixate pe leucoplast),foarte util pentru pansarea micilor răni, a micilor orificii rămase după executarea uneiinjecţii etc., mai ales la domiciliu, în dispensare, în afara unităţilor sanitare.

Galifixul (Mastisolul) se utilizează larg, putând înlocui aproape complet toatecelelalte mijloace de fixare a pansamentelor.

Există unele regiuni ale corpului pe care pansamentul necesar de aplicat după

efectuarea suturii este greu de fixat. Fixarea cu Galifix sau leucoplast este ineficientă adeseori iar cea prin înfăşare este foarte greoaie şi greu de menţinut. Cele maispecifice regiuni sunt capul şi faţa, dar şi alte părţi ale corpului se comportă la fel. întoate aceste cazuri, este bine să acoperim plaga recent suturată cu un sul de tifon pecare-1 prindem chiar cu firele de sutură realizând un aşa-numit Bourdonet.

d) Soluţiile folosite pentru desfacerea pansamentelor

e) pentru desprinderea de pe piele a compresei lipite cu Galifix se folosescneofalina (benzina) sau eterul;

f) pentru desprinderea din plagă a compreselor, atunci când acestea sunt foarteaderente, se folosesc apă oxigenată, soluţii slabe de hipermanganat de potasiu sau de bromocet, serul fiziologic cald.

Tehnica de executare a pansamentelor

Pentru executarea pansamentului se va proceda astfel:- Se desface faşa aplicată peste pansament, cu multă blândeţe. Este preferabil ca

această faşă să fie tăiată cu o foarfecă butonată pe partea opusă plăgii, în loc de a fi



desfăşurată. Dacă pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit faşă ci o compresă lipită cu Galifix, acesta se va dizolva cu un tampon înmuiat în neofalină sau eter şi apoi se

îndepărtează compresa.

Dacă pansamentul a fost lipit cu leucoplast, se desface cu blândeţe banda deleucoplast de pe piele. Nu folosim neofalină, pentru că aceasta face ca stratul aderent

al leucoplastului să rămână pe piele şi curăţirea este foarte anevoioasă. Desfacerea

leucoplastului de pe părţile păroase trebuie făcută cu blândeţe şi cu tehnica adecvată, pentru că provoacă dureri.-Se ridică apoi vata şi compresele care acoperă plaga. Pentru desprindereacompreselor de pe plagă, atunci când acestea sunt aderente, se foloseşte fie o îmbibare puternică cu ser fiziologic sau apă oxigenată, care se toarnă pe plagă (dupacâtevaminute de aşteptare serul sau apa oxigenată desfac compresele de pe plagă), fie

o baie călduţă, îndelungată, într-un vas steril, în care s-a pus o soluţie foarte diluată de permanganat de potasiu sau un detergent slab. In această baie se introduce segmentulde corp pe care există plaga (mâna, antebraţul, piciorul etc.).-Pansamentele mari de pe torace şi abdomen, specifice arsurilor, se pot desface într-ocadă cu apă caldă.

- Dezinfectarea plăgii şi a zonelor din jurul plăgii. Această manevră se vaface conform unei tehnici stricte. Aslfel, imediat după ce a fost ridicat pansamentul se face o curăţire sumară a plăgii dacă ea este prea murdară, după care sunt şterse bine tegumentele cu un tampon îmbibat în neofalină sau eter pornind circular şi centrifug -din apropierea plăgii către exterior. Nu se va



proceda invers, deoarece există riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt aduşi în plagă. Apoi, se aseptizează tegumentele din jurul plăgii cu tinctură de iod diluată sau cu alcool, executându-se badijonarea, de asemenea,dinspre plagă spre exterior.

Tratarea plăgii Se revine apoi la plagă care este tratată în funcţie de caracterul ei, folosindu-

se soluţiile antiseptice sau alte preparate din cele specificate mai sus, în funcţie de necesităţi şi indicaţii.



a) - Plaga care se pansează trebuie să fie lăsată la sfârşitul pansamentului pe cât posibil de curată, fără secreţii şi fără sfaceluri. Pentru aceasta, se facecurăţirea cu tampoane uscate sau îmbibate în soluţii antiseptice. La nevoie se vafolosi spălarea plăgii cu un curent de soluţie călduţă de permanganat de potasiuşi se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele. b) - în caz că plaga este drenată, se controlează dacă tuburile de dren

funcţionează în perfecte condiţii (dacă sunt plasate în locul indicat, dacă pe elese scurg secreţii, dacă nu sunt astupate şi au un calibru suficient). După ce amefectuat manevre se procedează

c) - Se acoperă plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plagatrebuie să depăşească plaga în toate direcţiile cu cel puţin câte 5-6 cm. în orele sau

il l d b i i ij



zilele care urmează după pansament, trebuie să existe grija ca acestea să nu semişte de pe plagă.d) - Pansamentul se face cu material suficient (comprese şi vată), pentru a

reţine toate secreţiile şi a nu risca să se îmbibe rufăria bolnavului sau cea de pe patcu germeni patogeni. Vom avea însă grijă să nu facem un pansament excesiv de bogat, pentru că acesta dă o senzaţie de incorfort bolnavului şi reprezintă un

consum inutil de materiale.e) - Pansamentul, odată aplicat pe plagă, se fixează cu Galifix, leucoplast saufaşă.

Galifixul (mastisolul) se aplică pe piele, de jur împrejurul materialelor(comprese, vată) cu care s-a făcut pansamentul, foarte aproape de acestea, într-o peliculă fină şi pe o lăţime de circa 3 cm. Pielea trebuie să fie lipsită de păr, altfel

d ă A li f j l i d ă



compresa nu aderă. Aplicarea se face cu ajutorul unui tampon de vată care seînmoaie în Galifix. Nu se va utiliza acelaşi tampon la mai mulţi bolnavi, pentru ase evita transmiterea de germeni infecţioşi. După aplicarea Galifixului seaşteaptă 20-30 secunde, pentru a se evapora cea mai mare parte din solventul(benzenul) în care este dizolvată substanţa adezivă (colofoniul), după care seaplică o compresă de tifon suficient de largă care trebuie să acopere tot

pansamentul aplicat pe plagă şi toată zona pe care s-a dat pelicula de Galifix.Excesul de tifon, se taie ca un foarfece special., cu vârf bont, care evită rănirea pielii bolnavului.



c) dezinfecţia din nou

a tegumentuluiDezinfecţia tegumentului din jurul plăgii se face din nou cu tinctură de iod, apoi

cu alcool. Atenţie! Aceste dezinfectante să nu intre în plagă, pentru că sunt foarte iritante.

d) acoperirea plăgii — acoperirea plăgii se face cu comprese sterile (din pachetele ermetic închise),

care trebuie să depăşească marginile plăgii cu 2 3



care trebuie să depăşească marginile plăgii cu 2-3 cm, — compresele vor fi astfel manevrate, încât să nu se atingă cu mâinile

suprafeţele ce vin în contact cu plaga.

e) fixarea pansamentului — se face cu galifix, leucoplast sau prin înfăşare (ban-, dajare), în funcţie de

regiunea unde se află plaga, de întinderea ei şi de eventualele ei complicaţii. De reţinut : — primul ajutor în îngrijirea plăgilor va urmări prevenirea infectării

acestora; — este necesară spălarea pe mâini înaintea începerii manevrelor; — respectarea cu stricteţe a măsurilor de asepsie constituie succesul

vindecării rapide şi fără complicaţii; — înaintea efectuării pansamentului se administrează antalgice (algocalmin)

eventual şi sedative^ pentru calmarea durerilor şi liniştirea bolnavuluir

Ce nu se face?

— nu se explorează plaga (la locul accidentului)



cu nici un fel de instrument; — nu se scot fragmente osoase (în cazul

fracturilor deschise); — nu se scot ţesuturile care nu au fost eliminate

cu apă oxigenată (pericol de hemoragie).

Tehnica pansamentului în cabinete medicale

1. Materialnecesar

Pe o măsuţă se pun în ordine: Flacoane sterile etichetate în care se află: benzină, tine- tură de iod,alcool, apă oxigenată, ser fiziologic, soluţie Rivanol \%o, permanganat

de potasiu 1/4 000. Dopul acestor flacoane poate fi eventual perforatşi străbătut ce un tub de plastic sau sticlă de aproximativ 5 cm



şi străbătut ce un tub de plastic sau sticlă de aproximativ 5 cm

lungimeCutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde canelate saubutonate, ace de siguranţă. Casoletă cu comprese sterile de diferite mărimi, tampoane de vată şi

tifon, vată sterilă, meşe de tifon, feşi de tifon.Cutie de instrumente cu tuburi şi lame de cauciuc sterile Tăviţă renală, aleză, muşama. Antalgice, sedative.Seringi sterile (în cutii individuale).Observaţie. La cabinetele medicale unde nu exişi posibilitatea

sterilizării materialelor textile, se folosesc comprese sterile dinpachetele închise ermetic. Din aceste comprese sterile se potconfecţiona pe loc tampoane cu ajutorul a două pense sterile.

2. Tehnica delucru

Aplicarea tehnicii de către o singură persoană • Se deschide cu mâna stângă cutia cu instrumente

• cu mâna dreaptă se ia o pensă sterilă (fără să se atingă restul

instrumentelor);•cu ajutorul acestei pense se mai ia o pensă sterilă şi apoi se închide

cutia (fig. 12.65); o pensă se ia în mâna stângă şi devine pensa deservit.

P di â d tă fi d l



servirea dincasoletă

• Pensa din mâna dreaptă va fi pensa de lucru.

De reţinut: casoleta va fi aşezată în aşa fel, încât capacul să se poată

deschide cu mâna dreaptă, pentru ca braţul celui care deschide casoleta

să nu ajungă deasupra materialului steril din casoletă.

Se deschide capacul casoletei cu ultimele două degete ale mâinii drepte,având grijă să nu se desterilizeze pensa de lucru care este păstrată în

mână şi cu ajutorul pensei din mâna stângă (pensa de servit) se scoate

un tampon de vată

Se închide casoleta.

Tamponul de vată este preluat cu pensa din mâna dreaptă • Cu mâna stângă se cuprinde flaconul cu benzină (sau un flacon cu

altă substanţa de care este nevoie) şi se toamă peste tamponul dtiin

mâna dreaptă. Această manevră se poate executa fără a lăsa pensa de

servit din mâna stângă bineînţeles având grijă să nu se desterilizeze

TRAUMATISMELE VASELOR ŞI HEMOSTAZA PROVIZORIE

Pentru o mai bună orientare în aplicarea măsurilor de prim ajutor şi cunoaşterea locurilor de elecţie pentru obţinerea hemostazei provizorii, amintim câteva noţiuni elementare despre sistemul arterial şi sistemul venos.

T t t l di i i d ă t hi i i i l t tă i



Toate arterele din corp au ca origine două trunchiuri principale: artera aortă şi artera pulmonară.

Artera aortă porneşte din ventriculul stâng, se curbează formând arcul aortei(cârja), se îndreaptă în jos în faţa coloanei vertebrale (aorta toracică), pentru castrăbătând diafragma, aorta să devină abdominală. La nivelul vertebrei a IV-alombară aorta se bifurcă în arterele iliace comune (stângă şi dreaptă) care la rândullor se divid fiecare în două ramuri — artera iliacă internă şi artera iliacă externă, ultima pătrunzând în coapsă sub numele de arteră femurală.

Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gâtul şi capul. Aceste ramurisunt: trunchiul brahiocefalic, ce se divide în artera carotidă comună (dreaptă şi stângă) şi în artera subclaviculară (dreaptă şi stângă).

Sistemul arterial este însoţit de sistemul venos.Sângele venos de la creier, faţă, gât este colectat de vena jugulară. Aceasta seuneşte cu vena subclaviculară, aceasta colectează sângele de la membre, formândvena cavă superioară, ce se deschide în atriul drept.

Venele membrelor inferioare (vena femurală), împreună cu venele ili-acecomune, formează vena cavă inferioară care, de asemenea, se deschide în atriuldrept.

Deci: circulaţia mare începe din ventriculul stâng şi se continuă prin aortă, distribuind sângele oxigenat în tot organismul. Sângele se încarcă cu bioxid de

carbon şi este colectat de cele două vene cave (superioară şi inferioară) care se



carbon şi este colectat de cele două vene cave (superioară şi inferioară), care sedeschid în atriul drept.

Circulaţia mică sau pulmonară începe din ventriculul drept, se continuă prinartera pulmonară, care după ce se împarte în două ramuri pentru cei doi plămâni ducsângele neoxigenat la plămâni. După oxigenare sângele este readus la inimă princele 4 vene pulmonare, ce se deschid în atriul stâng.

Orice leziune de vas determină hemoragie adică ieşirea sângelui în afara patuluivascular.

Cauzele care dau hemoragii sunt multiple, cele mai frecvente fiindtraumatismele şi rănile.

Traumatismele simple provoacă leziuni ale vaselor mici, care se traduc clinic prin hematoame sau echimoze superficiale.

Dacă traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mari, dând hemoragiiexteriorizate sau neexteriorizate importante, pentru care trebuie luate măsuri terapeutice urgente.

Modalităţile de a clasifica hemoragiile

A. în funcţie de locul unde se scurge sângele se deosebesc:

• hemoragia internă, când sângele se varsă într-o cavitate seroasă (hemotorax,hemopericard, hemoperitoneu, hemartroză etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurgeprintre ţesuturile vecine osului;



printre ţesuturile vecine osului;• hemoragia externă, când sângerarea se face în afara organismului;• hemoragia exteriorizată, când hemoragia se face într-o cavitate (stomac, intestin

etc.), iar eliminarea are loc după câtva timp (epistaxis, hemoptizie, hematemeză, melenă, metroragie, hematurie).

B. în funcţie de felul vasului care sângerează, hemoragiile pot fi:• hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sângele se evacuează în timpscurt în cantitate mare. Sângele care provine din artere are următoarele caracteristici:ţâşneşte din rană în jeturi întrerupte (sincron cu sistola cardiacă) şi are culoare roşie aprinsă:

• hemoragii venoase: sângele iese în jet continuu şi are o culoare închisă;

• hemoragii capilare: sângerarea este difuză, clinic apar echimoze sau hematoame;• hemoragii mixte: arterio-veno-capilare; apar în cazul unui traumatism când se rup

dintr-o dată atât vene, cât şi artere sau capilare.C. In funcţie de cantitatea de sânge pierdut deosebim: hemoragii mici, mijlocii,

grave.

Hemoragiile interne Simptomelehemoragiei

Hemoragiile interne se însoţesc de tulburări din partea întregului organism:

— paloare - datorită vasoconstricţiei, — ameţeli, vâjâituri în urechi, lipotimii (datorită ischemiei scoarţei

cerebrale),— extremităţi reci



extremităţi reci, — sete intensă, gură uscată, — puls accelerat (100-120 de bătăi pe minut), — tensiunea arterială scăzută, — respiraţie accelerată superficială, — apar semne în funcţie de cavitatea în care a avut loc hemoragia (vezi

traumatismele toracice = hemotorax şi traumatismele abdominale =hemo-peritoneu).

Stabilireaindicelui desoc

Este foarte important ca încă de la locul accidentului să fie precizaţi uniiindici de apreciere a stării accidentatului. Astfel indicele de şoc poate constitui uneori un indiciu preţios în

vederea aprecierii volumului de sânge pierdut. Indicele de şoc (T. Tomaşi A. Toma) permite evaluarea stării rănitului, făcând un simplu raport între frecvenţa pulsului şi valoarea tensiunii arteriale maxime. Astfel:

Valoarearaportului puls/T.A.max.

Indice deşoc

Sânge pierdut (deficit)

Starea rănitului



70/140 mmHg = 0,5 normovolemie

100/100 mmHg = 1 deficit 20-30% şoc potenţial

120/80 mmHg = 1,5 deficit 30-35% şoc manifest

140/70 mmHg = 2 deficit 50% şoc grav

140/60 mmHg = 2,5 deficit peste 50% şoc terminat



De reţinut : nu totdeauna se pot face asemenea corelări, deoarece stareaaccidentatului nu evoluează mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rănit care a avut o sângerare este ameninţat de şoc hipovolemic, chiar dacă imediat

după hemoragie nu s-a prăbuşit tensiunea arterială. De aceea, un rănit cuhemoragie internă care nu poate fi controlată va fi transportat urgent la spital.

Prim ajutor Se aşează traumatizatul într-o poziţie în care centrii nervoşi cerebrali, rinichii şi ficatul,organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, să primească cantitate suficientă de sânge.Pentru aceasta, dacă traumatizatul este conştient, se aşează în poziţie orizontală pespate, cu membrele inferioare ridicate cât mai sus în unghi de 30-40° (dacă nu suntfracturate) şi cu capul plasat sub nivelul corpuluiDacă este inconştient se aşază în poziţie laterală de securitateDupă culcarea traumatizatului la orizontală încă de la locul accidentului, cadrele

medicale de la salvare sau de la alte eşaloane medicale (dispensare medicale) vor executaţi i ( ât t t l b t )



medicale de la salvare sau de la alte ş medicale (dispensare medicale) vor executapuncţionarea unei vene (cât acestea nu sunt colabate).

• Recoltarea sângelui pentru grup sanguin• Montarea unei perfuzii macromoleculare.• Controlul funcţiilor vitale, cu reanimare imediată în caz de stop cardiorespirator.• Scoaterea sau slăbirea oricărei părţi a vestimentaţiei care apasă gâtul, toracele sau

mijlocul.• învelirea bolnavului şi supravegherea acestuia cu atenţie pe tot timpul transportului.De reţinut : — traumatizatul va fi mişcat cât mai puţin; — nu se administrează apă sărată sau alte lichide, vărsăturile declanşate periclitând în

plus viaţa bolnavului; — nu se injectează vasoconstrictoare (noratrinal, efedrină ş.a.) la un traumatizat care

sângerează.

Simptomelehemoragiei

Provenienţa sângelui (arterială, venoasă) în hemoragiile externese stabileşte în funcţie de caracteristicile sângelui arătate (culoare, jet).

Hemoragiile externe fiind (ca şi hemoragiile interne) însoţite deî

Hemoragiile externe



Hemoragiile externe, fiind (ca şi hemoragiile interne) însoţite detulburări din partea întregului organism, semnele generale deanemie sunt asemănătoare.De reţinut : cantitatea de sânge existentă în corpul omenescreprezintă aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adică înmedie 5-8 litri la un adult. Organismul poate să suporte fără

tulburări importante o pierdere de maximul 1/10 din cantitateasa totală. Uneori, chiar şi atunci când se pierde o cantitate mică de sânge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentrurefacerea organelor lezate, accidentatul fiind expus în cazulpolitraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la şoc traumatic. La pierderi mai mari (de 20-30% din volumul total de

sânge) apar tulburări acute, şocul hemoragie (asemănător celuitraumatic) prin hipovolemie.

Prim ajutor — Se întinde accidentatul la orizontală.

— Se face hemostaza provizorie, realizabilă, pe mai multe căi:



Se face p , p • compresiune manuală sau digitală,

• pansament compresiv,

• flectarea puternică a extremităţii,

• aplicarea garoului,

• pensarea vasului sângerând.

Compresiunea manuală sau digitală

Artera rănită va fi comprimată numai dacă apăsarea se exercită în regiunile în care eatrece în apropierea unui plan osos. în funcţie de calibrul vasului şi de profunzimea lacare se află. apăsarea va fi executată cu degetul mare, cu cele-1 lalte degete ale mâiniisau cu pumnul.

• Compresiunea digitală se foloseşte în prima urgenţă până ce s-au procurat



• Compresiunea digitală se foloseşte în prima urgenţă până ce s-au procuratmateriale necesare pentru obţinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cuajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul caresângerează.

• Locurile de elecţie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiuniitrebuie bine cunoscute de cel care aplică metoda. Astfel:

— când rana se află pe frunte, compresiunea se face pe artera temporală superficială care trece imediat înaintea urechii;

— când rana se află pe creştetul capului, compresiunea se face de o parte şi de altă parte a marginilor rănii

Atenţie! în cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansamentcompresiv. In rănile din regiunea temporală (părţile laterale ale craniului), compresiuneimediat deasupra şi în spatele pavilionului urechii (fig. 12.38);

— în rănile de la obraz , buze, pe suprafaţa exterioară a nasului; comprimarea arterei faciale(la mijlocul mandibulei) (fig. 12.39);

— în hemoragiile din regiunea gâtului şi a feţei: comprimarea arterei carotide, anterior demuşchiul stemocleidomastoidian (fig. 12.40, a, b);

— pentru hemoragiile din regiunea umărului a articulaţiei umărului sau a axilei se va



pentru hemoragiile din regiunea umărului a articulaţiei umărului sau a axilei se vacomprima artera subclaviculară deasupra claviculei, pe prima coastă (fig. 12.41, a, b, c);

— în rănile sângerânde ale braţului, antebraţului: comprimarea arterei humerale

— când hemoragia se află la coapsă, comprimarea arteră femurale pe traiectul ei, proximal de plagă, se face (în funcţie de locul plăgii) în treimea mijlo-de a coapsei, pe faţa internă a acesteia

(fig. 12.47 a, b). — Dacă rana se află la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faţa posterioară a coapsei în apropierea pliului (fig. 12.48) genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee în faţa posterioară a genunchiului (fig. 12.49);

— când sângerarea provine dintr-o rană situată în regiunea pelvisul ui, comprimarea aorteiabdominale se face prin apăsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este(teoretic) turtită pe planul osos al coloanei vertebrale lombare (fig. 12.50).

Alte sisteme de comprimare a aortei

Comprimarea aortei abdominale se poate face şi ca în fig. 12.51, 12.52.Observaţie: fiecare cadru mediu trebuie să cunoască, pe regiuni, reperele careindică locul cel mai potrivit, unde artera este în raport imediat cu osul (fig. 12.53).

Se poate executa o hemostază provizorie şi prin comprimarea cu degetul înfăşurat



Se poate executa o hemostază provizorie şi prin comprimarea cu degetul înfăşurat într-o compresă sterilă chiar în plagă, astupând orificiul arterial. Acţiunea de primajutor începută prin compresiunea digitală sau manuală are dezavantajul că nu poate fi prea mult prelungită, deoarece intervine oboseala celui care o aplică şi dificultăţi de a manevra rănitul, iar în timpul transportului este greu de aplicat.



Pansamentul compresiv

In hemoragiile care interesează vasele mici, hemostaza poate fi făcută cel maisimplu cu ajutorul pansamentelor compresive.După executarea toaletei plăgii conform tehnicilor descrise, se acoperă regiuneacu o mare cantitate de comprese sterile, peste care se înfăşoară strâns o faşă. Vezi:

— îngrijirea plăgii în plăgile părţilor moi bucofaciale,



îngrijirea plăgii în plăgile părţilor moi bucofaciale, — pansamentul în traumatismele abdominale deschise, — în funcţie de locul plăgii, al hemoragiei şi în funcţie de vasul lezat, dacă este posibilă (după măsura de prim ajutor începută prin compresiune digitală saumanuală, sângerarea fiind astfel oprită), se va executa toaleta plăgii şi se va aplica pansamentul compresiv. Pentru că aplicarea garoului implică şi riscuri (mai alescând garoul este aplicat incorect), se recomandă ca hemostaza pentru perioadatransportului să fie făcută cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea auavantajul că nu brutalizează vasul şi în altă regiune decât în zona afectată detraumatism şi permit irigarea membrului prin vasele care au rămas intacte.Pansamentul compresiv este util în hemoragiile venoase şi capilare de laextremităţi, plăgile părţilor moi buco-faciale, precum şi în toate plăgile pereteluitoracic sau abdominal.

Flectarea puternică a extremităţii

Se utilizează când plaga este localizată în regiunile axilare, inghinale, faţa anterioară a cotului sau posterioară a genunchiului.a) în plăgile arterei humerale, după ce se introduce în axilă o faşă rulată (sau un alt corp dur învelit în vată şi tifon sau porţiuni din rufăria bolnavului), se flectează^ antebraţul pe braţ şi se aplică braţul pe torace. în



bolnavului), se flectează antebraţul pe braţ şi se aplică braţul pe torace. înaceastă poziţie membrul superior se fixează solid la torace cu o faşă, centură, bucăţi din rufăria bolnavului etc. b) Pentru hemostaza arterelor antebraţului sau în plăgi ale plicii cotului seaşază un sul în plică cotului şi se flectează antebraţul pe braţ fixându-şe în

această poziţie c) în cazul hemoragiei de la rădăcina coapsei (în regiunea inghinală) se potutiliza următoarele metode de hemostază provizorie:

— una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixează cu o faşă, curea, — sau prin aplicarea unui sul în regiunea inghinală, urmată de flectarea şi fixarea coapsei pe abdomen şi a gambei pe coapsă

d) Hemostaza provizorie în leziunile arterei poplitee se obţine prin aşezarea sulului în regiunea poplitee şi flectarea puternică a gambei pe coapsă, cufixarea ei în această poziţie

Aplicarea garoului

Garoul este indicat în plăgile arteriale sau venoase de calibru mare şi mijlociude la membre. Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosituburile de cauciuc, banda Esmarch (manşeta pneumatică a aparatului detensiune arterială La nevoie pot fi utilizate bucăţi de pânză, batistă, sfoară.



La nevoie pot fi utilizate bucăţi de pânză, batistă, sfoară.Garoul se poate aplica peste îmbrăcăminte sau peste pansament şi se va strânge până la dispariţia sângerării.• Este bine ca între garou şi tegument să se fixeze pe traiectului arterei, acolounde sunt simţite bătăile arterei, un rulou de faşă sau^ din alt material, peste

care se strânge garoul. în felul acesta se obţine hemostaza fără comprimareaexcesivă a ţesuturilor (Tubul se aplică bine întins, înconjurându-se cu el membrul interesat cel puţin de două ori, apoi capetele se înnoadă sau se prind cu o pensă hemostatică. Peste pense se trece o tură de faşă, ca să nu fie smulse.Aplicarea garoului se face înaintea toaletei şi pansării rănii. Dacă rana continuă

să sângereze, înseamnă că garoul nu a fost aplicat corect, fapt care obligă să fiedesfăcut şi să se încerce o nouă aplicare.

• Garoul va fi plasat deasupra rănii când hemoragia provine dintr-o arteră ruptă şi sub rană, când este secţionată o venă.

• în realitate, în practică, această diferenţiere între hemoragia arterială şi hemoragia venoasă nu este foarte importantă, pentru că în cazul în care garoul

este aplicat corect la rădăcina membrului, se opreşte atât hemoragia de origine

arterială, cât şi hemoragia de origine venoasă.în hemoragiile venoase sângerarea continuă până se scurge sângele aflat în



în hemoragiile venoase sângerarea continuă până se scurge sângele aflat înmembru în momentul aplicării garoului.

• Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular• Dezavantajul principal al aplicării garoului constă în faptul că nu poate fi

menţinut mai mult de o oră sau cel mult o oră şi jumătate.

• Dacă garoul este menţinut peste acest interval de timp, există riscul apariţiei, înteritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt carese poate solda cu amputarea membrului. Din cauza ischemiei sub liga turacirculară, nervii încep să sufere, fibrele musculare degenerează, apar vicieri alemetabolismului, cu acumulare de cataboliţi, substanţe toxice, se instalează vasoplegie cu creşterea permeabilităţii capilare.

Din aceste motive se consideră că atitudinea cea mai corectă este folosirea garouluinumai pentru perioada de timp în care se face toaleta rănii, după care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul să fie înlocuit cu pansament compresiv.Aplicarea garoului rămâne oricum unica posibilitate de a obţine o hemostază provizorieîn cazul accidentelor soldate cu amputarea traumatică a membrelor superioare şi inferioare. Garoul este aplicat corect, dacă în porţiunea aflată sub el membrul devine alb,

palid. Este obligator să se noteze pe un bilet data şi ora aplicării garoului şi biletul să seprindă cu un ac de pansament sau de haina bolnavului la vedere



p g p ş prindă cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere.In cazul în care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital înaintede o oră — o oră şi jumătate, va trebui să se desfacă garoul la interval de 20-30 deminute, pentru 2-3 minute, comprimând rana cu comprese sterile apăsate cu forţă. Lareaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se execută sub strictă supraveghere,

pentru că în timpul decompresiunii vasculare poate să apară şocul (şocul de degarotare).Dacă durata transportului depăşeşte o oră şi jumătate, garoul se desface cu intermitenţă (la intervale mai scurte) pentru 20-30 de secunde.

Tulburările vasculare nu sunt evidente atât timp cât este aplicat garoul. După ridicareaacestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificată explică plas-mexodiaimportantă. în plus, în momentul ridicării garoului, cataboliţii (substanţe toxice) se vorvărsa în torentul circulator general.De aceea, în cazul îndepărtării unui garou vor fi luate unele măsuri, pentru că scoaterea

garoului poate fi urmată de colaps circulator, care poate să ducă la moartea bolnavului.Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua măsuri de deşocare: supravegherea



g p p , pConcomitent cu scoaterea garoului se vor lua măsuri de deşocare: supravegherea bolnavului trebuie să fie continuă 24-48 ore după ridicarea bolnavului, deoarece pot să apară şocuri tardive.

Pensarea vasului sângerând

Pensarea provizorie a vaselor sau forci presura se face cu pense Pean sauKocher. Capetele vaselor secţionate, sângerânde se prind în vârful penselor.Pensa va fi lăsată în plagă pe vasul prins, aplicându-se peste ea un pansament

aseptic şi se transportă bolnavul la unitatea chirurgicală cea mai apropiată, undef h t d fi iti ă i li t t l i At ţi ! S



p ş p g p p ,se va face hemostaza definitivă prin ligatura sau suturarea vasului. Atenţie! Severifică să nu derapeze pensele (să nu se desfacă).

Prevenirea sau combaterea şocului posthemoragic

După refacerea hemostazei provizorii se va procedaastfel:• Se aşază bolnavul pe targă în decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea este

contraindicată dacă există şi un traumatism cerebral.

• Se pregăteşte o trusă de perfuzie şi se racordează la un flacon sau pungă cu soluţie perfuzabilă: dextran reomacrodex glucoză 5 sau 10% ori soluţie cloruro sodică



p g ş p ş p g ţ perfuzabilă: dextran, reomacrodex, glucoză 5 sau 10%, ori soluţie cloruro-sodică izotonă. Dacă este la dispoziţie, va fi preferată pentru început o soluţie macromoleculară. Se puncţionează orice venă mai aparentă, se racordează tubul de perfuzie.

• Dacă hemoragia este gravă şi accidentatul se află în colaps, se va proceda la ridicarea

membrelor la verticală şi menţinerea lor ca atare. Prin acest procedeu se obţine unvolum de circa 1000 ml de sânge.

• Se montează tensiometrul, se numără pulsul şi se măsoară T.A. la intervale apropiate.Valorile se consemnează.

• Dacă puncţia venoasă nu reuşeşte, cadre competente vor face perfuzarea în vena jugulară sau în vena femurală.

• Se va evita manevrarea traumatizaţilor, se va impune conducătoruluai autosalvării cadeplasarea să se facă cu viteză constantă, dar cât mai rapid.

• Se va administra oxigen prin sondă nazală (dacă este posibil).

în spital — perfuzie de sânge şi plasmă foarte proaspete; — în ultimii ani s-a impus pe plan mondial înlocuirea sângelui integral cu

perfuzie intercalată de sânge cu soluţie polielectrolitică Ringer în proporţie de1/3.

Atenţie! Orice transfuzie de sânge va fi izogrup, izo-Rh

şi cu determinarea compatibilităţii directe (Jeanbreau) pe



( )lamă (serul primitorului cu hematiile donatorului). — Flacoanele vor fi încălzite în apă caldă. — Se impune ca tehnica pregătirii şi montării flaconului cu sânge sau soluţie

perfuzabilă să fie bine stăpânită de cadrele medii.

Hemoragii exter ior izate

Simptoma

tologie

În hemoragia exteriorizată semnele locale se află la distanţă de focarulhemoragiei şi, în general, orientarea asupra sursei de hemoragie se face înaceste cazuri în funcţie de organul cavitar din care se exteriorizează. Astfel,cele mai frecvente forme de hemoragii exteriorizate sunt:• Epistaxis — hemoragie din nas,• Hemoptizie — hemoragie din arborele respirator, roşu, aerat, spumos,



eliminat prin tuse,• Hematemeză — eliminare prin cavitatea bucală (vărsătură) a sângelui

provenit din stomac,• Melenă — exteriorizarea sângelui prin defecaţie, • Metroragie — hemoragie care provine din uter în afara ciclului,

• Hematurie — sângerare care provine din arborele urinar.În funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi viteza cu care acest sânge sepierde, semnele generale sunt cele ale unei hemoragii interne.

Prim ajutor — Se va păstra bolnavul nemişcat în poziţia laterală de securitate sau în poziţie semişezândă, în funcţie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic.

— Hemostaza provizorie este descrisă la capitolele de specialitate (O.R.L.,H.D.S., hemoptizii etc.). Se poate aplica pungă cu gheaţă deasupra zonei presupus suferindă.

— Tratament general: vezi primul ajutor în hemoragiile interne.



Indicatii: - pentru administrarea anesteziei generale;i d b t ti il i



pentru administrarea anesteziei generale; - in caz de obstructie a cailor aeriene; - in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru

ventilatia artificiala( cu ventilator Ambu);

- primul ajutor in caz de inec sau intoxicatiecu gaze; - asigurarea ventilatiei mecanice in

insuficienta respiratorie acuta.

Rolul asistentei in timpul tehnicii este de apregati bolnavul:



pregati bolnavul:- sa indeparteze protezele dentare

mobile;

- curatarea oro - faringelui de secretii; - asezarea pacientului in decubit dorsalcu capul in extensie ridicat fata de

planul umerilor pe o perna mica; servirea medicului cu instrumente

speciale.

Interventii aplicate:- supravegherea functiilor vitale;



- supravegherea functiilor vitale; - mentinerea permeabila a sondei prin

aspirarea secretiilor cu ajutorul unui

cateter de aspiratie ori de cate ori estenevoie; - toaleta cavitatii bucale si aspirarea

secretiilor din gura; - imobilizare in cazul pacientilor agitati

pentru a preveni detubarea spontana.

Detubarea pacientului este indicata de medic cand

respiratia pacientului este normala. Detubarea serecomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 ora



respiratia pacientului este normala. Detubarea serecomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 orasau mai mult, iar functiile vitale se mentin la valorinormale.

Se efectueaza astfel: - se aspira mai intai secretiile de pe sonda si dincavitatea bucala;

Ortopedie Traumatologie Si Nursing

Documents

Transcript of Ortopedie Traumatologie Si Nursing